ANESTEZIA IN ORL

EVALUAREA CAILOR AERIENE

- aerul curge prin căile respiratorii superioare, în trahee, bronhii, bronșiole și în
alveole la omul sănătos.
- fluxul de aer curge fara nici un gand sau effort, activitatea reală a respirației în
căile respiratorii neobstrucționate este minimă.
- obstrucția căilor respiratorii datorată malformației, tumorii, infectiei sau
traumei => poate modifica semnificativ conditia clinica si poate face schimbul
de gaze un process laborios, consummator de energie
- efortul crescut de respiratie=> poate epuiza pacientul, facand-ul incapabil sa
mentina un schimb gazos adecvat => insuficienta ventilatorie
- obstrucție semnificativă si distorsiunea anatomică poate fi prezentă la un
pacient cu minime dovezi ale bolii => deoarece obstructia de cai aeriene
superioare poate fi uneori un semn tardiv
- in prezența tumorii, a altor leziuni în masă sau a infecției în căile respiratorii
=> poate fi util o evaluare radiologica a cailor respiratorii cu radiografii
simple/ CT sau RMN

ANESTEZIA PENTRU CHIRURGIA PEDIATRICA A URECHILOR,

NASULUI SI GATULUI
 AMIGDALECTOMIA SI TONSILECTOMIA
- hiperplazia adenoidă netratată poate duce la:
- obstructie nazofaringiana
- tulburări de vorbire
- respiratie obligatorie pe gura
- tulburări de somn sau
- anomalii faciale cu o îngustare a căilor respiratorii superioare și
anomalii dentare.
- indepărtarea chirurgicală a adenoizilor este însoțită de obicei de
amigdalectomie;
=> cu toate acestea, adenoidită purulentă, în ciuda terapiei medicale
adecvate si otita medie recurenta cu revarsat secundar hiperplaziei adenoide
=> sunt imbunatatite doar cu adenoidectomie.

- indicatiile majore pentru amigdalectomie:

- amigdalită acută cronică sau recurentă,
- abces peritonsilar
- hiperplazie amigdaliană și
- sindromul de apnee obstructive in somn
=> pacienții cu boală valvulară cardiacă sunt expuși riscului de endocardită
din cauza bacteriemiei streptococice recurente secundara amigdalelor
infectate

- hiperplazia amigdaliană poate duce la:

- obstructia de căi respiratorii cronice => care duce la:
- apnee în somn
- retenție de dioxid de carbon (CO2),
- cord pulmonale
- tulburări de înghițire și
- anomalii ale vorbirii
=> aceste riscuri sunt eliminate odata cu eliminarea amigdalelor

- scopul tratamentului: ameliorarea obstructiei căilor respiratorii și creșterea

secțiunii transversale a faringelui
- unii pacienti necesita utilizarea presiunii pozitive a cailor aeriene nazal in
timpul somnului, in schimb altii pot necesita traheostomie
- cele mai frecvente niveluri de obstrucție în timpul somnului sunt:
- la nivelul palatului moale
- baza limbii

- la copiii cu hipoxemie de lungă durată și hipercapnie => cresterea

rezistentei in caile respiratorii => CORD PULMONAR
=> hipoxemia de lunga durata => cresterea rezistentei in caile respiratorii
=> contrictie pulmonara arteriala/ venule => hipertensiune arteriala pulmonara
=> insuficienta inimii drepte si cord pulmonar
- pacientii cu dovezi pe ECG de hipertrrofie Vd => 1/3 prezinta cardiomegalie
pe radiografie
=> fiecare episode apneic => cresterea presiunii in arterele pulmonare =>
hipertensiune arteriala pulmonara + disfunctie ventriculara si aritmii cardiace
=> acești pacienți au frecvent disfunctii în zonele hipotalamice =>
cresterea persistenta a CO2 in ciuda ameliorarii obstructiei de cai aeriene
- patul vascular pulmonar este hiperreactiv => depresie miocardică ca
răspuns la hipoxie, hipercarbie și acidoză
- cardiomegalia este frecvent reversibila odata cu indepartarea
chirurgicala a amigdalelor si adenoidelor

EVALUAREA PREOPERATORIE:
- include:
- un istoric aprofundat - antibiotice, medicamente care conțin aspirină,
apnee de somn
- examenul fizic:
- respirație șuierătoare
- stridor
- respirația pe gura
- dimensiunea amigdalelor
- ECG - la copiii cu antecedente de anomalii cardiace
RESPIRATIA TULBURATA A SOMNULUI SI APNEEA
OBSTRUCTIVA IN SOMN
- respirația tulburată de somn este un spectru de tulburări care variaza de la
sforaitul primar pana la apnea obstructive de somn
- apneea obstructive in somn se caracterizează prin => obstructia periodica,
parțiala sau complete a cailor respiratorii superioare in timpul somnului
- CHESTIONARUL STOP => instrument pentru screeningul pacientilor cu
apnee obstructive in somn
=> include:
- sforăit, somnolență în timpul zilei
- oboseală
- observarea apneei în timpul somnului
- cresteri ale presiunii
=> cu toate acestea, prezicerea riscului la copii este mult mai complicat

