CANCERUL RECTAL

GENERALITATI
• Este asemănător cu CANCERUL de COLON,dar are și
particularitățile lui
• Termenul de cancer colorectal este valid.
• Dar să-l întrebăm pe Beethoven dacă e bines ă le separăm.-
Da,da,da,daaaaaa.
• Vrerți să știți de ce???
• Rectul e în pelvis.Rectul are 2 componente ANATOMICE
particulare: AMPULA RECTALĂ și CANALUL ANAL
• Rectul are origine EMBRIOLOGICĂ proprie,VASCULARIZATIE
particulară,INERVAȚIE, HISTOLOGIE a MUCOASEI (proprie)
• Dar cel mai PARTICULAR : Are APARAT SFINCTERIAN propriu .
Acesta duce la alte PRINCIPII TERAPEUTICE
 RECTUL nu este RECT(DREPT)
• Rectul NU ESTE DREPT,deci nu
este ....”RECTUM”. Rectul are 3
curburi,are 3 plici(2 pe dreapta și
cea mijlocie spre stănga)Cînd se
îndreaptă crește în lungime cu 5
cm....DE ACEEA POT CHIRURGII SĂ
FACĂ ANASTOMOZE JOASE
 DESCRIERE,TOPOGRAFIE PELVINĂ
• -RECTUL are 12-15 cm și CANALUL ANAL 4 cm
• Există o limită între rectul ampular și canalul anal care are
EPITELIU SCUAMOS ,față de cel COLUMNAR ,ca mucoasa tubului
digestiv.. Rectul are 3 curburi date de VALVULELE lui HOUSTON
• În fața rectului se răsfrănge peritoneul Este fundul de sac
DOUGLAS
• În fața lui la femei este uterul,iar la bărbati Vezica urinară.
• Aici în Douglas se aduna secretii patologice,sau sînge,sau celule
maligne = METASTAZE
• În spate ,rectul este total SUBPERITONEAL. Aici rectul are un
mezou care-l ANVELOPEAZĂ,este lipit de el
=MEZORECTUL.Acesta este învelit în FACIA RECTALĂ PROPRIE
GANGLIONII DIN MEZORECT
În spate este FSCIA PRESACRATĂ
WALDEYER
RECTUL INVELIT DE FASCIE
Rectul învelit de FASCIA VISCERALĂ(rezecat prin ”planul sfînt”)
FASCIILE RECTULUI
 Ganglionii în MEZORECT

• Lateral sunt ARIPIARELE T.Ionescu cu vasele

rectale medii
• Vascularizația RECTULUI 1. Art Rect
supereioară = terminațuia Art Mez Inf.
• 2.Art Rect medie= din Hipogastrică
• 3. Art Rect inferioară= din Art Rușinoasă(din
hipogastrică)
VASCULARIZATIA ARTERIALĂ
VENELE : DERIVATIILE PORTO CAVE
 Limfaticele RECTALE

• Căile limfatice superioare merg cu Art Mez Inf spre

originea ei.Pleacă de la BIFURCAȚIA art rect
superioare=HILUL rectului= GAMNGLIONUL LUI
MONDOR
• Căile limfatice mijlocii merg prin aripioarele rectului
spre ganglionii hipogaastrici.Cîteva căi posterioare merg
spre gg sacrati laterali și de acolo la gg promontoriului
• Căile limfatice inferioare. De la canalul acal drenează
limfa spre gg inghinali superficiali și de acolo la gg
sacrati laterali și gg promontoriului.
•
DRENAJUL LIMFATIC RECTAL
SĂ NU UITATI CA LA BARBATI RECTUL ESTE DESPĂRTIT DE PROSTATA DE FASCA LUI DENONVILLIER
 PÎNĂ UNDE COBOARA SECTIUNEA
RECTULUI=SALVAREA SFINCTERULUI?
• CHIRURGIA A EVOLUAT de la :7cm,5 cm,3 cm
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE RECT
• Cancerul rectal eprezintă 8% dintre toate
• tumorile maligne la om.
• -Este cam ½ in frecventa față de cc de colon
• -Predomină la sexul masculin
• -Frecvența este în creștere
 ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE RECT

