Pentru a asigura efectuarea manevrelor efective de intubare si a oferi un suport ventilator adecvat este necesar de a cunoaste anatomia sistemului

respirator

Conventional, sistemul respirator poate fi impartit in:

Caile respiratorii superioare Caile respiratorii inferioare

Caile respiratorii superioare sunt constituite din: Nas, cavitatea nazala, sinusuile paranazale, nazofaringele, laringele Cavitatea bucala, orofaringele

Inervatia

Partea anterioara a mucoasei nazale este inervata de n.oftalmic (I ramura a n.trigemen), partea posterioara de n.maxilar (II ramura a n.trigemen) Palatul dur i moale sunt inervati de catre n.palatini Limba este inervata de catre n.glosofaringian si n.lingual N.glosofaringian de asemenea inerveaza fornixul faringian amigdalele si partea inferioara a palatului moale

Laringele
Reprezinta organul fonatiei si este parte componenta a caii respiratorii superioare de forma oarecum cilindrica ce se termina cu traheea la nivelul cartilajului cricoid Este sustinut de un schelet cartilaginos format din 9 cartilaje (trei perechi si trei impare) imbracat de muschii laringieni (cricotiroidian, cricoaritenoidian posterior i lateral, aritenoid
transversal i oblic, tiroaritenoid, tiroepiglotic, ariepiglotic)

Intrarea in laringe este delimitata anterio-superior de radacina limbii de la care se ridica epiglota; posterior de apexul cartilajelor aritenoide; lateral - de plicile aritenoepiglotice

Laringele
Cavitatea laringelui este impartita in trei regiuni: Vestibulul laringian ce se intinde de la epiglota pina la plica vestibulara Regiunea interventriculara intre plica vestibulara si plica vocala Cavitatea infraglotica

Laringele
Inervatia laringelui este asigurata de catre nervul vag (functie senzitiva). De la nervul vag emerg doi nervi : Nervul laringian superior care se separa n 2 ramuri: externa motorie; si interna senzitiva; ce inerveaza laringele de la epiglota pina la plicile vocale Nervul laringian recurent care inerveaza laringele mai jos de plicile vocale, traheea si muschii laringieni in afara de muschiul cricotiroidian

1.

2.

Pentru a efectua manevra de intubare cu succes este necesar de a examina minutios pacientul si de a aprecia gradul de dificultate In acest scop au fost elaborate un sir de criterii:

Testul Patil (distanta tiromentala)

Aceasta implica masurarea distantei dintre canelura tiroidei si virful mandibulei Daca: Distanta tiromentala < 6cm intubare dificila Distanta tiromentala 6 -6,5cm posibil intubare dificila Distanta tiromentala >6cm cale permeabila

Daca distanta dintre stern si virful mandibulei este mai mica de 12,5 cm atunci cind capul se afla in extensie maxima prevede o intubare dificila

Scala Malampati, ce este destinat pacienilor aflai n poziie vertical: Gradul 1 se vizualizeaz palatul moale, faringele, uvula, pilierii. Gradul 2 se vizualizeaz doar palatul moale, faringele, uvula. Gradul 3 se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei. Gradul 4 se vizualizeaz palatul moale.
Uvula

Scala CorckmacLehane, ce este destinat pacienilor aflai n poziie orizontal: Gradul 1 se vizualizeaz coardele vocale, se prevede o intubare fr dificulti. Gradul 2 se vizualizeaz numai partea posterioar a fisurii vocale, sunt posibile dificulti la intubare. Apsarea pe regiunea cervical permite o vizualizare mai bun a coardelor vocale. Gradul 3 se vizualizeaz epiglota iar coardele vocale nu, este posibilitatea de a avea o intubaie dificil. Gradul 4 nu se vizualizeaz nici epiglota, intubaia imposibil fr metode speciale

Se efectueaza pe spate cu capul in hiperextensie Tehnica:

Cu mina dreapta pe fruntea bolnavului se pozitioneaza capul, mina sting pe minerul laringoscopului. Lama laringoscopului se introduce prin coltul drept al gurii pentru ca limba sa ramina spre partea stinga, pina se vede epiglota Cu virful lamei laringoscopului ajuns in santul gloso-epiglotic, fara a atinge epiglota, printr-o propulsie inainte si in sus se ridica epiglota lasind sa se vada epiglota sau cel putin comisura posterioara a laringelui

Uneori se poate apsa uor pe laringe. Manevra Sellik este obligatorie (apasarea pe cartilajul cricoid pentru obstructionarea esofagului Se introduce sonda prin orificiul glotei Se umfla balonasul cu 3-5 ml de aer pentru inchidere etansa Se verifica perzenta sondei in trahee

