PATOLOGIA

CHIRURGICALĂ A
FICATULUI
 Anatomia ficatului
1. Abcesele hepatice
2. Chistul hidatic
3. Tumorile hepatice
 ANATOMIE

Ficatul se găsește în partea dreaptă sub diafragm, în

cadranul superior drept al abdomenului.
Are patru lobi de forme și dimensiuni inegale:
1. Drept
2. Stâng
3. Caudat
4. Pătrat
Masa unui ficat adult variază între 1200 și 1800 de
grame.
Lobii funcționali stâng și drept sunt de dimensiuni
aproximativ egale și sunt divizați de o linie care se
întinde de la vena cava inferioară în partea superioară
până la foseta vezicii biliare inferior.
Clasificarea Couinaud a anatomiei hepatice divide ficatul
în opt segmente funcționale independente. Fiecare
segment are propriul influx si eflux vascular, precum și
drenaj biliar propriu.
Există opt segmente hepatice. Segmentul 4 este uneori
subîmpărțit în segmentele 4a și 4b, după Bismuth.
Numerotarea segmentelor se face în ordinea acelor de
ceasornic.
Ficatul are trei fețe: superioară, inferioară și posterioară.
1) Fața superioară (diafragmatică) este convexă și
vine în raport cu diafragma și peretele anterior al
abdomenului. Lobii stâng și drept sunt separați de
ligamentul falciform. Pe lobul drept se poate observa
impresiunea arcului costal, în timp ce pe lobul stâng se
observă impresiunea cardiacă. Diafragma separă ficatul
de partea inferioară a plăminilor și pleură, inimă și
pericard și de arcurile coastelor 7-11. Este complet
acoperită de peritoneu, cu excepția liniei de inserție a
ligamentului falciform.
Procesele patologice localizate aici (în special chistul
hidatic și abcesele) pot afecta cavitatea pleurală
(pleurezie, emfizem) și chiar plămânii (fistula bilio-
bronhială).
2) Fața inferioară este divizată în patru lobi de către
cinci fose, aranjate în forma literei ”H” .
Brațul stâng al literei H marchează diviziunea ficatului în
lobii stâng și drept. Este cunoscut sub numele de fosa
sagitală și cuprinde două părți: fosa venei ombilicale
anterior și fosa ductului venos posterior.
Brațul drept al literei H este alcătuit anterior din fosa
vezicii biliare și posterior din fosa venei cave inferioare.
Aceste două fose sunt separate între ele de o bandă de
țesut hepatic denumită procesul caudat.
Bara care leagă cele două brațe ale literei H este porta
(fisura transversă). Anterior se găsește lobul pătrat și
posterior lobul caudat.
Fața inferioară vine în raport cu stomacul și duodenul,
flexura colică dreaptă, rinichiul drept și glanda
suprarenală. Această față este acoperită aproape
complet de peritoneu.
Fisura transversă conține hilul hepatic format de
pediculul hepatic alcătuit din: artera hepatică, vena
portă, ductul hepatic, vase limfatice și nervi. Ductul
hepatic este situat anterior și înspre dreapta, artera
hepatică în stânga și vena portă posterior, între duct și
arteră.
3) Fața posterioară este largă în spatele lobului drept,
îngustându-se spre stânga. O mare parte din întinderea
acestei fețe nu este acoperită de peritoneu (pars affixa)
și este în contact direct cu diafragma.
Mijloacele de fixare ale ficatului sunt reprezentate
de ligamente, vena cava inferioară și pediculul hepatic.
Ligamentele. Ficatul este legat de diafragmă și de
peretele anterior al abdomenului prin cinci ligamente:
falciform, coronar, cele două ligamente triunghiulare și
ligamentul rotund, care este un cordon fibros
reprezentând vena ombilicală obliterată. Ficatul este de
asemenea atașat de curbura mică a stomacului prin
ligamentul hepatogastric și de duoden prin ligamentul
hepoatoduodenal (omentul mic).
Vascularizația
Artera hepatic comună emerge din trunchiul celiac. Se
divide în artera hepatică și artera gastroduodenală.
Artera hepatică se divide în hil într-o ramură stângă și
una dreaptă. Emite o serie de colaterale: artera pilorică,
cistică și ramuri terminale.
Vena portă este trunchiul venos care colectează
sângele din tractul digestiv. Vena mezenterică inferioară
se unește cu vena splenică dând naștere venei porte.
Aceasta se formează posterior față de pancreas și
colectează de asemenea: vena gastrică, vena pilorică
stângă și vena pancreaticoduodenală superioară
dreaptă. Vena portă are o lungime de 8-10 cm și un
calibru de 10-11 mm. În hil se divide în două ramuri
(stângă și dreaptă).
Oxigenul provine din ambele surse în proporții
aproximativ egale.
Venele hepatice drenează sângele din
ficat în vena cava inferioară. Se
diferențiază două grupuri, superior și
inferior.
Grupul superior de regulă provine din
porțiunea posterioară a ficatului și
cuprinde trei ramuri.
Grupul inferior provine din lobul drept și
caudat; numărul venelor variază și este de
obicei mai mic decât în grupul superor
Structura ficatului
Ficatul este acoperit de capsula lui Glisson care pătrunde
în ficat la nivelul hilului alături de vasele de sânge și
împreună cu rețeaua vasculară divide parenchimul
hepatic in lobuli.
Lobulul hepatic este unitatea anatomică și funcțională a
ficatului. Are forma unei piramide cu baza orientată spre
suprafața ficatului și vârful înspre profunzime. Pe secțiune
transversală arată ca un poligon cu 5-6 laturi.
În centru se găsește vena centrolobulară și prin
alăturarea a cel puțin trei lobuli se formează între ei
spațiile portale (Kiernan). Aceste arii cuprind: țesut de
legătură, o ramură a venei porte, o ramură a arterei
hepatice, 1-2 canaliculi biliari (triada portală), limfatice și
nervi. Sângele circulă dinspre spațiul port spre vena
centrolobulară, în timp ce bila are un traiect invers,
dinspre centru spre periferia lobului.
Hepatocitele sunt organizate în cordoane Remak
dispuse radial. Între hepatocite și peretele capilar se
găsește spațiul Disse. Între celulele endoteliale ale
vasului se găsesc celulele Kupffer, fagocite care
participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane iau
naștere niște spații înguste, canaliculii biliari.
ABCESELE HEPATICE
 Abcesele hepatice reprezintă colecții purulente
dezvoltate în parenchimul ficatului înconjurate de țesut
hepatic care a suferit o transformare fibroasă.
Abcesele hepatice pot fi clasificate pe baza a 4 criteriiȘ
Etiologie:
1. Abcese piogene (produse de agenți microbieni)
2. Abcese parazitare (abcese amebiene)
3. Abcese fungice, cel mai adesea datorită speciilor de Candida,
responsabile de mai puțin de 10% din cazuri.
După modul apariției:
1. Primitive, de cauză în general necunoscută
2. Secundare cauzate de infecții generalizate, regionale sau
hepatobiliare
După localizare: în lobul drept sau stâng, profund sau
superficial, pe domul hepatic
După evoluție: acute, cronice
 Abcesele hepatice piogene
Etiopatogeneză
Reprezintă aproximativ între 0.10% și 0.27% din totalul
intervențiilor chirurgicale asupra ficatului. Afectează
ambele sexe în mod egal și poate să apară la orce
vârstă, cu un maxim în jurul vârstei de 50 de ani.
În majoritatea cazurilor, cauzele abceselor hepatice
sunt necunoscute sau obscure, dar printre ele regasim
și următoarele:
1. Obstrucția biliară cu colangită;
2. Metastaze septice ale unor procese extrahepatice intra-
abdominale (apendicită, enterocolită acută, pancreatită acută);
3. Leziuni ale ficatului;
4. Intervenții chirurgicale supramezocolice.
 Cel mai frecvent sunt implicați următorii
patogeni: E. coli, streptococcus, staphylococcus,
și specia anaerobă Bacteroides fragilis.
Aceste bacterii pot ajunge în ficat pe mai multe
căi . Aceste căi pot fi reprezentate de arborele
biliar în cazul colangitei, vena portă în caz de
enterocolită, artera hepatică în septicemii, vase
limfatice din procese septice învecinate sau
direct în operații sau accidente.
Germenii pot ajunce la ficat sub forma de
bacterii sau trombi septici.
Patologie
Abcesele hepatice sunt localizate cel mai
frecvent în lobul hepatic drept, datorită fluxului
sangvin mai mare în brațul drept al venei porte.
Peretele abcesului este alcătuit din țesut hepatic bogat în
țesut fibros. Puroiul conținut variază în funcție de agentul
cauzal.

