-1-

Cuprins
Introducere................................................................................................................................................................ 3

Etiopatogenia........................................................................................................................................................... 5

Tabloul clinic...........................................................................................................................................................22

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil..........................................................................................27

1) Teste de laborator...................................................................................................................................29

2) Investigații paraclinice..........................................................................................................................30

Tratamentul sindromului de intestin iritabil...........................................................................................32

1) Măsuri generale........................................................................................................................................32

2) Tratament medicamentos...................................................................................................................35

3) Modularea psihologică și psihiatrică..............................................................................................44

Bibliografie.............................................................................................................................................................. 47

-2-
 Introducere
Sindromul de intestin iritabil reprezintă o tulburare gastrointestinală funcțională, ce se caracterizează
prin durere abdominală recurentă, asociată cu defecația, modificarea tranzitului intestinal și/sau distensia
abdominală, în absența unor anomalii structurale și biochimice detectabile(1).

De-a lungul anilor, numeroasele simptome gastrointestinale din cadrul intestinului iritabil au fost descrise
sub diferiți termeni, inclusiv colită mucoasă, colită spastică, colon nervos și colon iritabil.

În 1849, Cumming a declarat referitor la sindromul de intestin iritabil: „Intestinele sunt la un moment dat
constipate, iar la un alt moment dat laxe, în cadrul aceleiași persoane. Cum este posibil ca o boală să se
manifeste prin două astfel de simptome diferite, eu nu pretind a explica”(2).

În ciuda identificării unui număr tot mai mare de factori distincți implicați în fiziopatologia sindromului de
intestin iritabil, nu există încă un mecanism unificator care să certifice acest lucru, în timp ce pacienții sunt
grupați clinic în funcție de simptome. Astfel că intestinul iritabil poate fi desemnat în mod adecvat ca fiind
un sindrom, mai degrabă decât o boală(3). Debutul simptomelor ar trebui să fie cu cel puțin 6 luni înainte de
diagnostic și să fie prezente cel puțin o zi pe săptămână pe parcursul ultimelor trei luni(1).

Sindromul intestinului iritabil este destul de răspândit în populația generală (de la 5% până la 20%) și
reprezintă tulburarea funcțională gastrointestinală cel mai frecvent întâlnită în asistența medicală primară
și secundară(4).

Prevalența variază, în funcție de regiunea analizată și de tipul de studiu, de la 1,1% la 22%(5) sau chiar la
45%, prevalența globală analizată în cadrul unei metaanalize sistematice ce a cuprins 80 de studii fiind
estimată la 11,2%(6). În România, Drug și colab. au publicat un studiu privind prevalența sindromului de
intestin iritabil pe un eșantion urban folosind criteriile Roma, estimând o valoare de 14,49%. Prevalența pe
sexe a simptomatologiei corespunzătoare sindromului de intestin iritabil a fost de 8,4% pentru bărbați și de
17,7% pentru femei(7). În cadrul unui alt studiu mai recent, tot cu ajutorul criteriilor Roma a fost evidențiată
o prevalență de 19,1% în populația urbană adultă, cu valori mai crescute la populația cu vârstă înaintată și
corelate cu consumul unor alimente(8).

Sindromul de intestin iritabil apare cu o frecvență constant mai mare în rândul persoanelor de sex feminin,
raportul prevalenței bărbați versus femei situându-se, în populația generală, între 1:2 și 1,82, cu o medie
de 1,67. Excepții de la această situație generală se regăsesc în India și Sri Lanka, unde sindromul de intestin
iritabil apare mai frecvent la bărbați, factorii culturali fiind incriminați pentru această deosebire(9). Vârsta
nu pare a influența semnificativ frecvența sindromului de intestin iritabil(10), însă există studii care susțin
că peste vârsta de 50-60 de ani frecvența acestuia, aparent, începe să scadă(6). Pe de altă parte, se pare că
frecvența simptomelor corespunzătoare sindromului de intestin iritabil atinge un vârf între a treia și a patra
decadă a vieții, dar continuă să fie raportată de către o proporție substanțială a indivizilor și între decada a
șaptea și a opta(11).

Sindromul de intestin iritabil se caracterizează așadar prin durere, disconfort abdominal și tulburări de
tranzit intestinal, simptomatologie ce se bucură de un caracter recurent, cu multiple oscilații între remisiuni
și recăderi de-a lungul timpului.

-3-
În plus, această afecțiune este adesea asociată cu multiple alte tulburări gastrointestinale și non-
gastrointestinale. Fiziopatologia sindromului de intestin iritabil nu este cunoscută cu siguranță, dar cel mai
probabil implică mecanisme centrale și periferice. Astfel că a fost sugerat că apariția unei modificări la nivelul
așa-numitei axe creier-intestin poate determina alterări ale motilității digestive și secreției, poate provoca
hipersensibilitate viscerală și conduce la anomalii celulare și moleculare în sistemele enteroendocrin și
imunitar.

Suplimentar, factorii genetici, infecțiile anterioare, modificări ale microbiotei intestinale, inflamația și
intoleranța alimentară ar putea juca un rol (fie individual, fie în combinație cu precedentele) prin alterarea
integrității barierei intestinale și prin creșterea permeabilității intestinale. Costurile directe și indirecte ale
sindromului sunt semnificative, deoarece sindromul de intestin iritabil poate avea un impact serios asupra
calității vieții pacientului și poate conduce la efectuarea unor teste și tratamente costisitoare. Abordarea
terapeutică depinde de intensitatea simptomelor și de gradul de comorbidități psihosociale, tratamentul
inițial fiind îndreptat spre educație, reasigurarea și modificarea stilului de viață. Într-o a doua fază, o
farmacoterapie adecvată poate fi propusă pe baza simptomelor intestinale individuale sau globale și/
sau prezența concomitentă a unor tulburări psihologice. Multe medicamente diferite au fost sugerate
pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil, dar beneficiile lor reale sunt foarte discutabile. Bazat
pe fiziopatologia cu multiple fațete a bolii, este puțin probabil ca medicamentele ce acționează asupra
unui singur receptor și/sau printr-un unic mecanism fiziopatologic să fie în măsură să furnizeze un câștig
terapeutic substanțial peste placebo în această boală. În esență, cu toate că multe lucrări au fost publicate în
ultimii ani cu scopul de a elucida și a consolida noi premise, există în continuare numeroase controverse ce
se suprapun peste imensa eterogenitate a populației cu sindrom de intestin iritabil(12).

-4-
 Etiopatogenia
Înțelegerea noastră conceptuală a originilor și caracteristicilor clinice ale tulburărilor gastrointestinale
funcționale a evoluat de la o perspectivă dualistă și reductivă la un model biopsihosocial mult mai cuprinzător,
în timp ce bazele științifice necesare explicării mecanismelor de generare a simptomelor s-au schimbat de
la prezența tulburărilor de motilitate intestinală la tulburări mult mai extinse de neurogastroenterologie și
interacțiune între creier și intestin.

Cu toate că descrierile tulburărilor gastrointestinale funcționale au fost observate timp de secole, investigarea
acestora a luat amploare în ultimele decenii. Această evoluție a permis de-a lungul istoriei înregistrate
acordarea unor semnificații aparte intestinului și activității intestinale, care merg dincolo de funcția lor
actuală.

Viziunea medicală bazată pe conceptul dualismului presupunea existența unui substrat organic care să
certifice prezența bolilor. În secolul al XVII-lea, lipsa acestui substrat în prezența simptomelor nu era legitimă,
astfel că tulburările funcționale erau considerate ca puțin explicabile științific și slab supuse tratamentului,
iar pacienții cu tulburări funcționale primeau stigma psihiatrică. Mai mult chiar, prezența simptomelor în
absența patologiei era considerată a se afla sub posesie demonică și mulți dintre pacienți erau excluși
din studiile științifice și ajungeau în aziluri. Interacțiunile dintre somatic și psihic au fost marginalizate pe
parcursul secolelor, mintea fiind considerată ca derivată a sufletului, iar anomaliile comportamentale și bolile
psihice erau judecate drept inaccesibile studiului. Posibilitatea că anumite emoții sau sentimente ar putea
conduce la dezvoltarea diverselor afecțiuni medicale a fost propusă pentru prima dată de către medicul
grec Claudius Galen și susținută ulterior de numeroși cercetători, până în secolul XXI.

Descoperirile precedate de zeci de ani de lucru au furnizat dovezi conform cărora tubul digestiv (intestinul)
este în mod fiziologic responsiv la emoție și alți stimuli (stres) din mediul înconjurător. Astfel că William
Cannon a remarcat în cadrul unui studiu printre pisici o reducere chiar spre încetare a activității intestinale
a acestora ca reacție la mârâitul unui câine. Pe de altă parte, experimentele realizate de către Tom Almy
au indicat creșterea motilității sigmoidiene și angorjare vasculară atât la subiecții sănătoși, cât și la cei cu
sindrom de intestin iritabil, ca urmare a aplicării unor stimuli fizici sau psihologici(13).

În anul 1977, internistul și psihanalistul George Engel a propus un model care să explice natura factorilor ce
concură în grad variabil la apariția bolii, și anume modelul biopsihosocial (figura 1). Acest model a oferit
o expunere modernă a unei teorii holistice, care propune că boala este rezultatul interacțiunii la niveluri
multiple dintre subsistemele biologic, psihologic și social(14). Odată cu creșterea impresionantă a tehnologiei
medicale, după anii 1960, diverse influențe sociale și politice au determinat oamenii de știință să pășească
spre o nouă eră, cea a cercetării biomedicale. Au fost identificate astfel de-a lungul timpului diverse ipoteze
care să explice fiziopatologia sindromului de intestin iritabil, printre care prezența unui ritm electric de bază
de 3 cicluri/minut la pacienții cu intestin iritabil, un răspuns motor exagerat, cu motilitate intestinală crescută
la diverși stimuli externi, și o frecvență mai mare a tulburărilor psihice sau a stresului în rândul pacienților cu
sindrom de intestin iritabil(13).

-5-
 Figura 1. Conceptul biopsihosocial al tulburărilor gastrointestinale funcționale(13).

Ținând cont de toate aceste observații oarecum diferite, fiziopatologia sindromului de intestin iritabil, la fel
ca în toate tulburările digestive funcționale, este una complicată, întrucât nu a fost identificat un concept
unificator care să ateste în mod cert boala. De fapt, sindromul de intestin iritabil este definit printr-o
combinație de simptome gastrointestinale cronice sau recurente în absența unor anomalii structurale
(radiologice/endoscopice) sau a unor biomarkeri capabili să identifice în mod pozitiv această condiție. În
afară de aceste neajunsuri, manifestările clinice din cadrul sindromului de intestin iritabil sunt ele însele
extrem de eterogene, un fel de „umbrelă semantică “sub care se regăsesc diferite situații clinice legate de
aspectul fenotipic (subgrupate în mod tradițional ca predominant diaree, constipație și tip mixt), dar și
modalitatea de debut clinic (postinfecțioase, legate de alimente, de stres etc.). Așadar, etiologia sindromului
de intestin iritabil este una multifactorială, fiind incriminați mai mulți factori patogeni în diverse combinații
și fără ca să fie neapărat necesară prezența tuturor la fiecare individ. Printre factori incriminați se numără:
tulburări ale motilității intestinale, hipersensibilitate intestinală prin mecanism primar sau prin alterarea
percepției corticale, agenții infecțioși sau inflamatori, factorii genetici, modularea percepției prin tulburări
de ordin psihiatric, alterarea microbiotei intestinale, dieta, toate influențând la rândul lor axa intestin-creier,
ceea ce va determina la rândul său alterări ale funcțiilor gastrointestinale(12).

Tulburări de motilitate
Musculatura netedă de la nivelul tractului gastrointestinal este stimulată de o activitate electrică intrinsecă,
lentă, aproape continuă de-a lungul membranelor fibrelor musculare. Această activitate mioelectrică a
colonului are la bază două tipuri de unde electrice:

• undele lente (ritmul electric de bază) – nu sunt potențiale de acțiune, ci variații ondulatorii lente ale
potențialului membranar de repaus, având o intensitate cuprinsă între 5 mV și 15 mV și o frecvență ce
variază între 3-12/min. la nivelul intestinului (3/min. la nivelul stomacului, 12/min. la nivelul duodenului
și 8-9/min. la nivelul jejunului și ileonului terminal). Se consideră că apariția lor este generată de

-6-
 interacțiunile complexe prezente între celulele musculare netede și celulele interstițiale Cajal, ce
funcționează asemenea unui pacemaker. În mod normal, undele lente ca atare nu produc contracții
musculare la nivelul tractului gastrointestinal, ci stimulează apariția potențialelor de vârf intermitente
responsabile, de fapt, de contracția muscular;

• potențiale de vârf care declanșează contracția și apar automat atunci când potențialul membranar de
repaus crește peste nivelul de -40 mV. Din punctul de vedere al frecvenței de apariție, sunt, la rândul
lor, de două tipuri: potențiale de acțiune scurte (PAS) și lungi (PAL). Potențialele de acțiune sub formă
de salve scurte durează sub 5 sec., se suprapun cu undele lente, se asociază cu contracțiile musculare
concomitente cu undele lente, sunt responsabile de contracțiile segmentare din colon și au o activitate
continuă. Potențialele de acțiune sub formă de salve lungi durează de la 15 sec. până la câteva minute,
corespund contracțiilor prelungite și intense ale colonului, iar activitatea contractilă corespunzătoare lor
dispare în somn și e maximă postprandial.

Efectul acestor mecanisme fiziologice este reprezentat de complexul migrator motor, care are o propagare
distală și realizează integrarea activității contractile și propulsive a tuturor segmentelor tubului digestiv.
Obiectivarea și cuantificarea complexului migrator motor se fac prin înregistrarea potențialelor bioelectrice,
cu ajutorul electrografiei digestive și al modificărilor presionale intraluminale, cu ajutorul manometriei
digestive(15).

Modificările motilității intestinale descrise până în prezent nu sunt caracteristice sindromului de intestin
iritabil, fiind întâlnite și în alte tulburări funcționale digestive. Astfel că nu există un răspuns unic calitativ al
motilității care să permită discriminarea între pacienții cu intestin iritabil și subiecți normali, dar nicio certă
corelație între anomaliile motorii și intensitatea simptomelor. Comparativ cu subiecții sănătoși, bolnavii cu
sindrom de intestin iritabil prezintă o creștere semnificativă a motilității intestinale, ca răspuns la o largă
varietate de stimuli, precum: suprasolicitare emoțională, stres, alimentație, medicamente simpatomimetice
și parasimpatomimetice, secreție biliară, colecistokinina și distensia intestinală. Alterările la nivelul motilității
intestinale prezente la pacienții cu colon iritabil ca răspuns la numeroși stimuli sugerează că aceștia diferă
mai degrabă de subiecții sănătoși în ceea ce privește susceptibilitatea și sensibilitatea acestora la stres, decât
în cazul răspunsului legat de motilitate(16). La pacienții cu sindrom de intestin iritabil au fost descrise anomalii
ale motilității intestinului subțire pe perioada postului alimentar, cum ar fi scurtarea duratei complexelor
motorii migratorii, prezența contracțiilor propagate prelungite (contracții foarte intense, inițiate în ileon
și propagate la nivelul colonului), contracții de mică amplitudine, apărute în salve scurte. De asemenea,
durerea este mai frecvent asociată cu o activitate motorie anormală a intestinului subțire în cazul pacienților
cu acest sindrom, spre deosebire de subiecții normali sau cei cu boala inflamatorie intestinală(2).

În ceea ce privește anomaliile de motilitate colonică, în contrast cu subiecții normali, al căror ritm mioelectric
are o frecvență de 6 cicli/minut, la 40% din pacienții cu SII a fost identificat un ritm de 3 cicli/minut, acesta
fiind prezent atât în perioadele simptomatice, cât și în cele asimptomatice, atât la cei cu diaree, cât și la cei
cu constipație predominantă. În cazul bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta constipației
s-a înregistrat cel mai frecvent o creștere a activității PAS non-propulsive la nivelul anumitor segmente colice,
fără o diminuare marcată a PAL propagate. La pacienții care prezintă diaree, dar fără durere abdominal, au
fost remarcate o hiperactivitate propulsivă PAL nocturnă și o diminuare globală a activității PAS, mai ales la
nivel sigmoidian. Ansamblul rezultatelor confirmă noțiunea de motricitate paradoxală introdusă de Connel,
astfel că avem hipermotricitate segmentară în colonul iritabil cu constipație și hipomotricitate în cel cu
-7-
diaree(17).

Un alt aspect ce susține diferențierea bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil de cei sănătoși se referă la
răspunsul mioeletric și motor la alimentație, testul alimentar fiind un test discriminator. Prânzul alimentar
determină o creștere a motilității colonice, care din punct de vedere electromiografic se caracterizează prin
amplificarea postprandială a potențialelor PAL (unde motorii propulsive). Astfel că un prânz bogat în grăsimi
de 1.000 de calorii, administrat la un subiect sănătos, produce o creștere imediată a potențialelor de acțiune
și a motricității, activitatea atingând un vârf la 30 de minute și apoi nivelul minim la 50 de minute. Pe de altă
parte, pacienții cu sindrom de intestin iritabil au un răspuns atenuat în primele 30 de minute, iar incidența
potențialelor de acțiune atinge un vârf între 70 și 90 de minute. În ceea ce privește reflexul gastrocolic
postprandial, se consideră că răspunsul motor inițial al colonului este mediat vagal și poate fi inhibat prin
administrarea de anticolinergice, în timp ce componenta tardivă este mediată hormonal (colecistokinina
având rolul principal). Așadar, reflexul gastrocolic postprandial este anormal în cazul pacienților cu sindrom
de intestin iritabil, modificările fiind reprezentate de exacerbarea durerii postprandial, un debut întârziat
al potențialelor de acțiune și o amplitudine mai redusă a undelor contractile, însă cu o persistență mai
îndelungată a activității motorii colonice. Totodată, s-a observat că anticolinergicele, care în mod normal
supresează faza inițială neurogenică, la pacienții cu sindrom de intestin iritabil nu au efect pe componenta
inițială, ci inhibă faza tardivă(17).

