CANCERUL COLORECTAL

Cancerul colorectal
 PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

 2 forme-
 cancer non-ereditar sporadic –boala
genetica dobindita datorita expunerii
prelungite la carcinogeni
 Cancer familial cu anomalii genetice care
se transmit ereditar
 Cancer colon si cancer rectal doua
afectiuni distincte ca epidemiologie,
istorie naturala, atitudine terapeutica
TOP 5 CANCERS WORLDWIDE

GLOBOCAN 2018
GLOBOCAN 2018
GLOBOCAN 2018
GLOBOCAN 2018
2. Epidemiology of CRC in Europe
GLOBOCAN 2018
LOBOCAN 2018
3. Epidemiology of CRC in
Romania
GLOBOCAN 2018
Supravieţuirea
 CCR prezintã cel mai
bun prognostic dintre
toate cancerele
digestive.
 Ratele de supravietuire
in CCR la 5 ani sunt in
general de 50%.
 Prognostic mai bun:
-la femei decât
pentru bãrbaţi.
-in ţãrile cu
speranţa de viaţã mai
ridicatã si servicii de
sãnãtate mai bine
organizate
 Migraţia şi CCR
Variaţii ale incidenţei depind de:
-ţara de origine
-vârsta la migrare
-durata de trai in ţara de adopţie
-nivelul de asimilare culturalã.
Mortalitatea americanilor din Japonia este mai mare decat a
japonezilor
Chinezii emigraţi in SUA au mortalitate cu 2,6%-5,6% mai mare la
prima generaţie faţa de cei din provincia de origine.
Incidenţa CCR la: evreii din Israel in funcţie de locul naşterii:
-Europa sau SUA 22,5/100 000
-Israel 18,1/100 000
-Asia, Africa 13,2/100 000
neevreii din Israel 2,6/100 000
 Epidemiologie

 Sex B>F (3/1) ; tari cu

incidenta scazuta sex ratio
este 1:1

 virsta: creste exponential

peste 50 de ani
– La virste mai tinere
posibila dar legata de
forma familiala

 Rasa- alba (exceptie negri

din SUA)
 Localizarea sigmoidianã este
cea mai frecventã urmatã de:
descendent (colon sting), cec
şi transvers.
 Variaţiile topografice par sã
ţinã de localizarea polipilor
colonici şi de aspectele
genetice ale cancerogenezei.
 Frecvenţa cancerului de colon
drept (cec şi ascendent) este
aceeaşi pentru ambele sexe şi
rãmâne constantã in raport cu
vârsta.
 Incidenţa cancerului de colon
stâng (descendent, sigmoid si
rect) creşte cu vârsta şi este
mai mare in cazul bãrbaţilor.
 Urbanizarea
 Mortalitatea prin CRC este corelatã cu statusul
socioeconomic, educaţia, accesul şi calitatea serviciilor
medicale.
 Incidenţa CCR in rândul rezidenţilor din mediul urban este
mai mare şi cu rata de crestere mai accentuatã decât in
mediul rural.
 Riscul de CCR pentru mediul rural este cu 30% mai mic
decât in mediul urban.
 Variaţiile incidenţei in zonele rural/urban sunt mai mari
pentru cancerul de colon decât cancerul rectal.
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-

 FACTORI GENETICI

 FACTORI DE MEDIU
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI GENETICI
– anomalii genetice mostenite (CCR ereditar – 25-35% din
totalitatea CCR); CCR sporadic, non-ereditar.
– anomalii genetice mostenite confera o susceptibilitate
crescuta pentru cancer.
– forma sporadica: proces de carcinogeneza multistadial cu
acumulare de anomalii genetice sub actiunea factorilor de
mediu, ereditatea avind un rol minor.
– 2 Forme majore de CCR ereditar:
» A) sd Lynch - cancer ereditar non polipozic HNPCC: hereditary non-
polyposis colorectal cancer – 2-4% din CCR
» B) sindroamele de polipoza adenomatoasa familiala - 1% cancere ;

» Cancer familial fara componenta genetica evidenta

Hereditary CRC syndromes
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI GENETICI
– sdr. Lynch- Cancer Colorectal Ereditar Nonpolipozic
(HNPCC)
» cancer erediar transmis autosomal dominant cu
penetranta : 85-90%
» frecventa genei de susceptibilitate: 1:200 si 1:1000
» Risc pentru membrii familiei de dezvoltare a CCR de
pina la 80% CCR si 13-20% C gastric
» Transformare maligna mai rapida
» mutatii genetice a genelor responsabile de repararea
erorilor aparute in cursul replicarii ADN (>5 gene
implicate: MSH2; MLH1; MLH2; PMS1; PMS2; MSH6)
alterare genei EpCAM
» Termen non polipos: numar < 100 (mic!!) de polipi mici
sau aspect plat (flat adenoma)
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI GENETICI
– Cancer Colorectal Ereditar Nonpolipozic (HNPCC) - sdr.
Lynch

» Carcteristici clinice:
 virstamedie 40 de ani
 colon drept
 frecventa crescuta a cancerelor sincrone/metacrone
 proportie crescuta de cancere mucinoase si slab
diferentiate

