Recomandările

Ghidurilor Europene
privind profilaxia
perioperatorie a
trombembolismului
venos
Februarie 2018, Volumul 35, Numărul 2

Dr Patrichi Tatiana, Dr Diaconu Olguța, Dr Siriopol Ianis, Prof Dr Grigoraș Ioana

Institutul Regional de Oncologie, Iași
 Motivație
• scăderea constantă a riscului global de trombembolism
venos (TEV) postoperator
• profilaxia TEV pentru chirurgia de tip fast-track și în
ambulatoriu - subiecte în dezbatere
• ciorapi elastici compresivi la pacientul obez și vârstnic –
eficacitate discutabilă
• recomandarea aspirinei în continuare, în ciuda apariției
altor agenți
• nevoia definirii obiective a hemoragiei majore/masive
• ghidurile ACCP din 2008 si 2012 depășite
 12 capitole
1. Filtrele de venă cavă inferioară
2. Profilaxia mecanică
3. Aspirina
4. Tratamentul cronic cu antiagregante plachetare
5. ATI
6. Pacientul cu tulburări de coagulare pre-existente și după
sângerare perioperatorie severă
7. Pacientul obez
8. Pacientul vârstnic
9. Chirurgia din sarcină și post-partum imediat
10. Chirurgia cardiovasculară și toracică
11. Neurochirurgia
12. Chirurgia fast-track și în ambulator
Scorul CAPRINI
 FILTRELE
DE VENĂ CAVĂ
INFERIOARĂ
= FVCI
 Probleme
• Lipsa trialurilor randomizate
• Rezultate contradictorii
• Loturi mici de pacienți
• Studii cu grad de calitate scăzut
 Indicații inserție FVCI profilactic

1) Risc foarte înalt de trombembolism pulmonar

(TEP)
2) Risc foarte înalt perioperator de sângerare =>
contraindicație prelungită de profilaxie
farmacologică (traumă, neurochirurgie)
 Indicații inserție FVCI
1) TEP acut
2) Tromboză venoasă proximală centrală

cu CONTRAINDICAȚIE ABSOLUTĂ de
anticoagulare farmacologică

! FVCI NU aduce niciun beneficu daca se poate

administra anticoagulant
 FVCI permanente versus
temporare/recuperabile

• Succesul ratei de extragere scade cu timpul

– >90% la 3 luni
– <40% la 12 luni
• Extragere imediat ce FVCI și-a atins scopul
• Se pot extrage în 95% din cazuri – se scot în
20% din cazuri => permanente
 Complicațiile inserției FVCI
1) Ocluzie VCI
2) Penetrare filtru
3) Perforare filtru (0-50%)
4) Insuccesul profilaxiei trombembolismului
pulmonar (2%)
5) Tromboza filtrului (2-30%)
6) Creșterea riscului de tromboză venoasă
profundă (5%)
FVCI în traumă – sângerare versus TEV
FĂRĂ profilaxie TEV = 58%, din care 18% TVP
proximală
TEP = 1-6% --- CT = 24% asimptomatic
Factori de risc TEV:
 vârsta înaintată
 durata ventilației mecanice > 3 zile
 arsură toracică severă
 leziuni membre inferioare sau coloana vertebrală
 fracturi pelvis
 șoc
 Traumă
• trauma cerebrală
• traumă organe solide  contraindicație HGMM
• sângerare activă

• riscul de TEP
• NU influențează mortalitatea

• riscul de TVP
 FVCI în chirurgia bariatrică
• în ciuda profilaxiei risc TEV = 0,3% - 2,2%, cu
TEP = 1% și mortalitate postoperatorie crescută
•FVCI rata de TVP

Factori de risc TEV:

 vârsta
 genul masculin
 greutatea crescută
 antecedentele TEV
 antecedente fumat
 chirurgie deschisă
 durata > 3 ore
 fistulă de anastomoză
postoperator
 anumite proceduri
chirurgicale
FVCI -Pacientul oncologic
FVCI - Neurochirurgie

