PROVOCĂRILE CANCERULUI

PANCREATIC ÎN
TERAPEUTICA MEDICALĂ
Profesor Coordonator: Conf. Dr. Rebegea Laura
Studenți: Rotaru Valentin
                      Nazare Francesca
                 Cojocaru Paula
 DEFINITIE
 Cancerulpancreatic este o neoplazie cu punct de plecare în
parenchimul glandular.
 Tumorile pancreatice au, în peste 90%  din cazuri, origine 
la nivel   exocrin (tumori solide sau chistice), dar pot avea
și origine endocrină sau, mai rar, la nivel mezenchimal.
 Cel
mai comun tip de cancer al pancreasului este adenocarcinomul
pancreatic, care se localizeaza in 75% din cazuri în cap sau gat, 15-
20% in corpul pancreatic si   5-10% în coada.
EPIDEMIOLOGIE
 În Europa, cancerul de pancreas este al 8-lea ca frecvență si a 5-a cauză de
deces prin boli canceroase.
 Se aproximează că 11,6 barbați din 100.000 sunt diagnosticați cu cancer de
pancreas în fiecare an, această rată variind de la 4,7 (în Cipru) la 17,2 (în
Ungaria).
 Acest tip de cancer este cauza de deces anual a aproximativ 35.000 de barbati.
 La femei, rata de afectare este de 8,1 din 100.000 mergand de la 2,1 (Cirpu) la
11,4 (în Finlanda) și cauzează decesul a 35.000 de femei anual.
TUMORI PANCREATICE
(CU EXCEPTIA TUMORILOR ENDOCRINE)
ETIOLOGIE
 Fumatul creste de 2 ori riscul de aparitie al cancerului pancreatic.
 Consumul excesiv de alcool sau cafea si utilizarea frecventa a aspirinei au fost, de
asemenea, incriminate in cresterea riscului de aparitie a acestei patologii.
 Pacientii cunoscuti cu DZ sau pancreatita cronica au o predispozitie crescuta de a dezvolta
cancer de pancreas.
 Riscul de a dezvolta un cancer pancreatic este  mult crecut la cei cu mutatii genetice
incriminate in patogeneza pancreatitei cronice.
 Un grup cu risc inalt, este reprezentat de membrii famililor care poarta mutatii ale genelor
de reparare ADN, precum BRCA2.
 Pentru persoanele care au in familie rude de gradul I cu cancer pancreatic, riscul relativ
este de pana la 30 de  ori mai mare.
 FACTORII DE RISC
Fumatul de tigarete
Consumul crescut de
Varsta peste 60 de ani (nitrozamina este
dulciuri si grasimi
incriminata)

Colecistokinina dupa
colecistectomie este
hormonul primar ce AHC  de cancer de colon
Gastrectomia partiala
determina cresterea nonpolipozic
celulelor pancreatice
exocrine (via IGF, EGF)

Tonsilectomia- efect
Dermatomiozita si protector impotriva
TVP idiopatica
polimiozita dezvoltarii cancerului
pancreatic
Riscul relativ de dezvoltare a cancerului pancreatic la pacientii
cu antecedente familiale sau mutatii genetice asociate
 La circa 5% din pacienți sunt Raportul bărbați/femei este
evidențiate baze genetice ale 1/1 și este rar înaintea vârstei
bolii. de 45 de ani.

Cancerul pancreatic este unul

Mai puțin de 10% din

IMPORTANȚĂ
dintre cele mai fatale cancere,
cancerele pancreatice prezintă
media supraviețuirii după
antecedente heredo-colaterale
diagnostic fiind doar 4-8 luni
semnificative.
(diagnosticare tardivă).

Cazurile operabile (sub 15%)

media supraviețuirii este de
Supravieșuirea la 5 ani este
17-20 de luni, iar
sub 1 %.
supraviețuirea la 5 ani este de
mai puțin de 10%.
PATOGENEZĂ Datele sugerează că o acumulare

succesivă de mutații genetice stă la baza
apariției cancerului pancreatic.
 Neoplazia ia naștere la nivelul epiteliului
ductului pancreatic și evolează de
la leziunile premaligne la cancer avansat.
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA PANCREATICA (PanIN) este cea mai
bine caracterizată histopatologic leziune precursoare a cancerului pancreatic.

Progresia de la displazia epitelială minimă (PanIN gradele 1A si 1 B) către o

displazie mai severa (grad 2 si 3 ) si in final catre carcinom invaziv, este
paralela cu acumularea succesiva a mutatiilor.

Mai mult de 90% din cazurile de PanIN au mutatia KRAS prezenta (ce are
un impact negativ asupra terapiei moleculare cu agenti blocanti ai
receptorului de crestere epidermal -EGFR-). 

Inactivarea mutatiilor genetice CDKN2A, p53 sau a membrilor familiei

SMAD (SMAD4) care apartin genelor tumorale supresoare sunt detectate cu
frecventa crescuta in tipul 2 si 3 al PanIN, sugerand ca ele sunt elemente ce
intervin in progresia tumorala.

Explorarea genomului uman a identificat mutații aditionale care determina

pierderea de functie a genelor care codifica compenente ale complexului de
remodelare a nucleozolilor SWI/SNF.
 Extensia