» Exista doua forme de HNPCC: Lynch I si Lynch II

 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI GENETICI
» Lynch I CCR izolat
» Lynch II: asociat cu cancer de endometru, ovar, mamar,
genitourinar, stomac, intestin subtire
» Criterii Amsterdam sdr Lynch
 3 subiecti inruditi cu cancere CCR sau asociate:
endometru, intestin subtire, bazinet, ureter; si
 unul este ruda grad I cu ceilalti 2
 cel putin 1 CCR diagnosticat < 50 ani
 CCR verificat histologic
 Polipoza familiala exclusa

» sdr. Muir- Torre: asociere cu T maligne cutanate

(keratoacantoame, T gl sebacee)
– alti factori genetici fara transmitere mendeliana
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI GENETICI
– Polipoza familiala
» 0,5-1% din totalul CCR
» afectiune autosomal dominanta cu penetranta
80-100%
» mutatie de inactivare a genei APC situata pe
bratul lung al cromozomului 5 q
» determina aparitia de polipi adenomatosi
tubulari
» polipi adenomatosi se trasforma malign prin
mutatii secventiale K -ras, p 53 si DCC
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
Caracteristici clinice
- dezvoltare > 100 polipi adenomatosi colonici care
evolueaza obligatoriu spre malignizare
- polipi apar la adolescenta (16 ani)
- cancerul de colon apare 100% intre 35-45 ani
- se poate asocia cu cancere gastroduodenale si
extraintestinale (tiroidian, biliar, pancreatic,
corticosuprarenaliene, hepatoblastom)
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-

POLIPOZA FAMILIALA FORMA ATENUATA

•Varianta cu numar redus de adenoame (20-100)
•Localizare predilecta pe colon drept
•Debut al cancerului cu aprox 10 ani mai tirziu

Main Polyposis Syndrome (MAP)

Mutatie bialelica a genei MUTHYH
Numar mai mic de polipi decit FAP
Risc de dezvoltare CC 19-43%
• Sindromul Gardner
- polipoză colon + neoplazii ale altor structuri tisulare din organism

- osteoame la niv. mandibulei şi maxilarului superior

- leziuni multiple cutanate şi subcutanate
- chişti epidermoizi

•
• Sindromul Turcot
- polipoză colonică +
tumori maligne de SNC (meduloblastom spinal, glioblastom)
 Cancerul colorectal-familial-
•Sindromul Peutz-Jeghers

- Boala genetica autosomala cu inalta penetranta

-leziuni polipoide (hamartrom) la nivelul întregului tract
gastrointestinal + spoturi melanice la nivelul mucoasei
bucale şi degetelor
•POLIPOZA JUVENILA
•Boala rara: 0,01% totalul CCR
•Mutatii SMAD4 sau BMPR1A
•Hamartoame multiple
•Debut in copilarie
•Risc CCR 10-38%
•Risc C gastric 21%
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-

SINDROM POLIPOZA CU POLIPI SERATI

-entitate recenta recunoscuta
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI DE MEDIU

– DIETA
» 35% (10-70%) din toate cancerele sint atribuite
dietei
» Ameliorarea dietei previne 50-75% din CCR
(SUA)
» Limitari de metodologie (studiile privind
implicarea dietei au dus la date contradictorii)
 Diet factors that are indirectly linked to the
development of malign tumors
A. High fat diet :
-stimulates the production of carcinogen agents;
-modifies the intestine’s microbial flora ;
-increases the production of bile acid and cholesterol;
-reduces the response of lymphocytes to malignant cells,
favoring malign cell growth;
-stimulates the development of anaerobe bacterial flora
growth in enzymatic activity appearance of substances with a
carcinogen potential;
-a drop in the fat intake leads to a drop in the production of
estrogen hormones and a drop in cancerous peroxides that
inevitably appear in the storing and cooking of animal fat;
Epidemiological studies show :
-the fat intake in Japan is 12% of the caloric ratio low cancer
incidence;
-the fat intake in SUA is 40-42% of the caloric ratio high cancer
incidence;

Recommendations:
-fat must represent a maximum of 30% of the caloric ratio;
-the drop of fat intake to 60-70g/day =>drop of 50% in the
excretion of acid steroids;
-fat type: saturated fats heighten the risk of cancer;
-fats from the omega 3 group (fish oil) lower the risk;
In spite of this the fat excess theory is not unanimously accepted.
B. Protein excess:
-a growth in amino ingestion that, with nitrites , causes the
production of carcinogen nitrosamines;
-a high intake of meat a high intake of fat (33%of
meat is fat)
meat triptofan metabolized into cancerigens;
-through the cooking of protein the produces that result
after cooking triptofan have carcinogen properties that have
been experimentally proved;
-meat industry workers have a high risk of cancer;
-in the presence of aminoacids and intestinal flora, fenolic
products appear that have a carcinogen effect;
C. Alcohol:
-indirect action;
-excess produces large nutritional imbalances
mineral and vitamin deficits;
-is the solvent for the cancerigens they can pass
through the cell wall ;
-in China, traditional alcoholic drink made from fermented
rice contain carcinogen substances;
D. Obesity:
-a caloric decrease decrease in the risk of colorectal
cancer
All good things are either illegal, immoral, or fattening;
E. Alimentary fibers:
-cannot be digested in the intestine; some can be dissolved in the
colon;
-there are 2 categories: a) with structural role in the plant and that
cannot be dissolved (celluloses, hemicelluloses¸ lignine): can be
found in cereals; its role is to keep the fecal structure and stimulate
the peristaltic movements;
b)food fiber they are soluble (pectin, gume,
mucilagi) and can be found in legumes (peas, beans) fruits (apples
and citrics), oats and rice; bonds with part of the cancerigens in the
colon lumen;
-vegetal fiber retains water and makes feces bigger, retaining a
larger quantities of cancerigens from the lumen;
-non celluloses fibers have the highest water retaining
capabilities;
-fiber accelerates intestinal transit, lowering cancer risk
-