• Aceleași stări PREMALIGNE ca la colon:ADENOAME,POLIPOZA

FAMILIALĂ,RCUH,. Aici mai apare PAPILOMUL
ANAL,DISKERATOZELE.
• Pericol sunt polipii numeroși,Polipii viloși,Polipii peste 2
cm,Polipii fără pedicol,Polipii care cresc rapid.Fact ALIMENTARI
• EREDITATEA este de 3 ori mai prezentă la cc de rect decît la cei
fără cancere .
• DEPISTAREA PRECOCE este mai ușoară prin tuseu rectal ,dar nu
prea se face
• REGELE FERDIND de ROMÂNIA-20 iulie 1927=61 de ani-ancer de
rect(”Codex Aureus Medicorum Dacoromanorum 1914-1919)
REGELE FERDINAND și CANCERUL SAU
RECTAL
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic: Ulce rovegetant,Vegetant,Infiltrativ stenozant
CANCER RECTAL ASPECT ENDOSCOPIC
IMAGINE ENDOSCOPICA
 CANCER RECTAL-MICROSCOPIE
• Adenocarcinom,
• carcinom coloid,carcinom mucipar,
• cu celule în inel de
pecete.nediferențiat,epiteliom bazo sau
spinocelular al canalulului anal.
• Forme
rare:sarcom,limfom,carcinoid,schwanom,mel
anoame.
 DISEMINARERA CANCERULUI RECTAL

• 1.Calea directă:longitudinal,circular, de la
mucoasă spre seroasă(!!!)
• 2.Calea limfatică-Superior cu mezenterica infer.-
spre hipogastrici,iliaci comuni,para aortici.-către
gg inghinali
• 3. Calea peritoneală= carcinomatoza peritoneală
• 4.Calea venoasă Spre FICAT, plămîni,sau direct spre
plămîni pe calea venei cave inferioare. Rareori
osoase sau cerebrale .FOARTE ADESEA HEPATICE
 STADIALIZAREA CANCERULUI DE RECT
• De ce stadializare???.
• Pentru a vorbi de LOTURI OMOGENE,ca
evoluție ,prognostic,tratament,după stadiul lor.Desigur acest lucru
depinde de GANGLIONI,regionali sau adiacenți,de metastaze,de
tumora în sine.Unii chirurgi spun chiar și NUMĂRUL
GANGLIONILOR extirpați. Sau ce stații au scos(D1,D2 la stomac)
sau ce resturi de tumoră au rămas(R0,R1-cînd sunt
microscopice,R2 cînd le văd)
• CT –ul vede și preoperator ganglionbii voluminoși, La fel se poate
îmbunătăți stadializarea prin IRM care descrie invaziile ,sau prin
PET-CT(Tomografia cu emisie de pozitroni),imunoscintigrafia care
folosește anticorpi monoclonali. Alteori stadializarea se face și
postoperator, sau se desăvîrșește atunci.
 Clasificarea lui DUKES

• Forma opriginală s-a modificat. Cea actuală

este următoarea:
• Stadiul I (A)=tumoră limitată la mucoasă
• Stadiul II(B1)= tumora invadează șu
submucoasa
• Stadiul III(B2) = tumora invadează tunica
musculară
• Stadiul IV(C) =tumora cuprinde tot peretele
intestinal
 Clasificarea TNM

• Tumora
• T1 = tumoră limitată la mucoasă
• T2 = tumora prinde peretele rectal fără a l
depăși
• T3 = tumora depășește peretele fără a invada
organele vecine
• T4 = tumora invadează organele vecine
 - ganglionii limfatici

• N0 = ganglionii limfatici
neinvadați
• N1 =ganglionii limfatici regionali
învadați.Se va preciza CARE?
CÎȚI?,DACA S-AU CAUTAT
OBTURATORII,INGHINALII.
Metastazele,Stadializare
• M0 = fără metastaze
• M1 = metastaze la distanță prezente
• Din combinarea T,N,M –urilor reiese stadializarea
clinică următoare:
• -Stadiul I clinic : T1 N0 M0
• -Stadiul II clinic : T2 N0 M0
• -Stadiul III clinic: T3 N0 M0
• -Stadiul IV A clinic: T4 N0 M0 sau T 1-4 N1 M0
• -Stadiul IV B clinic :orice T ,Orice N + M1
 GRADINGUL

Este la fel cu cel de la

• -

cancerul de colon,
• cu 3 categorii :
• G1,G2,G3(vezi cancerul de
colon)
 SIMPTOMATOLOGIA CANCERULUI DE RECT