Abces
Lobul drept
Tablou clinic
Cele mai frecvente simptome ale abceselor hepatice
sunt următoarele:
1. Febră (fie continuă, fie în pusee)
2. Frisoane
3. Durere în cadranul superior drept
4. Anorexie
5. Stare de rău
6. Pot fi raportate tuse sau sughițuri datorate iritației
diafragmei.
7. Poate fi prezentă durere iradiată în umărul drept.
 Examen clinic:
1. Febra și hepatomegalia ușoară sunt cel mai des
întâlnite semne.
2. Icterul poate fi prezent în până la 25% din cazuri și
este de obicei asociat cu afecțiuni ale tractului biliar
sau cu prezența mai multor abcese.
 Topografia abceselor hepatice influențează
simptomele, abcesele profunde și cele posterioare
fiind aproape asimptomatice. Superficial în regiunea
domului hepatic, apar simptome pleuropulmonare
(pleurezie, tuse, durere toracică). Abcesele lobului
hepatic drept pot fi confundate cu abcesele subfrenice
sau cu ulcerul peptic perforat.
Abcesele hepatice netratate pot evolua spre
complicații care pun în pericol viața pacientului. Cele
mai întâlnite sunt:
1. Ruperea în cavitatea peritoneală cu peritonită
2. Fistulizare în ductele biliare cu colangită
3. Ruptură în cavitatea pleurală cu efuziuni
4. Fistulizare în pericard cu pericardită sau tamponadă cardiacă
5. Fistulizare într-un organ cavitar (tubul digestiv), când
simptomele se pot ameliora.
Laborator: creștere a leucocitelor, transaminazelor,
bilirubinei, VSH-ului și fosfatazei alcaline. O importanță
deosebită în stabilirea diagnosicului microbiologic o are
hemocultura prelevată în timpul frisoanelor.
Imagistică medicală
Ecografie (sensibilitate 80-90%) arată mase hipoecoice
cu margini neregulate. Septe interne și depozite cavitare
pot fi detectate. De asemenea poate fi evaluat arborele
biliar și poate fi ghidată aspirația cavității. Experiența
ecografistului afectează acuratețea diagnostică.
Tomografia computerizată cu substanță de contrast
(sensibilitate 95-100%) și ecografia sunt modalitățile de
elecție și pot fi de asemenea utilizate pentru ghidarea
manoperelor de aspirație percutană și drenaj.
Abcesele hepatice apar ca mase hipodense bine
demarcate. Se observă o intensificare periferică când se
administrează intravenos substanță de contrast. Se
poate observa gaz în până la 20% din leziuni.
Tomografia computerizată este superioară în ceea ce
privește detectarea leziunilor mai mici decat 1 cm.
Aceasta tehnică permite de asemenea și evaluarea
patologiei ascunse din abdomen și pelvis.
Abces hepatic
 Radiografia toracică poate evidenția atelectazie bazală,
elevarea hemidiafragmei drepte și efuziune pleurală
dreaptă. Acestea sunt prezente în aproximativ 50% din
cazuri;
Diagnosticul pozitiv se
Radiografie toracică AP
bazează pe triada
descrisă de Fontan:
1. durere,
2. febră,
3. hepatomegalie,
plus restul simptomelor Diafragma elevată
și examinărilor în dreapta
paraclinice menționate.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte procese
asociate cu febră, frisoane și sepsis..
Adesea diagnosticul nu este ușor, pacientul fiind tratat
cu antibiotice fără să se cunoască cauza exactă.
În căutarea cauzelor febrei, cel mai adesea se găsesc
modificări ale ficatului la examenul ecografic, urmând
apoi să se facă tomografia computerizată.
Chiar și atunci când abcesul este depistat, este uneori
dificilă diferențierea față de o tumoră cu necroză centrală
sau un chist hepatic infectat. De cele mai multe ori
aspirația cu ac fin ghidată ecografic este următorul pas
în evaluare.
– Carcinom hepatocelular
– Afecțiune biliară, Colecistită
– Empiem pleuropulmonar
– Chist hidatic
Tratament
Odată cu stabilirea diagnosticului, ținta tratamentului
este evacuarea abcesului urmată de antibioterapie pe
baza antibiogramei.
Evacuarea abcesului se poate face prin două metode:
aspirația și drenajul percutan sau prin laparotomie.
Procedura percutană este ghidată ecografic. Acul
penetrează ficatul în cavitatea abcesului. Puroiul este
aspirat și trimis la laborator pentru antibiogramă. Apoi un
cateter în coadă de purcel (sau de alt tip) este introdus
în cavitate. Acest model de cateter în coadă de purcel
include orificii mici care permit drenajul și

The design of this particular style (pigtail) of catheter

includes small holes that allow for drainage and a coiled
end. The coiled end acts to hold the pigtail catheter in
place
LADS - Liver Abscess Drainage Set