- => stimularea repetitive in timpul somnului pentru restabilirea permeabilitatii

cailor respiratorii + desaturarea in oxigen => caracteristica comuna care poate fi
asociata cu disfunctie cardiaca si hipercapnie
- părinții raportează de obicei un somn agitat si somnolență frecventă sau
oboseală în ciuda orelor adecvate de somn
- exista 2 tipuri de apnee obstructive de somn:
- TIPUL 1: hiperplazie limfoida fara obezitate
- TIPUL 2: obezitate + hiperplazie limfoida minima
- aprox 10% din copiii cu apnee obstructia de somn este prezenta la copiii
preșcolari și de vârstă școlară => și se crede că va scădea după vârsta de 9 ani.
- obezitatea modifică caracteristicile antropometrice cranio-faciale.
=> copiii cu anomalii cranio-faciale, inclusive:
- maxilar si mandibular mici
- o limbă mare pentru o anumita dimensiune mandibulara
- gat gros => risc crescut pentru apnee obstructive in somn
- obstrucție nazală anatomică și amigdalele de clasa 4 => reduc aria sectiunii
transversale orofaringiene => risc suplimentar
- contracția mușchiului faringian este controlată de mecanisme neuronale =>
determină mărimea căilor respiratorii faringiene.
=> mecanismele neuronale crescute pot compensa in timpul somn –veghe
=> cand aceste mecanisme sunt suprimate in timpul
somnului sau anesteziei => poate determina ingustarea cailor
respiratorii faringiene

- cresterea dimensiunii cutiei toracice => va putea ameliora obstructia de cai

aeriene
- efectele pe termen lung ale apneei obstructive in somn nu se limitează doar la
caile respiratorii => poate aparea:
- disfunctie cognitive din cauza hipoxiei episodice
- sindrom metabolic: rezistenta la insulina, dislipidemie si hipertensiune
=> sindromul metabolisc este un factor de risc la copiii obezi
- comorbiditati cardiovasculare => mai frecvente la copiii cu apnee
obstructive in somn:
- modificarea tensiunii arteriale
- modificari a activitatii si reactivitatii simpatice
- disfunctii endoteliale si initierea si propagarea raspunsului inflamator
facilitate de cresterea nivelulului PCR
- hipertensiune arteriala pulmonara

=> piatra principal a managementului => indepartarea chirurgicala a

amigdalelor si adenoizilor, cu o rata de success a rezolvarii apneei obstructive in
somn de 85%
=> daca interventia chirurgicala nu rezolva problema => CPAP nocturne
este urmatoarea modalitate de tratament
MANAGEMENT ANESTEZIC
- poate fi utilizata premedicatia => in functie de evaluarea preanestezica:
- premedicatia sedative => EVITATA la copiii cu:
- apnee obstructive in somn
- obstructie intermitenta
- amigdale foarte mari
- administrarea de opiacee la pacienții cu apneea obstructivă în somn este
asociată cu un risc crescut de desaturare a oxigenului datorata hipoxiei cronice
si modificari ale controlului respirator
- utilizarea unui antisialagog - va reduce la minimum secretiile in locul
chirurgical
- enestezia este indusă de obicei cu un:
- agent anestezic volatile
- oxigen
- oxid de azot, pe masca
- prezența părinților în sala de operație în timpul inducției pe masca => poate fi
de ajutor la copilul nelinistit in lipsa premedicatiei
- intubația traheală se realizează cel mai bine sub anestezie profundă
inhalatorie sau cu relaxant muscular non-depolarizant cu acțiune scurtă
=> mulți clinicieni elimina blocada neuromusculara in favoarea
aprofundarii anesteziei cu PROPOFOL

- prezenta sangelui in faringe poate intra in trahee in timpul interventiei

chirurgicALE
=> din acest motiv este necesar intubatia orotraheala cu sonda cu balonas
sau ambalarea zonei supraglotice cu un tifon
=> dacă se foloseste o sonda IOT cu balonas => atentie la presiunea de
inflatie a balonasului => pentru evitarea crupului postdetubare
se selectează un tub endotraheal cu manșetă, atenție deosebită la
- trezirea din anestezie ar trebui să fie rapidă, iar copilul trebuie sa fie alert
inainte de transferul in camera de recuperare
=> inainte de indepartarea sondei IOT => copilul trebuie sa fie treaz si
capabil sa elimine sangele/ secretiile din orofaringe
- intreținerea căilor respiratorii și a reflexelor faringiene este esentiala in
prevenirea aspiratiei, laringospasmului si obstructiei cailor aeriene
- ventilația cu presiune pozitivă ar trebui să fie eviata daca se foloseste o masca
laringiana pentru amigdalectomie => totusi, ventilatia asistata usoara poate fi
sigura si eficienta daca presiunea maxima inspiratorie este mentinuta < 20
cmH2O

- hipertrofia amigdaliana poate face dificila inserarea mastii laringiene

=> manevrele pentru a depăși această dificultate include:
- creșterea extensiei capului
- inserarea laterală a măștii,
- deplasarea anterioară a limbii
- presiunea pe vârful mastii laringiene utilizand indexul in timpul
determinarii curbei faringiene
- utilizarea laringoscopului daca acestea nu reusesc
- avantajele mastii laringiene față de intubația endotraheală
tradițională sunt:
- o scădere a incidenței stridorului postoperator și a
laringospasmului
- crestere a saturatiei de O2 imediat postoperator
- daca copilul respira spontan ca si rata si profunzime => masca
laringiana poate fi indepartata in timpul somnului, inainte de trezire
- orofaringele trebuie aspirat ușor o sonda de aspiratie moale + asistarea
respiratiilor cu O2 100%
COMPLICATII:
- EMEZA:
- apare la 30% -65% dintre pacienți
- mecanism necunoscut dar poate include prezența sângelui iritant în
stomac sau stimularea reflexului gag datorita inflamatiei si edemului la locul
chirurgical
=> decomprimarea stomacului cu o sonda nazogastrica poate fi utila pentru
prevenirea raspunsului
- ONDASETRON: -,1 – 0,15 mg/kgc ± DEXAMETAZONA: 0,5 mg/kgc =>
utila pentru reducerea greturilor si varsaturilor postoperatorii

