CANCERUL DE COLON

O AFECTIUNE IN CRESTERE
IMPRESIONANTĂ CA MORBIDITATE,ca și
CANCERUL DE RECT=CANCERUL
COLORECTAL
 Noțiuni de ANATOMIE și Fiziologie

• Are 1,5-1,8 m. lungime

• -Subdiviziunile colonului:Cec,Ascendent, Flex
hep.,Transv.,Flex splenică,Descendent, Sigmoid
• -Chirurgical+ Colon drept și Colon stîng.
• -Calibrul :7-8 cm la cec,3-3,5 cm la sigmoid
• -Structura Mucoasa= Fără vilozități neavînd rol absorbtiv
important
• Musculara =Fibre circulare + Fibre longitudinale= TREI
TENII:Mezocolică+ 2 la cîte 120 grade. La sigmoid se
omogenizează
• Musculatura crează HAUSTRE,care dispar la sigmoid.
Vascularizatia:2 artere mezenterice,Arcada marginală= VARIABILĂ
 LIMFATICELE
• Se cunosc GAQNGLIONII COLONULUI :

epicolici,paracolic
i,intermediari și
centrali
Cîteva GENERALITĂȚI despre CANCERUL DE
COLON
• -Reprezintă 13 % dintre toate NEOPLAZIILE.
• -Este cel mai frecvent cancer al tubului digestiv
• -La femei este pe locul 2 după cc de sîn
• -La bărbat este pe locul 3 după cel pulmonar și cel de
prostată
• -Are incidența maximă la 55 de ani
• -Este dependent de factori
genetici,geografici,toxici,alimentari
• -Evoluează lent,îndelungat
• -Mai frecvent pe stînga,la sigmoid
 ETIOLOGIE

• Factori GENERTICI,EREDITARI,FAMILIALI
• Stări PRECANCEROASE
• Factori alimentari
• Alți factori:Flora microbiană,Intervenții în
antecedente,Neo de colon în
antecedente,Iradierea și
imunosupresia,Factori rasiali
•
 F. GENETICI:
• Defectul de cromozom 5(la tineri cu c .colonic)
• Defect de cromozom 17 și 18 la cc. nonpolipozic familial
autozomal dominant și în sindroamele Lynch
• Sindromul Lynch I= autozomal dominant:cancere colonice
multiple,predilect pe colonul drept,,dezvoltate cu 2-3
decade mai timpuriu ca la populația generală.
• Sindromul Lynch II =Sindrom de cancer familialInclude pe
lîngă totul de la Lynch I,posibilitatea asocierii cu neoplasme
de ENDOMETRU,Intestin SUBTIRE,Rinichi și STOMAC.
• Formele familiale și ereditare apar la vîrste mult mai
tinere,de obicei în jurul decaderi a 3-a de viață.
 STĂRILE PRECANCEROASE

