SARCINA GEMELARA

DEFINITIE
= evoluţia concomitentă în cavitatea uterină a doi sau mai
mulţi feţi, rezultaţi dintr-unul sau mai multe ovule fecundate.
La specia umană - reprezintă o excepţie (o remanenţă
filogenetică) datorită caracterului monoovulator al ciclului
biologic lunar.
Ea pune medicului o serie de probleme dificile, datorită
nivelului mare de prematuritate, mortalităţii perinatale cât şi
a frecvenţei mari a complicaţiilor materne, aspecte ce includ
această sarcină în categoria celor cu risc obstetrical crescut.
TERMINOLOGIE

Sarcina gemelară
= evoluţia şi naşterea a 2 feţi

Sarcina multiplă
= evoluţia şi naşterea a mai mult de 2 feţi, ea putând fi triplă,
cvadruplă, cvintuplă sau sextuplă – varietăţi rare.
Sarcina gemelară poate fi:
dizigotică <= fecundaţia a 2 ovule de către 2 spermatozoizi -
rezultă 2 feţi diferiţi genotipic şi fenotipic (sex, caractere
genetice, grefe de ţesut). Ea se explică prin 2 fenomene:
 superfecundaţia = 2 ovule ajunse la maturitate în cadrul
aceluiaşi ciclu sunt fecundate concomitent;
 superfetaţia = are loc o nouă ovulaţie şi fecundaţie în
cadrul unei sarcini deja existente.

monozigotică <= scindarea unui singur zigot în 2 mase

embrionare, feţii fiind identici genotipic şi fenotipic
În funcţie de momentul în care se produce clivajul zigotului
există o serie de varietăţi de placentaţie:

la câteva ore de la fecundaţie - separarea primelor

blastomere - sarcină: bicorială, biamniotică;
ziua a 4-a - separarea butonului embrionar - sarcină:
monocorială, biamniotică;
ziua a 7-a - separarea discului embrionar - sarcină:
monocorială, monoamniotică;
ziua a 12-a - separarea incompletă a discului embrionar -
gemeni alipiţi.
 Dizigota:
 Bicoriala,biamniotica
 Feti de sexe diferite , patrimoniu genetic diferit
 Monozigota
 Univitelina ,monoovulara: Feti cu acelasi sex si patrimoniu genetic
 Bicorial-biamniotic – placentele separate/fuzionate
 Monocoriala-biamniotica: placenta unica , septul de separare=> 2 foite
(2 amniosuri) anastomose vasculare superficiale.anastomoza mare (STT)
 Monocoriala-monoamniotica: placenta unica , sac gestational unic
 !!!gemeni conjugati
Incidenţă. Frecvenţa sarcinii multiple în specia umanã poate fi
apreciatã dupa legea lui Helin=1/84n-1 (n=numărul feţilor)

Condiţii de apariţie
Sunt numai parţial cunoscute.
Frecvenţa creşte cu:
vârsta mamei - datorită creşterii secreţiei de hormoni
gonadotropi
Condiţii de apariţie – FACTORI FAVORIZANTI

ereditatea:
o dacă unul dintre părinţi provine din sarcină gemelară – mai ales pe linie materna;
tratamente cu medicamente stimulatoare ale ovulaţiei pot determina o poliovulaţie
•Sarcina dupa ART/FIV
•Sarcina obtinuta imediat dupa oprirea COC
Embriogeneza şi evoluţia feţilor

Sarcina gemelară monozigotică poate prezenta o serie de

aspecte patologice - unul dintre ele fiind reprezentat de
sindromul transfuzional.