Pigtail set
Tratamentul chirurgical constă în laparotomie,
identificarea abcesului (în localizări profunde ghidajul
ecografic intraoperator este de mare ajutor), deschiderea
cavității abcesului, debridare, evacuarea puroiului,
spălare și drenaj.
 Abcesele amoebiene
Această infecție este cauzată de protozoarul Entamoeba
histolytica.
E. histolytica există în 2 forme: de chist, forma infecțioasă,
și stadiul de trofozoit, care cauzează boala invazivă.
Purtătorii cronici de E. histolytica elimină chisturi în fecale.
Acestea sunt transmise în primul rând prin apă și alimente
contaminate. Chisturile sunt rezistente la acidul gastric,
dar peretele lor este deteriorat de tripsină în intestinul
subțire. Trofozoiții sunt astfel eliberați și colonizează
cecumul. Ei penetrează mucoasa. Amibele pătrund apoi în
circulația portală, ajungând pe această cale în ficat, unde
formează de obicei abcese de dimensiuni crescute.
Epidemiologie. Anual, aproximativ 40-50 de milioane de
persoane sunt infectate la nivel mondial. Majoritatea
infecțiilor apar în regiunile în curs de dezvoltare: Mexic,
India, America Centrală și de Sud și Africa.
Mortalitate/Morbiditate.
 Infecția cu E. histolytica se clasează pe locul 2 mondial
între cauzele de deces datorate paraziților, după malarie.
 Anual se înregistrează 40,000-100,000 de decese
cauzate de infecții cu E. histolytica.
 Există un risc de 10% pe an de a dezvolta amebiaze
simptomatice invazive după achiziția patogenului.
 Sex. Abcesele hepatice amoebiene au o incidență de 7-
12 ori mai mare la bărbați față de femei.
Vârstă. Vârful incidenței este atins la persoanele aflate în
a treia, a patra și a cincea decadă a vieții, deși
afecțiunea poate să apară la orice vârstă.
Morfopatologie. În contrast cu abcesele piogene,
peretele acestui tip de abces este mult mai subțire, ușor
infiltrat fibros, cu infiltrat eozinofil și cu un conținut
vâscos de culoare maro închis, asemănătoare ciocolatei
negre.
Tabloul clinic este similar cu cel al abceselor piogene,
dar poate exista în istoricul pacientului un episod de
dizenterie cu 5-10 luni în urmă.
Călătorii recente în zone endemice - în 95% din cazuri
debutul se manifestă în primele 5 luni de la întoarcerea
dintr-o zonă endemică.
 Durerea abdominală localizată în cadranul superior drept
este cel mai comun element în istoric și este prezent la
90-93%din pacienți.
Diareea este prezentă la mai puțin de o treime din
pacienți la momentul diagnosticului.
Cele mai frecvente simptome pulmonare sunt tusea și
durerea toracică, care pot fi un semn al afectării
pulmonare secundare datorate rupturii abcesului în
cavitatea pleurală.
Examen clinic. Hepatomegalie și sensibilitate abdominală
apar în peste 50% din cazuri. Pot fi prezente semne ale
complicațiilor (efuzii pleurale, pericardice, peritonită etc.)
Diagnosticul se bazează pe istoric (călătorii în zone
endemice, diaree, dizenterie), simptome (triada Fontan)
și investigații paraclinice.
Investigații. Imagistica este la fel ca în caz de abcese
piogene.
Detectarea agentului etiologic.
Testarea serologică este cea mai răspândită metodă de
diagnostic pentru abcesele hepatice amebiene.
Testul EIA (imunoanaliză enzimatică) detectează
anticorpii specifici pentru E. histolytica în aproximativ
95% din pacienți cu amibe extraintestinale, 70% din
pacienți cu infecție intestinală activă și în 10% din
persoanele care sunt purtători asimptomatici de chisturi.
Rezultatele EIA redevin negative la 6-12 luni după
eradicarea infecției.
Detectarea antigenelor serice – test ELISA– 96%
pozitiv.
Rolul examinărilor microscopice din scaun este limitat.
Mai puțin de 30-40% din pacientii cu abcese și hepatice
amoebiene au amoebiaze intestinale concomitente și
10% din populație este infectată cu specii nepatogene
de E. dispar ..
Detectarea antigenilor din scaun faciliteaza diagnosticul
timpuriu, inainte de aparitia raspunsului anticorpilor (< 7
zile) si diferentiaza infectiile cu Entamoeba patogene de
cele nepatogene.
Detectarea antigenilor din scaun bazată pe imunoanaliza
enzimatica (EIA) este cea mai comună și are o
sensibilitate crescută. Tehnica PCR are o sensibilitate
crescută pentru detectarea E. histolytica și pentru
distingerea amibelor nepatogene.
Coprocultura pentru amibe are o sensibilitate crescută,
dar are o disponibilitate redusă.
Aspirația conținutului abceselor este indicată doar dacă
ruptura abcesului este considerată iminentă,
diferențierea abceselor amoebiene de cele piogene
fiind critică, lipsa răspunsului la tratamentul
antiprotozoar survenind în 5-7 zile.
Amibele sunt rareori recuperate din aspirat (15%), și
cel mai adesea sunt prezente doar în părțile periferice
ale abceselor, invadând și distrugând țesutul adiacent.
Există numeroase posibile complicații asociate cu
aspirația abceselor. Cele mai frecvente complicații sunt
infecțiile si sângerarea. Alte complicații sunt
reprezentate de peritonita amoebiană sau puncția
involuntară a unui chist echinococcal.
Diagnosticul diferențial se face cu:
1. Abcesele piogene hepatice
2. Chistul hidatic
3. Malaria
4. Febra Tifoidă
5. Colecistita
6. Hemangioame
7. Carcinomul hepatic
8. Chistul hepatic
9. Adenomul hepatocelular
10. Peritonita și sepsisul abdominal
Tratament. Tratmentul medicamentoseste mai important
decât cel chirurgical. Sunt cazuri necomplicate de abcese
care se pot trata cu succes exclusiv medicamentos. Imediat
ce diagnosticul s-a stabilit ,tratamentula medicamentos
trebuie inițiat imediat.
Amoebicidele (Metronidazol, tinidazol, emetină și
dihidroemetină, clorochină ) vor fi folosite,apoi tratamentul
enteral (tetraciclină diloxanidă furoat, paromomicină și
iodochinol) va urma pentru eradicarea stării de colonizare.
Scopurile farmacoterapiei sunt eradicarea infecției,
reducerea morbidității și prevenirea complicațiilor.
Amoebicidele enterale au o rată de eșec terapeutic de
aproximativ 10-15% ,în cosecință este necesar examenul
scaunului posttratament. O a doua tură de tratament se reia
după câteva săptămâni pentru a eradica starea de purtător.
Tratmentul chirurgical
Aspirația percutanată și/sau drainajul abcesului se
indică în următoarele situații:
1. Risc crescut de ruptură a abcesului, când cavitatea
abcesului este mai mare de 5 cm;
2. Abcesul lobului stâng hepatic, care este asociat cu
mortalitate crescută și frecvent scurgere peritoneală
sau ruptură în pericard ;
3. Eșecul terapiei medicamentoase după 5-7 zile;
4. Imposibilitatea diferențierii de un abces hepatic
piogen.
Dacă se obțin rezultate după tratamentul
medicamentos,tratamentul chirurgical nu este
recomandat. Puncția-aspirație este preferabilă
drenajului ,datorită ratei scăzute de complicații și
spitalizării reduse.
Profilaxie
Nu există vaccin .
Călătorii în zone endemice ar trebui să consume doar
alimente gătite și fructe decojite personal, și să evite
consumul apei locale, inclusiv cuburi de gheață frecvent
folosite pentru cocktailuri.
Fierberea este singura măsură eficientă de distrugere a
chisturilor din apă. Atenție! Multe tipuri de apă
îmbuteliată din aceste zone nu sunt corect dezinfectate.
Vegetalele trebuie curățate cu un detergent puternic pe
bază de săpun și clătit cu oțet aproximativ 15 minutes
pentru a eradica formele chistice.
Modificarea practicilor sexuale pentru a evita
contaminarea fecal-orală.
Prognostic
În cele mai multe cazuri,se obsevă
meliorare rapidă în mai puțin de 1
săptămână doar cu terapie
medicamentoasă. Perioada medie
de timp pentru vindecare radiologică
este de o medie de 12 luni,cu
extreme la 3 luni și chiar mai mult de
10 ani.
Decesul survine în aproximativ 5%
dintre pacienții cu infecții
extraintestinale, inclusiv abcese
hepatice. Ruptura în cavitatea
peritoneală și pericard sunt
responsible pentru cele mai multe
decese.
 CHISTUL HIDATIC
HEPATIC
Hidatiozele sunt localizate în 75% din cazuri în
ficat, 15% in plamân, 10% alte regiuni
Istoric
Hidatioza hepatică a fost descrisă de Hippocrate (460
BC), insă fără a cunoaște etiologia parazitară a acesteia.
După mai mult de 2000 de ani, Pallas (1781) și Goeze
(1782) au făcut prima descriere știintifică a hidatiozei
hepatice, descoperind și originea parazitară a bolii.
Leuckart și Heupner au descris marele ciclu al dezvoltării
paraziților și posibilitatea transmiterii la om sub formă de
larve. Alexiinski, în 1897, descrie micul ciclu al
dezvoltării paraziților.
Cel mai important concept a fost introdus de către J.
Deve, la începutul secolului trecut (posibilitatea unei
echinococoze secundare, alergie și anafilaxie, efectul
paraziticid al formolului).
Tomasso Casson, Weinberg si Pârvu mai târziu , au
introdus intradermoreacția și reacția de fixare a
complementului.
La sfârșitul secolului al 19-lea era efectuată doar
evacuarea cu ac. Numai în 1871 au fost publicate de
câtre Lintemann - Landau and Rivas, primele tehnici de
marsupializare cu efecte dezastruoase. Mai târziu autori
ca Thorton, Ossadas sau Llobert - Aquarius au publicat
metode chirurgicale reducționale pentru rezolvarea
chistului.
Tehnicile chirurgicale apărute după perfecționarea
sepsiei si asepsiei și modernizarea metodelor de terapie
intensivă, în a 2-a jumătate a secolului XX au avut
primele rezultate incurajatoare.
Etiopatogenie

Chistul hepatic hidatic se datorează dezvoltării formei

larvare veziculare a embrionului hexacant de Tenie
Echinococcus Granulosus, mai mic de 1 cm lungime.
Anatomic acest helmint (tenie) este compus din scolex,
sau cap prevăzut cu 4 ventuze și o coroană de cârlige cu
ajutorul caruia se fixează pe pereții intestinului gazdei,
un gat mic si subtire atasat de strobila compusa din 3-4
proglote terminale ce conțin 400-800 de ouă (embrioni
hexacanti).
 Strobila

Head
Neck (scolex)