• -Evoluează frecvent spre cancerizare

• a) Polipoza colonică difuza familială. Este cautosomal
dominant,penetrație de 100%,adenomul e primul fiind succedat
totdeauna de cancer dacă nu se operează.
• b) Polipii adenomatoși,mai aleși cei viloși
• Cam 24% fac cancer în următorii 20 de ani
• c) Rectocolita ulcero hemoragică .Cam 35% fac cancer după 30
de ani.Circa 40-45 % apar cancere pe colonul proximal,iar 10-20
% fac tumori sincrone multiple.Riscul de aparitia a cc de colon la
RCUH este de 30 de ori mai mare ca la populația generală.
• d) Boala Crohn. Crește în mică masură riscul de cc de colon,sau
apare la vîrste mai reduse
POLIPII ADENAMATOȘI
 FACTORI ALIMENTARI
• Exces de grăsimi,Afumături,Alimente sărace în FIBRE
• Nimic nu s-a studiat asa intens ca relația dietelor
bogate în fibre și cancerul de colon. Tonul l-a dat
Burkitt în 1969.Fibrele sunt GREU SOLUBILE,cresc
concentrația de SĂRURI ale ACIDULUI BUTIRIC, care
protejează mucoasa colonului de factorii
CARCINOGENICI.În plus accelerează tranzitul și
TIMPUL de CONTACT al acestor factori scade. În plus
DIFUZEAZĂ și ABSORB SĂRURILE BILIARE.De fapt nu
fibrele ci STILUL DE VIAȚĂ SĂNĂTOS CONTEAZĂ.
 FACTORI PROTECTORI= ETIOLOGICIE
• S-a dovedit ROLUL CALCIULUI Lcare LEAGĂ și PRECIPITĂ ACIZII
BILIARI ,dar tot el influențează proliferarea celulelor mucoasei
colonice.
• Rolul FOLAȚILOR,o vitamină din grupul B care intervinev în
METILAREA ADN-uluiDeficitul de folați duce la dezvoltarea
cancerului de colon prin afectarea sintezeri de ADN și prin lipsa
controlului PROTOONCOGENELOR.Este clar că dacă se creste
aporul de Folați scade cancerul de colon.
• VITAMINELE C,D,E sunt factori de PROTECȚIE
• FRUCTELE și VEGETALELE, CAROTENOIZII și ACIDUL ASCORBIC,
ca ANTIOXIDANȚI sunt protectori . La fel INDOLII și
TIOCIANAȚII din legume și FRUCTE.
PROTECTOARE si FACTORI DE RISC
• ASPIRINA și ANTIINFLAMATORIILE NESTEROIDIENE sunt
protectoare
• ACTIVITATEA FIZICĂ este PROTECTOARE
• ALCOOLUL și FUMATUL se știe pe ce căi cresc riscul de
cancer de colon.De ex prin reducerea absorbției
folațilorAlcoolul se metabolizează în ACETALDEHIDĂ
care alterează metilarea ADN ului.Nu prea are vreun rol
consumul de bere.Fumatul pe 21 de STUDII mari , a
mărit riscul de cancer de 2 pînă la 3 ori în comparație
cu nefumătorii.
• GRĂSIMILE în special cele SATURATE sunt carcinogenice
 ALTI FACTORI DE RISC
• Proteinele din carne cresc riscul de cancer de 2,5
ori.De fapt cresc cantitatea de FIER,care este un
prooxidant,duce la mai mulți REDICALI LIBERI în
COLON,, facilitînd acțiunea factorilor carcinogeni pe
mucoasă.De asemeni cresc producția de N-nitroso
care sunt carcinogenici
• OBEZITATEA este un factor de risc Obezul are crescut
mecanismul insulinorezistenței,are hiperinsulinism,
și crescut factorul IGF,factor proliferativ.La femei
este și o relație directă cu estrogenii și obezitatea.
 ALTE CAUZE INCRIMINATE

• Operații în antecedente:
Colecistectomia,rezecțiile
gastroenterale.Modificările de
floră(Antibioticele)
• Neoplasmul de colon operat triplează riscul
altuia=CANCERE METACRONE
•
 ANATOMIA PATOLOGICĂ

• Macroscopic:
• TUMORA:ULCERATĂ,
VEGETANTĂ,
• ULCEROVEGETANTĂ
•
Imagini:C.CEC,COLON ASCENDENT(sus)
CANCER INFILTRATIV DE SIGMOID(jos)
 -Microscopic
• a)Adenocarcinom 98%: Carcinoame mucipare,c cu
celule în inel cu pecete,cc adenoscuamoase,cc
nediferențiate,carcinoide
• b)Sarcoame 2%
• -Contează mult gradul de INVAZIVITATE care este
invers proporțional cu gradul de DIFERENȚIERE
• Prognostic nefavorabil :celule mici,mucinoase,în inel
cu pecete,invazia vasculolimfatică,invazia perineurală
• Prognostic favorabil:Infiltrat limfoplasmocitar
peritumoral,reacție ganglionară histiocitară
 DISEMINAREA TUMORALĂ
• Extensia locală,.....................
• Diseminarea limfatică,
• Diseminarea hematogenă,
• Diseminarea intralumenală,
• Diseminareaperitoneală(Krukenberg),
• Diseminarea perineurală
 TABLOUL CLINIC

• -DUREREA,dată de inflamație și de obstrucție.+ uneori

zgomote ,bolborisme,garguimente= Sindrom Konig în
obstrucțiile incomplete.
• -TULBURARI de TRANZIT. Constipatii+ debacluri,alternanță cu
diarei. Konig, iar în final OCLUZIA
• -PIERDERILE de SÎNGE:Exprimate ca: Hemoragii
oculte,Rectoragii,Anemie feriprivă,melenă
•
• Examanul obiectiv. Este sărac Tardiv apare tumora
palpabilă,Hepatomegalia in metastaze,meta ombilicală,Ascită
• Semne generale de impregnare neoplazică
 CLINICA specifică localizărilor:

• CC de colon drept =
SÎNGERĂRI,oculte,anemii,sindrom
dispeptic.Ocluizie tardivă.
• CC de colon stîng:Domină tulburările de tranzit Are
sindroame Konig,are dureri colicative. De obicei
merge cu CONSTIPAȚIE,glere mucoaser,poate avea
dureri prin distensie în dreapta.
• Uneoriu cancerele de colon merg cu FEBRĂ(dată de
abcese peritumorale și de METASTAZELE
HEPATICE).
 SEMNE PARACLINICE
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• -Expl de LABORATOR:
• -Anemie hipocromă microcitară cronică,feriprivă
• -Leucocitpză,VSH accelrerat,Fibrinogen crescut(inflamație)
• -Pentru METASTAZE HEPATICE ȘI OSOASE FA,AST,ALT,Hipercalcemie
• - Teste IMUNOLOGICE: ALFAFETOPROTEINA ,CEA(moda MARKERILOR
TUMORALI) și CEA-S. Antigenul carcinoembrionar reapare postoperator
în caz de RECIDIVE.
• -Teste de HEMORAGII OCULTE: De tip calitativ= Haemocult,sau
cantitativ= Haemoquant
• Se face sreening la grupurile cu risc
• SITUATIA IN COMUNITATEA EUROPEANA
 Explorări IMAGISTICE în CANCERUL de COLON

• -PASAJUL BARITAT COLONIC(inclusiv dublu

contrast):evidențiază
tumora,vegetantă,stenozele,lacune,pinteni,s
emitonuri, îngustări, dilatații în
amonte,imagini de ”cotor de măr”,”pantalon
de golf”
• IRIGOGRAFIE:Se disting aceste imagini mai
fidel ca la PASAJUL BARITAT.
DEFILEU DE PASAJ A SUBSTANTEI DE
CONTRAST(alb-stinga jos)
 IMAGISTICA in CC de COLON
• -UROGRAFIA și CISTOGRAFIA= coafectarea
aparatului urinar,invazia ureterelor
• -ECOGRAFIA-uneori vede PERETELE COLONULUI
• -TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ: Apar și
metastazele,extensia tumorii. Puncții ghidate CT
• -Rgrafia pulmonară,r.grafia abd. simplă(în ocluzii!!!)
• -Colonoscopia virtuală, RMN,
Angiografia,Cistoscopia
• -PET-CT
EXPLORĂRILE ENDOSCOPICE în CANCERELE
DE COLON=standard de a.
• -Colonoscopia Dificilă supraiacent tumorii.
Face și BIOPSIE. Modern se fac colonoscopii
cu imagini mărite,sau cu colorații intravitale.
POLIP MALIGNIZAT
 SCREENINGUL in CANCERUL DE COLON în
SUA
• 1/ Colonoscopie la 3-5 ani pentru toți cei peste 50 de ani
• 2/ Tușeu rectal anual la toți de peste 40 de ani
• 3/ Teste de hemoragii oculte la toți peste 50 de ani.
• + Colonoscopie la 6 luni cu biopsii la 6 luni în bolile
inflamatorii de colon
• + Colonoscopie la 6 luni la toate polipozele familiale ,cu
biopsie.
• + supraveghere anuală la polipii solitari prin
colonoscopie(în primii 2 ani apoi la cîte doi ani)
•
STADIALIZAREA CANCERULUI DE COLON
CLASIFICAREA TNM
 STADIALIZAREA TNM
• STADIUL 0= To, No, Mo
• STADIUL 1= T1,2, N0, Mo
• STADIUL 2= T3,4 No Mo
• STADIUL 3 =T1,4 N1,3 Mo
• STADIUL 4 = T1,4 N1,3 M1
 GRADINGUL TUMORAL
• G=gradul de diferentiere a tumorii
• G1=TUMORĂ BINE DIFERENTIATĂ
• G2=TUMORA MODERAT
DIFERENTIATĂ
• G3= TUMORA SLAB DFIFERENTIATĂ
• G4=TUMORA NEDIFERENTIATA
 COMPLICAȚIILE CANCERULUI DE COLON

• 1/ OCLUZIA:Cronică,Acută
• 2/ PERFORAȚIA :la nivelul
tumorii .Sau perforația la
distasnță=DIASTATICĂ
• 3/HEMORAGIA
 TRATAMENTUL CANCERULUI de COLON

• a)După momentul și circumstanțele în

care se operează:
• LA CALD(în urgență) sau ”LA
RECE”(electiv)
• b)După obiectivul urmărit:
• Interventii RADICALE sau Interv.
PALEATIVE
• c)După desfășurarea in timp
 OPERATII ÎNTR-UN TIMP sau SERIATE