Intubarea nasotraheala poate fi efectuata pacientior in chirurgia maxilofaciala, proceduri stomatologice sau cind intubarea orotraheala nu este posibila Tehnica: Stabilirea permeabilitatii narei cu o trompeta nazala bine lubrifiata Se introduce tubul bine lubrifiat cu manjeta complet dezumflata prin nara sub un unghi drept Poate fi intilnita o oarecare rezistenta, cel mai probabil datorita artienoidei drepte, putind usor depasi obstacolul prin o usoara rotatie a tubului impotriva acelor de ceasornic

Odata ce tubul a nimerit in nazofaringe, se introduce laringoscopul in cavitatea bucala si se avanseaza tubul sub urmarire directa Uneori, pentru a evita ruperea manjetei si pentru o mai buna orientare se poate folosi pensa Magill pentru a ghida tubul in corzile vocale

Inserting nasal trumpet. Notice that insertion angle is almost perpendicular to the face

Direct laryngoscopy with Miller blade. Insert Nasal Rae endotracheal tube and advance it a little prior to putting the laryngoscope in the mouth.

Once the vocal cords are seen, the endotracheal tube is advanced by the laryngoscopist or an assistant.

The endotracheal tube is advanced using Magill forceps by the laryngoscopist. An assistant helps advance the tube by slowly pushing it in

Pentru efectuarea unei intubari bronhoscopice rigide de succes este nevoie in primul rind de multa experienta. Cea mai sigura metoda este abordarea clasica folosind sistemul optic pentru vizualizarea virfului bronhoscopului si caile aieriene distale de acesta Tehnica:
Pacientul culcat pe spate cu gitul hiperextins. Dintii si buzele trebuie sa fie protejate cu o aparatoare dentara ca dintii sa nu fie folositi ca punct de sprijin direct. Vrful tesit al bronhoscopului trebuie sa fie intotdeauna orientat anterior

Bronhoscopul este introdus vertical in orofaringe. Primul reper de indentificare este uvula. Acesta urmeaza peretele posterior al faringelui si este avansat de-a lungul liniei mediane pina ce apare in vedere epiglota.

Odata identificata, epiglota este ridicata usor cu vrful tesit al bronhoscopului ceea ce va dezvalui ambele aritenoide

Corzile vocale sunt situate anterior si pe axa mediana a acestor repere

Bronhoscopul este avansat in continuare printre coardele vocale in trahee cu rotirea concomitenta a virfului

Este o cale alternativ n cazul unei intubaii dificile. E utilizat cu succes la bolnavii cu traumatisme ale cilor respiratorii, la care alte tehnici de intubare au dat gre. Const n introducerea unui cateter epidural prin membrana cricotiroidian, cu avansare n direcie cranian pn la momentul cnd va fi vizualizat n gur sau nas i va servi drept fir conductor pentru plasarea sondei de intubaie sau ghid pentru bronhofibroscop. Puncia se face prin membrana cricotiroidian( trusa pe peridural) sau n regiunea subcricoid.

Membrana cricotiroidian unete cartilajul cricoid cu cel tiroid, are o lime de cca 1cm vertical i 3cm orizontal. Corzile vocale se gsesc la cca !,25cm cranial de mijlocul acestei membrane. Tot la acest nivel se afl anastomoze ntre arterele cricohioidiene (din a. tiroidian superioar) stnga i dreapt, lateral se afl muchii cricotiroidieni. Istmul tiroidian se afl caudal la nivelul inelului traheal 2,3,4. Anestezia- se face anestezie local cricoidian, sucricoidian, se incizeaz tegumentele, se introduce ac Tuohy 18/G pe sub marginea inferioar cartilajului cricoid. Acul este inserat n unghi de cca 45 grade faa de tegumente. Prin ac se introduce cateterul(cu stilet), care dup avansare iese prin laringe i faringe; se scoate cu o pens prin cavitatea bucal, se trece prin sonda traheal. Se face laringoscopie in timp ce cateterul se menine ferm distal. Dup intubaie cateterul se ndeprteaz. Calea subcricoidian retrograd de intubaie traheal nu expune la hemoragie ca cea cricotiroidiana

MASCA LARINGIANA -

umflat cu cantitatea suficient de aer, se etaneizeaz perfect n jurul glotei. La o poziionare corect, ea este delimitat superior de baza limbii, lateral de ctre sinusurile piriforme i inferior de ctre sfincterul esofagian superior. Inseria se efectuiaz sub vizualizare direct cu ajutorul laringoscopului. Masca laringian protejeaz parial laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer nici o protecie n cazul regurgitrii gastrice

