Sistemul nervos central

Sistemul nervos poate fi comparat cu o reţea complexă de nervi şi celule ce transportă informaţii de la nivelul
creierului la nivelul măduvei spinării, dar şi de la nivelul diverselor părţi ale corpului către creier.

Acesta este alcătuit atât din sistemul nervos central ce cuprinde encefalul şi măduva spinării, cât şi din sistemul
nervos periferic ce curpinde fibre nervoase somatice eferente (motorii) şi aferente (senzitive şi senzoriale), dar şi
fibre nervoase vegetative eferente sau aferente (simpatice sau parasimpatice).

Anatomie
Sistemul nervos central este împărţit în două compomente majore reprezentate de encefal şi măduva spinării.
Encefalul
este localizat în interiorul cutiei craniene şi este alcătuit din patru componente principale reprezentate de:
- Trunchiul cerebral;
- Cerebelul;
- Emisferele cerebrale;
- Diencefalul.

Ȋn structura encefalului intră neuroni dar şi celule de susţinere ce alcătuiesc glia.

La nivelul encefalului se pot identifica două tipuri de substanţe: substanţa cenuşie ce recepţionează şi reţine
informaţii şi substanţa albă ce transportă impulsurile nervoase către/ şi de la nivelul substanţei cenuşii.

Emisferele cerebrale sunt în număr de două, fiecare emisferă controlând activitate de la nivelul părţii
controlaterale a corpului.
Ele sunt împărţite la rândul lor în şase lobi şi anume:
- Lobul frontal;
- Lobul parietal;
- Lobul temporal;
- Lobul occipital;
- Insula Reil;
- Sistemul limbic.

Cerebelul este localizat posterior şi inferior faţă de emisferele cerebrale şi este alcătuit din două emisfere
cerebeloase şi vermis.

Trunchiul cerebral prezintă trei porţiuni: bulb, punte şi mezencefal (acesta este alcătuit din pedunculii cerebrali
şi coliculii cvadrigemeni).

Diencefalul este compus din mai multe componente şi anume:

- Talamus;
- Hipotalamus;
- Epitalamus;
- Subtalamus;
- Metatalamus.
Talamusul este localizat la nivelul ventriculului III, pe peretele lateral al acestuia şi are forma unui ovoid.
Epitalamusul este alcătuit din comisura albă posterioară, glanda epifiză şi trigonul habenular;

Măduva spinării
este o structură de formă tubulară localizată la nivelul canalului vertebral şi se ȋntinde de la foramen magnum
până la vertebra lombară L1-L2.
Ȋn alcătuirea ei se regăsesc 31 de segmente. De la nivelul fiecărui segement iau naştere o pereche de nervi
spinali. Fiecare nerv spinal prezintă o rădăcină motorie şi una senzitivă, ambele luând naştere de la nivelul
măduvei spinării.
Dimensiunea măduvei este de aproximativ 43 de cm lungime la femeie şi 45 de cm la bărbat, şi are o greutate de
35-40 de grame. Prezintă patru feţe reprezentate de: o faţă anterioară, o faţă posterioară şi două feţe laterale.
Atât măduva spinării cât şi encefalul sunt învelite la exterior de meninge. Meningele este alcătuit din trei foiţe
reprezentate de dura mater (extern), arahnoida (mijlociu) şi pia mater (intern). Rolul lui este de a proteja măduva
şi encefalul funcţionând asemănător unei bariere împotriva a numeroşi agenţi patogeni.
Lichidul cefalorahidian sau LCR circulă în jurul encefalului şi măduvei spinării, rolul său fiind de a le proteja şi
de a le hrăni.
Toate aceste componente vor fi descrise mai amănunţit în capitolele corespunătoare.

Fiziologie
Sistemul nervos central este reprezentat, după cum am prezentat anterior, din măduva spinării şi encefal.

Encefalul are un rol major ȋn controlul diferitelor funcţii ale organismului precum motilitatea, sensibilitatea,
gândirea, memoria, vorbirea.
Măduva spinării este conectată cu encefalul prin intermediul trunchiului cerebral şi prezintă două funcţii
principale şi anume: funcţia de centru reflex şi funcţia de conducere.

Encefalul este ȋmpărţit ȋn mai multe regiuni, fiecare având o funcţie specifică (de exemplu, lobul frontal deţine
funcţiile cognitive şi memoria).
Măduva spinării şi neuronii sistemului nervos central au responsabilitatea de a transmite bidirecţional mesaje
ȋntre encefal şi sistemului nervos periferic.

