Patologia chirurgicala a glandei tiroidei Tiroida ocup primul loc n morbiditatea endocrin.

Clasificare: - afectiuni inflamatorii: - acute - subacute - cronice - afectiuni distrofice (gusile) - afectiuni tumorale: - benigne - maligne Tiroiditele Inflamaia glandei tiroide = tiroidita (Inflamatia unei guse tiroidiene strunita) Clasificare: Tiriodita: -acuta: - nesupurata - supurata - subacuta: - specifica: TBC, Lues ( Diagnosticare: - reactii serologice - ex. MO. - nespecifica: Riedel Hashimoto - cronica = frecvent crescuta Tiroidita acut A. NESUPURAT Exista la femeia adult n: - epidemii: gripa, rujeola, adenoviroze, oreillon; - infectii bacteriene: streptococ, bruceloza OBS: Coexist cu inflamaii ale cilor respiratorii superioare: faringita, amigdalita, gripa. Clinic: - Debut: febr, frison,apoi (la 3 zile) apare n perioada de stare: tumefierea dureroasa a lojei tiroidiene - Palpare: corp tiroidian dur, dureros, mrit de volum - Iodocaptarea (I131) scazut = ireversibil

Evoluie: - acut: = 2 - 3 saptamani. - subacuta = 3-6 luni sechele fibroase (mixedem) Tratament: ABT: Penicilina = 10 zile Prednison; ACTH la sfrit RNTGEN TERAPIE B. SUPURAT Evolueaz la femei pe gu preexistent (de obicei). Infecia: propagat pe cale hematogen de la: apendicit, amigdalit, pneumonie, rujeola, gripa. Clinic: - febr, alterarea strii generale - T, D, R, C al lojei tiroidiene + senzaia de tensiune local dureroas - disfagie, dispnee (prin compresia locala), voce bitonal, tuse uscat (iritativ) Evolutie: abcedare fistulizare (fluctuen local) Tratament: - prini local - antibiotice, antiinflamatorii - chirurgical: incizie, excizie, drenaj Tiroida subacut granulomatoas (De Quervain) Este o afectiune probabil de origine virala; apare dup stri catarale ale cailor respiratorii superioare, gripe, pe fondul unei activiti endocrine crescute. MFP: - exist distructia foliculului tiroidian - aparitia de granuloame (alcatuite din cellule gigante + histiocite) in jurul con. Coloid. Clinic: boala evolueaz in 2 faze: - faza acut - faza de recuperare si vindecare

Faza acut Clinic: - Debut brusc dar mai puin alarmant decat in tiroida acut. - Durere in unul sau ambii lobi tiroidieni iradiat retroauricular - Palpare: - Tiroida mrit de volum moderat de consistenta dura (nu exista semnele inflamarii cutanate locale) (nu exista adenopatii) : febra, alterarea starii generale : semne de tireotoxicoza frusta: - nervozitae - tremuraturi - tahicardie Laborator: - VSH crescut, albumine scazute, 2 globuline crescute - PBI = crescut, - Fixarea I131 = scazuta; - Scintigrafia = zona lezat este rece (hipofixatoare); (Parenchimul sntos fixeaz normal iodul). Faza de recuperare (si vindecare) = Dispar semnele clinice de inflamatie si cele umorale = Ameliorarea PBI, Iodocaptarea, imaginea scintigrafic. (Reaciile de autoimunitate sunt negative) Evolutie: Exista: Tiroida subacuta: - forma comun (evolutie 3 luni) - forma recidivant: evolutie 1-4 ani Diagnostic diferential: - faringoamigdalita acut - hemoragia chisturilor tiroidiene - cancer tiroidian - tiroida Hashimoto - hipertiroidismul Tratament: - CORTIZON: Prednison: 30-40mg/zi = 15 zile, apoi 15-20mg/zi vindecare - Rntgenterapie: 600 R (total). OBS. Pacienii operai beneficiaz de hormonoterapie tiroidian pentru combaterea insuficienei tiroidiene.

Tiroida cronic lemnoas (Riedel) Descris in 1895 este cea mai rar tiroidit (se confund cu cancerul). Clinic: - Debut insiduos - Glanda devine dur (nti parial, apoi total) cu stergerea progresiv a conturului - Pielea nu este modificat MFP: - tesut fibros albicios si dur infiltrate cu putine limfocide si celule epitelioide. Tesutul tiroidian dispare progresiv si vasele se oblitereaza. Evolutie: 1 an In evoluie: - fibroza inglobeaz conductele aerodigestive, vasele i nervii dnd: - tulburari de compresiune - dureri, dispnee, disfagie, disfonie - blocaj aerodigestiv = final Tratament: Exereza chirurgical pentru: - diagnostic - suprimarea tulburarilor compresive Obs. Recidiva este regula

Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto) Istoric Cea mai frecventa tiroidit descris prima dat n anul 1912. (1957: Doniach si Roitt descriu un titru cresctor de anticorpi antitiroidieni). La noi primii care descriu boala sunt: V. Babes si V. Pencea); Se presupune c exist predispoziie genetic. Clinic: apare la femeia peste 40 ani Debut: - lent sub vorma unei guse difuze (X 4 -5) cu: - dureri moderate - ascensiune febril Palpare: senzaia de: corp tiroid umplut cu seu volum X 4 -5 corp tiroid gumat volum X 4 -5 - nu exist modificri ale tegumentelor, nu apare duritatea din Riedel

Evoluie - I. faza tipic (difuz) iniial, apoi: - II. faza nodular, apoi: - III. faza cu hipertiroidism sau cu mixedem (stadiul terminal) MO: -infiltraie limfoid sau limfoplasmocitar difuz dar cu formarea, in anumite puncte a unor foliculi limfoizi: celulele epiteliale degenereaz, devin eozinofile si se hipertrofiaz = celule oxifile Askanasy sau Hurtle Biologic: I.-VSH , Timol , Test cu Aur coloidal , globuline . apoi (Fixarea I131 , in crestere, PBI = N) II M.B - Fixarea I131 = , PBI = Caracteristici: anticorpi Antitiroidieni (evidentiati cu testul Boyden) - antitireoglobulina - anti microsomii celulei tiroidiene - anti CA2 (antigen coloid secundar) Evolutie: = autodistrucie tiroidian mixedem Tratament: Medical: CT: delta cortizon 20-30mg/zi = luni HT: - tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi) - T3 + TSH si REZERPINA Radioterapia hipofiza - Hipotalamus Chirurgical = Tiroidectomia: - diagnostic - dispar anticorpii GUA Gusa = hipertrofia benign a corpului tiroid pritr-un proces hiperplazic de natur distrofic interesnd fie foliculii, fie stroma conjuctivovascular. Etiologie: Factori favorizanti: (cauzele nu se cunosc) - reg. geografic (vi umede, n regiuni muntoase) = zone endemice = - varsta: apare totdeauna: copil i adult - sex: predominant femei - ereditate: frecvent pus in eviden pana la a-4-a generaie - igiena: insalubritatea crete frecvena - Infectii, intoxicatii cronice (TBC, Malarie, Rahitism, Alcoolismul)

Factori determinanti: Compozitia apei de baut: - Teoria Teluric: Ca, MG - Teoria microbian - Teoria carenei iodate Patogenie = Carenta alimentara in iod = Tulburarea asimilrii substantelor iodate Anatomie patologica: -Hipertrofia corpului tiroidian: - a foliculilor - a stromei conjucto-vasculare: - partial - total la nivelul tiroidei normal situate, sau la nivelul tiroidei aberante: vf v lingual: foramen caecum - crosa aortei - supratiroidiene: canal tireoglos ( His-Bochdaleck) - piramida Lalouette suprahioidian - subhioidian - subtiroidiene intratoracice gua plonjant - (cervicomediastinale) - ( mediastino-cervicale) - (retroviscerale) - (endolaringian, endotraheal = foarte rare) Gu difuz: (hiperplazie difuz) - Gu parenchimatoas: struct. elastic, omogen (proliferarea foliculilor) - Gu coloid: cavitati pline cu lichid galatinos-galbui - Gu fibroas: proliferarea tesutului conjuctiv: dur, albicioas - Gu vasculara: dezvoltare anormala vasculara gu pulsatil Gu nodular: (hiperplazie localizata) Exist adenoame circumscrise, unice/multiple, intre ele exista tesut tiroidian iniial sntos, apoi atrofiat. Nodulii au capsul proprie i diametrul mic; pot fi structurali: crnoi, fibroi, coloizi, vasculari, pseudochisturi (prin necroze centrale). In evoluie: - sufer (dup ani) o degenerescenta sclero-calcar - devin mari, gigante, (plonjante in torace) inducnd sindrom de compresiune: - visceral (trahee), nerv. (rec), vascul. ( tulburari trofice de vecinatate: TRAHEOMALACIE, Rec..)

Histologie: - Hiperplazia glandular: exista in gua difuz: creste numrul veziculelor tiroide (arhitectura = normala); n formele de tranzitie apare hipersecretie cu creterea cantitatii de coloid tiroidian. - Adenomul: exist o proliferare a esutului epitelial tiroidian. Clasificare: - adenom vezicular: - microvezicular - macrovezicular vascularizate normal (de tip adult) vascularizate lacunar (de tip foetal)-WlflerIn evoluie: - poate apare edem (tulburari de vascularizare) - hemoragie interstitiala prin ruptura capilarelor - necrobioz aseptic pseudochisturi - scleroz a tesutului patologic in gue nodulare vechi Clinica: Debut insidios si evoluie lung Inspectie: tumor a regiunii subhioidiene - simetric = gu difuz, n potcoav - asimetric = gu (multi) nodular = se mobilizeaz la deglutiie prezenta venelor dilatate in gua voluminoas Tegumente de aspect normal Palpare: - prin palpare trebuie s precizam: - dac gua este: - difuz/ nodulara - sediu - numar - consisten - volum - rapoartele superficiale si profunde - consistenta: - moale, crnoas, renitent (gu parenchim) - fluctuent (gu chistic) - dur (gua nodulo-fibroas) - inegal (gu polinodulmultihetero nodular) Ascultatia suflu sistolic gu vascular

