Profilaxia cu antibiotice in

Medicina Dentara
Conf Dr Mihaela Lupse
Oct 2014

Microbiota orala

Streptococcus viridans
Streptococii grup viridans
(VGS) sunt un grup heterogen
de organisme care pot fi
comensali umani, colonizeaz
tractul gastro-intestinal i
genito-urinare, n plus fa de
mucoasa oral.
VGS sunt n general
considerati a fi cu potenial
patogen sczut la persoanele
imunocompetente.
Cu toate acestea, la anumite
categorii de pacienti, VGS pot
provoca boli invazive, cum ar
fi endocardita, infectii intraabdominale, i oc.
Etiologia cea mai frecventa a
endocarditei infectioase pe
valva nativa

Hemoliza alfa (verde)

Grupe de pacienti pentru profilaxia cu

antibiotice in medicina dentara
1. cei cu boli cardiace cu risc de EI
2. cei cu proteze cu risc de a dezvolta infectii
hematogene la locul de proteza

Motive principale pentru revizuirea liniilor

directoare privind profilaxia EI
EI este mult mai probabil sa rezulte din expunerea
frecvent la bacteremia aleatoare asociata cu activitatile
de zi cu zi dect din bacteriemia cauzat de o procedura
gastro-intestinala, genito-urinara sau dentara.
Profilaxia poate mpiedica un numr extrem de mic de
cazuri de EI, la oameni care au urmat o procedura
dentara, GI sau GU cu risc.
Evenimentele adverse asociate administrarii de
antibiotice depete beneficiul in cazul tratamentului
antibiotic profilactic.
Mentinerea starii de sanatate i de igien orala optima
pot reduce incidena bacteriemiei post activiti de zi cu
zi i este mai importanta dect antibiotico-profilaxia
dentara pentru a reduce riscul de EI.

Impactul afectiunii dentare, igienei orale si tipului de

procedura dentara asupra riscului de bacteriemie.
Se presupune c exist o relaie ntre igiena orala saraca - gradul de
afeciune dentara i periodontala - tipul de proceduri dentare i
frecvena, natura, amploarea i durata bacteriemiei.
Dovezi care sprijina meninerea igienei orale i eradicarea bolilor
dentare pentru scaderea frecvenei bacteriemiei post activitati de rutin
(mestecatul, periajul dentar, folosirea atei dentare).
n urm cu mai mult de 80 de ani, s-a sugerat c igiena oral deficitar
i bolile dentare au fost o cauza de EI mai importanta decat au fost
procedurile dentare.
Cele mai multe studii de atunci s-au concentrat asupra riscurilor de
bacteriemie asociate procedurilor dentare. (ex: extracia dentar este
are risc de bacteriemie de 1-10%)
O determinare exact a riscului relativ de bacteriemie care rezult dintro anumit procedura dentara la pacienii cu sau fr afectiuni dentare,
nu este posibila.

De ce s-au schimbat recomandarile de

profilaxie?
Medicina bazata pe dovezi
Un nr mare de profilaxii pentru un numar mic de EI
prevenite (NNT >20000 profilaxii pentru un caz de EI)
Risc de rezistenta la AB
Risc de RA la AB

Pacientii cu afectiuni cardiace

Medicii dentiti ar trebui s ia n considerare msurile de profilaxie
pentru a reduce la minimum riscul de EI la pacientii cu afectiuni
cardiace.
Riscul de a dezvolta EI poate aprea dintr-o combinaie:
- pacienti cu risc ridicat i
- proceduri dentare.
Cu toate acestea, la pacientii cu risc, cu igien oral deficitar i
sngerare gingival dup activiti de rutin (de exemplu, periaj), au
un potenial crescut de a dezvolta complicatii ale EI. s
ncurajeze bunele practici de igien oral zilnica, pentru a reduce
gingivita, ca parte a regimului profilactic.
Un accent mai mare trebuie pus pe mbuntirea accesului la
servicii stomatologice i a sntii orale la pacienii cu afeciuni
cardiace i mai puin accent pe profilaxia antibiotica pentru
procedura dentara
Strategii de prevenire a cariei si bolii parodontale la pacientii cu risc
de EI.