Studiul realizat de către Kumar și Wingate a urmărit înregistrarea motilității intestinului subțire superior (cu
ajutorul capsulelor radiotelemetrice preso-senzitive) în cazul a 22 de pacienți cu colon iritabil, a 10 voluntari
sănătoși și a 6 pacienți cu boală inflamatorie intestinală timp de peste 30 de ore, atât în condiții de stres
(joc computerizat sonor, conducerea în trafic intens și muzică stereo), cât și pe parcursul nopții. Rezultatul
a constat în decelarea unor anomalii de motilitate la 19 dintre pacienții cu colon iritabil atunci când aceștia
au fost supuși unui stres mental.

Printre modificările semnalate s-au numărat abolirea totală a complexului migrator motor, activitate
contractilă neregulată, anomalii spontane sau evocate de stres, activitatea contractilă neregulată
suprapunându-se uneori cu apariția simptomelor tipice de colon iritabil(18).

Hipersensibilitatea viscerală și dereglarea axului creier-intestin

Noțiunea de hipersensibilitate viscerală, descrisă pentru prima dată în anii ‘70 de către Ritchie și Lasser,
constituie o modificare fiziopatologică constant evidențiată și chiar propusă ca marker de diagnostic în
cadrul sindromului de intestin iritabil(19,20).

După mai mulți ani de cercetări neconcludente în încercarea de a stabili o corelație între activitatea motorie
crescută a intestinului și crampele musculare dureroase resimțite de către pacienții cu sindrom de intestin
iritabil, teoria conform căreia durerea ar putea fi legată de sensibilitatea viscerală exagerată a fost confirmată
de mai mulți cercetători, inclusiv Whitehead și colaboratorii, Mertz et al.(21) Rolul hipersensibilității viscerale
în etiopatogenia sindromului de intestin iritabil este susținut de o varietate de observații clinice, astfel că
bolnavii cu sindrom de intestin iritabil tolerează mai greu colonoscopia sau chiar o rectosigmoidoscopie
rigidă (prin prisma durerilor abdominale și durerea excesivă)(22).

Astfel, în patogeneza tulburărilor funcționale gastrointestinale, unul dintre cele mai importante roluri îl deține

-8-
sistemul nervos (cu toate componentele sale: sistem nervos central, enteric și vegetativ), componentele
sale fiind angrenate într-un sistem axial, cu impuls bidirecțional, denumit axul creier-intestin, după cum se
observă și în figura 2.

Conceptul actual se axează pe un nou domeniu – neurogastroenterologia -, în cadrul căruia sunt studiate
mecanismele prin care sistemul nervos central procesează și integrează informațiile senzoriale transmise de
la nivelul sistemului digestiv, care conduc la dezechilibrul funcțiilor, sensibilitate viscerală și, de asemenea,
eferentele simpatice și parasimpatice, care, împreună cu sistemul nervos enteric, modulează și controlează
funcțiile digestive. Integritatea axei creier-intestin asigură procesele fiziologice intestinale, precum motilitate,
secreție și flux de sânge adecvat(23).

La nivelul creierului sunt descriși multipli centri nervoși implicați în coordonarea funcției digestive și
care totodată definesc percepția conștientă a durerii sau a altor senzații, precum și aspectele senzorial-
discriminative, afectiv-emoționale, comportamental-motorii, cognitive (cortexul cingulat, prefrontal,
amigdala și hipotalamusul). Conexiunea dintre cortex și sistemul limbic explică caracteristicile afectiv-
emoționale ale durerii ce însoțesc patologia digestivă funcțională(24).

Figura 2. Transmiterea comenzilor de la SNC la intestin(23)

Această hipersensibilitate viscerală poate fi determinată de o afectare localizată la un nivel oarecare al

lanțului neural, stabilirea locului principal sau primar fiind încă sub semnul întrebării. Așadar, compararea
răspunsului la stimularea mecanică și electrică a terminațiilor aferente intestinale la subiecții sănătoși, cu
răspunsul determinat la stimularea efectuată la pacienții cu sindrom de intestin iritabil, a generat ipoteza unei
tulburări primare a mecanoreceptorilor(25). Metodele imagistice moderne (cum ar fi, de exemplu, tomografia
prin emisie de pozitroni-PET sau rezonanța magnetică) au permis înregistrarea unor modificări corticale
notabile la pacienții cu sindrom de intestin iritabil comparativ cu subiecții normali pe parcursul distensiei
rectale cu ajutorul unui balon. De exemplu, măsurarea fluxului sanguin cerebral regional pe parcursul
distensiei rectale a indicat o activare mai importantă la nivelul cortexului cingulat anterior (regiune a
creierului implicată în vigilență, teamă, anxietate), al amigdalei și cortexului frontal dorso-medial la pacienții
cu sindrom de intestin iritabil spre deosebire de subiecții-control și persoanele cu colită ulcerativă(26).

Stresul acut poate afecta percepția durerii de la nivel rectal, astfel că pe parcursul aplicării unui stres fizic
sau psihologic acut, pragul de durere a fost semnificativ scăzut la bolnavii cu colon iritabil față de subiecții-
control(27). Conform unui studiu relativ recent (Posserud, 2004), pacienții cu sindrom de intestin iritabil
prezintă o percepție viscerală denaturată ca reactie la stres mental acut, ceea ce nu se întâmplă și în cazul
subiecților sănătoși(28). La pacienții cu colon iritabil, sensibilitatea rectală a fost nealterată pe durata stresului,
aceștia neputându-și reprima sau opri semnalele din intestin pe durata provocării mentale, fiind astfel
vorba despre atenție selectivă sau hipervigilență referitor la senzațiile gastrointestinale. Totodată, pot exista

-9-
diferențe în procesarea cognitivă a impulsurilor ajunse la nivelul creierului, așa cum indică percepția alterată
a stresului a pacienților comparativ cu subiecții sănătoși pe parcursul sarcinii stresante. De asemenea, variate
căi aferente sau descendente pot modula percepția senzorială, iar unele date sugerează că pacienții cu
colon iritabil au funcții inadecvate în sistemul analgezic descendent. În cadrul câtorva studii privind legătura
dintre stres și percepția viscerală au fost semnalate rezultate contradictorii, Erckenbrecht (1989) demonstrând
că stresul mental induce hipersensibilitate viscerală voluntarilor sănătoși, în timp ce stresul fizic induce
hiposensibilitate viscerală. Așadar s-a demonstrat că stresul mental acut modifică percepția viscerală atât
în cazul pacienților cu sindrom de intestin iritabil, cât și în cazul celor sănătoși. Cu toate acestea, pacienții
au manifestat suplimentar și o percepție alterată, dar și un răspuns neuroendocrin exagerat, ceea ce nu se
poate spune despre subiecții sănătoși(29).

Pe de altă parte, la baza apariției hipersensibilității viscerale poate sta și prezența unui proces inflamator
cronic, dar de mică amploare, care să determine sensibilizarea mecanoreceptorilor(30). Prezența unui proces
inflamator cronic intestinal a fost atestat inclusiv în cadrul unor studii relativ recente și constituie o direcție de
cercetare în prezent(31). Supernatantele preparate din biopsii ale mucoasei colonice prelevate de la pacienți
cu sindrom de intestin iritabil s-au dovedit a stimula terminațiile nervoase senzoriale nociceptive la șobolani,
sugerând că mediatorii eliberați de celule mastocitare, inclusiv triptaza, histamina și prostaglandina E2, ar
putea reprezenta un alt mecanism ce induce hipersensibilitate viscerală(32). Mai mulți factori sunt considerați
a influența pragul percepției viscerale, astfel că la subiecții în vârstă acesta este mai crescut, cu alte cuvinte,
aceștia sunt mai puțin sensibili, în timp ce femeile au o sensibilitate viscerală crescută în comparație cu
bărbații.

Cu toate că noțiunea de hipersensibilitate viscerală este o constatare frecvent regăsită în cazul pacienților
cu sindrom de intestin iritabil, nu pare a fi un indicator consecvent al acestei condiții. De fapt, acest lucru se
datorează discrepanței din cadrul prevalenței hipersensibilității viscerale, unele rapoarte estimând că numai
aproximativ 60% dintre pacienți sunt hipersensibili la distenia rectală, în timp ce în cadrul unui alt studiu,
numai o treime din pacienți au devenit hipersensibili la o a doua încercare de distensie rectală. Unele studii
au arătat că pacienții care au sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree sunt mai hipersensibili
la dilatarea rectală decât cei cu predominanta constipație, în timp ce alte studii nu au reușit să identifice
această diferență. De asemenea, a fost raportat faptul că pacienții care prezintă hipersensibilitate viscerală
acuză cel mai frecvent o evacuare incompletă, spre deosebire de cei cu hiposensibilitate, la care predomină
constipația și disconfortul abdominal(33).

Sindromul de intestin iritabil și inflamația intestinală

O atenție sporită este acordată în ultimul timp interacțiunii modificate dintre sistemul imun de la nivelul
mucoasei intestinale și terminațiile nervoase aferente intestinale, menită să explice geneza și simptomatologia
sindromului de intestin iritabil(34).

Primele dovezi care atestă implicarea procesului inflamator în patogeneza sindromului de intestin iritabil
au fost raportate la începutul anilor 1960 de către Hiatt și Katz, care au evidențiat o creștere a numărului
celulelor mastocitare în muscularis externa din peretele intestinului gros(35). Ulterior, mai mulți cercetători au
confirmat, cel puțin într-un subset de bolnavi, prezența unui grad moderat de inflamație localizată la nivelul
mucoasei intestinale, caracterizate în principal de prezența în exces a unor celule mastocitare(34). Biopsiile

- 10 -
prelevate de la nivelul colonului pacienților cu sindrom de intestin iritabil au arătat atât o activare crescută,
cât și un număr mai mare de limfocite și celule mastocitare în strânsă apropiere a fibrelor nervoase, cu
creșterea ulterioară a eliberării de citokine și alte peptide vasoactive proinflamatorii(31). Cu alte cuvinte, studii
recente au infirmat vechea teorie care afirma că în intestinul iritabil nu există nicio modificare la nivelul
structurii mucoasei intestinale. În cazul animalelor s-a demonstrat că infecțiile duc la o disfuncție de lungă
durată a intestinului, în timp ce studiile realizate la oameni au evidenţiat limfocitoză în mucoasa intestinului,
subliniind rolul inflamației cronice în patofiziologia intestinului iritabil postinfecțios(36).

Apariția inflamației intestinale este legată de mai multe mecanisme, care pot deține fie un rol individual,
fie în combinație, printre care se numără: un episod anterior de enterită intestinală, alergiile alimentare,
modificarea florei intestinale, dar și factorii genetici(34). Deși din studii retrospective se bănuia că infecțiile
intestinale pot avea un rol în apariția sindromului de intestin iritabil, cel puțin într-un subset de pacienți, în
anii ’90, două studii prospective ale lui McKendrick și Read (1994) și respectiv Neal (1997) au arătat că între
24% și respectiv 32% dintre bolnavi vor dezvolta o simptomatologie corespunzatoare sindromului de intestin
iritabil la 3 luni de la infecție(37, 38). Pacienții cu sindrom de intestin iritabil afirmă în mod frecvent faptul că
simptomele lor s-au dezvoltat brusc în urma unui episod de dizenterie, asociere ce a fost recunoscută pentru
prima dată în urmă cu aproximativ 40 de ani de către Chaudary și Truelove(39). S-a constatat că intestinul
iritabil postinfecțios apare cu preponderență după gastroenteritele acute bacteriene, astfel că studiile
prospective au arătat o incidență a simptomelor persistente de intestin iritabil cuprinsă între 7% și 32% la
subiecții cu un episod anterior de enterită cauzată de Shigella, Salmonella și Campylobacter(34). Factorii de
risc implicați în geneza sindromului de intestin iritabil postinfecțios pot fi: durata prelungită a infecției acute
și severitatea acesteia, sexul feminin, folosirea antibioticelor, fumatul, vârsta tânără și tulburările psihologice
(de exemplu, depresia, nevroza, ipohondria)(40).

Deși cunoștințele sunt incomplete în prezent cu privire la modul în care inflamația intestinală persistă la
pacienții cu sindrom de intestin iritabil, se consideră că factori genetici ar putea juca un rol important. Astfel
că a fost identificat un nivel redus al citokinelor antiinflamatorii la bolnavii cu colon iritabil în comparație
cu lotul martor, putând exista o predispoziție genetică la unii pacienți spre dezvoltarea unui dezechilibru în
sinteza citokinelor pro-inflamatorii și antiinflamatorii(41).

K.A. Gwee și colaboratorii săi au derulat un studiu în care au comparat biopsiile luate din mucoasele
pacienților care au suferit de gastroenterită acută. Biopsiile au fost luate în timpul și la trei luni după infecție
și s-a măsurat ARN-ul interleukinei 8, expresia acesteia fiind mult crescută în timpul infecției acute, iar la
pacienții care au dezvoltat intestin iritabil postinfecțios, expresia IL 8 a continuat să fie crescută la 3 luni
după vindecarea infecției, în timp ce la cei care nu au dezvoltat boala, expresia citokinei s-a diminuat(42).

De asemenea, pe parcursul unei infecții intestinale acute se produce o schimbare importantă a florei
bacteriene, o proporție semnificativă dintre bolnavii cu intestin iritabil prezentând suprapopulare bacteriană
intestinală. Studiile au arătat o reducere a florei intestinale normale în materiile fecale ale bolnavilor
cu intestin iritabil, iar pe de altă parte, o creștere sugestivă a altor organisme, de tipul Escherichia coli și
Bacteroides(32). Vârsta mai mare de 60 de ani s-a dovedit a proteja împotriva apariției sindromului de intestin
iritabil, în timp ce consumul de antibiotice a fost asociat cu un risc crescut(43). Existența unui proces inflamator
în patogeneza sindromului de intestin iritabil poate fi susținută prin prezența atât a sensibilității viscerale
crescute, a tulburărilor de motilitate, cât și a unui tablou clinic similar, întâlnite, de asemenea, în cadrul
bolilor inflamatorii intestinale, boala celiacă și enteritele acute(34). Însă amploarea răspunsului inflamator în
- 11 -
cadrul sindromului de intestin iritabil este de câteva ori mai mică decât cea observată în bolile inflamatorii
intestinale și, totodată, nu determină implicarea neutrofilelor și denaturarea francă a țesutului(40).

Mastocitele pot fi cheia perpetuării inflamației cronice la nivel intestinal prin mai multe mecanisme, fiind
așadar vorba, pe de o parte, de densitatea crescută a acestora în jurul terminațiilor nervoase intestinale,
iar pe de altă parte, de rolul lor în creșterea permeabilității intestinale. Creșterea permeabilității implică
afectarea joncțiunilor strânse, cu disruperea barierei normale, ceea ce permite accesul facil al produselor
bacteriene în lamina proprie, stimularea sistemului imunitar intestinal, cu producerea de proteaze, histamina
și prostanoide capabile să mențină permeabilitatea și de a produce răspunsuri neuronale anormale.

Studiile de bază au demonstrat așadar o relație cauză-efect între inflamația intestinală, alterarea funcției
motorii gastrointestinale și hipersensibilitatea viscerală, alterarea relației neuroimune având un rol în
disfuncția senzitivo-motorie din sindromul de intestin iritabil(44).

Sindromul de intestin iritabil și implicațiile dietei

Este general acceptat faptul că dieta joacă un rol important în fiziopatologia sindromului de intestin iritabil,
mai mulți factori fiind incriminați a explica modul în care dieta influențează sindromul de intestin iritabil,
printre care: intoleranța alimentară/alergiile alimentare, carbohidrați și fibre slab absorbite la nivel intestinal
și obezitatea drept comorbiditate(45). Cei mai mulți dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil tind să
declare că simptomele lor sunt exacerbate după masă sau ingestia anumitor alimente, 28% în termen de 15
minute după masă și 93% în termen de 3 ore(46). În orice caz, până la 60% dintre pacienții cu sindrom de intestin
iritabil au raportat agravarea simptomelor după ingestia unor produse alimentare specifice, implicând cel
mai frecvent laptele și produse din lapte, produse din grâu, anumite tipuri de carne (carnea roșie), ceapă,
varză, mazăre/fasole, condimente, cafeină, alimente prăjite și produse afumate, toate aceste alimente
reprezentând așa-numitul FODMAP (oligozaharide, dizaharide, monozaharide și polioli fermentabile). Cu
toate acestea, studiile care susțin acest lucru sunt limitate și demonstrează doar o îmbunătățire parțială a
simptomatologiei la pacienții care au eliminat din dietă alimentele considerate intolerante(12).

Declanșarea simptomelor la pacienții cu intestin iritabil de către anumite alimente a fost atribuită
carbohidraților cu catenă scurtă, nedigerabili și slab absorbiți, aceste glucide fermentabile (FODMAP)
incluzând fructoza, lactoza, alcooli dulci (sorbitol, maltitol, manitol, xilitol și isomalt), fructanii și galactani. O
proporție semnificativă dintre acești carbohidrați cu catenă scurtă fiind slab absorbiți vor ajunge la nivelul
intestinului subțire distal și al colonului, unde vor exercita un efect osmotic, crescând astfel conținutul de
apă în lumenul intestinal și furnizarea unui substrat pentru fermentare bacteriană, cu producția crescută de
gaz, ce va avea drept consecință distensia intestinului gros, cu dureri abdominale sau disconfort(45). Fructoza
și lactoza sunt prezente în mere, pere, pepene verde, miere, sucuri de fructe, fructe uscate, lapte și produse
lactate. Poliolii sunt utilizați în produsele alimentare cu conținut scăzut de calorii. Galactanii și fructanii se
regăsesc în grâu, secară, usturoi, ceapă, legume, varză, anghinare, praz, sparanghel, linte, inulină, soia și
broccoli(47).

Dieta FODMAP pare a induce schimbări favorabile în microbiota intestinală și la nivelul celulelor endocrine
gastrointestinale, reducând simptomele și îmbunătățind calitatea vieții. Un aport redus de fibre dietetice a
fost inițial considerat a fi implicat în geneza sindromului de intestin iritabil, însă se pare că creșterea aportului
de fibre dietetice la pacienții cu intestin iritabil s-a dovedit a fi responsabilă pentru intensificarea durerilor

- 12 -
abdominale, balonare și meteorism. Alimentele recomandate și cele nerecomandate în dieta FODMAP sunt
prezentate în figura 3 și figura 4(45). O metaanaliză a 12 studii a arătat că pacienții cu sindrom de intestin
iritabil tratați cu aport crescut de fibre nu au prezentat nicio ameliorare a simptomelor comparativ cu
placebo sau cu cei la care a fost aplicată o dietă săracă în fibre(48).