Spre organele vecine:
- direct: prin invazia organelor de vecinatate
- pe cale ganglionara sunt cuprinsi succesiv ganglionii regionali, intermediari si centrali (peripilorici, ai
pediculului hepatic, ai arterei splenice, din hilul splinei, ai arterei mezenterice superioare, ai grupului
celiac).
- pe cale seroasa: cuprind seroasa parietala, insulele neoplazice insamanteaza cavitatea peritoneala
producand metastaze multiple la distanta (carcinomatoza) sau tumori genitale metastatice (Krukenberg).
- pe cale venoasa portala, initial in ficat (primul filtru), iar apoi sistematic in plamani, oase.
Tumorile primitive cefalice difuzeaza lent in lungul canalului Wirsung si coledoc, invadand direct
duodenul, stomacul, vena porta, plexul celiac, ganglionii regionali.
Tumorile primite de corp si coada invadeaza rapid structurile vecine: vena porta, vena mezenterica
superioara si vena splenica ceea ce conduce la hipertensiune portala, splenomegalie, varice esofagiene.
METASTAZELE LA DISTANTA
 A) OSOASE:  dureri osoase
 B) PULMONARE: disfagie, dispnee, tuse
 C) TESTICULARE: crestere dureroasa a volumului
 D) FICAT: hepatomegalie, icter
 E) PERITONEU: ascita
 F) SUPRARENALE
RAPORTURILE ADENOCARCINOMULUI CEFALIC CU STRUCTURILE INCONJURATOARE
Sectiune CT axiala care pune In evidenta o tumora
pancreatica.
Imagine a capului de pancreas demonstand o leziune
hipodensa (indicata cu sageata) care se afla in contact cu
artera mezenterica superioara si vena mezenterica
superioara .
 Aceeasi tumora, dar sectiunea este
realizata cranial fata de cea anterioara.
 Se observa dilatarea ductului pancreatic
(sageata verde) , cat si a caii biliare
principale (sageata albastra) din
cauza compresiunii canalelor de catre
masa pancreatica.
 Astfel se realizeaza imaginea cunoscuta
sub numele de „dublu duct" sau ,,semnul
binomului"
 Căile biliare intrahepatice dilatate sunt de
asemenea vizibile în evaluarea imagistică
a ficatului (săgeţile galbene).
TABLOU CLINIC
1. DUREREA: apare la 75% din cancerele de cap de pancreas.

Se datoreaza invaziei nervilor splahnici si/sau invaziei organelor vecine si indica imposibilitatea operarii tumorii.

Durerea este epigastrica, cvasipermanenta si progresiva in intensitate.

Poate iradia in hipocondru drept in cancerul de cap pancreatic si spre hipocondru stang in cancerul de corp si coada.

Durerea cancerului pancreatic este dezagreabila, chinuitoare si este descrisa ca o durere surda, profunda, viscerala.

Este mai intensa in decubit dorsal si noaptea, trezind bolnavul din somn.

Durerea se accentueaza la ingestia de alimente.

 Unii bolnavi reclama un gust
2. SCADEREA
Anorexia este insotita de o metalic in gura, iar in final,
PONDERALA: a peste 10%
pronuntata aversiune pentru bolnavul pierde complet
din greutatea corporala, apare
carne. apetitul pentru orice tip de
datorita anorexiei.
aliment.

Malabsorbtia contribuie la
pierderea ponderala, 75% din Mai frecvent apare
Diareea si scaunele grase apar
bolnavi prezinta malabsorbtie constipatia datorita ingestiei
tardiv.
pentru grasimi si 50% pentru scazute de alimente.
proteine.
3. ICTERUL: apare precoce, in 80% din cancerele capului pancreatic si este un
icter obstructiv datorita compresiei coledocului de catre tumora si datorita
invaziei de tesut tumoral al peretelui caii biliare principale.

Este un icter colestatic, cu colestaza completa, se instaleaza lent si progresiv,

urina fiind in permanenta inchisa la culoare, datorita bilirubinei, fecalele sunt
permanent decolorate.

In cancerul de cap de pancreas, pe abdomenul deschis chirurgical, se remarca

prezenta unei vezicule biliare enorm dilatate, cu canal cistic si coledoc dilatate.

La examenul clinic, se constata semnul COURVOISIER-TERRIER ce consta in

prezenta unei vezicule biliare palpabile, dilatate, nedureroase.
4. DIABETUL: are drept cauza tumora pancreatica, dar uneori el preceda cu ani
cancerul pancreatic, fiind expresia unei pancreatite cronice precursoare.

5. HEPATOMEGALIA: prezenta la 80% dintre pacienti. Se datoreaza

metastazelor sau distensiei ficatului de catre bilă în cadrul obstructiei coledociene.

6. SPLENOMEGALIA: rezulta prin distensia mecanica a splinei secundara invaziei

canceroase a venei splenice.

7. ASCITA: apare la 15-20% din bolnavi si se poate insoti de edeme periferice. Apre
in urma ocluziei canceroase a venei porte si splenice si/sau metastazelor peritoneale.
 8. MASA TUMORALA ABDOMINALA:
dura, voluminoasa, se palpeaza in 13% din
cancerele pancreatice ale capului. Daca
tumora are raport cu aorta, se poate prezenta ca
o masa pulsatila.
9. TROMFLEBITA SUPERFICIALA
In toare tipurile de neoplasm, semnul Trosseau
MIGRATORIE (semnul Trosseau): se
corespunde de obicei unei faze tardive,
intalneste si in alte neoplasme, dar cel mai
metastatice a cancerului, unei faze de
frecvent se intalneste in cancerul pancreatic si
inoperabilitate.
cel pulmonar.

10. HEMORAGIA DIGESTIVA: ce se

exteriorizeaza prin hematemeza, melena apare
tardiv in evolutia bolii si se explica prin invazia 11. SINDROMUL ANEMIC: se datoreaza
tumorala a peretelui gastric sau duodenal, cu deficitului nutritiv, pierderii oculte de sange in
aparitia de ulceratii sangerande, ori prin ruptura tubul digestiv si de asemenea apare in cadrul
vaselor gastrice si esofagiene secundare anemiilor bolilor cronice.
obstructiei sistemului venos portal, a venei
splenice.
12. MANIFESTARILE METASTAZELOR
 Metastazele osoase: se produc uneori in osul temporal cu pierderea rapida
a auzului.
 Uneori cancerul pancreatic metastazeaza in testicul, cu cresterea
dureroasa in volum a acestuia.
 Metastazele hepatice: sunt cele mai frecvente si se prezinta prin
hepatomegalie impresionanta, icter.
 Metastazele peritoneale pot determina ascita.
 Metastazele pulmonare simuleaza uneori un cancer pulmonar primar,
tumora pancreatica de origine fiind oculta.
 1. Probele biologice sunt de obiecei nespecifice.

VSH marit

anemie hipocroma  (tardiv).

 hipercolesterolemie

Examene de la pacientii icterici, transaminazele au valori normale, dar creste bilirubina (conjugata si totala).

laborator cresterea GGT.

