NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

CURS 5
INGRIJIREA PLAGII OPERATORII

Definitie:
 Plaga operatorie este leziunea produsa voluntar de medicul chirurg caracterizata prin întreruperea
continuitatii tegumentului (solutie de continuitate cutanata) cu ajutorul unui obiect taietor.

Obiectivul de ingrijire:
 Vindecarea plagii operatorii - vindecarea unei plagi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este
procesul biologic prin care între marginile plagii se formeaza o “plomba” de tesut conjunctiv care
uneste (solidarizeaza) marginile plagii.

Etapele de vindecare ale plagilor

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plagi poate fi primara, secundara sau tertiara.
 Vindecarea primară (“per primam”)– este vindecarea ce se obţine de la început, fără
complicaţii; este vindecarea ideală pentru orice plagă operatorie; vindecarea se produce în 6-8
zile.
 Vindecarea secundară (“per secundam”) –este tipul de vindecare al plagilor supurate sau cu
devitalizari tisulare importante (la care sutura chirurgicala nu se poate face). La acestea fazele de
debridare, granulare si contractie a plagii sunt prelungite, iar cicatricea rezultata este inestetica si
groasa, dar cu rezistenta slaba.
 Vindecarea terţiară („per terţiam intentionem”); - este vindecarea care survine la plagile
infectate, la care (prin tratament local antiseptic si tratament general) se obtine aseptizarea si se
practica (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plagii.

Clasificarea plagilor operatorii:

Plagile operatorii pot fi:
In functie de prezenta sistemului de drenaj:
 cu sistem de drenaj sau fara sistem de drenaj
In functie de sutura:
 plagi suturate ( inchise) sau nesuturate ( deschise)

Exudatul plagilor
Plagile operatorii ( prin incizie) la fel ca si cele traumatice, pot prezenta un tip de secretie numit
de exsudat. Exudatul plăgii este produs ca răspuns la faza inflamatorie a procesului de vindecare.
Exista mai multe tipuri de exudat, unele perfect sănătoase, normale și altele care pot semnala o
infecție sau vindecare lentă.

Exudat normal ( sanatos) al plăgii- caracteristici

 este clar, ușor galben sau spre roz
 fluidul este subțire și apos; poate determina umezirea pansamentului
 nu are miros
 contine o cantitate mica de sange
 edemul si roseata plagii de diminueaza cu timpul
Tipuri de drenaj normal al plăgii
 Exudat seros - acest tip de lichid este normal, in cantitati mici, la o plaga în stadiile incipiente ale
vindecării, de obicei în primele 48 până la 72 de ore de la efectuarea inciziei. Cantitatile mari
necesita atentie din partea medicului chirurg.

1
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

 Exudat sero-sangvinolent – este subțire, apos, compus atât din sânge, cât și din ser și poate
apărea ușor roz din cauza prezentei unui număr mic de hemati. Această prezenta a sangelui este
normală în stadiile incipiente ale vindecării.

Exudat anormal al plăgii - caracteristici

 conține cantități mari de sânge
 conține puroi și este galben, gri, verde, roz sau maro
 miroase urât, chiar dacă este limpede
 Sângele curge din plaga
 plaga devine din ce în ce mai roșie, sensibila la atingere și tumefiata
Tipuri de exudat anormal al plăgilor
Prezenta exudatului anormal indică că poate exista o problemă cu modul în care se vindecă o rană
chirurgicală.
 Exudat sângeros / sanguin - acesta este un drenaj anormal al plăgii care are de obicei o cantitate
mai mare de sânge decât în drenajul serosanguinolent . Cauze pot fi:
- o problema de hemostaza a plagii,
- pacientul este prea activ după operație
- o problema traumatica la locul inciziei.
 Exudat hemoragic – exudatul este alcatuit numai din sange. In functie de cantitate poate pune
viața în pericol a pacientului. Se anunta imediat medicul.
 Exudatul seropurulent - exudatul care devine tulbure, galben sau cafeniu se numește
seropurulent și este de obicei un semn că rana se colonizează și că sunt necesare modificări ale
tratamentului. Drenajul seropurulent al plăgii poate avea o varietate de culori, inclusiv roz, gri,
galben, cafeniu, maro, verde sau alb. Culoarea singură nu este neapărat un indicator al infecției
plăgii, dar orice schimbare de la un drenaj clar ar trebui cercetata bacteriologic.
 Exudatul purulent – este cunoscut sub numele de puroi. Aspectul este de un lichid gros, lăptos
sau un lichid gros care devine galben, cafeniu, gri, verde sau maro, cu un miros urat . Este aproape
întotdeauna un semn că infecția este prezentă, dar trebuie dovedit prin examen bacteriologic. Este
prezenta inflamatia, durerile intense la nivelul plăgii și tegumentului din jur.

