Capitolul 3

Evaluarea pacientului în implantologie

Înainte de a elabora un plan de tratament implanto-protetic, pacientul trebuie să fie

foarte bine evaluat local şi general, clinic şi paraclinic, pentru a descoperi şi eventual corija
orice abatere care ar putea interfera cu actul chirurgical şi ar putea compromite rezultatul
pe termen lung al terapiei aplicate.

A. Indicaţiile inserării implanturilor dentare:

1. Edentaţie unidentară delimitată de dinţi adiacenţi indemni

2. Agenezie dentară

3. Edentaţie totală cu lipsa retenţiei protezelor mobile

4. Imposibilitatea adaptării fizice şi/sau psihice a pacientului la purtarea protezelor

mobile

5. Obiceiuri vicioase ce compromit stabilitatea protezelor mobile

6. Localizarea inadecvată a dinţilor restanţi.

B. Contraindicaţiile inserării implanturilor dentare:

1. Contraindicaţii absolute:

- Cardiopatii cu risc crescut, necompensate

- Patologii sistemice necompensate

- Vârsta pacientului (pacient tânăr, în creştere)

- Leucemia acută

- Infarctul miocardic suferit mai recent de 6 luni

- Tratamentul cu bisfosfonaţi mai mult de 3 ani.

$35
 2. Contraindicaţii relative locale:

- Leziuni ale mucoasei orale cum ar fi herpesul, stomatitele, cheilitele,

candidoza, fibromatoza

- Procese supurative locale (abcese, flegmoane, etc)

- Pacienţi care au efectuat de curând tratamente radioterapeutice, datorită

riscului crescut de osteoradionecroză ce apare la frezarea osului pentru
prepararea neoalveolei

- Pacienţi cu tratamente radio-chimio-terapeutice datorită scăderii masive a

imunităţii

- Tumori maligne sau benigne.

3. Contraindicaţii relative generale – ţin de terenul pacientului şi trebuie avut în

vedere abordul interdisciplinar (medic dentist, cardiolog, diabetolog, etc).

- Bolile cardiovasculare, cum ar fi cardiopatia ischemică cu sau fără

hipertensiune arterială. La aceşti pacienţi trebuie să limităm pe cât posibil
stresul intraoperator şi să efectuăm, în funcţie de tipul bolii cardiovasculare,
antibioterapia pentru profilaxia endocarditei bacteriene. Aici putem încadra
pacienţii în mai multe clase de risc astfel:

o Risc major - prezintă purtătorii de proteze valvulare, cu endocardită

bacteriană în antecedente sau cu malformaţii cardiace

o Risc mediu – prezintă pacienţii cu valvulopatii necorectate, cu defecte

septale, canal arterial, coarctaţie de aortă sau cardiomiopatie
hipertrofică

o Risc scăzut – au pacienţii cu malformaţii cardiace corectate de mai

mult de 6 luni, cu sufluri funcţionale, cu reumatism articular acut în
antecedente (fără sechele valvulare), purtătorii de pacemaker, cu
infarct miocardic de mai mult de 6 luni sau cu by-pass coronarian.
Antibioterapia profilactică a endocarditei bacteriene este (conform AHA 2007):
Amoxicilină 2g în doză unică, per os, cu o oră înainte de intervenţie. Pentru cei care sunt

$36
alergici la beta-lactamine sau care au luat în ultimele 2 săptămâni beta-lactamine, se va
administra Clindamicină de 600 mg în doză unică cu o oră înainte de intervenţie.
- Pacienţii aflaţi sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice vor fi
îndrumaţi spre serviciul de cardiologie pentru a li se schimba sau întrerupe
tratamentul după o schemă cunoscută şi li se va monitoriza INR-ul, iar când
acesta scade sub 1.5 (normalul fiind 0.8-1.2), se poate efectua intervenţia
chirurgicală de inserare a implanturilor.

