Sunteți pe pagina 1din 53

1.

BAZINUL OSOS
bazinul mare
delimitat de fata interna a
aripilor oaselor iliace care
formeaza fosele iliace
diametrul BITROHANTERIAN : 32
cm
diametrul BICREST : 28 cm
diametrul BISPINOS : 24 cm
diametrul ANTERO- POSTERIOR :
19 20 cm
bazinul mic (bazinul obstretical)
prezinta:
o stramtoare superioara
o stramtoare mijlocie
o stramtoare inferioara

Stramtoarea superioara:
diametrul transvers (13, 5 cm)
situat la 1/ 2 distantei dintre
pube si promotoriu
diametrul median si obstetrical
diametrele oblice (12 12, 5 cm)
diametrul oblic stang
diametrul oblic drept
diametrul promontosuprapubian
( 11 cm )
diametrul anteroposterior -
CONJUGATA VERA (10, 5 11 cm)
Stramtoarea mijlocie:
diametrul sagital ( 11, 5 cm)
diametrul transversal / bispinos
(10,5 cm)
diametrele oblice (stang si
drept)
Stramtoarea inferioara:
Cel mai important diametru =
Diametrul anteroposterior: 9, 5
cm
marginea inferioara a coccisului
marginea inferioara a pubelui 9,
5 cm
poate creste pana la 11- 12, 5
cm
diametrul biischiatic ( 11- 12, 5
cm)
diametrele oblice (stang si
drept)

2.BAZINUL MOALE
Reprezinta un complex de
structuri musculo-aponevrotice
Planseul perineal reprezinta o
formatiune musculo-
aponevrotica romboidala
despartita de linia biischiatica in
doua triunghiuri: perineal
anterior si posterior.
Este strabatut de catre uretra,
vagin si rect care constituie
puncte slabe.
Anatomia perineului:
1. Tegumente
2.Tesutul celulo-adipos: tesut
celulo-grasos, cuprinzand
glandele perimeatale ale lui
Skeene si glandele lui Bartholin
3.aponevroza perineala
superficiala
4.planul muscular superficial:
muschii bulbocavernosi,
ischiocavernosi, transversi
superficiali si sfincterul striat si
sfincterul extern anal care
impreuna formeaza rafeul
anococcigian
5.. aponevroza perineala mijlocie
6.planul muscular profund:
muschi transversi profunzi,
constrictor al uretrei si ridicatorii
anali formand centrul tendinos al
perineului.
7. aponevroza perineala
profunda

3. DIAMETRELE CRANIULUI FETAL


Diametrele craniului fetal:
Diametre antero-posterioare
Diametrul occipito-mentonier,
msoar 13 cm i trece prin menton
i occiput;
Diametrul occipito-frontal, msoar
11,5 cm i trece prin rdcina nasului
Diametrul suboccipito-bregmatic,
msoar 9,5 cm i trece prin
fontanela bregmatic i baza
occipitalului;
Diametrul supraoccipito-mentonier,
msoar 13,5 cm i trece prin menton
i punctul supraoccipital

Diametrele transversale
Diametrul biparietal, unete cele
dou bose parietale i msoar 9,5
cm;
Diametrul bitemporal, unete fosele
temporale i msoar 8 cm.

Circumferinele craniului fetal:


Craniul fetal are dou circumferine
de interes obstetrical:
Marea circumferin, se msoar la
nivelul celui mai mare diametru
cranian, diametrul supraoccipito-
mentonier i msoar 37 cm;
Mica circumferin, se msoar la
nivelul diametrului suboccipito-
bregmatici msoar 33 cm
Alte date morfometrice fetale cu
importan obstetrical:
Diametrul biacromial reprezentat de
distana dintre acromioane, msoar
12 cm. Acest diametru se reduce n
timpul evoluiei toracelui fetal n
canalul obstetrical, la 9,5 cm.
Circumferina abdominal msurat
la nivelul ombilicului, are o valoare de
30 cm.
Diametrul bitrohanterian msoar 9
cm i este ireductibil.
4. DIAGNOSTICUL CLINIC AL
SARCINII SI VARSTEI DE SARCINA

Diagnosticul de sarcin este n mod


obinuit uor de stabilit. n multe
cazuri ns, identificarea sarcinii este
dificil sau pot exista modificri
morfologice / funcionale care s
mimeze gestaia.