Clinic trebuie s mai precizm: A. Existena Sindromului de compresiune: - ce creste progresiv in intensitate - cretere brusc = complicaie: - hemoragie - infecie pe Laringe: - voce ragusita - dispnee de efort - tiraj si cornaj spasm glotic = asfixie pe N. Recurent: - voce bitonala pe N. simpatic sindrom Claude Bernard Horner + tahicardie pe Trahee: - tuse seaca pe Esofag: - disfagie (rara) B. Existena Tulburarilor cardiace si vasculare - jen in circulaia de intoarcere staza pulmonara HVD Insuficienta cardiaca emfizem pulmonar - compresiunea vaselor mari: = cianoza fetei, edem, cefalee, epistaxis C. Existena Tulburarilor endocrine: - hipotiroidism - hipertiroidism D. Examinare ORL: - laringoscopia: - laringe = - deviat, turtit - mucoasa congestiva - corzi vocale = N.R. E. Examinare Rx: fa/profil: exista sau nu exista: - prelungire endotoracica - deviatia traheei, esofagului - persistenta anormala a timusului

F. Examinare ecografic: precizeaz amnunte privind: - mrimea, volumul, compresiuni de vecintate, consistenta (difuz/nodular)... G. Examinarea scintigrafica: - exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza I131 inhiba restul glandei -exista Nodulcaldut = fixeaza iodul mai putin dect restul parenchim. - exist nodul rece = nu fixeaza I131 suspect cancer tiroidian - precizeaza existenta guselor aberante active hormonal; (pentru cele inactive hormonal nu are nici o valoare) H. Examinarea CT: ofer date complete privind morfologia guei (+ gue aberante inactive hormonal), a rapoartelor si constitutiei acestora.

Evolutie. Complicatii - poate evolua bine tolerat mult timp fr complicatii: - Complicatii: - Hemoragia interstiial ( efort, traumatism local...) -punctie- = crestere brusca de volum Dureroas - Infectia = STRUMITA supuratie +: - BASEDOWIFIERE; + MALIGNIZARE Diagnostic diferential: a) - abcese reci - adenopatii cervicale - chisturi dermoide - chisturi ale laringelui, tumori laringiene - tumori ale corpusculului carotidian b) - congestia tiroidei de pubertate/de menopauz - tiroidita acut, cronic (specific: - TBC, Lues) - tumori mixte tiroidiene, chist hidatic tiroidian - cancerul tiroidian (totdeauna trebuie suspectat) Tratament: - Profilactic:-5mg iodur de potasiu la un Kg sare + igiena rig. - Trat. Medical: - administrare Tiroxina = cnd exista Hipotiroidism (supraveghere pentru evitarea supradozajului) - Radiologic: Radioterapia risc aparitia Basedow-ului

- Chirurgical: gua difuz: exista stare de compresiune gusa nodular (poate ascunde cancerul) gusa basedowifiat (care nu raspunde la tratament medicamentos timp de 6 luni) OP.=CERVICOTOMIE=orizontal(curb)TORACOTOMIE(+STERNOTOMIE) cnd exist gu plonjant cnd exist gu aberant Enucleera, Lobectomia D/S, Loboistmectomia D/S, Tiroidectomia subtotal (rmn Paratiroidele n lama tiroidian posterioar-restant). Incidente: - asfixie brusc prin turtirea traheei cu proces de traheomalacie - paralizia recurenial: - unilateral - bilateral - leziunea venelor mari de la baza gatului: - hemoragie - embolie - insuficienta tiroidiana - insuficienta paratiroidiana Mortalitate postoperatorie: 0,2- 0,5%. Sindroame hipertiroidiene Hipertiroida = stare morbid provocat de cresterea secretiei hormonilor tiroidei T, tireotrop hipofizar TSH si a mediatorilor chimici hipotalamici TRF. Exista 3 hipertiroidii (impotante): - Boala Basedow - Gusa Basedowifiata (Pierre Marie) - Adenomul toxic (Plummer) (+ sindroamele basedowiene -rare)

