Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
2
A
Tulburarile functionale
a
digestive reprezinta o
cauza frecventa de
prezentare la medicul
specialist gastroenterolog
in ambulator
(30%-50%)
3
Este o afectiune
frecventa?
- populatia generala: 10%-20% (5
si 65%); (variatii geografice si in
functie de definitie);
- Functionale 40%
- Roma III 10,1%; Roma IV 4,1
- consultatiile medicilor de familie:
1%-3% - multe cazuri etichetate
fals ca fiind doar diaree cronica,
constipatie, sau sdr. dureros
abdominal.
4
Este o afectiune frecventa?
5
Table 1. Functional Gastrointestinal
Disorders
C. Functional bowel disorders
C1. Irritable bowel syndrome
C2. Functional bloating
C3. Functional constipation
C4. Functional diarrhea
C5. Unspecified functional bowel
disorder
6
Definitie Roma IV
Intestin iritabil…
Definition NICE
Abdominal pain or discomfort
• Relieved by defecation, or
• Associated with altered bowel frequency or stool form
+ at least 2 of:
• 6 months
Larga varietate de pacienti
10
SIMPTOMATOLOGIE
1. Durere si disconfort
abdominal
11
SIMPTOMATOLOGIE
2. Diareea
>3 scaune/zi
Scaune neformate
3. Constipatia
14
SIMPTOMATOLOGIE
4 Diaree alternind cu
constipatia
15
SIMPTOMATOLOGIE
5 Distensia
abdominala
6 Excretia de mucus
16
SIMPTOMATOLOGIE
7. Manifestari
extraintestinale
concomitente
17
SIMPTOMATOLOGIE
7. Manifestari
extraintestinale
concomitente
18
DEFINITIE -LIMITE-
Definitie bazata pe simptome in absenta unui
“marker” biologic specific.
Suprapunere dintre definitia sindromului de intestin
iritabil si alte tulburari functionale.
Terapia si probabil patogenia este diferita intre
subgrupele de bolnavi cu SII. Definitiile actuale nu
reusesc sa discrimineze intre aceste forme.
Criteriile actuale au o sensibilitate diferita in functie
de apartenenta la sexul masculin sau feminin
19
vs
ETIOPATOGENIE
-mecanisme-
Mecanisme genetice
Tulburari ale motilitatii digestive
Hipersensibilitatea intestinala
Implicarea florei intestinale (SII post infectios,
sdr de suprapopulare bacteriana)
Modularea patologica a perceptiei secundara
unor anomalii centrale.
centrale
Implicarea serotoninei
Dieta ???????????????
• Alergie, intoleranta alimentara, boala celiaca,
FODMAP, fibre 21
ETIOPATOGENIE
- Tulburari ale motilitatii digestive -
Modificarile motilitatii intestinale nu sint specifice.
Nu exista o modificare specifica pentru diareea sau
constipatia din SII.
Doar o parte din bolnavi cu predominanta diareei
prezinta un tranzit accelerat si doar o parte din cei
cu predominanta constipatiei prezinta un tranzit
incetinit.
Activitatea mioelectrica colonica de 3 cicli/minut nu
este specifica SII.
Bolnavii cu SII au un raspuns motor exagerat in
raport cu diferiti stimuli enterici sau din mediu.22
ETIOPATOGENIE
- Hipersensibilitatea intestinala -
23
ETIOPATOGENIE
- Hipersensibilitatea intestinala -
Tulburare primara a mecanoreceptorilor
posibil legata de prezenta unui proces
inflamator cronic, de mica amploare cu
rol sensibilizant.
Hipersensibilitatea poate fi determinata
de o alterare la nivelul sistemului nervos
extrinsec sau de influenta SNC.
• hipervigilenta la stimulii abdominali
• stressul poate determina scaderea pragului
de perceptie
• Metode imagistice moderne (tomografia prin
emisie de pozitroni – PET) au descris
diferente corticale in SII.
• alte studii au sugerat ca sensibilizarea apare
24
la nivelul aferentatiei splahnice lombare.