Tulburari de coagulare evidente prin cresterea TC, TS si a indicelui de protrombina  ca efect al hipovitaminozei K, vitamina
ce nu mai este resorbita intestinal in lipsa bilei.

2. Amilaza si lipaza serica: cresc adesea in cancerul pancreatic, dar ele cresc si in pancreatita.

Adesea creste FA serica, crestere ce precede cu 4-6 luni diagnosticul tumorii.

Cresterea FA, bilirubinei si transaminaelor se poate produce atat in metastaze hepatice cat si in obstructie subhepatica.
3. POLIPEPTIDUL PANCREATIC: el este produs in pancreas in paralel cu productia de enzime.

Pledeaza impotriva cancerului pancreatic (dar si impotriva pancreatitei cronice) cand atinge niveluri
serice de peste 125 pg/ml in lipsa stimularii prin pranz ori secretina-CCK.

Aceste valori corespund unei productii de enzime normale si deci unui parenchim pancreatic
neafectat.

4. TESTUL DE SECRETINA-CCK: in cancerul pancreatic scade volumul secretiei cu pastrarea

debitului bicarbonatului si scaderea debitului de enzime.

Testele secretorii, din cauza nespecificitatii lor, sunt depasite ca valoare diagnostica de imagistica.

Ele permit doar afirmarea unei leziuni pancreatice cronice fara a permite deosebirea intre
pancreatita cronica si cancerul pancreatic.
 1. ECOGRAFIA TRANSABDOMINALA:
Este investigatia imagistica initiala la majoritatea
pacientilor.
Daca tumora produce obstructia coledocului,
EXPLORARILE ultrasonografia abdominala deceleaza dilatarea cailor
biliare intrahepatice/extrahepatice, precum si imagini
IMAGISTICE care sugereaza o formatiune la nivelul capului
pancreatic.
Ecografia este mai putin utila, atunci cand tumora e
localizata la nivelul corpului si cozii pancreasului, in
special din cauza suprapunerii gazelor intestinale
2. EXAMENUL RADIOLOGIC GI poate releva:

-  semnul clinic al derularii potcoavei duodenale, cu indepartarea unghiului lui Treitz fata

de marea curbura gastrica.

- marirea spatiului retrogastric 

- deplasarea caudala a colonului transvers

-  semnul clasic al cifrei 3 intoarse (semnul Frosberg) ce
rezulta din  infiltrarea cu împingerea spre lateral a conturului intern
a  DII, deasupra si dedesubtul unui punct fixat prin prezenta  ampulei lui Vater.
3. CT cu substanta de contrast:

Confirma de cele mai multe ori prezenta unei leziuni tumorale, dar nu poate afirma malignitatea sau
benignitatea leziunii.

De asemenea, evalueaza afectarea ganglionilor limfatici si prezenta metastazelor.

Daca exista un grad ridicat de suspiciune, trebuie indicata o tomografie computerizata cu protocol de tip
pancreatic cu doua faze, care este necesara pentru stadializarea inainte de interventia chirurgicala
planificata.

Examinarea toracelui prin CT va exclude metastazele pulmonare

 Nu aduce informatii suplimentare pentru diagnostic si pentru
stadializare fata de examinarea CT.

Cu toate acestea procesura este valoroasa pentru

caracterizarea leziunilor mici (sub 2 cm) ale pancreasului
care pot sa nu fie observate la examinarea CT.
4. ENDOSCOPIA
ULTRASONOGRAFICA

EUS este in prezent metoda de electie pentru

obtinerea confirmarii citologice a malignitatii.

Diagnosticul histopatologic/citologic este esential inaintea

inceperii chimioterapiei.
 Rezultatele sugestive sunt evidentierea stenozei ductale sau a
ductului biliar comun ori, in peste 50% din cazuri, a ambelor ducturi,
realizand semnul dublului duct.

Obstructia ductala in cancerul pancreatic este brusca, pe cand in

pancreatita cronica este progresiva.

5. COLANGIOPANCREATOGRAFIA Stenozele ductale multiple pledeaza pentru pancreatita cronica, in timp

    RETROGRADA ENDOSCOPICA ce o singura stenoza abrupta si neregulata pledeaza pentru cancer.

Prin fortarea trecerii substantei de contrast in ducturile mici, pana la

acini, se poate evidentia o tumora localizata in parenchim.

Aceasta tehnica a acininarizarii comporta risc crescut de pancreatita

acuta.
6. IRM si PET-CT sunt tehnici utilizate la o proportie mica de
pacienti, in special cand tumora locala si/sau metastazele nu au fost
descrise adecvat.
7. Angiografia selectiva a arterelor celiaca si mezenterica superioara,
asociata cu cateterizarea supraselectiva a arterelor hepatica, splenica,
gastroduodenala, pot evidentia deplasari vasculare datorate tumorii si
ingustarii vasculare prin invazie tumorala.
Tehnica este utila la bolnavii suspecti de cancer pancreatic, la care
ecografia, CT si CPRE au oferit informatii normale.
Este folosita cu precadere pentru a aprecia rezecabilitatea tumorii.
8. Biopsia pancreatica percutana sub ghidaj
ecografic ori CT este diagnostica in 80-90%
din cazuri.
9. Laparotomia se indica cand biopsia
percutana nu a fost posibila sau nu a
clarificat diagnosticul.
10. Au fost propusi mai multi markeri
tumorali cu rol in orientarea diagnosticului si
monitorizarea cancerului pancreatic.
 CA 19-9 are o sensibilitate buna (75%),
dar o rata ridicata de rezultate fals
pozitive.
STADIALIZAREA
 Stadializarea consta in anamneza completa, examinarea fizica,
hemoleucograma, enzime hepatice, radiografia toracica, ecografia
abdominala, examenul CT, endosonografie. 
 FACTORI PROGNOSTICI:
- rezecabilitatea chirurgicala
- scaderea ponderala
- absenta simptomelor metastazelor (dispnee, anorexie, xerostomie)
 TRATAMENT
1. Chirurgical
2. Radioterapia
3. Chimioterapia
4. Tratamentul simptomelor
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul
tratament potential curativ pentru cancerul pancreatic. Din
cauza diagnosticului tardiv, doar 15% dintre pacienti sunt
candidati pentru pancreatectomie.