GUA EXOFTALMIC (Boala Graves-Basedow) Afeciune care se manifest clinic prin: - gusa - tahicardie - exoftalmie - tremuraturi iar histologic reprezint - o hiperplazie epitelial - cu hipertiroidie. Etiologie: - predominana la sexul feminin (90%) in perioada activitatii genitale. - cauze favorizante: - afeciuni endocrine (in special ovariene) - infectii: febra tifoid, gripa, RAA, TBC, sifilis - afeciuni neuropsihice, ocuri emotive - administrarea (nesupravegheat) de medicamente iodate, extracte tiroidiene Basedow ionic - exist o constituie basedowian(predispozitie):labilitate neuropsihic - ereditatea: exist L.A.T.S. anticorpi gamaglobuline - : (Long Action Thyroid Stimulation) Patogenie: - tiroide nervoase: compresie simpl cervical istorice - tiroide glandulare: tulburri de secreie hormonal a tiroidei - tiroide neuroglandulare = Basedow este consecina unei dereglari cortico-subcorticale produse de factori din mediul - intern/extern dereglari care, persistnd, induc afectarea centrilor diencefalici: H-TAL secret TRF n exces care stimuleaz hipofiza ce secret TSH in exces, determinnd la randul ei creterea secreiei hormonilor tiroidieni T3T4. OVAR: Estrogenii stimuleaz secreia glandei tiroide; foliculina ar distruge tiroxina (T4) periferic si ar declana indirect creterea secreiei TSH (ar explica frecventa mai mare la femeie). SR - CSR = in prima faz exist o hiperfuncie CSR generat de degradarea rapid a glucocorticoizilor i a hipersecreiei de ACTH. = urmeaza o a doua faz, n cazuri cu evoluie lung de insuficien CSR prin epuizare (reducerea rezervelor funcionale i hormonale); aceast insuficien CSR devine acut, grav, in criza tireotoxic. - MSR = exist un sinergism si o potenare reciproc ntre tiroxina si catecolamine.

Anatomie patologic Glanda Tiroida: Macroscopic: Gu difuz: gland marit in volum: in totalitate sau la nivelul unui lob. Obs: Exista si forme discrete de gu = marire de volum (hipertiroidie fr gu) Capsula este ingroat iar periglandular, tesutul celular este infiltrat = proces inflamator Pe sectiune = aspect omogen, culoare roie-inchis, fr noduli evideni. Microscopic: - hipertrofia si hiperplazia epitelial - reducerea substantei coloide MO; - Epiteliul veziculelor tiroidei = celule inalte, cilindrice, vegetatii ramificate; anizocitoz, anizocorie; + tesut limfatic - hiperplazic + fibroz interlobulara -substana coloid exist n cantitate redus, fluid, palid - Acinii Basedowieni realizeaz formaiuni lobulare (nu sunt imprtiai difuz in gland). M.E: - polimorfism accentuat mitocondrial - largirea spaiului perinuclear - N. Simpatic cervical: atrofia ganglionilor, scleroza, alterarea vasculara a celulei nervoase. - Persistena tinusului (necunoscut, ar explica existenta mortii subite postoperatorii). Clinica: Periferic: - slabire in greutate - tahicardie, termofobie, transpiraii - sete, diaree (datorita disproporiei ntre necesar si abundena hormonal tiroidian) Tiroida: fixarea I131: - hiperfixatia I131 - transformarea Iodurilor Hormoni - eliberarea (secreia) hormonului activ: T4 Hipofiza: Creterea TSH Tiroida = hiperplazia epitelial gua Ochi=exoftalmia:cret.depozit.grasos retroocular hipertrofia musculara retractia palpebral = Ef. Simp Cervical

Hipotalamus: - sindroame neuropsihice - sindroame vasomotorii - tremurturi (se observ bine cnd: degetele (si alte parti ale corpului) sunt indepartate 1. Perioada de debut: - tulburri neuropsihice: irascibilitate, insomnii - slabire in greutate rapid - palpitatii 2. Perioada de stare: - Gua - Exoftalmia - Tahicardia - Tremuraturi Gua (difuz sau lobar) moale, elastic apoi ~ dura in faza vascular = exista pulsatii, triluri, sufluri vasculare Exoftalmia: fixitate, stralucire a privirii, exista tulburari ale vederii - sindromul von Graefe : lipsa sinergiei miscarilor globilor oculari i a ploapei superioare; - sindromul Moebius: dificultatea inchiderii pleoapelor; - sindromul Joffroy: fruntea nu se pliseaz cnd ochii privesc sus; - sindromul Stellwag I: nu se inchid pleoapele in somn; - sindromul Stellwag II: clipiri rare, privire fix; -sindromul Rosenbach: clipiri frecventetremor fibrilar al pleoap.sup. - sindromul Endroth: edem palpebral; - sindromul Jellineck: pigmentare palpebrala periorbitara Tahicardia: - constant precoce; - puls: 100-120/min; repaus; efort, digestie, emotii palpitatii, crize de angor. EKG: tahicardie sinusal; (complexe normale). Tremuraturi fine, rapide, regulate; se exagereaz dup efort. : - Hiperexcitabilitate psihic: - iritabilitate, agitatie, hiperemotivitate, insomnie. - Tulburari vasomotorii: - valuri de caldur, termofobie, transpiraii profuze - Tulburri digestive:-bulimie, crize diareice (rezistente la tratam.) - Tulburari genitale: - amenoree secundar: - la femei - impotenta sexuala: - la barbati

