SINDROMUL

CORONARIAN
SINDROAMELE CORONARIENE
Reprezintă o problemă majoră de sănătate și o cauză importantă pentru spitalizare în
întreagă lume.

Sindromul coronarian acut - ischemie acută a miocardului drept urmare a ocluziei

complete sau parţiale a unei artere coronariene.
Sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - ischemie acută a
miocardului asociată cu supradenivelare de segment ST la ECG
Definiţiile folosite în document Sindromul coronarian acut - ischemie acută a miocardului drept
Sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST - ischemie acută a
urmare a ocluziei complete sau parţiale a unei artere coronariene. Sindromul coronarian acut cu
miocardului
supradenivelare fără
de supradenivelare de segment
segment ST - ischemie acută a ST la ECG asociată cu supradenivelare de segment
miocardului
Infarct miocardic
ST la ECG - necroza
Sindromul miocardului
coronarian urmare a ischemiei
acut fără supradenivelare acuteST - ischemie acută a
de segment
Infarct miocardic
miocardului cu undadeQsegment
fără supradenivelare - necroza
ST lamiocardică
ECG Infarct asociată
miocardic cu formare
- necroza de undaurmare
miocardului Q
la ECG acute Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardică asociată cu formare de unda Q
a ischemiei
la ECGmiocardic
Infarct Infarct miocardic fără unda
fără unda Q - Qnecroza
- necroza miocardicăfără
miocardică fără formarea
formarea undei
undei QQlalaECG
Angina pectorală instabilă - ischemie miocardică fără leziunea miocardului cu iminență de infarct
ECG
Leziunea
Angina miocardică
pectorală non-ischemică
instabilă - injurie
- ischemie miocardicăfără
miocardică non-ischemică, d.e. trauma cardiacă
leziunea miocardului cu
iminență de infarct
Leziunea miocardică non-ischemică - injurie miocardică non-ischemică, d.e. trauma
cardiacă ne
Definiția universală a infarctului miocardic
acut:
 Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit când există dovada necrozei miocardice într-un
context clinic sugestiv pentru ischemie miocardică. În aceste condiții prezența oricăruia din
următoarele criterii stabilește diagnosticul de infarct miocardic:
• - Dinamică enzimatică a biomarkerilor cardiaci (preferabil troponina) cu cel puțin o unitate
deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referință alături de cel puțin unul din
următoarele criterii:
• - Simptome de ischemie miocardică - Noi modificări de segment ST-T sau BRS nou apărut
• - Apariția de unde Q patologice pe ECG
• - Dovada imagisticã a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariția unei noi regiuni cu
anomalie de cinetică segmentaă
• - Identificarea trombului intracoronarian proaspăt la coronarografie și/sau la autopsie
Etiologie
Boala aterosclerotică -90%

Boala coronariană non-aterosclerotică

Embolia arterelor coronariene

Anomalii coronariene congenitale

Traumatisme

Spasmul arterelor coronariene

CLASIFICAREA UNIVERSALĂ A
INFARCTULUI MIOCARDIC:
 IM tip 1 : Infarctul miocardic spontan.

Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plăcii aterosclerotice, ulcerația,

fisurarea, eroziunea sau disecția ce are ca rezultat formarea trombului intraluminal în
una sau mai multe artere coronare, ceea ce conduce la scăderea fluxului sangvin
miocardic sau embolizare distală urmate de necroza miocitelor (aterotrombotic). Pacientul
poate avea CI severă, iar ocazional CI nonobstructivă sau artere coronare permeabile.
 IM tip 2: Infarcul miocardic secundar unui
dezechilibru ischemic
În cazurile de ischemie miocardică cu necroză când alte condiții decât CI
contribuie la un dezechilibru între necesarul și/sau aportul de oxigen, cum ar fi
disfuncția endotelială coronariană, spasmul coronarian, embolia coronariană,
tahi/ bradi aritmiile, anemia, insuficiența respiratorie, hipotensiunea arterială și
hipertensiunea arterială cu sau fără HVS
 IM tip 3: Infarct miocardic ce duce la deces,
când valorile biomarkerilor sunt indisponibile.

