FORMULAR DE CERERE UNITATI SANGE TOTAL/

COMPONENTE SANGUINE
SPITALUL................................./SECTIA................DATA.....................FO..............
NUMELE PACIENTULUI...................................................................VARSTA.....................
CNP.............................................DOMICILIUL STABIL.........................................................
DIAGNOSTIC............................................................................................................................
GRUP SANGUIN ABO.................. RhD.................
SE SOLICITA URMATOARELE:
COMPONENTUL SANGUIN

CANTITATEA
(UNITATI)

Grup sanguin
in sistemul
OAB

Rho(D)

ANALIZE DE LABORATOR
(Hb/Ht, Tr., coagulograma)

SANGE TOTAL (ST)

UNITATE ADULT/PEDIATRICA
CONCENTRAT ERITROCITAR
RESUSPENDAT (MER)
CONCENTRAT ERITROCITAR
DELEUCOCITAT (MED)
PLASMA PROASPATA CONGELATA
(PPC) SAU (PPD)
CONCENTRAT TROMBOCITAR
STANDARD (CTS)
CONCENTRAT TROMBOCITAR DE
AFEREZA DELEUCOCITAT (CTU)
CRIOPRECIPITAT (CRIO)

Mentionam faptul ca acest pacient a primit......................./nu a primit anterior transfuzii.

In cazul in care pacientul a mai primit anterior transfuzii, a se mentiona:
Tipul componentului sanguin/
componentelor administrate

Numarul de unitati
administrate

Grup sanguin OAB a

componentului sanguin
administrat

Rh-ul

Reactii

Data la care este necesar produsul................................................

Ora la care este necesar produsul.................................................
Livrarea se va face catre sectia....................................................
MEDIC (Numele, semnatura, parafa).........................................................................
As medical.................................................