Complicatiile plagii operatorii

Plaga operatorie suturata este de regula, neinflamată, aseptica si se tratează prin pansare
sterilă.
 Plagi septice - uneori plagile operatorii se pot infecta devenind plagi septice. În cazul în care
în evolutia unei plagi suturate survine inflamatia, aceasta poate evolua în doua faze: faza
congestiva
- În faza congestiva plaga este eritematoasa, dureroasa (spontan, la miscari si la palpare),
tumefiata, cu tegumentul adiacent indurat. Pot aparea si semne generale precum febra si
frisoanele.
- Faza supurativa se caracterizeaza din punct de vedere morfopatologic prin aparitia puroiului.
Clinic se manifesta prin dureri intense la nivelul plagii, accentuate la palpare, tumefierea
(bombarea) plagii, eritem, febra si frisoane; la palpare se evidentiaza fluctuenta (semn
caracteristic al colectiei lichidiene), induratia si edemul tegumentului adiacent.
- Tratamentul cuprinde masuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator) si masuri
locale - deschiderea larga a plagii (taierea firelor de sutura) si evacuarea puroiului, aplicatii
locale cu rivanol sau unguente antiinflamatorii.
 Hematomul sau seromul – se formeaza prin acumularea sanguina si serolimfatica. Aparitia
acestora favorizeaza infectia si intarzie vindecarea
- Seromul este o colectie sero-limfatica manifestata local prin tumefiere si induratia plagii
2
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

- Hematommul – colectie sanguina manifestata prin tumefiere, induratie, coloratie violacee a

plagii
- Necesita deschiderea plagii suturate pentru drenaj, antibioterapie
 Dehiscenta – dezunirea marginilor unei plagi suturate se produce in urma infectiei sau datorita
starii precare biologice a pacientului. In cazul unei dehiscente mari a unei plagi operatorii
abdominale se poate produce evisceratia- iesirea viscerelor abdominale din cavitatea peritoneala
 Cicatricea patologica - hipertrofica, Cheloida retractila

DRENAJUL CHIRURGICAL

Aspecte generale
 Drenajul este o metodă chirurgicală prin care se asigură evacuarea la exterior a unor lichide,
patologice sau nu, din anumite cavităţi naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor mijloace
sau metode speciale- tub, mese, lame de cauciuc.
 Drenajul presupune introducerea tubului de dren prin plagă sau prin contraincizie in cavitatea
restantă in punctul cel mai decliv

Lame si tuburi de cauciuc

3
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

Indicatii pentru drenarea plagilor

 In cazul unei plagi chirurgicale sau accidentale unde exista pericolul acumularii unei colectii
lichidiene
 Plagi postoperatorii supurate
 Plagi ramase dupa deschiderea si drenarea unei colectii purulente – flegmon, abces

Clasificare:
a) In functie de materiale de drenaj folosite:
 Drenaj cu tuburi de cauciuc sau polietilena prevăzute cu orificii multiple, care trebuie sa fie situate
in interiorul cavităţii restante pentru drenajul unor cavitati mai mari. La ele se ataseaza pungi sau
sisteme speciale de aspirat.
 Drenaj cu mese de tifon- bandă fină din pânză de bumbac - pentru drenajul cavităţilor mici
 Drenaj cu lame de latex sau cauciuc, fire de setolina ( nylon) - pentru drenajul cavităţilor mici

b) Dupa scopul urmarit:

 drenaj profilactic (postoperator): instituit ori de câte ori exista riscul colectarii de produse bio-
logice (sânge, limfa, continut intestinal, biliar, contaminare septica etc.);
 drenaj curativ: evacuare a colectiilor purulente, hematice, sau de alta natura, acumulate în di-
ferite tesuturi sau cavitati ale organismului
c) Dupa principiul fizic conducator:
 drenaj pasiv (postural, gravitational) sau simplu– lăsând lichidele sa curgă funcţie de legile fizice
ale capilaritatii, ale gravitaţiei şi ale mecanicii funcţionale a ţesutului sau cavităţii respective
 drenaj activ (aspirativ)- acţionând prin intermediul unor aparate care produc o absorbţie activa a
lichidelor şi secreţiilor din cavitate prin intermediul tuburilor de dren, evitand persistenta in plaga
a cheagurilor Efectul de aspiraþie mentine marginile plãgii apropiate si favorizeazã aderarea si
cicatrizarea.
d) Dupa metoda de evacuare sistemele de drenaj se împart în
 Drenurile deschise - secretiile dreneazã în pansament. Acest tip de drenaj ridicã pericolul
autoinfectãrii chiar în cazul unei stãri imunitare corespunzãtoare a pacientului. De asemeni
germenii de la nivelul plãgii se rãspândesc în camerã, devenind sursã de infectie pentru alti
pacienti

 Drenurile închise - presupune racordarea tubului de dren la o punga din material plastic sterilă,
un sistem aspirativ tip burduf, sau un recipient vidat (tip Redon), fiind evitată contaminarea din
exterior.. O valvã unidirectionalã poate împiedicã refluarea secretiilor la nivelul plãgii.

4
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

Reguli pentru un drenaj eficient:

 Să fie decliv – adică să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună secreţiile, ţinând
seama de poziţia corpului.
 Să fie direct – adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă pana la tegument, pentru a evita
cudarea.
 Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitate permanentă. Dacă
tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci secreţiile se vor exterioriza pe lângă tuburi, nu vor putea
fi monitorizate,pansamentul va trebui schimbat permanent, vor apărea reacţii la nivelul
tegumentului. Tubul trebuie sa fie adaptat situaţiei date ca grosime şi lungime, pentru a nu se
colmata şi să fie suficient de rigid pentru a nu se colaba in grosimea ţesuturilor
 Traiectul tubului - trebuie să fie cât mai scurt, să nu treacă prin zone ce pot fi contaminate
 Sa fie fixat în siguranta la tegument, pentru a putea fi mentinut pe o perioada de timp suficient
de lunga pentru atingerea scopului sau.

Masuri generale de ingrijire a plagii operatorii

Obiectivul
Vindecarea plagii.
Prevenirea complicatiilor

Interventii de nursing:
 Se observa pansamentul, calitatea si cantitatea secretiilor imbibate in pansament. Evaluarea
exsudatului plăgii trebuie să includă cantitatea, culoarea, consistența și mirosul drenajului.
Se schimba pansamentul la 24 de ore p.o., iar dupa 3 zile plaga operatorie poate fi lasata libera
daca evolutia este buna. Tehnicile aseptice care mentin plaga in stare aseptica trebuie să fie
respectate cu strictețe pentru a reduce riscul de infecție.
 Se schimba pansamentul precoce cand :
 este umed si favorizeaza contaminarea bacteriana a plagii.
 pacientul prezinta semne clinice generale si locale de infectie a plagii (febra, frisoane,
durere si congestie locala); in acest caz se recolteaza secretie din plaga pentru examen
bacteriologic si antibiograma.
 Se monitorizeaza aspectul plagii ( roseata, edem, durere) pentru a identifica precoce infectia
 Se monitorizeaza sistemele de drenaj
Managementul unui drenaj activ
- Asigurarea permeabilitatii tubului de dren, pozitie, obstructie, îndoire, etanseitatea
sistemului de conectare, vidul din recipient.

5
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

- În cazul în care în cavitate există secreţii şi drenul nu le evacuează, se va recurge la

