Lăuzia normală (fiziologică)

Complicatiile perioadelor
a-III-a si a –IV-a ale nasterii

Ruptura uterina

Infectiile puerperale
Lăuzia normală (fiziologică)

 Lăuzia = perioada când modificările generale ale întregului

organism şi, în special, ale organelor genitale, impuse de starea
de gravido-puerperalitate, retrocedează.

 Această perioadă se termina în mod practic când organismul

este capabil să-şi reia un nou ciclu gestaţional (reproductiv),
menstrual.

 Limita de timp este apreciata la 6-8 săptămâni

 Lăuzia poate fi împărţită în mai
multe etape:

 -Lăuzia imediată sau

postpartumul imediat (primele
24 de ore) -primele ore după
delivrenţă reprezintă perioada a
IV-a a naşterii;

 -Lăuzia propriu-zisă, care

durează circa 6 săptămâni şi din
care se delimitează lauzia
imediată propriu-zisă, cu o
durată de 10-12 zile postpartum.
Histologia aparatului genital în primele
6 saptamani după naştere

 Uterul redevine în 10 zile organ pelvian, iar la

5-6 săptămâni revine la forma şi volumul
iniţial.

 Modificările histologice ale uterului au loc pe

fondul reducerii vascularizaţiei, mai ales prin
diminuarea calibrului vaselor uterine (mult
dilatate în sarcină).

 Alte mecanisme care explică involuţia uterină

sunt:
 -retracţia fibrelor musculare,
 -resorbţia unor fibre de neoformaţie,
 -micşorarea dimensiunilor fibrelor
musculare.
 Involuţia este asigurată şi de reducerea imbibiţiei masive din sarcină.

 Astfel uterul, care avea 1 kg după delivrenţă, are la 2 săptămâni 300 g,

iar la sfârşitul perioadei puerperale cca. 100 g.

 Fundul uterin scade cu 1 cm pe/zi, astfel că la 10-12 săptămâni ajunge

organ pelvin

 Lohiile conţin în primele zile decidua.

 Endometrul trece de fapt prin
următoarele faze:

 - Faza de regresie (4-5 zile)

caracterizată prin necroza şi
involuţia endometrului şi eliminarea
deciduei superficiale.

 - Faza de regenerare cicatricială

(15-25 zile) care constă în
cicatrizarea endometrului fără
influenţa hormonală.

 - Faza de proliferare hormonală

(25-45 zile), etapă în care
endometrul care a acoperit suprafaţa
uterului este supus acţiunii
estrogenilor, rezultând un endometru
cu aspect de fază proliferativă
estrogenică.
 La nivelul inserţiei placentei
rămâne o suprafaţă cu vase mari,
obstruate prin retracţia stratului
plexiform (ligaturile vii) şi
suprafeţele de caduca

 Endometrul de la acest nivel nu

diferă de restul cavităţii
uterine;

 Se reface prin alunecare şi

acoperire de către endometrul
zonelor vecine sau prin
proliferarea zonei bazale
denudate.
Reluarea menstruaţiei

 Reluarea menstruaţiei se face la

45 de zile până la 3-5 luni de la
naştere.

 La femeile care alăptează, ciclul

poate surveni la 4-5 luni.

 Primele cicluri sunt anovulatorii

la femeile care de multe ori
alăptează.

 Intârzierea cu mai mult de 4-5 luni

a reluării menstruaţiei e socotită
amenoree patologică.
Modificările aparatului genital

 Intre ziua 18-20 a lăuziei poate apărea o sângerare mică şi trecătoare

denumită „mica menstruaţie".

 Involuţia locului de inserţie placentar se face uneori defectuos, apărând

„hemoragii puerperale tardive".
Modificările aparatului genital

 Planşeul pelviperineal, parametre

 Involuţia lentă a parametrelor determină o mobilitate

exagerată a uterului.
 Frecvent se instalează retroversia uterină care poate
rămâne definitivă; hiatusul urogenital rămâne mai
deschis.

 Peretele abdominal

 Diastoza drepţilor abdominali are un caracter

tranzitoriu şi se poate corecta prin gimnastică
medicală.
 Vergeturile apărute în sarcină devin albe, sidefii.
Modificările aparatului genital

 Colul

 Colul îşi micşorează volumul prin dispariţia

edemului şi reducerea vascularizaţiei.
 Orificiul intern se reface după 24 de ore,
dar rămâne permeabil la index timp de 10
zile. Apar şi glande noi care secretă
mucusul, după 6-7 zile.

 Vaginul şi vulva

 Revin la dimensiuni apropiate de cele din

afara sarcinii, dar niciodată la cele dinaintea
naşterii.
 Himenul este rupt profund (adevărata
deflorare) rămânând carunculi.
 Se remarcă adesea căderea peretelui vaginal
anterior numit şi colpocel anterior.
Modificările aparatului genital

 Mucoasa vaginala

 Involueazâ în primele 15 zile după naştere.

 După 25 zile începe regenerarea sa sub influenţa

estrogenilor, până la stratul intermediar sau
chiar superficial.
Ovulaţia

 Ovulaţia apare uneori mai repede ca

menstruaţia, fapt important de cunoscut
în contracepţie

 10-15% dintre femeile care nu alăptează

pot avea ovulaţie după 6 săptămâni, iar
30% după 90 de zile de la naştere.

 La femei care alăptează ovulaţia poate

surveni după 100-112 zile.
Modificări generale în lăuzie

 Modificări metabolice

 In lăuzie apare o diminuare treptată a metabolismului cu predominanţa

catabolismului.