-lowers the exposure of the mucous to carcinogens;

-through fermentation intestinal pH drops and formation of mutagens

is inhibited;

-heightens the synthesis of buterate, which protects the mucous

from malignous transformation;

-lowers the level of free ammoniac that is a favoring factor for cancer
genesis;

-cellulose fibers (lignine) neutralize heavy metals with a malignisant

effect;

-lignine from pears, Brazilian nuts have antioxidant properties;

-the metabolites of lignine have an anticancer effect;

The USA Cancer Institute recommends a daily intake of
30-35 g vegetal fibers. Exciding this limit is not
recommended because an excess of fibers affects the
body’s capability to absorb mineral compounds(Ca, Mg,
Ph, oligoelements).

Recommendations: -rye bread and not normal bread;

-whole cereals and not refined
ones;
-fruit and not fruit juice;
 Substances may prevent colon cancer
A. Vitamin A:
-is an important factor in stopping malign degeneration;
-makes the bonding of carcinogens beneath the lesion
more difficult;
-makes the lisosoms more unstable and frees acid
hydrolases that lower cell pH so that neoplasic cells that have
a higher pH destroy themselves;
-activate immune system;
-provitamin A (betacaroten) neutralize free radicals (found
in carrots);
B. Vitamin C:
-is one of the most studied anticancer substance;
-mechanisms:-antioxidant;
-bonds with nitrites and prevents them from bonding
with amines;
-metabolizes some carcinogens;
-activates the immune system;
-animal studies show that 90 mg/kg of body vitamin C protects
against cancer 100%;
-usual doses approximately 1g/day;
-vitamin C degrades at high temperatures 60-100%, freezing 10-
15%, drying 40%;
C. Vitamin E:
-blocks free radicals;
-bonds with nitrites, blocking them from bonding with amines;
-intake amount varies with the amount of fat ingested;
-epidemiological studies show that the administration of vitamin A
(30 000 iu/day), vitamin C (1-4 g/day) and vitamin E (400 mg/day) with
or without cereal supplements to patients with adenomatous polyposys
and colorectal adenomas determinates the regression of polyps and the
reduction of relapses of colorectal adenomatous polyps;
D. Selenium:
-epidemiological studies show low levels of selenium in patients with
colorectal cancer;
-low levels of selenium are associated with the development of
metastasis and the reduction of life expectancy;
 -mechanisms: -rises the absorption of vitamin E;
-is a part of some antioxidant systems, representing a constituent of
the glutationperoxidasis;
E. Folic acid and metionin:
-diet compounds implicated in the DNA metilation process;
-high level of folic acid low level of cancer and colorectal adenomas;

-high intake of alcohol low level of metionin that is necessary in the

metilation process of the DNA;
F. Other antineoplasic micronutrients:
-benzylisotiocianate from garlic and onions, citric, cabbage, broccoli and
cauliflower inhibit the carcinogen effect of aromatic policiclic hydrocarbonates;
-phenol, flavones, tannin, glucarates enhance the enzymatic detoxification of
carcinogens and reduce cellular proliferation;

G. Calcium
 Cancerul colorectal-etiopatogenie-
 FACTORI DE MEDIU
– consumul de grasimi animale se asociaza cu CCR
– consum scazut de fibre (++)(fructe, legume,
cereale)
– alcool (2x)
– risc scazut consum de vitamine antioxidante: E, A
si C; peste,

– alti factori de risc: RCUH peste 10 ani,

pancolicacolita radica
 Cancerul colorectal-patogenie-
 Cancerul colorectal se dezvolta printr-un proces multistadial
– incepe cu mutatii genetice ale unor gene regulatoare care fie
stimuleaza proliferarea sau previne apoptoza (inactivare a
genei APC de pe cr 5 -aparitia polipilor adenomatosi)
– cresterea adenoamelor necesita mutatii suplimentare: mutatia
K-ras – protooncogena (progresia polipilor adenomatosi)
– trecerea de la adenom la carcinom necesita mutatia genei p-53
– caracterizarea genetica a mutatiilor din CCR are implicatie
prognostica
 Cancerul colorectal-patogenie-
 Cancerul colorectal se poate dezvolta si de novo

