CURS GASTROENTEROLOGIE

BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE CRONICE
IDIOPATICE
Leuven/Belgium Oxford/UK
Bolile inflamatorii intestinale
 BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH)
Boala Crohn (BC)
Colita nedeterminata
Definiţie
• afecţiuni inflamatorii de origine necunoscută ale
tractului gastrointestinal
• RCUH: afecţiune inflamatorie intestinală cronică idiopatică
cu caracteristici clinice, endoscopice, anatomo-patologice si
terapeutice particulare.
– Afectează obligator si exclusiv (cu rare exceptii) rectul si colonul, fiind
limitată la mucoasă, rareori în formele severe putindu-se extinde la
submucoasă.
– Diagnosticul complex, pe baza unor criterii clinice, endoscopice şi
histologice.
– Evoluează în pusee de activitate separate prin perioade de remisiuni
sau se poate prezenta mai rar ca o formă cronică continuă.
– Nu are tendinţă spontană la vindecare.
 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

• Epidemiologie:
– Incidenta intre 2-20 la 100.000 loc, prevalenta 35-
200/100.000
– maxim intre virstele 15-25 ani si un maxim
secundar: 55-65 ani;
– barbati sint usor mai frecvent afectati ca femeile
– Albi si evrei frecventa ridicata,
– Incidenta fumatului este mai mica decit in populatia
generala;
– Factor protector apendicectomia
Epidemiology
 24

Geographical distribution of IBD

(reproduced with permission, the AGA Teaching Project, 1992)

 26
Incidence of IBD with respect to age
and sex

(reproduced with permission from Wells Medical Ltd, Binder 1993)

 RCUH ÎN NE ROMÂNIEI -EPIDEMIOLOGIE
Dinamica incidenţei şi prevalenţei
RCUH
Ţara/ RCUH B. Crohn Raportul
în SE EUROPEI Intervalul RCUH / B. Crohn
Ţara / Interval Incidenţa / Limite / Prevalenţa
Norvegia 13,6 5,8 2,3
105 loc 105 loc. / 105 loc
1990-1993
Suedia 10,4 6,1 1,7
1963-1987
Ungaria 1977- 5,9 1,6-11,0 142,6
2001 Danemar 9,2 4,1 2,2
ca 1992
Croaţia 1973- 3,9 1,5-5,9 53,9
1994
Pays-Bas 6,8 3,9 1,7
1987
Cehoslovacia 3,1 0,5-3,1 39,2
1960-1965 Italia 5,0 2,7 1,9
1993
Polonia 1990- 1,8 - -
2003 Grecia 4,0 0,3 13,3
1994
Ţările Baltice 1,5 1,5-1,7 - Belgia 3,5 5,5 0,6
1993-1998 1966

Republica 9,6 7,2-12,6 - Bretania 2,7 2,8 1,0

Moldova 2000 1994-1995
Spania 2,0 0,9 2,2
1979-1987

• România =1/100.000 loc (2003) / Societatea Rom âna de Endoscopie

• Bucureşti=1,22/100.000 loc (1996) / L. Gheorghe
 RCUH ÎN NE ROMÂNIEI -EPIDEMIOLOGIE

2.5 45

40

2
35

30

prevalenţă 10 5 loc.
incidenţă 105 loc.

1.5
25

20
1
15

10
0.5
incidenţa anuală
prevalenţa anuală 5 50

45
43.6 43.23
0 0
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
40 40.2
38.4
37.18

loc
36.4

Prevalenţa la 10
35 35 35.5

5
33.2
32.3 33
31.2 32
31 31 30.5
30 30 29.5 30.1 30.1730.1
29 29 29 29 29.5

Valori comparative ale incidenţei

28
27.7 27.2627.66 28
27 27
26 26.5
26.8 26.1326.58 26.2 26.3
25

şi prevalenţei anuale a RCUH 20

Feminin
15
Masculin
10
1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Anul

Prevalenţa RCUH pe ani de studiu şi sexe

Higher incidence of CD in the south-west of vs.
higher incidence of UC in the north-east of
Romania!
Gheorghe C. JCC 2014
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
etiopatogenie
 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
etiopatogenie
• mecanismul este plurifactorial
• persoane cu o susceptibilitate genetică, ca un răspuns la factori trigger
din mediu (infecţii, medicamente, sau alţi agenţi)
– factori genetici: HLA - DR2; intre 30-100 ori mai frecvent la rude de gradul I
decit in populatia generala; determinism poligenic (10-20 gene)
– anomalii cantitative ale răspunsului umoral (prezenţa de autoanticorpi de tipul
pANCA –perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody şi antihistone H1)
precum şi anomalii ale răspunsului imun celular şi dereglări ale secreţiei de
citokine
– raspuns imunologic alterat: crestere a secretiei intestinale de IgG (IgG1 si
IgG2) si IgM in detrimentul IgA intestinal
– Trigger imun: micobacterilor atipice, a virusului rujeolei, perturbările
ecosistemului bacterian digestiv. (trat antibiotic in copilarie, igiena ridicata)
disvirom)
– factorii de mediu, alimentaţia (dulciurile rafinate, dieta săracă în fructe şi
legume),
– Mai frecventă la nefumători, apendicectomia rol protectiv
• RCUH primul pas este o anomalie
mucosala –
• Crohn ileale- placi Peyer este tinta factor
mediu sa dea ileita+ factor genetic de
susceptibilitate
 Anatomie patologica
Macroscopic-
•leziuni ce incep de la rect (practic afectat in mod obligator) si se
intind continuu dar variabil ca lungime nedepasind valva
ileocecala.
•pierderea luciului mucoasei care poate sa imbrace si un aspect
granular, fiind usor singerinda la atingere
•Ulceratii superficiale pe mucoasa edematiata,inflamata
•Polipi inflamatori (pseudopolipi)
•Lumen -Exudat mucopurulent
si hemoragic

•Pierderea haustratiilor colonului in timp

 6

Anatomical location of ulcerative colitis

 RCUH microscopie
• Ulceratii superficiale strict
mucoase ce nu depasesc
muscularis mucosae
UC
• in puseele de activitate,
leziunea carcteristica este
criptita si abcesul criptal (cu
prezenta infiltratului
polimorfonuclear), asociat cu
ulceratiile limitate la
mucoasa.