Anamnez, examen clinic


AMENOREEA
Este cel mai frecvent motiv de
consultaie. Este semnificativ n cazul
opririi brutale a menstruaiei la o
femeie de vrst reproductiv cu
cicluri regulate n prealabil, 10
zile dup data ateptat a unei
menstruaii. Amenoreea de sarcin
este ntreinut de estrogenii i
progesteronul secretai de ctre
placent.
varsta de sarcina: Anamnez despre
amenoree
Se face n sptmni de amenoree
(SA) - numrul sptmnilor de la
nceputul ultimei menstruaii.
data ultimei menstruaii (DUM + 10
zile + 9 luni calendaristice = DPN);
primele MAF 18 SA la multipare,
20SA la primipare (20-40% dintre
femei nu pot preciza);
cunoaterea precis a momentului
ovulaiei sau concepiei (curba
termin, determinarea picului LH,
inducia ovulaiei, FIV);
MANIFESTRI DIGESTIVE

Grea emezis - apar de obicei la


6 SA (dispare peste 6-12 sptmni),
se manifest n prima parte a zilei,
pentru cteva ore, dar poate persista
sau apare n alt moment.
Alte modificri digestive sunt:
sialoree;
modificri de gust;
modificri de apetit;
pirozis;
constipaie.
TULBURRI URINARE
Polakiuria este explicat de
creterea uterului (care exercit
presiuni asupra vezicii urinare) i a
debitului urinar (poliurie). Pe
msur ce sarcina avanseaz, uterul
devine organ abdominal iar
polakiuria diminu. Ea reapare spre
sfritul sarcinii, cnd prezentaia
exercit o presiune asupra vezicii.
MANIFESTRI GENERALE /
NEUROPSIHICE
Fatigabilitate - frecvent la
nceputul sarcinii, asociat cu
somnolena.
Modificri neuropsihice -
emotivitate exagerat, irascibilitate.
Creterea temperaturii bazale:
37,1-37,7C.
Senzaie de balonare abdominal,
edemaiere.
PERCEPIA MICRILOR FETALE
Femeia gravid percepe micrile
fetale la 16-20 SA - multipara mai
devreme dect primipara - ca o
senzaie de fluturare n abdomen,
cu o cretere progresiv n
intensitate. Este element important
n stabilirea vrstei gestaionale, dei
destul de aproximativ.
MODIFICRI CUTANATE
Hiperpigmentarea cutanat este
explicat de stimularea MSH
(melanocyte - stimulating hormone):
linea alba se pigmenteaz i devine
linea nigra; zone eritematoase pot
apare n arii diverse pe corp, deseori
pe obraji (masc de sarcin -
cloasm) i n palme; pete maronii
pot apare n locuri diverse. Toate
aceste manifestri sunt inconstante.
Vergeturile pot apare pe sni,
abdomen, coapse, fese. Cele recente
(eritematoase) se deosebesc de cele
corespunztoare unei sarcini
precedente (albe sidefii).
MODIFICRI VASCULARE
Varicele, hemoroizii sunt fenomene
explicate de mpiedicarea ntoarcerii
venoase de ctre uterul gravid i de
modificrile esutului de colagen.
MODIFICRI MAMARE
Sunt caracteristice la primipare:
creterea n volum / consisten;
reea venoas subcutanat -
reea Haller;
lrgirea areolei i pigmentarea
acesteia;
tuberculii Montgomery - glande
sebacee hipertrofice - cteva mici
supradenivelri areolare;
mameloanele - mrite de volum,
hiperpigmentate, uor erectile;
colostrum - lichid gros, glbui, dup
cteva luni de la nceputul sarcinii -
poate apare la expresia
mamelonului;
vergeturi - n cazul creterii
semnificative de volum mamar.
MRIREA DE VOLUM A ABDOMENULUI
Dup 12 SA uterul devine organ
abdominal i determin creterea n
volum a acestuia. Modificrile de
form ale abdomenului depind i de
poziia femeii - ele sunt mai puin
proeminente n decubitul dorsal.
nlimea fundului uterin (cu
vezic n stare de depleie) este:
la 20 SA - la ombilic;
ntre 20-34 SA - nlimea fundului
uterin (n cm) = numr SA;
la termen - 33 cm.
Circumferina abdominal (la
nivelul ombilicului), la termen = 92
cm.
MODIFICRILEDE CULOARE ALE
MUCOASEI VAGINALE
Mucoasa vaginal se coloreaz
albastru nchis / rou purpuriu i se
congestioneaz - semnul Chadwick.
MODIFICRI CERVICALE
Zona de jonciune este uor
vizibil.
Consistena cervical scade de la
6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea
consistenei de la cea
asemntoarea cartilajului nazal la
cea asemntoare buzelor).
Canalul cervical se ntredeschide,
putnd admite indexul.
Glera cervical este n cantitate
mic i, examinat la microscopc pe
lam, are o dispoziie specific,
caracteristic stimulrii
progesteronice.
MODIFICRI UTERINE
Dimensiuni
Se aproximeaz pentru facilitatea
examenului cu cele ale unor obiecte
la ndemn i uor comparabile,
oarecum repetitive:
6 SA - mandarin
8 SA - portocal
12 SA - grepfruit (aproximativ 8
cm)
Ia conctact ulterior cu peretele
abdominal i, spre termen, cu
abdomenul superior i ficatul.
Form
n primele sptmni creterea
intereseaz diametrul
anteroposterior; dup aceea corpul
uterin devine aproape globular. De
la o form piriform acesta devine
globular i aproape sferic, umplnd
fundurile de sac vaginale (semnul
Noble).
Consisten
Uterul devine pstos - elastic, ca o
bucat de unt; la 6-8 SA corpul
uterin elastic i colul nc ferm pot fi
identificate ca dou formaiuni
independente, deoarece sunt unite
de istmul cu o consisten sczut
(semnul Hegar).
Varsta gestationala:
dimensiunile uterine / msurarea
nlimii fundului uterin
vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1;