- DESHIDRATAREA:
- secundara unui aport oral slab datorata greturilor si varsaturilor sau
durerii
=> o hidratare IV viguroasa in timpul interventiei chirurgicale => poate
compensa efectele fiziologice ale aportului scazut de lichide postoperator

- HEMORAGIA:
- cea mai grava complicatie post-amigdalectomie
- in 75% apare în primele 6 ore după operație ( in unele cazuri
sangerarea poate fi prezenta pana la ziua 6 postoperator)
- dacă hemotaza chirurgicala este necesara => acesti pacienti trebuie
considerati hipovolemici si cu stomac plin
=> o anestezie cu inductie rapida si manevra Sellick => trebuie
luata in considerare la acesti pacienti
- accesul IV si hidratarea => inainte de inducerea anesteziei (deoarece
cantitatea de sange inghitita poate fi semnificativa => tensiunea arteriala trebuie
verificata atat in pozitie de decubit dorsal cat si in ortostatism)
- DUREREA:
- minima după adenoidectomie și severa după amigdalectomie
=> acest lucru contribuie la un aport slab de fluide si discomfort general al
pacientilor
- o crestere a medicamentelor analgezice au fost observate la pacienti
dupa electrocauterizare cu laser, comparative cu cei la care s-a efectuat disectia
si ligature vaselor de sange pentru realizarea hemostazei
- administrarea intraoperatorie de corticosteroizi poate scadea edemul si
disconfortul pacientului

- ABCESUL PERITONSILAR
- poate necesita interventie chirurgicala imediata pentru ameliorarea
obstructiei cailor respiratorii preexistente
- o amigdală infectată acut poate forma ABCES care determina:
- o masa mare in lateralul faringelui care poate interfera cu
deglutitia si respiratia
- febra
- durerea
- trismus
- tratamentul constă fie în drenajul chirurgical al abcesului cu sau fără
amigdalectomie și antibioterapie intravenoasă.
- deși căile respiratorii par compromise, abcesul peritonsilar este de
obicei într-o locație fixa în faringele laterale și nu interfera cu ventilația
pacientului pe masca dupa inductia anesteziei generale
- vizualizarea corzilor vocale ar trebui sa nu fie afectate deoarece
procesul patologic este supraglotic si mult deasupra orificiului laringian
- laringoscopia trebuie să fie efectuata cu atentie => evitand manipularea
laringelui si structurilor din jur
=> poate aparea o rupture a abcesului in timpul intubatiei cu
varsarea continutului purulent in trahee
- EDEMUL PULMONAR ACUT POSTOPERATOR:
- rar, o complicație potențial amenințătoare de viață întâlnită atunci cand
obstructia de căi respiratorii este ameliorate brusc
- mecanism:
- in timpul inspirtului inainte de adenotonsilectomie => presiunea
intrapleurala negative generate determina o crestere a intoarcerii venoase =>
sporind volumul de sange pulmonar
- la un copil sănătos fără obstrucție a căilor respiratorii: presiunea
pleurala variaza de la −2,5 cm la −10 cm H2O în timpul inspirației.
=> presiunea intrapleurala la un copil cu obstructie de cai aeriene poate fi
de -30 cm H2O => ceea ce provoacă perturbarea peretilor capilari ai
microvascularizatiei pulmonare
- concomitant cu cresterea gradientului transpulmonar negative => crestere a
reintoarcerii venoase la inima dreapta, crescand astfel presarcina =>
transudarea lichidului in spatiul alveolar

=> ameliorarea rapidă a obstrucției căilor respiratorii are ca rezultat:

- scăderea presiunii căilor respiratorii
- o creștere a revenirii venoase
- o creștere a presiunii hidrostatice pulmonare
- hiperemie și
- edem pulmonar

- anestezistul poate incerca sa previna aceasta situatie in timpul inductiei

anestezice => aplicand cantitati moderate de presiune pozitiva continua pe caile
respiratorii – permitand astfel timp pentru adaptarea circulatorie
=> edemul pulmonar cu presiune negative este semnalat de:
- prezenta lichidului roz, spumos pe sonda IOT
- scaderea saturatiei de O2
- respiratie suieratoare
- dispnee si cresterea frecventei respiratorii imediat postoperator
- cazurile ușoare => simptome minime
- diagnosticul diferential al edemului pulmonar cu presiune negativa
include:
- aspiratia continutului gastric
- ARDS
- supraincarcare de volum
- anafilaxie
=> este necesara o radiografie toracică care ilustreaza:
- infiltrate pulmonare interstitiale difuze bilateral
- un istoric clinic adecvat care va confirma diagnosticul

- tratamentul este de obicei de susținere:

- mentinerea caii aeriene deschise
- administrarea de oxigen și
- terapia diuretică în unele cazuri
- intubația endotraheală și ventilația mecanică cu presiune pozitiva,
poate fi necesara in cazuri severe
- rezoluția este de obicei rapidă și poate apărea în câteva ore => majoritatea
cazurilor se rezolvă în 24 de ore fără tratament