Intoleranța alimentară include, ca termen generic, orice reacție adversă determinată de alimente. Acest
termen include: alergia alimentară, malabsorbția, reacții toxice alimentare și intoleranță psihogenă(49).
Pragmatic, intoleranța alimentară poate fi împărțită în intoleranță de tip alergic și non-alergic. Reacția
adversă de tip non-alergic, non-toxică, mediată non-imun, declanșată de alimente, poate fi produsă de
produșii chimici bioactivi existenți în alimente, precum: histamine, sulfiți, glutamat monosodic, serotonină,
noradrenalină, tiramină. Nutrienții alimentari pot determina descărcări de citokine și hormoni intestinali
care reglează nu doar aportul alimentar, dar și motilitatea intestinală(45).

Deficitul de lactază, manifestată ca intoleranță la lactoză, este frecvent regăsit în rândul persoanelor cu
simptomatologie de intestin iritabil. De asemenea, malabsorbția sorbitolului și a fructozei este comună în
rândul acestor bolnavi. Intoleranța la fructoză sau la sorbitol nu pare totuși mai frecventă decât în populația
generală. Malabsorbția de acizi biliari contează aparent pentru 10% din diareea cronică din sindromul de
intestin iritabil. Acizi grași cu lanțuri scurte sau medii care ajung din cauza unei absorbții diminuate intestinale
la nivelul colonului drept determină apariția unor contracții de mare amplitudine și rapid propagate(5).

În ultimii ani s-a observat că ingestia de gluten cauzează disconfort abdominal și simptome asemănătoare
celor din sindromul de intestin iritabil la subiecții fără un diagnostic de boală celiacă (așa-numita sensibilitate
la gluten). În acest moment, mecanismele responsabile pentru aceste simptome nu sunt clare, cel mai probabil
glutenul, ca și alți factori cunoscuți, modifică permeabilitatea intestinală, determină activarea sistemului
nervos enteric și autonom și produce simptomele tipice de intestin iritabil(12). Cercetări recente au evidențiat
că aproximativ 5% din bolnavii cu sindrom de intestin iritabil prezintă de fapt o boală celiacă autentică, prin
prezența atrofiei viloase și a anticorpilor antiendomisium și antigliadina(50). Mulți dintre bolnavii cu intestin
iritabil (35%) prezintă genotipul HLA-DQ2, întâlnit la 90% din cazurile de boală celiacă(51). Restricția alimentară
de gluten ameliorează mult simptomatologia acestor bolnavi, chiar în absența criteriilor standard de boală
celiacă. Mecanismul incriminat în boala celiacă este reacția la gluten, în timp ce în sindromul de intestin
iritabil este luată în considerare reacția la polimerii glucidici, fructanii și galactanii din grâu(5).

- 13 -
 Alimente recomandate de dieta FODMAP
Cu conținut scăzut de Fără fructoză în exces Cu conținut scăzut de fructani Cu conținut scăzut de polioli
lactoză
Fructe (se servește un Legume: rucola, muguri de bambus, Fructe: banană, afine, pepene
Brânzeturi: brie, singur fruct la o masă): varză chinezească, semințe încolțite, galben, clementine, nucă de
camembert, colby, cedar, banană, afine, pepene sfeclă roșie (murată), dovleac, ardei cocos, fructul dragonului,
brânză de capră, feta, galben, clementine, gras, broccoli, morcovi, țelină, arpagic, struguri, guava bine copt, kiwi,
mozzarella, parmezan, nucă de cocos, fructul varză albă și roșie, ardei iute verde și lămâi, lime, portocale, papaya,
brânză fără lactoză, cremă dragonului, struguri, roșu, castravete, vinete, andive, fenicul, fructul pasiunii, ananas,
de brânză guava bine copt, kiwi, fasole verde, ghimbir, kale, salată zmeură, banană plantain,
lămâi, lime, portocale, verde, păstârnac, dovlecel patison, rubarbă, carambola, tangel
Băuturi: lapte de vacă fără papaya, fructul cartof alb, cartof dulce, ridichi, nap
lactoză, lapte de cocos, pasiunii, ananas, suedez, ceapă verde și praz (doar Legume: 1/8 avocado, 55 g
lapte de migdale, lapte de zmeură, banană frunzele), spanac, mangold, dovlecel, dovleac, țelină, 115 g țelină,
orez plantain, rubarbă, alge, colocazie, roșii, napi, ulei infuzat 115 g cartofi dulci, ciuperci
carambola, tangel cu usturoi sau ceapă, măsline negre și pleurotus
Altele: înghețată fără
verzi
lactoză, șerbet din fructele Îndulcitori: sirop de Îndulcitori: sirop de arțar,
recomandate, iaurt fără arțar, zahăr alb, zahăr Fructe:1/2 rodie, 1 lingură de stafide zahăr alb, zahăr brun, ștevia,
lactoză, iaurt din lapte brun, ștevie, zahăr sau fructe de pădure uscate, cantități zahăr de palmier, zahăr
de capră, iaurt din lapte de palmier, zahăr mici de cocos uscat și alte fructe nerafinat, sirop de orez,
de cocos, smântână fără nerafinat, sirop de recomandate uscate ciocolată neagră, pudră de
lacoză, frișcă orez, ciocolată neagră, cacao, vanilie
pudră de cacao, vanilie Cereale: pâine fără gluten, paste fără
gluten, ovăz, orez, quinoa, maia, hrișcă,
Alcool: vin, bere, gin, mămăligă, tortolla de porumb
vodkă, whisky
Nuci/semințe (maximum cantitate ca
într-o mână la o masă): migdale, nuci
braziliene, castane, alune de pădure,
macadamia, alune, nuci pecan, nuci,
semințe de chia, semințe de mac,
semințe de dovleac, semințe de susan,
semințe de floarea-soarelui

Leguminoase: năut, edamame, linte,

tofu;

Ierburi aromate: coriandru,

busuioc, coriandru, mentă, rozmarin,
lemongrass, pătrunjel, tarhon, cimbru

Cafea și ceai: cafea, esspreso, ceai: alb,

negru, verde, mentă, alte plante

Figura 3. Alimente recomandate de dieta FODMAP(45)

- 14 -
 Alimente nerecomandate de dieta FODMAP
Lactoză în exces (creează Fructoză în exces (atrage apa Fructani în exces (creează Polioli în exces (atrag apa în
meteorism abdominal și atrag în intestin) meteorism abdominal) intestin)
apa în intestin)
Legume: topinambur, Legume: anghinare, usturoi, Legume: ciuperci, conopidă,
Brânzeturi: brânză ricotta asparagus, roșii uscate bulb de ceapă și praz, ceapă mazăre
preparată comercial, brânzică franțuzească, pudră de ceapă
de casă Fructe: mere, mure, cireșe, și usturoi, soia, mazăre, fasole Fructe: mere, mure, cireșe,
smochine, mango, pere, boabe nectarine, pere, piersici
Băuturi: lapte de vacă, oaie, tamarillo, pepene roșu galbene, prune, pepene roșu
capră Fructe: banane foarte coapte,
Îndulcitori: agave, sirop de curmale, coacăze, smochine Îndulcitori: sorbitol, manitol,
Altele: lapte praf, iaurt, porumb cu fructoză, miere uscate, grapefruit, nectarine, isomalt, xylitol
înghețată, cremă de zahăr ars, kaki, prune, piersici albe,
budincă Alcool: rom
pepene rosu

Cereale: grâu, secară, orz

Nuci: fistic, caju

Leguminoase: fasole pătată,

soia (inclusiv lapte de soia,
semințe de soia), fasole
boabe, fasole albă Navy,
mazăre galbenă

Altele: ceai oolong, de

mușețel, de fenicul, de
roșcove, cicoare, inulină sau
fructooligozaharide

Dieta FODMAP de excludere a anumitor alimente se respectă pe o perioadă limitată de timp, de aprox. 2-6 săptămâni

Figura 4. Alimente nerecomandate de dieta FODMAP(45)

Alergiile alimentare se regăsesc la 1,2-3% din populația adultă(49). Una din evidențele fiziopatologice ale
implicării alergiilor alimentare o reprezintă un model animal pe șobolan, la care s-a produs o sensibilizare
a intestinului și care a determinat apariția unei activități contractile intense și la apariția diareei(52). Reacția
alergică cu debut lent prin mecanisme mucosale, mediate de IgE, limfocitele T, eozinofile, mastocite și alte
celule mucozale, poate fi cauza sindromului de intestin iritabil la pacienții atopici. La 60% dintre pacienții cu
intestin iritabil a fost identificat cel puțin un rezultat pozitiv la testul dermic, iar 27% au raportat ameliorarea
simptomatică la evitarea aditivilor/alimentelor la care au prezentat reacție pozitivă(53).

După cum s-a menționat mai sus, pacienții cu sindrom de intestin iritabil au tendința de a evita anumite
produse alimentare pe care le asociază cu debutul simptomelor lor. A existat o oarecare îngrijorare referitor
la faptul că debutul simptomelor la ingerarea anumitor alimente ar reduce cantitatea de alimente consumate
și, prin urmare, ar conduce la malnutriție.

Cu toate acestea, în timp ce a fost raportată o asociere între un IMC scăzut și sindromul de intestin iritabil
la 367 dintre bolnavi, într-un alt raport, mulți dintre cei 330 de pacienți examinați aveau o greutate normală
sau erau supraponderali. Astfel, studii recente au dovedit că asocierea dintre sindromul de intestin iritabil și
obezitate este una controversată, fără însă a fi negată posibilitatea conexiunii între cele două noțiuni. Apetitul

- 15 -
este reglat prin intermediul unui număr mare de hormoni, mulți dintre aceștia fiind secretați de celulele
endocrine gastrointestinale. La pacienții cu sindrom de intestin iritabil au fost înregistrate niveluri anormale
ale următorilor hormoni implicați în reglarea apetitului, și anume: colecistokinina, enteroglucagonul,
peptidul YY, serotonina și ghrelina. La pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree a
fost evidențiat un nivel mai crescut al ghrelinei, spre deosebire de cei cu predominanta constipației, la care
a fost observată o densitate mai redusă a celulelor endocrine responsabile de eliberarea ghrelinei. Nu este
clar încă dacă pacienții cu sindrom de intestin iritabil au un apetit crescut, ținând cont de nivelurile scăzute
ale hormonilor anorexigeni (colecistokinina, peptidul YY, enteroglucagon, serotonina) sau dacă aceștia
încearcă evitarea produselor alimentare din cauza agravării simptomelor postprandial, fiind necesare studii
suplimentare clarificării acestei dispute(45).

Rolul factorilor psihosociali în sindromul de intestin iritabil

În rândul pacienților cu sindrom de intestin iritabil a fost demonstrată o incidență importantă a tulburărilor
psihiatrice, ajungând până la 80%(5).

Multe studii au indicat existența unei conexiuni între sindromul de intestin iritabil și comorbiditățile
psihiatrice, procentul acestora fiind mult mai mare în rândul pacienților consultați în centrele de referință
terțiare și mult mai mic la pacienții văzuți și tratați în comunitățile stabile(54).

Astfel, incidența episoadelor depresive, a sindromului anxios, a atacului de panică, a sindromului nevrotic, a
isteriei, fobiilor și somatizărilor este mult mai mare în rândul bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil decât în
lotul martor, și invers, o simptomatologie corespunzătoare sindromului de intestin iritabil este mai frecvent
întâlnită la bolnavii cu antecedente psihiatrice. În rândul bolnavilor cu depresie, sindromul de intestin iritabil
este prezent la 25% din bolnavi, în rândul celor cu afecțiuni distimice, 59% prezintă intestin iritabil, iar la cei
cu atacuri de panică, 46% dintre aceștia au prezentat sindrom de intestin iritabil.

Pe de altă parte, implicarea afecțiunilor psihiatrice este evidențiată prin faptul că prezentarea la medic pentru
o simptomatologie corespunzătoare sindromului de intestin iritabil este mai frecventă la cei cu afecțiuni
psihiatrice decât la cei fără astfel de probleme(5).

Profilurile psihologice ale pacienților ce se prezintă la medic cu sindrom de intestin iritabil sunt bine
caracterizate, circa jumătate din pacienți fiind identificați cu o tulburare psihică demonstrabilă la evaluarea
pe bază de criterii de cercetare. Există însă dezbateri și controverse dacă aceste tulburări sunt cauză sau efect,
dar, oricare ar fi relevanţa acestora, ar putea fi inadecvat pentru clinician să conchidă că factorii psihologici
percepuți la pacienți reprezintă cauza exclusivă a simptomelor lor.

La interpretarea rezultatelor a numeroase studii este nevoie, de asemenea, să luăm în considerare că

frecvența tulburărilor psihice citate este limitată la acei pacienți cu intestin iritabil care s-au prezentat efectiv
la medic, mulți dintre acești pacienți neconsultând niciodată un medic.

Aceasta arată că psihopatologia asociată cu sindromul de intestin iritabil poate fi de două tipuri: cea care este
caracteristică bolii înseși și cea care determină pacientul să caute expertiza medicală. Oricare ar fi implicațiile
clinice ale acestor observații, evident, este mai probabil ca pacienții cu sindrom de intestin iritabil să prezinte
depresii și patternuri comportamentale anormale, incluzând anxietate, sensibilitate și somatizare.

- 16 -
Mai specific, unii pacienți dezvoltă un comportament maladaptiv în ceea ce privește alimentația și defecația,
ceea ce sporește magnitudinea simptomelor și impactul lor asupra calității vieții(29). În plus, așteptările de la
tratament sunt mari și de foarte multe ori terapia este întreruptă mai repede sau nu sunt administrate doze
corecte, pacientul având alte așteptări decât medicul dacă nu i se oferă explicații coerente și amănunțite.

Trăirea subiectivă a bolii determină dezvoltarea unor procese cognitive și emoționale, care pot să difere
mult de la un caz la altul. Reacțiile individuale depind de experiența precedentă, de conviețuirea cu rude
apropiate bolnave, astfel comportamentul față de boală este influențat de personalitate și de educație. Acest
comportament se numește comportament maladiv, descris de Mechanic în deceniul șase al secolului trecut.
Comportamentul maladiv se bazează pe percepția simptomelor, pe evaluarea lor cognitivă și emoțională și
pe reacțiile legate de tratament și conduce la o atitudine neadecvată. Comportamentul maladiv determină
consultații repetate, prezentarea la numeroase servicii medicale, efectuarea a numeroase și repetate
investigații, consum de medicamente, deci provoacă mari cheltuieli bugetelor de sănătate. Aceasta se
explică prin anxietate, catastrofizare, deznădejde, pesimism.

În plus, se conturează tendința de pasivitate și neajutorare, cu pierderea încrederii în capacitatea de a lupta

cu boala, precum și comportamente de menajare prin retragere în fața responsabilităților familiale, sociale,
profesionale(55).

Activitatea psihică poate modula percepția unui stimul prin mecanism de facilitare sau inhibare cu acțiune
medulară. Activitatea de facilitare poate determina o percepție dureroasă a unor stimuli fiziologici. A se vedea
în acest caz persoanele cu cancerofobie, care pot avea o percepție exagerată a unor stimuli fiziologici. Orice
percepție a unui stimul din periferie care ajunge la nivelul conștientului prezintă și o componentă afectivă
exprimată prin binomul plăcere-neplăcere. Astfel, stimulii periferici nociceptivi pot afecta prin aferențe și
interacțiunea cu centrii nervoși superiori percepția centrală a durerii, dispoziția și controlul. Reciproc, stimuli
externi (gust, miros) sau intrinseci (emoții, gânduri) pot afecta prin intermediul centrilor nervoși superiori și
al căilor descendente funcția tubului digestiv(5).

Sistemul nervos central și cel periferic se află într-o permanentă interconectare, astfel încât acțiunile afective
și cognitive au consecințe periferice, incluzând: alterări ale motilității intestinale, precum și ale imunității
periferice, care la rândul lor ajută la formarea unei activități mentale în desfășurare.

În general, pacienții cu sindrom de intestin iritabil afișează o percepție greșită asupra evenimentelor viscerale,
care se caracterizează prin hipervigilență și hipersensibilitate. Răspunsul la simptomele gastrointestinale
prin anxietate poate reprezenta o variabilă extrem de importantă, care conduce către creșterea sensibilității
pentru durere, prin hipervigilență, stabilindu-se astfel un cerc vicios care să întrețină aceste simptome(29).

Studii recente, care pun în evidență modificări ale interacțiunii creier-intestin prin rezultate neuroimagistice,
au evidențiat faptul că la pacienții cu sindrom de intestin iritabil pe parcursul distensiei rectale s-a observat o
activare mai importantă la nivelul regiunilor corticale implicate în modularea emoțiilor și a durerii endogene
(amigdala, cortexul cingulat anterior)(56).

De asemenea, activarea axului hipotalamo-hipofizar a fost propus ca mecanism etiologic în sindromul de

intestin iritabil, după cum se observă și în schema din figura 5. Se consideră că denaturarea răspunsului
neuroendocrin la stres ar putea fi importantă în psihopatologia sindromului de intestin iritabil, întrucât
factorul de eliberare a corticotropinei produce niveluri mari de hormon adrenocorticotropic și mărește
motilitatea colonului și sensibilitatea rectală la pacienții suferinzi de sindrom de intestin iritabil comparativ

- 17 -
cu subiecții sănătoși(57). Hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizare, caracterizată prin hipercorticism, a mai
fost descrisă în anumite forme de depresie anxietate nervoasă și în cazul abuzurilor sexuale(58). Heitkemper
și colaboratorii au raportat niveluri crescute ale cortizolului urinar obținute imediat la trezire semnificativ
mai mari la un subgrup de femei cu sindrom de intestin iritabil comparativ cu femeile din grupul-martor(59).
Mai mult decât atât, studii realizate pe șobolani supuși unui stres moderat-sever au evidențiat producerea
unor cantități semnificative de factor de eliberare a corticotropinei și accelerarea tranzitului intestinal(60).