- fără eficacitate demonstrată

 RECOMANDĂRI
• B - fără evidențe clare a eficacității FVCI la pacienții cu
contraindicații a profilaxiei mecanice și farmacologice
• B - complicațiile FVCI depășesc beneficiile potențiale
• 2C - FVCI temporare la pacienții cu risc înalt de TEV dacă profilaxia
mecanică și farmacologică au contraindicație absolută
• 2C - FVCI temporare la pacienții cu TVP recentă, cu
contraindicație absolută de anticoagulare completă și chirurgie
majoră planificată ce nu poate fi amânată
• 2B - NU se recomandă utilizarea FVCI sistematică pentru
prevenția TEP perioperator
 PROFILAXIA
MECANICĂ
- ciorapii elastici
compresivi (CEC)
- compresie pneumatică
intermitentă (CPI)
 Indicații profilaxie mecanică
• pacienții CU risc înalt TEV + CONTRAINDICAȚIE de
profilaxie farmacologică = CPI >> CEC
• pacienții CU risc foarte înalt TEV = profilaxie
farmacologică + mecanică, CPI >> CEC
• pacienții CU risc intermediar sau înalt TEV = NU
se recomandă folosirea CEC FĂRĂ profilaxia
farmacologică
• pacienții FĂRĂ risc foarte înalt TEV + profilaxie
farmacologică = NU se recomandă profilaxia
mecanică
 Ciorapii elastici compresivi
• date puține despre pacienții medicali, din ATI
• riscul TVP la pacienții chirurgicali
• NU modifică riscul de TEP
• NU este o alternativă la profilaxia farmacologică
pacienți CU risc înalt de TEV
• NU se recomandă la pacienții CU risc scăzut TEV -
> FĂRĂ profilaxie
• chirurgia ortopedică = adjuvant NEdemonstrat
• imobilizarea post AVC
• coapsă >> gambă incidența TVP, NU modifică riscul TEP
• coapsă NU modifică TVP
• riscul complicațiilor cutanate
 Compresie pneumatică intermitentă
• riscul TVP cu 50%
• riscul TVP la pacienții chirurgicali
postoperator
• riscul TVP la pacienții imobilizați post AVC
• ALTERNATIVĂ la profilaxia farmacologică, în
caz de sângerare activă sau risc crescut de
sângerare
 Profilaxie farmacologică + mecanică
• Prevenție TVP postoperator =
farmacologic + CPI >> farmacologic / CPI
• Proteză șold/genunchi - TVP dacă adăugăm
CPI la farmacologic
• Proteză șold – nesemnificativ dacă adăugă
farmacologic la CPI
 RECOMANDĂRI
• 1 B - protocol mobilizare precoce, profilaxie farmacologică și mecanică
• 1 B - la pacienții CU risc intermediar sau înalt TEV, NU se recomandă
folosirea CEC FĂRĂ profilaxia farmacologică
• 1 B - la pacienții CU CONTRAINDICAȚIE de profilaxie farmacologică = CPI
>> CEC (2B)

• 2 C - la pacienții CU CONTRAINDICAȚIE de profilaxie farmacologică FĂRĂ

risc înalt TEV = fără profilaxie
• 1 B - la pacienții FĂRĂ risc foarte înalt TEV + profilaxie farmacologică =
NU se recomandă profilaxia mecanică
• 2 B - la pacienții CU risc foarte înalt TEV = profilaxie farmacologică +
mecanică, CPI >> CEC (2B)
ASPIRINA
 Proprietăți
• ieftină
• tratament fără monitorizare
• doza NU se cumulează la pacienții cu insuficiență renală
• mecanisme de acțiune
– inactivează COX1 -> inhibă tromboxan A2 -> inhibă agregarea
plachetară
– doze crescute = inactivează COX2 -> efect PROtrombotic
– interferă cu formarea de trombină
– inhibă formarea NET (neutrophil extracellular traps)
– inhibă formarea particulelor derivate din endoteliu și trombocite
după 8 săptămâni de tratament zilnic 100mg
– modifică mărimea fibrelor de fibrină și crește permeabilitatea
trombului
– stimulează liza trombului
– inhibă activarea factorului XIII -> scade stabilitatea trombului de
fibrină
 Eficacitate chirurgia ortopedică
75-1000 mg/zi, durată 2-6 săptămâni

• mai eficientă decât placebo în prevenirea TEV după

artroplastie totală de șold, artroplastie totală de
genunchi, chirurgia fracturii de șold (minim 10-14 zile
postop)
• alternativă potrivită pentru HGMM, warfarină sau
dabigatran după artroplastie totală de șold,
artroplastie totală de genunchi
• complicațiile de plagă la folosirea dabigatran sau rivaroxaban
• la fel de eficientă ca și anticoagulantele, sângerarea
• NU este recomandată post artroscopie de genunchi
• unele studii arată un risc de TVP -> selecție
pacienți cu risc crescut de TVP!!!
• risc sângerare = fără profilaxie
farmacologică sau utilizare CPI
• TEV --- asociere cu program de recuperare
rapidă = fast-track = mobilizare precoce,
spitalizare scurtă (<= 5 zile), durată scurtă
profilaxie TVP
• agent antitrombotic + CPI -> chirurgie
ortopedică majoră
 INDICAȚII OTROPEDIE
• risc moderat
• risc crescut artroplastie totală de șold,
artroplastie totală de genunchi bine selectați +
program de reabilitare precoce postoperator
• risc crescut chirurgia fracturii de șold + risc de
sângerare
• + CPI - daca este folosit ca UNIC agent
farmacologic
 Eficacitate chirurgia non-ortopedică
* studii puține, loturi mici pacienți, calitate scăzută