Recomandari specifice ale AHA

AHA recomand profilaxia cu antibiotice doar pentru cei a cror condiii
cardiace de baz sunt asociate cu cel mai mare risc de efecte
adverse.
Aceste condiii includ:
Valve cardiace protetice sau material protetic folosit pentru repararea
unei valve cardiace
Istoric de endocardita infectioasa
Bolile cardiace congenitale (BCC) *
- Boli congenitale cianotice neremediate, inclusiv unturi paliative
- Defect cardiac congenital complet reparat cu material protetic sau
dispozitiv n primele 6 luni dup procedura **
- Defect cardiac congenital reparat cu defect rezidual la locul sau
adiacent la site-ul de plasture protetic sau dispozitiv protetic (care inhiba
endoteliazarea)
Primitorii de transplant cardiac care dezvolta valvulopatie cardiac
Consult cardiologic

Recomandare AAPD
(American Academy for Pediatric Dentistry 2011)
Consultarea cu medicul copilului pentru tratamentul
pacientilor cu un sistem imunitar compromis.
Profilaxie cu antibiotice pentru pacientii supusi
chimioterapiei, radioterapiei i transplantului de celule
stem hematopoietice

Recomandari specifice ale AHA

n plus pacientii cu antecedente raportate de consum de
droguri injectabile pot fi considerati la risc pentru a
dezvolta EI n absena unor anomalii cardiace.
Dei destul de rar, complicatiile piercing-ului de limba pot
include EI in randul pacientilor cu o condiie preexistent cardiac valvular i / sau antecedente de
consum de droguri iv.
Consultarea cu medicul pacientului poate fi necesara
pentru a determina susceptibilitatea la infecii induse de
bacteriemie.

Pacienii cu unt, catetere vasculare,

sau dispozitive medicale (1)
Profilaxia cu antibiotice pentru dispozitive non-valvulare,
inclusiv catetere vasculare (linii centrale) i dispozitive
electronice implantabile cardiovascular (pacemaker,
defibrilator) se face doar n momentul plasrii acestor
dispozitive, pentru a preveni infecia chirurgicala.
Nu exista nici o dovada convingatoare ca
microorganismele asociate cu proceduri stomatologice
provoca infecii de CIED i dispozitivelor nonvalvulare n
orice moment dup implantare.
Infeciile care apar dup implantarea dispozitivului de
cele mai multe ori sunt cauzate de Staphylococcus
aureus i stafilococi coagulazo-negativi sau alte
microorganisme care sunt de origine non-orala.

Pacienii cu unt, catetere vasculare,

sau dispozitive medicale (2)
Pacientii cu sunt ventriculo - atrial, ventriculo - cardiac,
sau ventriculo-venos pentru hidrocefalie sunt expusi
riscului de infectii induse de bacteriemie din cauza
accesului lor vascular.
Pacientii cu sunt ventriculo-peritoneal nu implica
structurile vasculare i, prin urmare, nu au nevoie de
profilaxia cu antibiotice.
Consultarea cu medicul copilului este recomandata
pentru tratamentul pacientilor cu unturi vasculare.

Cine nu trebuie sa faca profilaxie antibiotica

in cazul procedurilor stomatologice

Prolaps de valva mitrala

Cardita reumatismala
Bicuspidia aortica
Stenoza aortica calcifiata
Boli congenitale cardiace altele decat cele enumerate
anterior (defect septal ventricular, defect septal atrial si
cardiomiopatie hipertrofic)

Proceduri dentare in care se recomanda

profilaxia antibiotica
Toate procedurile stomatologice care implica
manipularea tesutului gingival sau a regiunii
periapicale a dinilor sau perforaia mucoasei bucale.
Ex: biopsia, sutura, ndeprtarea i plasare de benzi
ortodontice

Proceduri stomatologice la care nu este

nevoie de profilaxie

injectii anestezice de rutin prin esut neinfectat,

radiografii dentare,
plasarea de proteze detaabile sau aparate ortodontice,
reglare de aparate ortodontice,
plasarea de paranteze ortodontice,
extragerea dintilor temporari,
sngerarea post traumatica a buzelor sau mucoasei
bucale.