ETIOPATOGENIE
- Implicarea unei infectii intestinale -
Hiatt si Katz au evidentiat o crestere a
numarului celulelor mastocitare in muscularis
externa din peretele intestinului gros (anii ‘60),
Studii de imunohistochimie au evidentiat o
crestere a numarului celulelor imuno-
competente activate, inclusiv in fragmente de
mucoasa histologic normale (2002).
Citochinele anti-inflamatorii reduse in SII.
Studii prospective recente au aratat ca intre
24% si 32% din bolnavii cu enterite acute vor
dezvolta o simptomatologie corespunzatoare
SII la un interval de 3 luni de la infectie. 25
Dieta si Flora intestinala
SII post infectios dupa episoade de ingerare de
alimente contaminate 9-25% au simptome
(Tornblom 2007); explica 1-6,7% de cazurile cu
SII
Disbioza cu scaderea bifidobacteria
Modificari calitative in flora pot duce la producere
in exces de gaz si acizi grasi cu lant scurt si
deconjugare a sarurilor biliare
Efectul favorabil al probioticelor –
(Bifidobacterium infantis 35624) si prebioticelor
–ce promoveaza crestera bifidobacterium si
lactobacili – exemple: lactuloza, fibrele
De ce dieta…epidemiologie
2/3 din pacientii cu SII asociaza prezenta
simptomelor cu anumite alimente
28% descriu aparitia simptomelor in 15 min
dupa masa si 93% pina la 3 ore
Alimente cu rol trigger: carbohidrati (fasole,
mazare, varza,ceapa, alimente grase, lapte,
cafea, alcool, condimente
Pacientii (62%) restrictioneaza dieta eliminind
alimentele ce determina aparitia de simptome
putind determina dupa unii autori deficiente
nutritionale in aprox 12% cazuri
M El-Salhy Int J Mol Med 2012
Alergia alimentara si intoleranta
alimentara
Alergia alimentara
este prezenta la 6-8% din copii si 1-4% din adulti
termenul este folosit cand este demonstrata existenta unui
alergen alimentar ce declanseaza o reactie alergica →alunele si
pestele
Doua tipuri de alergii alimentare:
Reactie alergica rapida, mediata de IgE
• apare rapid, la 2h dupa ingestia alergenului
• transpiratii, prurit, wheezing, greaturi, varsaturi, dureri abdominale,
si/sau soc anafilactic
• nu exista dovezi pentru rolul acestui mecanism in patogenia IBS
Reactie alergica cu debut lent prin mecanisme mucosale, mediate
de: IgE, limfocitele T, eozinofile, mastocite si alte celule mucosale
• simptomele apar dupa zile de la ingestia alergenului
• acest mecanism poate fi cauza IBS la pacientii atopici
• evidenta – pacienti cu numarul eozinofilelor mucosale si mastocitelor
este crescut
Model animal, (sobolan) la care sensibilizarea intestinului a
determinat aparitia unei activitati contractile intense si la aparitia
diareei.
Intoleranta alimentara
Reactie adversa non-toxica, non-imun mediata declansata
de alimente
Intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol sau malabsortia de
acizi biliari este frecventa in rindul celor cu simptomatologie
de SII si trebuie exclusa din diagnosticul de SII.
Reactia este produsa de produsii chimici
bioactivi existenti in alimente: histamine,
sulfiti, monosodium glutamat, serotonina,
norepinefrina, tyramina
20-70% din pacienţii cu IBS prezintă simptome sugestive
pentru intoleranţa alimentara
Spectru variat de simptome, frecvent extradigestive:
cefalee, astm, urticarie
Nu există dovezi certe că intoleranţa alimentară joacă
vreun rol în patogenia IBS.
Boala celiaca/ intoleranta la gluten
33
ETIOPATOGENIE
-alte mecanisme-
PRODUCEREA DE GAZ
IMPLICAREA SEROTONINEI
- este prezenta in majoritate
la nivel digestiv in celulele
enterocromafine si
neuronii enterici;
- implicata in coordonarea
periferica a motilitatii
digestive a secretiilor
intestinale, in perceptia
viscerala la nivelul
receptorilor periferici fiind
si un neurotransmitator la
nivelul SNC.