• Pot fi exerteze sau derivații interne sau

externe
• Pregătirea PREOPERATORIE :a) Mecanică=
dietă hidrică,soluții osmotuce :Manitol
20%,Fortrans.
• b) Antimicrobiană:Antibiotice,Metronidazol
• Mecanic. Se poate face și intraoperator lavaj
anterograd sau retrograd
Lavaj anterograd de colon
Cum alegem ce facem???=STRATEGIA
• După STAREA GENERALĂ,VÎRSTĂ,STADIUL
TUMORII,COMPLICAȚIILE TUMORII,STADIUL.
• Ce inseamnă REZECȚIE ÎN LIMITE
ONCOLOGICE: Cît rezeci? 25-30 cm
proximal,10 cm distal. + LIMFADENECTOMIE
REGIONALĂ
• + rezecti de zone INVADATE(pluriorganice) +
METASTAZECTOMIE
 OPERAȚIILE DE EXEREZĂ
• 1.Colectomia segmentară
• 2.Hemicolectomiile:Dreaptă,Stîngă
• 3.Hemicolectomii lărgite
• 4. Colectomia totală
• 5. Exereze complexe sau
PLURIORGANICE(stomac,pancreas,splină,rinichi,intest
in subtire)
• Cum se restabileste continuitatea intestinală?T-T,L-
L,MECANIC sau CLASIC
• Cu Ileostomie de protecție???
Hemicolectomiile
OPERAȚIA HARTMAN
ȚESUTUL RESTANT este foarte important (Factorul R)
METASTAZECTOMIILE???
• Desugur este importantă
COLONOSCOPIA și
CĂUTAREA METASTAZELOR
HEPATICE ptin CT sau RMN
• PREOPERATOR
EXTENSIA REZECTIEI
• Trebuie să țină cont de
LIMITELE de SIGURANȚĂ
dar și de REGULI
VASULARERecurența e
mare la CANCERELE CARE
AU PERNETRAT SEROASA.
POLIPII,CANCERUL PE POLIP
• POLIPII nu SE IARTĂ
• S-a VORBIT MULT de CHIRURGIA SECOND
LOOK
• COLOSTOMIA ESTE FIE TEMPORALĂ,FIE
DEFINITIVĂ
• Se poate complica și ea cu stenoză,hernii
parastomale,prolaps stomal, abcese locale,
 METASTAZECTOMIILE HEPATICE
• REZECȚIILE HEPATICE, INIȚIALE ,ÎN TIMPUL DOI, sau TWO
STEPS
• PSIHOLOGIA COLOSTOMIILOR=ANUS CONTRA NATURII
• La examen Nu vom uita de MARKERUL CEA!!!!!!!!!!!!!!!!
• CANCERUL DE COLON este un CANCER BUN ,mai bun ca
altele ,căci bun nu este
• Contează STADIUL,TOPOGRAFIA, BILANȚUL BOLNAVULUI.
• Si FORMA HISTOLOGICĂ, bilanțul ANEUPLOIDIILOR(v am
zis-o!!),Gradingul,R-ul,INVAZIA VENOASĂ și
PERINEURALĂ,Perforatia, etc
PROGNOSTICUL,SUPRAVIETUIRILE
• La 5 ani mai trăiesc destul de mulți:
• Stadiul A=90%
• Stadiul B= 77%
• Stadiul C =47%
• Stadiul D= sub 5%
• CUM SE DISPENSARIZEAZĂ UN OPERAT DE CC de
COLON???
• Examen clinic periodic
• Dozări de markeri TUMOR-
CEA,RECTOCOLONOSCOPIE,CT,ECO
 CUM SE SUPRAVEGHEAZĂ???
• Se face COLONOSCOPIE o dată la 3 luni,timp de 4
ani
• Se face Examen
fizic,ECOGRAFIE,HEMOGRAMA,TESTE HEPATICE ,o
dată la 3 luni timp de 2 ani
• Se face R-grafie pulmionară la 6 luni timp de 3
ani ,apoi anual.
• Se dozează Antigenul Carcinoembrionar la 3 luni
timp de 2 ani apopi la 6 luni incă 2 ani,apoi la 4
luni,apoi anual.
 DECIZIILE IN TIMPUL POSTOPERATOR

• Dacă imagistic este bine,dar CRESTE AG

CARCINOEMBRIONAR se indică LAPAROTOMIA DE
SECOND LOOK.De obicei la 60-90% au recăderi,iar
40% supravietuiesc la 5 ani postop
• FICATUL este locul cel mai frecvent al
RECADERII,Metastaze postoperatorii.Urmeaza
organele vecine,ANASTOMOZA,MEZENTERUL
• Există corelatie ÎNTRE RATA DE rezecabilitate SI Ag
CE(sub 11ng/ml se considera moderat crescut,si
rezecabilitate crescuta)
 PROGNOSTICUL
• Numărul tumorilor
• STADIUL EVOLUTIV al TUMORII
• DIFERENTIEREA SLABĂ este gravă
• INVAZIA VENOASA și PERINEURALĂ
• PERFORATA-PERITONITA
• NIVELUL RIGICAT al ACEmbrionar
• ANEUPLOIDIA
 SUPRAVIETUIRILE LA 5 ANI
Medicul de FAMILIE =ROL URIAS
• Stadiul A= 90%
• Stadiul B= 77%
• Stadiul C =47%
• Stadiul D = sub 5%
• Bolnavii cu metastaze trăiesc în
medie 11 luni