Figura 5. Cum afectează stresul motilitatea intestinală(57)

Au fost citate, de asemenea, asocieri între antecedentele de abuz sexual sau fizic și sindromul de intestin
iritabil, multe studii susținând incidența mai crescută a acestora în rândul pacienților cu intestin iritabil decât
în rândul celor cu boli organice. Deși asocierea dintre abuzul sexual și tulburările gastrointestinale a fost în
general acceptată de lumea medicală, problemele legate de metodologie nu au permis o descriere completă
a relației dintre abuz și tulburări gastrointestinale, comparativ cu alți factori psihosociali(61). Asocierea dintre
abuz și intestinul iritabil în populația generală pare să fie explicată în parte prin neuroticism și morbiditate
psihologică, o relaţie de cauzalitate ar fi faptul că abuzul duce la expresia neuroticismului (caracterizat prin
labilitate psihoafectivă asociată cu numeroase procese morbide), care, la rândul său, duce la intestin iritabil(62).

Drossman și colaboratorii au formulat anumiți factori specifici legați de aspectele fiziologice și psihosociale
ale abuzului în bolile funcționale digestive, astfel că traumatismele repetate în zona pelviană activează
receptorii nociceptivi, scad pragul de sensibilitate de la nivelul receptorilor viscerali, astfel cresc sensibilitatea
abdominală/pelviană la durere. Pe de altă parte, în urma unui abuz sexual, există pacienți care au sentimentul
de vinovăție sau rușine, consideră organele sexuale ca “rele”, ceea ce duce la disfuncție sexuală și dureri
pelviene/abdominale. Disfuncțiile în mecanismele de adaptare la stres (coping) pot produce tulburări în
percepția bolii, ducând la comportamentul maladiv (chronic illness behavior), aceasta fiind o caracteristică
a pacienților care se simt mereu bolnavi, recurg frecvent și adesea nejustificat la serviciile medicale, lipsesc
de la serviciu. Asocierea abuzului sexual cu bolile psihice explică tendința spre somatizare a unor pacienți
cu intestin iritabil(63). Scarinci și colaboratorii au adus argumente în plus în ceea ce privește legătura între
abuzul sexual și intestinul iritabil, evaluând psihologia și percepția durerii la pacientele cu dureri abdominale,
demonstrând o perceție crescută și un mecanism alterat de adaptare la durere la aceste paciente. Femeile
care au fost supuse unui abuz sexual sau fizic au mai frecvent și boli psihice. Autorii au concluzionat că
- 18 -
durerile abdominale și tulburările psihice pot fi rezultatul unui abuz și în interacțiune cu factorii stresanți pot
duce la o reacție exagerată la stimulii dureroși, la autoînvinuire, la mecanisme defectuoase de adaptare la
stres(64).

Se pare că stresul prezent în copilărie joacă și el un rol important, astfel că s-a demonstrat că la copiii care
la naștere au prezentat aspirație gastrică există un risc de trei ori mai mare ca să se prezinte ulterior la
spital pentru dureri abdominale inexplicabile sau alte simptome gastrointestinale. De asemenea, prin studii
realizate la șobolani, a reieșit că separarea maternă în perioada perinatală induce o stare de anxietate și este
asociată cu hipersensibilitatea viscerală(60).

Implicațiile serotoninei în sindromul de intestin iritabil

Unul dintre mecanismele de activare a reflexelor nervoase enterice constă în eliberarea serotoninei de
către celulele enterocromafine de la nivelul mucoasei intestinale(65). Serotonina este prezentă în marea
majoritate la nivelul celulelor enterocromafine distribuite la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, dar
și la nivelul neuronilor enterici, al sistemului nervos central și al trombocitelor(3). Depozitul enteric major de
5-hidroxitriptamină se găsește în celulele enterocromafine ale mucoasei intestinale, care sunt transductoare
senzoriale ce folosesc 5-hidroxitriptamina pentru a activa ambele tipuri de aferențe nervoase, atât cele
intrinseci (via 5-HT1P și receptorii 5-HT4), cât și pe cele extrinseci (prin intermediul receptorilor 5-HT3).
Serotonina este, cu alte cuvinte, implicată în coordonarea periferică a motilității digestive, a secrețiilor
intestinale, în percepția viscerală la nivelul receptorilor periferici, fiind prezentă ca neurotransmițător la nivelul
sistemului nervos central(66). Pe de altă parte, serotonina eliberată de la nivelul celulelor enterocromafine
activează reflexe enterice intrinseci și transmite, totodată, semnale referitor la reflexe digestive, sațietate
și durere la nivelul sistemului nervos central prin intermediul aferențelor vagale și spinale. Semnalizarea
realizată prin intermediul serotoninei este încheiată prin recaptarea acesteia de către celulele epiteliale, care
exprimă pe suprafața lor bazală proteine transportoare ale serotoninei de tipul SERT. Proteinele transportoare
SERT asigură transportul serotoninei din spațiul sinaptic în neuronii presinaptici, pe parcursul acestui pasaj
producându-se o inactivare a neurotransmițătorului și o reciclare ce permite reutilizarea lui(67). Pornind de la
toate aceste lucruri a fost studiat rolul 5-hidroxitriptaminei în fiziopatologia sindromului de intestin iritabil.

Studiile sugerează că nivelurile plasmatice ale serotoninei sunt crescute în sindromul de intestin iritabil cu
predominanta diaree, în timp ce la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta constipație,
acestea sunt reduse(68,69). În sindromul de intestin iritabil postinfecțios au fost raportate modificări ale
numărului celulelor enterocromafine, astfel că la acești pacienți a fost înregistrat un nivel mai crescut al
serotoninei la nivelul mucoasei rectale comparativ cu cei care nu prezentau această patologie(70). Prezența
unui proces inflamator de grad redus la nivelul mucoasei intestinale, care a fost detectat la pacienții cu
tulburări funcționale digestive, poate la rândul său să influențeze sinteza și inactivarea serotoninei prin
modificarea exprimării transportorului SERT. Astfel că limfocitele T helper 1 care apar în cadrul răspunsurilor
imune împotriva bacteriilor și virusurilor vor determina sinteza de IFN-gamma și TNF-α cu inhibarea
transportorului SERT, în timp ce limfocitele T helper 2 care apar în răspunsurile imune împotriva infecțiilor
parazitare vor genera sinteza de IL-13 și TNF-α, cu scăderea nivelului SERT(71).

Hiperactivitatea transportorului SERT al serotoninei poate determina o recaptare crescută a acesteia și, prin
urmare, reducerea efectelor aminei asupra țesuturilor-țintă. În contrast, o hipofuncție SERT poate crește

- 19 -
concentrațiile serotoninei, ceea ce va conduce la contracții intestinale exagerate, hipersensibilitate, diaree
și durere(72). Proteina SERT este codificată de o genă de pe cromozomul 17q11 și este compusă din 14 exoni
ce codifică 630 de aminoacizi, regiunea promotor a genei SERT conținând un polimorfism ce constă în
inserția/deleția a 44 de perechi de baze, cu apariția unei alele S (short) și uneia L (long). Genotipurile SS/
SL sunt asociate cu niveluri reduse ale produsului de transcripție al genei SERT, ceea ce indică o recaptare
deficitară a serotoninei raportată la pacienții cu sindrom de intestin iritabil. Cu toate acestea, corelația dintre
polimorfismul genei SERT și sindromul de intestin iritabil este contradictorie, întrucât există studii genetice
care nu au indicat o relație patogenică între cele două componente(67), în timp ce alte studii au sugerat o
asociere evocatoare între acest polimorfism și sindromul de intestin iritabil cu predominanta diaree(73).

Susținerea implicării neurotransmițătorului - serotonină în patogenia sindromului de intestin iritabil a fost

sugerată și prin utilizarea acesteia în perspectivele terapeutice, agoniștii receptorilor 5-HT4 având efect
de prokinetic, de accelerare a tranzitului intestinal, în timp ce antagoniții 5-TH3 au efect de încetinire a
tranzitului gastrointestinal și de reducere a sensibilității viscerale(43).

Sindromul de intestin iritabil și producerea de gaz

Balonarea, flatulența și disconfortul abdominal sunt raportate de până la 96% dintre pacienți cu sindrom de
intestin iritabil, balonarea abdominală fiind mai frecventă la pacienți de sex feminin, și este adesea cotată ca
fiind simptomul lor cel mai supărător. Cu toate acestea, prezența sa și în alte tulburări funcționale, cum ar fi
dispepsia funcțională și constipația cronică, și, într-adevăr, chiar și la subiecții sănătoși, dovedește că nu este
considerat un criteriu de diagnostic, ci un simptom de susținere a sindromului de intestin iritabil. Suferinzii
raportează în mod tipic o înrăutățire a simptomatologiei pe parcurs ce ziua progresează, mai ales după
mese, și care de obicei se ameliorează sau dispar peste noapte, ceea ce ajută la distingerea de alte cauze de
mărire a abdomenului, cum ar fi ascita sau un chist ovarian. Această creștere a senzației de balonare poate fi
sau nu asociată cu o creștere a circumferinței abdominale (adică, distensie), care, dacă este prezentă, poate
ajunge până la 12 cm. Distensia se corelează cu balonarea numai la pacienții cu colon iritabil cu constipație,
care suferă de aceasta mult mai frecvent (60% din cazuri) decât cei cu predominanta diaree (40% din cazuri)
(11)
.

Patogenia meteorismului abdominal este plurifactorială. Astfel că acesta poate fi determinat prin consumul
unor anumite alimente (FODMAP - grup de carbohidrați cu catena scurtă), care sunt slab absorbite la nivelul
intestinului subțire, exercitând un efect osmotic, cu transferarea unei cantități importante de lichid în
lumenul intestinal și care sunt apoi rapid fermentate de către microflora colonică. În acest mod, creșterea
fluidelor și a producției de gaz la nivel intestinal va conduce la distensie abdominală, cu senzație de balonare
și disconfort/durere abdominală(74). Disbacteriozele pot, de asemenea, contribui la creșterea producției de
gaz, întrucât la nivelul intestinului subțire poate fi regăsită o suprapopulare bacteriană, iar tratamentul cu
antibiotice non-resorbabile sau tulpini de Lactobacillus poate ameliora simptomatologia. Retenția de gaz
după infuzia de gaz la nivelul intestinului subțire este mai mare la pacienții cu sindrom de intestin iritabil
decât la subiecții-control. Mai mult chiar, în cazul celor cu colon iritabil, infuzia de gaze intestinale induce
disconfort mult mai accentuat decât o face în cazul persoanelor-control, atunci când subiecții sunt rugați
să suprime în mod voluntar trecerea gazului(75). Astfel, volumul anormal de gaz nu poate fi singura cauză
a distensiei și balonării abdominale, întrucât există dovezi ale unui tranzit încetinit pentru gaze la acești
pacienți(76).

- 20 -
 Implicațiile microbiotei intestinale
Rolul microbiotei intestinale în patogeneza tulburărilor funcționale gastrointestinale, în general, și a
sindromului de intestin iritabil, în mod special, este sugerat de numeroase dovezi, printre care: prezența
infecțiilor gastrointestinale constituie un puternic factor de risc pentru dezvoltarea acestora, dar și
diferențele substanțiale dovedite între microbiota intestinală a pacienților cu sindrom de intestin iritabil,
dar și postinfecțios și cea a martorilor sănătoși(77). Studiile au arătat prezența într-o proporție mai redusă a
genurilor Lactobacillus și Bifidobacterium în rândul bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil, însă acest lucru
poate fi legat de incidența relativ frecventă a intoleranței la lactoză în rândul pacienților cu colon iritabil și
că aceste organisme prosperă pe produsele lactate. De asemenea, a fost pusă în evidență o suprapopulare
bacteriană la nivelul intestinului subțire, însă implicațiile acesteia sunt controversate prin prisma faptului că
metodele disponibile pentru a diagnostica această suprapopulare nu au fost validate. Dovezi suplimentare
care să susțină rolul microbiotei provin din rezultatele studiilor care promovează eficacitatea probioticelor
și a antibioticelor non-resorbabile în tratamentul intestinului iritabil, precum și din observația că acesta a
fost asociat cu administrarea de antibiotice. Alți factori ce concură la generarea unui dezechilibru al florei
intestinale pot fi reprezentați de schimbarea dietei (FODMAP), care va conduce la creșterea fermentației
intestinale. În cadrul unor studii realizate pe șobolani a fost evidențiat rolul microbiotei asupra motilității și
tranzitului intestinal, astfel că la șobolanii la care microbiota intestinală a fost îndepărtată a fost observată o
întârziere a tranzitului gastric și intestinal, dar și alterări ale motilității, modificări care s-au normalizat după
introducerea florei intestinale normale. Microbiota intestinală contribuie în același timp, se pare, și la buna
funcționare a comunicării bidirecționale stabilite între creier și intestin, studiile demonstrând că atât stresul
prenatal, cât și cel postnatal, generat sub formă de separare maternă, afectează microbiota intestinală la
modelele animale(3).

Cu toate acestea, limitările majore împiedică încă definirea certă a rolului microbiotei în tulburările
funcționale, neconcordanțe putând fi regăsite la mai multe niveluri, inclusiv diferențele metodologice,
variațiile surselor de eșantionare, variabilitate intrinsecă între subiecți, diferențele în selectarea subiectului
și definirea populațiilor de studiu ce se suprapun diferitelor tipuri de tulburări funcționale gastrointestinale,
dietelor și terapiilor variate sau altor expuneri de mediu(77).

- 21 -
 Tabloul clinic
Elementul esențial în simptomatologia sindromului de intestin iritabil este durerea abdominală, astfel că
absența acesteia din tabloul clinic al pacientului exclude diagnosticul de sindrom de intestin iritabil.

Aceasta se asociază în mod fundamental cu un istoric de alterare a tranzitului intestinal (diaree, constipație
sau alternanța diaree-constipație), cu distensie abdominală, cu evacuarea incompletă de materii fecale,
secreție rectală de mucus sau simptome extraintestinale(78).

Sindromul de intestin iritabil reprezintă, așadar, o patologie al cărei diagnostic se bazează în principal pe
criterii de excludere, întrucât nu există semne clinice patognomonice, nici markeri histologici sau biologici,
ci numai caractere clinice comune unei majorități a pacienților și care se regăsesc, de asemenea, și în alte
afecțiuni organice (spre exemplu, bolile inflamatorii intestinale, colita microscopică, boala celiacă)(17).

Simptomele dominante ale colonului iritabil reprezentate de durerea abdominală (ce se regăsește în
proporție de 94% din cazuri), balonare (84% din cazuri), tulburări de tranzit (în 81% din cazuri), toate cele
trei simptome fiind prezente în 64% din cazuri, se caracterizează prin persistența lor în timp și caracterul
recurent(39).

Există o mare variabilitate în ceea ce privește descrierea durerii de către bolnav, astfel că este util să se
evalueze în principal tipul durerii (caracterul său), localizarea, durata, frecvența, modul de apariție și posibilele
modificări legate de defecație, asocierea sau declanșarea sa în legătură cu anumite activități, ingestia unor
anumite alimente, prezența unor evenimente stresante sau prezența ciclului menstrual(79,11).

Durerea abdominală poate fi înfățișată sub diferite forme, și anume, poate fi intensă sub formă de crampă,
colicativă, în lovitură de pumnal sau poate fi vagă, aducând mai degrabă a disconfort. Ea poate fi, de asemenea,
ușoară, moderată, severă, localizată sau difuză. Episoadele de durere severă, în lovitură de pumnal, pot fi
suprapuse pe un fond dureros continuu(17). Durerea poate fi localizată oriunde la nivelul abdomenului, însă
de cele mai multe ori este situată la nivelul etajului abdominal inferior sau la nivelul fosei iliace stângi(78). De
obicei, durerea nu iradiază, dar atunci când este severă, poate fi asociată unor dureri lombosacrate. Întrebați
să indice locul durerii, pacienții sunt dispuși să utilizeze palma pentru a descrie o mișcare circulară în jurul
ombilicului, fără a putea desemna un punct fix. Durerea rectală sau tenesmele pot fi totodată prezente(17).

Durerea abdominală este de multe ori precipitată de masă sau de ingestia unor anumite tipuri de alimente,
mulți dintre pacienți relatând agravarea simptomelor după consumul unor produse de tipul celor lactate,
produse de grâu, condimente, produse afumate, alimente prăjite, anumite tipuri de carne(12). Relația
durerii cu timpul este, de asemenea, variabilă, însă rareori aceasta trezește bolnavul din somn. Este un
punct important care deosebește afecțiunile motorii funcționale de cele organice și trebuie insistat în
chestionarea pacientului, mai ales că pacienții cu depresie se trezesc dimineața foarte devreme și ulterior
remarcă durerea, astfel încât pot lega trezirea de durerea abdominală. Multe lucrări referitoare la patologia
dureroasă cronică din sindromul de intestin iritabil au arătat că aceasta este legată de o hipersensibilitate a
peretelui digestiv. Lasser și colaboratori au arătat că perfuzia de gaz inert în intestine provoacă simptome
mult mai zgomotoase la pacienții cu colon iritabil comparativ cu subiecții normali și că gazele intestinale nu
sunt mai abundente la acești pacienți față de pacienții asimptomatici. Așa cum a fost prezentat anterior, s-a
evidențiat că potențialul electric transmucos gastric este scăzut la bolnavii cu afecțiuni digestive funcționale.

- 22 -
Scăderea potențialului transmucos poate aprecia gradul fragilității mucoase, eliberarea de substanțe ca
bardikinina, substanța P, serotonina, histamina prin leziuni tisulare și poate fi responsabilă de un reflex
nociceptiv și o senzație dureroasă prin hipersensibilizarea receptorilor viscerali. Este vorba de un reflex de
axon cu conducere antidromică. Se pare că anomalia sensibilității intestinale, înnăscută sau dobândită, duce
la creșterea excitabilității și, deci, a volumului de informații către centrii superiori, care prin căi aferente vor
determina modificarea motricității intestinale(17).

Definiția actuală regăsită în cadrul criteriilor Roma IV implică o modificare în ceea ce privește frecvența
durerilor abdominale, afirmând că pacienții ar trebui să prezinte simptome de durere abdominală cel puțin
o zi pe săptămână în ultimele trei luni. Acest lucru fiind în contrast cu criteriile Roma III, care precizau că
sindromul de intestin iritabil se definește prin prezența durerilor abdominale și a disconfortului abdominal cel
puțin trei zile pe lună. Pe de altă parte, în definiția actuală a fost preferată înlocuirea expresiei „îmbunătățire
cu defecația” cu cea „legat de defecație”, întrucât o mare parte dintr-un subgrup de bolnavi cu sindrom
de intestin iritabil nu au prezentat o îmbunătățire a durerilor abdominale cu defecația, ba din contră a fost
raportată o agravare a acestora(78).

