Ulcerul varicos (ulcer venos de gamba)

Este cel mai frecvent tip de ulcer de piele. Acest tip de rana deschisa, cu vindecare
intarziata, afecteaza in general persoanele mai in varsta si este mai frecvent la femei. Aproximativ
una din 50 de persoane dezvolta la un moment dat in viata un ulcer varicos. Ulcerele pot fi
nedureroase sau dureroase. Fara tratament, ulcerul se poate mari ajungandu-se, in cazuri extreme,
pana la invaliditate.
ÚLCER, ulcere, s. n. 1. Leziune (fără tendință de cicatrizare) care apare pe suprafața pielii sau a
mucoaselor (stomacului, duodenului); boală caracterizată prin prezența unor astfel de leziuni. DEX,
1998;
Ulcerele varicoase apar de obicei la glezna sau pe partea mediana a piciorului, deasupra
gleznei. Ulcerul este de regula superficial, neregulat, cu aspect fibrinos si/ sau necrotic. Marginile
ranii sunt bine delimitate, iar pielea din jur poate fi umflata sau dura si hiperpigmentata
(maronie). Exsudatul galben-albicios si varicele insotesc de obicei ulcerul. Pacientul poate avea
dureri la nivelul picioarelor cand acestea sunt in pozitie verticala din cauza edemului.

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/userfiles/image/Articole_Advertoriale/ulcer
%20varicos%20vindecat.JPG
1
 Ce presupune evaluarea pacientului cu ulcer varicos?
Istoricul
Este foarte important sa se stie cum a aparut si s-a dezvoltat ulcerul. Multi pacienti
descopera ca ulcerul s-a dezvoltat in urma unei leziuni minore (lovitura, zgarietura, taietura
etc.) care, in mod normal, ar trebui sa se vindece fara probleme. Din cauza bolii de baza a
arterelor sau a venelor, leziunea nu se vindeca, iar ulcerul se agraveaza. Cu cat ulcerul este lasat
mai mult timp netratat si cu cat este mai mare, cu atat creste riscul de infectie si de complicatii
ulterioare care pot duce in final la invaliditate (amputatia piciorului).
Examinarea
Examinarea se va concentra asupra ulcerului in sine si asupra sistemelor arterial si
venos. Localizarea si dimensiunea ulcerului, marginea, precum si baza acestuia sunt detalii
importante in vederea stabilirii tipului de ulcer. Aceste aspecte pot da si un indiciu asupra sanselor
de vindecare. Oasele sau tendoanele expuse, prezenta tesutului necrozat sau a tesutului cu aspect
granular sunt toate elemente importante. Scurgerile/secretiile smai ales cele urat mirositoare,
pot indica prezenta unei infectii. Varicele pronuntate trebuie de asemenea luate in evidenta, iar
circulatia arteriala trebuie verificata, examinand culoarea si temperatura piciorului.
Investigatiile
Presiunea arteriala se masoara deasupra gleznei cu ajutorul unui aparat Doppler. Acest
aparat este un instrument de inalta precizie utilizat pentru verificarea fluxului sangvin in picior, care
mai apoi este comparat cu fluxul sangvin din brat. Astfel, se poate calcula indicele glezna-brat. De
obicei, fluxul sangvin din brate si picioare este identic, indicele avand o valoare apropiata de 1.0.
Daca circulatia din membrele inferioare este defectuoasa, valoarea indicelui va scadea sub 1.0.
Suplimentar trebuie verificat gradul de afectare a sistemului venos, cu ajutorul unui Eco
Doppler color. Acest test furnizeaza informatii detaliate despre anatomia sistemului venos si
sensul fluxului in vene.
Daca aspectul ulcerului este neobisnuit, medicul curant poate propune prelevarea unei bucati
mici de tesut (biopsie). Astfel, se va putea verifica prezenta unui cancer de piele subiacent,
precum si a altor afectiuni in anumite situatii.

Se poate trata ulcerul varicos?

Marea majoritate a ulcerelor de gamba sunt cauzate de afectiuni ale venelor. Pentru a
determina acest lucru este nevoie de o evaluare clinica si de investigatii speciale. Daca, intr-adevar,
ulcerul a fost cauzat de o afectiune venoasa, trebuie inceput un tratament compresiv. Acesta
trebuie aplicat doar dupa ce arterele au fost evaluate prin masurarea indicelui glezna-brat. Masura
este necesara deoarece, daca se aplica compresie si arterele sunt bolnave, această situație
poate agrava ulcerul si starea piciorului. Compresia in acest caz poate de asemenea fi foarte
dureroasa.
Terapia compresiva este una dintre etapele esentiale in tratamentul ulcerului varicos,
scopul fiind contracararea presiunii ridicate din vene si imbunatatirea circulatiei sangelui.
Compresia consta in aplicarea unei fesi elastice de compresie, de preferinta de catre un
cadru medical. Dupa aplicarea fesii, presiunea scade treptat de la glezne spre genunchi si
coapse.
 
