Cancerul colorectal

Realizat: Bulat Mihaela,grupa M1706

2021
Colonul este al 2-lea
segment al intestinului
gros și este împărțit în
colon ascendent,
transvers, descendent
și sigmoid. Colonul
începe de la valva
ileocecală și merge
până la nivelul
vertebrei S3. Are o
lungime de 1.5 m şi un
calibru care scade
progresiv pornind de
la origine.
• Particularităţi:
• a) La nivelul colonului ascendent deosebim: tenia liberă = anterioară,
tenia posteromedială, tenia posterolaterală.
• b) La nivelul colonului transvers deosebim: tenia anterioară = omentală,
tenia posterosuperioară, tenia posteroinferioară = liberă.
• c) La nivelul colonului sigmoidian avem doar 2 tenii: tenia anterioară și
cea posterioară.
• 2. Haustrele sunt porţiuni proeminete spre exterior. Colonul sigmoidian
nu prezintă haustre.
• 3. Apendicele epiploice se prezintă sub formă de ciucuri grăsoşi, de
culoare galbenă, formaţi dintr-un înveliş peritoneal care conţine grăsime.
Peretele colonului este format din 4
tunici și este mai subţire decât cel al
intestinului mezenterial:

–        tunica
seroasă este reprezentată de
peritoneu, acesta învelind parţial colonul
ascendent şi descendent (feţele anterioară,
medială şi laterală).  Colonul transvers și cel
sigmoidian sunt învelite în totalitate, formând
mezocolonul omonin.

–        tunica musculară prezintă

două straturi musculare: cel
extern are fibre longitudinal, iar
stratul intern are fibre circulare.

–        tunica submucoasă conține

vase sangvine, foliculi limfatici
solitari și nervi.

–        tunica mucoasă este formată din

epiteliu şi corion; tunica conţine glande
intestinale Lieberkuhn și numeroși foliculi
limfatici solitari.
 Inervația colonului este de natură
simpatică şi parasimpatică. Colonul
Arterele care se ocupă ascendent + cele două treimi
cu vascularizația drepte ale colonul transvers
colonului sunt artera
mezenterică superioară primesc inervație simpatică din
Vascularizaţia colonului
(arterele ileocolică, ganglionii celiaci şi cei mezenterici
colică dreaptă şi colică superiori. Inervația parasimpatică o
mijlocie) şi artera
mezenterică inferioară primesc prin intermediul nerviilor
(artera colică stângă şi vagi.
arterele sigmoidiene).

Venele provin din reţele

Limfaticele din tunicile
aflate la nivelul tunicii musculară, subseroasă și
mucoase şi musculare. mucoasă se adună în
Venele însoţesc arterele nodurile paracolice. Din
omonime, se varsă în
acestea pornesc vase
venele mezenterică limfatice, acestea
superioară +inferioară, vărsându-se în nodurile
care sunt tributare venei mezenterice superioare.
porte.
Treimea stângă a colonului
transvers + colonul descendent +
sigmoidul primesc fibre simpatice
prin intermediul plexului
mezenteric inferior și fibre
parasimpatice prin nervii splanhnici
pelvini.
• Rectul reprezintă ultima porțiune a intestinului gros.
Limita superioară este locul unde se termină
mezocolonul sigmoidian și corespunde vertebrei S3,
iar limita inferioară este marcată de  orificiul anal,
prin intermediul căruia se deschide la exterior.
Rectul este împărțit în două porțiuni cu structură
diferită: porțiunea pelvină este lungă și largă,
numindu-se ampula rectului, iar cea perineală este
mai scurtă și mai îngustă, numindu-se canalul anal.
Vasele și nervii rectului
Rectul este vascularizat de trei artere rectale: artera rectală
superioară, artera rectală medie și artera rectală inferioară.  În ceea
ce privește vascularizația venoasă, rectul este o regiune de
anastomoze portocave. Drenajul venos al rectului este în legătură
cu prezența a două plexuri venoase: extern sau perimuscular și
intern. Cel extern se găsește în regiunea extraperitoneală a rectului.
Cel intern se găsește în țesutul subcutanat al regiunii perianale și în
submucoasa rectului. Inervația ampulei rectale este asigurata de
plexul rectal superior și de cele mijlocii. Partea inferioara a
canalului anal și sfincterul intern al anusului primesc fibre nervoase
din plexul anal inferior, iar porțiunea inferioară a rectului pelvin
esste inervată de nervii rectali inferiori.
• 1.Seroasa;
2  Аmpula;
3. Canalul anal;
4. Sfincterul anal intern;
5. Sfincterul anal extern;
6. Anus;
7. Creasta anală;
8. Coloanele anale;
9. Sinusul anal;
10. Muşchiul levator ani;
11. Tunica transversală a rectului;
12. Tunica mucoasă;
13. Tunica musculară.
• Epidemiologie
• Nivel înalt al incidenţei
cancerului colorectal-20-
30 la 100000 populaţie
(SUA, Canada, Marea
Britanie, Franţa, Austria,
Olanda, Danemarca);
• Nivel mediu-10-20 la
100000 populaţie (ţările
scandinave, ţările
Americii Latine şi
Europei de Sud);
• Nivel scăzut-până la 10
cazuri la 100000
populaţie (ţările Asiei şi
Africii, spre exemplu
Kuweit şi Senegal, unde
incidenţa nu este mai
mare de 0.5-1 la 100000
populaţie.
• Cancerul colorectal este mai frecvent la barbati decat la femei. In
Europa, in jur de unul din 20 de barbati si una din 35 de femei vor
dezvolta cancer colorectal la un moment dat. Cu alte cuvinte, in fiecare
an, in Europa, circa 35 din 100.000 barbati si circa 25 din 100.000 femei
sunt diagnosticati cu cancer colorectal. Per total, frecventa cancerului
colorectal este mai mare in regiunile mai industrializate si mai
urbanizate.