 Scăderea în greutate după naştere se face în etape:

-primele 5 kg se pierd după naştere (făt,placentă, lichid amniotic),
3-5 kg în prima săptămână prin scăderea volumului lichidelor
interstiţiale.

In mod fiziologic, scăderea in greutate durează aproximativ 6 luni.

 Se mai constată o scădere a toleranţei la insulina prin dispariţia factorilor

hipergilcemianţi placentari (face mai uşor comă hipoglicemică).
Modificări generale în lăuzie

 Modificări sangvine

 Se produce scăderea volumului sangvin cu

diminuarea marcata a hidremiei, ceea ce
duce la normalizarea Hb.

 Dintre elementele sangvine se constată

doar creşterea trombocitelor.

 Creşterea trombocitelor, a fibrinogenului

şi a vâscozitâţii sangvine fac ca riscul
tromboembolic în lăuzie să fie mare.
Modificări generale în lăuzie

 Modificări cardiovasculare

 După naştere, apare diminuarea volemică

determinată de pierderile sanguine, diureza
crescută şi transpiraţie.

 Debitul cardiac poate creşte în delivrenţă şi

în postpartumul imediat cu 30-35%, prin
redistribuţie sangvină, ca urmare a eliminării
suntului arterio-venos care este placenta
(încărcare cu cca. 700 ml).
 Debitul cardiac şi presiunea venoasă centrală
revin la normal în primele 2 săptămâni.

 Pulsul bradicardic din primele două zile se

normalizează, la fel ca si TA care a fost
crescută în travaliu
Modificări generale în lăuzie
 Modificările aparatului urinar

 Apare poliuria după naştere care se

explică prin creşterea filtrării
glomerulare şi dispariţia factorilor de
retenţie hidrosalină .

 Se elimină apă şi săruri din

compartimentul extracelular, iar urina
femeilor care alăptează conţine lactoză
şi peptone.

 In primele zile, vezica urinară este

atonă, insensibilă la supradistensie din
cauza traumatismului joncţiunii
uretrovezicale.
 In acest context apare frecvent
retenţie de urină.
Modificări generale în lăuzie

 Modificarile aparatului respirator

 Respiraţia costală superioară din sarcină revine la respiraţie costo-abdominală în

lăuzie.

 Creşterea excursiilor diafragmatice poate duce la mobilizarea unor focare TBC sau
a unor supuraţii preexistente (deci se impune un control radiologie al tuturor
lăuzelor).

 Modificarile aparatului digestiv

 Se observă o scădere a secreţiei gastrice.

 Constipaţia atonă din timpul sarcinii se menţine şi în lăuzie, iar hemoroizii

apăruţi după efortul expulziv se micşorează treptat.
 Modificarile sistemului nervos

 In lăuzie apare o stare de

labilitate neuropsibică cu tendinta
spre stări depresive.
 Apare instinctul matern care
domină comportamentul lăuzei.
Clinica şi supravegherea lăuziei
 In primele ore după naştere şi în prima zi, lăuza trebuie atent supravegheată
pentru a depista eventualele complicaţii apărute după actul naşterii.
 Se vor urmări:

 - eventualele efecte asupra mamei, datorate naşterii (efecte ale

traumatismului, hemoragiei, mai târziu, eventual, ale infecţiei);

 - cantitatea de sânge pierdut, în corelaţie cu pulsul şi tensiunea

arterială,

 - involuţia aparatului genital;

 - temperatura;

 - diureza;

 - starea generală a lăuzei (eventual evoluţia afecţiunilor preexistente

sarcinii).
Involuţia uterina

 Se face progresiv şi anume zilnic cu

1-1,5 cm (un deget) în înălţime.

 După expulzie, fundul uterului se

află de obicei la nivelul ombilicului
şi uşor deviat la dreapta.

 Lipsa de involuţie uterina arată fie

o retenţie de lohii sau sânge, fie o
infecţie.

 O subinvoluţie poate apărea şi la

multipare, care au un uter „obosit",
cu o musculatură deficitară.
Involuţia uterina

 Involuţia uterină se apreciază zilnic după ce lăuza şi-a golit

vezica urinară.

 O involuţie uterina deficitară necesită stabilirea cauzei

(hemoragii, infecţii).

 Tratamentul deficitului de involuţie uterină este cel

etiologic (combaterea infecţiei, a retenţiei de lohii şi sânge şi a
sângerarii), şi administrarea ocitocicelor de tip secară
cornută (ergomet) sau preparate de retrohipofiză
(ocitocină).
Lohiile
 Lohiile sunt secreţii ale organelor genitale  Lohiile au în compoziţie:
care apar în puerperium şi sunt
caracteristice pentru această perioadă.
 resturi de caducă,
 Aspectul şi cantitatea lohiilor se schimbă în
timp atât cantitativ, cât şi calitativ în timpul
lâuziei.  celule deciduale,

 Cantitativ: în primele zile se elimină cca 50  apă, hematii, albumine,grăsimi, NaCl, ser,
g/zi, pentru ca, apoi, cantitatea zilnică să
scadă la 10-20 g.
 produse de secreţie şi de descuamaţie din
canalul cervical şi vagin,
 Eliminarea se face masiv în primele zile (3-
4).
 vernix caseosa,
 Aspectul se schimbă: în primele zile (3-4),
sunt sangvinolente, apoi, în următoarele 3  lichid amniotic,
zile serosangvinolente, pentru ca apoi să
devină seroase.
 După 2 săptămâni devin albicioase.  germeni saprofiţi şi patogeni (uneori) din
căile genitale inferioare
Lohiile

 Monitorizarea lohiilor evidenţiază în fapt care se petrece

în aceste organe.