CONTRACTILITATE UTERIN
Contraciile (Braxton Hicks) sunt
palpabile, indolore, neregulate, pot
crete n frecven / intensitate n
cazul masajului uterin. Frecvena lor
crete n special n timpul nopii, la
sfritul sarcinii.
BALOTARE FETAL
La mijlocul sarcinii volumul fetal
este mic n comparaie cu cel al
lichidului amniotic i poate apare
balotare la palparea abdominal.
PALPARE FETAL
n a doua parte a sarcinii
contururile fetale pot fi palpate la
examenul abdominal matern.
PERCEPIA MICRILOR ACTIVE FETALE
(MAF)
MAF, variabile n intensitate, sunt
percepute la 20 SA (mai devreme de
ctre multipare), n special n cazul
inseriei placentare posterioare.
AUSCULTAIA CORDULUI FETAL
Auscultaia cu stetoscopul obstetrical
(Pinard, DeLee, fetoscop) se poate
face ncepnd de la 17-22 SA.
Frecvena normal este 120-160
bti/min. Focarul de maxim
intensitate variaz n funcie de
poziia fetal.
Efectul Doppler permite identificare
activitii cardiace fetale de la 8-10
SA (pacient slab, uter anteversat).

Elemente de prezumtie:
Fenomene digestive
Fenomene urinare
Manifestari generale, fatigabilitate
Perceptia MAF
Amenoree
Dg farmacologic
Modif glerei cervicale
Modif mamare
Modif mucoasei vaginale
Modif cutanate

Semne de probabilitate:
Crestere volum abdomen
Modif uterine
Modif cervicale
Contractii Braxton Hicks
Balotare fetala
Palpare fetala
Detectarea HCG

Elemente pozitive de DG:


Identificarea activitatii cardiace
fetale
Perceptia MAF de examinator
Ecografie
Identificare radiologica
5. Diagnosticul Paraclinic al
sarcinii si varstei de sarcina
TESTE HORMONALE - HCG (HUMAN
CHORIONIC GONADOTROPIN)
HCG este un hormon glicoproteic
secretat n exclusivitate de ctre
sinciiotrofoblast i are activitate
similar LH pe ovar (corp galben) i
testicul (celule Leydig). Este format
din dou subuniti: alfa (comun
cu LH, FSH, TSH) i beta (specific).
Secreia ncepe din ziua implantaiei
cu o dinamic de dublare a
concentraiei la aproximativ dou
zile. Valorile maxime sunt obinute la
60-70 zile dup care scad la 100-130
zile. Dinamica urinar a hormonului
este pralel cu cea din plasm.
Testul de sarcin implic
identificarea / dozarea hCG (sau a
subunitii beta) n snge sau urin
prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG
(ELISA, imunofluorometrie,
inumocromatografie, RIA,
imunoradiometrie). Evident, testele
care identific / dozeaz subunitatea
beta sunt specifice.
Dei identificate n plasm / urin la
6-11 zile dup ovulaie,
determinarea hCG nu are
suficient acuratee pentru a
constitui o dovad sigur de sarcin
(dup cum este menionat i ulterior,
la diagnosticul diferenial). Pe de alt
parte, n special testele urinare, pot fi
fals negative n aproximativ 25% din
cazuri.
Dozarea hCG are importan
diagnostic (datorit dinamicii) i
n: sarcina ectopic, boala
trofoblastic, avort (trofoblast
remanent).
ECOGRAFIE
Ecografia abdominal identific
sarcina dup 5 SA:
6 SA - sac gestaional;
7 SA - ecouri embrionare;
8 SA - cap / plexuri coroide, activitate
cardiac; lungimea craniocaudal
apreciaz vrsta gestaional cu o
aproximaie de 4 zile pn la 12 SA.
Ecografia endovaginal ofer
informaii cu o sptmn mai
devreme:
4 SA 4 zile- sac gestaional;
6 SA - activitate cardiac.
De la 14 SA se identific segmentele
fetale i, curnd dup aceea,
placenta n formare.
Examenul ecografic ofer i alte
elemente diagnostice:
numrul embrionilor / feilor;
determinarea vrstei gestaionale
(parial deja amintit);
noiuni de morfometrie;
biometrii fetale i cretere fetal;
prezentaie;
caracteristicile lichidului amniotic;
poziia i caractere placentare.
Este cea mai precis, n special n
cazul utilizrii mai multor parametrii,
dintre care cei mai utilizai sunt:
n primul trimestru:
diametrul mediu al sacului
gestaional;
lungimea cranio-caudal;
n trimestrele II, III:
diametrul biparietal;
circumferina cranian;
circumferina abdominal;
lungimea femurului.

Sunt identificate i unele situaii


anormale:
sarcina ectopic;
oul clar;
diverse anomalii ale ftului sau ale
anexelor sale.
RADIOGRAFIE
Uneori examenul radiologic al
abdomenului este fie obligatoriu, fie
realizat fr cunotina existenei
unei sarcini. Scheletul fetal se
distinge dup 16 SA. Diagnosticul
sarcinii nu reprezint o indicaie
radiologic ci, dimpotriv, o
contraindicaie.

Vrsta gestaional
IMPORTAN
Este important pentru:
interpretarea testelor antenatale;
aprecierea creterii fetale;
conduita obstetrical privind
suspiciunea de natere prematur /
sarcin prelungit;
planificarea operaiei cezariene
iterative.