Momentul administrarii profilaxiei

Recomandarea este ca antibioticul sa se administreze
inainte de procedura cu 30-60minute. Acest lucru este
important deoarece permite antibioticului sa atinga un
nivel adecvat in sange.
Cu toate acestea, recomandrile pentru a preveni EI:
"Dac doza de antibiotic este nu se administreaz
accidental nainte de procedur, doza poate fi
administrat pn la dou ore dup procedur."

Regimuri antibiotice principii generale

Antibioticul pentru profilaxie se administreaz n doz unic nainte
de procedura.
Dac doza de antibiotic este omisa inainte de procedura, ea poate fi
administrat pn la dou ore dup procedura.
Administrarea dozei dup este procedura se face numai atunci cnd
pacientul nu a primit doza preprocedural.
Unii pacieni care sunt programati pentru o procedura invaziva pot
avea o endocardita ntmpltoare. Prezena de febr sau alte
manifestri ale infeciei sistemice ar trebui s alerteze medicul de
posibilitatea unei EI. In aceste circumstane, este important s se
obin hemoculturi si alte teste relevante nainte de administrare
de antibiotice. Nerespectarea acestei recomandari poate duce la
ntrzieri n diagnostic sau tratament.

Regimuri antibiotice principii generale

Amoxicilina este alegerea preferat pentru tratamentul pe cale oral,
deoarece este bine absorbita in tractului GI i realizeaza concentratii
serice ridicate i susinute.
Pentru pacienii care sunt alergici la peniciline sau amoxicilina, se
recomanda utilizarea de cefalexin sau o alta cefalosporine orala de
prima generaie, clindamicina, azitromicin sau claritromicina.
Datorit posibilelor reacii ncruciate, o cefalosporin nu trebuie
administrata la pacienii cu antecedente de anafilaxie, angioedem
sau urticarie dup tratamentul cu orice form de penicilin, inclusiv
ampicilina sau amoxicilina.
Pacientii care nu pot tolera un antibiotic oral pot fi tratati cu
ampicilina, ceftriaxona sau cefazolina administrate intramuscular
sau intravenos.
Pentru pacienii care sunt alergici la ampicilina i sunt n
imposibilitatea de a tolera un agent oral, se recomand tratament
intravenos cu cefazolin, ceftriaxona sau clindamicina.

Pacientii care sunt sub tratament

antibiotic
Dac un pacient primete deja terapie cronica cu un antibiotic care
este, de asemenea, recomandat pentru profilaxia EI pentru o
procedur dentara:
- Este prudent sa se selecteze un antibiotic dintr-o alt clasa mai
degrab dect sa se creasca doza din antibioticul curent.
- De exemplu, regimurile antibiotice folosite pentru a preveni RAA
sunt administrate n doze mai mici dect cele recomandate pentru
prevenirea EI.
- Pacientii care iau o penicilina orala pentru prevenirea recurentelor
reumatice sunt susceptibili de a avea streptococi de grup viridans
n cavitatea orala, care sunt relativ rezistenti la penicilina sau
amoxicilina.
- n astfel cazuri, medicul trebuie s selecteze fie clindamicina,
fie azitromicina sau claritromicin pentru profilaxia EI.
- Daca sunt programate mai multe manopere stomatologice in
aceeasi zi, se va folosi acelasi antibiotic in mai multe doze.
- Daca se programeaza proceduri la interval de cateva zile se
recomanda intervale de 9-10 zile intre proceduri fara sa fie necesara
schimbarea clasei antibioticului folosit in profilaxie.