Deşi encefalul şi măduva spinării lucrează ȋmpreună pentru a controla diverse funcţii ale organismului, anumite
reflexe pot avea loc doar prin intermediul măduvei spinării, fără implicarea nici unei structuri aparţinând
encefalului.
Orice leziune de la nivelul măduvei spinării sau de la nivelul encefalului poate determina afectarea unor funcţii
variate controlate de acestea.
Semne şi simptome asociate
Principalele semne şi simptome ce apar în cadrul afecţiunilor sistemulul nervos central sunt reprezentate de:
1. Modificări în ceea ce priveşte statica bolnavului.
Poate fi afectată prin:
- Interesarea neuronului motor central;
- Interesarea fasciculului cortico-medular piramidal;
- Interesarea neuronului motor periferic.

2. Mersul este realizat atât prin intermediul sistemului nervos central, dar şi prin intermediul sistemului nervos
periferic, al sistemului osteoarticular şi al sistemului musculotendinos.
Modificări ale mersului se pot instala în:
- ataxia cerebeloasă;
- ataxia proprioceptivă;
- ataxia piramidală;
- ataxia extrapiramidală ce se ȋntâlneşte ȋn boala Parkinson, dar şi ȋn sindroamele parkinsoniene.
- ataxia frontală.

3. Tulburările de sensibilitate superficială: termică, tactilă şi dureroasă, dar şi de sensibilitate profundă:

mioartrokinetică, vibratorie, durerea la compresiunea viscerală sunt frecvent ȋntâlnite ȋn patologia sistemului
nervos central.
4. Sindromul meningean
5. Tulburările de memorie
6. Afazia
7. Disfonia, dizartria, disfazia
8. Apraxia
9. Cefaleea
10. Sindromul Brown- Sequard sau sindromul de hemisecţiune medulară
11. Sindromul de compresiune medulară anterioară
12. Sindromul de compresiune medulară centrală
13. Sindromul de compresiune medulară posterioară
14. Compresiunea medulară completă
15. Sindromul de coadă de cal ce poate fi ȋmpărţit ȋn funcţie de nivelul leziunii în:
- Superior;
- Mijlociu;
- Inferior.
16. Sindromul vertebral
17. Sindromul radicular ce poate fi iritativ sau deficitar.
18. Crize comiţiale generalizate sau focalizate
19. Sindromul de hemoragie subarahnoidiană
 20. Sindroame corticale:
- De lob frontal;
- De lob parietal;
- De lob temproral;
- De lob occipital;
21. Sindroame optochiasmatice
22. Sindroame cerebeloase
23. Sindroame de unghi pontocerebelos
24. Sindroame de joncţiune cranio-spinală
25. Sindroame de trunchi cerebral reprezentate de:
- Sindroame bulbare ce pot fi împărţite în funcţie de localizarea leziunii în: sindromul Avellis, sindromul
Schmidt, sindromul Jackson, sindromul interolivar, sindromul Wallemberg, sindromul pseudobulbar.
- Sindroame protuberenţiale: sindromul Millard-Gubler, sindromul Foville.
- Sindroame pedunculare: sindromul Weber, sindroamele de nucleu roşu, sindromul Parianud.
26. Sindroame talamice şi hipotalamice

Toate aceste semne şi simptome asociate vor fi detaliate în cadrul patologiei corespunzătoare diferitelor
componete ale sistemului nervos central de care aparţin.