- pacienții cu adenoidectomie pot fi externați în siguranță in aceeasi zi dupa

trezirea si recuperarea din anestezie
=> dupa amigdalectomie, pacientii trebuie urmariti pentru hemoragie
precoce, minim 4 – 6 ore dupa interventia chirurgicala, precum si pentru greata,
varsaturi si durere inainte de externare
- hidratarea intravenoasă trebuie să fie adecvată pentru a preveni
deshidratarea => somnolența excesivă și vărsăturile severe sunt indicații pentru
internarea în spital
= GHIDURILE PACIENTILOR CU TONSILECTOMIE SI
ADENOIDECTOMIE – RECOMANDARI =
Admiterea pacienților la spital după adenotonsilectomie dacă îndeplinesc
oricare dintre următoarele criterii:
 Vârsta < 3 ani
 Apnee obstructive in somn severă cu un indice de apnee-hipopnee de 10
sau mai multe evenimente obstructive / oră, SpO2 < 80% sau
 Valori anormale de coagulare cu sau fără o tulburare de sângerare
identificată la pacient sau familie
 Tulburări sistemice care pun pacientul la un risc crescut preoperator
cardiopulmonar, metabolic sau risc medical general
 Copil cu anomalii cranio-faciale sau alte anomalii ale căilor respiratorii,
inclusive: sindromul Treacher Collins, sindromul Crouzon, sindromul
Goldenhar, sindromul Pierre Robin, sindrom CHARGE, acondroplazie și,
cel mai vizibil, sindrom Down, precum și anomalii izolate ale căilor
respiratorii, cum ar fi atrezia coanală și stenoza laringotraheală
 Când timpul de călătorie este prelungit, condițiile meteorologice și
condițiile sociale de acasă nu sunt consecvente pentru o observatie atenta,
capacitate scazuta de cooperare și de a reveni la spital rapid

 CHIRURGIA URECHII
MIRINGOTOMIA SI INSERTIA TUBULUI
- otita cronică seroasă la copii poate duce la pierderea auzului
=> drenajul lichidului acumulat in ureche => tratament eficient
=> poate fi efectuata miringotomia - care creează o deschidere în
membrana timpanică pentru drenajul lichidului
- inserția unui mic tub de plastic în membrana timpanică servește ca o gura
de aerisire pentru ostiu => si permite drenarea continua a urechii mijlocii pana
cand tuburile sunt eliminate in mod natural in 6 – 12 luni, sau indepartarea
chirurgicala la un moment dat
- miringotomia și inserarea tubului sunt o procedură relativ scurtă => anestezia
poate fi realizata eficient prin anestezie pe masca cu anestezice volatile si oxid
nitric
- premedicația nu este recomandată => deoarece cele mai multre sedative
utilizate vor depăși cu mult durata procedurii chirurgicale
- pacienții cu otită cronică au frecvent infectie de tract respirator recurrent
=> astfel, eradicarea fluidelor din urechea medie de obicei rezolta si
infectia de tract respirator
- deoarece intubatia traheala nu este necesara pentru astfel de interventie,
criteriile pentru anularea interventiei chirurgicale
=> se recomandă ca pacienții cu simptome ale infectiei de tract respirator
sa primeasca oxigen suplimentar postoperator

URECHEA MEDIE SI MASTOIDA

- Timpanoplastia și mastoidectomia => sunt două dintre cele mai frecvente
proceduri efectuate pe urechea medie și structurile accesorii.
- pentru a avea acces la locul chirurgical => capul este poziționat pe o tetiera
care poate fi mai jos decât masa de operatie și care necesita grade extreme de
rotatie laterala
=> tensiunea extrema asupra muschilor sternocleidomasteidieni trebuie
evitata
- laxitatea ligamentelor coloanei cervicale și imaturitatea procesului odontoid la
copii => predispusi la SUBLUXATIE DE C1 – C2
- chirurgia urechii implică adesea identificarea și conservarea chirurgicală a
nervului facial => care necesită izolarea acestuia și verificarea funcției sale prin
intermediul dispozitivului de stimulare electrica
=> acest lucru poate fi realizat prin monitorizarea potentialului evocat
auditiv al trunchiului cerebral si EEG – care necesita evitarea relaxarii
musculare complete
- sângerarea trebuie menținută la minimum în timpul intervenției chirurgicale
=> se mentine tensiunea arteriala medie cu maxim 25% sub valoarea
initiala
- pentru a produce vasoconstrictie => adrenalina concentrate 1: 1000 in
zona vaselor timpanice => atentie la doza de epinefrina deoarece oscilatiile mari
de tensiune si aritmiile trebuie evitate

- urechea medie și sinusurile => sunt cavități aeriene, nedistensibile.

=> o crestere a volumului de gaz in aceste structure => o crestere a
presiunii
- protoxidul de azot difuzeaza de-a lungul unui gradient de concentratie in
spatiile urechii medii umplute cu aer mai repede decat se muta azotul
=> se recomanda intreruperea oxidului de azot in timpul plasarii
grefei pe timpan