• Sîngerările :rareori oculte,de obicei RECTORAGII,la începutul

defecațieidar și între scaune.Consecința este ANEMIA.Dacă e
tumoră înaltă,poate fi ca ”zaț de cafea”. Poate fi cu
mucozități,puroi,fragmente tumorale.Aspectul sîngerării diferă
de cea din hemoroizi.
• Durerile. Lipsesc în stadiile inițiale. Uneori este o jenă, alteori
durere perineală,senzație de corp străin. Durerea sau senzația
nu dispare după defecație.Bolnavii au tenesme sau senzație de
defecație incompletă.Daca tumora e stenozantă pot fi dureri la
distanță,pe traiectul colonului.
• În forme avansate prinzînd filetele pelvine nervoase,sau
invadînd sacrul,pot apare dureri mari,intense ,cvasipermanente
 ALTE SIMPTOME
• Tulburările de tranzit
• Alternanță de constipații și diarei. Uneori sindrom subocluziv sau chiar
ocluziv.Tumorile de pe ampulă stenozează greu ,fiind largă,distensibilă.
Tumorila ajung asimptomatice și rămîn așa pînăla dimensiuni mari.
• Tumorile viloase rectale secretă un fluid bogat în mucus,apă și săruri
minerale,ceea ce simulează diareea.
• Modificările aspectului bolului fecal = SCAUNE CREIONATE în tumorile
stenozante.
• Incontinența anală : =invazie și dustrugere de sfincter
• ZIE, Semnele impregnării neoplazice: ASTENIE,ADINAMIE,INAPETENȚĂ,Scădere
ponderală.
• Semne de vecinătate:COMPRESIE,INVAFISTULIZARE.
• Pot acuza :polakiurie,piurie,tenesme vezicale,fistulă rectovaginală sau
rectovezicală.
•
 -TUȘEUL RECTAL sau/și vaginal

• -dacă atinge tumora

• -Mobilitatea tumorii
• -Poziția tumorii
• -Caracterul tumorii :vegetant,ulcerat ,vilos
• -sîngerarea,invazia,,sîngerarea,fragmente rupte,
• -TUȘEUL VAGINAL aduce informații specifice
•
• -EXAMENUL OBIECTIV are obligatoriu palparea
adenopatiilor inghinale în triunghiul SCARPA.
 EXPLORĂRILE PARACLINICE
• Probele BIOLOGICE descriu: Anemia
hipocromă,microcitară,VSH crescut, Fibrinogen
crescut,sîngerări oculte , ANTIGEN
CARCINOEMBRIONAR,folosit și la monitorizarea
postoperatorie,recidivele.
• Anuscopia: Controlezi mai mult ca la tușeu. Poti
face BIOPSIE,
• Rectosigmoidoscopie sau RECTOCOLONOSCOPIE.
Vede leziunile ,poate să le biopsieze,apreciază
distanța de orif.anal,
COLONOSCOPIE –TUMORA RECTALĂ
 ALTE EXPLORĂRI
• 3.Irigografia simplă și cu dublu contrast
• Oferă imagini de stenoză sau lacune
• 4.Ecografia intraluminală transrectală
• Este f.utilă pentru aprecierea profunzimii penetrației în peretele rectal(extrensia la
organele vecine) ,la vez.urinară,la vagin,la prostată. Poate descrie și ADENOPATIILE
• 5.Urografia și Cistoscopia
• 6. Ecografia HEPATICĂ ptr. Metastaze
• 7. Rgrafia pulmonară ptr. Metastaze
• 8.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ cu substanță de contrast
• Descrie invazia locală,metastazele,răsunetul renal ,diseminarile peritoneale
• IRM utilă în evaluarea pelvisului,a structurilor perirectale,a metast.la distanță .Are
REZOLUȚIE SUPERIOARĂ CT-ului
• PET (positron emission tomography)Desoperă RECIDIVELE și METASTAZERLE în fază
incipientă
•
•
 ATENȚIE!!! La cancerele rectale se
evaluează și:
• A/ CANCERE SINCRONE
• B/ EVALUARE LOCALĂ
• C/ EVALUARE REGIONALĂ
• D/ EVALUARE SISTEMICĂ
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

• Cu boli inflamatorii:RCUH,Boala Crohn

rectală,Rectita radică,Boala hemoroidală
• Tumori rectale SECUNDARE:de la cancere
gastrice,pancreatice,ovariene.
• Invazie locală a unui cancer:Vezical,Vaginal,de
col uterin.
• Tumori benigne
rectale:POILIPI,Leiomioame,Hemangioame,ter
atoame
 COMPLICAȚIILE CANCERULUI RECTAL

• 1.-OCLUZIA,
• 2. -Perforația,
• 3.- Hemoragia,
• 4 - Prolapsul rectal,
• 5-Invazia,
• 6.Metastazarea.
 TRATAMENTUL