• Majoritatea pacientilor cu cancer colorectal au peste 60 ani la momentul

diagnosticarii, cancerul colorectal la varste sub 40 ani fiind rar.
 Etiopatogeneza
3Stilul de viață-Obezitatea,
1. Factorii nutriţionali: Este
fumatul, consumul de alcool și
stabilită legătura directă între
sedentarismul, au fost, de
conţinutul în raţia alimentară a
asemenea, asociate cu un risc
lipidelor şi proteinelor de origine
crescut de cancer colorectal.
animală, care sub acțiunea florei
Fumatul a fost pozitiv asociat cu
intestinale se transformă în b-
adenoamele colorectale, care sunt
glucuronidaza, azoreductaza, steroli
2. Vârsta: La circa 5-10% din leziuni precursoare pentru cancerul
neutri, considerate drept substanțe
persoanele mai în vârstă de 40 de colorectal. Consumul ridicat de
cancerogene şi nivelul morbidităţii
ani apar adenoame rectocolice, cu alcool este asociat cu un risc
cancerului colorectal. Utilizarea în
vârsta crescând şi incidenţa crescut de cancer colorectal,
alimentaţie a produselor vegetale ce
adenoamelor, care la vârsta de 50- asocierea a fost semnificativă
conţin vitamine, antioxidanți,
59 de ani afectează circa 35% din numai pentru consumul de alcool
pectină şi celuloză activează
populaţie. de 30g sau mai mult zilnic. În
fermentul benzpirenhdroxilază
comparație cu nebăutorii fără
(produs în ileon), măresc volumul
istoric familial, persoanele care au
conţinutului intestinal și respectiv
consumat 30 g/zi sau mai mult și
micşorează concentraţia
care au avut o istorie familială de
cancerogenilor interni şi externi
cancer colorectal au avut un risc
(benzpiren, nitrozamine, aflatoxine
relativ pentru cancerul de colon de
etc.).
2,80 ori.
Procesele inflamatorii cronice ale
intestinului: colita ulceroasă - riscul de
îmbolnăvire de cancer rectocolic în caz
de colită ulcerativă este de 5-10 ori
mai mare, comparativ cu restul Factorii genetici:MSH2
populaţiei. Boala Crohn (colita MLH1
granulomatoasă, ileita terminală) -
măreşte de 20 ori posibilitatea PMS2
dezvoltării cancerului în acelaşi PMS1
segment colonic, dezvoltarea
cancerului rectocolic pe fondalul MSH6
acestei maladii este legată de deficitul MSH3
imunitar şi inflamaţia cronică a
mucoasei intestinale. MLH3.

Adenoamele: Majoritatea cercetărilor, prin

numeroase argumente clinice, histopatologice,
demonstrează transformarea malignă a polipilor
colorectali, considerând adenoamele stări
precanceroase, care necesită în mod obligatoriu
tratament chirurgical cu scopul profilaxiei
cancerului rectocolic.
 Stările precanceroase
1.Polipi colorectali

a. Adenom tubular - aproximativ 70 la sută din polipi sunt adenomatoși, cel mai frecvent întâlnit tip de polip colorectal. Deși un procent mic de adenoame tubular sunt confirmați
morfologic ca maligni, practic toți polipii malignizati, inițial au fost adenoame tubulare. Un ,,avantaj” este ca procesul pentru ca polipii adenomatoși să se transforme în cancer
colorectal durează de obicei mulți ani (8-12), astfel screeningul populational poate diagnostica aceste stări, interveni prompt, iar ca într-un final să obțină scopul final al
screeningului, micșorarea mortalității specific (prin cancer colorectal).

b. Polip hiperplastic – este cel mai ,,inofensiv,, tip de polip, cu un risc scăzut de malignizare, dar care de obicei diagnosticați endoscopic sunt rezecați și cu examen histopatologic.

c. Adenomul ,,serat” sau ,,zimțat” - are o configurație zimțată, asemănătoare unui polip hiperplastic, dar cu epiteliu displastic la porțiunea superioară a criptelor, sunt de obicei
plan/plați, greu detectabili, în special, dacă sunt localizați în hemicolonul drept, au potențial de malignizare.