• In remisiune se descrie un
infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar cronic, aspect
Excessive active ulcerative colitis changes
with cryptitis, cryptic abcesses and ulcers insa nespecific
(H-E X200)
RCUH – examen histologic
 SIMPTOME
• Manifestări clinice caracteristice (corelate cu severitatea şi
extensia bolii):
 diaree → scaune de volum redus, numeroase , cu puroi si
singe, (4-20/24h), diurne şi nocturne
 RAR - constipaţie → în rectite şi proctosigmoidite (spasm
rectal)
 tenesme rectale, senzaţia de defecaţie imperioasă,
proctalgii (inflamaţia rectală)
 HDI → sânge roşu, proaspăt
 dureri abdominale → necaracteristice → localizate
cadran stâng inferior, accentuate de mese, defecaţie
• EXAMEN OBIECTIV
– durere la palpare în cadranul stâng inferior, coardă colică stângă,
paloare,
 Manifestari extradigestive
• Articulare
– Artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale;
– Spondilita anchilopoetica si sacroileita.
• Hepato-biliare
– Steatoza hepatica; Pericolangita; Colangita sclerozanta;
– Hepatita cronica activa; Ciroza hepatica; Litiaza veziculara.
• Renale
– Amiloidoza renala, Litiaza renala (Crohn).
• Cutanate
– Pyoderma gangrenosum; Erythema nodosum.
• Oculare
– Uveita (irita);
– Episclerita.
• Accidente tromboembolice
• Osteoporoza
Artrita şi sacroileita
Episclerita
Eritem nodos şi pyoderma gangrenosum
Steatoză hepatică şi colangită sclerozantă
 INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatii initiale

• Hemoleucograma, teste inflamatorii (VSH, fibrinogen, Proteina

C reactiva), evaluarea functiei renale si determinarea
concentratiei sanguine a electrolitiilor, probele hepatice.
• Coprocultura+ toxina Clostridium Diff- excluderea unei cauze
infectioase.
• Calprotectina –materii fecale – marker de inflamatie intestinala
• Anemie-prin hemoragii digestive inferioare, prin deficit de fier
sau prin hematopoieză deficitară. In forma activă se poate
înregistra leucocitoză moderată cu neutrofilie şi chiar
trombocitoză (Tr>400.000/mmc).
• Hipoalbuminemia se corelează direct proporţional cu
severitatea bolii.
• Parametri utili in evaluarea puseelor
 -explorari paraclinice-
Explorare endoscopica:
anuloscopie/rectoscosigmoidoscopie/colonoscopie
• Leziunile incep de la rect si se intind proximal fara zona cu
mucoasa indemna; (5% nu rect)
• Forme usoare: eroziuni superficiale, ulceratii, mucoasa friabila,
ce singera usor, aspect granular cu exudate si cu disparitia
aspectului vascularizatiei superficiale
• Forme severe: aspect denudat al mucoasei cu ulcere extinse
 exudat mucopurulent şi hemoragic
 polipi inflamatori (pseudopolipi), ţesut de
granulaţie reparativ
 leziunile sunt continue, strict colonice
 demarcaţie clară între leziuni şi mucoasa
normală
 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
-explorari paraclinice-

• Examen histologic: specifice: intens infiltrat inflamator

cu predominanta polimorfonucleatelor in lamina
proprie, asocierea de inflamatie criptala (abces criptal
sau criptita).

• In perioada de remisiune, infiltrat inflamator

cronic limfo-plasmocitar, cu reducerea
numarului de cripte glandulare, scurtarea si
ramificarea acestora
RCUH – aspecte endoscopice
RCUH - aspecte endoscopice
RCUH – aspecte endoscopice
 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
-explorari paraclinice-

• Examen radiologic:
– pe gol pentru a evidentia megacolonul toxic si
perforatia intestinala

– clisma baritata: pentru a evidentia gradul

extensiei: reducerea distensibilitatii, disparitia
haustratiilor, scurtarea colonului, precum si
ulceraţii sub formă de „spiculi marginali”,”în
buton de cămaşă” sau existenta pseudo-polipilor
(defecte de umplere).
RCUH – clismă baritată
RCUH – clisma baritată
 5

Radiological features of chronic

ulcerative colitis

(from Wilson et al, 1991)

Markeri serologici
• Anticorpii anti-citoplasmatici neutrofici (pANCA)
se intilnesc (60%) frecvent in RCUH si rar (10%)
in boala Crohn ceea ce ajuta la diferentierea lor.

• Anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)

poate fi prezent insa rar (10%) in RCUH, in timp
ce in boala Crohn este mult mai des prezent
(60%).
• In present nu se rec uzual
 Diagnosticul POZITIV

afecţiune inflamatorie intestinală cronică

idiopatică cu caracteristici clinice,
endoscopice, anatomo-patologice si
terapeutice particulare.
 Diagnosticul diferenţial
• RCUH/BC

• colita infecţioasă (Shigella, E.coli, Entamoeba

hystolitica) → limitată în timp (zile- săptămâni), colita
pseudomembranoasă (clostridium difficile)
• Cancer colo-rectal
• Tbc intestinal
• Limfomul intestinal
• Colita ischemică,
• Diverticulita, Colita post-AINS sau post-iradiere,
• Boala hemoroidală şi fisurile anale.
• Colitele microscopice -rar
Caracteristica RCUH Boala Crohn
Sediul leziunilor Strict colonice Orice segment, frecvent
ileon terminal
Interesarea rectului Obligatoriu Nu este obligatorie

Distribu]ia leziunilor Leziuni continui, Leziuni „pe sarite”,

simetrice asimetrice
Stenoze Rareori, largi, reversibile Frecvent

Fistule Nu se intilnesc Frecvent

Leziuni perianale Nu se intilnesc Frecvent

Microscopic Leziuni limitate la Posibilitate de inflamatie

mucoasa transmurala
Absen]a granulom Prezen]a de granulom
sarcoid sarcoid
Criptita/abces criptal Rareori criptita/abces
prezent criptal
Markeri biologici pANCA ASCA
 EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII
• Evolutie naturala
– remisiune spontana (aprox 10%),
– evolutie cronica recurenta, cu lungi perioade de
remisiune (imensa majoritate: aproximativ 50%
din pacienţii cu RCUH prezintă o recădere la un an
de la diagnostic)
– evolutie cronica continua.
• Prognostic
– in trecut 20-30% din bolnavii cu pancolita vor
necesita colectomie
– îmbunătăţire a supravieţuirii pe termen lung (10
ani) de peste 90-95%.
Clasificare RCUH – Montreal-
• Extensie: E1 - proctita (18 cm); E2 -
rectocolita stânga (pâna la unghiul splenic) si
E3 (pancolita) depaseste limita unghiului
splenic

• Severitate: S0 - in remisiune; S1 - usor < 4

scaune/zi; S2 - moderat > 4 scaune dar cu
minime semne generale si S3 cu alterarea
starii generale.
Scorul Mayo de activitate a RCH

frecvenţa scaun 0(normal) 3 (5 sau >)

rectoragia 0 (absent) 3 (evacuare sg.
pur)
rectosigmoidoscopie 0(normal) 3 (leziuni severe)
starea generală 0(normal) 3 (boală severă)
SCOR TOTAL: 0 -12

≤2 pct. → inactivă
3-5 pct. → activitate uşoară
6-10 pct. → activitate moderată
11-12 pct. → activitate severă

Schroeder KW et al. N Engl J Med 1987

 Scor Mayo ACTIVITATE RCUH
Grad Modificări endoscopice

0- Mucoasă palidă, cu desen vascular bine

inactivă demarcat. Nodularitate fină

1 - uşoară Mucoasă edemaţiată hiperemică cu edemaţiată,

hiperemică, voalarea desenului vascular

2– Mucoasă eritematoasă, suprafaţă granulară,

moderată peteşii, friabilitate la atingere uşoară

3 – severă Mucoasă granulară, friabilă, sângerare

spontană. Ulceraţii mari.
COMPLICATII EXTRAINTESTINALE
• Articulare
– Artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale;
– Spondilita anchilopoetica si sacroileita.
• Hepatico-biliare
– Steatoza hepatica; Pericolangita; Colangita sclerozanta;
– Hepatita cronica activa; Ciroza hepatica; Litiaza veziculara.
• Renale
– Amiloidoza renala, Litiaza renala (Crohn).
• Cutanate
– Pyoderma gangrenosum; Erythema nodosum.
• Oculare
– Uveita (irita);
– Episclerita.
• Accidente tromboembolice
• Osteoporoza
Complicatii

Intestinale:
- megacolonul toxic,
- perforatia intestinala,
- hemoragia digestiva inferioara severa,
- Stenozele
- cancerul de colon.
 Complicaţiile intestinale ale RCUH
• Megacolonul toxic (dilataţia acută toxică a
colonului)
 febră >38ºC, tahicardie >100/min hipotensiune arterială
 deshidratare, leucocitoză, diselectrolitemie
 abdomen destins, meteorizat, dureros, zgomotele
intestinale absente
 dg.Rx: colon transvers dilatat >6cm
 factori precipitanţi:
- hipopotasemia, utilizarea de anticolinergice,
opiacee, endoscopia, examenul radiologic
 tratament:
- repaus digestiv, aspiraţie naso-gastrică, antibiotice,
corticoterapie, intervenţie chirurgicală de urgenţă
Megacolonul toxic
 9

Risk of cancer with ulcerative colitis

(reproduced with permission, the AGA Teaching Project, 1992)

RCUH-CC

• Riscul general de aparitie a cancerului de

colon este de 3-5%.
• Risc crescut forme pancolice dupa 8-10
ani de la diagnostic
• cei cu evolutie indelungata a bolii, cu
colangita sclerozanta, istoric familial de
cancer de colon.
RCUH – coloraţii vitale
RCUH şi Ca colon
TRATAMENT
Abordarea actuală a tratamentului
RCH

• bazată pe extensia şi severitatea bolii

• funcţie de segmentul afectat

forma distală (rectită, rectisigmoidită,
colită stângă
forma întinsă (după unghiul splenic)
 TRATAMENT