35
36
Diagnostic facil?
I. Simptome in favoarea diagnosticului:
• durere abdominala joasa, cu urmatoarele caracteristici:
precipitata de alimentatie; ameliorata de defecatie; nu trezesc
bolnavul;
• scaune in cantitate mica (constipatie sau diaree);
• simptome cronice, constante ca pattern, variabile ca severitate;
• simptome care se coreleaza cu perioade de stress.
II. Simptome impotriva diagnosticului:
• debut la vârsta înaintata;
• evolutie constant progresiva;
• trezesc bolnavul;
• febra;
• scadere ponderala;
• rectoragii neexplicate de fisuri sau hemoroizi;
37
Diagnostic facil?
III. Simptome compatibile cu diagnosticul:
• durere extrema;
• greata si varsaturi;
• coexistenta altor simptome ale tractului gastro‑intestinal superior
(prezente în 25-50% din cazuri);
• imposibilitatea de a corela simptomele cu stressul;
• rectoragii.
Diagnostic de excludere
38
39
S.I.I. unde si cît îl cautam?
Anamneza si examenul obiectiv (inclusiv tuseu rectal, ex ginecologic)
Atentie la semnele de alarma, comorbiditati, medicatie
Investigatii paraclinice
• Hemoleucograma, VSH, Proteina C reactiva, serologie B Celiaca
Investigatii facultative
• colonoscopia sau clisma baritata in dublu contrast (>50 ani)
• coprocultura si ex coproparazitologic
• singerare oculta
40
Lacy 2021
Alte investigatii….Durere necaracteristica
42
Alte investigatii….Diaree
T3-T4 hipotiroidie
Ca seric hiperparatiroidie
Manometrie anorectala Tulburari anorectale
Defecografie Tulburari anorectale
Tranzit intestinal obstructie
44
Clisma baritata la un
bolnav cu sindrom de
intestin iritabil
45
Subtyping IBS by
Predominant Stool Pattern
IBS with constipation (IBS-C)—hard or lumpy stoolsa 25% and
loose (mushy) or watery stoolsb 25% of bowel movements.
Note. To subtype patients according to bowel habit for research or clinical trials, the following
subsclassification may be used (see Figure 1). The validity and stability of such subtypes
over time is unknown and should be the subject of future research. Bristol Stool Form
Scale 1–2 (separate hard lumps like nuts [difficult
to pass] or sausage shaped but lumpy). Bristol Stool Form Scale 6–7 (fluffy pieces with
ragged edges, mushy stool or watery, no solid pieces, entirely liquid). In the absence of
use of antidiarrheals or laxatives 46
Tratament facil?
prognostic mediu favorabil (meta-analiza Janssens):
56%
Studii de prognostic al sindromului de intestin iritabil
Masuri Generale
- diagnostic corect
- dieta variata, echilibrata in principii alimentare, non-
restrictiva si adaptata formei de SII
Farmacoterapia
- numar enorm de medicamente (doar
anticholinergice in BNF 14)
- eficienta limitata, ce duce la abandonarea
tratamentului
- atitudine prezenta: medicatie adaptata formei de SII
50
FODMAP
Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides and Polyols
Fructoza, lactoza, fructani, galactani, sorbitol,
manitol, xilol, maltitol
• Se absorb limitat in intestinul scurt,
• Molecule mici cu proprietati osmotice ridicate
• Fermentate rapid de bacterii
Teste provocare cu lactoza, fructoza, fructo-
oligozaharide si sorbitol determina simptome
corespunzatoare SII – balonare, durere
abdominala, greata, tulburari de tranzit
P R Gibson, S J Shepherd, JGH 2010
53
FARMACOTERAPIA
- durerea -
Antispastice
• Anticolinergice neselective- Dyciclomide,
Cimetropium, Hyoscine butylbromide