d. Polipul inflamator sau pseudopolip - apare de regula la persoanele care au boli inflamatorii colorectale (colite, rectite, CUN) acești polipi nu sunt ,,adevărați” desi tabloul
endoscopic este caracteristic unui polip ,,clasic”. Aceștia ca reacție la inflamația cronică a mucoasei colorectale. Polipii inflamatori sunt benigni și, în general, nu prezintă riscul de a
se dezvolta în cancerul de colon. Odată cu tratarea maladiei de bază (exemplu CUN), acestea nu necesită tratament miniinvaziv – rezecție endoscopică.

e. Adenomul vilos (adenom tubulovilos) - cca. 15% din polipii detectați în screeningul cancerului colorectal sunt reprezentați de adenoame viloase/ tubuloviloase. Adenomul
vilos/tubulovilos are aspectul unor proiecții mai franjurate (vizual endoscopic se prezintă ca “alge marine”, mobile, moi, fragile) iar adenomul tubulo-vilos are structură combinată
tubulară și viloasă în proporție de 80/20%, respectiv 20/80%. Aceștia prezintă un risc sporit de malignizare.
 Tratamentul endoscopic miniminvaziv al
polipilor
• La ora actuală metoda uzuală de intervenție chirurgicală miniinvazivă în cazul tumorilor benigne colorectale este rezecția endoscopică a
mucoasei (REM) sau denumirea “popular” polipectomie endoscpică.
• În general, o rezecție endoscopică a mucoasei se realizează în felul următor:
• - la prima etapă se efectuază o revizie a leziunii oncologice (polipului) pentru apreciarea formei de creștere (clasificarea Paris), dimensiunilor
și examenul în regim NBI (după caz)
• - se aplică printr-un injector special cu ac fin o solutie la baza leziunii (circular) pentru a realiza lifting, ceea ce permite îndepărtarea de la
submucoasă a leziunii (polipului)
• - cu ajutorul ansei de rezectie se aplică cu ajutorul endoscopului usual se fixeaza si in regim de tăiere și coagulare adaptate la dimensiunile,
tipul și localizarea polipului se realizează rezecția endoscopică cu extragerea din lumen și examinarea histopatologică a piesei rezectate
• - după caz, baza rezecției poate fi coagulată și aplicate clipse hemostatice (inchiderea defectului)
• - ulterior, după revizia și controlul hemostazei, se extrage colonoscopul și pacientul este monitorizat minim 24 de ore postintervențional.
• 2. Sindroamele ereditare colorectale – sunt
reprezentate de afectiuni rare, dovedite ca stări
precanceroase colorectale. Aceste sindroame
sunt cauzate de o mutație genetică, care poate
fi transmisă de la părinți la copii.
• a. Sindromul Lynch (cancerul colorectal
ereditar nonpolipozic) este cel mai frecvent tip
de sindrom colorectal ereditar. În colon sau
rect se dezvoltă un polip solitar sau câțiva
polipi, care malignizează mai rapid decât
polipii în cazurile neafectate de sindromul
Lynch. Mutația genei MLH1 provoacă
sindromul Lynch. Bărbații și femeile cu
mutație în MLH1 au un risc de 52-82% pe
viață (până la 70 de ani) de a dezvolta cancer
colorectal.
• b. Polipoza adenomatoasă familială (PAF) - este o patologie moștenită
caracterizată de polipi colorectali (de la citeva zeci la citeva mii) care duc implicit
la dezvoltarea cancerului colorectal. Persoanele cu tipul clasic de polipoză
adenomatoasă familială au mucoasa colorectală afectată de polipi noncancerosi
începînd cu perioada de adolescență. Acești polipi nediagnsoticați au un potential
de malignizare sporit, în timp devin canceroși. Vârsta medie la care un individ
dezvoltă cancer de colon în polipoza adenomatoasă clasică este de cca. 39 de ani
• c. Sindromul Peutz-Jeghers determină creșterea și
dezvoltarea unor polipi noncanceroși numiți
hamartoame în tractul gastrointestinal. Acești polipi
denotă un risc crescut de a dezvolta anumite tipuri de
cancer, inclusiv cancerul colorectal. Mutațiile genei
STK11 provoacă nemijlocit sindromul Peutz-Jeghers.
Gena STK11 este o genă supresoare a tumorii, ceea
ce înseamnă că, în mod normal, împiedică celulele să
crească și să prolifereze necontrolat. O mutație a
acestei gene modifică structura sau funcția proteinei
STK11, perturbând capacitatea acesteia de a
restrânge diviziunea celulară. Creșterea necontrolată
a celulelor conduce la formarea de polipi necanceroși
(ca prima etapă) ulterior dezvoltarea tumorilor
maligne la persoanele cu sindromul Peutz-Jeghers.
• d. Sindromul Gardner este o formă de polipoză
adenomatoasă familială (PAF), care se caracterizează
prin dezvoltarea polipilor colorectali multipli și diverse
tipuri de tumori, atât benigne, cât și maligne. Persoanele
afectate de sindromul Gardner au un risc ridicat de a
dezvolta cancer colorectal la o vârstă fragedă (sub 40 de
ani). De asemenea, acestea prezintă un risc crescut de a
dezvolta alte tipuri de cancer legate de FAP (intestinul
subțire, stomacul, pancreasul, tiroida, SNC, ficatul, căile
și vezicula biliară, suprarenala). Mai sunt descrise un șir
de anomalii in sindromul Gardner – dentare, osteoame,
chisturile epidermoide, fibroame, lipoame și tumori
desmoide. Este cauzată de modificări (mutații) în gena
APC și moștenită autosomal dominant
• 3. Procesele inflamatorii ale mucoasei – colita ulceraosa nespecifică (CUN) reprezintă o boală
inflamatorie a intesinului (BII) se caracterizează prin inflamație anormală a suprafeței interne a
mucoasei colorectale, pe fondul procesului inflamator apar ulcere multiple. Deși CUN apre de obicei
pâna la vârsta de 30 de ani, aceasa se poate dezvolta la orice varstă. Colita ulceraosa nespecifica este
o formă comună a BII, iar alt tip de IBD este boala Crohn (datorată unui răspuns imun anormal care
provoacă inflamația), determină, de asemenea, inflamații cronice ale mucoasei intestinale, boala
Crohn poate provoca inflamații în orice parte a sistemului digestiv, iar inflamația se extinde mai
profund în țesutul intestinal. Bolile inflamatorii intestinale sunt de asemenea stări precanceroase, pe
fondul cărora apar, pseoudopolipii, iar în timp se poate dezvolta un proces malign.
• Formele de
creștere:
• a) exofită –
polipoidă;
papiloviloasă;
nodulară;