 Ex. HNPCC

 Baza genetica o reprezinta instabilitatea microsatelita a ADN-

ului datorita erorilor de reparatie si care drept consecinta
cresterea ratei mutatiilor ADN
 Anatomia patologica
 Localizare
 Macroscopice-
– cec, colon ascendent de obicei vegetant;
– colon distal – forme stenozante
 Microscopice
– Epiteliale – adenocarcinom colonic, carcinom
epidermoid rectal
– Non-epiteliale – sarcom, limfom, tumori carcinoide
– Metastaze de la tumori pulmonare, stomac, ovar,
prostata, sin
– 95% adenocarcinoame
 Anatomia patologica
– Histologic adenocarcinoamele sint
» Bine diferentiate; prezenta de structuri glandulare,
orientare bazala a nucleilor
» Moderat diferentiat
» Slab diferentiat ; rare structuri glandulare, pierderea
orientarii bazale a nucleilor
» Nediferentiat, absenta patern glandular
– Majoritatea bine, moderat diferentiate – prognostic bun
– 20% adenocarcinom mucinos- prognostic prost
» Carcinom cu inel in pecete
» Carcinom mucinos
– Schir – abundent tesut fibros
 Stadializare
Dukes
 A – mucoasa si submucoasa
 B1 - muscularis propria
 B2 - Penetreaza muscularis propria si invadeaza
seroasa pina la grasimea pericolica
 C1 - orice invazie cu MTS in 1-4 ggl regionali
 C2 - orice invazie cu MTS in > 4 ggl
 D - MTS la distanta
 Stadializare TNM

T N M Stadiu
Tx Nx Mx I - T1,2 N0M0

Tis carcinom in situ N0 absenta M0 absenta MTS IIA - T3N0M0

adenopatii
T1 invazie N1 adenopatii M1 prezenta MTS IIB – T4N0M0
submucoasa regionale 1-3
T2 invazie N2 adenopatii IIIA – T1,2 N1M0
muscularis propria regionale >3 IIIB – T3,4 N1 M0

T3 invazie IV – orice T, si N, M1
subserosa, grasimea
pericolica
T4 invazie alte
organe, peritoneu
 Stadiul DUKES Stadiul TNM

Stadiul A Stadiu I: T1,2N0M0

Stadiul B Stadiu II:T3,4 N0M0

Stadiul C Stadiu III:T N1,2M0

Stadiul D Stadiu IV:TNM1

 Cancer colorectal -tabloul clinic-
 Normal (de la aparitia tumorii pina la simptome pot trece 5
ani)
 Semne si simptome ce sugereaza o suferinta colonica
 Tulburari de tranzit
 Dureri abdominale
 Hemoragia digestiva inferioara acuta sau cronica
 Masa tumorala palpabila
 Semne si simptome generale nespecifice
 Astenie norexie, scadere ponderala, paloare, febra
 Semne si simptome datorate complicatiilor
 Datorita invaziei tumorale spre lumen – ocluzie,; spre perete –
hemoragie, fistule digestive
 Datorita metastazarii- ascita hepatomegale , icter
 Sdr paraneoplazic – tulb endocrine (sdr Cushing, hipoparatiroidism)
cardio-vasculare (sdr Raynaud, tromboflebite migratorii) nevralgii
(polinevrite) cutanate (dermatomiozita, acanthosis nigricans)
Mucocutaneous pigmentation in Peutz-Jeghers
syndrome

©Copyright Science Press Internet Services

Cancer colorectal -explorare paraclinica-
Explorari destinate diagnosticului tumorii primare

– Colonoscopia
» examen esential pentru
diagnostic completat cu
examenul histologic si
terapie
 Cancer colorectal -explorare paraclinica

 Clisma baritata
 Barium enema
 may suffice if there is difficulty advancing
the colonoscope proximal to the index
lesion
Polipoza colonica
 Cancer colorectal -explorare paraclinica-
Explorari destinate stadializarii

1. Echografia abdominala –
prima care se foloseste
2. Examenul computer
tomografic
-sensibilitate crescuta ptr
MTS hepatice
- evaluarea extensiei
regionale si la distanta
 CT scan
 to search for metastatic neoplastic disease
 Scintigraphy/+CT= PET CT
 Radionuclide scanning with a monoclonal
antibody directed against colorectal tumor
antigens is available, but does not routinely
add to the information gained from a CT
scan.
 This modality is more valuable in localizing
pelvic or abdominal recurrence, which may
be difficult to find on CT.
Thoracic X-ray (MTS)
5. Diagnostic imunologic

dozare Antigenului carcino-embrionar (ACE)

indicator de recidiva post chirurgicala
 Evolutie, complicatii, prognostic

Supravietuire la 5 ani

Stadiul DUKES Stadiul TNM

Stadiul A - >90% Stadiu I - >90%
Stadiul B - 80-85% Stadiu II – 60-95%
Stadiul C - 50-70% Stadiu III – 25-65%
Stadiul D - 5-15% Stadiu IV – 5-7%
 Evolutie, complicatii, prognostic