Stabilirea rezecabilitatii se bazeaza pe imagistica realizata

cu maxim 4 saptamani anterior chirurgiei si preferabil
anterior protezarii biliare
Clasificarea tumorilor dupa criteriul rezecabilitatii
Procedurile cu viză curativă 
1. Duodeno-pancreatectomia 
 Timpul I- se realizeaza intreruperea circuitelor fiziologice ale bilei si alimentelor (plastie
biliara si gastro-jejunostomie)
 Timpul II ( la 3 saptamani distanta)- rezectia duodenului si a capului pancreasului, cu
implantarea bontului pancreatic in jejun (prin pancreatico-jejunostomie).
  Interventia se realizeaza cu intentie curativa. Riscul de deces nu trebuie sa depaseasca
probabilitatea vindecarii.
Interventia chirurgicala aduce un beneficiu de supravietuire doar pacientilor cu boala
localizata, potential rezecabila, sau cu marginile piesei de rezectie negative microscopic.
Tratamentul multimodal se asociaza la pacientii cu status de performanta bun, in scopul
cresterii intervalului liber de boala si supravietuirii.
2. Pancreato-duodenectomia extinsa

Tumora este rezecabila

Este operatia efectuata
doar in 5-20% din cazuri,
pentru adenocarcinomul
iar supravietuirea
localizat la nivelul
postoperatorie la 5 ani
capului pancreatic.
este doar 10%
3. Pancreato-duodenectomia (interventia Whipple)

Are o medie de
Procedeul de
supravieruire de
electie.
aproximativ 11 luni
CHIRURGIA PALEATIVA
 Vizeaza dezobstructia biliara/ duodenala si se realizeaza prin
proceduri de by-pass biliar precum colecisto-jejunostomia sau
coledoco-jejunostomie. 
 Supravietuirea medie este de 5 luni, iar mortalitatea 20%
 Se prefera ENDOPROTEZAREA BILIARA ENDOSCOPICA pentru
evitarea complicatiilor chirurgicale sau la cei cu speranta de viata sub
3 luni.
 RADIOTERAPIA

Poate prelungi sau/si Principalele modalitati de

ameliora calitatea vietii la administrare a dozelor de
Supravietuirea medie radiati sunt:
unii pacienti cu
obtinuta este de 6-10 luni. • - radioterapia preoperatorie
adenocarcinom
• - radioterapia postoperatorie
nerezecabil.
  Radiografia preoperatorie (DT 45-50
Gy), in asociere cu chimioterapia
trebuie luata in considerare in cazul
cancerelor pancreatice local-avansate
RADIOTERAPIA potential operabile, unde
PREOPERATORIE imbunatateste procentul de
rezecabilitate al leziunilor (60% din
leziuni, dupa un interval de 1-2 luni
dupa terminarea radio-chimioterapiei)
  Poate elimina boala reziduala microscopica din patul tumoral sau de la
nivelul adenopatiilor regionale.
 Utilizarea sa a fost limitata de morbiditate, ce se suprapune celei
perioperatorii.
 Depasirea DT de 45-50Gy prezinta risc crescut de enterita severa,
obstructie intestinala sau sangerare GI.
 Controlul metastazelor la distanta presupune asocierea chimioterapiei +
radioterapie cu administrarea 5-FU, dupa rezectia radicala, a

RADIOTERAPIA determinat o crestere semnificativa a supravietuirii medii, apana la 7-10

luni.

POSTOPERATORIE  Radioterapia externa dupa cura chirurgicala radicala (200 cGy/zi x

5/saptamana ->DT=40Gy) asociata simultan cu chimioterapie  (5-FU 500
mg/zi x 3 zile I.v) creste supravietuirea la 5 ani: 40% pentru stadiul I-II si
5% pentru stadiul III.
 In stadiul IV, radioterapia (50Gy) asociata cu chimioterapie (5-FU)
dubleaza durata supravietuirii (11 luni) fata de radioterapia singura sau
chimioterapia singura.
 La pacientii cu boala local-avansata nerezecabila, dar fara metastaze s-a
propus RADIOTERAPIE INTRAOPERATORIE cu fascicul de electroni
pe camp limitat.
  Pacientii cu CP nu sunt frecvent
candidati la chimioterapie din
cauza pierderii ponderale severe,
statusul de performanta depreciat,
CHIMIOTERAPIA durerilor lombare severe, prezentei
icterului care interfera turnoverul
agentilor terapeutici.
 Rata de raspuns clinic este sub
20%.
GEMCITABINA a fost acceptata ca tratament de prima linie pentru tratamentul pacientilor
cu CP metastatic cu boala si status de performanta bun.

Monoterapia cu Gemcitadina este considerata standardul actual de tratament.

Doza recomandata este gemcitadina de 1000mg/m2/saptamanal x 7 saptamani, ulterior o

saptamana pauza si apoi 3 administrari saptamanale, la fiecare 28 zile.

Gemcitadina este asociata cu un beneficiu redus de supravietuire comparativ cu 5-FU in

bolus.

Toxicitatea gemcitadinei: mielosupresie, astenie, greturi, varsaturi si edem periferic.

Asociatiile gemcitadina cu alti agenti citotoxici
incluzand  5-FU, cisplatin, oxaliplatin si irinotecan nu
au demonstrat beneficii suplimentare.
Gemcitadina-Cetuximab determina supravietuiri la 1
an de 33% si o supravietuire mediana de 6-7 luni.

Nu exista un tratament chimioterapic considerat

standard pentru pacientii care au progresat dupa prima
linie de tratament.
TERAPIA MOLECULARA TINTITA
 ERLOTINIB (Tarceva)- este un inhibitor tirozin-kinazic, determina
ameliorarea supravietuirii si intervalul fara progresie a bolii la pacientii
cu CP local-avansate, nerezecabile sau metastatice.
 Se administreaza doza unica 100 mg/zi perioral in asociere cu
Gemcitadina.
 Toxicitate: digestiva (diareee, varsaturi, anorexie), dermatologica (rash
acneiform, eritematos, maculopapular, dermatita), nervoasa (cefalee,
depresie, dispnee, insomnie), tromboza venoasa profunda.
 Este utilizata in special in paliatia metastazelor
hepatice, prin urmatoarele modalitati:

- perfuzie intraarteriala hepatica selectiva plus RT

externa pe patul pancreatic si ficat.
CHIMIOTERAPIE
REGIONALA - asociere chimioterapiei sistemice cu cea
intraarteriala

- perfuzia selectiva cu chemofiltrare extracorporeala

TRATAMETNUL SIMPTOMATIC
1. DUREREA

Durerea asociata cancerelor pancreatice poate fi paliata cu opioide, radioterapie (cu sau fara
radioterapie) sau prin splanhnicectomie cu alcool 50% la momentul explorarii chirurgicale.