Evolutie. Complicatii - exist forma frust - exist forma acut-febril caexie n cateva luni - exist forma cronic: cea mai frecvent: evoluia perioadelor de criz/alternnd cu perioadele de linite ~ = vindecare spontan posibil - rar Fr tratament moarte: - caexie, afeciuni intercurente (TBC) - afectiuni cardiace = CARDIOTIREOZA = Cardiotireoza - cu tahiaritmie permanent prin fibrilaie auricular - cu asistolie rebel la tratament (Indic. de trat. chirurgical) Ecografic: I exist o hipertrofie a inimii apoi II dilatatia cord stng si apoi a cordului drept La copil: Hipertiroida este rar si se manifesta printr-o: - cretere exagerat (pus pe seama hiperfunct. hipofizare) - dezvoltare intelectual si sexual ntarziat (Boala dispare la pubertate si rspunde la tratament medical). La femeia gravid: gua exoftalmic induce frecvent intreruperea sarcinei. Dac sarcina evolueaz, hipertrofia se agraveaz. La barbati: B. Basedow are o simtomat. frust, dar are o evoluie mai grav. Examinarea paraclinic: - Metabolism bazal crete: - 20-30% - forme uoare - 50-60% - forme medii - 100-120% - forme grave - Dozarea lipidelor: scade colesterolul; scad lipidele totale plasmatice test important postoperator: creterea lor = la normal = vindecare - Reflexograma achilian: TSR (timp de semirelaxare) = sub 190milisec. (normal = 268 milisec). - Dozarea hormon.tiroidieni:-legati de album.si globuline =PBI (N=3,5-8%) - liberi (dificil) - Explorari cu Radioizotopi cu I131 a) captrii iodului b) eliberrii Horm. din gland c) utilizarea periferic a H.Tiroidieni

a) IODOCAPTAREA I131 - fixarea sub 10% = hipotiroidie - fixarea peste 50% = Hipertiroidie (patognomonic = exist unghi de fug (Gilbert Dreyfus): fixeaz 90% in primele 2-6 ore de la administrare, urmat de o descretere rapid a curbei de fixare = aspect unghiular b) Sinteza hormonal - Este apreciat doznd PBI131 raportat la doza I131 administrat. - Captarea T3* (triiodotironina marcat) i rata fixrii ei pe hematii. - Indicele Clark: PBI131 Radioactivitatea seric total OBS: Clearence-ul tiroidian: (volumul de plasm epurat de radioizotopi in unitatea de timp) elimin relativitatea indicelui de captare I131 datorat iodemiei marcate ce poate varia sub influenta altor factori (alimentatia-). SCINTIGRAFIA relev topografia radioactivitaii glandelor. Hipertiroidie = largirea imaginii de fluture Permite: - studierea modificarilor tiroidei in timpul tratamentului - descoper.formei de hipertiroidie inaparent, compens.clinic - controlul tesutului restant sau recidivelor postoperatorii -diagnosticarea form.nodulare ale bolii: Noduli fierbinti Criterii de diagnosticare: - captarea exclusiv i exagerat a I131 la nivelul nodulilor i lipsa de fixare absolut in restul glandei - dup injectarea de TSH (sau administrarea de ATS), silueta tiroidei reapare iar imaginea initial a nodulului se sterge - normalizarea captarii pe intreaga suprafa a glandei, dup enucleerea nodulului. OBS: Nodulul cald = nodulul care hiperfixeaza I131 n cadrul unei siluete tiroidiene care capteaz I131 (normal sau crescut) - exista nodul cald: - dependent de glanda hipofiz - independent de glanda hipofiz Testul Werner (administrarea de tiroxina = T4 =) i diferentiaz: Noduli independenti = nu-i modifica imaginea pe scintigram dupa administrarea T4. Nodulul rece = acaptor = poate fi: CANCER: 10-50% sau adenoame,+ tumori chistice, zone de scleroz, hematocel cronic...

Exista Nodul cald - canceros in carcinoame foliculare (avide de iod) sau cu hipertiroidism = secreie de tiroxin. - In Basedow: fixarea difuz pe scintigram este omogen. - In Gua basedowifiat fixarea este difuz dar neomogena. Scintigrafia poate arta zone mute alaturi de zone calde: - gua veche necomplicat; - gua hipertiroidizat; - tiroidita de insoire in Basedow; - cancerizare secundar.) Scintigrafia permite diagnosticarea guelor aberante (fr a da relaii asupra naturii tumorii): prelaringiene, linguale, retrosternale, jugulocarotidiene, mediaste. Alte examene: - Autohistografia repartiia radioizotopilor pe preparate histologice preoperatorii - Fonograma tiroidei = relaii privind vascularizarea glandei, sufluri - Ecografia tiroidei: date privind topografia i structura glandei -CT, RMN tiroid: date privind topografia i structura glandei Dozarea autoanticorpilor antitiroidieni (Test Boyden) i dozarea LATS (interes tiinific) (la persoanele suspectate de a face hipotiroida postoperatorie. Diagnostic diferential - TBC pulmonar - in formele cu febr, tuse, transpiraii, dispnee. -Cardiopatie ischemic: +palpitatii, tahicardie, sufluri, dureri anginoase. - Exoftalmii de cauz orbitar sau intracranian - Sindrom hiperfoliculinemic ( basedowian) = fr microbi la niv lez TRATAMENT Tratament chirurgical (de care beneficiaz cele mai multe cazuri) Indicatii: - forme moderate, rezistente la tratament medical bine condus; - forme cu tratament medical cu rezultate temporare (intreruperea tratamentului medical recidiv; - forme severe (de la inceput), la persoanele sub 40 ani; - forme cu complicaii (Indic = cardiotireozele).