Moarte subită cardiacă, cu simptome sugestive pentru ischemie miocardică, însoţite

de presupuse modificări ischemice nou apărute pe ECG sau fibrilaţie ventriculară;
decesul a survenit înainte de obţinerea probelor sanguine pentru determinarea
biomarkerilor cardiaci, sau înainte de identificarea creşterii biomarkerilor, sau IMA a
fost stabilit prin autopsie.
 IM tip 4a: Infarct miocardic asociat angioplastiei
coronariene

IM tip 4b: infarct miocardic asociat trombozei

intrastentpercutane (PCI).

IM tip 5: infarct miocardic asociat CABG IM asociat CABG este arbitrar

definit ca o creştere a valorilor cTn peste 10 ori a limitei superioare a percentilei 99,
la pacienţi cu valori de bază normale a cTn.
Manifestările clinice atipice

 durerile în epigastru
 sindromul dispeptic recent instalat
 durerea toracică cu caracter de înţepătură
 durerea toracică de tip pleuritic
 dispnea progresivă
COMPLICAŢIILE SCA

 Şocul cardiogen
 edemul pulmonar acut
 Aritmiile cardiace: Aritmiile supraventriculare, Aritmiile
ventriculare
 Blocurile atrio-ventriculare
 Regurgitarea mitrală ischemică
 Ruptura septală interventriculară sau pereţiilor liberi a VS
 Moartea subită cardiacă
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

  Afecţiuniile cardiace:
 Miocardită
 Pericardită
 Miopericardită
 Cardiomiopatie Cardiomiopatie
 Boli valvulare
 Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo)
  Afecţiuniile pleuropulmonare:
 Embolia pulmonară
 Infarctul pulmonar
 Pneumonie
 Pneumotorace
 Pleurezii Pleurezii
 Afecţiuniile hematologice: Anemie
 Afecţiuniile vasculare: Disecţia de aortă
 Anevrizmul de aortă
 Coarctaţia aortică
 Afecţiuniile gastrointestinale:
 Spasmul esofageal
 Esofagită
 Ulcerul peptic
 Pancreatită
 Colecistită
 Afecţiuniile ortopedice: Discopatia cervicală ,Fractura costală,Leziune/inflamaţie musculară,Costohondrite.
Tratamentul
Tratamentul va include:

suprimarea durerii

agenţi antiischemici
agenţi antiplachetari
agenţi anticoagulanţi
agenţi fibrinolitici

recuperarea fizică
Evaluarea strategiilor de tratament

 STRATEGIE DE REPERFUZIE (in primele 2 ore după primul contact cu medic):

 Spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7 zile): Angioplastie coronariană
transluminală percutanată (ACTP)
 Serviciul AMU: Spitalizare în spitalul cardiologic specializat,În caz cînd nu este
posibil ACTP: În caz cînd nu este posibil ACTP: Terapie fibrinolitică
 Spitalul cardiologic nespecializat:
Spitalizare în spitalul cardiologic specializat În caz când nu este posibil ACTP: Terapie
fibrinolitică
 Terapia fibrinolitică: Streptokinază 1,5 mln U i.v. în perfuzie, diluată
cu ser fiziologic 100 ml, în 30-60 min sau Alteplase 15 mg i.v. în bolus, urmat
0,75 mg/kg (maxim 50 mg) i.v. în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg
(maxim 35 mg) în perfuzie în următoarele 60 min, sau Reteplase 10 U i.v. în
bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min, sau Tenecteplase i.v. în
bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg – 60 până la 70 kg; 40 mg – 70 până la 80
kg; 45 mg - 80 până la 90 kg şi 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAŢIA
SEGM ST.
 Protecţia personalului
 Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°
 Examenul primar
 Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO 94-98%
 Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim în 3 prize
 Aspirină mg oral
 Clopidogrel mg oral - Clopidogrel mg oral
 - Morfină 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg)
 În caz de vomă: - Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent
 În caz de anxietate: - Diazepam 5-10 mg i.v.
 În caz de bradicardie sau reacţie vagală: - Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus în bolus
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FĂRĂ
ELEVAŢIA SEGM. ST