dezobstrucţia acestuia fie aspirând cu o seringă, fie mobilizând puţin drenul.
- Observarea aparitiei durerii, datoratã obstructiei, dislocãrii sau tractionãrii tuburilor de dren.
- Pozitionarea confortabilã si corespunzãtoare a pacientului, pentru mentinerea fluxului si
permeabilitãtii drenului.
- Asezarea decliva a pungii - Se supravegheaza racordul drenului la punga colectoare ce va fi
mentinuta decliv.
- Tuburile lungi se fixeazã de pat pentru a evita formarea de bucle, îndoituri care pericliteazã
fluxul aspirat.
- Prevenirea refularii secretiilor - La drenajele fãrã sistem de aspiratie este interzisã ridicarea
recipientului colector deasupra nivelului tubului de dren, fãrã pensarea acestuia. Existã riscul
refluãrii secretiilor în cavitatea drenatã cu cresterea riscului de infectie. Riscul unei refluãri
poate apare si în timpul urmãtoarelor situatii sau manevre: ridicarea pacientului,repozitionarea
pacientului, schimbarea lenjeriei de pat, înclinarea patului, îngrijirea plãgii. Este indicata
pensarea tubului in timpul acestor manevre.
- Schimbarea recipientului colector sau golirea lui, la sistemele închise la timp si in
conditii igienice pentru a preveni infectiile. La atingerea capacitãtii maxime (recipientul
Redon), dacã nivelul de umplere a atins maximul admis sau nu se mai formeazã presiunea
negativã necesarã si sistemul nu mai este functional.
- Aprecierea aspectului, mirosului si cantitatii secretiei drenate; se noteaza caracteristicile
lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate). Examen bacteriologic din secretie la indicatia
medicului.
- Efectuarea pansamentului - Tipul de drenaj trebuie verificat cel zilnic, cu îndepărtarea
completă a întregului pansament pentru a permite inspecția amănunțită a plăgii și locul de
ieșire înainte de aplicarea unui nou pansament.
Managementul unui drenaj pasiv
- Acest tip de drenaj ar trebui să fie întotdeauna acoperit în întregime cu un pansament
absorbant așezat peste tubul de drenaj pentru a absorbi lichidul și pentru a preveni riscul
unei infecții ascendente.
- Pansamentul va fi bine fixat sa ramana pe pozitie.
- Pansamentul trebuie schimbat zilnic și locul de drenaj trebuie monitorizat pentru a observa
orice semne de infecție și inflamație.
- Supravegherea tegumentelor din jurul plagii
- Se vor respecta regulile de asepsie si antisepsie ( manusi sterile, instrumentar steril comprese
sterile, dezinfectanti pentru plagi) in timpul pansamentului.

 Scoaterea firelor.
- Scoaterea firelor de sutura se face în funcţie de factorii locali şi generali ce favorizează sau
întârzie cicatrizarea.
- Vascularizaţia bogată a regiunii (de exemplu la gât), favorizează cicatrizarea şi permite
scoaterea firelor după 4-5 zile.
- De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate
după 10-12 zile.
- Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia locală, imunodepresia, întârzie
procesul de cicatrizare, deci şi scoaterea firelor.â
- Notarea in palanul de ingrijire a cantitatii si calitatii de exudat al plagii, a secretiilor din
pungile de drenaj, frecventa realizarii pansamentelor
 Evaluarea nevoile nutriționale ale pacientului – se pune accent în mod specific proteine
împreună cu luarea în considerare a micronutrienților precum vitaminele A, C și D și
oligoelemente precum cuprul, zinc și seleniu, cu răni exsudative. Producția excesivă de
6
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

exsudat poate duce la pierderea a până la 100 g de proteine pe zi în exsudatul plăgii.

Suplimentarea nutritivă cu proteine este necesară pentru vindecarea ranilor.
 Suprimarea drenului se face în funcţie de:
- Diminuarea cantităţii secreţiilor
- Schimbarea aspectului calitativ al secreţiilor
- Dezinfiltrarea plăgii şi a ţesuturilor din jur
- Profunzimea plăgii: în plăgile profunde este indicat ca drenul să fie suprimat treptat pentru a
permite ţesutului de granulaţie să umple fundul plăgii
 Toate manevrele se executã în conditii stricte de asepsie.

Incidente şi accidente generale ale drenajului

 ineficienţa drenajului datorită neadaptării lui la situaţia dată (grosime, lungime, orificii)- instalarea
defectuoasă a tubului de dren sau cudarea tubului
 colmatarea tubului cu secreţii vâscoase
 ieşirea accidentală a drenului din cavitate
 infectarea traiectului tubului de dren
 hernierea de anse intestinale în lungul traiectului tubului sau volvularea lor în jurul tubului cu
apariţia semnelor de ocluzie intestinală
 ulceraţii ale organelor cavitare produse prin decubit de către tuburile rigide
 ulceraţii ale unor vase mari din vecinătatea tuburilor cu necroze şi hemoragii
 fistulizarea – consecinţa unui drenaj ineficient al cavităţii
 abcese reziduale în cavităţi ca urmare a drenajului ineficient
 Ruperea tubului de dren şi pierderea sa in cavitatea drenată
 Contaminarea dinspre exterior a cavităţii restante datorită nerespectării regulilor de asepsie.

