Analgezice opioide

Analgezicele sunt medicamente care inhiba perceptia durerii spre deosebire

de anestezice care determina blocarea transmiterii (periferice, cel mai
frecvenT) senzatiilor dureroase. Exista analgezice care se folosesc in scop
anestezic dar exista si situatia inversa. Analgezicele opioide se mai numesc si
analgezice narcotice, au un efect analgezic puternic, se extrag din opiu iar la
administrarea indelungata produc fenomene de toleranta sidependenta.

Opiul este o masa de culoare alba, laptoasa si consistenta vascoasa care se

obtine prin incizia capsulei inca verzi a speciilor de mac Papaver somniferum
(album, macul alB) si Papaver setigerum. In contact cu aerul se solidifica si
capata un aspect brun si gust amar. In opiu se gasesc in proportie de 25%
alcaloizi iar restul, de 75% este constituit din gume, rasini, glucide, acizi
organici – substante inerte farmacologic.

Alcaloizii sunt in numar de 20 si sunt de doua tipuri: alcaloizi fenantrenici si

alcaloizi benzilizochinolinici. Dintre alcaloizii fenantrenici cel mai important
este morfina, care se gaseste in proportii de 5-15 % (dupa categoria de opiU).
In practica medicala se foloseste un preparat standardizat care contine 10%
morfina.

Tot din grupa alcaloizi lor fenantrenici face parte codeina (0,3-0,5%) si tebaina
(0,2-0,4%). Dintre alcaloizii benzilizochinolinici fac parte: papaverina (0,5-1%) si
noscapina sau narcotina (5-6%). Primii alcaloizi se numesc de tip morfinic si au
proprietati analgezice iar ceilalti se numesc de tip papaverina si au proprietati
miorelaxante.

Analgezicele opioide se pot clasifica in trei mari clase (sau patrU): I.AIcaloizi
din opiu, II.Derivati semisintetici si de sinteza ai morfinei si III.Antagonisti ai
opioidelor.
Alcaloizii din opiu. 1. Morfina. Este un derivat de fenantren care ca atare este
insolubila in apa in schimb sarurile (sulfatul si clorhidratuL) sunt foarte
hidrosolubile. Gruparea oxidril-fenolica din pozitia 3 ii conditioneaza actiune
analgezica, deprimarea respiratorie si actiunea spastica asupra musculaturii
netede.
Farmacocinetica. Dupa administrarea orala morfina se absoarbe bine din
tubul digestiv, se metabolizeaza in proportie mare Ia prima trecere prin ficat,
rezulta o biodisponibilitate foarte redusa; dozele pentru administrare orala
sunt de 6-8 ori mai mari decat in cazul administrarii injectabile. Se leaga cea.
30-33% de proteinele plasmatice (albuminA), se distribuie in intreg
organismul, nu se acumuleaza mai mult in SNC dar acesta este mai sensibil.
Morfina se metabolizeaza pe mai multe cai: 1. se poate conjuga cu acidul
glucuronic si rezulta 2 glucuronizi – cel din pozitia 3 este inactiv, iar cel din
pozitia 6, paradoxal, este mai puternic decat morfina; 2. prin met ilare se
transforma in codeina (metil-morfinA); 3. prin N-demetilare se transforma in
normorfina; 4. prin dimerizare si oxidare se transforma in pseudomorfina.

Efecte farmacodinamice. Morfina are un efect analgezic, acesta apare la 15

minute de la administrarea se si dureaza 4-6 ore. Efectul analgezic are o
componenta obiectiva – evidentiata prin cresterea pragului dureros la animalul
imobilizat pe o placa incalzita si o componenta subiectiva, la om, evidentiata
prin diminuarea temerii si a fricii de durere – aceasta este perceputa mai
estompat.
Efectul analgezic este benefic in dureri acute si cronice (dupa unii mai eficace
in acest tiP) somatice si viscerale. Morfina mai produce euforie (o stare
placutA) iar la unele persoane (femeI) produce disforie, adica o stare
neplacuta, insotita de greturi, varsaturi, ameteli; are un efect sedativo-hipnotic
ce poate merge pana la somn profund; produce mioza caracteristica, in “ac de
gamalie”, prin stimularea nucleului mezencefalic Edinger-Westphal; are o
actiune antitusiva (deprima centrul tusei si scade aferentele vagalE); este
Vomitiva, prin stimularea triggerului vomei. Morfina produce deprimarea
marcata a respiratiei, proportionala cu doza.