Sindromul de neuron motor central

Date anatomice:
Calea piramidala isi are originea in cortexul cerebral.
a) Aria motorie primara:
– este situata in girusul precentral (camp 4) si pe fata interna a emisferului, anterior de santul central (Rolando);
– este formata din cortex agranular, si din celule piramidale gigante Betz;
– dispozitia neuronala are un pattern caracteristic (homuculus motor) situat cu membrele inferioare si sfincterele pe
fata interna a emisferului iar trunchiul, membrele superioare si capul pe fata externa, rasturnat;
– reprezentarea diverselor segmente este direct proportionala cu finetea miscarilor executate;
– la acest nivel se gasesc centrii pentru executia miscarilor voluntare – leziunile la acest nivel interesand motricitatea
voluntara si mai ales miscarile de finete;
b) Aria motorie secundara:
– este situata la baza fisurii centrale (campurile 40, 43);
– nu exista un pattern al miscarii;
– este specifica pentru miscari asociate automate, miscari faciale din expresia emotionala, reglarea tonusului
muscular – atonie in caz de leziune;
c) Aria premotorie:
– se afla in campul 6 (fata laterala si interna a emisferului cerebral);
– suplimentara in conditiile lezarii campului 4, dar initiaza acte motorii complexe intr-o anumita succesiune, dar
miscarile initiate la acest nivel sunt mult mai grosolane;
– realizarea unor atitudini posturale importante in miscarile de rotatie ale capului si corpului;
d) Aria motorie suplimentara
– este situata pe fata interna a emisferului;
– poate initia miscari voluntare grosolane in leziunile ariei primare;
e) Aria somatosenzitiva primara (camp 3, 1, 2) si secundara (5, 7):
– are rolul de a controla transmiterea impulsurilor extero- si proprioceptive la nivel medular, realizand o selectie a
informatiilor in functie de importanta lor si inlaturand zgomotul de fond;
Caracteristica neuronului piramidal este plasticitatea sa deosebita, adica capacitatea de asi modula continuu
activitatea, in functie de influxurile aferente. Conexiunile sale multiple cu celelalte arii corticale, in special cu ariile
somato-senzitive si cu cele extrapiramidale, permit adaptarea continua a comenzilor motorii la necesitatile de moment
ale organismului.
Fascicolul piramidal este format din doua tipuri de fibre:
– groase (numar mai redus) cu rol de comanda in executia miscarilor precise si de finete ale membrelor;
– subtiri, mai numeroase, cu conducere lenta, care mediaza miscarile globale si de reglaj ale tonusului muscular (ele
provin din ariile extrapiramidale si motorii suplimentale).
Fibrele merg prin coroana radiata catre capsula interna. Aceasta formatiune are forma de unghi cu deschiderea extern
si are:
– un brat anterior situat intre capul nucleului caudat (intern) si globulus palidus (extern);
– un brat posterior situat intre talamus plus corpul nucleului caudat (intern) si globus palidus (extern).
Fascicolul corticonuclear destinat nucleilor motori ai nervilor cranieni este situat in genunchiul capsulei interne.
Fibrele cortico-spinale sunt situate in bratul posterior apoi fascicolul coboara in piciorul pedunculului cerebral, fiind
situat in cele 3/5 centrale ale formatiunii. Intern, se gasesc fibrele cortico-ponto-cerebeloase cu rol in controlul
miscarii.
La nivelul puntii fibrele fascicolului piramidal se disperseaza printre nucleii pontici si fibrele pontice transverse, fiind
situat in partea anterioara a puntii. La intrarea in bulb se regrupeaza intr-un fascicol unic ce da nastere piramidelor
bulbare. in traiectul de-alungul trunchiului cerebral se epuizeaza fascicolul sau fibrele cortico-nucleare.