Pacientii tratati cu antibiotice parenteral

In timpul tratamentului EI sunt necesare proceduri
stomatologice pentru asanarea focarelor dentare.
Aceste proceduri stomatologice preced interventia de
protezare valvulara.
n aceste cazuri, tratamentul parenteral cu antibiotice
pentru IE trebuie continuat i calendarul ajustat astfel
incat doza de antibiotic sa se administreze cu 30-60 min
inainte de procedura stomatologica.
Concentratia antibioticului in acest caz este suficienta si
pentru profilaxie.

Pacientii care primesc terapie

anticoagulanta
La pacientii care primesc terapie cu anticoagulante se vor
evita injectiile intramusculare (Clasa I, LOEA).
n aceste condiii, antibioticele se vor administra oral ori de
cte ori este posibil.
Administrarea intravenoasa a antibioticelor ar trebui s fie
folosita pentru pacientii care sunt in imposibilitatea de a
tolera sau absorbi medicamente pe cale orala.

Pregatirea pentru chirurgia cardiaca

Se recomanda o evaluare atent dentara astfel nct
tratamentul stomatologic necesar sa fie efectuat inaintea
schimbarii valvei sau corectarii cardiopatiei congenitale.
Aceasta masura scade incidenta endocarditelor tardive
pe proteza valvulara.

S. viridans: S. mutans grup, S. salivarius grup,

S. anginosus grup, S. mitis grup, S. sanguinis
grup, si S. bovis grup

Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;

Regimuri de profilaxie AB
Profilaxie

Antibiotic

Regim: o doza cu 30-60 min inainte

de procedura
Adult

Copil

2g

50mg/kgc

Nu poate lua
Ampicilina sau
medicatie orala Cefazolin sau
ceftriaxona

2g iv
1g iv

50mg/kgc

Alergic la
penicilina /
ampicilina

2g
600mg
500 mg

50 mg/kgc
20mg/kgc
15mg/kgc

1g

50mg/kgc
20mg/kgc

oral

Amoxicilina

Cefalexin
Clindamicina
Azitromicina

Alergic la
Cefazolin
penicilina /
Ceftriaxona
ampicilina si nu Clindamicina
poate lua
medicatie orala

600mg

Cefalosporinele nu se utilizeaza la cei cu istoric de anafilaxie si angioedem la

Penicilina si / sau Ampicilina

Informatii pentru pacient

American Dental Association (ADA) (1)

Am nevoie de antibiotice inainte de tratamentul stomatologic?

De obicei medicii stomatologi recomanda ca un pacient s ia antibiotice inainte
de anumite proceduri dentare. Aceasta se numete "profilaxie cu antibiotice."
Dar de ce medicii sugereaza acest pas suplimentar?
Cu totii avem bacterii n gur, i o serie de tratamente dentare i rutina de zi cu
zi, cum ar fi chiar periajul sau folosirea atei dentare, pot permite ca bacteriile s
intre n fluxul sanguin (bacteriemie). Pentru majoritatea dintre noi, acest lucru nu
este o problem. Un sistem imunitar sntos elimina aceste bacterii. Exist o
preocupare, totui, c pentru unii oameni bacteriemia poate provoca o infecie in
alta parte a corpului.
Cine este la risc?
Profilaxia cu antibiotice este recomandata pentru un numr mic de oameni care
au boli de inima specifice. n 2008, American Heart Association a lansat ghidurile
pentru identificarea persoanelor care au nevoie de profilaxie cu antibiotice nainte
de ingrijirea stomatologica. Conform acestor ghiduri, profilaxia cu antibiotice ar
trebui s fie luate n considerare pentru persoane cu:
valve cardiace artificiale
istorie de infecie a mucoasei inimii sau valvelor inimii cunoscut sub numele de
endocardita infectioasa
Un transplant de inim, n care se dezvolt o problem cu una dintre valvele
din interiorul inimii
boli de inima, care sunt prezente de la nastere, cum ar fi:
- boal cardiace congenitale cianogene necorectate sau corectate cu defect;
- defecte reparate cu un material protetic sau dispozitiv in primele ase luni dup
reparaie;