2
 Pentru tratarea ulcerului varicos este necesara o compresie puternica (de cca. 31 – 45
mmHg), aceasta putand fi efectuata cu ajutorul fesilor sau a ciorapilor de compresie.
 
Fesile de compresie constituie varianta economica de tratament pentru pacientii cu
edeme moderate şi severe (care se reduc de regula dupa cateva zile de compresie), cei cu ulcer
varicos deschis, cei putin activi si cei cu membre de dimensiuni foarte mari.
 
Fasa se aplica cel mai bine dupa ce ati stat cel putin 30 de minute in pozitie orizontala
cu piciorul ridicat peste nivelul soldului sau dimineata inainte de a va da jos din pat. Aplicati
fasa incepand cu laba piciorului (de la radacina degetelor), in directia de fuga a fesii, suprapunand o
tura peste cealalta in proportie de 2/3 fara a intinde materialul, incluzandu-se si calcaiul.
 
 
O fasa de compresie puternica, foarte eficienta, este fasa Pütter din portofoliul Hartmann.
Este o fasa elastica din bumbac (nu provoaca reactii alergice sau mancarime), cu o tesatura densa,
rezistenta la fierbere si sterilizare, care creeaza compresie puternica (clasa 3 de compresie).
Pentru pacientii care nu suporta compresia puternica se poate folosi o fasa elastica de compresie
moderata, Idealast, cu elasticitate ridicata si permeabilitate buna pentru aer, evitandu-se astfel
supraincalzirea zonei afectate.
 
Persoanele active pot recurge la fesi de compresie autoadezive, care nu necesita fixare
suplimentara (Idealast-haft). Proprietatile autoadezive impiedica alunecarea fesii si se pastreaza si
dupa spalari manuale repetate.
 
Ciorapii de compresie reprezinta o alta alternativa pentru tratamentul ulcerului varicos,
avantajul principal fiind presiunea omogena pe care o exercita la nivelul membrului inferior,
precum si usurinta folosirii acestora de catre pacient.
In paralel cu terapia compresiva, menita sa trateze cauza aparitiei ulcerului varicos, se
impune tratamentul local al ulcerului. Una dintre optiunile terapeutice inovatoare pe piata din
Romania, cu rezultate convingatoare in practica medicala zilnica, este cea bazata pe
utilizarea pansamentelor moderne sau hidroactive. Prin proprietatile lor, aceste pansamentele
mentin rana intr-un echilibru hidric optim, stimuland procesul natural de vindecare.
 
Pansamentele se aleg in functie de stadiul de evolutie a plagii, distingandu-se urmatoarele
faze:
•  Faza exsudativa (de curatare) – rana este deseori infectata, cu aspect fibrinos si/ sau
necrotic;
•  Faza de granulatie (faza de formare a tesutului nou) – tesut rosu aprins fara urme de
fibrina sau celule moarte, de cele mai multe ori rana neinfectata;
•  Faza de epitelizare (stadiul in care plaga se vindeca) – rana incepe sa se “stranga” avand
un aspect rozaliu cu insule de epiteliu.

Manifestări care preced sau însoţesc ulcerul (semne şi simptome):

Edemul (flebedem, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentuează în ortostatism şi
la căldură, evident seara, dispărând după repausul nocturn; localizat perimaleolar, apoi în treimea
inferioară a gambei; netratat, are tendinţa de cronicizare şi organizare fibroasă, din cauza creşterii
presiunii venoase şi exsudării de fluide.

3
 Dermita ocră şi purpurică: leziuni punctiforme sau în plăci şi placarde; care apare din cauza
extravazării eritrocitelor în derm şi acumulării de hemosiderină, precum şi a creşterii activităţii
melanocitare sub influenţa inflamaţiei.
Eczema de stază (sinonimă cu eczema gravitaţională): din cauza sensibilizării
microbiene sau topice (la neomicină, bacitracină, lanolină, cauciucul de bandaj) sau datorită
secreţiilor din ulcer. Se pot întâlni toate stadiile unei eczeme, se localizează periulceros sau de-a
lungul venelor varicoase în treimea inferioară a gambelor.
Dermohiperdermita varicoasă (sinonim lipodermatoscleroza, celulita indurativă):
- din cauza indurării şi fibrozării dermului şi a ţesutului subcutanat prin extravazare
de fluide şi proteine, ca şi prin alterări metabolice;
-în timp are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic;
-treimea inferioară a gambei capătă un aspect scleros, cu induraţie lemnoasă - aspect
de "sticlă de şampanie răsturnată";
-precede ulcerul varicos.
 Atrofia albă (Milian):
-Mici cicatrici atrofice care pot conflua;
-Localizare în regiunea gleznelor (datorită unei vasculite);
-Se întâlneşte mai frecvent la cei cu HTA şi diabet.