6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA

Ecografia n primul trimestru de


sarcin
Anatomia ecografic normal in
primul trimestru
In primul trimestru de sarcin
dimensiunea sacului gestaional este
apreciat prin msurarea diametrului
mediu al sacului (DMS). Acesta este
egal cu suma dimensiunii
cromiocandole, dimensiunii
transversale i dimensiunii
antero_posterioare, totul imprit la
3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale
sacul gestaional poate fi depistat de
la 2_3 mm DMS (adic aproximativ 4
sptmni de amenoree). Cu ajutorul
sondelor transabdominale detectarea
sacului gestaional se face la 5 mm
DMS (adic 5 sptmni de
amenoree).
Aspectul normal al sacului
gestaional este al unei colecii
lichidiene, (zon transonic
reprezentat de lichidul corionic)
inconjurat de un inel hiperecogen
(determinat de vilozitile coriale in
curs de dezvoltare). Depistarea
sacului gestaional, cu ajutorul
echografiei transvaginale,
corespunde la un nivel al HCG_ului
de 500_1500 ui/l.
Din pcate i alte condiii, de cele
mai multe ori patologice, pot
determina apariia intrauterin a unei
colecii lichidiene, deci diagnosticul
diferenial ecografic trebuie fcut cu :
endometrit;
sngerri;
chistul endometrial;
stenoza cervical;
sacul pendogestaional al sarcinii
ectopice.
Structurile embrionare (ecoul
embrionar) nu va fi vizualizat prin
ecografie transabdominal dect
atunci cnd sacul gestaional atinge
dimensiuni de 15 mm DMS (adic 6
sptmni de amenoree). Primele
elemente care sunt vizualizate sunt
reprezentate de: sacul vitelin i sacul
amniotic. Ecoul embrionar poate fi
depistat cnd lungimea acestuia este
de 2-4mm (5-6 sptmni de
amenoree), deci odat aprut
embrionul se va msura lungimea
acestuia.
Cnd ecoul embrionar atinge 5 mm
lungime se poate vizualiza foarte
bine ca o structur separat de
peretele sacului vitelin i la nivelul
cruia se vizualizeaz ecouri pulsatile
(pulsaii cardiace vizibile care
demonstreaz c sarcina evolueaz).
Aceste dimensiuni ale embrionului
corespund la 6,5 sptmni de
amenoree i la o dimensiune a
sacului gestaional de 15-18 mm
DMS.
Atunci cnd dimensiunea embrionului
ajunge la 12 mm lungime, se poate
diferenia ecografic extremitatea
cefalic a embrionului de restul
structurilor, craniul embrionului
reprezentnd jumtate din volumul
total al acestuia.
Cnd embrionul atinge o lungime de
30-35 mm (11 sptmni de
amenoree) acesta se transform in
ft i se pot vizualiza mugurii
membrelor, cordonul ombilical,
centrii de osificare ai mandibulei,
claviculei i maxilarului.
Aprecierea vrstei gestationale
Estimarea vrstei gestaionale pune
dou probleme: prima o reprezint
acurateea msurtorilor realizate,
iar cea de-a doua o reprezint
msurtori care dau o apreciere ct
mai exact a vrstei sarcinii.
Cu cat msurtorile sunt realizate
mai precoce in cursul sarcinii, cu att
aprecierea vrstei gestaionale este
mai aproape de realitate.
Pn la 5-6,5 sptmni de
amenoree aprecierea cu acuratee a
vrstei sarcinii se face msurnd
sacul gestaional (DMS).
La 4 sptmni corespunde la 2-3
mm.
La 5 sptmni corespunde la 5 mm.
Dup 6,5 sptmni de amenoree
aprecierea vrstei sarcinii se face
msurnd lungimea embrionului de
la extremitatea cefalic la
extremitatea distal ( c r o w n
rump lenght). Cu toate c i dup 6,5
sptmni de amenoree se poate
msura sacul gestaional, s-a
constatat c dup aceast vrst
aprecierea lungimii embrionului este
singurul parametru care apreciaz cu
acuratee maxim vrsta
gestaional.
La 6,5 sptmni de amenoree
embrionul are o lungime de 5 mm i
pot fi vizualizate i pulsaiile
cardiace.