Echinococcus Granulosus
Din segmentul terminal ouale sunt eliberate in materiile
fecale ale gazdei definitive (deobicei un animal sălbatic
sau domestic carnivor, în general specia canină)
permițând răspandirea ouălelor.
Gazda animală intermediară – de obicei animale
domestice ( oi, vaci, capre, cai, măgari, porci, cămile)
sau animale sălbatice omnivore sau erbivore
(marsupiale, pisici salbatice, capre salbatice, căprioare,
elani) care consumă iarbă infestată cu ouă. Larva ieșind
din ou migrează prin vena portă la ficat și apoi în alte
organe unde vor ramâne sub formă de chist (chistul
hidatic).
Animalele carnivore vor mânca organele infestate, iar
teniile vor deveni mature producând ouă.
 Omul este o “gazda paratenică” – “gazda accidentală”- nu o
parte normală a ciclului obișnuit de viață a parazitului.
Patogenia
În cele din urmă apariția chistului hidatic este rezultatul a
4 procese principale: dezvoltarea cuticulei, creșterea
chistului, germinarea și secreția fluidului hidatic.
Componentele chistului hidatic hepatic:
1. Peretele chistului
2. Conținutul
3. Perichistul
Peretele este compus dintr-o membrană externă: cuticula alb-
gălbui cu aspect gelatinos, groasă de aprox 1mm și o
membrană internă (germinala- endocist) care produce
lichidul hidatic și muguri activi continând mici chisturi.
Aceste chisturi interioare numite “ capsule fiice” sunt
replici miniaturale ale chistului hidatic principal. Pot pluti
libere în cavitatea chistului principal sau pot rămâne
atașate de membrana internă. Uneori se sparg eliberand
protoscolecși în chistul principal –aceste sedimente se
depun granulat în regiunea inferioară a chistului având
denumirea de “nisip hidatic”.
Germinal membrane
Conținutul chistului este un lichid care în stadiile timpurii
este clar, transparent cu un pH între 7.2 si 7.4, cu
densitate între 1007 si 1015 având efecte toxice și
anafilactice . În interiorul lichidului se pot observa așa
numitele vezicule fiice endogene, care structural sunt
identice chistului primar. În cazul in care apar în afara
chistului primar veziculele fiice sunt numite exogene.
Perichistul aparține ficatului fiind produs ca rezultat al
proceselor alergice și al acțiunilor mecanice exercitate
de chist asupra țesutului hepatic.Se compune din 3
straturi: extern, atelectatic, mijlociu, compus din țesut de
legatură, bogat in eozinofile, și intern, fibrohialin în
contact cu parazitul.
Odată prezent în ficatul uman chistul crește la 1 cm în
primele 6 luni și 2-3 cm ulterior în fiecare an, în funcție
de rezistența țesuturilor gazdă.
Veziculele fiice sunt mici sfere ce conțin protoscolecși și
sunt formate din resturi de strat germinal. Înainte de a
deveni chisturi-fiice, aceste vezicule fiice sunt atașate de
un pedicul la stratul germinativ al chistului mama. La
examenul macroscopic, veziculele seamănă cu un
ciorchine de struguri.

Daughter vesicles
Fiziopatologie
Boala hidatică nu este doar o boală la nivel local a
organului infestat, ci are un caracter general, cu
repercusiuni asupra întregului organism.
Peste două treimi dintre chisturile hidatice sunt
localizate în ficat, deoarece ficatul este primul filtru de
sânge pentru larva absorbită din tractul digestiv. Al
doilea filtru este pulmonar.
Chistul în ficat distruge țesutul hepatic cu hipertrofierea
compensatorie a parenchimului adiacent. Distrugerea
celulelor în acest caz este secundară trombozei
vasculare, și conduce în cele din urmă la fenomene de
degenerare celulară și atrofie , modificări care au ca
rezultat două fenomene: marginalizarea a chistului și
ciroza hepatica, la început localizat și apoi generalizat.
Pe masură ce chistul crește comprimă structurile
anatomice din jur (vasele de sânge, ductele biliare,
viscerele) ceea ce duce la ischemie locală, cu
consecința formării de fistule. Cel mai frecvent apar
fistule biliare.
Bila intră în chist și de asemenea lichidul si veziculele-
fiice pot intra în ductul biliar comun provocând icter
obstructiv, colangită și simptome alergice. Trecerea
permanentă a larvelor prin papila mare produce
fenomene sclerotice inflamatorii locale avand ca rezultat
papilita .
Apariția altor tipuri de fistule depinde de localizarea
chistului. Cealalta fistulă mai frecventă se formează între
chist și cavitatea pleurală sau plămân prin diafragmă
(mai ales pe partea dreaptă) postero- superior, ceea ce
duce la colecții pleurale, hidatidoză pleurală și fistula
pleuropulmonară (conținutul chisturilor curge în arborele
bronșic - vomica hidatica).
Odată ce fistula biliară este formată și bila pătrunde în
chist devine infectat și larvele vor muri. Chistul se poate
transforma într-un abces.
Alte fistule pot apărea între chist și: stomac, colon, rinichi,
pericard, aorta, etc, în funcție de localizarea chistului.
Cele mai multe dintre ele sunt complicații severe ce pun
viața în pericol.
În cazul în care chistul se rupe în cavitatea peritoneală,
pacientul poate muri brusc din cauza șocului anafilactic.
Alte posibilități sunt: peritonită generalizată(peritonita
hidatică) sau hidatioză peritoneală secundară.
În timpul evoluției naturale spre vindecare, pot apărea
calcificări dense ale tuturor componentelor chistului.
Moartea parazitului survine mai degrabă la calcifierea
completă decât la calcifierea perichistului.
Incidenta topografica
Incidența topografica este importanta pentru evoluția
chistului, complicații, diagnostic și tactica chirurgicală.
1. Chisturi mediane sau centrale hepatice corespunzătoare
segmentelor I, IV, V și VIII. Ele pot fi superioare comprimand
cava și venele hepatice sau inferiore în fața sau în spatele
pediculului ficatului.
2. Chisturi laterale sau chisturi lobare (20%), care corespund
segmentelor II, III, VI și VII, pot fi marginale sau inferioare fiind
disponibile pentru palpare și mai ușor de accesat chirurgical.
3. Chisturi paramediane pe partea stângă sau dreaptă, care
cresc semnificativ în volum, și sunt dificil de diagnosticat.
Frecvent prind ramuri biliare fiind complicate cu fistule
biliare și abcese.
4. Chisturi pe domul hepatic. Pot fi anterior, de volum mare, ușor de
diagnosticat și accesibile pentru palpare, sau posterior
(segmentele II, VII și VIII), fiind mai dificil de diagnosticat și
evoluand cu compresie pe diafragma, cava și venele hepatice.
5. Chisturi multiple (10-15%) pot fi localizate într-un lob, sau în
toat parenchimul hepatic.
6. Chisturi pot fi uniloculare sau multiloculare.
CT –Chisturi hidatice hepatice
Epidemiologie
Echinococoza este o afecțiune foarte rară în partea
continentala al Statelor Unite ale Americii (<1 caz la
100.000 de locuitori). De asemenea, este neobișnuita în
nordul Europei. Zonele endemice sunt țările
mediteraneene, Orientul Mijlociu, partea de sud a
Americii de Sud, Islanda, Australia, Noua Zeelandă, și
sudul Africii. Incidența în zonele endemice variază de 1
la 220 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Profesie. Este mai frecventă la cei care lucrează cu
animale, produse de origine animală și la cei care au
animale de companie, în special câini.
Distribuția geografica
Simptome
Perioade lungi de timp chisturile sunt asimptomatice,
chiar și în stadii avansate, sau cu semne nespecifice
minore (manifestări alergice și fenomene dispeptice
tranzitorii), diagnosticul fiind imposibil de pus pe baza
acestora. În acesta fază diagnosticul se face accidental
pe baza examinării ecografice abdominale efectuate din
alte motive.
Simptomele sunt cauzate de complicațiile chistului care
pot include:
Durere - continuu intensificată prin respirație sau efort
fizic, localizată în cadranele superioare abdominale,
datorită dimensiunilor mari ale chistului.
Compresie pe alte organe – chisturile de volum mare pot
comprima alte organe provocând simptome precum
obstrucție intestinală superioară (rar) atunci când
duodenul sau stomacul este comprimat.
Icter – datorită compresiei asupra pediculului hepatic sau
prin perforare în arborele biliar cu colangită.
– Manifestari pleuropulmonare (dureri în piept, dispnee,
tuse, expectorații, etc), atunci când chistul este situat
sub diafragmă și induce pleurezie sau formare de
fistule în arborele bronșic.
– Simptomele cauzate de perforare în organele cavitare
din apropiere: stomac, duoden (vomitarea
membranelor hidatice) - ureter (hidaturie).
– Febră - când chistul infectat este transformat într-un
abces, sau ca urmare a colangitei.
– Semne de ciroză
– Semne de peritonită - atunci când chistul se rupe in
cavitatea peritoneală.
– Moarte subită – ca urmare a șocului anafilactic
(ruperea în cavitatea peritoneală sau pleurală) sau
hemoragie internă masivă din cauza perforării vaselor
mari (cava, aorta).
Examenul clinic
Când chistul este mic, sau are o localizare profundă,
sau fără complicații, niciun semn nu poate fi
observat. În cazul chisturilor voluminoase cu
localizare anterioară, ficatul este mărit
(hepatomegalie la percuție) și chistul poate fi
palpat.
În prezența complicațiilor diferite semne apar în
funcție de complicație (icter, pleurezie, peritonită,
etc)
Diagnosticul - se bazează pe triada:
1.Anamneza- pacienții din zonele endemice sau cu profesii care implică
lucrul cu produse de origine animală sau cu animale
2.Simptomele si semnele fizice - în general lipsesc informații
3. Investigatiile paraclinice- cel mai important
Investigații
Cele mai importante sunt investigațiile imagistice care
detectează cu ușurință chistul hepatic, și de asemenea,
poate evidenția caracteristicile sale (locație, dimensiune,
formă, complicatii, etc)
Ecografia abdominală este, de obicei, prima investigație
care diagnostichează chistul (acesta este cea mai
noninvazivă investigație). Precizia depinde de
investigator. Unele caracteristici sugerează ca etiologie
echinococcous: resturile fin ("nisip“ hidatic), chisturi
septate și fiice, membrane germinale care
plutesc(endochist).
Clasificarea ecografiilor (OMS)
a) leziune chistică-există un chist simplu în organul afectat - nu este
sugestiv pentru echinococcous.
b) chisturi active , chisturi multiple sau sunt prezente septe în
chistul primar.
c) etapa tranzitorie – chisturi-fiice pot fi prezente in chistul părinte cu
nisip hidatic sau resturi în interiorul chistului.
d) etapa inactiva-chistul este echogenic și poate fi parțial sau
complet prăbușit in interior.
 Ecografie- chist hidatic hepatic