Factori de histo-prognostic negativ

invazia tumorala profunda

metastazarea in mai mult de 4 ggl
tip histologic (carcinom mucoid)
invazia limfatica, venoasa, perineurala
ACE post-operator ridicat
 complicatii
»Ocluzia intestinală: complică 10-15% din
CCR, mai ales cancerele localizate pe
colonul stâng.
»Perforaţia tumorală: complică 1-8% din
CCR şi are prognostic grav.
»Hemoragia digestivă inferioară.
»Infecţiile.
»Fistulele interne şi/sau externe.
»Metastazele.
 Diagnosticul diferential
Boala
Bolile inflamatorii intestinale
Diverticuloza colonică
Angiodisplazia
Colitele infecţioase
Colitele ischemice
Colitele pseudomembranoase
Diareea HIV
Tuberculoza colonică
Sindromul de intestin iritabil
Criterii de diagnostic diferenţial
-aspecte imagistice (radiologic şi colonoscopic) caracteristice
-anatomopatologie specifică
-aspecte imagistice (radiologic şi colonoscopic) caracteristice
-imagine arteriografică sugestivă
- aspecte colonoscopice caracteristice
-extravazare sanguină la scintigrama cu hematii marcate
-ex. coproparazitologic, coproculturi pozitive
-teste serologice pozitive
-persoane în vârstă
-aspecte imagistice (arteriografie şi colonoscopie)
caracteristice
-anamneză pozitivă pentru tratamente cu antibiotice
-identificarea în scaun a toxinei Clostridium difficile
-aspect colonoscopic caracteristic
-date epidemiologice
-teste serologice pozitive
-manifestări clinice sugestive
-asocierea cu TB pulmonar
- aspecte imagistice (radiologic şi colonoscopic)
caracteristice
-identificarea BK în scaun
-anatomopatologie specifică
-excluderea tuturor cauzelor organice
Tratament

profilaxie primara si secundara

curativ
 Profilaxie
» dieta protectivă:
primara
 diminuarea consumului de lipide alimentare la maximum 20-30% din
totalul aportului caloric; (in principal scaderea grasimilor saturate;)
 diminuarea consumului de carne roşie;
 creşterea cantităţii de fibre vegetale la cel puţin 25g/zi;
 consumul zilnic ridicat de fructe, legume şi cereale;
 evitarea consumului caloric în exces, evitarea excesului ponderal;
 consumul zilnic de calciu şi vitamina D; consumul alimentelor bogate
în seleniu şi vitamine antioxidante (A, C, E);
» chemoprevenţia: are la bază constatarea, încă nefundamentată
patogenic, că administrarea cronică de AINS reduce riscul de
CCR.
 aspirina;
 sulindacul.
SCREENING IN CANCERUL COLORECTAL

1. De ce screening?

Obiective
 detectarea leziunilor premaligne si a CCR
precoce la persoane asimptomatice;
 reducerea mortalitatii;
 testul screening eficient: sensibil, specific,
cost-eficient.
 Metode de screening
 Detectarea sângerărilor oculte (FIT, gFOBT)
 Colonoscopie
 Colonoscopie virtuală (CT)
 Detecția mutații ADN în scaun (mt-sDNA)
 Sigmoidoscopie flexibilă, FOBT/Sigmoidoscopie flexibilă
 Capsula endoscopică
 Derminari sanguine -detecția în plasmă de gene metilate
anormal (Epi proColon) (FDA)
 Clisma baritată
 Aer-O-Scope
 Detectarea sângerărilor oculte
(gFOBT)
 Nu este o detecție directă a hemoglobinei
 Detecție colorimetrică a activității peroxidaxice
 Suport impregnat cu guaiac pe care se aplică materiale
fecale
 În prezența hemoglobinei (care are activitate peroxidazică)
are loc o reacție de culoare dacă se aplică peroxid de
hidrogen
 Fals + AINS,carne rosie, alimente cu activitate peroxidazica
(fructe, vegetale)
 Fals - antioxidanti vit C
 Detectarea singerarilor oculte
(FOBT)
 Performanță variabilă a testelor
 Din cei pozitivi, 3-10% au cancer (PPV) și 20-30%
adenoame

 Singurul test cu sensibilitate ridicată (HSgFOBT)

testat ptr screening - Hemoccult II Sensa (Beckman
Coulter )
sensibilitate 62%-79%
specificitate 87%-96% (JAMA 2017)
• Pret scazut
 Detectarea sângerarilor oculte
(iFOBT FIT)

 Ac mono sau policlonal anti hemoglobina umana

 Fara restrictii alimentare la alimente cu activitate
peroxidazica
 Cele mai multe teste calitative
 Detectarea singerarilor oculte
(iFOBT FIT)

 Meta analiza populatie adulta asimptomatica – cancer PPV 2,9%-87,8%;

adenom> 1 cm 33,9-54%
 Detectarea singerarilor oculte
(iFOBT FIT)
 We recommend repeated to maximize the effectiveness of cancer
detection and prevention with this modality.
 Individuals choosing FIT should understand the need for recurring
testing and for colonoscopy to evaluate a positive FIT result. Strong
recommendation; moderate-quality evidence.

 Given the high positive predictive value of FIT for cancer detection,
colonoscopy is recommended when the test is positive, not repeat FIT.
Strong recommendation;moderate-quality evidence.
 Clisma baritată

! ! ! !
G
NIN
EE
 Permite vizualizarea colonul în intregime, chiarRdaca sint
S C
stenoze, risc redus de complicaţii, toleranta
R U acceptabila
NT
E se evidentiaza anomalii
 Necesita efectuarea colonoscopieiPdaca
T A
 Inferioara colonoscopiei DA
AN
 Expunere la radiatiiOM
EC
E R
 DetecteazaN32% polipii <5mm, 53% polipii 6-10 mm, 48%
I –
R> 10 mm
polipii
U
HID
G Datele se refera la clisma baritata in dublu contrast