. Indicatii pentru masca laringiana: In loc de masca faciala sau sonda de intubatie In loc de sonda de intubatie, in respiratia controlata, atata timp cat presiunea de ventilatie nu depaseste 30 cm H2O. Pentru a ajuta in managementul cailor aeriene dificile, poate fi folosita ca si ghid pentru intubatia cu fibra optica. Contraindicatii pentru ML ML nu produce o inchidere ermetica a cailor aeriene, de aceea nu protejeaza impotriva refluxului gastric si a aspiratiei pulmonare. Cand ventilatia controlata necesita o presiune mai mare de 30 cm H2O Bolnavii cu patologie faringian, cei cu obstrucie faringian, stomac plin, cei cu rezisten crescut a cilor respiratorii

Insertia ML clasic Agentul de electie pentru insertia ML este propofolul (2,5 3 mg/kg). Propofolul relaxeaza muschii mandibulari si laringieni mai bine decat tiopentalul. Se lubrifiaza doar partea posterioara a mastii cu lubrifiant. Masca laringiana se tine ca un stilou si se insera bland pe linia mijlocie, cu concavitatea in fata, apasand anterior, cu indexul fixand palatul dur, si ghidand-o in faringe. Cand sfincterul esofagian superior este atins se simte o rezistenta carateristica. Manseta este umflata cu aer (trebuie umflata fara a fi tinuta, pentru a-si gasi pozitia corecta in faringe)

Cand este pozitionata corect, linia neagra verticala din partea posterioara a sondei trebuie sa fie orientata in spate, spre capul pacientului. Masca laringiana trebuie lasata in pozitie pana cand pacientul poate deschide gura la comanda. In timpul manevrei pacientul nu trebuie stimulat si manseta nu trebuie desumflata, pana cand pacientul nu deschide gura la comanda.
Un tifon pliat este introdus in gura pentru a proteja masca laringiana.

Definitie - Anestezia pe un singur plaman ASP (one-lung anesthesia) este o metoda utilizata aproape in toate interventiile intratoracice care necesita ventilatiea separata a celor doi plamani. este utilizata in aproape toate rezectiile pulmonare, fiindca asigura o expunere chirurgicala adecvata. Prin colabarea plamanului operat, neventilat, se previne contuzia si hemoragia intraparenchimatoasa excesiva din cursul manipularilor chirurgicale. Se previne, de asemenea, potentiala contaminare a plamanului contralateral, ventilat, frecvent aflat in pozitie decliva

Tehnica separarii pulmonare - tehnica de referinta in chirurgia toracica este intubatia cu sonda cu lumen dublu. Numarul sondei este ales in functie de talia pacientului. In general se intubeaza plamanul decliv, ins unii autori prefera intubatia bronsica stang indiferent de plamanul operat, mai ales atunci cand nu este posibila verificarea bronhoscopica a pozitiei SLD

Etapele intubatiei selective presupun: verificarea integritatii balonaselor si a tuturor conectoarelor necesare lubrefierea sondei inductia farmacologica: la fel ca in cazul oricarei anestezii generale combinate, de obicei inductie intravenoas cu un hipnotic, un relaxant neuromuscular opioid. spray pe corzile vocale cu lidocaina 4% intubatia sub laringoscopie directa umflarea balonasului traheal si verificarea intubatiei cailor aeriene (miscari toracice, auscultatie, capnografie) umflarea balonasului bronsic si verificarea pozitionarii corecte a sondei cu dublu lumen : - cu bronhoscop, metoda recomandata. Pentru intubatia bronsiei primitive drepte fibrobronhoscopia este ferm recomandata. - fra bronhoscop. Intubatia si pozitionarea SLD in bronsia primitiva stanga se poate realiza frecvent fara bronhoscop.

Trebuie luata in considerare la pacientii cu suspiciune sau istoric de intubatie dificila, procese acute care compromit caile aeriene, fractura de mandibula sau alte deformari faciale, obezitate morbida sau cancer laringian. Pregatirea pacientului: premedicatie cu antisecretor (glicopirolat 0,2mg IV) cu 30 minute inainte de intubatie. In caz de intubatie nazala se administreaza 4 picaturi de norsinefrina 0,25% in fiecare nara pentru a minimaliza sangerarea. Dupa instalarea monitorizarii se poate seda pacientul (midazolam, fentanil etc.). Anestezia cailor aeriene superioare se poate face cu diversi agentisau prin bloc de nervi periferici. Blocul nervilor cailor aeriene


1.

Blocul nervilor cailor aeriene

Ganglionul sfenopalatin (mucoasa nazala) Tampoane imbibate cu solutie anestezica (benzocaina 20% sau lidocaina 4%) sunt introduse in cavitatea nazala, cu capul la 30o urmarind cornetul mijlociu, spre mucoasa de la nivelul sfenoidului Un al doilea rand de tampoane este introdus prin nari pana in posteriorul cornetelor nazale. Tampoanele trebuie lasate timp de 2-3 minute pentru a permite difuziunea anestezicului local.

2.

3.


1.