 Se vor aprecia:
 -cantitatea,
 -aspectul,
 -compoziţia,
 -mirosul lohiilor.

 Un aspect modificat al lohiilor arată în fapt procese patologice

precum :endometrita,retenţia de lohii, traumatisme şi
hemoragii,hematometrie
Pulsul

 In lăuzie, în mod normal, pulsul este

bine bătut, adesea bradicardic
(70/min), ca urmare a vagotoniei.

 O accelerare temporară a pulsului nu are

o semnificaţie patologică, fiind
consecinţa labilităţii vasomotorii (emoţii
etc).

 O accelerare a pulsului cu caracter

permanent în perioada lauziei
constituie un semnal de alarmă,
indicând o posibilă infecţie sau o
anemie pronunţată.
Temperatura

 In majoritatea cazurilor, lăuza este cuprinsă, după naştere, de o senzaţie de frig, uneori
de un adevărat frison („frisonul fiziologic"), cauzat de :

 -oboseala din urma travaliului,

 -pierderea de căldură,
 -hemoragie
 -activitatea musculară intensă din timpul naşterii.

 In primele zile după naştere se pot înregistra ascensiuni uşoare ale temperaturii.

 In ziua a 3-a - 4-a, intrarea în funcţiune a glandei mamare poate să fie marcată de o creştere
a temperaturii.

 Odată cu instalarea secreţiei lactate, febra cedează spontan (fenomen cunoscut sub
denumirea de „furia laptelui")..
Mamogeneza
Mamogeneza reprezintă dezvoltarea
morfologică a glandei mamare.
 In sarcină, o serie de hormoni
contribuie la dezvoltarea sânului,
pregătirea acestuia pentru lactaţie
precum şi la susţinerea lactaţiei.
 In timpul sarcinii nu se secretă lapte
pentru că prolactină este inhibată de
estrogeni şi progesteron.
 Când se elimină placenta,
progesteronul şi estrogenii scad
brusc,dezinhiba prolactină şi apare
secreţia lactată.
 Prolactina duce la dezvoltarea
lobulilor canalelor şi acinilor
 Factori HLP (Hormon lactogen
placentar) şi HCS (somatotropina), au
un rol important în dezvoltarea glandei
mamare.
 Estrogenii cresc numărul receptorilor
prolactinici locali.
 Mai intervin în mamogenezâ GH
(hormonul de creştere),
somatomedina (sintetizată de ficat şi
care activează GH), insulina, factorii
insulin-like şi hormonii tiroidreni,
care au rol în lactaţie, prin acţiunea lor
asupra metabolismului general.
Lactogeneza (instalarea lactaţiei)
 In instalarea lactogenezei intervin prolactina,
HLP şi cortizol.
 Progesteronul are o acţiune antilactogena.

 Astfel iniţierea lactaţiei se face prin:

 - scăderea steroizilor circulanţi, mai ales a
progesteronului;
 - creşterea importantă a prolactinei şi
cortizolului;
 - activarea unui reflex neuroendocrin de către
primele supturi.

 Lactaţia apare la 3-5 zile după naştere,

cantitatea de lapte creşte progresiv, iar
compoziţia acestuia se modifică.
 In 1-2 săptămâni colostrul se transformă în
lapte.
Galactopoieza sau lactopoieza (Întreţinerea
secreţiei de lapte)

 Intreţinerea secreţiei lactate este dată

de supt.

 Astfel stimularea mamelonului prin supt

este transmisă de SNC, care, printr-un
reflex, determină secreţia de oxitocină
(retrohipofizara), prolactină şi ACTH
(adenohipofizara).

 După 2-3 luni, cantitatea de prolactină

eliberată cu ocazia fiecărui supt
diminuează secreţia lactată continuă
însă, printr-un mecanism local automat.
(prolactina are atunci numai efect
permisiv).
Lactatia şi îngrijirea sânului

 Este de reţinut faptul că evacuarea periodică a sânului prin supt

reprezintă stimulul cel mai bun, fiziologic, pentru întreţinerea
lactaţiei.

 „Furia laptelui" apare în perioada premergătoare apariţiei

secreţiei lactate.
 Sânii sunt turgescenţi, foarte dureroşi, există o mică ascensiune
termică. Aceasta poate dura 3-4 zile.
 Ca tratament, se pot administra analgetice sau antipiretice.

 Sânii trebuie îngrijiţi cu atenţie, deoarece prezenţa unor leziuni

la acest nivel pot constitui poarta de intrare a unor germeni
responsabili de complicaţii septice.
 Imunizarea

 Lăuzele cu RH negativ care au un făt RH pozitiv şi nu sunt

izoimunizate trebuie să primească imunoglobulina anti D în
primele 72 de ore de la naştere.

 Contraceptia

 Lăuzia este o perioadă favorabilă pentru educaţia

contraceptivă şi pentru alegerea metodei convenabile.