 Colonoscopia

 Gold standard
 Colonoscopia cu polipectomie reduce incidenta CCR cu 79-90%
comparând cu martor istoric (National Polyp study1993)
 Nu a fost testat pentru screening in studii randomizate iar
evidențe sunt indirecte
 RCT in derulare din 2009 rezultate asteptate in 2020

 2014 -6 studii observationale

 Comparatii indirecte sugereaza o reducere a riscului incident
pentru CCR pentru screening prin colonoscopie si
sigmoidoscopie cu 40-60%
 Colonoscopia

 Cost /an viata salvat 10.983 USD

 Rata complicații în cadrul screeningului CCR

– 3- 4/10.000 colonoscopii- perforatii
– 8/10.000 colonoscopii singerare severa
– Frecventa complicatiilor creste cu virsta, prezenta
comorbiditatilor si proceduri terapeutice
 Colonoscopia

 A meta-analysis (5 studies, 4422 screening subjects) - 3.5% incremental yield for

HD-WLE over SD-WLE for the detection of patients with at least one adenoma

 Two-center RCT comparing HD-WLE vs SD-WLE:

– adenomas detection were detected was higher: 45.7% vs. 38.6 %; P=0.166
– flat adenomas 9.5% vs. 2.4 %; P=0.003)
– right-sided adenomas : 34.0% vs. 19.0 %; P=0.001
Colonoscopia
 Colonoscopia

 Third Eye Retroscope

 Colonoscopia

 Panoramic Scope
 Colonoscopia

 Endo-ring

 Endo-cuff
 Colonoscopia

 Cap -colonoscopy
Colonoscopia
 Sigmoidoscopie flexibilă

 Metodă relativ ieftină, toleranță bună, pregătire

minimă
 Numeroase studii au arătat eficiența în
screening
 Reducerea mortalității prin CCR pentru zona
studiată 46-70%
 Reducerea mortalitatii generale CCR 26-31%
 FOBT asociat cu Sigmoidoscopie
flexibila
 Date contradictorii
 Investigatiile combinate ar detecta 75,8% din
neoplaziile avansate vs 70,3% sigmoidoscopia
singură
 Norwegian Colorectal Cancer Prevention -
2007; Graser 2009 – nu a eviden țiat o diferență
în detecția adenoamelor cu risc crescut între
Sigmoidoscopie flexibilă și sigmoidoscopie +
Hemocult
 Colonoscopia virtuală
-avantaje-

 Puţin invazivă
 Detectarea de leziuni extracolonice
 Poate evalua colonul şi în prezenţa leziunilor obstructive
 Posibilitatea ca imediat după examenul pozitiv să se facă
colonoscopia
 Colonoscopia virtuală
-dezavantaje-

 Necesită pregătire foarte bună

 Nu permite recoltarea biopsiilor
 Insuflarea cu aer poate produce discomfort identic ca la
colonoscopie
 Metoda prezinta dificultati in diferenţierea materiilor
fecale de polipi sau tumori
 Risc de iradiere (Exista protocoale cu risc scazut-12-
5mSv)
 Colonoscopia virtuală
 Colonoscopia virtuala vs colonoscopia screening asimptomatici –
review sistematic detectia polipi – 5 studii)

>6 mm >10 mm
sensibilitate 75,9% 83,3%
specificitate 94,6% 98,7%
 Eur Radiol 2011; 21: 1747–176
 Detecția mutații ADN în celulele
epiteliale descuamate şi în leucocite din
materiile fecale
 Mutatii genetice recunoscute in CCR
 Instabilitate cromozomiala: ~ 80 - 85%
→ anomalii cromozomiale
- numerice (aneuploidie)
- de structura (translocatii, deletii)
→ anomalii genice
- APC, RAS, TP53, DCC, SMAD4, SMAD2, MCC

 Instabilitatea microsatelitilor: ~ 15%

→ anomalii ale genelor MMR (hMLH3, hMSH6, TCF4,
MBD4, BAT-26)
Clinical Cancer Research Vol. 10, 2004
Multitarget stoolDNA, MT-sDNA, Cologuard
 Detectia mutații ADN din materiile fecale
 Studiu comparativ 10.000 subiecti asimptomatici >50 ani FIT vs
testare mutatiilor ADN în scaun (Cologuard panel 21 mutatii)

FIT FIT+ADN
Sensibilitate CCR 73% 92%
Specificitate CCR 87-90% 95-96%
Sensibilitate scazuta pentru adenoame> 10mm (<42%)
Cost eficienta Cologuard + colonoscopie < vs FIT si colonoscopie

FIT + AND (Cologuard) la 3 ani

Imperiale 2014
 Determinari sanguine –
detecția în plasmă de gene metilate anormal

 Septine- proteine ce reprezinta suport structural pentru diviziune celulara

 Epi proColon (test mSEPT 9) aprobare FDA
 Sensibilitate CCR 35%-73%; specificitate 81-92%
 Limita superioara date de generatiile noi de teste
 Non –inferior FIT dar sensibilitate scazuta vs Cologuard
 Pacienti ce prefera teste serologice vs materii fecale

PLoS One 2011

 Videocapsula colonica

- 2 camere video
- Non-invaziva
- Fara iradiere
- Necesita f buna pregatire
- Necesita colonoscopie daca se identifica leziuni

Int Health Technol Assess Ser. 2015

 Videocapsula colonica

Videocapsula colonică Polip > 6mm Polip > 10mm

Sensibilitate 87% 89%

Specificitate 76% 91%

• Efecte adverse (<4%)

• Retenția capsulei în 0,8% din cazuri
Int Health Technol Assess Ser. 2015
Videocapsula colonica
Videocapsula colonica
Programe screening CCR în Europa

Gut 2015
 2023 ????