Majoritatea placentelor monocoriale prezintă anastomoze

vasculare între cele 2 circulaţii fetale. Anastomozele de tip
arterio-venos între placente stau la baza sindromului
transfuzional cronic.
Placenta donatorului este palidă, subţire, atrofiată, în timp ce a perfuzatului este congestionată.
Primitorul - dezvoltă de multe ori hidramnios, este mai mare, uneori cu o diferenţă de greutate de peste 500g, cu
hiperemie, tromboze şi chiar gangrena extremităţilor, icter, hiperproteinemie.
Donatorul - este mic, hipotrofic, palid, anemic, cu edeme şi hipoproteinemie. Hipotrofia este datorată
malnutriţiei cronice a donatorului.
 Gemenii monozigoţi sunt identici din punct de vedere al
genotipului iar cei dizigoţi sunt diferiţi.
Diagnosticul tipului de zigotism se face prin studiul placentei şi
al caracterelor antropologice ale feţilor.
Actul diagnozticul de zogotie este simplu de pus prin utilizarea
ecografiei, chiar din trimestrul I.
Semnul lambda
Semnul T
Clinica sarcinii gemelare şi multiple
Evoluţia clinică a sarcinii gemelare prezintă o serie de
particularităţi şi anume:
1. Modificările materne de sarcină mai accentuate şi mai severe
datorită faptului că cei 2 feţi au necesităţi mai mari decât unul
singur
volumul uterului este mai mare;
necesităţile nutritive crescute ale feţilor sunt mai greu
asigurate şi compensate de organismul matern - în special cele
de calciu, fier, acid folic şi vitamine.
Ca urmare a acestor aspecte se întâlnesc:
edeme - mai pronunţate şi mai frecvente, uneori şi cu
localizare suprasimfizară;
supradistensie abdominală, cu abdomen voluminos sferoidal;
tulburări respiratorii datorită împingerii marcate în sens
cranial a diafragmului;
tulburări digestive cu greţuri şi vărsături ce se menţin până în
apropiere de termen prin suprasolicitare hepatică;
tulburări micţionale prin compresiune pe vezică;
varice mari ale membrelor inferioare prin compresiunea
executată de uterul gravid pe vena cavă;
anemie feriprivă sau megaloblastică prin spoliere.
2. Particularităţi ale sarcinii, naşterii şi lehuziei

frecvenţa crescută a disgravidiei de prim şi ultim trimestru;

frecvenţa crescută a placentaţiei praevia datorită suprafeţei mari a
placentei sau placentă dublă;
incidenţa crescută a hidramniosului;
avortul şi naşterea prematură de 3 ori mai frecventă;
creşterea indicelui de distocie de prezentaţie prin făt aşezat
transversal sau în pelviană;
complicaţii ale naşterii şi lehuziei:
o distocii de dinamică;
o ruptură spontană prematură de membrane;
o suferinţa fetală.
delivrenţa şi postpartumul grevate de sângerare şi infecţie;
ruptură uterină mai frecventă - datorită supradistensiei şi calităţii
deficitare a fibrei musculare uterine.
 Aceste caracteristici determină încadrarea sarcinii
gemelare în categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
Diagnosticul sarcinii gemelare
1. Investigaţii clinice
2. Investigaţii paraclinice
 Investigaţii clinice

1. Investigaţii clinice
Anamneza
o prezenţa gemenilor în familia unuia dintre genitori;
o sarcina gemelară la o naştere anterioară;
o tratamente cu stimulente ale ovulaţiei.
Particularităţi evolutive ale sarcinii
o disgravidie de prim trimestru accentuatã;
o hidramnios acut;
o creştere excesivă în greutate;
o edeme şi varice apărute încă în trimestrul II de gestaţie (edem suprasimfizar).
 Diagnosticul sarcinii gemelare

Examenul obstetrical

o extern
 discordanţa dintre vârsta cronologică şi dimensiunea
uterului gravid;
 edem suprasimfizar;
 circulaţie colaterală;
 palpare - 3 poli fetali dintre care 2 similari;
 ascultare - 2 focare de BCF care nu sunt sincrone.
O intern
 prezentaţie mobilă, sus situată;
 col uterin dehiscent.
 Diagnosticul sarcinii gemelare

2. Investigaţii paraclinice

Radiografia de sarcină

 permite evidenţierea a 2 schelete fetale;

 diagnosticul este însă tardiv deoarece radiografia de sarcină se poate efectua fără riscuri abia după 35 de săptămâni de gestaţie
Actual iesita din uzul clinic
 Diagnosticul sarcinii gemelare

Examenul ecografic

 metodă foarte valoroasă şi lipsită de riscuri

 permite un diagnostic precoce, încă din primul
trimestru de gestaţie;
 permite şi stabilirea tipului de gemelaritate (zigotia).
Permite evaluarea complicatiilor SG
 Conduita în sarcina gemelară

Se bazează în primul rând pe un diagnostic precoce care permite adaptarea unei conduite profilactice ce cuprinde:
 dispensarizarea ca sarcini cu risc obstetrical crescut;
 evitarea eforturilor fizice;
 dieta specială cu suplimentare de:
o proteine;
o fier, acid folic;
o calciu;
o vitamine A, B, C, D.
 repaus relativ odată cu săptămâna 30 de sarcină.
 Conduita în travaliu

Travaliul în sarcina gemelară este lung, lent, epuizant.