 Inceputul vieţii sexuale după naştere

 Se recomandă o abstinenţă sexuală de 6 săptămâni după

naştere (până la refacerea organelor sexuale), dar uneori
lăuzele pot începe viaţa sexuală după 3-4 săptămâni.
Complicatiile perioadelor
a-III-a si a –IV-a ale nasterii
Hemoragia in postpartum

 Definitie :
 o sangerare mai mare de 500 ml la o nastere pe cale vaginala a
unui singur fat, sau mai mare de 1000 ml in operatia cezariana
Etiologie
 Cauzele cele mai frecvente sunt atonia
uterina si laceratiile vaginului si colului
 Alte cauze:
 -epiziotomia larga,
 -ruptura uterina,
 -retentia tesutului placentar,
 -defecte de coagulare
 Hemoragia apărută înaintea decolării placentei provine dintr-o soluţie
de continuitate a canalului de naştere

 După dezlipirea placentei şi delivrarea ei, vasele deschise sunt

pensate în grosimea peretelui uterin de retracţia şi contracţia
miometrului care realizează o adevărată hemostază vie la acest nivel
 Decolări incomplete ale placentei, resturile placentare sau
membranoase acolate peretelui uterin împiedică o bună retracţie
uterină şi ocazionează hemoragii din plaga utero-placentară

 Orice viciu de coagulare cronic favorizează hemoragia

 Atonia uterina produce o sangerare
continua,severa,in valuri, cu sange
rosu.Uterul este flasc,dar cu
perioade de redresare in timpul
masajului uterin;

 Retentia de placenta se
caracterizeaza printr-o sangerare
discontinua,in valuri,cand se
apasa pe fundul uterin sau in
contractie;

 Placenta inserata la nivelul

segmentului inferior determina
sangerari cu sange
rosu,continue,datorita continutului
relativ scazut in fibre nusculare a
segmentului inferior
 Examenul obiectiv cuprinde:

 -examinarea placentei dupa delivrenta pentru identificarea

eventualelor lipsuri placentare;
 -daca placenta nu a fost expulzata se va recurge la extractia manuala a
placentei urmata de examinarea acesteia;
 -uterul depaseste cicatricea ombilicala,iar consistenta sa este
scazuta in cazul acumularii sangelui in uter;
 -controlul cavitatii uterine;
 -eficienta retractiei uterine;
 -controlul partilor moi ale canalului de nastere
 -evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune,puls,coloratia
tegumentelor
Conduita curativa:

 In functie de cauza sangerarii sunt necesare o serie de masuri

specifice:

 Atonie uterina:-administrarea i.v. de oxitocin si/sau i.m.de Ergomet;

 Retentia de fragmente placentare necesita controlul manual al

cavitatii uterine care uneori poate fi urmat de controlul instrumentar;

 Hemoragia secundara solutiilor de continuitate ale tractului genital

necesita sutura imediata;
 Placenta acreta,increta,percreta

 Placenta acreta -orice implantare

placentara in care exista aderenta
anormala a placentei data de
penetrarea vilozitatilor placentare
in portiunea superficiala a
miometrului;

 Placena increta -invadarea

miometrului in toata grosimea sa;

 Placenta percreta –invadarea

miometrului si depasirea lui
ajungand pana la seroasa;
Etiologie

 Factorul care determina aderenta anormala a

placentei -transformarea deciduala deficitara

 Conditii fecvent asociate cu aderenta anormala:

 -implantarea la nivelul segmentului inferior;

 -cicatrici uterine;
 -chiuretajul abraziv al cavitatii uterine;
 -endometrite;
Diagnostic

 Sangerarea reprezinta semnul dominanat,gravitatea ei depinzand de :

 -locul de implantare,
 -profunzimea penetrarii miometrului,
 -numarul de cotiledoane implicate;
Complicatii si atitudinea terapeutica
 Complicatii :
 -socul hemoragic;
 -inversiunea uterina;
 -ruptura uterina;

 In cazul placentei acreta totale,placentei

increta si percreta,cea mai sigura atitudine
este histerectomia
Inversiunea uterului
 Complicatie rara
 Reprezinta exteriorizarea uterului
in perioada a –III- a;

 Factorii responsabili:

 -tractiunea puternica asupra

cordonului ombilical atasat de o
placenta inserata fundic;
 -relaxarea fundului uterin;
 -tractiunea pe fundul uterin prin
greutatea placentei
 -manevre de apasare a fundului
uterin;
 -placenta acreta.
 Simptomatologia :
 -durere acuta in momentul inversiunii, soc si sangerare
 -reflex vasovagal;

 Complicatii:
 -socul hemoragic si socul neurogen;
 Inversiunea uterina necesita o terapie
imediata;

 Daca uterul nu poate fi repozitionat

atunci interventia chirurgicala se
impune
RUPTURA UTERINĂ

Definiţie:
 soluţie de continuitate nechirurgicală la nivelul corpului uterin sau a
segmentului inferior.
Clasificare:

 -din punct de vedere a momentului producerii:

 -ruptura uterină survenită în cursul sarcinii;
 -ruptura uterina produsă în timpul naşterii.

 -din punct de vedere a circumstanţelor etiologice:

 -ruptura uterină spontană;
 -ruptura uterina traumatica (după manevre obstericale).
-

 -din punct de vedere al antecedentelor obstetricale:

 -ruptura uterina survenită pe uter integru;
 -ruptura uterina apărută pe uter cicatricial.