The bottom line: offer the colorectal cancer

screening test that you can deliver. Gastrointest
Endosc. 2007 Fisher DA.
 Lifetime risk of CRC

STK11

Very high risk MSH6

MLH1, MSH2, EPCAM

Bi-allelic MUTYH

APC

High risk

Standard risk
Ladabaum U. 2016 DDW Course
 Monitorizarea pacienților după primul
test de screening

 depinde tot de riscul de CCR

– Populație cu risc standard
– Populație cu risc crescut
Populatia cu risc mediu (standard)

 Persoanele cu varste cuprinse intre 50 –

75 ani, fara istoric familial sau personal de
cancer, polipi

 Reprezinta populatia tinta pentru

screeningul organizat la nivel national
Populația cu risc mediu standard
Test FIT inițial:

• Negativ repetă FIT la 2 ani

• Pozitiv se îndrumă către
colonoscopie de screening
 Populație cu risc crescut
Persoane din familii cu FAP
Istoricul familial de FAP creste incidenta CRC aproape de
100% pana la varste de 40 – 50 ani.

Se recomanda screening colonoscopic anual de la 10-12

ani pana la 40 ani
– Daca negativ  colonoscopie la 3-5 ani
– Daca pozitiv (aparitie adenoame)  colectomie profilactica
 management identic si in cazul FAP atenuat (datorita risc
crescut de adenoame in colon proximal)

Testare genetica a genei APC este testul de electie pentru

diagnostic si screening la membri de familie
 Testarea genetică în FAP

 Diagnosticul de certitudine al FAP necesită analiza moleculară a genei

APC;
 Nu există un consens clar referitor la numărul polipilor adenomatoși
care să impună testarea genetică a pacientului:
 American College of Gastroenterology guideline recomandă testarea
pacienților cu ≥10 polipi adenomatoși;
 The Dutch guideline recomandă testarea pacienților cu ≥10 polipi
(vârstă sub 60 de ani) sau ≥20 polipi (vârstă peste 70 de ani);
 ~10%– 30% dintre pacienții cu fenotip caracteristic pentru (A)FAP
nu prezintă mutații detectabile ale genei APC!
 Populație cu risc crescut
Persoane din familii cu HNPCC
80% din persoanele care dezvolta cancer in aceste
familii au localizare colonica

Screening prin colonoscopie incepand cu varsta de 20-

25 ani (sau cu 10 ani mai devreme decat cel mai tanar
cancer) , repetate la 1-2 ani interval + screening pentru
celelalte localizari

Testare genetica pentru instabilitatea microsatelitilor

(hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS2)
 Populație cu risc crescut
Istoric familial de CRC
Persoanele cu o ruda de gradul I sau doua
rude de gradul II sunt considerate la risc
crescut
Screeningul incepe de la 40 ani sau o
varsta cu 10 ani mai mica decat cel mai
tanar cancer din familie
Tehnica similara cu screening in
populatia generala
 Populație cu risc crescut