Daughter vesicles wavy band of delaminated

membrane within the cyst
Radiografia abdominala simpla poate dezvălui calcificări
în perichist sau un chist total calcifiat. Calcifierea se vede pe
radiografie la 20% -30% din chisturile hidatice și, de obicei
aspectul curbiliniu sau sferic denotă calcifierea perichistului.

Plain radiography

Calcified hydatid cyst

CT cu substanță de contrast oferă cele mai bune
imagini ale chistului și arată multe din caracteristicile
sale. CT este indicat în cazurile în care ecografia nu
reușește să dea informații din cauza dificultăților legate
de pacient (obezitate, gaze intestinale excesive,
deformări ale peretelui abdominal, intervenții chirurgicale
anterioare) sau complicațiilor bolii. CT are o sensibilitate
înaltă și specificitate pentru această boală.
Administrarea intravenoasă a substanței de contrast nu
este necesară decât dacă se suspectează complicații,
mai ales infecție și comunicare cu arborele biliar.
Calcifierea peretelui chistului sau septele interne sunt
usor de detectat la CT. Desprinderea membranei
laminate din perichist poate fi vizualizată ca zone liniare
de atenuare crescută în chist. Veziculele- fiice apar ca
structuri rotunde situate periferic în cadrul chistului-
mamă.
CT