Informatii pentru pacient

American Dental Association (ADA)(2)
Condiiile pentru care nu mai este recomandat profilaxia cu antibiotice sunt:
prolapsul de valva mitrala sau suflu cardiac
boli cardiace reumatismale
bicuspidia
stenoza aortica calcificata
orice boal de inim prezente de la nastere, care nu este citata mai sus,
inclusiv defect septal ventricular, defect septal atrial si cardiomiopatie
hipertrofica.
Ghidurile privind profilaxia cu antibiotice au fost dezvoltate pentru persoanele
care au implanturi ortopedice, cum ar fi articulaii artificiale. n trecut,
antibioticele au fost recomandate pentru primii doi ani dupa implanturi
ortopedice. n 2012, ns, American Dental Association si Asociatia
Americana a Chirurgilor ortopezi a actualizat aceste recomandri.
Conform noilor orientari nu se recomanda in mod obisnuit antibiotice pentru
persoanele cu proteze articulare. Ca urmare, medicii vor recomanda de la
caz la caz, dupa evaluarea i consultarea pacientiilor. De exemplu, profilaxia
cu antibiotice poate fi utila la pacieni care au un sistem imunitar compromis
(de exemplu, diabetul, artrita reumatoid, chimioterapie, utilizarea cronica de
steroizi), ceea ce ar putea crete riscul de infecie a implantului ortopedic.
Dac avei o boal de inim sau un implant ortopedic,trebuie sa vorbiti cu
medicul dentist dac profilaxia cu antibiotice este potrivita pentru
dumneavoastra.

Informatii pentru pacient

American Dental Association (ADA)

De ce s-au schimbat ghidurile?

Ghidurile sunt reevaluate o dat la civa ani, pentru a se asigura c
acestea sunt bazate pe cele mai bune dovezi tiinifice. Cercetarile recente
au descoperit c dovezile pe care se baza profilaxiia antibiotica inainte de
tratamentul stomatologic pentru a preveni infectiile inimii sau implanturilor
ortopedice nu erau concludente.
Prin urmare, pentru majoritatea oamenilor, riscurile cunoscute ale tratamentelor
antibiotice pot depasi beneficiile incerte. Riscuri legate de utilizarea de
antibiotice includ tulburri gastrice i reacii alergice, inclusiv oc anafilactic
(o reacie alergic sever, care poate pune viaa n pericol).
Ce se poate face?
Discutai cu medicul dentist despre aceste ghiduri dac avei ntrebri cu
privire la profilaxia cu antibiotice.
Ambele ghiduri subliniau, de asemenea, importana meninerii unei stari
bune de sntate oral. Spalatul pe dinti de doua ori pe zi, i curarea ntre
ele o dat pe zi este importanta pentru o buna igiena orala. Vizitele regulate
la medicul dentist, de asemenea, sunt eseniale pentru pstrarea sanatatii
orale.

Cui revine responsabilitatea?

Trebuie amintit c medicul dentist este responsabil pentru
tratamentul pacientului.
Medicul dentist, prin urmare, nu este obligat s efectueze
un tratament despre care nu crede ca este n interesul
pacientului.
Informaiile de mai sus nu trebuie considerate
lege sau standard de ingrijire. Ele servesc pentru
orientarea medicala si ca argument stiintific sau juridic.

1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease Committee,Council on Cardiovascular Disease in the Young, and
the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality
of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54.

Concluzii
Bacteriemia care rezult din activitile de zi cu zi este
mult mai
posibil sa provoace endocardita infectioasa (IE) dect
bacteriemia asociat procedurilor dentare.
Numai un numr extrem de mic de cazuri de EI ar putea
fi prevenite
prin profilaxia cu antibiotice, chiar daca profilaxia este
100 % eficienta.
Profilaxia EI se recomanda numai la acele condiii
enumerate si nu mai este recomandata pentru orice alt
form de cardiopatie congenitala.
Profilaxia cu antibiotice este recomandata pentru toate
procedurile dentare care implica manipularea esuturilor
gingivale sau regiunea periapicala a dinilor sau
perforarea mucoasei bucale, la pacientii cu afectiuni
cardiace asociate cu cel mai mare risc de efecte adverse
dupa EI.