Contraindicatii: - forme uoare de boal (I = anxietatea, tulburari neuro-vegetative); - forme diencefalice ( I - fenomene neuropsihice, exoftalmia) = ATS; - hipertiroidiile fr gu (cu gu nepalpabil); - cardiotireoza grav la persoane n varst; - miopatia tireotoxic grav. Tratamentul medical (de pregatire a interveniei chirurgicale): - sedarea neuro-psihic: - psihoterapie - luminal - bromuri - largactil - sunt tahicardizante - = insomnii rebele - tratament antitiroidian: Soluie Lugol (Iod n iodur de potasiu + Ap Dist.) : 3 pic X 3 /zi30 picaturi Timp = maxim = 30 zile ATS (blocheaza sinteza T4) : - Aminotiazolul, Tiouracilul, Mercaptan (carbimazol) efecte secundare: - leucopenie - intoleran digestiv, cutanat Se intrerup cel putin cu 2 sptamni inaintea operaiei. - Simpatoplegice (blocanti adrenergici) = sub control TA, diminua simtomele periferice ale hipertiroidismului: - blocante: guanetidina - blocante: intoleran digestiv, cutanat =(scad palpitatiile, scade frecventa pulsului, scade eretismul cardiac). =(combat insomnia si tremuraturile). - Medicaia cardiovascular: - I - neurosedative; - II blocante (rezerpina) si tonice cardiace: Digitala n fibrilaie auricular ce persista postoperator: = Chinidina; Defibrilaie electric, Electroocuri. Restabilirea starii generale: - creterea in greutate (regim hipercaloric) - rehidratare, administrare Ca (Trat. tetaniei latente)

Se opereaz cnd: = clinic: diminuarea simtom. hipertiroidiei, puls 100/min = in platou = laborator: normalizarea fixarii I131, PBI, Reflex. oculare Normal OPERATIA (cu anestezie local sau general) = TIROIDECTOMIA SUBTOTALA (forma difuz) sau: LOBECTOMIE SUBTOTAL, ENUCLEOREZECTIA sau ENUCLEEREA Complicatii postoperatorii immediate = CRIZA TIRETOXIC+ - apare la 48 ore da la intervenie: febr (39-40C) puls rapid (120-160/min) congestia feei polipnee diaree, transpiraii profuze insomnie absolut, agitaie extrem, incoerenta verbala, delir. Fr tratament = Asistolie ireductibil = MOARTE Reprezint un sindrom hipermetabolic grav consecin a unei hipertiroidii care devine supraacut; patogenic exist 2 fenomene: - epuizarea CSR - existena unui sinergism i potenializri ntre hormonii tiroidieni si CA. Tratamentul - preventiv = printr-o bun pregatire preoperatorie - curativ: - HHC: 100-200 mg/24 ore primele 3 zile postoperator - neurosedative: romergan, largactil, bromuri - refrigeraie hibernare artificiala a bolnavului - antitermice (acalor) - -, - blocante: guanetidina, propanolol, rezerpina - rehidratare + tratamentul dezechilibr.electrolitice: Na, K - tratament antitiroidian: Lugol, K I sol. Injectabil, T4 Rezultatul tratamentului chirurgical: - vindecare: 90-95% - mortalitate: 0,5-1% 131 Tratamentul cu I Se administreaz doza total intr-o singur priza: - per os - intravenos Se realizeaza o tiroidectomie medical ( prin efect sclerogen).

