Chirurgie Generala

Dr. Iovanel Andreea

CURS 1. Hemoragiile, hemostaza, plagiile, ingrijirea plagilor.

HEMORAGIA- reprezinta exteriorizarea sangelui in afara sistemului vascular, care poate sa apara in
urma unui traumatism sau a unei distructii a vaselor de sange.

Clasificare:
* in functie de vasul lezat: Arteriale (sange rosu deschis ce tasneste ritmic), Venoase (sange
rosu ce se exteriorizeaza prin presiune fara pulsatii), Capilare ( difuza-in panza).
*in functie de cantitatea de sange pierduta: Mici (cand cantitatea de sange pierdut este sub
400 ml), Medii (cand cantitatea de sange pierdut este intre 500-1000 ml) Mari ( cand cantitatea de
sange pierdut este intre 1000-1500 ml), Cataclismice ( cand cantitatea de sange pierdut este peste
1500 ml)
*in functie de exteriorizare : Interne si Externe

HEMOSTAZA reprezinta oprirea spontana sau terapeutica a sangerarii.

Hemostaza spontana se realizeaza prin mijloace proprii ale organismului fara a fi necesara interventia
medicului sau asistentului medical.
Hemostaza terapeutica- necesita interventia medicului sau a asistentului medical si este de doua
feluri:
*Provizorie- hemostaza de urgenta care se realizeaza in scopul opririi temporare a sangerarii
pana pacientul ajunge intr-un serviciu de chirurgie.
*Definitiva efectuata prin manevre de electrocauterizare, sutura sau ligatura vaselor lezate.

PLAGILE- reprezinta pierderea substantei de continutate a tegumentelor produse prin diversi

factori externi.

Clasificarea plagilor se face in functie de :

*Factorul cauzator:
• taiate- accidentale, traumatice sau chirurgicale- acestea au margini regulate.
•intepate-produse de obiecte ascutile de diferite dimensiuni sau de intepaturi de
insecte.
•muscate-produse de muscaturi de animale sau muscaturi de om
•impuscate- produse de armele de foc. Obligatoriu la aceste plagi este urmarirea
traseului prin identificarea orificiului de intrare si de iesire a glontului.
•prin asura- produse de diferiti factori generatori de caldura.
•plagi zdrobite- prin producerea unei legiuni de catre un obiect contondent ce distruge
stucturile tisulare.
•plagi de presiune- escarele- apar frecvent la pacientii imobilizati la pat.
 *Profunzime:
•Plagi superficiale- care nu depasesc cele trei straturi ale tegumentului cu adancime
pana la 1-1,5 cm
•Plagi profunde care depasesc hipodermul cu adancime peste 2 cm.

*Timpul scurs de la agresiune:

•recente- pacientul se prezinta la maxim 6 ore de la producerea plagii.De obicei acestea
sunt plagi curate, fara suprainfectie care pot fi suturate.
•vechi- pacientul se prezinta dupa 10 ore sau mai multe zile de la producerea plagii. In
majoritatea cazurilor, acest tip de plagi sunt suprainfectate si necesita un proces de curatire si
debridare cu sutura secundara a acestora dupa cateva zile sau saptamani.

INGRIJIREA PLAGIILOR.
-!!! NICIODATA CU ALCOOL (SPIRT)!!!
-curatarea plagii si a zonei din jurul acesteia se face cu solutii de iod (Betadina) si cu apa oxigenta
(pentru indepratarea impuritatilor si oprirea hemoragiilor mici)
-manevrele de curatare se fac in conditii de sterilitate maxima cu folosirea de instrumente sterile.
-pansamentul trebuie sa fie compresiv(la nevoie) si sa asigure o buna absortie a secretiilor care se
produc la suprafata plagii.
-toaleta locala a plagiilor se face zilnic.
Curs 2. Infectiile chirurgicale ale pielii si tesutului celular subcutanat.

Infectiile chirurgicale reprezinta infectii localizate ale pielii si tesutului celular subcutanat care
apar in urma colonizatii plagiilor sau a tegumentului cu microorganisme de regula oportuniste.
Infectiile localizate sunt insotite in cele mai multe cazuri de cele 5 semne inflamatorii (celsiene):
durere,tumefactie, roseata, caldura si pierederea temporara/definitiva a functie.

CELULITA-infectie a tegumentului mai ales de la nivelul membrelor (superioare si inferioare)

care se caracterizeaza printr-o zona de eritem,fara delimitare precisa, de extindere variata, cu durere,
tumefactie si caldura locala.
-poate aparea la nivelul plagiilor chirurgicale sau plagilor produse prin taiere.