Ecografia n trimestrul II III de


sarcin
n trimestrul II de sarcin ftul este
suficient de dezvoltat pentru a se
vizualiza structurile anatomice,
putndu_se depista anomaliile fetale
majore.
Structurile de baz care vor fi
identificate i msurate in trimestrul
II i III sunt:
diametrul biparietal;
circumferina cranian;
circumferina abdominal;
lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se
poate aprecia vrsta gestaional.
Diametrul biparietal (DBP)
Pentru msurarea acestui diametru
este necesar o seciune
transversal a craniului fetal care s
cuprind urmtoarele repere
anatomice: falx cerebro anterior i
posterior, cavum septi pelicidum
anterior pe linia median, plexul
coroidian al fiecrui ventricul lateral,
nucleii talamici i pulsaiile arterei
cerebrale medii.
Diametrul biparietal este msurat de
la suprafaa extern a tbliei
craniene la suprafaa intern a tbliei
craniene opus. DBP msurat in
decursul trimestrului II de sarcin
este parametrul cu cea mai bun
acuratee pentru aprecierea vrstei
gestaionale. Dup 20 sptmni
apare o cretere progresiv a
variabilitii dimensiunilor DBP
raportat la vrsta gestaional, pn
la sfritul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfritul
trimestrului III in aprecierea vrstei
gestaionale este de 31/2
sptmni.
Circumferinta cranian (CC)
Circumferina cranian este un
parametru care apreciaz
dezvoltarea ftului. Totodat,
circumferina cranian este un
parametru cu ajutorul cruia se
poate aprecia cu acuratee vrsta
gestaional, dar ca i ali parametrii
prezint o variabilitate care crete cu
vrsta sarcinii.
La sfritul trimestrului III de sarcin
Variabilitatea circumferinei in
aprecierea vrstei gestaionale este
de 3 sptmni. Msurarea CC se
face pe aceeai seciune ca pentru
DBP.
Circumferin_a abdominal
Determinarea circumferinei
abdominale se face pe o seciune
transversal a abdomenului fetal la
nivelul ficatului, care trebuie s
cuprind urmtoarele repere:
poriunea ombilical a venei porte i
stomacul fetal. Acest parametru
prezint o variabilitate care crete cu
vrsta sarcinii, in aprecierea vrstei
gestaionale. ntre 26-31 sptmni
circumferina
abdominal se pare c prezint cea
mai mare acuratee in determinarea
vrstei gestaionale. Totodat, cu
ajutorul acestui parametru putem
aprecia creterea i dezvoltarea
fetal.
Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se
realizeaz poziionnd transductorul
in lungul axului femurului. Se va
msura numai lungimea diafizei
femurului fr a include i epifizele.
Majoritatea studiilor sugereaz c
lungimea femurului reprezint
parametrul cu cea mai mare
acuratee in aprecierea vrstei
gestaionale, in trimestrul II de
sarcin, iar unii autori susin c
aceast acuratee se menine i in
trimestrul III.

7. PREZENTATIE, POZITIE,
VARIETATI DE POZITIE

Precizarea localizrii ftului n uter /


pelvis este important n special
pentru mecanismul travaliului i
deciziile medicale corespunztoare.
Se realizeaz prin palparea
abdominal, tueu vaginal,
auscultaie i, n caz de necesitate,
ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

ORIENTARE
Reprezint relaia ntre coloanele
vertebrale (axele longitudinale)
fetal i matern:
- longitudinal - mama i ftul
sunt orientai n acelai ax;
(vertical)
- transvers - ftul poziionat la
90 fa de coloana matern;
- oblic - ftul n poziie
intermediar ntre orientarea
longitudinal i transvers.
ATITUDINE
Reprezint relaia diferitelor pri
fetale ntre ele.
n mod normal ftul este n flexie
universal - rezultat prin tipul de
cretere fetal i prin necesitatea
fetal de a ocupa ct mai puin
spaiu din cavitatea uterin. Este
util ecografia.

PREZENTAIE
Prezentaia este poriunea
voluminoas fetal plasat cel mai
jos n pelvisul matern sau n
proximitatea acestuia. Poate fi
simit prin orificiul cervical / uterin
la tueul vaginal.
Partea prezentat determin tipurile
de prezentaie:
prezentaie cranian
Are 3 tipuri, n funcie de gradul de
flexie al capului:
- occipital - flectat;
- bregmatic - incomplet flectat;
- frontal - parial deflectat;
- facial - complet deflectat.

Prezentaie pelvian
Are 3 tipuri:
- complet - flexie la nivelul
articulaiilor coapsei i genunchiului;
- incomplet - flexie la nivelul
coapsei, extensie la nivelul
genunchiului;
- intermediar - unul sau ambele
picioare, unul sau ambii genunchi pot
fi n poziie inferioar (rar).

Prezentaie umeral
Este descris n orientarea transvers
n orientrile oblice partea
prezentat este de obicei umrul sau
mna.

POZIIE, VARIETATE DE POZIIE


Poziia
Reprezint relaia unui punct arbitrar
ales de pe prezentaia (partea
prezentat) fetal i partea dreapt
sau stng a pelvisului matern.
Elementul de reper este, n funcie
de prezentaie:
occiputul - prezentaia cranian
flectat (occipital);
fruntea - prezentaia bregmatic;
nasul - prezentaia frontal;
mentonul - prezentaia facial;
sacrul - prezentaia pelvian.
Pentru fiecare prezentaie pot fi deci
2 poziii: dreapt i stng.
Varietatea de poziie
Exprim relaia unei anumite poriuni
(element de reper) a prii
prezentate cu partea anterioar,
lateral (transvers) sau posterioar
a pelvisului matern. Exist deci trei
varieti pentru fiecare poziie
(dreapt i stng) i 8 varieti
pentru fiecare prezentaie - 3
drepte, 3 stngi, una anterioar
i una posterioar.