Se poate lua in considerare blocajul nervilor celiaci si alte proceduri neurochirurgicale locale
pentru combaterea durerii.

2. OBSTRUCTIA BILIARA SI INTESTINALA

Este de asemenea o problema frecventa care poate fi combatuta prin plasarea unui stent sau
prin by-pass chirurgical.
3. TULBURARI DE NUTRITIE

Bolnavul neoplazic asociaza frecvent tulburari de nutritite ca urmare a complicatiilor

mecanice locale tumorale cum ar fi obstructia biliara ce duce la malabsorbtia grasimilor,
deficit de vitamina K asociate cu greturi si varsaturi.
4. TRATAMENTUL MALABSORBTIEI

Cauze: anorexia (cauzata de tumora sau terapie), blocajul mecanic al tubului digestic,
absenta sarurilor biliare (blocaj coledocian), insuficienta secretiei si excretiei pancreatice,
compresia tubului digestic de catre ascita.
Modalitati: asociere de enzime digestive in doze suficiente, limitarea aportului alimentar de
acizi grasi nesaturati, suplimentarea cu vitamine liposolubile (A,D,K,E).
 CARCINOMUL TIROIDIAN
 Deşi nu sunt frecvente, aceste tumori sunt responsabile anual pentru 400 de decese în Marea
Britanie, iar incidenţa anuală este de 30.000 de cazuri în SUA. Peste 75% din cazuri apar la
femei. În 90% din cazuri se prezintă ca noduli tiroidieni, ocazional cu limfadenopatii
cervicale (5%) sau cu metastaze pulmonare, cerebrale, hepatice sau osoase. 
 Carcinoamele derivate din epiteliul tiroidian sunt papilare sau foliculare (diferenţiate) sau
anaplastice (nediferenţiate).
  Carcinoamele medulare (5% din toate cancerele tiroidiene) provin din celulele
C producătoare de calcitonină.
  Patogeneza carcinoamelor epiteliale tiroidiene nu este pe deplin înţeleasă, exceptând-o pe
cea a rarelor carcinoame papilare familiale şi pe cea legată de cazurile cu antecedente de
iradiere a capului şi gâtului  (ex. post-Cernobîl). Aceste tumori sunt minim active hormonal
şi sunt extrem de rar asociate cu hipertiroidism; peste 90% secretă tiroglobulină, utilă ca
marker tumoral post-ablaţie.
Tipuri de cancere
tiroidiene
 Tratamentul de elecţie este cel chirurgical: tiroidectomie totală pentru
boala localizată. Disecţia regională sau extinsă a gâtului este necesară
dacă există diseminare ganglionară locală sau implicarea structurilor
locale.

Cele mai multe tumori vor capta iodul.

Carcinoamele
papilare și
foliculare Ghidul britanic şi nu numai recomandă ablaţia cu iod radioactiv a
ţesutului tiroidian rezidual postoperator pentru majoritatea
persoanelor cu cancer tiroidian diferenţiat.

Recidiva survine cel mai adesea prin invazie locala sau ganglionară,

iar plămânii şi scheletul sunt sediile cele mai frecvente de
metastazare la distanţă.
Pentru a reduce la minim riscul recurenţei, pacienţii sunt trataţi cu doze supresive de levotiroxină
(suficiente pentru a supresa TSH-ul sub nivelul minim de referinţă). 

Evoluţia pacientului este monitorizată clinic şi biochimic, utilizându-se ca marker tumoral

tiroglobulina serică.

Măsurarea Tg prezintă sensibilitate maximă atunci când TSH-ul este ridicat, ceea ce impune sistarea
tratamentului cu levotiroxină. TSH recombinant (tirotropina alpha, rhTSH) 900μg (2 doze în decursul
a 48 ore) este utilizat în vederea stimulării Tg, înabsenţa întreruperii tratamentului cu levotiroxină.

Un nivel detectabil de Tg sugerează recurenţa, caz în care este necesară o scintigrafie corporală de tip
whole-body cu I131. Din păcate, prezenţa anticorpilor anti-Tg poate face dozarea Tg neinterpretabilă
Prognosticul este foarte bun atunci când un cancer tiroidian diferenţiat este
excizat în etapa localizată în glanda tiroidă, iar tratamentele specifice disponibile
duc la un prognostic relativ bun chiar în  prezenţa metastazelor în momentul
diagnosticului.

Elementele de risc major sunt vârsta mai înaintată (>40 ani), dimensiunea mai
mare a tumorii primare (>4 cm) şi invazia macroscopică a capsulei şi a ţesuturilor
înconjurătoare.

Recent, sorafenibul administrat p.o. a demonstrat un răspuns bun pe termen scurt

în cancerele tiroidiene diferenţiate avansate local şi metastatic rezistente la iodul
radioactiv
CAZ CLINIC
1. ISTORICUL BOLII
 Pacient M.D in varsta de 69 ani, pensionar, din mediul rural zonă
deficitară de iod , diagnosticat în august 2018
cu adenom mediu diferențiat de prostată cT3NxMx și în
2019 este diagnosticat cu carcinom tiroidian se prezintă în data de
03.02.2022 în  serviciul nostru pentru examinarea de control după
un tratament mixt pentru tumoră malignă de
cap pancreatic diagnosticată în 2021. 
Din datele colectate nu am putut identifica antecedentele heredo colaterale.