c) infiltrativ – difuză;

• b) endofită –
ulcerativ
infiltrativă;
TIP HISTOPATOLOGIC CONFORM AJCC 2018
• Adenocarcinom in situ
• Adenocarcinom
• Carcinom medular
• Carcinom mucinos(tip coloid>50% carcinom mucinos extracelular)
• Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)
• Carcinom adenoscuamous
• Carcinom neuroendocrin de grad înalt (carcinom cu celule miciși
carcinom neuroendocrin cu celule mari)
• Carcinom nediferențiat
 CLASIFICAREA DUKES
• În anul 1932, doctorul Cuthbert E. Dukes a propus o
clasificare a cancerului colorectal, ce îi poartă numele:
clasificarea Dukes. Aceasta cuprinde 4 stadii, notate de
la A la D, în functie de gravitate:

• A - tumora localizata la nivelul peretelui intestinal

• B - tumora ce invadeaza peretele intestinal
• C - invadarea ganglionilor limfatici locoregionali:
• C1 (fara afectarea ganglionului apical) si
• C2 (cu invadarea ganglionului apical)
• D - prezenta metastazelor la distanta
• CLASIFICAREA CANCERULUI COLORECTAL Colon și Rectum
• Ciclarea clasificării se aplică doar în cazul carcinoamelor. Pentru aceasta ar trebui să existe o confirmare histologică a maladiei. Următoarele sunt procedurile de evaluare
a categoriilor T, N și M.
• Categoria T - Examen fizic, imagistică, endoscopic și/sau explorare chirurgicală
• Categoria N- Examen fizic, imagistică și/sau explorare chirurgicală
• Categoria M- Examen fizic, imagistică și/sau explorare chirurgicală
• Localizarea anatomică
• Colon
• 1.Cecum
• 2. Colon Ascendent
• 3. Flexura hepatică
• 4. Colon transvers
• 5. Flexura lienală
• 6. Colon descendent
• 7. Colon sigmoid
• Joncțiunea rectosigmoidă
• Rectum
• Ganglionii limfatici considerați regionali pentru fiecare localizare a tumorii (Bazinul vascular atașat de plexul arteriovenos):
• Cecum- ileocolică; aa. colică dreapta;
• Colonul ascendent – aa. ileocolică; colică dreapta; colică medie;
• Flexura hepatică – aa. colică dreapta; colică medie;
• Colonul transvers – aa. colică dreapta; colică medie, colică stânga (mezenterică inferioară);
• Flexura lienală – aa. colică medie, colică stânga (mezenterică inferioară);
• Colonul descendent – aa. colică stângă (mezenterică inferioară);
• Colonul sigmoid - aa. colică stângă (mezenterică inferioară); rectală superioară.
• Rectul- toate localizările (superior, mijlociu și inferior) – aa. mezenterica inferioară, iliacele interne, mezorectal (paraproctal), sacral lateral, presacral, sacral
promontoriu (fascia Gerota). Metastazele în alți noduli decât cei enumerați mai sus pentru localizarea corespunzătoare sunt clasificați ca metastaze la distanță sau
îndepărtate.