Acestea au fost efectele acute (nervos-centralE) ale morfinei. Morfina are si

efecte nervos-centrale cronice. In administrari repetate produce fenomene de
toleranta si dependenta. Toleranta se defineste ca fiind necesitatea cresterii
dozelor de morfina pentru a obtine efectul initial si se refera mai ales la efectul
euforizant si analgezic. Toleranta conduce la dependenta care poate fi: psihica
si fizica.

Dependenta psihica apare mai ales in legatura cu euforia, toxicomanul va

cauta prin orice mijloace sa-si procure morfina chiar si prin acte antisociale.
Dependenta fizica este mai grava. Daca se intrerupe brusc administrarea
morfinei apare sindromul de abstinenta caracterizat printr-o stare de agitatie
intensa, dureri musculare si articulare, tremuraturi, anorexie, midriaza,
hipertensiune, transpiratii abundente, lacrimare, salivatie. Sindromul de
abstinenta la morfina nu este foarte grav si nu conduce niciodata Ia moarte.

Mai poate fi declansat la morfinomani si de administrarea unui antagonist,

nalorfina. Morfina influenteaza secretia unor hormoni: inhiba secretia
hormonilor gonadotropi, inhiba secretia de ACTH (este considerat un
medicament antistreS), stimuleaza secretia de prolactina, de STH si ADH.
Efectele periferice ale morfinei. Morfina produce constipatie prin contractia
sfincterelor, inhibitia miscarilor intestinale (intestinul are un aspect segmentaT)
si scaderea secretiilor digestive – prin actiune pe receptorii din plexurile
murale. Morfina creste tonusul cailor biliare si contracta sfincterul lui Odi.

Asupra aparatului cardiovascular, la doze terapeutice, morfina are influente

minime; la doze mari (toxicE) produce o deprimare puternica a functiilor inimii
si vasodilatatie marcata. Elibereaza histamina din mastocite cu urticarie,
bronhospasm si hipotensiune arteriala. Asupra aparatului renar(prin stimularea
secretiei de ADH) se^poate produce o scadere a diurezei. In doze mari
afecteaza centrul termoreglator cu hipotermie, scade consumul de oxigen si
scade metabolismul bazai.

Mecanismul de actiune al morfinei. Efectul analgezic. Morfina determina

analgezie prin doua mecanisme: mai intai antagonizeaza transmiterea prin
substanta P (o undecapeptida care se secreta la nivelul ganglionilor spinali si
apoi ajunge la nivelul substantei gelatinose din coarnele posterioare ale
maduveI) si, in al doilea rand, stimuleaza caile analgezice descendente, prin
actionarea unor receptori opioizi.

Receptorii opioizi sunt de mai multe tipuri si subtipuri.

Receptorii u: sunt responsabili de analgezia supraspinala, euforie (U), pentru
constipatie si o parte din deprimarea respiratorie

Receptorii k: sunt situati in special in maduva spinarii, sunt responsabili pentru

analgezia spinala, pentru sedare, mioza si o parte din deprimarea respiratorie.
Receptorii o: sunt responsabili de eliberarea de acid glutamic (asa s-ar explica
disforia, halucinatiile, delirul, stimularea respiratorie si cardiovasculara, Ia doze
mici de morfinA); date mai noi confesta existenta acestor receptori.
Receptorii gama si omega: sunt stimulati numai de catre liganzii endogeni ai
opioidelor si nu de morfina.
Caile de transmitere ale durerii: substantele aleogene (bradikinina, histaminA)
stimuleaza terminatiile fibrelor aferente care ajung la nivelul ganglionilor
spinali si, mai departe, in coarnele posterioare ale maduvei; de aici
sensibilitatea dureroasa este transmisa spre talamus prin cordoanele
posterioare (prin fasciculul spino-talamic – durerea localizata si prin fasciculul
spinoreticular durerea difuzA). De la nivelul talamusului informatia este
transmisa spre cortex si spre centri de integrare ai durerii.