• Anticolinergice selective (M3)- Zamifenacin si
Darifenacin
• Antagonisti ai canalelor de calciu- Pinaverina
(DICETEL), ulei pepermint
• Antispastice musculotrope
Otilonium bromide (SPASMOMEN)
Mebeverina (COLOSPASMIN) (DUSPATALIN SR)
• 1-2 CP X 3 ZI (cp 100 mg)
• Duspatalin SR cp 200 mg 1X2/zi
54
FARMACOTERAPIA
- durerea -
Agonisti opiacei periferici neselectivi
-diminua hipersensibilitatea la durere si amelioreaza
tranzitul
• Trimebutina (Debridat, Colobutine, Ibutin)
Debridat,
Colobutine-r 100 mg (200 mg )x 3 zi
Ibutin SR 300 mgx 2 timp de 1 saptamina apoi 1 /zi 3
sapt; inainte de masa
55
MEDICATIA ANTI-
DEPRESIVA
Amitriptilina 10-25 mg/zi
Desipramid 150 mg/zi
Imipramin si Trimipramin 50
mg/zi seara
-antidepresivele nu sint
eficiente in tratamentul SII
(2004 Quartero A,
Metaanaliza Cochrane)
-antidepresivele sint de
recomandat in formele
severe (mai ales daca au
diaree) (2004 Lesbros-
Pantoflichova)
56
FARMACOTERAPIA
- diaree/diaree alternind cu constipatia -
Opioide si medicamente inrudite
Creste tonusul musculaturii intestinale, stimuleaza
contractiile segmentare si reduce miscari peristaltice
• Codeina 10 -60 mg la 4-6 ore
• Loperamid (IMODIUM) 2 mg de 3 ori pe zi (max 12
mg/zi)
Antidiareice prin cresterea consistentei
scaunului, actiune absorbanta si protectoare
• Caolinul (diosmectita SMECTA)
• Colestiramina (rasina chelatoare de saruri biliare)
• Antidepresivele
• Antispastice musculotrope (MEBEVERINE-DUSPATALIN)
57
5 HT 3 Antagonisti
58
SII-D medicatie de rezerva
5 HT3 antagonist ALOSETRON (medicament intrat pe
piata SUA).
• Indicat la femei cu SII cu predominanta diareei, pentru barbati eficienta este
liminala.
• Medicament eficient (bolnavi necesar de tratat NNT: 7)
• Contraindicat in constipatie
• Colita ischemica in 0,15% din cazuri
• RAMOSETRON
59
FARMACOTERAPIA
60
sii- CONSTIPATIE
Laxative osmotice
• Lactuloza – (Duphalac) dizaharid sintetic neatacabil de
enzimele intestinale (15 ml X2 /zi)
Laxative de volum (Macrogol- Forlax)
Laxative stimulante a motilitatii intestinale
• Bisacodil (DULCOLAX, BISACODIL, STADALAX, LAXATOL) –
stimuleaza terminatii senzitive ale colonului prin mecanism
direct (10-15 mg seara)
• Senna – (RHEGULAX)
SII-C MEDICATIE DE REZERVA
Linaclotide - agonist guanilat ciclaza
Lubiprostol – activator canale de Cl
Plecatide
Terapanor – inhibitor schimb NA H
Tegaserod – agonist 5HT4 61
TEGASEROD -5HT4 agonist
Se foloseste in peste 30 de tari ca prokinetic la
bolnavii cu predominanta constipatiei avind ca
rezultate ameliorarea simptomatologiei generale
si ameliorarea durerii si balonarilor abdominale
62
Modalitati terapeutice psihiatrice si
medicina bazata pe dovezi
PSIHOTERAPIA, TERAPIA
COMPORTAMENTALA, HIPNOZA
• 17 studii randomizate ce pot fi incluse intr-o meta-analiza
• Parametru: reducerea cu 50% a simptomelor generale –
modalitati sint considerate eficiente (NNT 2)
• Heterogenitatea studiilor neexplorata, multe avind limitari
metodologice
• Efectul placebo este dificil de inlaturat printr-un grup
martor corespunzator
Diverticuli congenitali
- mărimi variabile, sute, ø>1cm
- structura peretelui colonului
Tablou clinic
asimptomatici (80%)
simptomatici
durere fosa iliacă stângă şi hipogastru
greţuri, vărsături, flatulenţă, tenesme
rectale, rectoragii
febră, frison → diverticulită acută
Examenul obiectiv
sensibilitate fosa iliacă stângă
Explorări paraclinice