Clasificatea TNM
T – Tumora primară
TX - Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - Nu există dovezi de tumoră primară
Carcinomul Tis in situ: fără invazia laminei proprii (a)
T1 - Tumora invadează submucoasa
T2 - Tumora invadează musculara proprie
T3 - Tumora invadează subserosa sau țesuturile
pericolonice sau peritonealizate
T4 - Tumora invadează direct alte organe sau structuri
(b, c, d) și/sau perforează peritoneul visceral
T4a - Tumora perforează peritoneul visceral
T4b - Tumora invadează direct alte organe sau structuri
N – nodulii limfatici regionali
NX - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
N0 – niciun ganglion limfatic regional nu este afectat
N1 - metastaze în 1-3 ganglioni limfatici regionali
N 1a - metastaze într-un ganglion limfatic regional
N1b - metastaze în 2-3 ganglioni regionali
N1c - depunerea (depozitele-vezi nota) tumorii, sateliți în
subseroasă sau în peritoneu, țesut moale pericolic sau perirectal
fără metastaze regionale în ganglionii limfatici
N2 - metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni regionali
N2a - metastaze în 4-6 ganglioni regionali
N2b - metastaze în 7 sau mai mulți ganglioni regional
M – Metastaze la distanță.
M0 - Nu se atestă metastaze îndepărtate.
M1 - Metastaze la distanță.
M1a - Metastaze într-un singur organ (ficat, plămâni, ovar,
ganglioni limfatici neregionali) fără metastaze peritoneale. M1b
- Metastaze în mai multe organe.
M1c -Metastaze peritoneale cu sau fără alte implicări ale
organelor.
Stadializarea
Căile de metastazare
• LIMFOGENĂ
- cu circuitul limfei
- concreşterea nemijlocită a vaselor limfatice de tipul (limfangiitei
canceroase)
• HEMATOGENĂ
- ficat, rar plămâni, oase, pancreas
• PRIN CONTINUITATE
- ovare
• PRIN IMPLANTARE
- Detaşarea intraluminală şi localizarea la distanţă în alt segment de colon sau la nivelul fistulilor, al
abceselor sau hemoroizilor ulceraţi
- Grefarea peritonială
- Depozitarea la nivelul plăgii
 Tablou clinic

Tulburări
Manifestări generale funcţionale:
a) Dureri
b) Modificări ale
- scăderea ponderii
tranzitului intestinal
- astenie fizică c) Eliminări din rect-
- scăderea capacităţii fizice Sânge
- inapetenţă Mucus
Puroi
1.Durerile în abdomen 3. Disconfort intestinal
- cel mai precoce semn Se manifestă prin:
- cel mai frecvent – 82,8% de cazuri - anorexie
- de 2-3 ori mai des pe partea dreaptă - greţuri
Mecanismul – I) este dereglată vascularizarea şi inervarea şi are - regurgitaţie uneori vome
loc refluxul conţinutului din cec în ileon ceea ce duce la - metiorizm (pentru cel drept 64,3%, stâng 34%);
contractarea spastică a ileonului.
II) procesul inflamator concomitent;

4. Eliminările din rect

2.Tulburări de tranzit intestinal - deseori nu sunt sesizate de pacient
- Iniţial apare tendinţa de constipaţie. Constipaţia se - anemii
agravează progresiv şi nu cedează la folosirea preparatelor - anemia este caracteristică pentru tumorile
(laxative şi purgative) din partea dreaptă
- Alternanţa constipaţiei cu (cec, unghiului ileocecal sau ascendentului)
diareea este foarte sugestivă - poate fi singurul semn luni de zile
pentru cancerul colorectal. - pot fi de origine hemoroidală în caz cu
localizare sigmoidiană sau recto-sigmoidiană
- melena;
 FORMELE CLINICE

Pentru cancerul
rectal sunt
specifice
tenesmele,
prezența
• eliminărilor
• •
Tumoral patologice la
Enterocol Ocluzivă • ă (atipică) defecare și durerea
• Toxico- ică • Pseudoin în cazul localizării
anemică Dispeptică flamatori tumorii în 1/3
inferioară sau la
e avansarea
procesului
localizărilor mai
superioare, rect
mediu și superior.
 -Caracteristică pentru colonul drept
-Aceşti pacienţi sunt consultaţi la alţi specialişti numai nu
la oncolog
-În stadiile incipiente
- indispoziţie
Toxico-anemică - slăbiciuni generale
- surmenaj
- febră
- progresarea anemiei
- dereglarea pasajului nu este

-Clinica este asemănătoare cu cea a colitei, enteritei,

dezinteriei

• Entero-colică -Senzaţie de destindere abdomianală

-Constipaţii perindate de diaree
-Garguiment intestinal
-Dureri abdominale diferite după intensitate
-În conţinutul intestinal se întâlnesc:

- mucozităţi purulente
- sânge
 Dispeptică
-Dereglări funcţionale
- anorexie
- distensia abdomenului
- balanoarea în regiunea epigastrală
- greţuri
- regurgitări
- vome
- vărsături periodice
- Aceste semne pot fi caracteristice şi pentru alte
patologii ale organelor cavităţii abdominale
Ocluzivă
-Este mai tipică pentru tumoarea colonului stâng
-Dureri surde neesenţiale pentru început fără o
localizare definită, ulterior trec în formă de accese
-Constipaţii insistente cu destinderea abdomenului
-Peristaltizm pronunţat
-Retenţia gazelor şi maselor fecale
Pseudoinflamatorie
-Pe primul plan apar semnele procesului inflamator:
- dureri în abdomen
- semne peritoniale
- febrilitate
- sporirea leucocitozei şi a VSH Tumorală
- sunt posibile şi infiltrate inflamatorii:
- abcese -Prezenţa tumorii care se depistează la
- flegmoane în spaţiul
palpare
retroperitonial -Tumora deseori este palpată de pacienţi
-Această formă este dificil de diagnosticat şi se poate de
confundat cu:
- apendicita acută - colecistita
- pancreatită - boala ulceroasă
gastrică şi duodenală
- paranefrită - flegmon
retroperitoneal
- Dereglări intestinale nu sunt
 Diagnostic
Metodele paraclinice