Tabloul clinic caracteristic pacienților cu sindrom de intestin iritabil poate fi acela de alternanță a
constipației cu diareea sau predominanta unuia din aceste două simptome. O definire clinică curentă o
reprezintă prezența unui tranzit intestinal imprevizil (trei tipuri diferite ale formei scaunului/săptămână)
care pledează pentru diagnosticul subtipului de sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree(80), în
timp ce un număr crescut de zile consecutiv fără prezența tranzitului intestinal se asociază cu diagnosticul
de intestin iritabil cu predominanta constipației(81). Pacienții cu predominanta constipație pot avea multe
zile sau săptămâni de constipație, întrerupte de scurte perioade de diaree. Constipația, care la început este
episodică, poate eventual deveni continuă și refractară la laxative și ulterior la soluții rectale. Nu se știe dacă
creșterea necesarului de laxative derivă din progresia bolii de bază sau din cauza creșterii dependenței față
de laxative. Scaunele pot fi dure din cauza deshidratării, alteori pot avea calibru redus - scaun creionat – din
cauza spasmului colonic și rectal. Pe de altă parte, contracția haustrală excesivă, vizualizată radiologic și
înregistrată manometric, poate produce scaune cu aspect de scibale. Durerea poate deveni severă odată cu
creșterea și severitatea constipației, la jumătate dintre pacienți defecația eliminând durerea, dar adesea este
o senzație de evacuare incompletă(17).

Diareea din cadrul sindromului de intestin iritabil constă în volume mici de fecale moi, evacuarea fiind adesea
precedată de senzație de defecație urgentă sau tenesme. Scaunul inițial poate fi normal în consistență,
fiind rapid urmat de un scaun moale, neformat. Astfel, una sau mai multe din simptomele următoare pot fi
regăsite în cel puțin un sfert din ocazii sau zile: alterarea frecvenței scaunului (mai mult de 3 scaune/zi sau cel
puțin 3 scaune/săptămână), alterarea formei scaunului, încordarea excesivă în timpul defecației, senzația de
defecație urgentă sau sentimentul de evacuare incompletă, prezența mucusului, toate aceste caracteristici
fiind comune sindromului de intestin iritabil, fără însă a fi specifice(12). Modificările de tranzit exprimate de
bolnav nu sunt uneori foarte clare, termenul fiind perceput diferit de la bolnav la bolnav, de la medic la
medic sau de la bolnav la medic. Folosirea scalei Bristol este în acest caz extrem de utilă pentru obiectivarea
și clasificarea tipului de tranzit (tabelul 1).

- 23 -
Tip Descriere

Scaun dur, fragmentat, cu aspect de nuci, dificil de eliminat

Scaun dur cu aspect de cârnat aproape fragmentat

Scaun în formă de cârnat cu crăpături

Scaun în formă de cârnat cu suprafața netedă, moale

Scaun moale, fragmentat, cu margini bine delimitate

Scaun moale, păstos, semisolid, cu margini zdrențuite

Scaun lichid în întregime, fără bucăți solide

Tabelul 1. Scala Bristol(78)

Printre cele mai frecvente simptome care determină bolnavul să se adreseze medicului se numără însă
distensia abdominală și flatulența. Studii recente au arătat că majoritatea pacienților cu sindrom de intestin
iritabil dezvoltă simptome chiar cu distensie abdominală medie, sugerând că baza acuzelor este dată mai
degrabă de o scădere a toleranței la distensie, decât o anomalie cantitativă a gazelor. Sursele responsabile
de producerea în exces a gazului la nivel intraluminal pot fi reprezentate de: aerofagie, producția de gaz de
către bacteriile de la nivelul florei fecale, dar și ca urmare a unei slabe absorbții și apoi a fermentării unor
anumiți carbohidrați (FODMAP). În ceea ce privește distensia abdominală, este necesar ca pacientul să fie
întrebat dacă acest lucru este vizibil pentru ceilalți sau dacă este altfel măsurabilă (modificări în dimensiune,
incapacitatea de a se încheia la fustă/pantaloni), dar și dacă durerea se agravează în anumite momente sau se
ameliorează odată cu eliminarea gazelor(12). Cantitatea de mucus produsă în cadrul bolnavilor cu sindrom de
intestin iritabil este variabilă și, de asemenea, patogenia sa este obscură. Unii pacienți nu remarcă mucusul
până când nu sunt chestionați de către medic, în timp ce la alții este o problemă proeminentă.

Producția de mucus a fost atribuită unei „iritații”, unui spasm muscular și stimulare autonomică, fără evidențe
ferme pentru niciuna din ipoteze. Inițial s-a considerat că eliminarea crescută de mucus este o trăsătură
cardinală a afecțiunii și se datorează unei inflamații a intestinului (colită mucoasă), această ipoteză fiind însă
eliminată prin rezultatele obținute în cadrul studiilor colonoscopice și histologice(17).

În plus, este indispensabilă investigarea existenței concomitente a unor comorbidități, aproximativ jumătate
din pacienții cu sindrom de intestin iritabil prezentând simultan cel puțin o afecțiune somatică. Se consideră
că prezența acestor comorbidități concomitente conferă un sprijin suplimentar diagnosticului de sindrom de
intestin iritabil(82). Condițiile somatice cele mai frecvente considerate ca făcând parte din aceste comorbidități
sunt reprezentate de: fibromialgie, sindromul oboselii cronice, durere pelviană cronică, afecțiuni temporo-
mandibulare, migrene, tulburări de somn, dispepsia funcțională, tulburări psihologice/psihiatrice, afecțiuni
genito-urinare (infecții urinare, dismenoree, sindrom premenstrual), afecțiuni respiratorii (astm bronșic)
(tabelul 2). Toate aceste comorbidități somatice prezintă caracteristici comune, cum ar fi:

- 24 -
 • prevalență mult mai mare în rândul femeilor;
• fiziopatologia lor legată de o inflamație de grad redus, prezența stresului, somatizare, hipersensibilitate
sau modificări ale procesării centrale a aferențelor periferice și/sau modificări ale substanțelor ce
acționează ca neurotransmițători;
• un diagnostic bazat în principal pe simptome;
• posibilitatea existenței unui răspuns terapeutic favorabil după administrarea de medicamente
antidepresive sau aplicarea unor terapii cognitiv-comportamentale;
• necesitatea frecventă a unei gestionări multidisciplinare;
• reducerea considerabilă a calității vieții acestor bolnavi și costuri ridicate pentru tratarea lor(12).

Tabelul 2. Comorbidități frecvent regăsite în sindromul de intestin iritabil

Reumatologice Fibromialgie
Durere pelviană cronică
Afecțiuni temporo-mandibulare
Psihiatrice Depresie
Anxietate
Somatizare
Urologice Infecții urinare
Senzație de evacuare incompletă
Nicturie
Neurologice Migrenă
Sdr. oboselii cronice
Tulburări de somn
Pulmonare Astm bronșic

Genitale Dismenoree
Dispaurie
Gastrointestinale Dispepsia funcțională

Asocierea dintre dispepsia cronică și sindromul de intestin iritabil a fost descrisă în proporții variabile, între
14% și 87%, în funcție de criteriile de selecție a pacienților (în special localizarea durerii). Dintre subtipurile
clinice, asocierea cea mai frecventă se observă cu „reflux like dispepsia”, neputându-se stabili dacă există o
diferență între simptomele dispepticilor „puri” și ale celor care se asociază cu intestinul iritabil și nici dacă
tratamentul simptomelor intestinale rezolvă și patologia dispeptică(83).

S-a remarcat, de asemenea, o incidență crescută a simptomelor ce provin din sfera organelor pelviene,
astfel că dismenoreea a fost observată în cazul a 90% dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil, iar
dispareunia în 30% din cazuri.

Cefaleea, obișnuit de tip migrenos, apare cu o frecvență de 50% din cazuri, indiferent de sex(17). Se estimează

- 25 -
că prevalența sindromului de intestin iritabil în rândul pacienților cu fibromialgie variază de la 30-35% până
aproape de 70%(84), sindromul de intestin iritabil fiind regăsit în cazul a 32% dintre femeile diagnosticate cu
fibromialgie(85). Fibromialgia este considerată a fi rezultatul unei tulburări de hipersensibilitate somatică, în
timp ce sindromul de intestin iritabil se caracterizează printr-o hipersensibilitate viscerală.

Astfel că, deși s-a raportat că pacienții cu sindrom de intestin iritabil dețin praguri mai degrabă mai mici
pentru stimularea somatică, Chang et al. au evidențiat că pacienții de sex feminin cu sindrom de intestin
iritabil, care aveau drept comorbiditate fibromialgia, au o sensibilitate crescută la stimuli somatici comparativ
cu bolnavii fără fibromialgie, al căror răspuns a fost unul aplatizat(86). Așa cum am expus și mai sus, există
o prevalență mult mai mare a tulburărilor psihiatrice în rândul populației cu sindrom de intestin iritabil
comparativ cu lotul control, acest lucru fiind valabil și în comunități (o prevalență de 18%), dar și în clinic
(o prevalență de 40-60%). Atunci când vorbim despre aceste comorbidități somatice întâlnite la pacienții
cu sindrom de intestin iritabil trebuie să ținem cont de faptul că ele pot determina amplificarea generală
a severității simptomelor, creșterea raportării simptomelor, creșterea adresabilității medicale, precum și o
complianță scăzută la tratament(3).

Fundația Roma a propus, totodată, clasificarea pacienților cu sindrom de intestin iritabil în subgrupuri de
severitate, astfel că bolnavii care prezintă o formă ușoară au o simptomatologie redusă și fără afectarea
calității vieții, de cele mai multe ori nu necesită tratament, iar cei cu severitate moderată relatează simptome
mai persistente cu predominanta disconfortului abdominal și unele implicări ale calității vieții. În timp ce la
cei cu formă severă se poate observa amplificarea frecvenței, a intensității, dar și persistența simptomelor,
cu afectarea calității vieții, ce necesită investigații suplimentare, fiind și grupul cu cele mai frecvente
comorbidități psihosociale(3).

- 26 -
 Diagnosticul sindromului de intestin iritabil
Deoarece sindromul de intestin iritabil constituie o entitate funcțională, simptomatologia clinică reprezintă
elementul cel mai important, inițial pentru diagnostic, anamneza fiind esențială pentru furnizarea criteriilor
de diagnostic(83).

Prima încercare de a stabili criterii de diagnostic care să definească sindromul de intestin iritabil a fost realizată
în anul 1978 de către Manning și colab., criterii care aveau totodată rolul de a deosebi simptomatologia
funcțională de cea organică(87). Ulterior, aceste criterii au fost îmbogățite și revizuite, fiind cunoscute sub
denumirea de „Criteriile Roma”, cercetătorii încercând să definească criterii de diagnostic și pentru celelalte
afecțiuni funcționale. Prima întrunire a comitetelor internaționale în 1992 s-a soldat cu un șir de publicații
în Gastroenterology International și a criteriilor „Tulburări funcționale gastrointestinale. Roma I”. Apoi,
după aproximativ 10 ani, Criteriile Roma II au fost publicate în suplimentul Gut în 1999 și separat în 2000,
pe baza experienței cumulate de către cercetători și noile modificări constatate. Întrunirea acestora în
2006 a condus către modificarea din nou a acestora și spre publicarea criteriilor Roma III în a 13-a ediție a
Gastroenterology(11). Criteriile actuale de diagnostic pentru sindromul de intestin iritabil sunt reprezentate
de „Tulburările funcționale gastrointestinale, Tulburări ale interacțiunii creier-intestin. Roma IV”, publicate în
Gastroenterology, 2016 (tabelul 3). Scopul acestor criterii este de a oferi un cadru ușor utilizabil, ce poate fi
ușor aplicat, recunoscând că niciun test și nicio definiție nu sunt perfecte(88).

Criteriile Roma IV au clasificat bolnavii cu sindrom de intestin iritabil în patru subtipuri:

1. IBS cu predominanta constipației (IBS-C): bolnavi care prezintă în mai mult de 25% din defecații
scaune dure (tip 1 sau 2, conform clasificării Bristol) și, respective, scaune moi sau apoase (tip 6 sau
7) în mai puțin de 25% din defecații.

2. IBS cu predominanta diaree (IBS-D): bolnavi care prezintă în mai mult de 25% din defecații scaune
moi sau apoase (tip 6 sau 7) și, respective, scaune dure în mai puțin de 25% din defecații.

3. IBS forma mixtă (IBS-M): bolnavi care prezintă în mai mult de 25% din defecații scaune dure (tip 1 sau
2) și, respective, scaune moi sau apoase (tip 6 sau 7) în mai mult de 25% din defecații.

4. IBS nespecificat (IBS-U): bolnavi care prezintă criterii pentru IBS, dar ale căror anomalii de tranzit
intestinal nu pot fi încadrate în grupurile de mai sus(78).

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil necesită așadar o abordare prudentă, teste de diagnostic limitate
și o urmărire atentă. Simptomele în conformitate cu criteriile Roma IV, ce susțin diagnosticul de intestin
iritabil, sunt reprezentate de dureri abdominale recurente, legate de defecație, asociate cu o schimbare
a frecvenței scaunului sau cu o schimbare în forma (consistența) scaunului, debutul lor fiind cu cel puțin
șase luni înainte de diagnostic și prezente cel puțin o zi pe săptămână în ultimele trei luni. Diagnosticul
sindromului de intestin iritabil trebuie să se facă pe baza a patru caracteristici principale, și anume: istoricul
bolii, examenul fizic, minime teste de laborator și, atunci când este indicat din punct de vedere clinic,
colonoscopie sau alte investigații corespunzătoare(78).

- 27 -
Tabelul 3. Criteriile de diagnostic Roma IV pentru sindromul de intestin iritabil
Dureri abdominale recurente, în medie, cel puțin o zi pe săptămână, în ultimele 3 luni, asociate cu două
sau mai multe din următoarele criterii:

• legate de defecație

• asociate cu o schimbare a frecvenței scaunului

• asociate cu o modificare în consistența (forma) scaunului.

Criterii prezente în ultimele trei luni, iar debutul simptomelor să fie cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic.

Simptome ce vin în sprijinul diagnosticului:

• defecație dificilă

• alterarea frecvenței scaunului (mai mult de 3 scaune/zi sau cel puțin 3 scaune/săptămână)

• alterarea formei scaunului

• încordarea excesivă în timpul defecației

• senzația de defecație urgentă sau sentimentul de evacuare incompletă

• prezența mucusului.

Simptomele abdominale din cadrul sindromului de intestin iritabil se bucură, după cum am văzut, de o
mare eterogenitate, fiind subiective și uneori nespecifice.

Deoarece un număr semnificativ de afecțiuni prezintă simptome ce pot mima sindromul de intestin iritabil (de
exemplu, bolile inflamatorii intestinale, boala celiacă, intoleranța la lactoză și fructoză, colită microscopică),
efectuarea unui număr limitat de teste poate fi necesară pentru a distinge cu precizie aceste tulburări(78). De
cele mai multe ori, natura și severitatea simptomelor, precum și preocupările și temerile pacientului obligă
medicul să efectueze o serie de investigații inutile, netrebuincioase și/sau costisitoare, transformând astfel
sindromul de intestin iritabil într-un diagnostic de excludere(12).

O anamneză riguroasă și un examen fizic atent ne pot permite ca atitudinea ulterioară (atât paraclinică, cât
și terapeutică) să fie diferită în fața unui bolnav care prezintă simptome „de alarmă”, comparativ cu cel care
prezintă o simptomatologie recurentă, zgomotoasă, dar care contrastează oarecum cu aparenta sa stare
de sănătate bună. Simptomele și semnele „de alarmă” care ar trebui să ne îngrijoreze sunt reprezentate
de febră, scădere ponderală semnificativă, sângerare rectală, sindrom anemic, prezența unor mase
abdominale palpabile, orice debut recent al simptomelor la pacienți cu vârsta de peste 50 de ani, prezența
simptomelor pe timp de noapte, un istoric familial pozitiv pentru boala celiacă, cancerul colorectal și/sau
boala inflamatorie intestinală(11).

Cu toate acestea, unii autori cred că acuratețea simptomelor de alarmă este dezamăgitoare, în special,
sângerarea rectală și durerile nocturne ar fi de mică valoare în discriminarea pacienților cu sindrom de intestin
iritabil de cei cu boală organică, în timp ce sindromul anemic și pierderea în greutate ar avea o sensibilitate
scăzută, dar o specificitate înaltă pentru identificarea unei boli organice(89). În orice caz, pentru majoritatea
- 28 -
pacienților, atunci când criteriile clinice de diagnostic pentru sindromul de intestin iritabil sunt îndeplinite,
este necesară efectuarea unui set de teste de bază(90). Dovezile științifice multiple din literatură evidențiază
faptul că criteriile prezentate anterior susțin diagnosticul pozitiv de sindrom de intestin iritabil, efectuarea
unui set de investigații în cazul tuturor pacienților suspectați de intestin iritabil nefiind justificată(78).

Anamneza trebuie să acorde o atenție deosebită anumitor circumstanțe, precum: obiceiurile alimentare
(ingestia de produse lactate, grâu, cafeină, fructe, legume, sucuri, băuturi răcoritoare îndulcite, gumă de
mestecat, deoarece acestea pot imita sau exacerba simptomele sindromului de intestin iritabil), tratamentul
urmat (în special aportul unor medicamente care să modifice tranzitul intestinal și/sau să cauzeze dureri
abdominale), gradul de activitate fizică, prezența unor comorbidități, intervenții chirurgicale anterioare,
prezența unor simptome care să sugereze anxietate sau depresie, precum și călătorii recente în locații
exotice(79). Examenul fizic este, de cele mai multe ori, sărac în informații, însă el trebuie efectuat în cazul
fiecărui pacient întrucât această practică liniștește pacientul și poate oferi o primă excludere grosieră a unor
etiologii organice (palparea unor mase abdominale, de exemplu). Decelarea la examenul fizic a ascitei, a
hepatosplenomegaliei, a unor mase abdominale palpabile impune evaluare suplimentară(78). Totodată,
examinarea fizică poate evidenția un pacient anxios, tensionat, cu labilitate emoțională, iar la nivel local, un
abdomen meteorizat, hipersonor la percuție, borborisme, cadru colic dureros la palpare(17). De asemenea,
este obligatorie examinarea zonei anorectale pentru identificarea unor surse de sângerare, evaluarea
tonusului sfincterian anal, dar și a unei defecații dissinergice(91).