Din antecedentele personale patologice retinem: HTA grad III, IM inferior,

ICC NYHA II, Hepatita cronica cu VHB de circa 10 ani, DZ tip II, operat
in 2018 pentru carcinom de prostata si 2019 de carcinom tiroidian
practicandu-se tiroidectomie totala cu limfoadenectomie LCD cu rezectie
de vena jugulara interna si limfadenectomie selectiva.
5.11.2018

Pacientul realizeaza o ecografie - prostata  (48/55/60mm) cu

abdomino-pelvina ce releva: calcificari periuretrale

In aceeasi zi se recolteaza sange

- reziduu post mictional in
cantitate mica-medie
pentru analize medicale ce au
ca rezultat: HLC in parametrii
optimi, biochimia nu prezinta
modificari, insa PSA are o
valoare de 115ng/ml
  Se interneaza in incinta SCJU Galati pentru realizarea
evaluarii bioptice transrectale.

14.11.2018  Examenul histopatologic a indicat prezenta unor

fragmente de adenocarcinom mediu diferentiat de
prostata, cu saraca reactie limfoida a stromei.
 Scor Gleason 6.
 I se realizeaza un CT Cranio-cerebral + Toraco-Abdomino-Pelvin ce ne
indica:

- o glanda tiroida cu dimensiuni crescute, plonjanta in mediastinul

superior, prezinta in ambii lobi, cativa noduli hipocaptanti, relativ bine
delimitati, cel mai mare cu diametrul axial maxim de 15 mm fiind situat
la nivelul lobului stang.

21.11.2018 Nu prezinta: leziuni heterodense la nivelul pulmonar, adenopatii

mediastinale sau axilare, pleurezie, acumulari de fluide intrapericardice.

Suprarenalele nu au modificari patologice decelabile CT.

Absenta leziunilor osteolitice sau osteocondensate sugestive pentru

determinari secundare la nivelul segmentelor examinate.
 Pacientul nostru realizeaza o scintigrafie
osoasa ce indica absenta focarelor de
hipercaptare a radiotrasorului sugestive pentru
determinari secundare osoase.
Insa la nivelul fosei supraclaviculare drepte
26.11.2018 regasim un focar cu captare crescuta.
Se recomanda:
- reevaluarea scintigrafica peste 6 luni
- ecografie de parti moi (fosa supraclaviculara
dreapta)
 Examinarea IRM nativa a
- ficat de dimensiuni normale,
abdomenului si nativa si cu
cu contururi regulate si
substanta de contrast a
structura neomogena
pelvisului va evidentia:

28.11.2018
- prostata in limitele varstei,
prezinta o leziune nodulara
relativ bine delimitata, in
hiposemnal T2, gadolinofila, cu
diametrul axial maxim 26 mm,
situata median si paramedian
dreapta.
 Raportul histopatologic are ca
rezultat  urmatoarele:

- adeocarcinom acinar prostatic 

07.01.2019 - scor gleason 7, grad 3

- prezinta invazie perineurala

-nu se observa invazie limfo-vasculara

 In urma unei ecografii tiroidiene constatam:

1. LTS cu structura pseudomicronodulara, microchistica cu caracter

difuz, fara vascularizatie patologica. Antero-superior se vizualizeaza
un nodul ecodens bine delimitat, cu axul de 8 mm.

2. Istmul este omogen

11.01.2019
3. LTD cu structura neomogena, cu o imagine chistica de 4.3 mm,
situata la jonctiunea cu istmul proiectand si alte structuri
macronodulare, cu diametru de 11 mm si 12,5 mm discret neomogene,
care ocupa LTD in mare parte.
Se vizualizeaza o formatiune chistica, cu axul de 9,6 mm.
10.03.2019
Se interneaza in clinca de Chirurgie a Spitalului Sf. Spiridon Iasi pentru tratament de specialitate.
Se intervine chirurgical si se realizeaza:
1. Tiroidectomie totala
2. Limfadenectomie laterocervicala dreapta de tip functional cu rezectie de vena jugulara interna
3. Limfadenectomie selectiva laterocervicala stanga
Rezultatul histopatologic: carcinom papilar tiroidian infiltrativ in capsula tiroidiana si in tesutul
adipos adiacent, cu arhitectura papilara, foliculara si cu celule oncocitare.
Prezinta invazie perineurala si embolii tumorale in spatiul limfo-vascular.
Parenchimul tiroidian adiacent prezinta modificari de gusa nodulara anizofoliculara,
hipofunctionala cu fibroza si staza vasculara.
 Se interneaza la Institutul National de Endocrinologie C.i.Parhon
pentru realizarea radioterapiei prin ablatie cu I 131 a tesutului tiroidian
restand postoperator, cu hipotiroidismul postprocedural.

S-a administrat o doza terapeutica de 150 mCI de I131.

Din analizele de laborator amintin:

13. 05.2019
- TG 98.22 ng/ml

- TSH 37.159 uUI/ml

- TGP 43 U/L
I se recomanda urmatoarea medicamentatie:
•  Euthyrox (100 mcg): 150 mcg/zi toata doza odata cu 30 minute inaintea
micului dejun.
• -Extraveral  1 tb la nevoie
• -Concor 5mg 1cp/zi
• Zoladex 1 fiola la 3 luni i.m
• Aspenter 75 mg 1tb/zi
• -Amlodipina 5 mg 1tb/zi
• -Ramipril 5 mg 1tb/zi
• Nitromint 2.6 mg 2tb/zi
•  Urorec 4 mg 1 tb/zi
• Intre 10-20 iulie revine pentru control cu TSH si FT4.
• Se va reinterna pe 31.10.2019, dar cu stoparea Euthyroxului din 03.10.2019
plus regim privat de iod.
 Pacientul se reinterneaza, relateaza ca a
intrerupt corect tratamentul cu Euthyrox si
a respect dieta hipoiodata.
• Biologic prezinta: 
28.10.2019 •
•
- TSH 34,75 uUI/ml
- TG 2,44 ng/ml
• - AbTg< 6,4 UI/ml
• Status posttiroidectomie: arie discret iodocaptanta
proiectata la nivelul lojei drepte tireoidiene.
I se recomanda urmatoarea medicamentatie:
- Euthyrox (100mcg): 162,5 mcg/zi, doza totala cu 30 minute inaintea
micului dejun
- Extraversal 1 tb la nevoie
- Concor 2,5 mg 1 tb/zi
- Aspenter 75 mg 1 tb/zi
- Amlessa 5 mg 1 tb/zi
- Nitromint 2,5 mg 2 tb/zi
- Sortis 10 mg 1 tb/zi
 Se interneaza la Galati pentru realizarea
tratamentului.