- după ce N2O este întrerupt => acesta este reabsorbit rapid, creând un gol în
urechea medie => o presiune negativă
=> aceasta presiune negative poate duce la:
- otită seroasă
- dezarticularea oscioarelor din urechea medie (în special
stapele) și
- deficiențe de auz, care pot dura pana la 6 saptamani
postoperator
- utilizarea N2O este legată de o incidenta mare de greturi si varsaturi
postoperatorii => care este un rezultat direct al presiunii nehative din urechea
medie in timpul recuperarii
- copii mai mici de 8 ani par să fie cei mai afectați
- dacă utilizarea N2O nu poate fi evitata, este necesară utilizarea
viguroasă a antiemeticelor.
  CHIRURGIA CAILOR AERIENE
STRIDORUL
- = respirația zgomotoasă din cauza fluxului de aer obstrucționat
- stridorul inspirator rezultă din obstrucția căilor respiratorii superioare
=> stridorul expirator rezulta din obstructia cailor aeriene inferioare
- daca stridorul este bifazic => leziuni la mijlocul traheei
- laringotraheomalacia și paralizia corzilor vocale => prezente la si imediat
dupa nastere
=> chisturile si leziunile de masa se dezvolta mai tarziu
= CAUZELE STRIDORULUI=
 CAILE AERIENE SUPRAGLOTICE
o Laringomalacie
o Paralizia corzilor vocale
o Stenoza subglotica
o Hemangioame
o Chisturi
 LARINGE
o Laringocel
o Infectii: tonsilite, abces peritonsilar
o Corp strain
o Atrezie coanala
o Chisturi/ leziuni de masa
o Amigdale mari
o Polipi mari
o Anomalii cranio-faciale
 CAILE AERIENE SUBGLOTICE
o Traheomalacie
o Inele vasculare
o Corpi straini
o Infectii: crup, epiglotire

- examenul fizic relevă starea generală a unui pacient si gradul de compormitere

a caii aeriene
- examenele de laborator include:
- evaluarea hemoglobinei
- o radiografie toracică
- înghițirea cu bariu
=> care poate ajuta la identificarea leziunilor care pot comprima traheea
- CT/ RMN => indicate in cazuri izolate
= COMPONENTELE EVALUARII PACIENTILOR CU STRIDOR=
 Frecventa respiratorie
 Frecventa cardiaca
 Wheezing
 Cianoza
 Restractii ale cutiei toracice
 Evaluarea cailor nazale
 Nivelul starii de constienta

- laringomalacia=> este cea mai frecventă cauză a stridorului la sugari.

=> cel mai adesea se datorează:
- unei epiglote lungi care prolapsează posterior
- cartilaje aritenoide proeminente cu pliuri ariepiglotice
redundante care obstrucționează deschiderea glotică în timpul inspirației
=> diagnosticul definitiv se obține prin laringoscopie directă și bronhoscopie
rigidă sau flexibilă

BRONHOSCOPIA
- obiectivele anesteziei include:
- un pacient inconstient
- un câmp chirurgical liniștit (tusea, miscarea sau scuturarea in timpul
instrumentarii cu un bronhoscop rigid => poate duce la deteriorarea cailor
respiratorii)
- utilizarea unui antisialagog pentru scăderea secrețiilor care pot face
vizualizarea cailor aeriene dificila
- inductia anesteziei prin agenti inhalatori pe mască este însoțită cu oxigen si
agent volatile la copii si medicatie IV la aduti
- pacienții trebuie pozitionati in poziția care produce cele mai puține efecte
adverse asupra simptomatologiei cailor respiratorii
- deoarece ventilația plămânilor poate fi intermitentă, se recomandă
administrarea de 100% oxigen in timpul examinarii bronhoscopice
- la încheierea bronhoscopiei rigide => se plaseaza o sonda IOT pentru a
controla caile respiratorii in timpul trezirii si recuperarii din anestezie

URGENTE ALE CAILOR RESPIRATORII PEDIATRICE

- pot pune viața în pericol și necesită tratament imediat
- insuficiența respiratorie rapidă poate apărea la pacientii cu:
- crup
- epiglotita
- aspiratie de corp strain

 EPIGLOTITELE
- rezultatul Haemophilus inluenzae de tip B
- poate progresa cu o rapiditate extremă de la dureri în gât la obstrucția căilor
respiratorii cu insuficiența respiratorie și în cele din urmă deces daca
diagnosticul si managementul adecvat nu este instituir rapid
- apare la varsta aprox intre 2 – 7 ani
=> epiglotită la cei mai tineri (cu vârsta mai mică de 1 an) este mai
putin frecventa, cu varfuri maxime intre 20 – 40 ani
- vaccinarea împotriva H. inluenzae de tip B este acum recomandată înainte de 2
ani pentru a oferi imunitate înainte de cea mai mare vulnerabila perioada
- semnele și simptomele caracteristice ale epiglotitei acute include:
- debut brusc de febră
- disfagie
- salivatie
- voce groasa
- preferinta pentru extensia capului si pozitia aplecata spre inainte
- retractia cutiei toracice, respirația dificilă și cianoză => pot fi
observate daca apare obstructia de cai aeriene
- în stadiile incipiente, pacientul poate fi palid și fara suferinta
respiratorie
- supraglotita poate fi o denumire mai adecvata => deoarece tesuturile
structurilor supraglotice de la valecula la aritenoizi => sunt implicate in
procesul infectios
- nu se recomanda vizualizarea directa a epiglotei => deoarece presiunea
negative din interior si presiunea atmosferica din afara cailor respiratorii
extratoracice => determina o usoara ingustare in timpul inspirului normal
=> diferenta de presiune la inspire este exagerata la pacientul cu
obstructie de cai aeriene => aceasta prabusire poate pune viata in pericol
- recoltarea de sange, inserarea cateterului intravenos și manipularea
excesivă a pacientului si sedarea => EVITATA INAINTE DE
ASIGURAREA CAILOR AERIENE PENTRU O POSIBILA
OBSTRUCTIE TOTALA