Indic = gua difuz medie ( recidive postoperatorii), toxic rebel, peste 45 ani, cardiotireoze grave ( recidive postoperatorii). Contraindic = copii, sarcin, sub 45 ani (risc: - leucemie, malignizarea guei) Complicatii la distanta hipotiroidie prin greeala de dozare. Gusa hipertiroidizat (basedowifiat) = Hipertiroidism secundar care se instaleaz pe o gu simpl veche i voluminoas difuz, baselat prelungiri retrosternale calcificari Evolueaza in 2 timpi: 1. hipertrofia simpl a glandei = gua ce evolueaz de mai muli ani. 2. hipertiroidizarea propriu-zis de dat aproximativ recent. - MO: zonele microfoliculare, coloide, fac loc hiperplaziei (parenchimul din jur) = normal - Fixarea I131 neomogen - Clinic: Tabloul Basedow: - fenomene cardio-vasculare sunt putin pronuntate - exoftalmia Frecvent exist fenomene de compresiune (care lipsesc in Basedow). Tratament: - acelai ca in Basedow. Adenomul toxic tiroidian (Plummer 1911) -Hiperplazie strict localizat ntr-un nodul (restul parenchimului fiind normal); are o inciden de 4%; pred. la femei in varst. - Nodulul fixeaz excesiv i intesiv I131(restul parenchimului nu fixeaz I131). Repausul functional al restului parenchimului tiroidei se datoreste blocajului reflex al TSH de catre secreia exagerat a T4 de Nodul (Adenom). Clinic: taboul Basedow: - diminuat: - tahicardie moderata - fenomene neurovegetative - tremuraturi - scadere ponderala - Exoftalmia lipseste constant Absente: - Termofobia - Hiperhidroza - Bulimia - Diareea - Tulburari menstruale

Exista tulburri cardiace: dureri precordiale, palpitaii, dispnee, aritmii Extrasistole, Fibrilaie atrialo, flutter cardiopatie ischemica, HTA. Tratament: chirurgical: Enucleere, Enucleorezecia (existena microadenoamelor satelite Lobectomia (sub)total.

CANCERUL TIROIDIAN Exist in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer primitiv; foarte rar MTS). Se caracterizeaza prin: - mare diversitate a formelor anatomo-patologice - discordana intre intensitatea transformarilor celulare si gravitatea evoluiei clinice. - capacitatea precoce de a metastaza -poate interesa toate tipurile celulare ale paremchinului glandular. Anatomie patologic Carcinoame: - veziculare - papilare - trabeculare - anaplazice masive - metaplazice malpighiene Sarcoame: - limfosarcom - reticulosarcom - fibrosarcom - hemangio-endoteliosarcom - sarcom osteogenic - carcino-sarcoame Gerard-Marchand individualizeaz carcinoamele medulare pe care le imparte in 2 grupe: -medulare simple: cu structur trabecular ntr-o strom fibroas nehialinizat - medulare cu stroma amiloid: exist strom hialina cu coloraie amiloid+.

OBS.: - (este o tumor anaplazic dar cu prognostic mai bun) - (reprezint 5% din toate cancerele tiroidiene) - (secret tirocalcitonina) - (se pot asocial cu: - feocromocitom - sindrom Zollinger Ellison Clinic: Exist la toate varstele: - la copil: nodul sau adenopatie aparent primitiv a gatului - la adult: - nodul s. de extensie local (paralizie recurenial) - MTS osoas, pulmonar, aparent primitiv - la btrn: tumor difuz, dur, rapid (uneori) extensiv la toata glanda + semne de compresiune - exist n proporie de 70% la femei - caracterul familial nu poate fi exclus - expunerea la iradiere (a gtului corpului) favorizeaz cancerul tiroidian - tratament prelungit cu ATS poate crete apariia cancerului tiroidian 1. Forma clasic a cancerului tiroidian (de debut): Forma nodular unic = Nodul solitar a unui lob tiroidian sau al ismului dur ca o piatra vizibil Rg, bine delimitat, mobil, uneori putin dureros. 2. Forma polinodular: doar un nodul este canceros (ceilali fiind adenoame indiferent de stadiul de evolutie): cu degenerescenta coloida, cu necroza hemoragica, in curs de calcificare. Foarte rar exista plurifocalitate histologic a cancerului tiroidian. 3. Forma (polinodular) cu extensie extracapsular: noduli duri, mai putin bine delimitati, care adera la: trahee (dnd dispnee), esofag (dnd disfagie), n. recurent (dnd disfonie, ex ORL = paralizia unei corzi vocale). 4. Forma cervico-toracic sau toracic: - rar Tumora asimtomatic descoperit ntampltor la ex. Rx. Cnd apar semnele clinice (dureri, dispnee de decubitus + circulaie venoas colateral exista deja difuziune neoplzic iar tumora este inoperabil. 5. Forma adenogen Nodul tiroidian insoit de adenopatii carotidiene (frecvent) unilaterale ce fac corp comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar si adenopatii