 -din punct de vedere topografic:

 -ruptura corporeală;
 -ruptura segmentară;
 -ruptura segmento-corporeala;
 -ruptura cervico-segmentară.
Clasificare:

 -din punct de vedere morfopatoiogic:

 -ruptura uterina incompletă (sunt interesate
mucoasa şi muşchiul);

 -ruptura uterină completă ( interesează toate

straturile);
 Are următoarele varietăţi:
 i. prin breşa uterină se elimină lichid
amniotic,sânge, elementele oului rămânând
intrauterin;
 ii.prin breşă este eliminat parţial fătul;
 iii.prin breşă este eliminat în cavitatea
peritoneală fătul în totalitate

 -din punct de vedere a leziunilor asociate:

 -ruptura uterină simplă (leziunea
interesează numai uterul);
 -ruptura uterină complicată în care sunt
afectate şi organele vecine: vezica urinară,
ureterul.
Etiologie:
 -cicatricile uterine după operaţie cezariană
sau miomectomie;

 -leziuni distrofice ale miometrului (la

persoanele în vârstă, la marile multipare);

 -tumorile uterine (fibromatoza);


 -tumorile praevia;

 -malformaţiile uterine;

 -canalul dur patologic;

 -patologia ovulară; prezentaţii anormale,

exces de volum fetal, gemelaritate;

 -manevre obstetricale (în special când nu

sunt îndeplinite condiţiile);

 -utilizarea nejudicioasă a ocitocicelor.

Patogenie:

 • Ipoteza uzurii perforante: ţesutul segmentar este "strivit" în timpul

contracţiilor uterine de strâmtoarea superioară a bazinului.

 • Ipoteza distensiei segmentului inferior: în timpul contracţiilor uterine

excesive segmentul inferior este întins exagerat şi se rupe.

 • Ipoteza ischemică: prin compresiunea de către partea fetală a ţesuturilor

pe conturul strâmtorii superioare a bazinului se produc tulburări circulatorii
de tip ischemic care scad rezistenţa locală.

 Ruptura uterina survenită în cursul sarcinii este rară: ea se produce pe o

cicatrice postoperatorie, pe un uter tumoral sau malformat, precum şi după
un traumatism intens; rupturile segmentului inferior sunt cele mai
frecvente soluţii de continuitate apărute în cursul naşterii.
Diagnostic
Ruptura uterina în cursul sarcinii:
 - femeia este purtătoarea unei
cicatrici uterine (după o
miomectomie sau cezariană);

 - se constată existenţa durerii

permanente la nivelul cicatricii şi
uşoară sângerare pe căile genitale
(deşi ecografia arătase inserţia
placentei pe corpul uterin);

 - ulterior apar semnele de anemie

acută şi iritaţie peritoneală.
 Ruptura uterină în cursul naşterii:
- evoluează în etape succesive-
 I. Iminenţa de ruptură uterină: (sindromul de preruptură)

 - dinamică uterină excesivă;
- dureri lombo-abdominale foarte intense, anexietate, stare de
agitaţie;
 - sângerare uterină redusă (sânge roşu);
 - deformarea uterului, care ia aspectul de ceasornic de nisip prin
apariţia unui spasm circular la joncţiunea dintre corpul uterin şi
segmentul inferior - inelul Bandl;
 - punerea în tensiune a ligamentelor rotunde;
 - modificări plastice ale prezentaţiei;
 - suferinţă fetală; edem suprasimfizar;
 - hematurie;
 - ascensiunea vezicii goale.
 II. Ruptura uterină incompletă:

 - pe uter cicatricial:
 simptomatologie ştearsă, fiind o surpriză intraoperatorie;

 - pe uter integru:
 dureri la palparea polului inferior al uterului şi împăstarea
lombară (hematom);
 semne de anemie acută;
 semne de suferinţă fetală acută.
 III. Ruptura uterină completă:
 - durere abdominală violentă urmată de dispariţia contracţiilor uterine;
 - şoc hemoragic: paloare intensă, polipnee, tahicardie, puls filiform,
hipotensiune arterială, transpiraţii;
 - sângerare genitală (sânge roşu);
 - dispariţia bătăilor cordului fetal.
EXAMEN LOCAL:

 - în ruptura uterină completă fără eliminarea fătului în

peritoneu: abdomenul este destins în totalitate, dureros, ocupat de
lichid liber (matitate deplasabilă pe flancuri), uterul este sensibil;

 - în ruptura uterină completă cu eliminarea parţială a fătului:

abdomenul are acelaşi aspect, uterul fiind însă deformat;

 - în ruptura uterină completă cu eliminarea totală a fătului în

peritoneu: în abdomen se pun în evidenţă doua formaţiuni: uterul şi
fătul situat liber în cavitatea peritoneală; la examenul vaginal
digital prezentaţia a diparut de la nivelul strâmtorii superioare.
Diagnosticul diferenţial:

 • Cu apoplexia utero-placentară: uterul este hiperton, abdomenul

suplu, semne de disgravidie tardivă, sângele care se elimină pe căile
genitale este negru.

 • Cu placenta praevia: hemoragia externă este abundentă,

abdomenul este suplu, uterul de aspect normal.

 • Cu decolarea prematură a placentei normal inserate: tonusul

uterin este crescut, lipsesc semnele de disgravidie, sângele eliminat pe
căile genitale este închis la culoare.

 • Cu sarcina normală complicată cu un sindrom acut abdominal de

cauză extragenitală: apendicita acută, ocluzia intestinală, pancreatita
acută, peritonita generalizată.
Evoluţia depinde de:
 - terenul gravidic;
 - locul unde s-a produs ruptura;
 - promptitudinea diagnosticului;
 - coexistenţa leziunilor vasculare (ruptura
arterei uterine) sau viscerale (vezica urinară);
 - aprovizionarea tehnico-materială si
experienţa echipei chirurgicale.
Complicaţii:

 - hematom în ligamentul larg;

 - ruptura vezicii urinare;
 - hemoragie abundentă;
 - leziuni ureterale (produse intraoperator);
 - anemia, şocul, infecţiile locale sau genitale.
Prognostic
 PROGNOSTICUL MATERN:
 este rezervat, mortalitatea variind de la zero la 15-20% (în funcţie de
factorii enunţaţi la etiologie).