Rezultatele investigațiilor paraclinice vor demonstra modificările homeostatice provocate de o formă sau altă forma
clinică a maladiei;

Forma ocluzivă se va În forma cea

Forma toxicoanemică Forma enterocolica- Forma dispeptica- depista dereglarea pseudoinflamatorie prin
va prezenta anemie și devieri esențiale în schimbări proteice și echilibrului hidrosalin, o leicocitoza și depistarea
prezența intoxicației; echilibrul hidrosalin; prezența intoxicației; hipocaliemie și o paraclinică a unei
hemoconcentrare; inflamații cornice;

Deci, reieșind din datele hemogrammei și a anamnezei, putem foatre vag să presupunem, mai degrabă, un simptom al
maladiei decât maladia ca atare, specific pentru toate localizările poate fi accelerarea VSH. Analizele biochimice
determină dereglări ale tuturor tipurilor de metabolism, îndeosebi, hipovolemie, dereglarea echilibrului hidrosalin,
hipodisproteinemie și intoxicare. Determinarea CEA (Antigenului carcinoembrionar) și CE-19.9 (Markerului
tumoral) are o importanţă relativă, absolut nespecifică și nu poate fi utilizată în diagnosticul maladiei, însă este
recomandată în supravegherea bolnavilor trataţi radical.
Diagnostic
• 1. Examinarea clinica
• Include examinarea fizica a abdomenului si
examinarea rectala*. Prin palparea
abdomenului, medicul stabileste daca tumoare a
determinat marirea ficatului si la acumularea de
fluid in exces in abdomen, numit ascita. In
timpul unei examinari rectale, medicul va folosi
degetul mainii inmanusate pentru a examina
interiorul anusului si al rectului si a identifica
umflaturi anormale sau urme de sange.
• Metodele instrumentale de diagnostic
• Diagnosticul, protocoalele clinice de
diagnostic și tratament ale cancerului
colorectal au suferit în ultimul timp
modificări radicale, care au o tendință de
minimalizare a procesului de diagnostic
comparativ cu algoritmele predecesoare.
Dacă anterior era recomandat în plan
diagnostic Ro-scopia-grafia cavitații
abdominale, apoi Irigografia și
Rectoromanoscopia și la urmă colonoscopia,
actualmente la suspiciune de oncopatologie
colorectală se recomandă colonoscopia cu
prelevarea obligatorie a biopsiei. Metodele
ca Ro-grafia, USG, Tomografia
compiuterizata și Rezonanța magnetică se
utilizează preponderent pentru aprecierea
răspândirii procesului tumoral, stadializarea
și aplicarea tratamentului individualizat
Diagnosticul difetenţial cu:

• Colită granulomatoasă (Crohn),

• Colită ulcero-hemoragică nespecifică (CUN),

• Adenoamele viloase,

• Polipoză familiară,

• Tumorile benigne neepiteliale: tumotile benigne care pot avea substratul

de dezvoltare în zona dată: lipomul, fibromul, miomul, nevrinomul,
hemangiomul şi altele.
Afectările specifice ale rectului și canalului
anal
• Tuberculoza canalului anal
• 1. Lupusul anal se caracterizează prin apariţia tuberculilor de câţiva milimetri, care
sunt moi, elastici şi au o culoare roşietică-închisă. Diagnosticul se stabileşte
anamnestic, clinic şi morfologic (se depistează celulele PirogovLanghans) .
• 2. Ulcerul tuberculos este cea mai des întâlnită formă a tuberculozei în canalul anal.
Aceste ulcere au o formă neregulată, acoperite cu eliminări purulente care se
înlătură uşor, fundul ulcerului la contact sângerează. În plan diagnostic, o
însemnătate mare are însămânţarea, care, în 70-90% din cazuri, dă creştere a M.
Tuberculosis.
• 3. Forma de neg, care se prezintă ca o plăcuţă dură, pe suprafaţa căreia se observă
excrescenţe în formă de negi cheratinizaţi. În jurul acestora se evidenţiază o bentiţă
roşietic-violetă.
Diagnosticul difetenţial al cancerului rectal
Hemoroizii
Fistulele pararectale
Polipii fibroşi
Papilita anală
Condilomatoza anorectală
Colita nespecifică ulcerative
Sindromul ulcerului solitar (SUS)
Boala Bowman Boala Pajet (anală)
Screening
• Multe tari ofera persoanelor de peste 50 ani un program sistematic de screening in scopul depistarii polipilor*
colorectali si cancerului colorectal in stadiu incipient. Motivele sunt in primul rand faptul ca, in stadiu incipient,
cancerul colorectal este asimptomatic sau prezinta doar simptome vagi, in al doilea rand ca polipii reprezinta
leziuni precanceroase* bine determinate si in al treilea rand ca imbatranirea este un factor de risc* important.