- dacă situația clinică o permite => trebuie administrat oxigen pe masca +

efectuarea Rx laterale ale tesuturilor moi
=> ingroșarea pliurilor ariepiglotice și edemul epiglotei = “semnul
amprenta”
- in toate cazurile de epiglotită => intubatia traheala trebuie sa asigure o cale
respiratorie artificială
=> daca nu este posibila => traheostomie
- in sala de operatie, copilul este plasat in pozitie sezanta pana la aplasarea
tehicilor de monitorizare
- inductia anestezica: oxigen + concentratii mari de Sevoflurane
=> după pierderea conștienței => asigurarea abordului venos si plasarea
copilului in decubit dorsal
- laringoscopia si insertia sondei IOT => fara relaxare musculara
- sonda IOT trebuie aleasa cu cel putin un diametru ( 0,5 mm) mai mic
decat in mod normal + mandren
- se recolteaza culturi din tesut + hemoculturi si initierea terapiei antibiotice
- se transfera copilul in TI si se efectueaza o Rx toracica pentru confirmarea
sondei IOT in trahee
- sedarea este adecvată în acest moment
=> extubarea traheală este incercata in 48 – 72 ore, dup ace epiglota este
vizualizata cu ajutorul unui bronhoscop cu fibra optica flexibil care confirma
reducerea edemului epiglotei si a structurilor inconjuratoare

 LARINGOTRAHEOBRONSITELE
- = CRUP => apare la copiii de la 6 luni – 6 ani, dar mai frecvent la copiii <
3 ani
- etiologia este de obicei virala, cu debut mai insidios decat in epiglotite
- simptome:
- febra de grad scazut
- stridor inspirator
- tuse “latratoare”
- examenul radiologic confirmă diagnosticul => îngustarea subglotică a
coloanei căilor respiratorii secundară edemului circumferential al tesuturilor
moi = semnul “clopotnita” – characteristic bolii
- tratamentul include:
- compresa rece, umezita
- oxigen – administrat de obicei printr-un cort in cazuri usoare si
moderate
- cazurile severe cu:
- tahipnee
- tahicardie și
- cianoză
=> necesita rpinefrina racemică nebulizata
- administrare de steroizi pe perioade scurte
- in situatii rare, daca secretiile groase sunt prezente in caile respiratorii =>
poate fi necesara intubatia traheala pentru a permite ventilatia pulmonara si
aspiratia secretiilor din caile respiratorii
- managementul in TI si detubarea sunt similare cu cele din epiglotita

 ASPIRATIA DE CORP STRAIN

- arahide, floricele, jeleu și hot dog => sunt elementele cele mai frecvent
ingerate cu asociate cu aspiratia pulmonara
- o respiratie suieratoare refractara => suspiciune de aspiratie de corp strain
- descoperirile fizice include:
- scaderea zgomotelor respiratorii
- tahipnee
- stridor
- respirație șuierătoare și
- febră
=> aceste semne indică un proces obstructiv cu inflamație prezentă în
căile respiratorii.
- unele corpuri străine sunt identificabile la examenul radiologic => cu toate
acestea, 90% sunt radiolucide, iar captarea aerului, infiltratul și atelectazia sunt
singurele lucruri care se remarca
- cel mai frecvent loc al aspirației corpului străin este bronhia principal
dreapta
 => majoritatea articolelor aspirate sunt particule alimentare, dar se pot
gasi si: margele, stifturi, jucarii mici:
- articolele vegetale se extind odată cu umiditatea întâlnită în tractul
respirator => si se poate fragmenta in mai multe bucati => astfel incat
fragmentul poate fi transportat si in cealalta bronhie
- obiecte care conțin ulei, cum ar fi arahide => inflamație chimică
- obiectele ascuțite provoacă sângerări pe lângă obstrucție.

- toate corpurile straine se indeparteaza in sala de operatie

=> SEDAREA NU SE ADMINISTREAZA inainte de indepartarea
corpului strain
- dacă pacientul a mâncat recent => precauții pentru stomac plin
=> dacă copilul nu a mâncat recent, anestezia poate fi indusa prin
anestezice volatile pe masca
- protoxidul de azot trebuie PREVENIT, pentru a evita captarea
aerului distal de obstructie
- ventilația spontană trebuie păstrată la indepartarea corpului strain
=> poate aparea hipoxia si hipercapnia din cauza ventilatiei inadecvate
data de o scurgere excesiv de mare in jurul brinhoscopului sau de incapacitatea
de a asigura un schimb de gaze printr-un bronhoscop cu lumină îngustă prevazut
cu un telescop intern
- in urma examinarii cailor respiratorii poate aparea bronhospasmul => tratat
prin:
- adancirea anesteziei
- albuterol nebulizat
- bronhodilatatoare intravenoase.
- pneumotoraxul trebuie suspectat dacă apare o deteriorare acută în timpul
procedurii
- odată ce corpul străin a fost îndepărtat => se examineaza intreg arborele
traheobronsic pentru a detecta orice fragmente suplimentare
 => irigatia si aspiratia distala de obstructie => necesare pentru a elimina
secretiile si a preveni posibilitatea pneumoniei postobstructive
- daca mucoasa respiratorie este inflamata => STEROIZI