controlaterale. Apariia parezei recureniale confirm practic cancerul tiroidian. (Diagnostic diferenial: adenopatii TBC sau Hodgkiniene + gu) 6. Forma descoperit prin aparitia MTS - MTS ganglionar cervical, nu exista tumora tiroidian. = forma jugulo-carotidiana fixa (nu se mobilizeaza la deglutitie) - MTS osoas primitiv: stern, omoplat, craniu, coloana vertebral, bazin, oase lungi (forme patologice) - MTS - pulmonara 7. Forma local avansat: exist la btrni peste 60 ani - intereseaz ambii lobi - exist semne de compresiune: Tr. E. Rec. Vase M (JC) - exist invazia organelor vecine (muguri endotraheoli, endoesofagieni) Examenul radiologic - evideniaz deviaia traheei - evideniaz microcalcificri laterotraheale (caracteristic cancer tir) - Radiografia toracic - poate evidenia deviatia traheei, MTS - existenta unei prelungiri intratoracice - Radiografia sheletului: - osteoliz fr reacie periostic - imagini tigrate cu focare multiple - zone de condensare Scintigrafia Nodulul canceros = rece, afixator la I131. (100curie) Ecografia, CT, RMN - evident topografia, relaiile cu organele vecine... Bilantul iodului ingerat. Se determin la 24 ore doza total absorbit pentru fixa rea n aria tiroidian, la care se adaug eliminarea prin urin (n 24 ore). Dac se totalizeaz 80% din doza ingerat = consideram c nu exist nici o fug de iod = nu exist MTS. Valori mai mici (I131 nici fixat, nici eliminat) = Rezult c exist MTS viscerale (ficat, creier, oase). (Risc de eroare: greseala de colectare a urinilor).

Punctia biopsie (cu ac fin) difereniaz cancerul tiroidian de un chist, un hematocel, este oarb, periculoas si nu poate infirma diagnosticul de cancer tiroidian. Poate ns s-l confirme. Cervicotomia exploratorie + Biopsie extemporanee = de preferat, prelev toti nodulii existenti; confirm sau infirma diagnosticul. Examenul histologic trebuie efectuat de personal avizat = diagnostic greu (cancer vezicular/adenom/leziune papilar/cancer anoplazic/sarcom) TRATAMENT: Tiroidectomia totala I131 (50-200curie; 200curie) = risc: - pancitopenie - leucemie - fibroz pulmonar Risc: - paralizia recurentiala: 5-20% - sindrom paratireopriv: - major / - acut 4-30% - minor \ - cronic 4-30% - Mixedem: tratament hormonal de substituie sau - Lobectomia total ism lobul opus = parial Tiroidectomia qvasitotal (cu pastrarea varfului lobului controlateral sanatos - poate fi totalizat prin administrarea a 50curie I131. Tiroidectomia qvasitotal lrgit = cu evidarea ganglionar juxtatiroidian + cervical i supraclavicular. Exereza este extracapsulara. Ci de abord: - cervicotomia clasic, joas (pentru tumora plonjant) - cervico-toracotomie (sternotomie, toracotomie lateral) - cervicotomie transhioidian (Vallas) = Tumora baza limbei Prognosticul este funcie de tipul histologic si radicalitatea actului operator. Vindecarea la 5-10 ani, dup tratament chirurgical: -75 - 90% pentru cancer folicular i papilar - 60-70% pentru cancer traheculo-vezicular - 50-60% pentru cancer medular (la 5 ani) cu stroma amiloid -20% pentru cancer anaplazic si sarcom (la 5 ani)

- Vrsta: - cancerul copilului (papilar cu MTS ganglionare)= 80% la 5-10 ani - cancerul btrnului = grav = 20-30% la 5 ani - Sexul: - cancerul brbatului este de 3 ori mai grav decat al femeii - Hipotiroida preexistenta = este un factor defavorabil - Sarcina efect negativ

Radioterapia in cancerul tiroidian - Rntgenterapia: (Raze x) - Telegamaterapia: Co60, Cesium137 - Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul tiroidian papilifer - Asocierea radio-chirurgical: = metoda de elecie = iradiere postoperatorie = 4500-7000 R Iradierea independent: - forme inoperabile, anaplazice, infiltrante - recidivele locale dup intervenii asociate cu iradiere - cancerul tiroidian papilifer beneficiaz de -tronoterapie - ca tratament simtomatic: - n metastaze osoase - n compresiuni tumorale (esofage, trahee)

Tratament cu radioiod 1. I131 utilizat ca tratament de completare a tratamentului chirurgical (la limit sau formele inoperabile sau n cancer + hipotiroidie). 2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai bun agent terapeutic (cele fr afinitate pentru iod trebuiesc induse s obin afinitate). Dup tiroidectomie qvasitotal se administreaz: 100g de T3 pe zi = 3 luni = cnd se suprim administrarea T3 i se injecteaz 10u TSH/zi = 6 zile. Dac fixarea indus este suficient se administreaz 100curie I131. In toate cazurile se reia tratamentul cu T3. Reuseste in 2/3 cazuri.

Containdicatiile iradierii metabolice - Radioiodul este contraindicat ori de cate ori parenchimul neoplazic nu este functional (nu va concentra I131 pentru a se autoiradia). - Nu se indic I131 in tratamentul tumorilor tiroidiene primitive (exceptnd cazurile specificate anterior). - Nu se indic I131 la copil. - Se evit I131 la bolnavii cu compresiune traheal important (edem al mucoasei traheale secundar iradierii, determin fenomene de asfixie). - Bolnavii cu stare general alterat nu vor fi tratai cu I131. Rezultatul tratamentului cu I131= 55% supravieuiri la 5 ani