• Programul de screening include, de obicei, un test pentru sange ocult in fecale (FOBT)* si o colonoscopie*
pentru confirmare. Prin testul FOBT, medicul examineaza materiile fecale ale pacientului in vederea gasirii
urmelor de sange: o tumoare colorectala poate produce sangerari care nu sunt vizibile cu ochiul liber.
• In timpul unei colonoscopii, in intestinul gros se introduce prin anus un tub luminos subtire, prevazut cu o
camera. Acesta ii permite medicului sa examineze interiorul colonului si al rectului si sa identifice polipi sau
alte tumori colorectale.

• In Europa, procesul de screening este recomandat barbatilor si femeilor cu varste de minimum 50 de ani sau
peste, la un interval de 1−2 ani, pana in jurul varstei de 74 de ani. Programul de screening include un test FOBT
si o colonoscopie pentru persoanele cu rezultate pozitive la testul FOBT.
TRATAMENTUL CANCERULUI
COLORECTAL
• Tratamentul cancerului colorectal nu poate fi considerat radical dacă
lipsește componentul chirurgical, cu înlaturarea tuturor componentelor
tumorale. Limitele rezecției minimale pentru tumorile colonice, în
volum radical sunt considerate 10 cm din partea proximală și min 5
cm din partea distală. Toate intervenţiile pot fi efectuate prin metoda
clasică, prin laparatomie mediomediană, atât şi celioscopic.
• În dependență de localizarea tumorală și posibila
metastazare limfogenă, sunt indicate următoarele
interventii chirurgicale: Hemicolonectomia pe dreapta
(HCED) clasică. (se înlătură partea dreaptă a colonului
cu limfodisecție a bazinelor aa. ileocolică și colică
dreapta, cu aplicarea anastomozei termino-laterale ileo-
colonice, sau cu aplicarea ileostomei terminale în caz de
ocluzie acută.
• Hemicolonectomia pe dreapta (HCED) lărgită: este
indicată conform Protocolului Național și celor
internaționale, la localizarea tumorii în flexura hepatică
sau în partea dreaptă a colonului transvers. Diferența de
cea clasică constă în limfodisecția și ligaturarea arterei
colice medii, deci sunt ligăturate și secționate toate
ramurile a.a. mezenterice superioare
• Rezecţia colonului transvers este indicată
în localizarea tumorii în regiunea medie a
colonului transvers, cu limfodisecția
bazinului arterei colice medii, cu
aplicarea anastomozei termino-terminal
sau latero-terminal. În cazul pregărtirii
insuficiente a intestinului, se aplică sau
transversostoma terminală pe ansa
aferentă sau transversostoma de protecție,
cu formarea anastomozei colonice
(procedeul Mayld)
• Hemicolonectomia pe stinga
(HCES) este indicată la localizarea
tumorei în regiunea medio-laterală
stângă a colonului transvers, flexură
lienală, colonul descendent și sigma
proximală, cu limfodisecția
bazinului arterei colice stângi
sigmoideei superioare, cu aplicarea
anastomozei termeno-terminal sau
latero-terminal. În cazul pregărtirii
insuficiente a intestinului, se aplică
sau transverzostomă terminală pe
ansa aferentă sau transverzostoma de
protecție cu formarea anastomozei
tremenolaterale
• Rezecţia obstructivă a sigmoidului este indicată la localizarea tumorii
în regiunea colonului sigmoid mediu, cu limfodisecția arterei
sigmoidei pâna la artera mezenterică inferioara, însa cu pastrarea
arterei rectalis superioare; cu aplicarea anastomozei termino-terminal
sau latero-terminal (bondul este preferabil pe ansa distală). În cazul
pregărtirii insuficiente și a schimbărilor peretelui colonului se aplică
sigmostoma terminală, cu plasarea bundului distal în apropierea
stomei pentru o confortabilitate la etapa a doua de inchidere a stomei.
• Rezecţia sigmoidului distal și al rectosigmei (Opeatia Hartman) este
indicată în localizarea tumorii în regiunea colonului sigmoid distal
rectosigmei și al. În cazul pregărtirii insuficiente și al schimbarilor
peretelui colonului se aplică sigmostoma terminală cu plasarea
bontului distal sub cordul peritoneal.
• Colectomia subtotală este indicată în cancerul
primar multiplu sincron cu afectarea regiunilor
colonului cu posibila metastazare în ambele
bazine principale de metastazare (mezenterica
superior și inferior). De asemenea este indicată
în polipoza familială (în cazul posibilității
asanării rectoscopice a rectului). Tehnica
combină în sine patru intervenții: HCED,
rezecția totală a colonului transvers, HCES și
rezecția totală a sigmoidului și a rectosigmei cu
ileo-recto-anastomoză. În unele cazuri, pentru
ameliorarea calității vieții pacienților, în lipsa
adenoamelor în cec, poate fi aplicată ascendo-
rectoanastomoză prin inversarea la 180 grade a
porțiunii cecului și ascendentului față de poziția
corectă anatomică.
Colectomia totală practic este aceeași
colectomie subtotală, cu exceptia
înlăturării totale a colonului și
rectului până la 1/3 inferioară cu
anastomoză ileo-recto, prin formarea
unui rezervuar din ileonul terminal.
In unele cazuri, cu extirparea Quenu
Miles a rectului, cu formarea
ileostomei terminale, preferabil cu
formarea rezervorului din ileonul
terminal.
• Operaţia seriată Ţeidler – Schloffer. Operațiile seriate sunt indicate în cazurile
urgențelor medico-chirurgicale și în cazurile ocluziilor cronice, unde este
imposibilă pregătirea adecvată a colonului pentru aplicarea anastomozei primare,
sau prezența schimbărilor trofice în colonul proximal tumorii. Intervenția este
efectuată în trei sau două etape, la posibilitate. Prima etapa- laparatomia revizia
aprecierea operabilității, stomă pe colon aferent tumorii, apendicocecostomie sau
cecostomie simplă, transversostomie. Intervenția poartă un caracter curativ,
pentru înlăturarea ocluziei și posibila corecție a homeostasei mai rapid în
perioada postoperatorie. Cea de a doua etapă este efectuata la un interval de o
luna sau ceva mai mult, în dependență de starea pacientului. Este efectuata
operația radicală pentru localizarea corespunzătoare. În a treia etapă este efectuata
rafia stomei, preferabil extraperitoneal (fără deschiderea foiței peritoneale), cu
plasarea colonului suturat subaponeurotic. Una din particularități, stoma
preventivă pe sigmoid în cancerele localizate mai jos este contraindicată, din
motivul imposibilității efectuării unei operații organomenajante în etapa a doua.
• REZECŢIA RECTOSIGMOIDIANĂ ABDOMINALĂ ANTERIOARĂ
(operaţia Dixon)