EFECTUAREA PANSAMENTULUI UNEI PLĂGI CU DREN

Obiectivele procedurii
 Menţinerea plăgii şi a orificiului de ieşire a drenului curate
 Favorizarea/grăbirea cicatrizării plăgii

Pregatirea materialelor ( vezi tehnica nursing 2)

Pregătirea psihică si fizica a pacientului :

 se explică necesitatea procedurii si etapele acesteia
 se obţine consimţământul
 se asigură conditii de intimitate a pacientului
 se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care trebuie îngrijit, pentru a-i fi cât mai comod.
 se asigura o iluminare optima pentru o buna evaluare a plagii, exudatului sau sistemului de drenaj
 se administreaza analgetice in caz de durere la indicatia medicului

Efectuarea tehnicii
 Se igenizeaza mainile
 Se pregatesc materialele necesare
 Se pun manusi de unica folosinta
 Se îndepărtează pansamentul vechi de la nivelul plagii si tubului de dren cu atenţie pentru a nu
produce durere si a deplasa drenul
7
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

 Se indeparteaza manusile nesterile si se spala mainile

 Se culeg informaţii despre aspectul plagii.
 Se observă dacă drenul iese prin contraincizie (ca în majoritatea cazurilor) sau iese prin plaga
operatorie. Se controleaza functionalitatea tubului de dren.
 Se pun manusi sterile
 Se curăţă tegumentul din jurul plăgii de urmele de leucoplast cu substanţe degresante
 Se dezinfecteaza tegumentul din jurul plagii cu substanta dezinfectanta si tegumentul din jurul
tubului de dren folosind comprese diferite
 Se curăţă plaga prin ştregere cu tampon steril cu dezinfectant
 Se sterge din nou tegumentul din jurul plagii
 Se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin 1-2 cm,
sau îmbibate cu soluţii antiseptice.
 Se protejează pielea în jurul drenului pentru a preveni iritaţia cu comprese sterile taiate in Y.
 Se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare
 Se noteaza in Planul de ingrijire procedura specificand aspectul plagii, exudatul, aspiratia tuburilor
de dren

Incidente accidente in timpul tehnicii

 Pacientul acuză durere – se administreaza un analgezic cu 30 min inainte de pansament
 Tegumentele îşi schimbă culoarea, sunt rosii, edematiate – se anunta medicul
 Tubul de dren este infundat – se aspira cu o seringa sau se mobilizeaza cu atentie usor
obstacolul
 Scoaterea accidentala a tubului de dren - se anunta medicul care va reinsera alt dren steril
 Infectia- datorita nerespectarii regulilor de asepsie si antisepsia la efectuarea pansamentului si
manipularea drenului si sistemului aspirativ

Tehnica golirii sau schimbarii recipientului tubului de dren

 Se verifica cantitatea de lichid din recipient la fiecare 2 până la 4 ore. Se goleste recipientul cand
este pe jumătate plin.
 Se spala mainile si se dezinfecteaza
 Se pregatesc materialele necesare:
- Cana gradata,
- comprese sterile,
- dezinfectant,
- manusi de unica folosinta
- recipient nou
 Se pun manusile de unica folosinta
a) Schimbarea/ golirea pungii
8
NURSING CHIRURGIE Profesor instructor As.Med. Rosculet M.

 Se penseaza tubul de dren

 Se dezinfecteaza locul de jonctiune intre tubul de dren si tubul pungii de colectare
 Se desface legatura dintre tubul de dren si punga colectoare
 Se monteaza o punga noua sau se goleste cea veche
 Se aseaza capatul drenului pe o compresa sterila
 Se goleste punga in cana gradata
 Se sterge capatul tubului pungii cu o compresa sterila cu dezinfectant
 Se ataseaza punga la tubul de dren
De stiut! Punga de drenaj poate avea un orificiu de golire exterior. Acesta se desface, se goleste
punga si se inchide la loc.

b) Golirea flaconului aspirativ

 Se penseaza tubul de aspiratie
 Se scoate capacul sau deschide dopul recipientului. Nu se atinge interiorul capacului sau dopului.
 Se goleste lichidul în cana de măsurare.
 Se curăța capacul sau dopul cu o compresa cu alcool.
 Se strânge recipientul și se ține plat. Cât este plat, se pune capacul sau se conecteaza la loc.
 Se depenseaza tubul
 Se măsoara cantitatea si calitatea lichidului colectat. Se arata medicului daca este necesar
 Se noteaza in planul de ingrijire
 Se arunca lichidul in recipientul pentru deseuri biologice.
 Se arunca manusile si de spala mainile