Din păcate, nu există încă disponibili markeri biologici care să identifice în mod clar pacienții cu sindrom
de intestin iritabil(12). În schimb, un set de investigații de bază limitat se poate efectua la bolnavii la care
suspiciunea unei afecțiuni organice este minimă (bolnav tânăr cu vârsta sub 45 de ani, fără antecedente
familiale sugestive pentru cancer de colon familial sau boală inflamatorie intestinală, cu absența unor
semne și simptome de alarmă sau care să sugereze o afecțiune inflamatorie intestinală), atât pentru
excluderea acesteia, cât și pentru susținerea diagnosticului de sindrom de intestin iritabil. Dacă asupra
criteriilor diagnostice a sindromului de intestin iritabil s-a ajuns la un consens, există numeroase controverse
de opinii asupra investigațiilor necesare certificării diagnosticului de intestin iritabil și, implicit, excluderea
unei afecțiuni organice(5). Astfel că, ținând cont de faptul că diagnosticul de intestin iritabil este unul de
excludere, se vor efectua anumite teste diagnostice de rutină:

1. Teste de laborator
Cei mai mulți autori recomandă efectuarea unei hemograme (pentru excluderea unei anemii sau a unei
leucocitoze care justifică efectuarea unor investigații suplimentare), dar și a PCR (proteina C reactivă pentru
identificarea unui sindrom inflamator)(78).

Determinarea calprotectinei sau a lactoferinei fecale ca modalitate de diferențiere a sindromului de

intestin iritabil de bolile inflamatorii intestinale s-a dovedit extrem de eficientă, fiind susținută de unele
studii recente, dar fără a fi în măsură să ofere un diagnostic cert de sindrom de intestin iritabil(92). În cadrul
unei revizuiri sistematice și a unei metaanalize a fost evidențiată utilitatea PCR și dozarea calprotectinei
fecale pentru excluderea unei boli inflamatorii intestinale la pacienții cu simptome sugestive de sindrom de
intestin iritabil fără constipație, dozarea acestora nefiind astfel eficientă în cazul bolnavilor cu constipație(93).
Prezența unui sindrom inflamator (markerii inflamatori sunt ușor crescuți), dar susceptibilitatea unei boli

- 29 -
inflamatorii scăzute, impune refacerea testelor de laborator înaintea efectuării colonoscopiei (în cazul în
care nu există nicio altă indicație a acesteia)(94).

De asemenea, efectuarea testelor serologice pentru boala celiacă (anticorpi antiendomisium sau anticorpi
antitransglutaminază) este promovată în ghidurile recente în cadrul investigațiilor standard la pacienții cu
sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree sau forma mixtă(78). Printre alte investigații recomandate
se numără: testele tiroidiene (TSH - nu sunt de rutină indicate la toți pacienții, dar pot fi verificate dacă
sunt justificate din punct de vedere clinic), unele probe biochimice uzuale (fără să se specifice care anume),
sumar de urină, dar și analiza scaunului – examen coproparazitologic și coproculturi, dar și testarea pentru
toxinele Clostridium difficile (în special în cazul în care diareea este simptomul principal și în țările dezvoltate,
unde diareea infecțioasă este răspândită). Unele studii promovează și efectuarea unor teste de hemoragii
oculte în materiile fecale, în funcție de natura simptomelor și corelația cu restul investigațiilor(12).

2. Investigații paraclinice
Pe baza recomandărilor naționale, este indicată efectuarea unei colonoscopii de screening la pacienții în
vârstă de 50 de ani și mai în vârstă, chiar în absența semnelor de alarmă (45 de ani în cazul afro-americanilor).
De asemenea, colonoscopia este indicată în prezența semnelor și/sau a simptomelor de alarmă menționate
anterior, precum și în cazul unui istoric familial de cancer colorectal sau în cazul unei diarei persistente la
care terapia empirică a eșuat(78). Prelevarea de biopsii colonice, în absența unor leziuni macroscopice, poate fi
necesară în cazul bolnavilor cu diaree cronică, pentru a exclude o colită microscopică(95). Prelevarea de biopsii
colonice în vederea evidențierii afecțiunilor histologice menționate anterior, efectuată nediscriminatoriu la
toți bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, nu a dus la decelarea mai frecventă a acesteia(5). Endoscopia
digestivă superioară cu prelevare de biopsii de la nivelul duodenului trebuie efectuată în cazul în care testele
serologice pentru boala celiacă sunt pozitive sau dacă suspiciunea clinică pentru aceasta este mare, biopsiile
duodenale putând fi, de asemenea, utilizate pentru a evidenția sprue tropical, care poate mima simptomele
de intestin iritabil(96). Malabsorbția de acizi biliari poate fi cauza unei diarei apoase persistente la unii pacienți,
astfel că în cazul unei terapii empirice eșuate poate fi luată în calcul ca opțiuni de diagnosticare evaluarea
scintigrafică (75SeHCAT- tauroselcholicselenium-75) sau dozarea factorului de creștere al fibroblastelor 19,
cu toate că nu sunt încă disponibile pe scară largă(97). De asemenea, testele respiratorii (dozarea hidrogenului
în aerul expirat) pot fi utile pentru excluderea malabsorbției de carbohidrați sau suprapopulare bacteriană
la pacienții cu simptome de sindrom de intestin iritabil și diaree persistentă(78).

Studiul prospectiv al lui Tolliver a evidențiat prezența de leziuni semnificative la un număr relativ mic de
bolnavi, și anume, cancer colonic <1%, iar polipi colonici în 4,5%. Per ansamblu, 21,9% dintre bolnavi au
prezentat leziuni structurale colonice (decelate rectosigmoidoscopic, colonoscopic sau radiologic). Acestea,
pe lângă cele enunțate anterior, au fost: diverticuloza în 8,6% din cazuri, hemoroizi în 5,6% din cazuri, colita
în <1% din cazuri, melanosis coli în 1%, lipom și ulcer peptic <1%. Relația dintre modificările structurale
decelate și simptomatologia ce mima sindromul de intestin iritabil a fost evidentă doar pentru bolnavul cu
cancer de colon și colită inflamatorie(5).

Ecografia abdominală este o metodă neinvazivă, agreată de bolnavi și de personalul medical pentru
multitudinea de informații pe care ni le oferă despre organele abdominale în contextul confortului
investigațional. Francis a investigat utilitatea ecografiei abdominale la bolnavii cu sindrom de intestin iritabil

- 30 -
diagnosticați pe baza criteriilor clinice. Deși diferite anomalii au fost decelate la 20% dintre femei și la 8% din
bărbați, niciuna nu avea o legătură aparentă cu simptomatologia și nu a determinat modificarea atitudinii
terapeutice. În acest sens, se consideră că efectuarea unei ecografii abdominale nu ar fi benefică, putând
duce la abordări terapeutice incorecte, cu perpetuarea simptomatologiei inițiale. În schimb, alți autori chiar
promovează ecografia abdominală cu viza intestinală, evitându-se astfel alte investigații radiologice sau
endoscopice, raportând o sensibilitate de 74% și o specificitate de 98%(5).

- 31 -
 Tratamentul sindromului de intestin iritabil
Ținând cont de faptul că există o mare variabilitate în ceea ce privește simptomele gastrointestinale pe care
le descriu bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, dar și legat de factorii considerați a fi implicați până în
momentul de față în fiziopatologia sa, tratamentul sindromului de intestin iritabil se centrează pe mai multe
axe.

Strategiile de tratament pentru sindromul de intestin iritabil sunt, așadar, bazate pe natura și gravitatea
simptomelor, gradul de afectare funcțională a tranzitului intestinal, dar și prezența comorbidităților
psihosociale.

În general, simptomele mai ușoare ce se referă în principal la hipersensibilitate viscerală sunt de obicei tratate
simptomatic, cu agenți farmacologici cu acțiune la nivel intestinal. În schimb, mai multe simptome severe
sunt asociate cu un nivel mai mare de probleme psihosociale și necesită adesea medicamente psihologice
și antidepresive(12).

Există dovezi limitate pentru eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea terapiilor disponibile în prezent pentru
tratamentul sindromului de intestin iritabil. Există o disponibilitate limitată de agenți farmacologici aprobați
în mod specific pentru tratamentul subtipurilor de sindrom de intestin iritabil, noi agenți fiind încă în faza
de experimente și ale căror rezultate sunt așteptate cu nerăbdare. În orice caz, este dificil de realizat o
îmbunătățire terapeutică semnificativă a simptomelor sindromului de intestin iritabil la nivel global(98,99).

În ciuda dovezilor conform cărora unii agenți farmaceutici au efect benefic în tratamentul pe termen scurt al
bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil, nu există încă nicio dovadă medicală care să arate în aceste condiții
modificări ale evoluției naturale. Mai mult, nu există niciun acord cu privire la existența unui gold-standard
pentru tratament.

Ca urmare, pentru a fi eficientă, atitudinea terapeutică trebuie să fie personalizată și nuanțată pentru fiecare
individ în parte(12). Un rol important îl are aderența la o anumită dietă și complianță la tratament. Pe de
altă parte, la unii pacienți, aderența de reguli foarte stricte poate accentua tulburările psihologice și agrava
afecțiunea de bază.

Rolul pe care îl joacă personalitatea pacientului a fost demonstrat și de o analiză sistematică recentă și o
metaanaliză care au examinat rata de răspuns la placebo în studiile legate de tratamentul pacienților cu
sindrom de intestin iritabil și au demonstrat o rată de răspuns placebo ridicată (de până la 40%)(100).

Astfel că mijloacele terapeutice la care poate recurge medicul în fața bolnavilor cu această patologie sunt
reprezentate de:

1. Măsuri generale
Sindromul de intestin iritabil tinde să fie o tulburare cu caracter cronic, ce se întinde de-a lungul întregii vieți,
astfel că stabilirea unei relații de încredere reciprocă medic-pacient devine unul dintre cei mai importanți
factori terapeutici(60).

Medicul trebuie să înțeleagă că această relatie puternică medic-pacient va fi fundamentul pentru un

tratament eficient(101).
- 32 -
Mulți dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil se confruntă cu examinări multiple în cadrul mai multor
domenii medicale de-a lungul timpului.

Acestea au ca rezultat diagnostice diferite, fie din cauza lipsei de interes a medicului și profunda frustrare a
acestuia legat de tratamentul sindromului de intestin iritabil, fie din cauza stigmatizării acestei boli ca fiind
o entitate psihiatrică, fie a criteriilor clinice, fizice și de laborator echivoce(43).

Fiind o afecțiune cronică, este important să se evalueze motivele specifice pentru care pacientul a decis
să apeleze la vizita actuală, acestea putând varia de la apariția unor noi factori de stres în viața pacientului,
modificarea factorilor din dietă, lipsa răspunsului la tratament, agravarea durerii, teama crescută de boli
grave, precum și dezvoltarea unor comorbidități psihiatrice tratabile(60). Medicul, indiferent de specialitatea
sa, are rolul de a recunoaște faptul că acuzele bolnavului sunt reale și nu imaginația unui suferind funcțional.
Indiferent dacă este funcțional sau organic, pacientul dorește dispariția simptomatologiei și medicul este
obligat să încerce să realizeze acest lucru(83).

Deoarece această tulburare funcțională se caracterizează printr-o mare instabilitate a perioadelor de

exacerbare și a celor de acalmie, cu fenomene de exacerbare a simptomelor până la reducerea acestora
în timp, uneori neexplicate și de multe ori în coincidență cu anumite evenimente (stres, anixetate, aportul
unor anumite alimente), medicul trebuie să clarifice pacientului caracterul simptomelor sale și mai ales
să-l asigure de evoluția blândă și uneori reversibilă a bolii(12). Elementele pe care se bazează constituirea
unei bune relații medic-pacient pot fi reprezentate de: o anamneză centrată pe pacient, dar care să nu lase
impresia unei atitudini critice, o atentă și rentabilă evaluare, răspunsul la toate preocupările pacientului și
întrebările legate de boală, explicații detaliate ale fiziopatologiei, educația pacientului, precum și implicarea
acestuia în deciziile de tratament.

Există unele dovezi conform cărora structurarea educației pacientului prin cursuri de formare specifică la
cei cu sindrom de intestin iritabil poate îmbunătăți calitatea vieții, acest lucru fiind analizat în cadrul unui
studiu randomizat “IBS school”, format din șase sesiuni de două ore, ceea ce a condus la reducerea severității
simptomelor la 6 luni de urmărire(3).

Majoritatea pacienților percep simptomele lor mai mult ca pe un dezastru, ca o nenorocire, fără însă a
recurge la vizite medicale pentru îngrijire specială și/sau teste suplimentare de diagnostic. Scopul acestei
relații medic-pacient fiind de a învăța bolnavii să distingă aceste simptome ca parte a unei tulburări cronice,
intermitente, de a învăța să conviețuiască cu ele(12), această relație bună medic-pacient fiind totodată asociată
cu o reducere a adresabilității serviciilor medicale(102).

Cu toate că datele sunt oarecum limitate, măsurile generale se referă la adoptarea unui stil de viață echilibrat,
care să cuprindă efectuarea exercițiilor fizice, modificarea dietei, reducerea stresului, generând în acest mod
ameliorarea simptomelor gastrointestinale(78).

Exercițiile fizice ajută la menținerea funcției tractului gastrointestinal, reduc stresul și pot totodată suprima
exacerbarea simptomelor. Studiile realizate în cadrul pacienților cu sindrom de intestin iritabil certifică
existența unor relații benefice, pozitive, între activitatea fizică și îmbunătățirea simptomatologiei(43).

Activitatea fizică, cum ar fi de exemplu mersul cu bicicleta, protejează împotriva agravării simptomelor
gastrointestinale și îmbunătățește tranzitul intestinal pentru gaze potrivit mai multor studii(103). De asemenea,

- 33 -
s-a observat că practicarea de yoga a determinat reducerea simptomelor în ambele grupuri analizate (atât
la adulți, cât și la adolescenți)(104), yoga fiind considerată un exercițiu ce ajută la creșterea tonusului simpatic,
care s-a evidențiat a fi scăzut în sindromul de intestin iritabil cu predominanta diaree. În cadrul unui studiu
realizat pe parcursul a două luni, un grup de pacienți au practicat yoga de două ori pe zi, în timp ce bolnavii
din celălalt grup au primit tratament convențional cu 2-6 mg de loperamid, rezultatele indicând că yoga a
determinat ameliorarea simptomelor pacienților cu sindrom de intestin iritabil echivalent cu tratamentul
convențional(105).

Mulți dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil afirmă apariția unor simptome inconstante ca răspuns la
ingestia unor anumite alimente, astfel că întocmirea unui jurnal pe o perioadă de 1-2 săptămâni în care să
se regăsească alimentul consumat și simptomul generat poate fi de un real folos pentru analizarea atentă
a potențialelor alimente declanșatoare. Alimentele comune incriminate includ alimente bogate în grăsimi,
fructe și legume crude, dar și băuturi care conțin cafeină(3). Deși datele din studiile clinice, în unele cazuri,
nu furnizează dovezi puternice pentru beneficiile aduse de modificarea dietei, aceasta rămâne principala
intervenție clinică non-farmacologică pentru pacienții cu sindrom de intestin iritabil, dietele de excludere
fiind utilizate cu succes de către mulți dieteticieni(101). Ținând cont de faptul că intoleranțele sau alergiile
alimentare sunt contribuitori importanți la exacerbarea simptomelor sindromului de intestin iritabil, se
poate apela la diete de eliminare, dintre care cea mai promovată la momentul de față este cea cu un conținut
scăzut de glucide fermentabile (FODMAP)(43).

Dietele bogate în carbohidrați cu absorbție scăzută determină creșterea producției de gaz (hidrogen,
metan) la nivel intestinal prin absorbția redusă la nivelul intestinului subțire și fermentația lor ulterioară de
către bacterii la nivel colonic(98). Dietele reduse în alimente de tip FODMAP au fost asociate într-o serie de
studii recente cu îmbunătățirea simptomelor la unii pacienți cu sindrom de intestin iritabil(106), însă aplicarea
strictă ar trebui limitată ca durată din cauza dezechilibrelor nutriționale ce pot apărea.

Aplicarea dietelor sărace în FODMAP necesită îndrumarea unui expert dietetician, o abordare tipică implicând
restricționarea alimentelor FODMAP problematice timp de 6-8 săptămâni sau până la obținerea unui bun
control simptomatic. Acest lucru se poate face prin substituția alimentelor bogate în glucide fermentabile
cu opțiuni cu un conținut mai redus al acestora sau prin reducerea cantității lor totale.

Se recomandă ca, după acest interval, cantități mici sau anumite alimente mai puțin recomandate în cadrul
regimului FODMAP să fie reintroduse în dietă conform indicațiilor expertului dietetician. Testele respiratorii
de hidrogen pot fi utilizate pentru a evidenția persoanele care pot absorbi complet o doză de fructoză și
lactoză, astfel încât restricțiile dietetice să fie mai puțin drastice(74).

Pacienții cu sindrom de intestin iritabil s-au dovedit a avea plângeri mult mai subiective legate de intoleranța
la lactoză (balonare, distensie și diaree) decât cei fără sindrom de intestin iritabil și au, de asemenea, un
risc mai mare de a prezenta malabsorbție la lactoză decât populația generală(107). Astfel, scăderea aportului
de lactoză poate fi benefică pentru unii pacienți cu sindrom de intestin iritabil. Se presupune că, în urma
ingestiei de lactoză, se produce o cantitate crescută de gaz (hidrogen) și distensie abdominală, promovate
datorită fermentației bacteriene a lactozei neabsorbite. Cu toate acestea, interesant este faptul că majoritatea
suferinzilor de intestin iritabil nu au test pozitiv pentru testele respiratorii de hidrogen care indică intoleranța
la lactoză(108).