 Faza de latenţă este mai lungă decât în sarcinile unice.

 Administrarea de ocitocice trebuie făcută cu prudenţă,
numai în cazurile cu indicaţie absolută.
 Ruperea artificială a membranelor se face la dilataţie
completă.
 Conduita în travaliu

Naşterea gemelară - este alcătuită din 2 naşteri succesive care în majoritatea cazurilor sunt eutocice.
După naşterea primului făt se va reverifica diagnosticul de prezentaţie al celui de-al doilea, a cărui orientare în uter se poate modifica după naşterea primului. Naşterea celui de-al
doilea făt trebuie realizată într-un interval de 10-45 minute de la naşterea primului şi anume:
 naşterea spontană sau forceps - în prezentaţie cefalică;
 degajare cu ajutor Bracht - în prezentaţia pelviană;
 versiune internă cu mare extracţie - în aşezare transversă.
 Conduita în travaliu

În mecanismul naşterii în sarcina gemelară pot surveni

complicaţii:
 coliziunea - contactul simultan între 2 poli fetali la
strâmtoarea superioară, fapt ce împiedică angajarea;
 impacţia - compresiunea unui pol fetal asupra unei părţi a
celuilalt făt, ce împiedică evoluţia naşterii;
 compacţia - angajarea simultană a 2 poli, cu blocarea
mecanismului de naştere;
 acroşarea - agăţarea mentonului primului făt în pelviană de
cel de-al doilea făt în craniană.
 Conduita în travaliu

Operaţia cezariană în sarcina gemelară - indicatii:

 placenta praevia;
 prezentaţie transversală cu membrane rupte înainte de
dilataţie completă;
 uter cicatricial;
 prolabare de cordon;
 suferinţa fetală.
 DISTOCII GARACTERISTICE SARCINII GEMELARE
- acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al doilea fat,
aflat in PC
- coliziunea –tendinta la angajare simultana
- compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a mecanismului
de nastere
- impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat

NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA

-primul fat in PT
-distocie dinamica refractara la oxitocina
-distocii grave de angajare
-suferinta fetala acuta
-procidenta de CO
-placenta praevia
-HTAIS
-uter cicatricial
-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)
 Conduita în travaliu

Delivrenţa - reprezintă o perioadă dificilă datorită frecvenţei

crescute a hemoragiilor prin:
 masă placentară voluminoasă sau multiplă care se decolează
greu;
 uter foarte destins care se retractă dificil.

Delivrenţa trebuie supravegheată şi dirijată prin

administrarea unui uteroconstrictor. După delivrenţă se va
face controlul manual sau instrumental al cavităţii uterine, şi
se va verifica integritatea uterului.
 Complicaţii

Materne:
o disgravidie;
o placenta praevia;
o hidramnios;
o avort;
o naştere prematură;
o sângerare şi infecţii postpartum.
Fetale:
o prematuritate - creşte mortalitatea şi morbiditatea
perinatală;
o malformaţii – tipice - gemeni conjuncti, dupa sarcinile
gemelare monoamniotice
o anomalii genetice, mai ales în sarcinile monozigotice;
o traumatisme prin manevre obstetricale
 Prognostic

Matern
o cu toate complicaţiile pe care le antrenează este bun
o morbiditatea este totuşi mai mare comparativ cu
sarcina unică.
Fetal - mai rezervat
o morbiditatea neonatală de 4-7 ori mai mare ca în
sarcina unică prin:
 prematuritate
 malformaţii congenitale.
o evoluţie ulterioară - procent crescut de retardare
mintală mai ales la cei proveniţi din sarcină monozigotică.