FOLICULITA- infectie la nivelul foliculului pilos; aceasta apare in zonele cu par si se

caracterizeaza prin aparitia de mici pustule, rosii insotite de durere si usoara tumefactie.

FLEGMONUL -infectie a tesutului celular subcutanat cauzata frecvent prin patrunderea

bacteriilor pe traiectul unei plagi intepate (frecvent postinjectional)
-se colecteaza puroi pe toata lungimea traiectului care apoi se exteriorizeaza la suprafata pielii prin
orificii fistuloase.
-tratamentul consta in incizia si drenajul secretiilor purulente urmat de toaleta zilnica riguroasa si
pansament steril.

HIDROSADENITA- reprezinta o infectie a glandelor sudoripare localizata cel mai frecvent la

nivelul axilei sau reginii inghinale. Se caracterizeaza prin aparitia unei formatiuni dureroase, centrata
de un orificiu fistulos prin care se scurg secretii purulente, eritem local.
--tratamentul consta in incizia si drenajul secretiilor purulente urmat de toaleta zilnica riguroasa si
pansament steril.

ABCESUL- colectie purulenta localizata, intr-o cavitate neformata, fara a fi incapsulat sau bine
delimitat.
-se caracterizeaza prin aparitia unei formatiuni fluctuente, dureroase, de consitenta lichideana,
caldura locala, roseata.
--tratamentul consta in incizia si drenajul secretiilor purulente urmat de toaleta zilnica riguroasa si
pansament steril.

Indiferent de tipul de infectie, pe langa tratamentul chirurgical si toaleta locala zilnic este necesara si
antibioterapia precum si tratamentul simptomatic.
Curs 3. Ulcerul gastric si duodenal.

-Reprezinta pierderea substantei de continuitate a mucoasei gastrice si/sau duodenale prin aparita de
leziuni de diferite dimensiuni, unice sau multiple, cu sau fara sangerari.
-acesta poate fi acut sau cronic.

Cauze:
-consumul de medicamente ( AINS, Aspirina, Antibiotice)
-consumul de alcool ( tarie cel mai frecvent)
-consumul de alimente bogate in grasimi
-infectii cu Helicobacter Pylori
-Stresul
-gastrite acute sau cronice netrartate corespunzator.

TABLOU CLINIC( SEMNE SI SIMPTOME)

•DUREREA- ritmica care apare de obicei primavara si toamna, cu localizare in epigastru, cu caracter de
intepatura care face pacientul sa adopte o pozitie antalgica ( aplecat in fata cu pumnul in epigastru), cu
debut brusc sau lent., accentuata de foame “foamea dureroasa”
-durerea variaza in functie de localizarea ulcerului (in ulcerul gastric apare dupa alimentatie si se
remite la evacuarea continutului gastric iar in ulcerul duodenal durerea se amelioreaza dupa ingestia
de alimente)
-durerea poate fi accentuata noaptea si trezeste bolnavul din somn.
•PIROZIS- senzatia de arsura retrosternala
•GREATA SI VARSATURA
•METEORISM ABDOMINAL care frecvent este accentual postrandial( dupa mancare)
•TULBURARI ALE TRANZITULUI INTESTINAL- caracterizat prin alternanta diareei si a constipatiei

INVESTIGATII:
*biologice: depistarea infectiei cu Helicobacte Pylori din sange sau materii fecale.
*endoscopie digestiva superioara (gastroduodenoscopie): cea mai fezabila si de incredere
investigatie paraclinca- permite vizualizarea mucoase gastrice si duodenale (apare congestionata,
rosie, cu pliurile de mucoasa sterse), numarul ulcerelor (unic sau multiple), caracterele acestuia
(dimensiuni, forma, sangeros) precum si permite prelevarea de material de biopsie.
*bariu pasaj: utilizeaza sulfat de bariu ca si substanta de contrast, urmat de radiografii seriate;
ulcerul se obserba ca o “NISA” la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale.

COMPLICATII:
*perforare- cu afectarea tuturor straturilor si perforarea in cavitatea peritoneala cu varsarea de
secretii gastrice si aparitia semnelor de peritonita.
*penetratia- atunci cand ulcerul perforeaza in un organ invecinat (pancreas, ficat, intestin gros)
 *stenoza- cu reducerea dimensiunii lumenului gastric sau duodenal datorita cicatricilor si
fibrozei aparute in urma vindecarii.
*hemoragia- prin afectarea vaselor de sange (capilare) de la nivelul mucoasei gastrice cu
aparita hematemezei si tardiv a melenei.
*malignizarea- transformarea leziunii ulceroase in leziune maligna cu aparita cancerului de
stomac sau duoden.