• Masuri generale
• Tratament medicamentos
• Tratament chirurgical
 TRATAMENT

• Masuri generale
– corectarea anemiei,
– hipovolemiei,
– tulburarilor electrolitice
– deficitului nutritional (dieta)
Dieta
• Nu este specifica

• In functie de toleranta

• In functie de activitatea bolii

 Dieta
• Pusee usoare de activitate sau in faza de debut a remisiunii
se recomanda o dieta usoara continind toate principiile
alimentare – hidratare adecvata
– Daca aceasta nu asigura un aport nutritional suficient este nevoie
de suplimentare cu preparatele de nutritie enterala

• Pusee severe de activitate – se recomanda nutritie

parenterala

• Perioada de remisiune – nu exista nici un aliment interzis

(toleranta individuala la lactoza); dieta echilibrata
 Dieta
Principii dietei din RCUH
• De preferat alimente cu continut scazut in lipide
• De inceput cu alimente cu continut scazut in fibre apoi crescuta
doza (legume, fructe, cartofi, cereale integrale)
• De evitat alimentele care determina balonare (varza, fasole,
mazare)
• Se recomanda vegetalele fierte
• De evitat intolerantele recunoscute
• A se consuma 2-3 l de lichid/zi
• Evitat bauturile carbogazoase, alimentele condimentate sau
foarte reci sau fierbinti
• Mese fractionate
• A se minca relaxat
 Alimente
permise de evitat
• Carne – slaba • Carne grasa
• 2-3 oua omleta sau fierte moi • Oua fierte tari
• Brinza proaspata, iaurt, lapte
degresat • Smintina, brinzeturi grase
• Unt, margarina, ulei vegetal cu • Bacon, untura, maioneza
moderatie
• Cartofi la cuptor, pireu, orez
• Cartofi prajiti salata cu cartorfi
• Piine integrala
• Piine alba proaspata
• Legume fierte
• Legume proapete
• Banane, pepene rosu
• Alte fructe
• Apa plata, ceai, sucuri de
• Alcool, bauturi carbogazoase,
fructe diluate cafea
sever

chirur.
T Biologic

Corticoizi AZA/6MP
moderat MTX
(budenosid)

uşoară
5ASA
remisiune, prevenire recidive
 Tratamentul urmăreşte:
• remisiune clinică si endoscopica
• menţinerea pacienţilor în remisiune.

• Clase medicamente
– Sulfasalazina şi derivaţii acidului 5-aminosalicilic
– Corticosteroizii (CS),Prednison, Prednisolon
– Medicaţia imunosupresivă: Azatioprina şi 6-
mercaptopurina
– Tratament biologic
– anti TNF alfa: Infliximab, Adalinumab, Certolizumab,
Golinumab
– Inhiba migrarea limfocitelor Ustekinumab, Vedolizumab,
– Inhibitor Jak kinaza - Tofacitinib
– Anti integrine: Natalizumab
Tratament
Rectosigmoidita şi colita stângă
RCH distală refractară (10%)
absenţa remisiunii simpt. la 2 luni de tratament
Tratamentul RCH formă extinsă
• leziuni macroscopice şi după unghiul splenic
Forma severa (Trulove)
Forma severa refractara la
tratament
Forma cortico-dependenta
 MEDICATIE
• 5ASA per os – tratament iniţial
- sulfasalazină 4-6g/zi
- mesalazină 3-4g/zi
- olsalazină 2-3g/zi
• ameliorare clinică la 4 săpt. (20-60%)
• respectare doze
• sulfasalazina – efecte secundare 15-25%
• derivaţii 5ASA:
- ↓> 50%
- toleranţă > bună
 Medicatie
• ASA (5ASA local + 4g/zi p.o.)
• CORTICOTERAPIE ORALĂ 40 mg/zi,
1mg/kgc/zi, 2-7 săpt.
– remisiune →↓dozele de cortizon → 10mg la 10
zile, apoi 5mg la 10 zile
• Azatioprină 2-2,5mg/kgc/zi, minim 6 luni
(induce şi menţine remisiunea) → eşec →
- 6 MCP 1-1,5mg/kgc/zi
- ciclosporină
- alte imunosupresoare
IMUNOMODULATOARE
• CICLOSPORINA i.v 2mg/kgc/zi, 8 zile
- eficacitate mare, remisiune clinică 80%
- remisiunea se menţine prin AZT sau
6MP
- nu s-a confirmat influenţarea trat. chir.
Efecte adverse
- toxică, mortalitatea 3%
- insuficienţă renală
- infecţii
 AZATIOPRINA – menţine remisiunea obţinută
cu Ciclosporină i.v.
IMUNOMODULATOARE
• TACROLIMUS
• Inhibitor calcineurina identic cu ciclosporina
• Doza 10-15 ng/ml
Tratament biologic
INFLIXIMAB, ADALINUMAB,
GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB, NATALIZUMAB,
VEDOLIZUMAB, TOFACITINIB

• stabilit în RCH, refractare la tratament, severe,

corticorezistenţă
• Anti TNF - Infliximab, adalinumab, golimumab,
certolizumab
• Anti migrare limfocitara - Anti integrine –
natalizumab; vedolizumab
• Anti JaK kinaza- tofacitinib
• (ustekinumab NU)
Anti-TNF’s
Infliximab (Remicate) Adalimumab (Humira) Certolizumab