Fibrele cortico-spinale ajunse la treimea inferioara a bulbului, se incruciseaza in proportie de 70 – 90% trecand in
cordonul lateral medular de partea opusa (decusatia piramidala). Decusatia se face pe pachete de fibre, primele
incrucisandu-se cele pentru mebrul superior, apoi cele pentru trunchi si membrele inferioare.
in maduva tractul cortico-spinal lateral este situat anterior de cornul posterior si intern fata de fascicolul spino-
cerebelor posterior. Fibrele sale inerveaza preponderent musculatura extremitatilor si sunt de trei tipuri:
– Scurte, destinate membrelor superioare si centurii scapulare (50%);
– Medii, pentru musculatura toracica (20%);
– Lungii, pentru centura pelvina si membrele inferioare (30%).
Fibrele cortoco-spinale, incrucisate la nivelul bulbului, se impart in doua grupe:
– un grup mai numeros care formeaza tractul cortico-spinal anterior situat langa fisura mediana, in dreptul fiecarui
segment medular o parte din aceste fibre se incruciseaza pe linia mediana si trec de partea opusa, terminandu-se in
motoneuronii pentru musculatura parietala si a jgheaburilor vertebrale (musculatura axiala extensoare);
– un grup mai mic de fibre raman de aceeasi parte;
Deci musculatura parietala si extensoare, cu rol antigravitational, primeste fibre cortico-spinale, directe si incrucisate,
din ambele emisfere cerebrale, in timp ce musculatura membrelor are comanda unilaterala din emisferul cerebral
opus.
Fibrele cortico-nucleare destinate nucleilor motori din trunchiul cerebral au origine corticala mai restransa, sunt
situate in genunchiul capsulei interne si se termina bilateral pe interneuronii nucleilor motori ai nervilor cranieni.
Fibrele bilateral sunt destinate acelor nuclei motori ce nu pot comanda o activitate musculara unilaterala (musculatura
laringelui, faringelui, masticatorie, linguala, musculatura extrinseca oculara).
Au inervatie unilaterala:
– nucleul motor al trigemenului, pentru muschii pericoidieni;
– nucleul facial interior (orbicularul buzei);
– nucleul hipoglosului.
Sindromul consta clinic in:
– paralizie: hemiplegie daca leziunea intereseaza encefalul, tetra – paraplegie daca intereseaza maduva;
– tonus crescut: hipertonie piramidala = spasticitate; (exceptie: leziunea instalata acut (AVC, traumatisme) cand in
faza incipienta exista hipotonie musculara (flasticitate = diaschizis, dureaza de la cateva ore la 12 – 16 saptamani apoi
spasticitate pe flexori la MS si extensori la MI;
– ROT exagerate, vii: reflexele abdominale si cremasteriene abolite, reflexul Babinbski, Hoffman prezente;
– in leziunile medulare apar reflexe de automatism medular (reflexul de tripla flexie la MI), (reflexul de extensie
incrucisata: acelasi stimul declanseaza o extensie a membrului inferior opus cu tripla flexie si adductia coapselor);
– sincineziile involuntare, apar la nivelul musculaturii paralizate concomitent cu unele miscari voluntare ale
musculaturii intacte:
– globale: orice efort declanseaza miscari ale musculaturii paralizate;
– de imitatie: miscarile efectuate cu membrul sanatos determina miscari de partea paralizata;
– de coordonare: contractia de partea paralizata determina contractiile altor muschi sinergici;
Sindromul piramidal apare in urmatoarele boli ce afecteaza encefalul si maduva:
– accidente vasculare cerebrale( AVC);
– tumori, abcese;
– traumatisme cranio-cerebrale si vertebro-medulare;
– procese inflamatorii: encefalite, mielite (inflamatia maduvei), scleroza laterala amiotrofica, scleroza in placi;
– encefalopatii anoxice la nastere: paralizia infantila cerebrala.
sindrom neuron motor periferic