DT=46Gy/23fr/36 zile, D/fr=200cGy

02.03.2020- DT= 26Gy/13fr/20 zile pana la DT=72 Gy.

30.03.2020
In cursul internarii s-a efectuat tratament cu analogi
LH-RH.

In aceasta perioada biologic, bolnavul prezinta

leucopenie si anemie grad I normocitara
normocroma (HGB 13g/dl; HCT 37,7%)
 Efectueaza un CT Cranio-cerebral + Toraco-Abdomino-Pelvin nativ si
postcontrast:

1. Ficat de dimensiuni crescute, strucutra omogena nativ si

postcontrast, fara leziuni focale cu exceptia unui chist hepatic simplu in
segmentul VI ce are un diametru de 9.55 mm.

22.05.2021 2. Pancreasul cu aspect CT in limite normale la nivelul corpului si

cozii. La nivelul procesului uncinat, in contact nemijlocit cu portiunea
DIII a duodenului se evidentiaza postcontrast o leziune pseudonodulara
hipocaptanta cu diamentru de 30 mm.

I se recomanda efectuarea unui IRM abdominal si/sau EDS.

 Realizeaza
analize:

-H I a ra
ad i t
ipo
po e g r mo c
r
t as m i no
em ne a
ie - A c ro m
o
rm
no

27.06.2021
U/l
zem ie 227 - L im
fopen
ramila ie
- H ip e

-H de
ip
(14 erglic mp na
7 m em - Ti ombi it
g/d ie tr r
l) pro or ma
us
05.07.2021
La Spitalul Floreasca Bucuresti, i se realizeaza o Ecoendoscopie ce are ca rezultat:

- proces proliferativ cefalopancreatic FNA si FNB

- adenopatii pericefalopancreatice

I se preleveaza proba bioptica ce va releva citologie maligna, carcinom slab diferentait

cu aspecte sugestive pentru un adenocarcinom.
 Se interneaza la Institutul Clinic
Fundeni.

28.08.2021
La internare starea generala este
buna, afebril, abdomen mobil cu
miscarile respiratorii, fara semne de
iritatie peritoneala, mictiuni
fiziologice, tranzit prezent pentru
materiile fecale si gaze.
Se realizeaza interventia chirurgicala (30.08) cu diagnosticul: ADENOCARCINOM
G3 CEFALOPANCREATIC EXTINS LA NIVEL ISTMIC.

Procedeul chirurgical ales este Duodenopancreatectomie totala in bloc cu splenectomie

hepatico-jejunoanatomoza T-L si gastroenteroanatomoza T-L.

Prezinta o evolutie postoperatorie favorabila cu reluarea tranzitului intestinal si a

tolerantei digestive, mictiuni fiziologice.

Se externeaza in ziua 10 postoperator (9 septembrie).

Continua tratamentul anticoagulant cu Clexane 0,4 mg/zi timp de 14 zile.

Tratament ambulator cu Kreon (10.000 D/P/S) si Silimarina 1g/cp/zi.

Preoperator pacientul prezinta parametrii biologici in intervalul normal cu exceptia glicemiei care este
bazal modificata (121 mg/dl).

In prima zi postoperator prezinta sindrom de hepatocitoliza cu cresterea transaminazelor 2x fata de

normal, cresterea timpului de protrombina (18s) si cu scaderea RBC, HGB, HCT avand o anemie de grad
I.

A doua zi postoperator valorile transaminaleor scad cu 20%, dar cu cresterea CK  2x fata de valorile
normale, timpul de protrombina se mentinere crescut (15 s). Se remarca o leucocitoza cu  cu neutrocitoza
si limfopenie si agravarea scadereii RBC, HCT si HGB.

A patra zi postoperator transaminazele ajung la valori normale, fibrinogenul este crescut (510 mg/dl),
leucocitoza cu neutrocitoza si limfopenie, glucoza este marita (144 mg/dl) si se agraveaza anemia,
pacientul avand RBC (2.800.000), HGB (8.4 mg/dl), HCT (24%)

In cincea zi postoperator se mentine leucocitoza, glicemia creste si mai mult atingand valoarea de 196
mg/dl, dar prezinta o usoara ameliorarea a anemiei.
In timpul actului chirurgical s-au extras 10 piese operatorii pentru raportul
anatomopatologic  ce va concluziona existenta urmatoarelor:

a) adenocarcinom ductal cefalic pancreatic moderat difuz G2 invaziv in tesutul

adipos pericapncreatic, peretele duodenal si tesutul conjunctivo-adipos
perimezenterica superioara. (LVI+ si PNI+).

b) pancreatita cronica difuza non-calcificanta cu leziuni de neoplazie

intraepiteliala pancreatica de grad scazut   (PanIN 1A si 1B)