• risc TEV în grupul control

• rată de transfuzie în grupul cu
antiagregante plachetare
• risc complicații ale plăgii în grupul cu
ASPIRINĂ
• fără diferențe în comparație cu HNF
 RECOMANDĂRI
• 1 B – opțiune profilaxia TEV în chirurgia ortopedică = după artroplastie totală de
șold, artroplastie totală de genunchi, chirurgia fracturii de șold
• 2 C - profilaxia TEV în chirurgia ortopedică = după artroplastie totală de șold,
artroplastie totală de genunchi, chirurgia fracturii de șold, la pacienții FĂRĂ risc
înalt de TEV
• 2 C - profilaxia TEV în chirurgia ortopedică = după artroplastie totală de șold,
artroplastie totală de genunchi, chirurgia fracturii de șold, la pacienții cu risc înalt
de sângerare
• 2 C - profilaxia TEV în chirurgia ortopedică = după artroplastie totală de șold,
artroplastie totală de genunchi + program de reabilitare rapidă
• 2 C – profilaxia TEV proceduri ortopedice cu risc scăzut și pacienți cu risc înalt sau
alte proceduri chirurgicale ortopedice cu risc înalt la pacienți cu risc scăzut
• 1 C - profilaxia TEV în chirurgia ortopedică = după artroplastie totală de șold,
artroplastie totală de genunchi + CPI
• 1 B - prevenție non-farmacologică pentru proceduri ortopedice cu risc scăzut și
pacienți cu risc crescut
• FĂRĂ recomandări – doză, durată, selecția pacienților
• 1 C – NU în chirurgia generală
• 2 C – DA în țările cu buget redus
• 1 C – necesitatea de trialuri de anvergură mare
 TRATAMENTUL
CRONIC CU
ANTIAGREGANTE
PLACHETARE
= AAgP
 ASPIRINA
– în chirurgia ortopedică majoră
– în chirurgia ortopedică majoră cu contraindicație
profilaxie cu HGMM => + CPI >> CEC
– în tratament cronic și chirurgie non-ortopedică cu
risc crescut de TEV, fără risc crescut de sângerare
majoră + contraindicație profilaxie cu HGMM/HNF
 Managementul riscului de sângerare
• ASPIRINA NU se întrerupe perioperator decât dacă este
recent introdusă datorită riscului de sângerare
• risc de sângerare crescut = înterupere preoperator AAgP
• ASPIRINĂ cu 3 zile înainte
• CLOPIDOGREL, TICAGRELOR cu 5 zile înainte
• PRASUGREL cu 7 zile înainte
• anticoagulant + AAgP/ AINS = riscul de sângerare
• risc cardiovascular crescut (IMA recent, stent coronarian
recent) = menținere AAgP și reluare precoce + profilaxie
mecanică TEV + întârziere anticoagulare profilactică
• anestezia spinală – neinfluențată de aspirina în doză
mică
 RECOMANDĂRI
• 1B – tratament cronic cu AAgP + risc moderat/crescut = tromboprofilaxie cu
evaluarea riscului de sângerare
• 2C – în caz de risc TEV > sângerare = profilaxie farmacologică
• 2C – terapie duală (stent coronarian recent) și de risc TEV = reluare AAgP > profilaxie
farmacologică
• 2C – AAgP + anticoagulant – cea mai mică doză
• 2C – AAgP + anticoagulant + risc sângerare > TEV = profilaxie mecanică fără
întrerupere AAgP > profilaxie anticoagulantă
• 2C – anestezie spinală = neinfluențată de ASPIRINĂ -- > profilaxie farmacologică
postoperatorie, NU concomitentă
• 2B – postoperator I doză de ASPIRINĂ la garantarea hemostazei, a doua zi
• 2C - postoperator I doză de CLOPIDOGREL la 24-48h de la operație
• 1C – anticoagulant + AAgP postop- semne de sângerare, anemie
• 2C – evitare AINS concomitent cu tratamentul AAgP
TERAPIE INTENSIVĂ
• Mortalitate datorită TEP în TI = 5-10 %
• Risc TEV în TI = 15-50%
• TEV = 4-15% pacienți admiși în TI, în
ciuda profilaxiei
Screening ultrasonografic al TVP
– NErecomandat de rutină la pacienții non-