 Ulcerul venos:
- localizat de obicei în regiunea maleolară internă;
- pe un fond de limfedem ( Edem bogat în proteine și dur datorită prezenței în țesuturi
a unui exces de limfă.) cronic;
- membrele inferioare devin elefantiazice;
- papilomatoza (Papilom=  Tumoare epitelială benignă, care se formează pe piele și pe
mucoase.) vecină ulcerului se datoreşte hipertrofiei capilare şi blocajului limfatic;
- fibroza sau anchiloza gambei;
- ulcere unice sau multiple;
- profunzimea, de la câţiva mm la zeci de cm;
- marginile sunt neregulate, caloase;
-suprafaţa: curată, granulată (cu tendinţe la vindecare); scleroasă (fără tendinţe la vindecare);
-rar dureros; -fenomene infecţioase: erizipel (streptococ de grup A); ERIZIPÉL, erizipele, s.
n. Boală infecțioasă și contagioasă din cauza unui streptococ, care se manifestă prin inflamarea și
înroșirea unei porțiuni delimitate a pielii, localizată cel mai adesea la față și la membre.

Cauzele ulcerului de gambă:

1. Afecţiuni vasculare:
 venoase;
 arteriale: ATS, embolii de colesterol, malformaţii atrioventriculare;
 vasculite (vasculite alergice, LES, atrofia albă, poliarterita nodoasă);
 limfatice.
2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis).
3. Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută).
4. Afecţiuni hematologice:
 -eritrocitare (talasemie=  (Med.) Anemie ereditară (gravă) din cauza
persistenței hemoglobinei fetale în sânge.), policitemia rubra vera),
 -leucocitare (leucemii),
 -disproteinemii (macroglobulinemii).
5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri).
6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice).
4
 7. Infecţii:
 -bacteriene (embolii septice, inflamaţie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite
tipice şi atipice);
 -fungice (inflamaţii fungice profunde, granulomul Majocci);
 -protozoare (leishmania);
 -înţepături şi muşcături de insecte.
8. Paniculite= PANICULÍTĂ s. f. inflamație a țesutului adipos subcutanat, cu mici noduli
sensibili. (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidică).
Complicaţii:

1. Ruptura varicelor de cauză traumatică, datorită instalării dermitei de stază, în urma unui
efort fizic deosebit.
2. Tromboflebita superficială favorizată de:
- factori infecţioşi;
- stări septicemice;
- boli metabolice;
- leucemii, tulburări de coagulare;
- cancer gastric, alergii postmedicamentoase;
- afecţiuni arteriale.
3. Gamba acută postflebitică (edem cu pericelulită) se caracterizează prin gamba
edematoasă, cu edem moale, depresibil, dureros, roşu vineţiu, cald. Pielea este netedă, întinsă,
cu fisuri şi limforagii. Plăci de limfangită până la coapsă, flictene şi cruste melicerice. În general se
opresc brusc în treimea superioară a gambei, realizând "carâmbul de cizmă" sau se profilează o
îngustare cilindrică, cu tendinţă la scleroză. Există şi o limfangită subacută, pe fond de blocaj parţial
al circulaţiei limfatice (tromboză limfatică, dermatoscleroză, limfangită), din cauza suprasolicitării
poziţiei verticale, căldură, umiditate, suprainfecţii microbiene, neglijarea tratamentului.
4. Ulcerul varicos infectat cu streptococ, stafilococ, germeni Gram-negativi. Clinic: dureri
vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate deveni gangrenos. Pe suprafaţa ulcerului se
află ţesut necrozat şi secreţie purulentă. apare dermita de tip erizipeloid, adenopatii regionale de tip
inflamator, flebite şi periflebite, arterite.
5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza).
6. Degenerescenţa malignă: marginile devin vegetante, cresc exuberant,
iar ulceraţia este dureroasă şi urât mirositoare.
7. Calcificări subcutanate.

Pornind de la aspectul ulcerului si de la investigatiile efectuate anterior se incadreaza plaga

intr-una dintre cele trei faze de evolutie, optandu-se pentru pansamentul adecvat.
 
In faza de curatare se recomanda TenderWet 24, pansament care se “activeaza” cu solutie
Ringer pe care acesta o elibereaza treptat in plaga clatind-o, pansamentul absorbind concomitent
celulele devitalizate si exsudatul incarcat cu germeni. In cazul in care rana este adanca si secretiile
abundente se poate folosi Sorbalgon, ambele pansamente putand fi aplicate si pe plagi infectate.
 