prezentaia (orientarea) transvers


n aceast situaie, varietatea de
poziie se exprim n dou
modaliti:
relaia dintre un anumit umr
(acromion) - drept sau stng - i
partea dreapt sau stng a
pelvisului matern;
relaia ntre extremitatea cefalic
fetal i partea dreapt sau stng a
pelvisului matern, cu precizarea
poziiei - anterioar / posterioar - a
spatelui fetal.
DETERMINAREA poziiei i a varietii
de poziie se face prin examen clinic
(palparea abdominal i, n special,
tueul vaginal), detailate n capitolul
corespunztor travaliului.

NIVELUL PREZENTAIEI
Nivelul prezentaiei n interiorul
pelvisului matern (n literatura anglo-
saxon: station) este un element
esenial de diagnostic n special n
travaliu i va fi detailat, mpreun cu
determinarea sa, n capitolul
corespunztor.
8. TIMPII SI PERIOADELE
NASTERII

Perioadele naterii
1.tergerea / dilataia colului de la
debutul travaliului pn la dilataie
complet (10 cm); perioad divizat
n dou faze: latent i activ;
La primipare stergerea precede
dilatatia
La multipare stergerea si dilatatia
colului se intampla concomitent
Fata de latenta regularizarea
contractiilor. Dureaza 7-8h la
primipare si 5-6 la multi pare
Faza activa cuprinde
Faza de acceleratie : dilatare col 4
cm
Panta maxima : 8-9 cm
Decceleratie pana la dilatatie
completa
1. Expulzia ftului dup dilataia
complet;
2. DelivrentaExpulzia anexelor fetale
(capitol );
3. Lehuzie imediat perioada de 2
ore dup delivrena placentei:
consolidarea hemostazei, n special
prin contracia uterina care inchide
reteaua plexiforma / retracia uterin
(capitol ).

9. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI
IN SALA DE NASTERE

CONDUITA N PERIOADA DE DILATAIE


La sosirea gravidei n sala de nateri
sunt necesare cteva msuri de
igien general i local n scopul
prevenirii complicaiilor infecioase
materno-fetale:
clism evacuatorie;
baia general;
nlturarea pilozitii vulvoperineale i
dezinfecia regiunii urmat de
pansament steril.
Perioada de dilataie se desfoar n
salonul de pretravaliu. n aceast
perioad se urmrete:

Starea mamei cu:


aprecierea reactivitii i tonusului
psihic;
tensiunea arterial;
alura ventricular;
gradul de suportabilitate a durerilor
de natere.
Psihoterapia efectuat de medicul
obstetrician n scopul ctigrii
ncrederii bolnavei i eliminrii
panicii prilejuit de natere d cel
mai adesea rezultate spectaculare.
Dac durerile sunt greu suportate se
va recurge la mijloace
medicamentoase de analgezie sau
metode de anestezie locoregional.
Anestezia peridural efectuat corect
i mai ales atent supravegheat de
medicul anestezist asigur idealul de
naterea fr durere.
Dinamica uterin, este un element
esenial n desfurarea unui travaliu
eutocic. Aprecierea dinamicii uterine
se va face instrumentalprin
tocografie i se va urmri tonusul,
frecvena i durata contraciilor
uterine.
Scurtarea, tergerea colului i
dilataia orificiului uterin se apreciaz
prin tueul vaginal. Sunt premise
maximum 3 tuee vaginale pe
parcursul travaliului, dup toaleta
riguroas perineo-vulvo-vaginal.

Starea ftului, care cuprinde:


- Auscultaia btilor cordului fetal la
interval de 15 minute sau
nregistrarea grafic a acestora
concomitent cu dinamica
uterin, prin tococardiografie.
Frecvena normal a btilor
cordului fetal este cuprins ntre 120-
160 bti pe minut.
Aspectul lichidului amniotic apreciat
prin amnioscopie dac membranele
sunt intacte sau clinic dac
membranele sunt rupte.
Microdozri sanguine din eantioane
prelevate din scalpul fetal. Ph-ul
normal este cuprins ntre 7,20 - 7,40.
Scderi aie ph-ului sub 7,20 indic o
suferin fetal cu rsunet metabolic
i presupune extragere ftului.