CHIRURGIA ADULTA SI PEDIATRICA

 CHIRURGIA CU LASER A CAILOR AERIENE
- laserele oferă:
- precizie în direcționarea leziunilor
- minima sângerare și edem
- conservarea structurilor inconjuratoare
- vindecare rapida
- laserul cu dioxid de carbon => are o aplicație specială în tratamentul:
- papiloamelor laringiene sau ale corzii vocale
- coagularea hemangioamelor
- razele laser greșite pot provoca rănirea pacientului sau a personalului
neprotejat din sala de operatie => sunt necesari ochelari de protectie
- plumele de fum cu laser pot provoca leziuni ale plămânilor sau servesc ca
vehicul pentru raspandirea particulelor virale (HIV)
Managementul anestezic:
- gazul primar pentru întreținerea anestezică trebuie livrat împreună cu cea mai
mică concentrație sigură de oxigen (oxidul de azot și oxigenul sprijina
arderea)
- tuburile traheale cu clorură de polivinil se pot aprinde și vaporiza la contactul
cu un fascicul laser. (tuburi speciale sau bandă reflectorizantă trebuie utilizate)
- umflați balonasul tubului traheal cu soluție salină dup ce a fost adaugat
albastru de metil (detecteaza rupturile balonasului din cauza fasciculului de
laser gresit)
- tehnicile de oxigenare apneică sau ventilația cu jet sunt alternative la intubația
traheală.
  CHIRURGIA NASULUI
- indiferent de tehnica anestezică selectată (anestezie generala sau sedare
constienta) => vasoconstrictoarele locale precum: anestezice locale topice,
cocaine si adrenalina sa fie de folos
- un grad moderat de hipotensiune controlată combinata cu ridicarea capului
(unghi de 15 grade) => scade sangerarea la locul chirurgical

 CHIRURGIA BAZEI CRANIULUI

- poate fi considerată extensia logică a chirurgiei nazale, care implica cel mai
adesea pacienti adulti cu tumori maligne
- o atenție specială în timpul evaluării preoperatorii trebuie sa fie axata pe:
- procedurile chirurgicale anterioare care pot afecta caile
respiratorii
- chimioterapia (toxicitate cardiacă) și
- tratamentul cu radiații (panhipopituitarism, aporvizionarea zonei
operatorii cu flux sanguine slab)
- uneori este necesara evitarea relaxarii musculare => ca nervul facial sa poata fi
stimulat periodic pentru a-I verfica integritatea
- pentru a minimalize pierderile de sange => hipotensiune usoara/ hemodilutie
- hipotensiunea deliberată sau hemodiluția pot fi utilizate pentru a minimiza
pierderile de sange – tehnicile de salvare a sangelui de obicei nu sunt adecvate
deoarece majoritatea locurilor chirurgicale nu sunt sterile

 INFECTIILE CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE

- procesele infecțioase ale căilor respiratorii superioare pot apărea si la adult si
determina aceleasi probleme de compresie, distorsiune si compromiterea cailor
respiratorii
- inflamația căilor respiratorii superioare cauzată in principal de BACTERII
GRAM-NEGATIVE
- simptome prezente:
- febră
- frisoane
- salivare și
- dificultăți de vorbire si deglutitie
- aceleași simptome pot apărea odată cu aparitia ANGINEI LUDWIG =>
celulita generalizata a regiunii submandibulare
=> infecția este adesea rezultatul unui abces dentar, care se extinde:
- submandibular
- submentonier
- zonele sublinguale
- implicarea spațiilor sublinguale impinge limba in sus si inapoi =>
compromiterea cailor aeriene
- asociata cu edemul tesutului moale din regiunea supraglotica =>
obstructia cailor aeriene si asfixie => URGENTA pentru drenarea abcesului si
ameliorarea simtomatologiei respiratorii
- gestionarea căilor aeriene poate fi foarte dificilă în aceste cazuri
=> poate fi luata in considerare traheostomia la pacientul treaz, doar cu
analgezie locala
- tehnici alternative de intubatie include:
- intubatia nazala cu fibra optica
- laringoscopie directa dupa anestezie inhalatorie
- traheea nu trebuie extubată până cand edemul nu se remite
  ARTROSCOPIA ARTICULARA TEMPOROMANDIBULARA
- indicațiile pentru chirurgia artroscopică include:
- dislocarea cartilajului cauzând clic sau blocare maxilară
- imobilitate secundara fibrozei, osteoartritei, sinovitei sau artralgie
- imobilitatea cauzată de durere este adesea ameliorată de anestezia general si
permite intubatia traheala
=> cand imobilitatea este cauzata de fibroza datorata imobilitatii de lunga
durata => poate fi necesara intubatia nazala cu fibra optica
- complicațiile sunt rare, dar include:
- deficite temporare/ permanente ale nervilor cranieni: V, VII, VIII
- pierderea auzului

- o importanța pentru anestezist este => închiderea parțială sau complete a

cailor respiratorii datorita extravazarii lichidului utilizat pentru irigarea
articulatiei in timpul artroscopiei
=> caile respiratorii trebuie examinate pentru a evidentia edemele care
indica o extravazare semnificativa a lichidului pentru a evita potentiale
complicatii

 TRAUMATISMELE FACIALE
- intreruperea traumatică a țesutului osos, cartilaginos și moale ale
componentelor fetei si cailor respiratorii => probleme in managementul
anestezic
- este convențional să împărțiți scheletul facial în treimi:
- 1/3 inferioara este formata din:
- mandibula si subdiviziunile sale de simfiza ale liniei mediene:
corp, unghi, ram, condil si process coronoid
- 1/3 mijlocie:
- arcul zigomatic al osului temporal + complexul zigomatico-
maxilar
 - maxilarele
- oasele nazale
- orbitele
- 1/3 superioara: osul frontal