Sindromul de neuron motor periferic

Neuronul motor periferic este situat in cornul anterior al substantei cenusii din maduva spinarii si in nucleii motori ai
nervilor cranieni situati in trunchiul cerebral.
Sunt doua tipuri de neuroni motori: ? (pentru musculatura extrafuzoriala0 si ? (pentru fusul neuromusclar). Asupra
neuronului ? actioneaza direct:
– fibrele anulospirale ce vehiculeaza informatii proprioceptive din placa ecuatoriala a fusului neuromuscular;
– colaterale ale fibrelor lungi din cordoanele posterioare (suport al arcului reflex miotatic);
– bucla Renshaw cu efect inhibitor;
– motoneuronul central din calea piramidala.
Motoneuronul ? primeste aferente tonice din:
– substanta reticulata;
– cerebel;
– fibrele rubrale;
– nucleii vestibulari;
– formatiuni extrapiramidale (inclusiv zonele motorii )
La nivelul cornului anterior neuronii ? si ? sunt grupati in mai multi nuclei corespunzatori grupelor musculare pe care
le inerveaza. Astfel exista:
– un nucleu antero-median ce innerveaza musculatura paravertebrala externsoare si musculatura trunchiului;
– un nucleu lateral ventral pentru centuri si muschii bratului (coapsei);
– un nucleu lateral dorsal pentru antebrat (gamba);
– un nucleu ventro-latero-dorsal pentru muschii mainii (piciorului).
Grupul nucleilor anteriori sunt pentru muschii flexori iar a celor posteriori pentru muschii extensori.
Axonii fiecarui grup de celule motorii parasesc maduva prin radacina anterioara care traverseaza spatiul subdural si
se alatura radacinii posterioare formand trunchiul comun al nervului spinal (care este un nerv mixt). El paraseste
canalul rahidian prin gaura de conjugare. Aceasta postiune a nervului spinal este lezata in diverse procese patologice
osteoarticulare (HDL, spondilartroza, fracturi).
Dupa iesirea din canalul rahidian, nervul da un ram posterior care se distribuie musculaturii erectoare a trunchiului
(antigravitationala) si tegumentului adiacent si un alt ram anterior care in regiunea cervicala, lombara si sacrata
formeaza trunchiurile primare ale plexurilor, iar in regiunea dorsala formeaza nervii intercostali.
Un neuron motor periferic impreuna cu fibrele musculare pe care le inerveaza formeaza o unitate neuromotorie.
Numarul fibrelor musculare este invers proportional cu gradul de precizie al miscarilor executate de muschiul
respectiv. Unitatea motorie implica:
– neuronul motor;
– placa neuromusculara (sinapsa);
– fibra musculara.
Clinic principalul simptom il constituie deficitul motor care este global si intereseaza atat miscarile voluntare cat si pe
cele automate, sincinetice si reflexe (neuronul alfa motor este calea motori finala pentru toate tipurile de miscare).
Scaderea fortei musculare intereseaza de obicei un grup muscular fiind mai restransa decat in leziuni de neuron motor
central.
Se apreciaza forta si amplitudinea miscarilor voluntare, cu si fara rezistenta, dupa scala 0-5.
Paralizia se asociaza, de obicei, cu hipotonie musculara prin lezarea concomitenta a neuronului alfa si gama
(neuronul alfa reprezinta calea efectorie finala a buclei gama). Hipotonia se evidentiaza prin palparea maselor
musculare si prin miscari pasive care evidentiaza rezistenta minima si amplitudine crescuta a miscarilor la care se
adauga posturi anormale. Exceptie face contractura postparalitica in paralizia faciala periferica.
Modificarea reflexelor osteotendinoase in sensul diminuarii sau abolirii datorita intreruperii cailor efectorii
(explicarea reflexului miotatic).
Atrofiile musculare intereseaza teritoriul muschiului inervat de fibrele lezate. Sunt importante si se instaleaza la doua
trei saptamani dupa debutul paraliziei. Se pot asocia si alte tulburari trofice interesand pielea, fanerele, tesutul celular
subcutanat, articulatiile (apar astfel ulcere trofice, artropatii).
Se caracterizeaza prin:
– paralizie: ce cuprinde un teritoriu muscular limitat la nervul, radacina sau segmentul medular lezat;
– hipotonie musculara: intereseaza grupele musculaturii paralizate (paralizie flasca);
– atrofie;
– ROT diminuate / abolite deoarece este intrerupta calea eferenta a arcului reflex;
– fasciculatii musculare: frecvent intalnite in scleroza laterala amiotrofa;
– modificari ale EEG.
2.3. Principii de tratament
Tratamentul neuropatiilor periferice are obiective mai putine decat cel al leziunilor SNC. in neuropatiile periferice
obiectivul principal este cresterea fortei musculare si refacerea sensibilitatii in special la mana daca nervul contine
fibre senzitive.
Se stabileste de la inceput gradul de denervare musculara prin diagnostic electric si electromiografic. Daca
denervarea este mare se aplica electrstimularile cu curenti de joasa frecventa in panta.
Kinetoterapia dispune de tehnici si elemnte de facilitare neuroproprioceptiva. Aceste elemente sunt exteroceptive
(stimuleaza receptorii tegumentari), deci aplicate pe tegumentele supradiacente muschiului denervat (atingeri usoare,
contactul manual, contacte scurte cu gheata, periaj etc.) si proprioceptive (stimularea receptorilor din articulatii,
tendoane, muschi).
Aplicarea elementelor proprioceptive sunt foarte eficiente si in special intinderile rapide (strech- ul rapid) la care se
pot adauga o rezistenta pentru a creste racolarea de cat mai multe unitati motorii. Alte elmente proprioceptive sunt:
tapotajul pe corpul muscular, vibratiile etc.
Trebuie tonifiata si musculatura invecinata musculaturii paralizate, bazandu-ne pe teoria iradierii exitatiilor la
muschii paralizati – folosind diagonalele Kabat. Kinetoterapeutul trebuie sa observe momentul cand apare oboseala
muschiului denervat antrenat pentru a intrerupe exercitiul.
Nu trebuie aplicate excesiv elemntele de facilitare (in general de 2-3 ori) deoarece apare adaptarea, respectiv scaderea
exitabilitatii.
Indiferent de gradul de denervare musculara, chiar totala (F = 0), trebuie aplicate strech-uri (intinderi) si orice fel de
stimulare pentru a mentine troficitatea muschiului astfel ca inervatia ce se dezvolta ulterior sa gaseasca muschiul
(efectorul) viabil, trofic si nu retracturat (sclerozat). Daca exista FM = 3 se folosesc ex cu rezistenta.
in afara sedintelor de terapie, segmentele paralizate trebuie posturate in pozitii functionale, fiind necesare uneori
atele, orteze pentru a preveni retractura muschilor paralizati.