CONDUITA N PERIOADA OE EXPULZIE

La dilataie complet gravida este


transferat sala de expulzie. Poziia
gravidei este de decub dorsal cu
coapsele flectate pe abdomen. Se
asigur o linie venoas n vederea
unei eventua administrri de droguri
impus de particularitii expulziei i
posibila reechilibrare volemic
circumstanele apariiei unor
complicaii hemoragicAsemenea dup
expulzie. Asistena expulziei se face
respectri riguros regulile de asepsie
chirurgical. n acest sco se face
toaleta antiseptic a abdomenul
subombilical, a coapselor, perineului
i vaginulu urmat de izolarea
cmpului obstetrical cu material
sterile. n prealabil se evacueaz
vezica (clism evacuatorie s-a
efectuat la primirea gravidei n sa de
nateri). Administrarea de oxigen
gravidei p masc sau sond
endonazal trebuie s fie regu
deoarece n aceast perioad stresul
hipoxic copilului este maxim. n plus
dinamica uterin suportul metabolic al
acesteia necesit oxigen.
Instrumentarul necesar naterii va fi
dispus pe na special acoperit cu
cmp steril. Sunt necesare dou
pense Kocher, foarfece, pens de :ol,
ace, portace, material de sutur,
compresii iterile i instrumente
necesare unei extrageri rapide le
necesitate a ftului (forceps sau
ventuz ibstetrical). n camera care
va prelua nou-nscutul n vederea
primelor ngrijiri postnatale va exista
de isemenea o mas steril cu sistem
de aspiraie irotraheal, material
pentru secionarea, aseptizarea ii
ligatura cordonului ombilical, soluii
antiseptice >entru instilare
palpebral n scopul prevenirii
iftalmitei gonococice i trus
complet de [eanimare.
Starea mamei la care se va
consemna:
reactivitatea neuropsihic a gravidei
i gradul de suportabilitate a durerii;
tensiunea arterial i pulsul.
Combaterea durerii se face fie prin
administrarea je cale general,
respiratorie a unor droguri inalgetice
care se elimin rapid sau prin
proceduride anestezie local i
locoregional (vezi procedeul Aburel).
Fenomene dinamice n expulzie.
Contraciile uterine vor fi
monitorizate tocografic, urmrindu-
se sincronizarea acestora cu
contraciile parieto-abdominale, n
scopul creterii randamentului de
expulzie.
Starea ftului. Btile cordului fetal
se ascult suprapubian dup fiecare
contracie sau sunt nregistrate grafic
mpreun cu dinamica uterin prin
cardiotocografie. Modificri
semnificative ale acestora indic i
oblig la extragerea ftului printr-o
metod instrumental. Dup expulzie
se penseaz i se secioneaz
cordonului ombilical, dup care ftul
este predat serviciului de
neonatologie unde se vor lua primele
msuri de reanimare dac este cazul.
Se efectueaz profilaxia oftalmitei
gonococice i prelevarea
eantioanelor de snge n vederea
stabilirii unui bilan biologic complet.
Starea ftului se apreciaz dup
scorul Apgar.
Ritm cardiac:
Absena btilor cardiace = 0;
Frecvena sub 100/min. = 1;
Frecvena peste 100/min. = 1;
Modificri respiratorii:
Apnee = 0;
Respiraie neregulat cu gasping = 1;
Respiraie spontan regulat = 2.
Tonicitate muscular:
Stare flasc = 0;
Tonus muscular moderat cu motilitate
spontan
la nivelul extremitilor = 1;
Micri active generalizate = 2.
Reflexe la iritaie (introducerea
cateterului nazal):
Absena rspunsului = 0;
Reacie manifestat prin strmbtura
feei = 1;
Reacie de tuse i strnut = 2
Coloraia tegumentelor
Cianoz sau paloare generalizat =
0;
Cianoz limitat la extremiti = 1
Coloraie roz generalizat = 2.
Un indice Apgar zero este echivalent
cu un ft mort. La noii nscui cu scor
Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul
peste 5 minute.