C) colecistita cronica scleroatrofica
 La 2 zile dupa externarea de la
Institutul Fundeni se prezinta la
serviciul nostru acuzand: astenie
fizica, varsaturi, sindrom algic
abdominal.
11.09.2021-
16.09.2021 In cadrul internarii I s-a
administrat tratament antialgic,
antiemetic, de protectie gastrica
si hepatoliza.
9.11.2021-12.11.2021
Realizeaza prima sedinta de chimioterapie cu toleranta imediat buna (Gemcitabina 1600
mg+Oxaliplatin 180 mg)
I se recomanda pentru ambulator Sargenor 2f/zi si Lagosa 150 mg 1 tbx2/zi.
13.12.2021-15.12.2021
Realizeaza a doua sedinta de chimioterapie cu toleranta imediat buna.
07.01.2022-17.01.2022
Realizeaza a treia sedinta de chimioterapie cu toleranta imediat buna.
03.02.2022-28.02.2022
Prezinta anemie grad I cu sindrom hepatic funtional ce necesita temporarizarea celei de a
patra sedinta de chimioterapie.
Ambulator i se recomanda Sargenor 2f/zi si Lagosa 150 mg 1tbx3/zi
STATUSUL DE
PERFORMANTA
PARTICULARITATEA CAZULUI
 Pacientul nostru prezinta 3 localizări neoplazice dinstincte ce apar
intr-un interval de timp relativ scurt.
 Din cauza absentei informatiilor cu privire la antecedentele heredo-
colaterale, putem suspiciona existenta unui sindrom genetic ce l-ar
predispune la dezvoltarea unor noi tipuri de cancer.
 Ne putem gandi la existenta unor sindroame genetice precum:
Sindromul Von Hippel Lindau, Sindromul DICER1, Sindromul
Cowden, Sindromul Li-Fraumeni.
DISCUTII
 Diagnosticul cancerului pancreatic în stadii avansate locoregional
sau metastatice constituie criterii de excludere pentru tratamentul
chirurgical, stadializări prezente la aproximativ 80% din cazuri.
 Singurul tratament cu potențial beneficiu rămâne tratamentul
sistemic. Rata de supraviețuire la 5 ani a acestor pacienți oncologici
este de 6%. Pentru pacienții eligibili intervenției chirurgicale, rata de
supraviețuire la 5 ani crește la 10-27%.
 Tabloul clinic al formațiunilor pancreatice maligne este unul silențios,
fără simptome clare, 50% dintre pacienți se vor prezenta cu icter, mai
frecvent la cei cu tumori localizate la nivelul capului pancreasului unde
pot obstrucționa sistemul biliar adiacent.
  Pe lângă icter, pacientul poate acuza stări de disconfort abdominal,
grețuri și scădere ponderală.
 Diabetul zaharat și hiperglicemia au fost asociate cu semne precoce ale
bolii.
 Printre simptomatologia posibilă se regăsesc: durerea, ascita, steatoreea,
obstrucția duodenală, hemoragia gastrointestinală și depresia.
 Schema terapeutică FOLFIRINOX (Leucovorin, 5-Fluro-Uracil,
Irinotecan, Oxaliplatin) a demonstrat beneficiu asupra supraviețuirii,
dar cu toxicități mai mari față de Gemcitabină. Astfel, FOLFIRINOX
este o opțiune la pacientul metastatic, dar cu indice de performanță
bun.
 Asocierea Gemcitabinei cu Nab-Paclitaxel crește supravețuirea
medie la pacienții metastatici cu aproximativ 2  luni fata de
monoterapia cu Gemcitabina.
 Reacțiile adverse ale tratamentului sistemic pe bază de Gemcitabină
și Nab-Paclitaxel sunt de natură non-hematologică. Fatigabilitatea,
alopecia și grețurile afectează cel mai frecvent pacienții.
 La pacienții cu Gemcitabină în monoterapie, neutropenia, leucopenia,
fatigabilitatea și neuropatia periferică predomină efectele adverse. Terapia
combinată cu Nab-Paclitaxel a îmbunătățit intervalul liber de boală cu o
reducere de 31% a riscului de progresie a bolii sau al decesului. 
 Conform NCCN (National Comprehensive Cancer Network), pacientul
metastatic cu un indice de performanță bun se pretează de primă intenție
la FOLFIRINOX, FOLFIRINOX modificat sau Gemcitabină cu Nab-
Paclitaxel.
 Pentru cei cu indice de performanță afectat, monoterapia cu Gemcitabină
la 3 săptămâni, 1000 mg/m2 rămâne standardul. Alternativa este
Capecitabina sau 5-Fluro-Uracilul în infuzie continuă. 
 O altă variantă de tratament sistemic ar fi asocierea la Gemcitabină a Erlotinibului, dar cu beneficii mici asupra
supraviețuirii. Totuși, pacienții care dezvoltă rash cutanat cel puțin grad II, ar putea avea un beneficiu asupra
supraviețuirii mai mare. Continuarea acestei scheme se recomandă doar la pacienții care dezvoltă rash cutanat
în urma administrării.
 Cancerul este un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea trombemboliei. 
 Tromboflebita superficială și tromboza arterială, precum infarctul miocardic și accidentul vascular au fost
descrise în cancerul pancreatic.
 Riscul de accident vascular este mult mai mare în primele 6 luni de la diagnosticul cancerului pancreatic.
 Mecanismele legate de cancer în ceea ce privește apariția unui accident vascular se bazează pe infiltrarea
vasculară, compresiunea vasculară, ocluzia tumorală și statusul de hipercoagulabilitate cauzat de celulele
tumorale. 
 De asemenea există dovezi privind asocierea relației dintre accidentul vascular ischemic și hemoragic și
prezența metastazelor.  (Chan, P.-C., Chang, W.-L., Hsu, M.-H., Yeh, C.-H., Muo, C.-H., Chang, K.-S., Sung,
F.-C. (2018). Higher stroke incidence in the patients with pancreatic cancer. Medicine, 97(11), e0133.)
CONCLUZII
Cazul prezentat al unui
adenocarcinom ductal cefalic
pancreatic pT2N0Mx a fost o
provocare din punct de vedere al
managementului terapeutic și al
complicațiilor apărute pe
parcursul internărilor. 
Surprinde atenția necesară
abordării unui caz oncologic care
prezintă asociat diverse
comorbidități, necesitând
colaborarea multidisciplinară.
 BIBLIOGRAFIE
1. Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu- Gastroenterologie și Hepatologie Clinică,
Editura Medicală, București,2018.
2. Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse- Medicină Clinică, Editura Hipocrate,
București, 2021.
3. Peter F. Lawrence- Chirurgie generală și specialități chirurgicale, Editura Hipocrate,
București,2021.
4. Gabriel Ungureanu, Adrian Covic- Terapeutică Medicală, Editura Polirom, Iași, 2018.
5. Eugen Brătucu- Manual de chirurgie pentru studenți, Editura Universitară Carol Davilla,
București, 2009.
6. F. Charles Brunicardi, Dana Anderson, David Dunn-SCHWARTZ. Principiile chirurgiei,
Editura All, București 2021.
7. Mahul Amin, Stephen Edge, Frederich Greene- Manual AJCC de stadializare a cancerului,
Editia a 8-a, Editura Prior, 2018.
8. ESMO- Cancerul Pancreatic, Ghid pentru pacienți, 2013.