TRATAMENT:
*Medicamentos:administrarea de antisecretorii gastrice (Omeprazol, Esomeprazol,
Pantoprazol) care reduc secretia acidului gastric. OBLIGATORIU incetarea administrari medicamentelor
cu potential de agravare (AINS, aspirina etc)
*Regim igieno-dietetic: prin limitarea consumului de alimente acide, care fermenteaza, grasimi,
alcool, cafea.
*Chirurgical: in caz de complicatii sau agravare.
-tratamentul chirurgical consta in localizarea leziunii/leziunilor cu suturarea acestora sau la nevoie
rezectia gastrica sau duodenala cu refacerea continuitatii tubului digestiv.
Cursul 4. Apendicita acuta.

-reprezinta inflamatia apendicelui datorata obstructiei orificiului de evacuare a apendicului si este

insotia de infectie,
-reprezinta o urgenta chirurgicala pentru evitarea complicatiilor precum peritonita.
CAUZE: -infectie microbiene
-coproliti
-corpi straini ( samburi)
-boli ale intestinului gros (cec)

TABLOU CLINIC(SEMNE SI SIMPTOME):

•DURERE: cu debut brusc in epigastru care ulterior iradeaza si se localizeaza la nivelul fosei
iliace drepte; durerea din fosa iliaca dreapta toate iradia la nivelul membrului inferior drept. SEMNUL
BLUMBER POZITIV: la palparea prounda a fosei iliace drepte durerea dispare si la ridicarea brusca a
mainii se accentueaza.
•GRETURI SI VARSATURI.
•TULBURARI ALE TRANZITULUI.
•FEBRA, FRISON, TRANSPIRATII
•METEORISM ABDOMINAL
•INAPETENTA
•HIPERESTEZIE CUTANATA IN FOSA ILIACA DREAPTA
•APARARE MUSCULARA

INVESTIGATII:
*biologice: Hemoloucograma completa in care se evidenteaza Leucocitoza (in functie de
gravitatea infectiei sau perforatiei), VSH crescut.
*imagistic: ecografie abdominala.

EXAMENUL CLINIC: Pacientul in decubit dorsal, la palparea profunda si superficiala se deceleaza

durere in fosa iliaca dreapta, cu semnul Blumberg pozitiv, durere la flexa coapsei pe abdomen. Semne
de iritatie peritonealla in caz de perforatie prin aparitia de aparare musculara (abdomen de lemn)

TRATAMENT:- este chirurgical, fiind o urgenta chirurgicala si consta in excizia apendicelui –

APENDICECTOMIE pe cale clasica sau laparoscopica.
Tratament medicamentos:
●Antibioterapie pre si postoperator
●Antalgice si antiinflamatoare
●Anticoagulante-la nevoie
●Antipiretice
●Echilibrare hidroelectrolitica
●Evitarea eforturilor fizice intense
COMPLICATII:
●preoperatorii: perforatie,peritonita,infectie intraabdominala, fistule digestive
 ●postoperatorii:ocluzie, infectia plagii, hemoragie, hematoame intraabdominale, fistule
digestive
Curs 5. Ocluzia intestinala.

-reprezinta incetarea tranzitului intestinal, gazos si pentru materii fecale, datorat unei obstructii la
nivelul intestinului subtire sau la nivelul intestinului gros.
-reprezinta o urgenta chirurgicala si necesita interventie chirurgicala de urgenta.

CAUZE:
●mecanice: tumori intestinale, hernii strangulate, fecaloame,bride aderentiale, volvulus
●dinamice: tulburari in miscarile perilstaltice ale intestinelor

TABLOU CLINIC (SEMNE SI SIMPTOME):

*INCETAREA TRANZITULUI GAZOS SI PENTRU MATERII FECALE
*DURERE ABDOMINALA DIFUZA
*GRETURI, VARSATURI FECALOIDE
*DISTENSIE ABDOMINALA
*FEBRA
*APARARE MUSCULARA daca este iritat peritoneul
*STARE GENERALA ALTERATA

INVESTIGATII:
*biologice:hemoleucograma complete, probe de biochimie, ionograma-obligatorie, pentru
depistarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
*imagistice: radiografie abdominala pe gol ``abdomen pe gol`` care indica prezenta nivelelor
hidroaerice la nivelul intestinului; echografie abdominala- care arata tulburari de peristaltica (miscari)
ale anselor intestinale; CT; RMN.

EXAMEN CLINIC:
●inspectie: abdomen mult destins de volum
●palpare: durere abdominala difuza spontan si la palpare
●percutie: sonoritate la nivelul abdomenului
●auscultatie: absenta zgomotelor ``bolborismelor`` intestinale.