4. Abcesul pericolic
sepsis, dureri
diaree sanghinolentă
apărare musculară
formaţiune pseudotumorală
5. Fistulizarea
colovezicală
colocolonică
rectovaginală
6. Perforaţia
durere intensă
greţuri, vărsături, febră, frison
stare septică
contractură musculară
absenţa peristaltismului intestinal
Diverticular and Inflamation Clasification Assessment
Tratament
regim igieno-dietetic
- fibre
-tărâţe de grâu 15-20g/zi la mese; supe, sucuri de fructe,salate
tratament medical
- creşterea bolului fecal în volum (Metamucil, Normacil)
- scăderea spasticităţii (colospasmin 4x100mg/zi)
- Rifaximina -7-10 zile/luna
- Mesalazina
- Probiotice
Diverticulita acută (+ abces peridiverticular < 3cm)
• → 7-10 zile: Clindamicină (1,2-2,7g/zi)+Gentamicină (3-5mg/kgc)
+Metronidazol (1mg/kg/zi)
• >3 cm drenaj percutan/chir electiva
Hemoragia digestive inf- tratament endoscopic,
embolizare
Complicaţii- tratament chirurgical
DIVERTICULII INTESTINALI
Diverticulii intestinului subţire:
Dilataţii sacciforme datorită hernierii
mucoasei în afara lumenului
Clasificare:
congenitali → hernia integrală a
structurilor parietale
dobândiţi → hernia mucoasei şi muscularis
mucoase prin tunica musculară, la nivelul
arterelor nutritive
topografică → duodenali, jejunali, ileali
(div. Meckel- 2%)
Etiopatogenie:
consecinţa tulburării de motilitate
intestinală
anomalii str. musculare şi plex mienteric
→ creşte presiunea intraluminala şi
hernierea mucoasei
div.Meckel → persistenţa canalului
omfalomezenteric
Anatomie patologică:
div.Meckel → dilataţie sacciforma cu
lungimea de 5cm → situat pe marginea
antimezenterică ileon
Tablou clinic:
asimptomatici
sdr. dispeptic necaracteristic
diverticulii jejunali → diaree, stetoree, anemie,
hipoproteinemie
inflamaţie cronică → dureri periombilicale, diaree
şi subocluzie
Complicaţii:
diverticulita acută → mimează apendicita acută
perforaţia → peritonită acută
hemoragia digestivă
ocluzia intestinală → invaginaţie, volvulus
abces peridiverticular
Diagnostic pozitiv
rx. pe gol → nivele hidroaerice, pneumoperitoneu
rx.baritat → opacităţi rotund ovalare
paraduodenale, jejunale, ileale
EDS → diverticulii duodenali
angiografie selectivă
eco.+CT→ diagnosticul complicaţiilor
Diagnostic diferenţial
UG, UD, apendicita acută, pancreatita acută,
colangita
Tratament
complicaţii → tratament chirurgical
TULBURARI ANO-RECTALE
Boala Hemoroidala
Constipatie
Incontinenta ano-rectala
Hemoroizii
Charles Quint
A fost aproape de a
realiza un vis
stravechi - pacea
intre statele
Evului Mediu.
Cronicarii vremii au
mentionat ca si el
suferea de crize
hemoroidale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Eléonore d’Aquitaine
Regina Eléonore, sotia
lui Charles VII si apoi
sotia lui Henric II
(cauza unui razboi
celebru intre
Franta si Anglia).
Prezenta pusee
hemoroidale
catameniale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Ludovic al XI-lea
Avea sub celebra sa
palarie o medalie de
la Dauphine, pentru
a evita puseele
acute, extrem de
dureroase care il
indispuneau.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Copernic
Autorul teoriei
heliocentrice, a
decedat in 1543,
probabil datorita unei
hemoragii
consecutive exciziei
hemoroizilor
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Cardinalul Richelieu
Din spusele lui
Voltaire, suferea de
constipatie cronica si
prezenta
crize hemoroidale.