 PROGNOSTICUL FETAL este rezervat:

 - în ruptura incompletă fătul are şanse de supravieţuire în caz de
diagnostic precoce;
 - în ruptura completă fatul moare întotdeauna.
Conduita profilactică:
 elaborarea corectă a prognosticului de
naştere;

 efectuarea corecta a probei de naştere;

 depistarea din timp a factorilor etiologici;

 asistenţa corectă la naştere;

 efectuarea manevrelor şi intervenţiilor

obstetricale numai daca sunt îndeplinite
condiţiile iar obstetricianul este
experimentat;

 manipularea cu discernământ a ocitocitelor.

Conduita curativa:
 - în iminenţa de ruptură uterina:
administrarea unei medicaţii
antispastice urmata de evacuarea
uterului de urgenţă prin cezariană.

 - în ruptura uterină: laparotomie de

urgenţă, evacuarea sarcinii şi cura
leziunilor:
 - histerorafie; în rupturile
liniare, necomplicate cu leziuni
vasculare;
 - histerectomie subtotala sau
totală, în funcţie de leziune;
 - cistorafie.
INFECTIILE PUERPERALE
INFECŢIILE PUERPERALE ALE
APARATULUI GENITAL
 Definiţie

 Infecţiile puerperale sunt infecţiile care se instalează

în timpul naşterii şi lehuziei, cu poarta de intrare
genitală, localizate sau diseminate extragenital
(inclusiv glanda mamară).

 Din punct de vedere clinic sunt stări patologice

caracterizate prin temperatură peste 38°C, măsurată
la 6 ore, cel puţin 2 zile, în prima săptămână a
lehuziei (excluzând primele 24 ore).
Etiologie:

 Flora patogenă este reprezentată

de:
 - streptococ, stafilococ,
escherichia coli,pseudomonas,
bacteroides, proteus, gonococ;
 - mycoplasme, chlamydii;
 - virusuri, candida, Trichomonas
vaginalis.
Factori favorizanţi:
 -ruptura prematură a membranelor;
 -hemoragiile din timpul sarcinii, naşterii, lehuziei;
 -travaliu prelungit;
 -examenul vaginal digital repetat;
 -resturi placentare, membranare;
 -manevre obstetricale;
 -delabrări tisulare incorect suturate.
 La acestea se adaugă starea de anergie indusă de sarcină,
anemia, malnutriţia, bolile infecţioase, diabetul,
cardiopatiile, profilaxia antibiotică nejustificata.
Patogenie:

 Poarta de intrare a germenilor :

 - aria de inserţie placentară ("plaga placentară")

 - soluţiile de continuitate de la nivelul regiunii
vulvare, vaginului, perineului si colului uterin.

 Caile de propagare sunt:

 - calea mucoasă, din aproape în aproape

(îndeosebi pentru gonococ şi escherichia coli);
 - calea venoasă şi limfatică - cu propagarea
infecţiei la plexurile venoase latero-interne, la ţesutul
celular limfoganglionar din tecile vasculare şi
ligamentul larg la peritoneul pelvin si marea cavitate
peritoneala.
Forme anatomo-clinice:

 Infecţia puerperala cuprinde mai multe forme anatomoclinice, diferite prin

localizare, simptome şi gravitate.

 A. Forme limitate sau localizate.

 B. Forme propagate
 C. Forme generalizate.
A.Forme limitate sau localizate:
Infecţiile puerperale genitale joase
 Infecţiile puerperale genitale joase - Clinic se manifesta sub formă de durere,
inflamaţiile de la nivelul perineului, arsura, tensiune locala, febră.
vulvei, vaginului şi colului uterin.

 La inspecţie se constată congestie, false

membrane, secreţie purulentă, ţesuturi
sfacelate, necrozate
 Survin în urma fisurilor rămase
nesuturate, la nivelul
epiziotomiilor şi rupturilor perineale  Conduita terapeutică :
şi la nivelul plăgilor suturate incorect.

 • examenul direct, lohiocultură si

 Infecţia este favorizata de
scurgerea de lohii şi urină.
cultură din secreţiile locale, toaletă
riguroasă cu soluţii antiseptice;
 • debridare cu drenaj (la nivelul
plăgii perineale), urmată de sutură
secundara la un interval de cel puţin
trei luni.
Lohiometria

 Lohiometria - întâlnită după naşterea prin operaţie cezariană

pe col nedilatat.

 Lohiile retenţionate îşi modifica aspectul, devin fetide cu striuri

purulente.

 Starea generală este bună, uneori febrilă. Uterul este mărit

de volum, moale şi dureros.

 Administrarea de OCITOCIN sau PROSTAGLANDINE induce

drenajul lohiilor şi involuţia uterului.
Endometritele puerperale

 Reprezintă forma cea mai frecventă şi mai comună a infecţiilor

puerperale ce survine după manevre obstetricale intrauterine,
retenţia de resturi placentare şi membranare.

 Clinic, a treia sau a patra zi după naştere lehuza prezintă febră (38,5°C
- 39°C), frisoane, cefalee, tahicardie.
 La examenul genital, uterul este mărit de volum, dureros; lohiile sunt
abundente (sau în cantitate mică), fetide, purulente.

 Expresia clinica depinde de:



 -virulenţa agentului patogen;

 -rezistenţa organismului;
 -drenajul lohiilor.