- Pacienţii cu diabet zaharat pot prezenta adesea complicaţii datorită riscului

hemoragic post intervenţional, precum şi a vindecării deficitare. Şi în cazul
lor întâlnim mai multe clase de risc:

o Risc scăzut prezintă pacienţii cu glicemia sub 200 mg/dl, care au un

regim alimentar stabil şi un bun control al metabolismului, iar
hemoglobina glicată (Hb A1c) este mai mică de 7%. Analiza
hemoglobinei glicate (glicozilate) ne oferă o estimare retrospectivă a
mediei glicemiilor din ultimele 3 luni independent de ritmul circadian,
dietă şi alte fluctuaţii tranzitorii ale concentraţiei de glucoză din sânge.

A1c              eAG      

% mg/dL mmol/L
6.0 126 7.0
6.5 140 7.8
7.0 154 8.6
7.5 169 9.4
8.0 183 10.1
8.5 197 10.9
9.0 212 11.8
9.5 226 12.6
10.0 240 13.4
11.0 269 14.9
12.0 298 16.5

$37
 o Risc moderat prezintă pacienţii cu simptomatologie ocazională, cu
puţine complicaţii, iar valoarea glicemiei sub 250 mg/dl, cu Hb A1c
7-9%.

o Risc crescut prezintă pacienţii cu complicaţii multiple ale acestei boli,

cu control metabolic slab, cu nivelul glicemiei mai mare de 250 mg/dl
şi Hb A1C mai mare de 9%.
Se pot efectua intervenţii pentru inserarea implanturilor la pacienţii diabetici cu risc
scăzut şi moderat, cu valori ale glicemiei sub 180 mg/dl, cu anestezie fără vasoconstrictor
şi obligatoriu cu sutura postoperatorie a plăgii.
- Pacienţii cu leucemie cronică pot efectua intervenţiile chirurgicale cu
măsuri de precauţie, cu administrarea de hemostatice locale şi antibioterapie
profilactică a infecţiilor locale.
- Tulburările hepatice produc modificări ale hemostazei prin alterarea
sintezei factorilor de coagulare precum protrombina sau fibrinogenul.
În cazul pacienţilor purtători ai virusurilor hepatitei B sau C se vor lua măsuri
suplimentare pentru protejarea personalului medical şi a celorlaltor pacienţi printr-o
exigenţă crescută atunci când se sterilizează instrumentarul, câmpurile şi echipamentele
medicale care au luat contact cu sângele pacientului.
- Infecţiile HIV – pacientul se va proteja prin antibioterapie profilactică a
infecţiilor locale. Ca şi în cazul pacienţilor purtători de virus hepatitic B sau C,
şi în cazul pacientilor purtători de HIV se va acorda o atenţie sporită la
dezinfectarea şi sterilizarea instrumentarului şi aparaturii medicale.
- Bolnavii care beneficiază de o medicaţie imunosupresoare au
capacitatea de apărare extrem de scăzută, astfel încât în cazul lor trebuie să
apelăm obligatoriu la terapie cu antibiotic postoperator.
- Corticoterapia – în aceste cazuri nu se va întrerupe administrarea
corticosteroizilor, ci chiar se poate creşte doza acestora, datorită scăderii
capacităţii de apărare a organismului, ceea ce favorizează apariţia infecţiilor
postoperatorii.
- Chimioterapia – pacienţii se vor monitoriza prin efectuarea
hemoleucogramei şi numai atunci cand leucocitele cresc peste 2000/mm3 şi
trombocitele peste 50000/mm3.

$38
 - Sarcina - datorită restrângerii administrării medicaţiei, contraindicaţiilor
privind recomandarea examenului radiologic sau privind administrarea
anestezicelor.
- Probleme psihiatrice - deoarece pacienţii nu sunt cooperanţi sau pot invoca
nerealist diverse complicaţii postoperatorii.
- Dependenţa de alcool sau medicamente poate interacţiona cu procesele
fiziologice de vindecare din cauza afectării hepatice, dereglării sintezei de
protrombină şi vitamină K, urmate de afectarea coagulării precum şi a
cicatrizării.
- Pacienţii cu tabagism excesiv, datorită vasoconstricţiei periferice produsă
de nicotină, au un aport scăzut de sânge în plagă, ceea ce va deregla
procesul de epitelizare prin hipoxie ducând la dehiscenţa plăgii şi la
afectarea modelării osoase.
- Pacienţii cu parodontopatii necontrolate sau pacienţii ce prezintă
bruxism
- Volum şi/sau calitate osoasă insuficiente
- Spatiu protetic insuficient pentru viitoarea coroană pe implant –
implantologul trebuie să coopereze în acest caz cu ortodontul/proteticianul
pentru realizarea spaţiului protetic corespunzător dimensiunii mezio-distale a
dintelui absent.