- Indicaţii:
- cancerul supaampular
- joncţiunii rectosigmoidiene (tumora situată mai sus de
12 cm de la orificiul anal)
Se efectuiază colo-recto-anastamoză termino-terminală
• Rezecţia rectosigmoidiană abdominală perineală sau
endoanală tip Bacon, Babcock, Nasta, Mandache şi
Chiricuţă
Indicaţiile:
- sdadii incipiente(tumori mici fără depăşirea peretelui rectal)
- sediul ampular superior – la 8-12 cm mai sus de orificiul anal
Se efectuiază rezecţia rectosigmoidiană abdomino-endoanală cu păstrarea
sfincterilor şi coborîrea transsfincteriană a colonului proximal
• Extirparea abdomino-perinială a rectului într-un moment (operaţia
Qenu-Miles sau amputaţia rectului)
Indicaţii:
- cancer ampular mediu, inferior,superior
- forma de creştere endofită
 Operații paliative
• 1. Cu aplicarea stomei pe colon
• Cecostomia clasică sau apendicocecostomia este indicată în cazurile cancerului avansat al colonului ascendent, flexurii hepatice și
părții drepte a colonul transvers
• . Transverso-stomia biluminală este indicată în cazurile cancerului avansat al colonului transvers localizat pe partea dreaptă și până
la canalul anal.
• Sigmostomia biluminală este indicată în cazurile cancerului avansat al colonul sigmoid distal, rectisigmoid și al rectului până la
canalul anal.
• 2. Cu aplicarea ileostomei Ileostoma biluminală este aplicată în cazurile cancerului avansat de cec, valvulei Bauhini și a tuturor
localizărilor la prezența canceromatozei difuze și imposibilitatea aplicării oricărei alte stomii.
• 3. Făra aplicarea stomei pe colon sau ileon (By passe). Este indicată în cazul procesului local avansat, cu imposibilitatea rezecției
porțiunii afectate.
• Ileo transversoanastomoza este indicată în cazurile cancerului local avansat nerezectabil al cecului și valvulei Baughini, colonului
ascendent, flezurii hepatice și părții drepte a colonul transvers.
• Ileo sigmoanastomoză este indicată în cazurile cancerului local avansat nerezectabil al cecului și valvulei Bauhini, colonului
ascendent, flexurii hepatice, colonului transvers, flexurii hepatice și colonului descendent.
• Transverzo-sigmo anastomoză este indicată în cazurile cancerului local avansat nerezecabil al părții drepte a colonului transvers,
flexurii hepatice și colonului descendent.
 TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC
• PChT neodjuvantă. Se recomandă
aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX
+/- Bevacizumab, Capecitabine,
XELOX, XELOX + Bevacizumab,
XELOX + Cetuximab, XELIRI +/-
Bevacizumab, IROX +/-
Bevacizumab, XELIRI +/- Cetuximab,
IROX +/- Cetuximab (până la 6 cure).
• PChT adjuvantă. Se recomandă
aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX,
Capecitabine, XELOX (6 cure).
Debutul primei cure de chimioterapie
este peste 25- 30 zile după operaţie.