 Protecția personalului
 Poziția – în decubit dorsal cu ridicarea extremitățilot cefalice la 40*
 Examenul primar
 Fluxul de oxygen 4-8 l/min,SaO2 >90%
Măsurile terapeutice primare:
 Aspirină 160-325 mg oral Clopidogrel 300-600 mg oral
 Nitroglicerină spray (Nitroglicerină) 0,4 mg (0,5 mg) s.l. la 5-10 min, maxim în 3 prize
sau Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie (maxim 200 μg/min) Fondaparinux 2,5 mg s.c.
sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau Bivalirudin 0,1 mg/kg în bolus, maxim 0,25
mg/kg/oră (se indică numai în caz de strategie invazivă), sau Heparină UI/kg (maxim
5000 U) i.v., în bolus
 Morfină 3-5 mg i.v.
 Metoprolol 50 mg oral în caz de tahiaritmie sau hipertensiune arterială, dar fără semne de
insuficienţă cardiacă
 Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus în caz de bradicardie sau reacţie vagală
Strategia conservativă include:

 Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie (maxim 200 μg/min))

Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Heparină UI/kg (maxim 5000 U) i.v., în bolus, urmat UI/kg/oră,
maxim 1000 UI/oră, i.v., în perfuzie (control aPTT 1,5-2,5)
 Aspirină 75-100mg/zi
 Clopidogrel 75 mg/zi
 Metoprolol 50 mg oral în 2 prize (în caz de tahicardie sau
hipertensiune arterială, dar fără semne de insuficienă cardiacă
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA
COMPLICAT
 Tahiaritmia cu complexele QRS înguste, ritmul regulat sau
neregulat, hemodinamica stabilă:
 - Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min până la 3 prize sau
 - Propranolol 0,15 mg/kg i.v., sau
 - Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în 2 min
 Tahiaritmia cu complexele QRS largi, ritmul regulat,
hemodinamica stabilă:
 Lidocaină 0,5-0,75 mg/kg i.v. în bolus sau
 Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, în caz de aritmie recurentă: 150 mg i.v. în
bolus la min (maxim 900 mg /24 ore), doza de întreţinire 1mg/min în perfuzie în
primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min în perfuzie
 Tahiaritmia cu hemodinamica instabilă:

 Cardioversie electrică urgentă

Urgenţă hipertensivă

 Nitroglicerină spray 0,4 mg s.1. la min, maxim în 3 prize

sau Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie, sau
 Metoprolol 5 mg i.v. în bolus, rebolus la 5 min (maxim 15
mg), sau
 Esmolol μg/min i.v. în perfuzie, sau
 Labetalol50 mg i.v. în bolus, rebolus la fiecare 15 min
(maxim 300 mg)
CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI
  Ameliorarea stării generale a bolnavului
 Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări
 Sindrom dureros este calmat
 Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale
sistolice la nivelul 90-100mmHg şi mai mare la hipertensivi
 Stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50-110/min
 Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12-25/min
 Temperatură corporală cetrală este în limetele normale
CONDIŢIILE DE SPITALIZARE

 Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicilor vitali. Transportarea
bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice cu 40°.
 Supravegherea pacientului în timpul transportării:
 Coloraţie tegumentelor
 Auscultaţie cardio-pulmonară Control: Ps, TA, FR
 Monitorizarea ECG, SaO
 Oxigenoterapia continuă
 Perfuzia intravenoasă continuă
 Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO 2, VC, F, presiune de insuflaţie, capnometrie,
spirometrie
 Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de terapie intensivă pe lîngă departamentul de
Cardiologie sau în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă.
Recuperarea fizică este o partecomponentă a
tratamentului IMA
 ·Pacienţii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat pentru 12-24 ore, ulterior va
fiîncepută activizarea fizică.
 ·Pacienţii cu IMA complicat vor fi la regim de pat până la stabilizare
hemodinamică,ulterior va fi începută activizarea fizică.
 1 zi Regim strict la pat.
 2 zi Se permite şederea în pat, şederea în fotoliu lângă pat, utilizarea măsuţei.
 3 zi Pacientul se poate deplasa în jurul patului, poate merge la camera de baie sub supravegherea persona-lului
medical.
 4 – 5 zi Pacientul poate efectua plimbări scurte în salon, în ziua a 4-a până la 10 minute de plimbare, înziua a 5-a
până la 20 minute plimbare sub supravegherea personalului medical.
 6 – 7 zi Pacientul poate efectia plimbări în secţie până la 30 minute. Din ziua a 6-a se permite a face duş.
 7 – 14 zi Pacientul treptat va lărgi activitatea fizică, va relata medicului senzaţiile şi simptomele apărute întimpul
efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scărilor la do-uă nivele.
 Notă: Protocolul recuperării fizice a bolnavilor cu IMA complicat va fi individualizat.
 STILUL DE VIAŢĂ DUPĂ INFARCT MIOCARDIC
 Pentru a reduce riscul de apariţie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda:
 · stoparea fumatului, poate fi cel mai important pas in reducerea riscului;
 · administrarea zilnică de aspirină;
 · scăderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor
sau a altor medicamente ce scad nivelul seric al colesterolului;
 · controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic;
 · alimentaţia ce cuprinde peşte în cantitate mai mare; dietele pe bază de peşte pot fi
utile în scăderea în greutate,
 scăderea valorilor tensiunii arteriale şi a nivelului colesterolului · participarea la
programele de reabilitare cardiacă;
 · consumul de alcool cu moderaţie (1-2 păhare de vin pe zi maxim);
 · afecţiunea faşă de persoanele apropiate; o persoană care a avut un atac de cord
poate fi speriată, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane.
 Recomandări de management pe termen lung post IMA
 Se recomandășcolarizarea pacienților cu privire la un mod sănătos de viață (inclusiv sistarea fumatului, activitatefizică
sistematică, alimentație sănătoasă) (clasa I, nivel evidență A).- Terapia antiplachetară cu doze mici de aspirină (75-100 mg) este
indicată indefinit dupăIMA; la paciențiiintoleranți la aspirină este indicat clopidogrelul, ca alternativă la aspirină(clasa I, nivel
evidență A).
 - Indiferent de strategia de revascularizare, se recomandă dubla terapie antiplachetară (TDAP) cu aspirină și uninhibitor P2Y12
pentru 12 luni, dacă nu sunt contraindicații precum riscul excesiv de evenimente hemoragice(clasaI, nivel evidență C).
 - IECA sunt indicați la pacienții cu FEVS ≤40% sau cu insuficiență cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune arterială,dacă nu sunt
contraindicați. BRA constituie o alternativă, în special în cazul intoleranței la IECA(clasa I, nivelevidență A).
 - Beta- blocantele sunt recomandate la pacienții cu FEVS ≤40%, în lipsă de contraindicații(clasa I, nivelevidență A).
 - Antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi, de preferat eplerenona, sunt indicați la pacienții după IMA-NSTEcu FEVS
≤35% și insuficiență cardiacă sau diabet zaharat dar fãrã insuficiență renală semnificativă sau hiperkaliemie(clasa I, nivel
evidență B).
 - Se recamnadă tratamentul intensiv cu statină cît se poate de devreme, în lipsă de contraindicații(clasa I, nivelevidență A ).
 -La pacienții cu tromboză în VS anticoagularea ar trebui instituită pentru minim 3 luni(clasa IIa, nivelevidență B).
 -Se recomandă menținerea tensiune arteriale diastolice < 90 mmHg (<85 mmHg la pacienții cu diabet)(clasa I,nivel evidență
A).Recomandări generale
 - Un inhibitor de pompã de protoni în combinație cu TDAP este recomandat la pacienții cu un risc sporit pentrusângerare
gastrointestinală (istoric de ulcer peptic/ sângerare gastrointestinalã, folosirea concomitentă deanticoagulante, antiiflamatorii
nesterioidiene sau corticosteroizi sau două și mai multe în cazul persoanelor cu vîrsta ≥65 ani, dispepsie, reflux gastro-esofageal,
infecție cu Helicobacter pilori, utilizare cronică de alcool) (clasa IIa, nivelevidență C).