TRATAMENT:
-in cazul ocluzilor intestinale, indiferent de tipul lor sau de cauza acestora, tratamentul este
intotdeauna chirurgical.
-interventia chirurgicala presupune deschiderea cavitatii abdominale, explorarea acesteia,
indentificarea cauzei care a adus la ocluzia intestinala, eventual la nevoie, rezectia anselor afectate si
care nu mai sunt viabile sau efecturarea unui ACN(anus contra naturii) cu refacerea continuitatii
tubului digestive fie in aceias interventie fie intr-o interventie ulterioara, lavajul cavitatii peritoneala si
drenajul acesteia.

INGRIJIREA BOLNAVULUI:
 ●preoperatorie: MONTARE SONDA NAZOGASTRICA, echilibrare hidroelectrolitica, clisma
evacuatorie daca este posibil, administrarea de antibiotic, anticoagulante, antalgice si antiinflamatorii,
●postoperator: continuarea antibioterapiei, terapia durerii si a inflamatiei, mobilizarea
bolnavului, toaleta locala riguroasa si zilnica a plagii operatorii, regim alimentar cu aport hidric crescut,
echilibrare hidroelectrolitica.

COMPLICATII:
*hemoragii si/hematoame
*fistule digestive
*infectii locale ale plagii operatorii
*perforatii

EVOLUTIE: Postoperator si sub tratament de specialitate, evolutia bolnavului este favorabila. Fara
tratamnt apar dezechilibre metabolice severe, decompensare cardiaca si respiratorie, stari septice.
Curs 6. Hernii, eventratiii, evisceratii.

HERNIILE-reprezinta exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominala datorita unui defect sau
slabiciune la nivelul musculaturii abdominale fara a depasii tesutul celular subcutanat.
-in functie de localizarea acestora herniile pot fi:inghinale, ombilicale, femurale, epigastrice , ale liniei
albe abdominale sau in alte zone ale peretelui abdominal.

CAUZE: efort fizic intens si sustinut, constipatie, tuse cronica, slabiciunea peretelui abdominal,
obezitatea.

TABLOU CLINIC (SEMNE SI SIMPTOME)- nu este foarte specific astfel ca poate aparea durere la locul
de herniere, jena, senzatie de greutate, tulburari ale tranzitului intestinal.
-important pentru diagnosticarea herniilor, indiferent de tipul acestora, este examenul clinic local al
bolnavului:
●inspectie: prezenta unei formatiuni pseudotumorale care este mai evidenta in ortostastim si
care in decubit dorsal se poate retrage, de dimensiuni variate.
●palpare: o formatiune pseudotumorala, de consistenta elastic, mobila, reductibila, cu
expansiune la tuse.

-caracterele importante ale unei hernii: mobilitatea (la modificari de pozitie- din ortostatism in decubit
dorsal), gradul de reductibilitate (daca aceasta poate fi redusa-reintrodusa in cavitatea abdominala sau
nu) si expansiunea la tuse (punem pacientul sa tuseasca)

!!! Diagnosticul herniilor se bazeaza in proportie de 99% pe examenul clinic local al bolnavului!!!
-alte investigatii: echografie abdominala, CT, RMN.

TRATAMENT.
-exista doua posibilitati de tratament in cazul herniilor:
*non chirurgical- presupune purtarea de contentie elastic externa (burtiere) pentru a prevenii
cresterea in volum a herniei si a defectului si mentinerea organelor in cavitatea abdominala
*chirurgical-cura chirurgicala herniei.
-tratamentul chirurgical are ca scop reintroducerea organelor herniate inapoi in cavitatea abdominala,
urmat de repararea defectului.
-repararea defectului se poate face fie prin sutura peretelui cu inchiderea orificiului herniar, fie prin
montarea de proteze (plase) care au rol fie de intarire fie de substitutie.
-postoperator este indicat ca pacientul sa evite eforturile fizice intense prevenind astfel aparitia
recidivelor.
COMPLICATII:-cea mai frecventa si de temut complicatie este reprezentata de strangulare cu
producerea ocluziei intestinale.
-alte complicatii: necroza tesuturilor, recidiva postoperatorie, largirea orificiului herniar.
 EVENTRATIILE- reprezinta exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominala datorita unui
defect dobandit (interventii chirurgicale la nivelul abdomenului)
-se mai numesc hernia postoperatorii deoarece apar de cele mai multe ori in urma unei interventii
chirurgicale; de asemenea pot reprezenta recidive
-din punct de vedere simptomatic, a examenului clinic,a tratamentului (nonchirurgical si chirurgical) si
al complicatiilor, eventratiile sunt indentice cu herniile.