El, insusi a fost la
relicvele Sf. Fiacre
pentru a se vindeca.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Martin Luther
Conform unei scrisori
adresate prietenului
sau Justus Jonas,
prezenta frecvente si
neplacute crize
hemoroidale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Brahms
Puseele acute l-au
determinat pe Bramhs
sa se opereze in 1880.
Hemoroidectomia a fost
realizata chiar de marele
chirurg Billroth;
In aceeasi perioada a
compus “Uvertura
tragica”, titlul ei fiind
inspirat din suferintele
post-operatorii ale
compozitorului.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Napoleon Bonaparte
Se trata cu comprese
imbibate in acetat de Pb
10% (“eau blanche”).
In 1815 la intoarcerea
pe Insula Elba prezenta
certe pusee
hemoroidale, deoarece
nu se putea urca pe cal
si se deplasa cu trasura.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Oare o criza
hemoroidala sa-l fi
privat pe
imparatul
Bonaparte de
legendarul sau
spirit de lupta in
infrangerea de la
Waterloo?
Etiopatogenie
factori vasculari
rolul jucat de venele hemoroidale superioare
ortostatismul facilitează refluxul venos
factori mecanici
efort de defecaţie → creşte pres. intraabd.
supraîncărcare reţele hemoroidale → turgescenţă
laxitatea submucoasei rectale sup. faţă de plex
muscular hemoroidal → defecare → mucoasa
coboară şi modifică reţeaua vasculară venoasă →
dilataţii hemoroidale
teoria inflamatorie
leziuni repetate ale mucoasei → iritaţie şi inflamatia
canalului anal → crize hemoroidale
durere → tromboză, inflamaţie, ulceraţie
factori predispozanţi
tulburări de tranzit
ereditate
familial- constituţional
Prolaps hemoroidal
Complicaţii
manifestări inflamatorii
criptite → lez mici, roşii, tumefiate
papilite (marisque)→ mici formaţ anat.,
localizate la niv. liniei pectinee, de dimensiuni
diferite; traduce → hiperplazie a ectodermului
la injurii, iritaţii, infecţii, inflamaţii
manifestări trombotice
Hemoroizi externi trombozaţi
Hemoroizi externi
Hemoroizi - aspect
colonoscopic
Hemoroizi interni
Hemoroizi sângerânzi
Hemoroizi externi trombozaţi
Varice rectale
Fisură anală
Tratament:
Hemoroizi gradul I
• tratament conservator (bai de sezut,
antalgice, venotonice).
Hemoroizi gradul II si III
• proceduri ambulatorii (ligaturi elastice,
fotocoagulare, crioterapie, laserterapie).
Hemoroizi prolabati, gradul IV
• tratament chirurgical .
Tratament Hemoroizi gradul I
tratament conservator
băi locale
tratament medical
trofice venoase → Detralex VItb/zi 3 zile, apoi III tb/zi
14 zile
tratament local (supozitoare, pomezi)
Puborectalis electromyography
Anorectal angle
Perineal descent
Retention of contrast
1. Definition
2. Pathogenesis
3. Risk factors
4. Diagnosis and differential diagnosis
5. Treatment approaches
Definition: usually refers to persistent, difficult, infrequent or
seemingly incomplete defecation
• History taking
• Physical examination
• Diagnostic techniques
• History taking
• Check for age of onset ( sudden or long term)
• Check for ROME- IV criteria
• Check for neurological disorders
• Check for psychiatric conditions
• Check for family history of constipation?
• Physical examination
• Palpation of abdomen ( tumour )
• Percussion ( check for gases)
• Rectal palpation
•Consistency/impaction
•Presence of non-fecal masses or abnormalities (tumors, hemorrhoid,
fissures)
•Presence of blood
•Sphincter tone
Major alarm symptoms especially in patients >50yrs