chirurgicali sau postoperator în chirurgia majoră,
mai ales cu anticoagulare farmacologică - riscului
de sângerare pentru cazurile asimptomatice sau
de TVP distală
– la pacienții cu risc înalt de TEV cu contraindicație
de anticoagulare farmacologică -- politraumă,
trombocitopenie indusă de heparină (HIT),
pacienți în imposibilitatea de a declara durerea
 Profilaxia farmacologică
• HGMM și heparina nefracționată în doză
mică(HNFDM) riscul de apariție TVP și TEP,
NU și rata de TVP simptomatică
• HGMM >> HNFDM – TEP
• HGMM = HNFDM – TVP simptomatică,
sângerare masivă, mortalitate
• EȘEC al tratamentului farmacologic – 7,7% ---
antecedente personale TEV, istoric familial de TEV, IMC
 Insuficiență renala severă
= Clearance creatinină < 30ml/min
• HGMM
• date limitate
• risc de acumulare
• tromboza circuitului de hemodializă la pacienții cu BRC stadiul V
• eliminare renală
dalteparin = FRAGMIN, tinzaparin = INNOHEP << enoxaparin = CLEXANE, nadroparin = FRAXI
• ajustarea dozelor pentru tratamentul prelungit cu monitorizarea
antiXa– risc de sângerare mai mare la pacienții cu BRC
• HNFDM
• metabolizat mai puțin renal
• măsurarea APTT pentru diagnosticul acumulării
• în caz de sângerare - timp de eliminare scurt și antagonizare cu
protamină
 Insuficiență hepatică severă
• risc TVP = pacient cirotic versus non-cirotic
• coagulopatie – risc sângerare
• transplant hepatic ortotopic
• risc TEV 2%
• risc mai s decât la cei cu tromboprofilaxie
• HNFDM – prevenția trombozei la pacienții cu
șunt porto-sistemic intrahepatic transjugular
 Trombocitopenia
• criteriu de excludere în studii
• risc crescut de sângerare
= trombocite < 50 000 / mm3
= profilaxia mecanică CPI +/- CEC
• HIT --- auto IgG anti PF4 -> activare trombocite -> tromboză arterială și
venoasă
• oprire tratament cu heparină
• FĂRĂ risc înalt sângerare = anticoagulant non-heparinic =
ARGATROBAN
• insuficiența renală, hemodializă continuă
• ATENȚIE! disfuncția hepatică, chirurgia cardiacă
FONDAPARIN
• dispozitiv asistare ventricul stâng, hemodializă continuă
BIVALIRUDIN
• disfuncție renală sau hepatică
• scade riscul de sângerare în chirurgia cardiacă
LEPIRUDIN
• NU WARFARINĂ până la corectarea trombocitopeniei = risc
hipercoagulabilitate tranzitorie și gangrenă de membru
 FVCI
• contraindicație absolută de anticoagulare
farmacologică+NU se poate folosi CPI
• traumă
 RECOMANDĂRI
• 1B – protocol la nivelul instituției
• 1B – NU se recomandă screeningul de rutină al TVP prin ecografie dacă s-
au luat măsuri profilactice – risc sângerare la profilaxia cazurilor
asimptomatice
• 1B – în TI profilaxie farmacologică cu HGMM în detrimentul HNFDM
• în TI + insuficiență renală = HNFDM (2C), dalteparină (2B), doză mică
enoxaparină (2C)
• 2C – monitorizare activitate antiXa la utilizarea HGMM în insuficiența
renală
• FĂRĂ date la pacientul cu insuficiență hepatică
• 2C – FĂRĂ profilaxie sau CPI în caz de trombocite < 50 000 / mm3 și risc
înalt de sângerare
• 1C – NU se recomandă folosirea FVCI ca metodă de prevenție primară,
doar dacă este contraindicată profilaxia farmacologică și CPI (2C)
• 1B – trombocitopenie indusă de heparină = întrerupere toate tipurile de
heparină administrate -> anticoagulant non-heparinic dacă nu sunt
contraindicații de anticoagulare (1C) : argatroban în insuficiența renală,
bivalirudin/fondaparin în sau după chirurgia cardiacă (2C)
VĂ MULȚUMESC!