Factorii de risc în implantologie

1. Toate condiţiile medicale pe care le-am enumerat anterior drept contraindicaţii
relative prezintă, evident, factori de risc pentru succesul intervenţiei, pentru
osteointegrarea implanturilor şi vindecarea plăgii postoperatorii. Cu cât reuşim să
diminuăm şi să nu asociem prea mulţi factori de risc, cu atât vom avea cel mai bun
rezultat.
2. Anumite patologii de la nivelul aparatului respirator: bronşita cronică, emfizem
pulmonar, tumori.
3. Patologii gastrointestinale:
- xerostomia şi refluxul gastro-esofagian modifică pH-ul din cavitatea orală şi
astfel apare un deficit de cicatrizare la nivelul gingiei,

$39
 - ulcerul gastro-duodenal poate produce un stres ce favorizează apariţia
bruxismului.
4. Patologii renale: alterarea funcţiilor renale afectează cicatrizarea prin concentraţiile
crescute de uree şi creatinină.
5. Afectiuni hepatice: hepatita B, hepatita C, ciroza.
6. Afecţiuni endocrine:
- diabetul necontrolat duce la o imunitate scăzută şi alterează
microvascularizaţia şi implicit remodelarea osoasă, cu cicatrizare lentă.
- osteoporoza duce la un dezechilibru între resorbţie si apoziţie, iar atunci
când s-au administrat ca medicaţie bisfosfonaţii, este favorizată apariţia
osteonecrozei oaselor maxilare.
7. Imunitatea scăzută este întâlnită în afecţiuni precum:
- sindromul imunodeficienţei umane dobândite
- reumatismul articular acut este o boală autoimună caracterizată prin
producerea de anticorpi antistreptococici piogeni.
8. Bruxismul este o parafuncţie ce complică tratamentul implanto-protetic. Pentru a
contracara efectele lui, fiecare dinte trebuie înlocuit de un implant cu un diametru
cât mai mare posibil, relieful ocluzal al restaurărilor se realizează cât mai şters şi
este recomadabilă realizarea de gutiere siliconice pentru a fi purtate noaptea în
somn.

Referinţe bibliografice:
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. In Diabetes
Care, vol.34, supplement 1, January 2011.
2. Fischbach F. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.
Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 355-359.
3. Fischbach F. Effects of Drugs on Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and
Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1242
4. Helmut R. Henrichs. HbA1c -Glycated Hemoglobin and Diabetes Mellitus, 1st edition,
Bremen: UNI-MED, 2009.
5. Wallach J. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor
Medicale, Bucuresti, 7 Ed., 2006; 804 806.

$40
6. Davarpanah M., Szmukler-Moncler S., Khoury P.M., Jakubowicz-Kohen B., Martinez H..
Manuel d’implantologie Clinique: Concept, protocols et innovations recentes, 2 edition
2008; 5: 79-124.
7. Bucur A, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J, Compendiu de chirurgie oromaxilo-facială, Q
Med Publishing, 2009; vol. I: 1-394
8. Laboratoarele de analize Synevo, Informaţii generale şi recomandări pentru
determinarea HbA1c, 2017
9. Randie R. Little, Curt L. Rohlfing, David B. Sacks, National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP) Steering Committee. Status of Hemoglobin A1c
Measurement and Goals for Improvement: From Chaos to Order for Improving Diabetes
Care. In Clinical Chemistry, 57:2, 205-214, 2011.

$41