• Se asociază TRAT. CHIRURGICAL,Tr

RADIOTERAPEUTIC,Tr CHIMIOTERAPEUTIC
• A/ TRAT. CHIRURGICAL este cu sau fără
PĂSTRAREA sfincterului anal
• -Adică se insistă pe ”SFINCTER –SAVING”
• -Tratamentul poate fi :RADICAL sau PALEATIV
 a) Tr CURATIV al C. de RECT=
Rez. oncologică+ Limfadenrctomie

• Rez oncologică presupune 20 cm în amonte și

2cm distal.(a fost 5 cm,4 cm,2 cm)Teama este
de RECIDIVĂ LOCALĂ.Limfadenectomia
presupune stațiile dea lungul Art.Mez
inf.Pentru cancerele medii și inferioare nu
este obligatoriu lanțul Art. mez.
Inferioare,dar pune problema LIMFADENECT.
LATERALE(iliaca comună,internă,externă,fosa
obturatorie,pre și laterovezical)
 TRATAMENTUL DUPĂ LOCALIZARE
TUMORILE JOASE
• -Tumorile la 5-6 cm de orificiul anal=
AMPUTAȚIA DE RECT. Se face pe cale
abdominoperineală= OPERAȚIA MILES
• Se extirpă RECTUL+ APARATUL SFINCTERIAN+
Clolostomie stg.definitivă
 TUMORILE DE PE RECTUL MIJLOCIU și
SUPERIOR
• Rezecție rectosigmoidiană (OPERAȚIA DIXON).
Anastomoză COLORECTALĂ+ conservarea sfincterului
• Se face ANAstomoză colorectală Manuala sau
MECANICĂ .Se folosesc STAPLERE CIRCULARE
TRANSANALE
• Sau: REZECȚIE ABDOMINOENDOANALĂ cu intubarea
COLONULUI prin CANALUL ANAL= Rezecție cu
coborîre .Se păstrează aparatul sfincterian Se coboară
colonul transanal
• -Se pot face ILEOSTOMII DE PROTECȚIE
• -OPERAȚIA HARTMAN
ANASTOMOZA MECANICĂ,COLORECTALĂ
OPERATIA HARTMAN
 TOT DESPRE HARTMAN
• Este o operație care poate avea și viză curativă.Nu
4eswte emonamente paleativă.Dar dacă există
metastaze,bolnavul este vîrstnic,se temină cu anus
pasleativ definitiv.Speranța de viață este limitată.
• SE PRACTICĂ DE OBICEI ÎN URGENȚĂ
• Bolnavul adesea este în OCLUZIE,anastomozele sunt
nesigure,nici nu este pregatit,este
ANEMIC,Vîrstnic,TARAT
• După Hartman se poate restabili continuitatea
tranzitului la 6 săptămîni
 OPERAȚIILE PALEATIVE
• Sunt cazuri cu metastaze
nerezecabile,pulmonare sau multiple
hepatice. Calitatea vieții este importantă.Se
poate face COLOSTOMIE ÎN CONTINUITATE PE
SIGMOID, fără scoaterea tumorii.Dacă
tumora este nerrezecabilă.Evită ocluzia.
• Uneori se face colostomie pentru a face
radioterapie și operație cu viza oncologică
ulterioară.la 2-3 săptămîni.
 REZECȚIILE LIMITATE ÎN CANCERUL DE RECT

• Este vorba de cazuri fără adenopatii

evidențiabile la Ct,RMN,și
ECOENDOSCOPIE.Se rezecă tumori mici T1
sau T2 pe cale endoanală.Se folosește un
rectoscop special,se face o dilatație
pneumatică a lumenului rectal,rectoscopul
are cameră video.
• Recent există și iradiere ENDOCAVITARĂ
directă a tumorii.
 RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
• -Reduce dimensiunile tumorii
• -Crește rata rezecabilității
• -Scade riscul recidivei locale
• -Tumori mari pot fi reconvertite în tumori rezecabile
• Face mai eficientă radioterapia postoperatorieCrește
supraviețuirea la distanță
• Inconvenientul este că pot apare ENTERITE RADICE,iar
plăgile se vindecă mai greu. Se poate face tehnica
”SANDWICH” adică pre și posoperator.
• Există substanțe radiosensibilizatoare(Fluoropirimidină
orală)
• BOLNAVUL OPERAT ESTE PRELUAT DE
ONCOLOGI
• Dintre Chimioterapice amintim
• -5 Fluorouracil,dar și Imunomodulatoare ca
LEVAMISOL ,etc
• SĂ VĂ FERIȚI DE VINDECĂTORII AMBULANTI
• DAR PENTRU CALITATEA VIETII,sa FACETI
TOTU,inclusiv să nu frîngeti falsele speranțe.