Caile analgezice fac legatura intre substanta cenusie periapeductala si nucleii

rafeului median cu maduva spinarii.
Liganzii endogeni ai opioidelor sunt: 1. Enkefalinele (Met-enkefalina si Leu-
enkefalinA) sunt pentapeptide (au 5 aminoacizI) si provin din hidroliza
Proenkefalinei A. 2. Dinorfina (are o structura mai complexA) provine din
hidroliza Proenkefalinei B (ProdinorfinA). 3. Endorfinele. La fel ca Eukofolinele
si Dinorfina cea mai importanta este beta-Endorfina, care este un polipeptid
cu 31 de aminoacizi si provine din clivarea unui precursor cu greutate
moleculara mai mare – proopiomelanocortina si care are in structura: ACTH,
h.MCS si lipotropina (precursorul imediat al beta-endorfineI).

Rolul fiziologic al liganzilor endogeni. Enkefalinele au rol in asigurarea

analgeziei fiziologice, au o durata scurta de actiune. Beta-endorfina are rol
in stres (se secreta alaturi de ACTH in conditii de streS), se gaseste mai ales in
hipofiza si are rol in reglarea functiilor endocrine. Dinorfina are un rol mai
putin cunoscut.

Indicatii terapeutice. Morfina este indicata in calitate de analgezic in dureri

foarte mari cauzate de afectiuni multiple: tumori maligne in faza terminala,
fracturi costale, arsuri, in dureri postoperatorii, traumatisme majore, in
tratamentul colicilor (in asociere cu atropinA), in preanestezie, ca anestezic
general iv (numai daca exista aparat de ventilatie artificialA), in edemul
pulmonar acut (scade anxietatea si frica de moarte, scade tahipneea si
polipneea, reduce presarcinA).
Contraindicatii: starile comatoase, traumatismele cranio-cerebrale (prin
vasodilatatia cerebrala accentueaza edemul cerebraL), congestiile pulmonare,
induficienta cardiaca dreapta, la copii sub 3 ani.
Efecte adverse: euforia, constipatia, varsaturile, deprimarea respiratorie,
dependenta psihica si fizica.
Intoxicatia acuta cu morfina. Se produce in urma supradozarii morfinei si se
manifesta prin deprimare respiratorie,respiratie Cheyne-Stokes, tegumente
reci, palide sau cianotice, pupile miotice, hipotonie musculara, somn care
poate evolua spre coma. Pacientul prezinta pe langa starea comatoasa,
hipertensiune marcata, midriaza si paralizia centrului respirator. Daca nu se
intervine activ pacientul moare prin deprimare respiratorie excesiva. Mai exista
si pericolul bronhopneumoniei.

Tratamentul consta in respiratie artificiala, administrarea de antagonisi puri ai

morfinei, naloxona 1 mg iv, repetat, simptomatice.
Preparate. Posologie. Morfina’ se prezinta sub forma de fiole de 1 ml care
contin 20 mg. La adulti doza este de 10-15 mg se, odata, maxim 20 mg. Pe 24
de ore doza maxima este de 60 mg. In unele cazuri se poate administra si iv.
La copii intre 3-15 ani se impune prudenta, dozele sunt de 1-5 mg se, de 1-2
ori pe zi. Morfina se asociaza cu atropina in preparatul Morfina cu atropina*,
fiole care contin 20 mg morfina si 1 mg atropina.

Preparatele din opiu. Sunt unele preparate de opiu care se administreaza pe

cale orala pentru actiune antidiareica si antitusiva si mai putin in scop
analgezic.
Pudra de opiu, contine 10% morfina, se foloseste ca antispastic si antidiareic.
Se poate asocia cu extract de beladona sau cu atropina.
Extractul de opiu, contine 20% morfina.

3.Tinctura simpla de opiu, contie 1% morfina anhidra (lg = 56 picaturI). Are o

actiune constipanta foarte puternica.
Siropul de opiu, contine 50 g tinctura de opiu si 950 g sirop simplu.