● FDA approved 1998 ● FDA approved 2007 ● FDA approved 2008

● Mouse chimeric ● Fully human ● Pegylated humanized
monoclonal Ab monoclonal Ab Fab fragment
● IV (0, 2, 6, then q8wk) ● SQ q2wks (loading 4 ● SQ (0, 2, 4, then q4wk)
pens, then 2 pens, then
● 5 mg/kg 1 pen) ● 400 mg

● Each pen 40 mg
 Anti-TNF Therapies
ACCENT I
Patients %
Infliximab
10 0

58
80

60
39 P<.003
40

20
21
0
CHARM Wk 2 Wk 30 Wk 30 Precise 2
Adalimumab Response Remission Remission
Patients % Placebo
Certolizumab
100
90 Patients % 100
80
58
90
70 80
60 70 64
50 40 P<.001 60
48 P<.001
40 50
30 17 40
29
20 30
10 20
0 10
0
Wk 4 Wk 26 Wk 26
Response Remission Remission Wk 6 Wk 26 Wk 26
Placebo Response Remission Remission
Placebo
Hanauer et al Lancet 2002; 359:1541-49
Colombel et al Gastroenterology 2007; 132: 52-65
Schreiber et al NEJM 2007; 357: 239-50
Efecte secundare – TNF antagonişti
 infecţii
 limfoame
 IC congestivă
 LES
 demielinizare
 imunogenicitate
 reacţie la locul injecţiei
 eritem, prurit, durere,
sângerare, edem
Natalizumab
• Natalizumab is a fully humanized antibody against alpha-
4 integrin
• Prevents inflammatory white blood cells from migrating
into tissue
• Can be used when patient has failed at least one anti-
TNF medication
• Cannot be combined with other immunosuppressants
– Must taper off steroids within 6 months
• Administered intravenously
• Given every 4 weeks
• Dose is 300 mg
 Ce este Vedolizumabul?
• anticorp monoclonal
• acționează la nivel intestinal
prin blocarea integrinei α4β7
ce are ca rezultat o activitate
antiinflamatorie selectivă la
nivel intestinal, fără activitate
imunosupresoare sistemică
 Mod de prezentare
Entyvio 300 mg pulbere pentru concentrat
pentru soluţie perfuzabilă

1 flacon  300 mg vedolizumab

• Intravenos: 300 mg administrate prin perfuzie intravenoasă

• într-un interval de 30 minute
• săptămânile 0, 2 şi 6 şi ulterior o dată la 8 săptămâni
 Vedolizumab- reacții
adverse

FOARTE FRECVENTE FRECVENTE RARE

Rinofaringita Parestezii Soc anafilactic

Bronșită Abces anal, fisură anală Foliculita
Sinuzită Greaţă Vedere încețoșată
Cefalee Erupţie cutanată tranzitorie Reacţie la locul
Artralgii Prurit administrării perfuziei
Spasme musculare Reacţii legate de perfuzie
Oboseală Frisoane
Dureri la nivelul
extremităţilor
Pirexie
Forme farmaceutice:
Tofacitinib
o inhibitor al familiei JAK, ce acționează în special
o Tofacitinib 5 mg comprimate pe JAK1 și JAK3, astfel atenuând semnalizarea
filmate anumitor interleukine și interferonilor tip I și II,
Comprimat de culoare albă, rotund, ceea ce duce la modularea răspunsului imun și
cu diametrul de 7,9 mm, marcat inflamator.
„Pfizer” pe o parte și „JKI 5” pe o
cealaltă parte
o Tofacitinib 10 mg comprimate
filmate
Comprimat de culoare albastră,
rotund, cu diametrul de 9,5 mm,
marcat „Pfizer” pe o parte și „JKI
10” pe cealaltă parte.
o Xeljanz XR, de 11 mg/ 22 mg,
comprimate filmate cu eliberare
prelungită
MENTINEREA IN REMISIUNE
Tratament de mentinere-cit?
Tratament de mentinere-
Cu ce?
Tratament de mentinere
Tratament chirurgical
• Transplant materii fecale- cazuri severe-
nu in ghid ECCO

• Probiotice (E coli neesle) – mentinere in

remisiune
Zzzzzzzzzzzzz
z
 BOALA CROHN
• Def. Boala inflamatorie cronica a intestinului, cu
afectare transmurala, cel mai frecvent localizata la
nivelul ileonului terminal dar putind afecta orice
segment digestiv.
• Epidemiologie:
– intre 1-10 la 100.000 loc, mai rar decit RCUH
– Prevalenta 10-100/100.000. loc
– maxim intre virstele 15-25 ani si un maxim secundar: 55-65
ani;
– femeile sint mai frecvent afectate ca barbatii;
– incidenta fumatului este mai mare decit in populatia
generala;
– mai frecvent la evrei, prevalenta crescuta in Europa Nord si
Vest
 ETIOPATOGENIE
• plurifactoriala, cu implicarea unui ansamblu de factori
genetici si antigenici din mediu.