Chist hidatic calcificat

Chist hidatic cu Chist hidatic cu multiple chisturi-
membrane colabate. fiice in interior.
Rezonanta magnetica: Imaginea înfățișează chistul
adecvat însă nu oferă un avantaj real față de CT
Analize de laborator
Rezultatele testelor de sânge de rutină sunt nespecifice.
Implicarea ficatului poate fi reflectată în creșterea
nivelului bilirubinei sau a fosfatazei alcaline. Leucograma
poate sugera infecția chistului. Eozinofilia este prezentă
la 25% dintre toate persoanele care sunt infectate, în
timp ce hipogamaglobinemia este prezentă la 30%.
Testul de hemaglutinare indirectă și ELISA au o
sensibilitate de 80% în medie (90% în echinococoza
hepatică, 40% în cea pulmonară) și reprezintă testele
inițiale de screening. Testul ELISA este util în urmărirea
pacienților și detectarea recurențelor.
Imunodifuziunea și imunoelectroforeza evidențiază
anticorpi la antigenul 5 and provide confirma
reactivitatea specifică.
Diagnosticul diferențial
1. Chistul hepatic
2. Carcinomul hepatic
3. Abcesul hepatic
4. Abcesul abdominal
5. Insuficiența hepatică acută
6. Colica biliară și obstrucția biliară
7. Sindromul Budd-Chiari
8. Tromboza venei cave inferioare
9. Sepsis intra-abdominal
10. Hipertensiune portală
11. Tuberculoză
Tratamentul – este multimodal, medical și chirurgical în
funcție de stadiul evolutiv și complicații,dar chirurgia
reprezintă unica speranță pentru cura completă .
Scopul tratamentului medicamentos este de a distruge
sau de a inactiva paraziții, iar al celui chirurgical de a
evacua chistul,de a trata complicațiile și de a preveni
recidivele sau infestarea secundară.
Medicația: 2 benzimidazoli sunt folosiți , albendazol și
mebendazol. Perioada optimă de tratament cu
Albendazole este de 3-6 luni. Începe preoperator și
continuă postoperator. Contraindicații: graviditate,
supresia măduvei spinării, boală cronică hepatică, chist
mare cu risc de ruptură sau chisturi inactive sau
calcificate.
Tratament chirurgical:
1. Laparotomie
2. Laparoscopie
3. Puncție Aspirație Instilație Reaspirație și Drenaj
(metoda PAIRD )
1. Abordul laparoscopic poate fi realizat în cazuri
rare,când chistul este în poziție favorabilă și permite
un bun acces (chist marginal anterior), de mici
dimensiuni,calcificat,inactiv și necomplicat cu
fistulă.Etapele sunt identice ca în orice abord
laparoscopic și tratamentul poate fi similar cu alte
metode chirurgicale clasice. Riscurile sunt
reprezentate de accesul dificil sau lipsa de
vizibilitate,diseminarea intraabdominală a
infecției,hemoragia sau alte complicații posibile.
2. TEHNICA PAIRD se realizează ecoghidat sau CT
ghidat. Pacientul este anesteziat și IOT . Se face o
mică incizie și acul (18–22 gauge) este ghidat în
cavitatea chistului. (puncție). Conținutul este aspirat (și
trimis la examen citologic) urmat de injectarea unui
agent scolicid (20% soluție salină hipertonică și 95%
soluție de etanol , aproximativ echivalentul unei treimi
din cantitatea aspirată ) pentru minimum 15 minute,
apoi reaspirația conținutului chistului. Aceste proceduri
se repetă până lichidul reaspirat este limpede. Chistul
este atunci umplut cu soluție salină izotonică sau
drenat cu un cateter" pigtail ". Tratamentul perioperator
cu Albendazol este obligatoriu (4 zile înaintea și 1-3
luni după operație ).
3. Chirurgie deschisă
Cel mai frecvent abord este cel prin laparotomie
subcostală sau mediană (un bun aces la chist și
pediculul hepatic este obligatoriu )
De-a lungul timpului tehnicile chirurgicale au evoluat
iar chirurgii au ales cea mai bună tehnică pentru
fiecare caz în parte.
Principalele tratamente chirurgicale sunt:
1. Golirea chistului
2. Inactivarea chistului
3. Tratarea cavității reziduale
Pe parcursul intervenției chirurgical sunt necesare câteva
precauții:
1. O bună izolare a cavității peritoneale în jurul chistului,
cu câmpuri impregnate în alcool, pentru a preveni
împrăștierea conținutului chistului.
2. Evitarea electrocauterizării în cazul în care alcoolul
este folosit pentru inactivare.
Inactivarea și golirea chistului. Găsirea chistului este
în general facilă. Dificultăți pot fi întâlnite la chisturile mici
localizate profund. Ecografia intraoperatorie poate fi
foarte utilă în această situație.
După izolarea cavității peritoneale chistul este puncționat
și o cantitate de lichid este extrasă și examinată. Dacă
este transparent, clar, probabil chistul este activ. Dacă
lichidul este gălbui probabil este o fistulă biliară și chistul
este inactiv.Dacă fluidul s-a transformat în puroi este o
șansă mare ca acest chist să fie inactiv.
Prin acelați ac alcoolul este introdus în cavitatea chistului
pentru a inactiva parazitul. Agenții scolicizi includ:
formalină, hidrogenul peroxid, soluție salină hipertonică,
clorhexidin, alcool absolut și cetrimid.
Chistul este deschis și conținutul aspirat.Toate chisturile-
fiică sunt înlăturate,ca dealtfel și membrana germinală.
Cavitatea se spală intens cu alcool sau hidrogen
peroxid și se inspectează cu atenție pentru a detecta
chisturi restante sau fistule biliare.
 Tratarea cavității reziduale. Această etapă reprezintă o
provocare pentru chirurg, în funcție de localizarea
chistului. Au fost inventate numeroase tehnici pentru a
evita colecțiile în cavitatea restantă și formarea
abceselor. Procedeele chirurgicale pot fi clasificate astfel:
1. Procedee conservative care lasă pe loc perichistul
1. Drenajul extern
1. Wide (marsupializare) - Lindemann Landau (1871)
2. Narrow – Rivas
2. Drenajul intern (stomac, duoden, jejun) – Goinard, Pelissier
(1959)
3. Plombajul și sutura cavității cu epiploon –Mauclaire (1900)
2. Procedee care îndepărtează parțial sau total perichistul
1. Perichistectomie parțială – Mabitt Lagrot (1896)
2. Perichistectomie totală cu chist deschis – Constantini
3. Perichistectomie totală cu chist închis – Pozzi (1887), Napalkoff
(1904)
3. Procedeu radical care înlătură chistul în întregime ți o
porțiune din ficat
1. Rezecție hepatică atipică – Imperatti
2. Rezecție hepatică majoră anatomică
Dacă fistula biliară este
observată în cavitatea
reziduală trebuie închisă prin
sutură.
CBP trebuie deasemenea
inspectate. Dilatația CBPși
istoricul de icter pot indica
prezența chistelor-fiice în
CBP,caz în care CBP trebuie
deschise,explorate și chisturile Drenajul cavității
îndepărtate. Un tub în “T”- reziduale prin partea sa
drenaj Kehr se plasează în inferioară într-un
CBP. Va fi util pentru a găsi
receptacul poziționat la
fistula biliară și pentru a
preveni formarea fistulei biliare cel mai jos nivel .
cronice reziduale prin
scăderea presiunii în CBP.
Complicații intraoperatorii :
1. Acces dificil la chist –când chistul este localizat pe fața
posterioară a lobului drept hepatic sau când chistul
este mic și profund situat.
2. Șocul anafilactic în timpul puncționării chistului .
3. Ruptura chistului în timpul manipulării și împrăștierea
conținutului în cavitatea peritoneală – risc de hidatioză
peritoneală secundară.
4. Ruptura diafragmatică și deschiderea cavității pleurale
atunci când chistele sunt localizate pe fața postero-
superioară.
5. Hemoragia din parenchimul hepatic.
6. Leziuni ale organelor vecine (vezica biliară, duoden,
colon, stomac, etc).
7. Alte incidente ( explozie intra abdominală sau
aprindere când electrocauterul este folosit în prezența
alcoolului folosit la inactivarea chistului).
Îngrijiri postoperatorii și complicații
Frecvent,evoluția postoperatorie este îndelungată și
grevată de posibile complicații dependente de mai
mulți factori:localizarea chistului, dimensiuni, număr,
prezența fistulei biliare, etc.
Tuburile de drenaj sunt îndepărtate în funcție de
cantitatea și calitatea lichidului drenat.
Pacientului i se prescriu medicamente paraziticide
(Albendazol)
Cele mai frecventa complicații postoperatorii sunt :
1. Supurația plăgii
2. Fistula biliară externă
3. Abcesul cavității reziduale
4. Hemoragie din cavitatea reziduală
5. Recidiva chistului hidatic
TUMORILE HEPATICE
 Tumorile benigne
Tumorile benigne se pot dezvolta din celulele
parenchimului hepatic (adenom, colangiom) sau din
țesutul mezenchimal (hemangiom, limfoangiom, fibrom).
Cel mai frecvent tip de tumoră benignă hepatică este
hamartomul mezenchimal.
Tumorile pot fi unice și multiple, într-unul sau ambii lobi,
chistice sau solide. Unele dintre ele se pot maligniza.
Aceste tumori nu prezintă simptome specifice. Tabloul
clinic este sărac. Poate să apară durere ușoară în
cadranul superior drept al abdomenului, mai ales când
tumorile au dimensiuni crescute.
Tratamentul chirurgical nu este necesar în majoritatea
cazurilor.
Indicațiile pentru îndepărtarea chirurgicală a tumorilor
benigne sunt:
1. Volum ridicat cu simptome persistente
2. Tumora comprimă structurile anatomice învecinate (vase,
ducte biliare etc.)
3. Tumora nu poate fi diferențiată de una malignă
Clasificarea tumorilor benigne ale ficatului se bazează pe
mai multe criterii, cel mai complet fiind cel histologic
(Edmonson, Malta și Robbins).
1. Tumori epiteliale: adenom, chistadenom, papilom
2. Tumori mezenchimale: hemangiom cavernos, hemangiom
capilar
3. Tumori mixte: teratom
4. Leziuni asemănătoare tumorilor (tumor-like): hiperplazie focală
nodulară, necroză anoxică, hamartom
5. Tumoră glissoniană și a ligamentelor hepatice
ADENOMUL HEPATIC
Apare mai frecvent la femei și pare să aibă cauze
hormonale (frecvent depistat la femei care au consumat
contraceptive orale), dar poate să apară și la bărbați care
au fost tratați cu steroizi anabolizanți.
Tumorile sunt bine definite, cu sau fără capsulă. Ele sunt
compuse din hepatocite dispuse în cordoane, fără
structuri biliare și țesut hepatic normal. Aportul sangvin al
adenoamelor este exculsiv arterial. Rareori devin maligne.

Există mai multe tipuri de adenoame:

1. Adenomul solitar este cel mai frecvent. Poate avea
dimensiuni variabile și are o tendință spre marginalizare.
Tumora poate sau nu să adere la parenchim în funcție de
prezența sau absența capsulei fibroase. Doar tumorile mai
mari de 10 cm prezintă interes terapeutic datorită
posibilității de a comprima pediculul hepatic.
2. Adenom solitar Lecene (tumoră disembrionică simplă a
ficatului). Celulele epiteliale tumorale sunt similare
hpatocitelor și se grupează sub forma lobulilor. Sunt bine
încapsulați, fapt ce permite o abordare chirurgicală mai
facilă. liver simple lece dysembryonic tumor).
3. Adenom trabecular: celulele tumorale sunt dispuse in
trabecule, fără o organizare lobulară și fără capsulă;
dintre toate adenoamele au cea mai mare tendință spre
malignizare.
4. Forme mai puțin frecvente: colangioamele – tumori
benigne, cu diametrul de 1-2 cm, multiple, grupate sau
diseminate într-unul sau ambii lobi, descoperite
incidental, greu de diferențiat de metastazele secundare
hepatice.
Simptomele clinice sunt sărace, diagnosticul se bazeză
în principal pe următoarele investigații: ecografie, CT,
RMN.
Excizia chirurgicală este indicată la tumorile mari sau la
cele mici și răspândite (adenomatoză hepatică) cu
simptome clinice și când nu se poate stabili cu certitudine
caracterul benign.
Hemangiomul
Cea mai frecventă tumoră a ficatului după metastazele
hepatice. Se poate întâlni atât la adulți cât și la copii,
fapt de o importanță deosebită datorită posibilității
dezvoltării unor șunturi arteriovenoase.
Există două forme:
1. Forma difuză adesea implicând întreg ficatul, arată
precum telengiectazia diseminată.
2. Forma solitară pioate fi prezentă în mai multe tipuri
patologice:
– Hemangiom cavernos, cu spații vasculare largi
– Hemangiom capilar, cu stromă mai abundentă
– Hemangiom schiros, cu spații vasculare în colaps și stromă
abundentă
– Hemangioendoteliom .
Simptomele sunt sărace. Totuși, următoarele semne și
simptome pot fi atribuite hemangioamelor hepatice: durere
în cadranul superior drept cu tumora palpabilă, febră,
anemie și semne biologice ale inflamației (leucocitoză,
VSH crescut etc.)
Diagnosticul de hemangiom este adesea pus incidental în
urma ecografiei sau CT, unde se pot observa arii
hipodense dinspre periferie spre centru, în urma
administrării de substanță de contrast.
Hemangioamele mici sau cele localizate în apropierea
arborelui bilio-vascular pot fi diagnosticate prin scintigrafie
cu eritrocite marcate și RMN.
Indicațiile chirurgicale sunt discutabile. Cele acceptate la
scară largă sunt următoarele:
1. Simptome intense,
2. Modificări de formă și volum ale tumorii,
3. Hemoragie intratumorală repetată sau rupturi subcapsulare,
4. Necroză centrală,
5. Incertitudine cu privire la caracterul benign/malign.
Hiperplazia focală nodulară (HFN)
Se mai numește și nodul hiperplastic solitar, ciroză
focală, pseudociroză, adenom mixt sau conform
clasificării noastre leziune asemănătoare tumorilor
(tumor-like).
HFN apar în două forme: solidă, preum o cicatrice în
formă de stea formată din convergența nodulilor hepatici
și forma teleangiectazică cu spații dilatate pline cu sânge
între noduli.
De obicei este asimptomatică. În cazuri rare se pot
întâlni creșteri în volum, rupturi sau ciroză cu
hipertensiune portală. Nu au fost înregistrate
transformări maligne.
Ca la majoritatea tumorilor ficatului, diagnosticul se pune
cu ajutorul imagisticii: ecografie, CT, RMN.
Diagnosticul incert necesită operație, cel mai adesea
aceasta fiind limitată la rezecție, cu rezultate bune.
Chistadenoame hepatice(Chisturi hepatice)
Apar sub două aspecte morfologice: solitare sau multiple
Sunt de obicei localizate în lobul drept. Dimensiunile
tumorii sunt variabile și aceasta conține un lichid care
poate fi seros sau sero-hematic. Peretele
chistoadenoamelor este subțire, transparent, alcătuit din
două straturi: intern, epitelial și extern, fibros, de
legătură, întotdeauna cu spațiu de clivaj între chist și
parenchimul ficatului.
Simptomele sunt sărace, dar unele pot fi asociate cu
afecțiuni digestive: durere în cadranul superior drept,
greață, vărsături, flatulență.
Chisturile se pot complica prin ruptură și hemoragie sau
suprainfecție.
Intervenția chirurgicală este indicată în cazul
simptomelor evidente și constă în enucleare, rezecție
hepatică și rareori marsupializare.
 Tumorile maligne
La fel ca tumorile benigne, tumorile maligne pot avea:
1. Origine mezenchimală (sarcoame, angiosarcoame)
și
2. Origine parenchimatoasă –cele mai frecvente
(hepatocarcinoame, colangiocarcinoame)
Tumorile maligne ale ficatului pot fi primare sau
secundare (metastaze), în special din carcinoamele
gastrointestinale.
CARCINOAME HEPATOCELULARE (CHC)
Majoritatea cazurilor de CHC sunt secundare unei
infecții virale hepatice (hepatită B sau C) sau cirozei
(alcoolismul fiind cea mai frecventă cauză a cirozei
hepatice).
Incidență
Apare cu predilecție la bărbați cu o rată de 5:1 cu un
maxim de incidență și endemic în Asia, Africa și
America de Sud și cu o incidență scăzută în Europa și
America de Nord.
Factori de risc. Principalii factori de risc pentru CHC
sunt:
1. Alcoolismul
2. Hepatita B
3. Hepatita C
4. Aflatoxina
5. Ciroza hepatică
6. Hemocromatoza
7. Diabet Tip 2 (probabil și datorită obezității)
8. Substanțe toxice (clorura de vinil)
Infecțiile virale cu hepatită B, C și D - 60% din pacienții
cu cancer hepatic sunt antigen HBs și HBc pozitivi, iar
pacienții cu hepatită C și cu anticorpi antiHBc pozitiv au
un risc de cancer de 4 ori mai mare.
Virusul hepatitei B este incriminat în etiologia CHC în
sine, nu indus de ciroză. Drept dovadă este prezența
antigenului HB la indivizi cu CHC care nu au dezvoltat
ciroză. Riscul pacienților infectați cu hepatită B sau C de
a dezvolta CHC este de 7 ori mai ridicat.
O importanță patogenetică deosebită este acordată
aflatoxinei B1 produsă de Aspergillius flavus, a cărui
prezență poate crește incidența CHC de 8 ori.
Semne și simptome
CHC poate să se asocieze cu icter, balonare de la
ascită, hematoame ușoare datorate tulburărilor de
coagulare sau lipsa apetitului, pierderi nedorite în
greutate, dureri abdominale, în special în cadranul
superior drept, greață, vărsături sau oboseală.
Morfopatologie
CHC este o tumoră de consistență moale, de culoare
gri-maronie, aspect care o diferențiază de
colangiocarcinom sau metastaze hepatice. Apare fie ca
o tumoră masivă unică, fie ca tumoră diseminată.
La microscop, celulele tumorale sunt asemănătoare
hepatocitelor, dar sunt multinucleate și gigante. Per
ansamblu, tumora este bine vascularizată, în principal
arterial.
 Extinderea CHC urmează următoarele
căi:
1. Extindere în vecinătate
2. Prin spațiile sinusoide
3. Extindere anterogradă prin venele hepatice
și retrogradă prin ramificațiile portale.
4. Extindere limfatică
5. Transdiafragmatioc
Stadializare
Sistemul de clasificare AJCC/UICC
Diagnostic
Principalii parametri biologici ai unui posibil CHC sunt:
VSH accelerat, creșterea bilirubinei serice și a LDH,
scăderea albuminei (anunță un prognostic nefavorabil).
De asemena, pot fi crescute alfa fetoproteina și GTP.
Investigațiile imagistice au o importanță deosebită.
Ecografia, CT, RMN, scintigrafie (cu tehnețiu, aur coloidal
sau galiu) pentru diagnosticul diferențial față de
metastaze hepatice, angiografie selectivă.
La CT, CHC poate avea trei modele diferite de creștere:
1. O tumoră mare unică
2. Tumori multiple
3. Tumori slab definite cu model de creștere prin infiltrare.
Caracteristicile cheie la CT sunt hipervascularizația în
faza arterială a scanării și eliminare în faza portală târzie,
o pseudocapsulă și aspect de mozaic. Pot apărea
calcificări și depuneri lipidice intralezionale.
Tumoră a lobului hepatic drept
Biopsia nu este necesară pentru confirmarea
diagnosticului de CHC dacă anumite criterii imagistice
sunt prezente, dar este singura metodă de a ajunge la
un diagnostic histologic cert.

COLANGIOCARCINOAME
Au originea în epiteliul canalelor biliare intrahepatice. Pe
lângă factorii menționați la CHC leziunile din colangita
sclerozantă par a avea un rol important
Caracteristici morfologice: tumoră de dimensiuni mari,
structură uniformă, de culoare galben- gri, cu celule mici,
cu nucleu voluminos cu secreție de mucus
Datorită caracterelor de mai sus, colangiocarcinomul
este uneori dificil de diferențiat de CHC, acest lucru
realizându-se prin profilul imunohistochimic, evidențiind
antigenii membranari specifici, citokeratina și
impregnarea canaliculilor biliari cu anticorpi policlonali
pentru antigenul carcinoembrionar.
Diagnosticul diferențial cu metastazele hepatice din
carcinoamele gastro-intestinale este uneori
imposibilă,chiar și după teste imunohistochimice și
laparotomie, în aceste cazuri diagnosticul diferențial
realizându-se prin excluderea tumorii primare .
Simptomele nu au nimic specific,fiind aproape aceleași
ca în CHC, hepatomegalia și icterul fiind frecvent
întâlnite.
 Sarcoamele hepatice
Sunt de mai multe tipuri: angiosarcoame,
mezenchinoame, hemangioendotelioame. Aceste tumori
sunt foarte rare, cu simptomatologie nespecifică cu
evoluție rapidă și prognostic nefavorabil.
Tratamentul chirurgical este indicat numai în fazele
rezecabile
Metastazele hepatice
Sunt cele mai comune leziuni maligne ale ficatului.
Ficatul este un important filtru sanguin în special pentru
tractul gastroinestinal.
Trei tipuri majore de metastaze sunt mai des întâlnite:
1. De la cancerul colorectal
2. metastaze de la cancere endocrine și
3. de la alte forme de cancer
 Metastazele hepatice din cancerul colorectal se
realizează prin sistemul port. De obicei evoluția este
lentă depinde de caracteristicile tumorii primare și pot
fi tratate
Metastazele cancerului colorectal sunt de două tipuri:
1. Sincrone când apar simultan cu tumora primară sau
la scurt timp după aceasta și
2. Metacrone când apar la distanță uneori chiar la cinci
ani după îndepărtarea tumorii primare
În metastazele sincrone simptomatologia se
suprapune peste cea a tumorii primare, iar în
metastazele metacrone simptomatologia este comună
oricărei leziuni maligne hepatice.
Diagnosticul se bazează pe anamneză, imagistică(
ecografie, CT) biopsie și nivele ridicate de ACE
(antigen carcinoembrionar)
Liver metastases
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT IN
CANCERUL HEPATIC