- 34 -
Un studiu recent a arătat că pacienții cu sindrom de intestin iritabil, dar fără boala celiacă pot ajunge la un
control satisfăcător al simptomelor, cu o dietă fără gluten, dar pot suferi o recidivă a simptomelor după
o reexpunere(109). Pe de altă parte, într-un studiu dublu-orb realizat pe durata a 4 săptămâni, retragerea
glutenului din dietă a dus la îmbunătățirea simptomelor pacienților cu sindrom de intestin iritabil cu
predominanta diaree, care prezentau serologie celiacă pozitivă sau statutul HLA-DQ2. În cadrul unui alt
studiu, pacienții cu sindrom de intestin iritabil care au avut un răspuns simptomatologic favorabil la o dietă
fără gluten au fost repartizați aleatoriu unei noi provocări pe parcursul a trei zile, unii dintre ei primind
pâine și o brioșă cu gluten, iar alții pâine și brioșă fără gluten. Treisprezece pacienți din cei 19 (68%) din
grupul celor care au primit gluten, comparativ cu șase din cei 15 (40%) din grupul fără gluten, nu au avut
un control adecvat al simptomelor. Interesant este, de asemenea, faptul că pacienții din grupul cu gluten
au raportat oboseală importantă, în timp ce în grupul fără gluten nu au existat acuze. Totodată, o dietă fără
gluten a determinat o îmbunătățire legat de frecvența scaunelor la pacienții cu sindrom de intestin iritabil
cu predominanta diaree, în mod special în rândul pacienților care au avut teste pozitive HLA-DQ2/8(3).

Un alt aspect important urmărit în cadrul pacienților cu sindrom de intestin iritabil, în mod special la cei
cu predominanta constipației, a fost reprezentat de necesitatea adăugării unui regim alimentar bogat în
fibre. Tipul de fibre utilizat are importanță terapeutică, astfel că aportul crescut de fibre insolubile (de tipul
tărâțelor de grâu) la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta constipației poate conduce
la accentuarea simptomelor de dureri abdominale, balonare și distensie și nu ameliorează simptomele,
comparativ cu placebo sau o dietă săracă în fibre. În schimb, aportul de fibre solubile s-a dovedit a fi eficace
atât asupra ameliorării simptomelor gastrointestinale, cât și asupra tranzitului intestinal(110). O metaanaliză
efectuată de Muller-Lissner a evidențiat că acest regim bogat în fibre crește greutatea materiilor fecale,
mărește viteza de tranzit și este plauzibil să îmbunătățească simptomatologia la bolnavii cu sindrom de
intestin iritabil cu predominanta constipației(111). Există însă numeroase controverse referitor la beneficiile
acestora, deoarece cele mai multe dintre studiile evaluate au fost de mici dimensiuni, rezultatele fiind extrem
de variabile, precum și cantitatea necesară adăugării la dieta de fibre solubile (5-30 g) și insolubile (4,1-36 g),
dar și durata studiului (3-16 săptămâni)(43).

Totodată, suplimentul de fibre adăugat la dieta bolnavilor trebuie să fie început cu doze mici și să se crească
ulterior treptat, deoarece mărirea rapidă a conținutului dietei în fibre poate avea drept consecință la unii
bolnavi accentuarea balonărilor(60). Unele studii au arătat însă o agravare a simptomatologiei la 55% dintre
bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, în timp ce numai la 10% simptomatologia s-a ameliorat(5).

2. Tratament medicamentos
Deoarece intestinul iritabil este un sindrom cu numeroase aspecte și fațete, a cărui patogeneză nu este încă
pe deplin elucidată și înțeleasă, au fost încercate numeroase medicamente, fără însă a dispune momentan de
un medicament perfect. Un important pas înainte l-a reprezentat descoperirea contribuției florei intestinale,
precum și a anumitor mediatori, printre care și serotonina în etiopatogenia sindromului de intestin iritabil
și apoi dezvoltarea unor agenți cu acțiune pe aceste verigi. Atitudinea actuală este de a administra diferite
clase de medicamente axate pe simptomatologia clinică dominantă. Pe de altă parte, efectul placebo de
30-80% face dificilă aprecierea eficacității acestor medicamente(112).

- 35 -
 a. Tratamentul durerii - antispastice
Acetilcolina reprezintă cel mai puternic prokinetic al tubului digestiv, astfel încât anticolinergicele care
acționează prin blocarea receptorilor muscarinici de pe membrana celulară au efect antispastic la nivelul mai
multor organe, inclusiv la nivelul tubului digestive, unde determină scăderea forței contracției musculare și
reduc peristaltica digestivă(112). O metaanaliză ce a inclus 12 tipuri diferite de antispastice a evidențiat că
această clasă de medicamente pare a fi superioară față de placebo în prevenirea recurenței simptomelor
la pacienții cu sindrom de intestin iritabil(113). Printre anticolinergicele neselective se numără: sulfatul de
hiosciamină (cunoscută și sub numele de atropină), diciclomina, butilscopolamina, oxifenoniul. Astfel, se
pot utiliza pentru tratamentul durerilor provocate de spasmele intestinale butilscopolamina, în doze de 10-
20 mg de 3-4 ori/zi sau oxifenoniul, 3-4 tablete a 5 mg/zi(112). Din păcate, aceste medicamente se bucură de
prezența unor reacții adverse relativ supărătoare (constipație, uscăciunea gurii, tulburări de vedere, retenție
urinară), fapt ce poate determină întreruperea și chiar abandonul lor(43).

Recent, au fost introduși în practica medicală antagoniști ai receptorilor muscarinici M3 (bromura de

otilonium, cimetropium), care sunt mult mai selectivi, fiind indicați doar în perioadele dureroase în formele
clinice în care predomină durerea sau asocierea constipație-durere(112). Bromura de otilonium, un derivat de
amoniu cuaternar, deține numeroase dovezi consistente de eficacitate la pacienții cu sindrom de intestin
iritabil, din punct de vedere clinic observându-se o reducere a frecvenței și severității durerii, dar și o creștere
a pragului de durere pe parcursul distensiei sigmoidiene cu balon(114).

Miorelaxantele musculotrope sunt substanțe precum papaverina, mebeverina sau drotaverina, utilizate, de
asemenea, pentru inhibarea contractilității musculaturii netede intestinale, iar simptomatic ca antialgice(112).
Mebeverina are o acțiune moderată, iar datele privind superioritatea față de placebo sunt contradictorii.
Aceasta acționează prin scăderea calciului disponibil pentru stimulare celulară, are o acțiune directă de
hiperpolarizare a celulelor musculare netede, scăzând permeabilitatea pentru sodiu și, de asemenea, are
un efect antispastic musculotrop de tipul papaverinei(5). Eficiența acestora este limitată la cazurile mai
ușoare(112), fiind recomandate în general pentru ameliorarea durerii în formă cu diaree sau alternanța diaree-
constipație(5).

Antagoniștii de calciu – blochează influxul intracelular al ionului de calciu și reduc astfel contractilitatea
musculaturii netede. Primii antagoniști de calciu reprezentați de nifedipină, verapamil și diltiazem au avut
efecte minore, și anume, antispastice și inhibitoare ale vitezei de tranzit intestinal, fiind astfel scoase din
tratamentul intestinului iritabil. În schimb, au fost sintetizați antagoniști de calciu selectivi pe musculatura
netedă digestivă, aceștia având efecte mai bune pe combaterea durerii prin scăderea contractilității fibrelor
musculare intestinale – bromura de pinaverium(112).

Agoniști opiacei periferici neselectivi – sunt compuși care stimulează atât receptorii κ (kappa) și δ (delta),
cât și pe cei μ și pot fi utilizați în tratamentul mai multor simptome din sindromul de intestin iritabil (atât
pentru diaree, cât și pentru durere și constipație)(112). Determină eliberarea de peptide gastrointestinale,
precum motilina, și modulează eliberarea altor peptide de tipul VIP, gastrina, glucagon. Accelerează golirea
gastrică și induc apariția prematură a fazei III a complexului motor migrator (CMM) și modulează activitatea
motorie colonică și sensibilitatea viscerală(5). Astfel de preparate sunt reprezentate de fedotozină și ă,
fedotozina ameliorând însă simptomele funcționale digestive numai la doze mari.

- 36 -
Pe de altă parte, a este larg utilizată(112), eficiența ei fiind validată de unele studii și metaanalize(12,98,99).

Mecanismele de acțiune sunt complexe și incomplet elucidate:

• Efect agonist pe receptorii opioizi periferici de tip miu, k și delta

• Eliberează peptide GI (motilina) și alte peptide (VIP, gastrina și glucagon)

• Accelerează golirea gastrică

• Induce faza prematură III a complexului motor migrator al intestinului

• Modulează activitatea contractilă a colonului

• Diminuează reflexele induse de distensia lumenului intestinal, modulând astfel sensibilitatea

viscerală

Prin acest mecanism complex de acțiune, a este activă și la nivel esofagian și biliar și nu numai intestinal.

Administrarea sa poate crește rata de evacuare gastrică - efect benefic în tratamentul pacienților cu disfuncții
ale motilității gastrice, și controlează motilitatea vezicii biliare și a sfincterului Oddi – efectiv în tulburările
funcționale ale vezicii biliare și ale sfincterului Oddi. Având în vedere că este eficientă și la nivel esofagian,
prin controlul motilității esofagiane este eficientă în tratamentul pacienților cu BRGE, mai ales în acele
situații unde nu se pot administra prokinetice de tip metoclopramide sau domperidone, care au indicații de
tratament limitat în timp (maximum două săptămâni, din cauza potențialelor efecte adverse).

Prin diminuarea reflexelor induse de distensia lumenului intestinal, a este un modulator al sensibilității
viscerale – efectiv în tratamentul durerilor abdominale în cadrul TFGI, iar ca agonist enkefalinic cu acțiune
duală, care echilibrează tulburările de motilitate intestinală, este un tratament eficient atât în tulburările de
motilitate de tip hiperchinetic, cât și în cele de tip hipochinetic(98,99,112).

• Efecte clinice

• Eficient pe durerea acută și cronică a pacienților cu tulburări intestinale, în special SII, la doze
între 300 mg și 600 mg zilnic. Inițial dozajul a fost mai redus, însă studii comparative au arătat
necesitatea administrării unor doze mai mari, ajungând la 600 mg/zi.

• Interesant că dozajul trebuie făcut de așa manieră pentru a crește complianța și aderența la
terapie, în special la doze mari.

• Nu au fost raportate efecte adverse semnificative, însă dozele foarte mari (intoxicații în scop
suicidar) pot provoca tulburări neurologice.

Antidepresivele sunt utilizate în inhibarea transmiterii durerii cronice spre sistemul nervos central prin
substanța reticulată ascendentă. Prezența unor asemănări între etiopatogenia sindromului de intestin
iritabil și cea a fibromialgiei a condus la introducerea acestor medicamente psihotrope în arsenalul
terapeutic gastroenterologic(112). În general, antidepresivele triciclice (amitriptilina, desipramina, imipramina,
doxepina, trimipramina) reprezintă prima alegere de tratament pentru ameliorarea durerii la pacienții cu
sindrom de intestin iritabil fără constipație, datorită mecanismului lor dublu de acțiune (inhibă recaptarea

- 37 -
atât a serotoninei, cât și pe cea a noradrenalinei)(115). Acestea prezintă însă efecte secundare antimuscarinice
și antihistaminice, precum: hipotensiune arterială, uscăciunea gurii, tulburări de ritm cardiac, risc de glob
vezical, constipație(112). Nortriptilina sau desipramina sunt în general mai bine tolerate decât amitriptilina
sau imipramina, din cauza efectelor mai puțin antihistaminergice și anticolinergice. Doza de început este
de obicei mică, între 25 și 50 mg pe noapte, și se poate crește progresiv până la 150 mg/zi, în funcție de
necesități, dar cu o atentă monitorizare a efectelor secundare și/sau a nivelurilor sangvine. Inhibitorii
selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI – paroxetina, sertralina, citalopram) s-au dovedit a fi mai puțin
eficienți în tratamentul durerilor din sindromul de intestin iritabil, motiv pentru care nu este recomandată
utilizarea lor în monoterapie. Mai degrabă, există argumente ce susțin eficiența inhibitorilor selectivi ai
recaptării serotoninei în combinație cu alte medicamente, cum ar fi antidepresivele triciclice, sau în cazul în
care pacientul prezintă un nivel mai ridicat de anxietate, ce poate contribui în mod direct la forma lor clinică
de prezentare(115). Fiind antiserotoninergici selective, au mai puține efecte secundare și se pot administra în
doze de 10-20 mg/zi(112).

Uleiul de mentă (peppermint oil) – în cadrul unei metaanalize recente, a fost evidențiat faptul că acesta deține
proprietăți antispastice, cu un efect superior față de placebo pentru îmbunătățirea globală a simptomelor
din sindromul de intestin iritabil, inclusiv reducerea severității durerilor abdominale. Eficacitatea sa a fost
dovedită în tratamentul pe termen scurt, iar pirozisul a fost efectul advers cel mai frecvent raportat(116).

b. Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanta diaree și a

diareei cronice
Agoniști ai receptorilor opioizi – acest grup de medicamente acționează pe receptorii opioizi ai musculaturii
netede intestinale și determină creșterea tonusului musculaturii netede circulare și longitudinale, stimularea
contracțiilor segmentare, dar și reducerea mișcărilor peristaltice(5). Printre cel mai frecvent utilizați agenți
antidiareici se numără loperamidul și difenoxilatul, loperamidul deținând însă cele mai multe studii pentru
utilizarea sa în tratamentul intestinului iritabil cu predominanta diaree(43). Loperamidul este un agonist
al receptorilor opioizi periferici μ al cărui mecanism de acțiune constă în scăderea tranzitului colonic și
absorbția apei și a ionilor din conținutul intestinal, accentuând efectul constipant al medicației(78). Într-un mic
studiu randomizat placebo, loperamidul s-a dovedit a îmbunătăți consistența scaunului, durerea, senzația
de urgență a defecației, dar și răspunsul subiectiv general(117). Pe de altă parte, în cadrul unui alt studiu,
loperamidul a prezentat aceleași efecte favorabile asupra consistenței și frecvenței scaunului, dar și asupra
intensității durerilor abdominale, crescând însă prezența durerilor abdominale nocturne(118). Loperamidul
este preferat în tratamentul intestinului iritabil cu predominanta diaree și datorită efectului său redus asupra
sistemului nervos central (nu traversează bariera hematoencefalică), cât și a riscului mic de dependență(5).
În schimb, nu este favorizată recomandarea codeinei din cauza potențialului său de dependență și tendința
sa de a induce greață și disforie(119). Totodată, aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție, din cauza
posibilității apariției constipației severe, medicul fiind obligat să instruiască pacientul să întrerupă această
terapie odată ce diareea a diminuat, pentru a preveni constipația. Substanțele utilizate cel mai frecvent
pentru ameliorarea diareei cronice sunt prezentate în tabelul 4(43).

Un nou medicament – eluxadolin – al cărui mecanism de acțiune este mixt (agonist al receptorilor opioizi
μ și antagonist pe receptorii δ), a fost introdus de FDA în tratamentul sindromului de intestin iritabil cu
predominanta diaree. Eficiența acestuia a fost investigată în cadrul a trei studii pe parcursul a două mari faze

- 38 -
și care au implicat peste 2.400 de bolnavi cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree, dovedindu-
se că pacienții tratați cu eluxadolin (75 și 100 mg oral o dată/zi) au avut un răspuns benefic combinat (atât
cu reducerea durerii abdominale, cât și a frecvenței scaunelor) comparativ cu cei tratați placebo. Însă printre
cele mai frecvente evenimente adverse raportate s-au numărat: greața (8%), constipația (8%), durerile
abdominale (5%), în timp ce disfuncția de sfincter Oddi și pancreatita autolimitată s-au regăsit la un număr
mai mic de pacienți (toți aceștia având un istoric de colecistectomie sau consum semnificativ de etanol)(78).

Tratamente pentru diareea cronică

Clasa medicamente Medicament Doză
Opioide Difenoxilat 2,5-5 mg de 4 ori pe zi

Loperamid 2-4 mg de 4 ori pe zi

Codeină 2-4 mg de 4 ori pe zi

Tinctură de opium 2-20 picături de 4 ori pe zi
Morfină 2-20 mg de 4 ori pe zi
Agonişti adrenergici Clonidină 0,1-0,3 mg de 3 ori pe zi
Analogi de somatostatină Ocreotid 50-250 mg de 3 ori pe zi (subcutanat)

Răşini care leagă acizi biliari Colestiramină 4 g de 4 ori pe zi

Colestipol 4 g de 4 ori pe zi
Colesevelam 1875 mg de 2 ori pe zi
Suplimente de fibre Calciu policarbofil 5-10 g zilnic
Psyllium 10-20 g zilnic
Tabelul 4. Substanțe utilizate pentru ameliorarea diareei cronice

Antagoniști ai receptorilor serotoninergici 5HT-3 (alosetron, odansetron, ramosetron) au fost incluși

în tratamentul sindromului de intestin iritabil datorită efectului lor demonstrat de scădere a sensibilității
la distensie colonică, cât și a reducerii motilității gastrointestinale și ca urmare a frecvenței scaunelor(12).
Alosetronul, un antagonist înalt selectiv pentru receptorii 5HT3, s-a dovedit în cadrul unei metaanalize, ce a
inclus mai multe studii clinice randomizate controlate, a fi mai eficace comparativ cu placebo în ameliorarea
durerilor abdominale, reducerea frecvenței scaunelor și a senzației de defecație imperioasă, în principal
la femeile cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree(120). După ce în anul 2000 a fost retras de
pe piață în SUA din cauza asocierii cu apariția unor complicații grave, precum colită ischemică, constipație
severă, perforație intestinală, a fost reaprobată utilizarea sa (din iunie 2002) în SUA, dar cu indicații restrictive,
fiind disponibil sub un protocol specific de prescriere cu o doză inițială de 1 mg/zi, pe răspunderea medicului
curant(12,121). De asemenea, alți antagoniști de tipul ramosetron și odansetron pot fi eficienți în tratamentul
sindromului de intestin iritabil cu predominanta diaree. Ramosetron (5 mg și 10 mg) a fost testat în 4 studii
pe aproximativ 1.300 de pacienți cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree și a fost superior
comparativ cu placebo în ameliorarea globală a simptomelor, cu o eficacitate similară la bărbați și femei,
iar efectele adverse caracteristice grupului de medicamente sunt mult mai rare(77). Totodată, ramosetron,
în doza de 5 mg o dată/zi, zilnic, se pare că este la fel de eficace ca și antispasticul mebeverină, în doză de
135 mg de 3 ori pe zi, la pacienții de sex masculin cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree(122).