• FACTORII GENETICI
– locus-ul de susceptibilitate situat pe cromozomul 16
(NOD2 sau CARD15).
– 5q (IBD 3), 6p (IBD 5)
– mai frecvent la gemenii monozigoti decit la cei dizigoti,
cresterea incidentei in rindul celor cu antecedente
familiale, asocierea cu sindroame genetice rare (sindrom
Turner, glicogenoze) precum si concordanta intra-
familiala pentru localizarea si tipul clinic al afectiunii.
 ETIOPATOGENIE
• FACTORI DE MEDIU
• Trigger digestivi, fie Ag microbiane sau Ag din dieta.
• IPOTEZE ETIOPATOGENICE
• 1)Ag initiatoare ale inflamatiei intestinale: microorganisme
patogenice specifice, iar raspunsul inflamator intestinal este
adecvat, dar ineficient si persistent ex Micobacterium
paratuberculosis, v. rujeolic , Listeria monocitogenes.
• 2)A doua ipoteza: raspuns imunologic anormal, viguros si prelungit
impotriva unor antigene luminale microbiene sau dietetice si
secundar: un raspuns inflamator cronic.
• 3)A treia ipoteza: triggerul este reprezentat de antigene proprii din
epiteliul intestinal (ipoteza autoimuna). Datorita similitudinii dintre
unele antigene luminale ds unele proteine epiteliale, sistemul
imunologic va declansa atacul imun asupra mucoasei intestinale.
 Anatomie patologica: -macroscopie-
15

Anatomical location of Crohn’s disease

 Anatomie patologica: -macroscopie-

• Ulceratie aftoida bine delimitata cu halou

hiperemic, alteori extinse cu caracter
serpinginos lasind zona de mucoasa normala sa
prezinte un aspect de “pietre de pavaj”, leziuni
dispuse pe sarite
Pathological and anatomical features distinguishing 23

ulcerative colitis from Crohn’s disease

Ulcerative colitis Crohn’s disease

Localisation Distal Segmental, proximal
Rectum affected Always 50% of cases
Intestinal wall Normal thickness Thickened
Adhesions Rare Common
Inflammation Superficial layers All layers
Ulcerations Superficial Deep
Mucous membrane Denuded Cobblestones
Granulomas 0–4% 50–70%
Lymphocytic infiltration Rare Always
Fistulae Rare Common
 Anatomie patologica: -micoroscopie

• Microscopic: caracter transmural al

inflamatiei si granulom de tip
sarcoidotic
• Aspect caracteristic dar nu
patognomonic
• Granulomul reprezinta un agregat de
celule epitelioide si celule gigante
multinucleate inconjurate de un inel
periferic de limfocite
 BOALA CROHN
• Simptome functionale:
– diaree scaune neformate UNEORI cu mucus si singe;
– durere abdominala cel mai frecvent in flancul si fosa iliaca
dreapta
– simptome generale: SCADERE PONDERALA
• Examen obiectiv
– paloare, scadere ponderala pina la casexie, bolnav
deshidratat
– sensibilitate dureroasa la palpare, absenta zgomotelor
intestinale
– hipotensiune arteriala, tahicardie, sufluri functionale
• Manifestari extra-intestinale: foarte asemanatoare
cu cele din Rectocolita ulcerohemoragica
 Manifestări clinice în boala Crohn

• BC localizată ileocolonic (40%) →

ileon terminal, cec, ascendent
 dureri abdominale (75%)
 diaree caracter apos, exploziv
(malabsorbţie săruri biliare)
 diaree severă + steatoree
(malabsorbţie lipide)
 obstrucţie digestivă
• BC localizată la intestinul subţire (30%)

 diaree moderată (5-6/zi), semiconsistentă,

volumul sc.>600ml/24h
 dureri abdominale difuze
(inflamaţia seroasei peritoneale)
 scădere ponderală →
malabsorbţie, inapetanţă, dureri
 subfebrilitate
• BC localizată colonic (25%)

 localizare perianală 50%

 diaree cu volum redus
 tenesme rectale
 defecaţie imperioasă
 HDI
 dureri abdominale (55%) → cadran drept inferior →
seg. inflamat sau stenozat
 scădere ponderală, subfebrilitate
 manifestări extraintestinale şi perianale
(fisuri, abcese)
 22
Differences in clinical presentation
between ulcerative colitis and Crohn’s
disease
Ulcerative colitis Crohn’s disease
Symptoms
Pain * ***
General malaise *** **
Fever * *
Diarrhoea *** *
Stools
Blood *** *
Mucus * **
Pus * **
The number of * symbols indicates the frequency with which each
symptom is present
Boala Crohn – leziuni cutanate
Boala Crohn – leziuni perianale
Boala Crohn – leziuni periscrotale
 INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatii initiale
• hemoleucograma, teste inflamatorii (VSH, fibrinogen, Proteina C
reactiva), evaluarea functiei renale si determinarea concentratiei
sanguine a electrolitiilor, probele hepatice.
• Coprocultura + toxina A si B Clositridium Difficile excluderea unei
cauze infectioase.
• Calprotectina –materii fecale – marker de inflamatie intestinala
• Anemie-prin hemoragii digestive inferioare, prin deficit de fier sau
prin hematopoieză deficitară. in forma activă de RCUH, se poate
înregistra leucocitoză moderată cu neutrofilie şi chiar trombocitoză
(Tr>400.000/mmc).
• Electroforeza proteinelor permite decelarea hipoalbuminemiei,
parametru care se corelează direct proporţional cu severitatea bolii.
• Parametri utili in evaluarea puseelor
 INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatii imagistice
• colonoscopie – cu ileoscopie
– Enteroscopie
– Videocapsula

• Radiologic
– Pe gol
– Clisma baritata (dublu contrast)
– Examinarea intestin subtire