1. Prima obțiune de tratament în cancerul hepatic este

transplantul. Dar acesta nu este fezabil numai în
fazele incipiente
Criteriile Milano de selecție a paciențiilor cu CHC pentru
transplant sunt:
1. O leziun mai mică de 5 cm.
2. ≤ 3 noduli tumorali, cel mai mare diametru ≤ 3 cm.
3. Fără manifestări extrahepatice.
4. Fără invazie vasculară.
Principalele caracteristici care ghidează
tratamentul includ:
1. Dimensiunea
2. Răspândirea
3. Coniteresarea vasculară
4. Prezența unei capsule peritumorale
5. Prezența unor metastaze extrahepatice
6. Prezența de noduli fiice
7. Vascularizația tumorii
2. Cea de a doua obțiune de tratament în cancerul
primar de ficat este extirparea chirurgicală (
rezecția) a părții de organ afectată de cancer. Dacă
cancerul nu este surprins în faze incipiente de multe
ori parenchimul restant după rezecție nu este suficient.
Doar în unu din patru cazuri cancerul hepatic primar
este surprins în faze în care rezecția este eficientă.
Decizia și extinderea rezecțiilor hepatice în cancer
depind de statusul biologic al pacientului, comorbidități
și de funcționalitatea ficatului.
Rezecție hepatică, este limitată la pacienții cu una sau
două tumori mici (3 cm sau mai puțin) și limitată la ficat
fără invazie vasculară.
În cazul metastazelor din cancerul colorectal doar 10-
20% din pacienți se pretează pentru rezecții hepatice.
Rezerva hepatică trebuie să fie suficientă pentru a putea
asigura o funcție postoperatorie bună a ficatului. Dacă
funcția hepatică este bună până la 6 din cele cele 8
segmente (75% din volumul hepatic) pot fi rezecate fără a
induce postoperator o insuficiență hepatică. Acest tip de
rezecții majore nu este posibil pe un ficat ce nu
funcționează normal.
Din acest motiv, înainte re rezecțiile pentru CHC, partea
non-tumorală de ficat trebuie biopsiată și examinată
pentru a descoperii eventuale urme de ciroză.
Ficatul normal are capacități regenerative dar cel cirotic
nu.
Insuficiență hepatică poate apărea în cazul în care
porțiunea rămasă a ficatului este inadecvată (de exemplu,
din cauza cirozei asociate) pentru a oferi sprijinul necesar
pentru viață. Chiar la pacienții atent selectați, aproximativ
10% dintre aceștia pot să moară la scurt timp după
operație, ca rezultat al insuficiență hepatice.
Rezecțiile hepatice sunt de două feluri:
1. Anatomice rezecțile se fac prin eliminarea unuia sau
mai multor segmente și
2. Atipice rezecțiile se limitează la tumoră și parenchimul
peritumoral.
Rzecția a mai mult de 2 segmente continue sunt
considerate rezecții hepatice majore.
Dimensiunea tumorii nu este relevantă pentru
rezecabilitate; pacienții cu tumori unice și bine delimitate
au șanse mari de rezecabilitate indiferent de dimensiunea
tumorii.
 Patru tipuri de rezecții hepatice majore sunt efectuate
în mod curent:
1. Lobectomia laterală stângă ( segmentele II, III),
2. Hepatectomia dreaptă ( segmentle V, VI, VII, VIII),
3. Hepatectomia stângă (segmentele II, II, IV),
4. Hepatectomia dreaptă lărgită sau lobectomia dreaptă
(segmentele IV, V, VI, VII, VIII).
Se mai practică și alte tipuri de rezecții anatomice:
1. Hepatectomia stângă lărgită ( trei segmente stângi)
2. Hepatectomia stângă extinsă la segmentele V și VIII
3. Hepatectomia centrală ( segmentele IV, V și VIII)
4. Bi-segmentectomiile ( V-VI, VII –VIII, VI –VII )
Liver metastases in colon cancer
Atypical resection
Pleomorphic poorly differentiated hepatocellular carcinoma which
reaches the liver capsule (2009)
Complicațiile postoperatorii:
Locale
1. Colecții perihepatice
2. Biliragie
3. Insuficiență hepatică
4. Sângerare
5. Supurația plâgii
6. Infecție intra-abdominală
General
1. Pleurezie
2. Pneumonie
3. Tromboză venoasă profundă/tombembolism
pulmonar
4. Insuficiență cardiacă, infarct miocardic
Prognostic
Rezecția metastazelor hepatice colorectale este asociată
cu o supraviețuire la 3 și 5 ani de 40% respectiv 25%.
Recidivele după apar în două din trei cazuri afectând
ficatul în 50% din cazuri.
Supraviețuirea postoperatorie în CHC este de 80-92% la
1 an, 61-86% la 3 ani și 41-74% la 5 ani. În primii 2 ani
de la rezectie, problema predominanta este apariția de
metastaze intrahepatice pe parenchimul hepatic restant.
Când transplantul sau rezecția hepatică nu este posibilă,
chemoembolizarea și ablația prin radiofrecvență sunt
suluții alternative. Aceste terapii pot fi aplicate singure
sau în asociere
3. Chemoembolizarea
Se bazează pe vasulariza arterială bogată a tumorilor
hepatice. Acționează prin două mecanisme; primul
administrează o doză mare de agend chimioterapic al
doilea prin oprirea alimentării cu sânge a tumorii
(embolizare) ce încetinește evoluția acesteia. Practic se
introduce un cateter prin artera femurală care sub ghdaj
radiologic este dirijat până în artera hepatică unde se
efectuează chemoemembolizarea. Acest lucru este
posibil pentru că sursa de sânge oxigenat a ficatului nu
este unică.
O alternativa este ligatura intraoperatorie a arterei
hepatice sau a ramurilor acesteia.
Chemoembolizarea
se folosește și la
pacienții ce se află
pe lista de așteptare
pentru transplant
sau atunci când
dimensiunea tumorii
este mai mare de 4
cm sau sunt mai
multe tumori.
4. Ablația prin radio-fregvență (RFA) este o
metodă minim invazivă de tratament a cancerului
hepatic. Tumora este distrusă prin căldură obținută prin
radiofrecvență. Un ac special este introdus ecoghidat
percutanat sau intraoperator până la nivelul tumorii. La
vârful acestui ac se eliberează căldură care distruge
numai tumora protejând restul parenchimului.
Manopera se poate face și în anestezie locală dar este
preferată anestezia generală cu supraveghere 24 de
ore.
Tehnica are rezultate similare cu cele ale rezecție
chirurgicală pentru tumorile selectate corespunzător.
 Ablația prin radiofrecvență poate fi folosită singură sau
asociată cu rezecții hepatice. Sunt situați în care la
pacienți cu multe tumori unele pot fi extirpete
chirurgical iar restul prin radiofregvență
Ablatie prin radiofrecventă poate fi efectuată fie în
timpul intervenției chirurgicale deschise sau
laparoscopie, fie pe cale percutanată.
5. Injectarea percutanată de etanol (PEI) este
foarte eficientă în distrugerea tumorilor de mici
dimensiuni. Se introduce un ac percutanat ecoghidat
până în tumoră pe care se injectează alcol pur. Pentru
tumorile mai ≤ 2 cm metoda are o eficiență similară cu
RFA.
6. Chimioterapia sistemică
Se bazează pe răspunsul tumoral la chimioterapic.
Eficiența este slabă. Numai prin acest procedeu
supraviețuirea se măsoară în luni
Pentru monoterapie se folosește: adriamycin, 5
fluorouracil, nitomicina C. Polichimioterapia nu aduce
avantaje suplimentare.