 Ca formă particulară este ENDOMETRITA HEMORAGICĂ indusa de infecţia

cu streptococ hemolitic; se manifestă prin asocierea unui sindrom
infecţios local şi general şi hemoragie.
Conduită curativă:

 Se vor preleva înaintea antibioterapiei:

 -lohiocultura;
 -urocultura;
 -leucograma.

 • perfuzie cu OXITOCIN (4-20 ui/1000 ml sol. NaCl);

 • ERGOMET i.m.;

 • antibioterapie cu spectru larg şi doze mari pentru gram pozitivi şi gram

negativi şi pentru anaerobi

 Este contraindicat absolut chiuretajul cavităţii uterine în prezenţa semnelor

infecţioase locale şi/sau generale.
B.Forme propagate ale infecţiei
puerperale
Salpingo-ovarita puerperală
 Formă mai rar întâlnită astăzi,
 Infecţia se extinde pe cale limfatică sau venoasa, dar şi din aproape în
aproape, pe cale mucoasă.

 Clinic:
 Frecvent debutul este la 10-15 zile post-partum, cu febră
 (39°-40C), frisoane, tahicardie, durere pelvină uni- sau bilaterală
sub formă de colică paroxistică, intermitentă.

 Examenul genital precizează:

 -lohii fetide, purulente;
 -uterul moale, subinvoluat, dureros, deviat lateral. Se poate palpa
prin fundul de sac lateral anexa foarte sensibilă, dureroasă,
mărită de volum.

 Conduita curativă:

 • antibioterapie cu spectru larg şi doze mari;

 • salpingectomie cu drenaj, în piosalpinx
Celulita pelvină

 Infecţia invadează ţesutul conjuncţiv-celular şi

limfoganglionar care se afla în grosimea ligamentului larg,
între cele două foiţe sau de-a lungul tecii vasculare
hipogastrice.

 De obicei sunt unilaterale, calea de propagare fiind:

 - limfatică - de la infecţii vulvo-vaginale, cervicale,
endometriale;
 - directă - de la leziuni cervicale profunde (extensia se face
spre baza ligamentului larg);
 - sanguină - de la tromboflebita septica.
 Clinic:
 Debutul este cu febră, frisoane, tahicardie, stare generală
influenţată.

 La examenul clinic genital semnele variază în funcţie de forma

anatomo-clinică:

 • în forma clinică de parametrita - durere spontană şi la palpare în

una din zonele parauterine, iar la tuşeul vaginal digital, uterul este
dureros la mobilizare şi fundul de sac lateral interesat este foarte
sensibil.

 • in flegmonul înalt al ligamentului larg - formaţiune ovoidală,

alungită, dură, dureroasă, fixă care este paralelă cu arcada
crurala. Examenul vaginal digital nu dă date în această formă
anatomo-clinica.

 • în flegmonul de bază af ligamentului larg, abdomenul este suplu,

dar dureros în una din fosele iliace. Examenul vaginal digital
evidenţiază o formaţiune alungită, dură, fixă, dureroasă de la col până
la peretele pelvin lateral.
C. Forme generalizate
 Peritonita generalizată puerperală

 Definiţie: infecţie secundară a peritoneului cu punct de plecare din organele

genitale, după o naştere naturală sau operaţie cezariană.

 Evoluează lent, ca o formă astenică, ceea ce întârzie diagnosticul şi conduita

terapeutică.
 După evoluţie se descriu trei forme clinice:
 - supraacută;
 - acută;
 - torpidă.

 Clinic:
 In general debutul este tardiv, după 5-7 zile de la naştere, cu
tablou clinic puţin evident local şi general.
 Simptomul dominant este durerea, difuză sau colicativa dar care
nu reflectă gravitatea patologiei peritoneale (sensibilitatea scăzută
a peritoneului), vărsăturile alimentare.

 In perioada de stare:
 - febră (în platou sau oscilantă), frisoanele;
 - astenie marcată, facies peritoneal;
 - tahipnee, dispnee;
 - tahicardie şi hipotensiune arterială;
 - vărsăturile devin bilioase, brune;
 - diureza scade.
 Examen clinic
 abdomen destins, sensibil mai ales
în hipogastru,
 apărarea musculară absentă datorită
hipotoniei muşchilor abdominali sau
dehiscenţei lor,
 lipsa peristaltismului intestinal
("linişte abdominală").
 La percuţia abdomenului,
hipersonoritate, rar matitate
deplasabilă decliv.
 Examenul vaginal digital
confirmă
 uterul subinvoluat, dureros la
palpare şi mobilizare,
sensibilitate accentuată a
fundurilor de sac.
 Lohiile sunt fetide, purulente.
 In formele cu evoluţie torpida,
predomină tulburările
hemodinamice şi respiratorii
iar la examenul local nu exista
apărare musculară, abdomenul
este balonat, cu tendinţa la
distensie continuă.
 Evoluţia depinde de
precocitatea diagnosticului şi
tratamentul administrat.
 Conduita curativă - tratament medical si chirurgical

 • Tratamentul medical are ca obiective simultane şi

susţinute:
 - tratamentul antiinfecţios;
 - tratamentul antişoc;
 - reechilibrarea hidroelectrolitica, acido-bazică,
fluido-coagulanta.

 • După reechilibrarea metabolică şi hidroelectrolitică în

funcţie de localizarea colecţiei septice şi de posibilitatea de
prevenire şi combatere a complicaţiilor legate de actul
chirurgical, se poate decide intervenţia chirurgicală.

 In funcţie de leziunile intraoperatorii se practică drenaj

larg şi/sau exereza organelor afectate.