• CT
• RMN- enterosclisma
• Scintigrafie cu leucocite marcate In 111 sau Tc99
• Echografia abdominala
 Examenul endoscopic în boala Crohn
• Leziunile prind in primul rind ileonul terminal;
• distribuţie segmentară, discontinuă, asimetrică
a leziunilor
• ulceraţii aftoide → 1-4mm, rotunde, albicios
gălbui cu halou hiperemic
• ulcere mari, profunde, serpinginoase + insule
de mucoasă nonulcerată →“piatră de pavaj”
• caracter transmural al inflamaţiei → stenoze,
fistule digestive/
• aspect pseudopolipoid
• leziuni perianale
Boala Crohn – ulceraţie aftoidă
Boala Crohn - ulcer
Boala Crohn - stenoză
“ pietre de pavaj”
Boala Crohn - endoscopie
Boala Crohn - endoscopie
Boala Crohn jejunală - videocapsulă
Figure 4.19 - Cutaneous opening of a perirectal
fistula

©Copyright Science Press Internet Services

Figure 4.20 - Typical perianal changes of Crohn`s
disease

©Copyright Science Press Internet Services

 Examenul histologic în boala Crohn

• caracter transmural al inflamaţiei

intestinale
• granulom de tip sarcoid → caracteristic
• infiltrat inflamator limfoplasmocitar +
colagenizare
Boala Crohn – examen histologic
BOALA CROHN
-explorari paraclinice-
• Abdominal pe gol: ocluzie intestinala
• Explorare mai buna decit endoscopie pentru a detecta fistule,
stenoze
• Importante in primul rind pentru intestinul subtire
 Examenul radiologic
• RCUH
 reducerea distensibilităţii
 “spiculi marginali”, pete baritate (ulceraţiile)
 defecte de umplere → pseudopolipi

• BC
 aspect de “pietre de pavaj”
 ulceraţii neregulate, stelate, profunde
 mucoasa normală între ulceraţii
 scurtarea, îngroşarea, rigiditatea peretelui
intestinal (inflamaţie + fibroză)
18-year-old woman with Crohn's disease involving colon. Image from
double-contrast barium enema obtained 2 days after A reveals longitudinal and
perpendicular ulcerations (arrows) in right colon.
Boala Crohn – clisma baritată
Boala Crohn – clisma baritată
36-year-old woman with Crohn's disease. CT enteroclysis image clearly
shows small fistula (arrow) between terminal ileum and adjacent ileal loop
with severe stranding of surrounding fat tissue.
Active Crohn disease and sampling
method used for attenuation
measurements in 55-year-old woman
with endoscopic and pathologic
diagnosis of active Crohn disease. (a)
Transverse CT scan shows mural
thickening and hyperenhancement
(arrows) relative to normal ileum
(arrowhead). Attenuation for diseased
ileum was 122 HU ± 12. Attenuation for
normal ileum was 55 HU ± 22. (b) Line
profile tool (white line) was placed
across the terminal ileal wall to measure
attenuation at 1-mm intervals. Sampling
is performed across entire bowel wall
(from mesenteric fat to water-filled
lumen) in the direction of the arrow. (c)
Histogram derived from b shows
attenuation measurements across small-
bowel wall, demonstrating maximal
attenuation (arrowhead), perienteric fat
(long arrow), and contrast material–
filled lumen (short arrow).
 Diagnosticul POZITIV
• Diagnosticul de BC este pus pe criterii endoscopice si
histopatologice.
• evocat in cazul diareei cronice sau nocturne, durere
abdominalla stare subfebrila, scadere ponderala sau
hematochezie. De asemenea, se impun investigatii
specifice la pacientii care prezinta stenoze, fisuri,
fistule sau abcese abdominale.
• Clasificarea Montreal 2005, CDAI, CDEIS

• Diagnostic dificil – durata medie ptr stab diagn – 6 luni

Diagnosticul în BC
• Trebuie precizate:
– localizarea
– severitatea puseului inflamator
(moderat activă, puseu sever de activitate)
– forma clinoco-patologică:
 forma inflamatorie
(nepenetrantă, nonstenozantă)
 forma stenozantă
 forma fistulizantă (penetrantă)
Prezenta complicatiilor
Clasificarea Montreal a BC
Vârsta în momentul A1: < 17 ani
diagnosticului A2 >17 - 40 ani
A3: > 40 ani
Localizare L1: ileala
L2 :colonica
L3: ileocolonica
L4: tract digestiv superior (se
adauga L1-L3 cand afectarile
coexista)
Forma clinico-evolutiva (fenotip) B1 nonstenozanta, nonpenetranta
B2 stenozanta
B3 penetranta
p : se adauga formelor B1-B3
cand coexista boala perianala
Activitatea CDAI
Variabilă Scor

Nr. scaunelor moi pe zi, timp de 7 zile X2

Durerea abdominală (0 absentă, 1 uşoară, 2 moderată, 3 X6
severă)
Starea generală (0 bună, 4 sever alterată) X6
Numărul complicaţiilor (artrite,uveite, afectare cutanată – X 30
eritem nodos sau mucoasă – stomatită aftoasă, fisuri,
fistule, abcese anale, febră peste 370C peste o săptămână)

Utilizarea opiaceelor antidiareice (0-nu, 1-da) X4

Prezenţa maselor abdominale (0 absentă, 2 posibilă, 5 X 10
definită)
Hematocritul (diferenţa faţă de valorile standard) X6

Procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard X1

 Activitatea CDAI
CDAI ACG

Remisiune CDAI< 150 Pacient asimptomatic

Usoara- moderata CDAI = 150-220 Pacient ambulator

Toleranta alimentara buna,pentru lichide, solide, fara semne
de deshidratare
3-4 scaune/zi, cu/fara produse patologice
Scadere ponderala<10%. Fara febra, fara frisoane, fara mase
abdominale palpabile