Blocul nervilor cailor aeriene

B. Nervii palatini inferiori si faringieni Repere: 1 cm medial fata de al treilea molar maxilar si 1 cm anterior fata de jonctiunea palatului dur cu palatului moale (0,5cm diametru) Se introduce un tampon imbibat cu anestezic in acest loc si seasteapta un minut.

2.

3.

Folosind un ac spinal de 25G se formeaza un unghi de 90o la 3 cm de varf. Se inteapa mucoasa cu acul pentru a gasi gaura palatina, se inclina acul 15o medial si se avanseaza 3 cm in canal. Daca la aspiratie nu apare sange se injecteaza 1-3 ml de lidocaina 1-2%.

Blocul nervilor cailor aeriene Nervul glosofaringian: se introduce un ac spinal de 25G la baza posterioara a amigdalei. Dupa aspiratie negativa se injecteaza 2-3 ml de lidocaina 1-2% cu epinefrina. Se repeta blocul pe partea opusa. D. Nervul laringian superior
Se pozitioneaza pacientul in pozitie supina cu gatul in extensie. Se cauta membrana tiroidiana (o depresiune moale intre osul hioid si osul tiroid) si se deplaseaza hioidul lateral inspre partea pe care se efectueaza blocul Se insera un ac de 25G la nivelul ramurii mari a hioidului, inferior si se avanseaza 2-3 mm. Dupa ce acul trece de membrana, o usoara pierdere a rezistentei este simtita. Se injecteaza 2-3ml de lidocaina 1-2% cu epinefina. Se repeta blocul pe partea cealalta.

1. 2.

3.


1.

Blocul nervilor cailor aeriene

Blocul de nervi translaringeal (transtraheal) Repere: membrana cricotiroidiana (localizata intre cartilajul tiroid superior si cartilajul cricoid inferior). Se insera un cateter venos periferic 20G orientat cu bizoul in sus, in partea superioara a cartilajului cricoid pe linia mediana, se aspira aer pentru a confirma pozitia. Se scoate acul, ramanand pe loc cateterul venos. Se injecteaza 3-5 ml de lidocaina 2-4% la sfarsitul inspirului. Dupa aceasta manevra, in general, apare o tuse puternica.

2.

1. Complicaii ce apar in timpul intubaiei traheale:

a. traumatisme: - lezarea buzelor cu apariia de hematoame, plgi mici, - lezarea limbii, - ruperea unui dinte sau extirparea sa daca aceasta este deteriorat, - sngerarea mucoasei faringiene sau epiglotei, - lezarea epiglotei sau laringelui cu apariie hematomului local sau edemului, - subluxaia mandibulei, - crearea unei cai false prin ruptura mucoasei nasofaringiene, - perforarea traheii cu emfizem subcutanat sau mediastinal.

1. Complicaii ce apar in timpul intubaiei traheale: b. Complicaii prin apariia tulburrilor reflexe: - laringospasm, - tuse, - apnee prelungita, - vome si aspiraie bronic a coninutului gastric, - aritmii (bradicardii, tahicardie, extrasistole ventriculare, fibrilaie ventricular), - alergiile medicamentoase dupa administrarea lor parenterala ce pot evolua pana la soc alergic, - hipotensiunea reflexa.

2. Complicaii ce apar in timpul meninerii sondei traheale:

a. Complicaii din cauza poziiei sondei: - intubarea esofagului, - atelectazia plmnului stng,intubaie unilaterala a unei bronii de obicei cea dreapta, care provoac hipoxie si hipercarbie prin lipsa ventilaiei plmnului stng - deconectarea sondei de aparatul de ventilaie, - ieirea sondei din trahee in timpul mobilizrii bolnavului pentru poziia operatorie, - edem local, necroza..umflarea prea mare a balonaului sondei

2. Complicaii ce apar in timpul meninerii sondei traheale:

b. Complicaii prin obstrucia sondei de intubat: - turtirea sondei, - obstrucia sondei prin secreii abundente bronice, - torsiunea sondei, - micarea sondei prin anestezie insuficienta, - dislocarea balonaului

3. Complicaii ce survin dupa detubare:

- efectuarea manevrei de intubaie cu anestezie superficiala produce in cele mai multe cazuri complicaii imediate si tardive cu dureri la nivelul gatului care pot dura pana la 2-7 zile, - dureri locale prin frecarea excesiva a sondei de intubat pe mucoasa faringo-laringian cnd bolnavul este micat de mai multe ori in cursul aceleiai intervenii, - dureri prin masarea faringelui in caz cnd se sparge balonaul, - tuse, - sughit, - afonie completa - edem laringian obstructiv, - ulceraii ale coardelor vocale, - granuloame ale coardelor vocale (mai frecvente la femei), care se formeaz datorita presiunii statice locale a sondei de intubat, provocate de extensia sau flexia accentuata a capului, - infeciile pulmonare postanestezice, - aspiraia de coninut gastric, - traheite si stenoze traheale.