Dupa curatarea temeinica a ranii se schimba pansamentul, urmatorul alegandu-se in functie
de cantitatea de secretii din plaga. In aceasta faza se poate recomanda PermaFoam (rani cu secretii
abundente), Hydrocoll (secretii moderate) , HydroTac (secretii minime) sau Hydrosorb (plaga
fara secretii). Aceste pansamente nu se vor aplica direct pe plaga daca aceasta este infectata,
dar se pot folosi in combinatie cu un pansament cu argint, cu rol bactericid, Atrauman Ag, aplicat
direct pe rana.

5
 Ingrijirea zonei periulceroase

http://www.argilaalbastra.ro/afectiuni-si-tratamente/ulcere.html

Pielea din jurul unui ulcer este adesea inflamata, descuamata sau are aspect solzos. Pentru a
pastra elasticitatea pielii este indicat sa folositi zilnic un ulei hidratant (ex. Menalind ulei) care sa
ingrijeasca pielea si sa o mentina sanatoasa, prevenindu-se astfel aparitia altor ulceratii.
Ulcerul varicos recidiveaza adesea dupa ce s-a vindecat. Pentru a preveni reaparitia lui, se
recomanda folosirea ciorapilor compresivi, cel putin cinci ani dupa vindecarea ulcerului.
Ciorapul contracareaza presiunea ridicata din vene care provoaca aparitia ulcerelor. Ciorapii
trebuie schimbati din sase in sase luni deoarece isi pierd elasticitatea dupa o perioada.
  
Nota: ciorapii compresivi de uz medicinal sunt diferiti de ciorapii obisnuiti disponibili în
magazinele de imbracaminte.
 
 
Desi ulcerul varicos poate aparea initial sub forma unei leziuni aparent minore, fiind deseori
ignorat de catre pacient, diagnosticarea corecta si administrarea tratamentului adecvat, atat cel local
cat si cel compresiv, sunt esentiale pentru prevenirea complicatiilor ulterioare ce pot avea
urmari grave pentru pacient atat somatic, cat si in plan psiho-social.

Nevoi fundamentale ale omului la care este dependent pacientul:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie :
A. Respiraţia :
-Poziţia obişnuită de confort : decubit dorsal ;
-Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ;
B. Circulaţia :
P.: Prezintă insuficienţă venoasă cronică
E.: Alterarea funcţiei circulatorii, afecţiuni vasculare: venoase, arteriale, limfatice, traumatisme,
neuropatii (diabet), procese neoplazice
S./s.: edeme
O.:
2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură :
6
P.: modificări posturale şi limitarea mişcării
E: edeme, durere, ulceraţii
S./s.: pacientul respectă repausul
O.:
3. Nevoia de a avea tegumentele, mucoasele şi fanerele curate şi integre :
P.: alterarea integrităţii tegumentare
E.: alterarea funcţiei circulatorii
S./s.: ulceraţii masive, însoţite de edeme mari, eczeme de stază, celulita indurativă, manifestări
elefantiazice
O.:
4. Nevoia de a evita pericolele :
P1.: durere
E.: edem roşu, vineţiu, cald, ulceraţie
S./s.: durere la nivelul gambelor
P2.: risc de complicaţii şi infecţii asociate asistenței medicale
E.: ulceraţie, mediul spitalicesc
S./s.: manifestările posibilelor complicaţii (amputarea piciorului, cancere ale pielii, ruperea
varicelor, tromboflebita superficială etc) şi ale posibilelor infecţii (bacteriene, fungice, protozoare)
P.3: anxietate
E.: mediu spitalicesc
S./s.: nelinişte
5. Nevoia de a comunica
P.: comunicare ineficientă la nivel afectiv, motor
E.: stare generală alterată, edeme, ulceraţie
S./s.: retragere în sine
6. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea
P.: lipsa informaţiei, cunoştinţe insuficiente
E.: necunoaşterea patologiei, ignoranţă
S./s: pacientul cere informaţii
Sfaturi esentiale pentru prevenirea ulcerului varicos

1. Hidratati-va picioarele in mod regulat.

2. Faceti frecvent plimbari si exercitii fizice.
3. Evitati statul excesiv in picioare.
7
4. Alcatuiti-va un regim alimentar echilibrat.
5. Lasati-va de fumat.
6. Efectuati teste Doppler periodic.
7. Tineti-va picioarele ridicate cand stati asezat.
8. Purtati ciorapi compresivi in fiecare zi.
9. Evitati temperaturile ridicate.

Bibliografie:
http://ro.hartmann.info/sfaturi_esentiale_pentru_prevenirea_ulcerului_varicos.php
Macovei, Ortansa, Dermato-venerologie, Piatra-Neamţ, Editura Răzeşu, 2006;