Profilaxia infectiilor de proteza

ortopedica in interventiile
stomatologice

 > 1 milion de artroplastii/an in USA

rata de infectie a protezelor de sold, de genunchi si a
protezelor spinale variaza intre 0.3% -8.3% ;
tratamentul consta in reinterventie chirurgicala si
tratament antibiotic prelungit
bacteriemia este cauza importanta a infectiei protezelor
(in perioada imediat postoperatorie sau la multi ani dupa
interventia chirugicala)

bacteriemia este secundara infectiilor acute ale cavitatii

bucale sau manevrelor dentare

Bacteriemia asociata manevrelor

stomatologice
Multiple studii au evidentiat legatura dintre manevrele
stomatologice si bacteriemie
Rata bacteriemiei dupa proceduri stomatologice variaza
foarte mult in functie de tipul interventiei:
- perierea dentara 21,8%
- flossing 27,5%
- gingivectomie 65.1%
- extractie 71.4%

Factori de risc crescut pentru infectia

protezelor ortopedice pe cale
hematogena

Pacientii purtatori de proteze ortopedice

Pacientii imunosupresati
Atropatiile inflamatorii (artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic)
Imunosupresia indusa medicamentos sau postradioterapie
Comorbiditatile ( diabet, obezitate,HIV, fumatul)
Infectii anterioare de proteza ortopedica
Malnutritia
Hemofilia
Infectie HIV
Diabet zaharat tip I
Neoplazii
Megaproteza

Etiologia infectiilor protezelor

otopedice
Conform studiilor de cohorta in
53% cazuri resposabil de infectie
a fost Staphylococcus spp

Conform studiilor de caz 64%

din infectii au fost produse de
Staphylococcus spp

Etiologia bacteriemiei secundara

procedurilor stomatologice

Etiologia bacteriemiei secundara

procedurilor stomatologice

Etiologia bacteriemiei secundara

procedurilor stomatologice

Etiologia bacteriemiei secundara

procedurilor stomatologice
Majoritatea germenilor care produc bacteriemie
secundar interventiilor stomatologice sunt Streptococcus
spp

Bacteriemia si microorganismul care o produce variaza

mult in functie de procedura stomatologica
Nu exista o asociere clara intre bacteriemia post
interventii stomatologice si infectia de proteze ortopedice

Multiple studii sugereaza ca profilaxia antibiotica reduce

riscul bacteriemiei secundare manevrelor stomatologice

Regimuri profilactice pentru pacientii cu

proteze articulare
Situation

Agent

Regimen*

Standard general
prophylaxis:

Amoxicillin, Cephalexin** 2.0 g orally

3060 minutes before
procedure

Unable to take oral

medications:

Ampicillin
Cefazolin

2.0 g IM or IV
3060 minutes before
procedure
1.0 g IM or IV
3060 minutes before
procedure

Penicillin-allergic:

Clindamycin

600 mg orally
3060 minutes before
procedure

Penicillin-allergic and
unable to take oral
medications:

Clindamycin

600 mg IV
3060 minutes before
procedure

Profilaxia infectiilor protezelor

ortopedice la pacientii cu interventii
stomatologice
Cefalexin sau Amoxicilina 2g PO cu o ora anterior
interventiei stomatologice
Solutiile topice antimicrobiene - studiile referitoare la
utilizarea acestora pentru reducerea riscului
bacteriemiei sunt contradictorii; nu s-a ajuns la un
conses privind beneficiile utilizarii lor
Mentinerea unei igiene orale corespunzatoare - exista
dovezi referitoare la relatia dintre igiena orala si
bacteriemie (bacteriemia este asociata cu igiena orala
precara)
AAOS Clinical Practice Guideline Unit (2012)