=> această combinație de contraforturi osoase și arcuri creeaza un vector normal

de dispersie si distributie a fortei pentru a absorbi fortele normale de masticare,
cat si cele externe precum trauma
=> astfel, o lovitura la nivelul manibulei poate fi suficient de mare pentru
a fractura mandibular la locul loviturii sau in alta parte, dar nu extinde linia de
fractură în baza craniului.
- la orice pacientu cu trauma faciale mijlocii – trebuie luata in considerare o
fractura de baza de craniu

- mandibular:
- este un os tubular și isi deriva forta din corpul acesteia
- este cel ami putin vulnerabil la fracturi => corpul fiind cel mai gros la
marginea antero-inferioara
- miscandu-se posterior => corpul mandibulei se subtiaza => incidenta
mai mare de fractura fiind la nivelul: unghiului mandibulei, ram si condil
- primul punct de fractura: corpul manibulei la nivelul primului/ al
doilea molar
=> de obicei acest tip de fractura apare dupa trauma severe, precum
accidentele de masina
- dupa un traumatism cauzat de un obiect contondent/ cadere =>
exista o tendinta mai mare pentru fracturarea simfizei, parasimfizei si a
corpului
- o formă unică, de potcoavă, care determina adunarea fortelor in
punctele de vulnerabilitate => adesea indepartate de punctul de impact
- LeFort a determinat liniile comune ale fracturii de mijloc, care sunt astfel
omonime și numite LeFort I, LeFort II și LeFort III:
 Fractura LeFort I:
- este o fractură orizontală a maxilarului, care trece deasupra podelei nasului
dar care implica 1/3 inferioara a septului, mobilizand:
- palatal
- procesul alveolar maxilar,
- treimea inferioară a plăcilor pterigoide și a părților palatului osos
- segmentul de fractură poate fi deplasat posterior/ lateral sau rotit in jurul
unei axe verticale
 Fractura LeFort II:
- este piramidală - începând de la joncțiunea părții superioare groase a osului
nazal cu porțiunea mai subțire => formand marginea superioara a diafragmei
nazale anterioare
- rractura traversează:
- peretele medial al orbitei, inclusive osul lacrima sub sutura
zigomaticomaxilară
- traverseaza peretele lateral al antrului
- și trece posterior prin plăcile pterigoide
- segmentul de fractură poate fi deplasat posterior sau rotit în jurul unei axe.

 Fractură LeFort III:

- linia de fractură este paralelă cu baza craniului => separand scheletul
midfacial cu baza craniului
- linia de fractură trece prin baza nasului si osul etmoid în adâncimea sa și prin
placile orbitale
- placa cribriformă a etmoidului poate fi sau nu fracturata
- linia de fractură traversează aripa inferioară a sfenoidului, apoi în jos până la
fisura pterigomaxilară și fosa sfenopalatină
- de la baza emisiunii orbitale inferioare => fractura se extinde lateral și în sus
până la sutura frontozigomatica și în jos și înapoi la rădăcina placii pterigoide
- o fractură LeFort III rezultă din forța masivă aplicată in mijlocul fetei
- convexitatea normală a feței devine concava, dând naștere caracteristicii
„deformării feței vasului”
=> chiar dacă această concavitate a feței nu este evidentă din punct de
vedere clinic, fractura le fort III trebuie suspectata

- pacienți care nu deschid gura în timpul evaluarii preoperatorii poate fi

datorata:
- durerii
- trismus
- componenta mecanica, sau o combinatie a celor 3
- fracturile simple de mandibula poate fi foarte dureroasă la mișcarea
maxilarului => o data ce pacientul este anesteziat, gura poate fi deschisa si
intubatia traheala realizata
=> ocazional, pot exista interferente mecanice cu deschiderea furii din
cauza leziunilor in zona temporo-mandibulara, direct sau indirect
- traumatismul direct catre condilul mandibular sau arcul zygomatic =>
poate determina fracture care interfereaza cu functia normala a articulatiei
temporo-mandibulare
- traumatismele indirecte sunt cauzate de transmiterea fortei in sus a
corpului si a ramului catre condili

- trismusul si spasmul mușchilor masticării => pot rezulta din traume sau
infecții și interferează cu deschiderea gurii
=> de obicei depășite de anestezie generală și relaxare musculară.
- daca trismusul este de lunga durata => un anumit grad de imobilitate
articulara
- dacă trismusul este cauzat d eo infectie a fetei => muschii afectati se pot
edematia => o interferenta mecanica cu deschiderea gurii
=> in cele din urmă, ar trebui abordată problema intubației nazotraheale
pentru pacientul cu trauma faciala
=> CONTRAINDICATIA MAJORA A INTUBATIEI NAZO-
TRAHEALE => FRACTURA LE FORT III - unde poate fi implicată placa
cribriformă a osului etmoid.
=> materialul străin din nazofaringe poate determina meningita
sau tubul poate intra in cutia craniana
- chiar si ventilatia cu presiune pozitiva poate deplasa sonsa IOT in carniu
- inainte de intubatia oro/ nazo – traheala trebuie efectuate studii
imagistice
- intubația fiberoptică nazală poate fi realizată fie cu pacientulul treaz,
sedat sau după inducerea anesteziei generale.

 DETUBAREA
- când s-a efectuat o traheostomie, decizia la încheierea intervenției chirurgicale
este dacă se permite respirație spontană sau pentru a crea condiții adecvate
(opioide, relaxante musculare) pentru continuarea ventilatiei mecanice
- după traume, infecție sau rezecție orală extinsă pentru formatiune tumorala =>
sonda IOT nu trebuie indepartata pana la remiterea edemului – in special a
edemului submandibular sau infectiei care ar putea compromite caile aeriene