Moderat -severa CDAI= >4 scaune/zi

220-450 Durere abdominala
Greturi, varsaturi intermitent
Anemie, febra, frisoane, mase abdominale palpabile
Scadere ponderala>10%

Severa - fulminanta CDAI> 450 Pacientii care satisfac criteriile de mai sus devenite mai
severe,si persistente, asociaza alterarea starii generale,
casexie, nu raspund la terapia conventionala maxima si, in
opinia medicului curant necesita interventie chirurgicala sau
au risc vital
 Indexul de severitate endoscopica in BC (CDEIS)
(scor 0-44)
• 4 variabile endoscopice (se calculeaza pentru fiecare din cele 5
segmente si se imparte la 5 )

• Ulceratii profunde
– 0 – daca e absent
– 12 daca e prezent
• Ulceratii superficiale
– 0 - daca e absent
– 6 – daca e prezent
• Lungimea muoasei ulcerate (0–10 cm)
– scor 0–10 functie de lungime
• Lungimea mucoasei patologice (0–10 cm)
– scor 0–10 functie de lungime

• Se dau 3 puncte aditionale pentru o stenoza ulcerata

 Diagnosticul diferenţial
• RCUH/BC
• Apendicita acuta
• Sindromul de intestin iritabil
• Colita microscopica
• colita infecţioasă (Shigella, E.coli, Entamoeba hystolitica) →
limitată în timp (zile- săptămâni), colita pseudomembranoasă,
• Cancer colo-rectal
• Tbc intestinal
• limfomul intestinal
• colita ischemică,
• diverticulita, colita post-AINS sau post-iradiere,
• boala hemoroidală şi fisurile anale.
 Complicaţiile intestinale ale bolii Crohn

• abcese şi fistule: durere, febră, fistule

enteroenterale, enterocutanate,
enterovaginale
• stenoze: strânse, întinse, nondistensibile
• manifestări perianale: fisuri, hemoroizi,
fistule, abcese perianale
• cancerul colorectal >8-15 ani de evoluţie
→ colonoscopie anuală sau la 2 ani
Coloraţii vitale
• Perforaţia colonică
 mortalitate 44-57%
 pneumoperitoneu

• HDI severă – rară

• Stenozele
 rare, în evoluţia îndelungată (5-25 ani)
 sunt largi, scurte, tranzitorii
 Tratamentul BII
• Masuri generale corectarea anemiei,
hipovolemiei, tulburarilor electrolitice si
deficitului nutritional precum si mentinerea
unui confort digestiv optimal

• Tratament medicamentos
• Scop: - inducerea remisiunii
- mentinerea in remisiune
- ameliorare calităţii vieţii
• Clase de medicamente
 preparate de acid 5 aminosalicilic
 corticosteroizi
 antibiotic: metronidazol, ciprofloxacin
 agenţi imunosupresori: azatioprina, 6-mercaptopurina,
methotrexat, ciclosporina
tratament biologic:
 anti TNF alfa: Infliximab, adalimumab, certolizumab, golilumab
 Anti Il 12 si 23: Ustekinumab (stelarra)
 Anti integrine (inhiba migrarea limfocitara): Vedolizumab,
natalizumab

– (Inhibitor Jak kinaza – Tofacitinib- NU)

 Preparate de acid 5 aminosalicilic
• sulfatate → salazopirina
• nonsulfatate → mesalazina, olsalazina

Salazopirina (sulfapiridină + 5 ASA)

• 5 ASA → compus activ, rămâne în lumen → efect
therapeutic minim
 doza de atac: 3- 6g/zi salazopirină
3,2- 4,8g/zi mesalazină
 doza de întreţinere:2-3g/zi
 Antibiotice
• Metronidazol: 10-20mg/kgc/zi
• Ciprofloxacin: 500mgx2/zi
Corticosteroizi
• tratament de scurtă durată, formă fulminantă
0,5- 0,75mg/kgc
• 40-60mg/zi
• ineficienţi în menţinerea remisiunii
• Budesonide
 disponibil în arii de inflamaţie activă
 9mg/zi, aprox. 40-60mg/zi
 Agenţi imunomodulatori
• Azatioprina 2-2,5mg/kgc

• 6 mercaptopurina 1,5mg/kgc
 toxicitate
 leucopenie

• Ciclosporina
 4mg/kgc/zi în perfuzie

Tratament biologic
INFLIXIMAB, (Remicate)
ADALINUMAB, (Humira)
VEDOLIZUMAB (Entyvio)
USTEKINUMAB (STELARA)

• stabilit în BC refractare la tratament, severe,

corticorezistenţă

• Anti TNF - Infliximab, adalinumab, golimumab,

certolizumab
• Anti integrine (inhiba migrarea limfocitara) –
natalizumab, vedolizumab,
• Anti Il 12 si 23: Ustekinumab (stelarra)
Anti-TNF’s
Infliximab (Remicate) Adalimumab (Humira) Certolizumab

● FDA approved 1998 ● FDA approved 2007 ● FDA approved 2008

● Mouse chimeric ● Fully human ● Pegylated humanized
monoclonal Ab monoclonal Ab Fab fragment
● IV (0, 2, 6, then q8wk) ● SQ q2wks (loading 4 ● SQ (0, 2, 4, then q4wk)
pens, then 2 pens, then
● 5 mg/kg 1 pen) ● 400 mg

● Each pen 40 mg
Tratament activitate usoara-moderata
Tratament activitate moderata-severa
Tratament activitate moderata-severa
Tratament loc esofag,gastroduodenal
Trat mentinere in remisiune
Trat mentinere in remisiune
Cit timp?
???