Istoric personal de CRC sau adenoame

Dupa rezectia chirurgicala unui CRC sau adenom
malignizat  colonoscopie la un an

Repetare colonoscopie la 3-5 ani daca rezultat

initial negativ

Dupa rezectia endoscopica a unui adenom

malignizat  colonoscopie la 6 luni apoi la 3-5 ani
ESGE – 2020 > 10 adenoame testare genetica
 Populație cu risc crescut
Pacienții cu boală inflamatorie intestinală
Populatia tinta
– BIC (RCUH sau BC) cu extensie la colonul stang sau la
intregul colon
 Risc de dezvoltare CRC
– 2% la 10 ani  8% la 20 ani  18% la 30 ani
 Tehnica
– Colonoscopie la 8-10 ani de la debutul bolii, repetata la 1-2 ani
» recom de a face screeningul in perioadele de remisiune endoscopica a
bolii
» Se fac biopsii seriate din 4 cadrane, din 10 in 10 cm. + toate leziunile
polipoide, stenozele, neregularitatile de mucoasa,
» 33 biopsii  90% sansa de dg a displaziei
» Atentie la leziunile cu displazie asociata leziunilor plate sau polipoide
(risc crescut CRC)
 Dg pozitiv al acestor leziuni poate fi imbunatatit
– Magnificatie + albastru metilen, NBI, endomicroscopie
confocala
 Tratament
 Chirurgical
 Endoscopic
 Chimioterapia sistemica
 Radioterapia
 Tratament chirurgical
 Tumorile cecului, colonului transvers si colonului
transvers necesita hemicolectomie dreapta.
 Tumorile unghiului splenic si colonului descendent au
indicatie pentru hemicolectomie stinga.
 Tumorile rectosigmoidiene localizate la> 6 cm de
marginea anala pot fi excizate prin rezectie anterioara.
 Cancerul rectului < 6 cm de marginea anala necesita, daca
muscularis propria este invadata, rezectie abdomino-
perineala cu colostomie in timp ce, daca neoplazia se
intinde strict submucos, se poate efectua rezectie trasanala
cu prezervarea sfincterului.
 Tratament endoscopic
 Carcinomul in situ, stadiu T0 precum si
polipii adenomatosi (potential neoplazici)
beneficiaza de polipectomie endoscopica cu
viza curativa.
 infazele avansate ale CCR se poate efectua
protezare endoscopica folosind proteze
autoexpandabile pentru a rezolva obstructia
colonica ca prim timp in asteptarea chirurgiei
radicale sau ca paleatie definitiva.
 Chimioterapia sistemica
 Are doua indicatii:
– tratament adjuvant- administrat cu intentia
de a combate micro-metastastazele, dupa
un act chirurgical prealabil cu viza
curativa;
– tratament al formelor metastatice,
avansate, nerezecabile.
 Chimioterapia sistemica
 Regimuri de chimioterapie aprobate pentru
tratament de FDA:
– IFL- Irinotecan, bolus 5FU si leucovorin;
– FOLFIRI – Irinotecan, 5FU in perfuzie si
leucovorin;
– FOLFOX - Oxiliplatin, 5FU in perfuzie si
bevacizumab;
– 5 FU asociat cu bevacuzumab.
 In Europa se recomanda si asocierea dintre
Uracil, Tegafur si Leucovorin.
 Radioterapia
 Rol in tratamentul neoplasmului rectal.
 Se recomanda radioterapia preoperatorie.
 Utilitatea radioterapiei rezida din:
– posibilitate crescuta de mentinere functionala a sfincterului anal;
– scade riscul de leziuni radice ale intestinului prins in aderente;
– posibilitate de excizie a colonului cu leziuni radice si in consecinta
realizarea de anastomoze pe tesut sanatos;
– avantajul teoretic al radioterapiei pe tesut neischemizat de
interventia chirurgicala pralabila;
– Stadializare corecta echo-endoscopica in preoperator.
 Regimurile de radioterapie sint urmatoarele:
– a) schema europeana: cite 5 Gy timp de 5 zile;
– b) schema SUA: 1,8-2 Gy 5 zile/saptamina timp de 5-5 saptamini
jumate (doza totala45-50 Gy).
 Tratamentul stadial al CC
– Stadiul 0 (Tis, N0, M0)
 Excizie locală polipectomie sau chirurgie dacă leziunea
este mare şi nu poate fi abordată prin excizie endoscopică.
– Stadiul I (stadiul Dukes A)
 Excizie largă cu anastomoză colo-colică.
– Stadiul II (stadiul Dukes B)
 Rezecţie chirurgicală largă cu anastomoză colo-colică.
Asocierea tratamentului chimioterapic reprezinta un subict
controversat. Pentru anumite subgrupe de pacienţi (care prezintă
un risc crescut de metastazare postoperatorie: cei cu obstrucţie
completă, perforaţie, aderenţe tumorale, invazie limfatică,
venoasă, perineurală, anumite modificări cromosomiale) se
poate efectua chimioterapie adjuvantă cu 5-Fluorouracil,
 Tratamentul stadial al CC
– Stadiul III (stadiul Dukes C)
 Tratamentul în stadiul III presupune rezecţie
chirurgicală largă cu anastomoză colo-colică, la care
se asociază chimioterapie.
– Stadiul IV (stadiul Dukes D)
 Stadiul IV prezinta indicatie chirurgicala
pentru rezecţia tumorii primare, rezecţia
metastazelor, tratamentul chirurgical fiind obligator
asociat cu tratamentul chimioterapic.
 Tratamentul stadial al rect
– Stadiul I (stadiul Dukes A; T1, N0, M0)
– Rezecţie chirurgicală şi anastomoză, când localizarea o permite.
– Rezecţie abdomino-perineală în leziunile distale.
– Rezecţie chirurgicală transanală +/- radioterapie externă
perioperatorie, +/- piv cu 5-Fluorouracil.
– Radioterapie endocavitară asociată sau nu cu radioterapie externă
în tumorile mici sub 3 cm. bine diferenţiate neulcerate, nefixate şi
fără adenopatii.
– Stadiul II (stadiul Dukes B; T3, N0, M0)
– Rezecţie largă,chimioterapie adjuvantă, si radioterape preoperator.
– Dacă tumora invadează organele vecine (vezica urinară, uter,
vagin, prostată) se practică exentraţie pelvină, urmată de
chimioterapie adjuvantă, apoi radioterapie postoperatorie.
 Tratamentul stadial al rect
 Stadiul III (stadiul Dukes C; T N1,2M0)
– Radioterapie preoperatorie +/- chimioterapie, urmată de rezecţie
chirurgicală largă, urmată apoi de chimioterapie adjuvantă.
– Radioterapie postoperatorie pe sediile tumorale reziduale, după
chirurgie.
– Stadiul IV (stadiul Dukes D; TNM1)
» Rezecţie chirurgicală / anastomoză sau by-pass-ul leziunilor
ocluzive.
» Rezecţie de paleaţie.
» Rezecţia chirurgicală a metastazelor izolate (hepatice, pulmonare).
» Chimioterapie pentru metastazele la distanţă după rezecţia tumorii
locale.?????
» Chimioterapie de paleaţie locală.??????