 Tratamentul medicamentos va fi continuat intra- şi

postoperator.
Septicemia puerperală

 Definiţie: forma clinică întâlnită foarte rar,

se datorează difuzării germenilor patogeni
în sânge (de la un focar septic uterin sau
parauterin) şi este favorizată de anergia
lehuzei.

 Etiologie:
 - cele mai grave forme sunt
determinate de stafilococ (metastaze
septice plurirezistente la antibiotice);
 - germeni gram negativi (realizează
stări hiperseptice, socuri endotoxice).
Clinic

 Forma primitiva

 Debutează la 12 - 36 ore de la naştere (de obicei la gravidele cu membrane rupte si corioamniotită) cu:

 febră (39°-40°C),
 frison,
 tahicardie,
 dispnee,
 stare toxică,
 dureri articulare.

 Frecvent se asociază fenomene pulmonare, hepatice, meningeale şi renale (oligurie, cilindri granuloşi).

 Hemoculturile sunt pozitive.

 Evoluţia este gravă, frecvent cu exitus.

Clinic

 Forma secundară

 Debutează în a 6-7 a zi de lehuzie, la o pacienta cu manevre intrauterine (decolare manuală a placentei, chiuretaj uterin) sau infecţie uterina şi periuterina prin
 febră (39°-40°C),
 frisoane,
 tahicardie si hipotensiune arterială.

 Se adaugă simptomele şi semnele clinice ale organelor afectate:

 -ficat mare dureros;
 -erupţie cutanata cu aspect peteşial;
 -splină mărită de volum, dureroasă;
 -SNC - agitaţie, confuzie, somnolentă, comă.

 La examenul abdomenului acesta este suplu dar meteorizat, dureros subombilical. Lohiile sunt fetide, uterul subinvoluat, dureros.

 Evoluţia chiar sub tratament corect şi intens este de durată şi imprevizibilă.

 Conduita:
 Tratamentul se face în servicii de terapie intensivă din spitalele de boli infecţioase.
INFECŢIILE PUERPERALE ALE
SÂNULUI
 Definiţie:
 infecţia cu germeni piogeni propagată de la o fisura sau ragadă
mamelonara în timpul alăptării, cu afectarea ţesutului celular perimamar
si/sau a glandei mamare (canale galactofore sau acini glandulari).
Etiopatogenie

 Agenţii etiologici implicaţi sunt

Staphilococul alb şi auriu, mai rar
Streptococul, Escherichia coli.

 Sursa de infecţie este pielea sânului,

regiunile învecinate, mâinile lehuzei şi
uneori cavitatea bucală a nou-nascutului.

 Factorii favorizanţi sunt fisurile şi

ragadele mamelonare, angorjarea
mamară, igiena deficitara, conformaţia
anatomică a mameloanelor.
a) Limfangita acută

 Debut brutal cu febră 39°C, frison, tahicardie, durere şi senzaţie de

tensiune la nivelul sânului survenite la 5-6 zile de la naştere.

 La examenul sânului se constată un placard limfangitic, mai mult sau

mai puţin intens, cu sediu variat, roşu, cald, dureros, de forma unui
triunghi cu vârful spre axilă.
 Frecvent apare adenopatia axilară, mare, dureroasă.

 Evoluţia este rapidă şi benignă, temperatura scăzând după 48 ore şi

uneori semnele locale dispar la fel de repede.

 Conduita:
 • întreruperea alăptatului de la sânul respectiv (se face drenaj
artificial);
 • antiinflamatorii;
 • comprese sau pungă cu gheaţă local;
 • antibioterapie numai în varianteie clinice unde se suspicioneaza
posibilitatea evoluţiei spre mastita.
b)Abcesul premamar
c)Abcesul retromamar
 b) Abcesul premamar
 .
 Lehuza prezintă febră, frisoane, durere la nivelul unui
sân.
 Examenul local constată prezenţa semnelor de colecţie
subcutanată; tegumentele sunt roşii, deformate de o
formaţiune cu dimensiuni variate, renitentă, dureroasa.
 Uneori această formaţiune abcedează şi fistulizeaza
spontan,

 c) Abcesul retromamar
 Starea generală a lehuzei este modificată cu febră şi
frisoane. Sânul este mărit de volum în totalitate,
îndepărtat de torace iar la palpare se constată
senzaţie de renitenţa profundă.
 Conduita în ambele tipuri de abcese:
 • antibioterapie;
 • antiinflamatorii şi antipiretice;
 - drenaj artificial al sânului;
 • incizie şi drenaj - unde este cazul.
d)Mastita acută

 De la leziunile erozive mamelonare, infecţia se

propagă pe cale canaliculară.
 Semnele de debut apar între a 10-a şi a 15-a zi
de la naştere, uneori mai târziu.
 Evoluţia este în două faze:
 - galactoforita;
 - atingerea lobulară.
e)Galactoforita

 Semnele funcţionale sunt discrete: senzaţia de

tensiune dureroasă a sânului, exagerată de
alăptare sau de mişcările braţului.

 Semnele generale sunt fruste - ascensiune termică

(38°-39°C) fără modificarea stării generale.
 La examenul sânului, în afara leziunilor mamelonare
(ragade, fisuri), sânul pare mărit de volum, fără
modificări ale tegumentelor.
 La palpare este mai ferm decât sânul sănătos, uneori
dureros.
 La exprimarea mamelonului se constată secreţie
lactată amestecată cu puroi.

 Evoluează spre vindecare sau spre faza de atingere

lobuiara.