- 39 -
Ondansetron este singurul antagonist al receptorilor 5-HT3 disponibil în Europa și este licențiat ca un
antiemetic, nefiind însă aprobat pentru utilizare ca un tratament pentru sindromul de intestin iritabil(99).

Antagoniști ai receptorilor de tahikinină – există trei tipuri distincte de receptori, neurokinina-1,

neurokinina-2 și neurokinina-3, ce mediază efectele biologice ale tahikininelor endogene (substanța P și
neurokinina A și B) la nivelul tractului gastrointestinal. Prin locațiile regăsite la nivelul terminațiilor nervoase
intrinseci și extrinseci, la nivelul celulelor inflamatorii, dar și a celulelor musculare netede, inhibitorii
receptorilor de tahikinină au potențialul de a inhiba motilitatea, sensibilitatea, secreția și inflamația de la
nivelul tractului gastrointestinal. Antagoniștii receptorului 1 de tahikinină prezintă, de asemenea, proprietăți
antiemetice(77). Astfel, un antagonist al receptorului NK2 - ibodutant (1, 3 și 10 mg, o dată pe zi) a fost comparat
cu placebo, timp de 8 săptămâni, în cazul a 559 de pacienți cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta
diaree, identificându-se un efect semnificativ al dozei de 1 mg/zi la persoanele de sex feminin într-o analiză
prespecificată(123). Ibodutantul este în prezent în curs de evaluare în studii de faza 3 în cazul pacienților de
sex feminin cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree(77).

Antagoniști ai receptorilor muscarinici M3 – pot fi utilizati și în tratamentul sindromului de intestin

iritabil cu predominanta diaree datorită efectelor farmacodinamice benefice, precum întârzierea tranzitului
de la nivelul intestinului subțire și colonului de către darifenacin, reducerea sensibilității rectale de către
otilonium și prin reducerea secreției enterocitare de către hioscina (neselectiv)(77). Însă studiile clinice relevă
mai degrabă o eficacitate mai mare a otiloniumului asupra durerilor abdominale decât asupra tulburărilor
de tranzit intestinal din cadrul sindromului de intestin iritabil(124).

Chelatori de săruri biliare – colestiramina – sunt o rășină chelatoare de săruri biliare, un produs util în
cazurile de diaree tenace din cadrul sindromului de intestin iritabil, ce pot fi explicate prin coexistența
malabsorbției de acizi biliari(78).

Stabilizatori ai celulelor mastocitare – raționamentul introducerii acestei clase de medicamente este

susținut de activarea celulelor mastocitare și hiperplazia acestora, observate în cazul biopsiilor de mucoasă
jejunală la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree. Poate ar fi de subliniat că la
pacienții unde există astfel de suspiciuni ar trebui de rutină dozată triptaza serică.

Printre aceștia se regăsesc: cromoglicat disodic, care generează reducerea eliberării de triptază, dar și o expresie
scăzută a receptorilor Toll-2 și 4, precum și îmbunătățirea funcției intestinale la bolnavi cu predominanta
diaree. Ketotifen – este și el un stabilizator al celulelor mastocitare, dar și cu efecte antihistaminice, ce deține
numeroase efecte benefice asupra durerii, balonării, flatulenței, diareei și calității vieții, dar induce sedare și
somnolență(77).

c. Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanta constipație

Agoniștii receptorilor serotoninergici 5-HT4 – acești receptori se regăsesc la nivelul neuronilor enterici și
al inimii, agoniștii acestora fiind în general substituenți de benzamide ce facilitează transmisia colinergică,
explicându-se astfel efectul lor prokinetic. Tegaserod este un agonist selectiv al receptorilor 5-HT4 aprobat
de FDA pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanta constipație, în special la femei.
Acest medicament s-a dovedit eficient în mai multe studii în ameliorarea durerii abdominale, a balonărilor și
constipației, cu toate acestea, a fost scos de pe piață în 2007, din cauza evenimentelor cardiovasculare care
s-au dovedit a fi mai frecvente la pacienții tratați cu tegaserod decât la pacienți tratați placebo. Prucaloprid,
- 40 -
mosaprid și alți trei agoniști ai receptorilor 5-HT4 (velusetrag, naronaprid și YKP10811), într-o recentă și curentă
dezvoltare, s-au dovedit a avea o activitate intrinsecă ridicată și o mare specificitate pentru receptori 5-HT4
de la nivel intestinal și cu un nivel scăzut de activitatea intrinsecă pe mușchiul cardiac, aceste medicamente
deținând o mai mare siguranță cardiovasculară. Există dovezi considerabile de susținere a siguranței,
eficacității farmacodinamice și clinice a agentului prucaloprid la pacienții cu constipație cronică, dozele de 2
mg pe zi la adulți și 1 mg pe zi la vârstnici fiind aprobate pentru tratamentul constipației cronice. Velusetrag
și naronaprid sunt încă în stadii de dezvoltare și cercetare(77).

Secretagogi intestinali - prin stimularea efluxului de ioni și apă în lumenul intestinal, secretagogii determină
accelerarea tranzitului și facilitează defecația. Atât lubiprostone, cât și linaclotide cresc secreția intestinală de
clor prin activarea canalelor de pe suprafața luminală a enterocitelor. Lubiprostone acționează prin activarea
canalelor de clor apicale ClC-2 și nu afectează activitatea motorie colonică la subiecți sănătoși. Este aprobat
de către FDA pentru tratamentul femeilor cu colon iritabil cu predominanta constipație. Linaclotide este un
agonist al guanilatciclazei C, care accelerează tranzitul colonic la pacienții cu colon iritabil cu constipație și la
cei cu constipație cronică. Într-un studiu recent randomizat, dublu-orb, linaclotide a demonstrat ameliorarea
durerii abdominale și a disconfortului abdominal la bolnavii cu intestin iritabil cu predominanta constipație,
comparativ cu placebo, pe o perioadă cuprinsă între 12 și 26 de săptămâni. În cadrul aceluiași studiu, diareea
a fost efectul advers mai frecvent raportat (19%), cu toate că puțini pacienți (5,7%) au întrerupt medicamentul
ca urmare a acestui simptom. Începând din 2012, linaclotide este aprobat atât de FDA, cât și de Agenția
Europeană pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanta constipație(12).

Laxativele – În concordanță cu comentarii recente, un studiu terapeutic de laxative tradiționale (de exemplu,
laxative osmotice, laxative stimulante), care sunt eficiente, sigure și în general ieftine, a concluzionat că
acestea ar trebui să fie luate în considerare pentru gestionarea constipației cronice înainte de a utiliza alți
agenți terapeutici mai noi (de tipul secretagogilor intestinali, agoniștilor de receptori serotoninergici 5-HT4)
(12)
. Suplimentarea cu fibre vegetale, obținute în mod natural din polizaharide concentrate fără amidon,
cum ar fi tărâțele de grâu, metilceluloza, psyllium (ispagula), prezintă o mare capacitate de retenție a apei
și determină creșterea conținutului volumului intestinal, putând astfel accelera tranzitul intestinal. După
cum am menționat deja mai sus, în general doar 10% dintre pacienți prezintă o îmbunătățire referitor la
constipație prin aplicarea unor astfel de agenți și fibre insolubile (cum sunt tărâțele de grâu), fiind însă
demonstrat în studii randomizate, placebo controlate, că nu au niciun efect asupra durerii, ba din contră,
pot exacerba flatulența și balonarea.

În schimb, sărurile anorganice, precum sărurile de magneziu sau laxativele pe bază de polietilenglicol,
acționează ca un laxativ osmotic și sunt eficiente și bine tolerate în constipația cronică(11). Unul dintre puținele
studii clinice randomizate, controlate în ceea ce privește constipația cronică, a arătat că polietilenglicolul
este net superior în eficacitate și toleranță spre deosebire de lactuloză(125). Cu toate acestea, niciun studiu
randomizat, placebo controlat referitor la eficiența laxativelor în sindromul de intestin iritabil nu a fost
publicat, cu excepția unui mic studiu secvențial ce a evidențiat eficiența PEG (polietilenglicol) la adolescenții
cu colon iritabil cu predominanta constipație(126).

- 41 -
 d. Antibiotice non-resorbabile și probiotice (cu utilitate în toate formele de
sindrom de intestin iritabil)
Rolul microbiotei intestinale în fiziopatologia sindromului de colon iritabil este susținut de diferite șiruri
de dovezi, inclusiv prezența unor diferențe la nivelul mucoaselor și al microbiotei fecale între bolnavii cu
sindrom de colon iritabil și persoanele sănătoase, dezvoltarea de intestin iritabil postinfecțios, precum și
eficacitatea unor probiotice și antibiotice nesistemice. Rifaximina-α a fost aprobată de FDA pentru utilizarea
în tratamentul diareei călătorului și a encefalopatiei hepatice. Rifaximina este un antibiotic non-absorbabil,
bactericid, care acționează strict la nivel intestinal. Se poate remarca din analiza structurii chimice faptul
că rifaximina alfa face parte din marea clasă a rifamicinelor, antibiotice foarte potente, însă rifaximina alfa,
spre deosebire de molecula de origine, are în plus în structura sa chimică un nucleu piridoimidazolic ce
împiedică absorbția sa la nivelul tubului digestiv(127). Rifaximina alfa își exercită acțiunea sa bactericidă la
nivelul ARN-ului bacterian, iar acest mecanism de acțiune ajunge să-i mai confere un avantaj, și anume acela
al minimizării riscului de apariție al rezistenței specifice(128). Datele din studiile clinice și experimentale de
farmacologie indică faptul că rifaximina alfa are un spectru antibiotic larg, atât împotriva bacteriilor aerobe
și anaerobe, cât și asupra celor gram-pozitive și gram-negative. Prin urmare, mecanismele de acțiune ale
rifaximinei se pot extinde dincolo de efectele bactericide directe, referințele sugerând că rifaximina poate
reduce răspunsurile proinflamatorii ale gazdei la diverse produse bacteriene la pacienții cu intestin iritabil.
În plus, resetarea diversității microbiene intestinale prin utilizarea rifaximinei poate duce la o scădere a
fermentației bacteriene și, ca urmare, la o reducere a simptomelor clinice(127).

Astfel că eficacitatea rifaximinei alfa a fost evaluată în cadrul a două studii (TARGET 1 și TARGET 2) dublu-
orb, randomizate, placebo controlate, care au urmărit ameliorarea globală a simptomelor în sindromul de
intestin iritabil după administrarea de rifaximină alfa 550 mg de 3 ori/zi timp de două săptămâni, comparativ
cu placebo și cu follow-up la 10 săptămâni. Rezultatele atestă că administrarea a 1.650 mg/zi de rifaximina-α
timp de 14 zile asigură o ameliorare globală de durată a simptomatologiei semnificativ mai bună comparativ
cu placebo la pacienții cu intestin iritabil. De asemenea, dovezile științifice atestă pentru rifaximina alfa și o
eficiență terapeutică de durată, net superioară placebo, pe toată perioada celor 10 săptămâni de urmărire a
pacienților respectivi după oprirea tratamentului(129), și aceasta în condițiile unei siguranțe maxime, reacțiile
adverse fiind comparabile cu placebo. Studiul TARGET 3, care a inclus 2.579 de pacienți, vine în completarea
studiilor TARGET 1 și 2 prezentate anterior, prin evaluarea eficacității reluării curei terapeutice de 1.650 mg
rifaximină pe zi timp de 14 zile la pacienții cu intestin iritabil cu diaree cu recădere(130), pacienții care au
recidivat pe parcursul unei perioade de urmărire de 18 săptămâni având o probabilitate mai mare de a
răspunde la reluarea tratamentului cu rifaximină comparativ cu placebo(132). Concluziile studiului TARGET 3
reflectă eficacitatea rifaximinei în doză zilnică de 1.650 mg, timp de 14 zile, cu ameliorarea simptomelor din
intestinul iritabil (durere abdominală, consistența scaunului), răspunsul terapeutic fiind menținut atât pe
perioada de urmărire, cât și după prima și a doua retratare(130,131).

Probioticele pot reprezenta o provocare terapeutică, deoarece prin modularea florei intestinale pot corecta
tulburările funcționale corespunzătoare sindromului de intestin iritabil. Flora intestinală este un ecosistem
complex, fiind implicată în funcțiile fiziologice ale organismului. Distribuția bacteriilor la nivelul tractului
digestiv este diferită în funcție de segment, cea mai mare concentrație fiind în cavitatea bucală și intestinul
gros. Se consideră că 99% dintre bacterii sunt anaerobe, iar principalele genuri întâlnite sunt: Lactobacillus,
Bifidobacteria, Bacteroides, Clostridia, Fusobacteria, Streptococus, Escherichia și Veillonella. Probioticele sunt
- 42 -
organisme vii, care administrate în cantități adecvate conferă beneficii pentru sănătatea gazdei, beneficii
obținute prin îmbunătățirea funcției imune a tractului gastrointestinal. Probioticele acționează promovând
fagocitoza, prin inhibarea creșterii bacteriene patogene, prin modularea locală a sistemului imun și umoral,
prin schimbarea volumului și compoziția scaunului și a producerii de gaze, prin inhibarea răspunsului
inflamator local, dar și prin efect antiinflamator asupra mucoasei intestinale. Toate aceste mecanisme concură
la efectele benefice ale probioticelor asupra motilității intestinale (cu reducerea frecvenței scaunului),
distensiei abdominale, dar și asupra sensibilității viscerale. Cu toate acestea, există multe necunoscute în
ceea ce privește mecanismele de acțiune și mai sunt necesare numeroase studii clinice pe termen lung care
să evidențieze eficacitatea acestora ca terapie în sindromul de intestin iritabil(133).

Principalele probiotice folosite ca tratament în sindromul de intestin iritabil includ în principal specii ce
aparțin genului Lactobacillus și Bifidobacteria(133). În cadrul unui studiu, s-a demonstrat că o tulpină specifică
de Lactobacillus acidophilus, CNPF, a fost capabilă să scadă percepția durerii la șobolani prin inducerea
receptorului opioid μ și expresia receptorilor canabinoizi de la nivelul celulelor epiteliale colonice(134). De
asemenea, pe parcursul a două studii randomizate, placebo controlate, a fost pus în evidență faptul că
Bifidobacterium infantis 35624 a condus la îmbunătățiri semnificative ale durerilor abdominale, disconfortului
abdominal, distensiei abdominale și/sau ale tulburărilor de motilitate comparativ cu placebo(135). Referitor
la efectele antiinflamatorii ale probioticelor, un studiu realizat pe un model animal de colită a afirmat că
administrarea de Bifidobacterium a determinat o exprimare mai redusă a citokinelor proinflamatorii TNF-α și
IL-12, iar la pacienții cu sindrom de intestin iritabil Bifidobacterium infantis a condus la restaurarea echilibrului
între citokinele IL-10/IL-12 de la predominanta celor proinflamatorii la raportul normal, în plus față de
ameliorarea simptomelor(3).

Relativ recent, a fost raportată o nouă tulpină, și anume Saccharomyces cerevisiae, CNCM I-3856, selectată
din colecția de drojdie a brutarilor Lesaffre, ce s-a dovedit a avea efecte analgezice la nivel intestinal printr-o
activare locală a receptorilor activați de proliferarea peroxizomilor alfa (PPARα)(136). Totodată, această tulpină
de drojdie determină secreția a numeroase enzime saccarolitice care concură împreună cu microbiota
intestinală la generarea de acizi grași cu lanț scurt (SCFAs) și alcooli, care sunt recunoscuți în a exercita cel
puțin un efect prokinetic la nivelul intestinului subțire (de a interveni deci în modularea motilității intestinale).
Acest lucru sugerează că, la fel ca și Bifidobacterium lactis, Saccaharomyces cerevisiae I-3856 ar putea fi mult
mai eficient pentru bolnavii cu colon iritabil cu predominanta constipație(137). În cadrul unui studiu preclinic,
administrarea orală a CNCM I-3856 a determinat îmbunătățirea durerii în mod similar cu doza standard
de morfină în cadrul unui model de distensie colorectală la șobolani(136). Așadar, această tulpină are deja
demonstrat un puternic efect analgezic și de reducere a percepției durerii, proprietate care a sugerat
utilizarea sa în tratamentul tuturor tipurilor de sindrom de intestin iritabil (dat fiind că hipersensibilitatea
viscerală se regăsește în cadrul multora dintre acești pacienți)(137).

Baza acestor proprietăți și considerente derivă din două studii clinice dublu-orb, randomizate, placebo
controlate, ce au inclus 579 de bolnavi cu colon iritabil și desfășurate conform designului recomandat
pentru studiile clinice pentru tulburările funcționale gastrointestinale. Datele preliminare din primul studiu
randomizat, placebo controlat, care a inclus 200 de voluntari francezi diagnosticați cu intestin iritabil conform
criteriilor Roma și care au primit Saccharomyces cerevisiae I-3856 la doză de 500 mg/zi timp de 8 săptămâni,
au prezentat o proporție semnificativ mai mare de răspuns în grupul activ, cu reducerea durerii în medie de
până la 50%, comparativ cu grupul placebo în ultimele patru săptămâni de tratament. Astfel, S. cerevisiae

- 43 -
I-3856 reprezintă un canditat promițător pentru reducerea durerii la pacienți cu intestin iritabil(136). Cel de-al
doilea studiu a fost realizat în cadrul unui număr mai mare de pacienți (379 de voluntari diagnosticați cu
colon iritabil) și care au primit în schimb o doză dublă (1.000 mg de S. cerevisiae I-3856) timp de 12 săptămâni.
Cu toate că nu au existat efecte suplimentare asupra simptomelor sindromului de intestin iritabil și a calității
vieții în populația totală față de studiul anterior, S. cerevisiae I-3856 a generat îmbunătățirea simptomelor
gastrointestinale în subgrupul cu constipație(137).

3. Modularea psihologică și psihiatrică

Metodele medicale standard utilizate în prezent pentru a trata sindromul de colon iritabil sunt de real ajutor
pentru majoritatea persoanelor cu această tulburare. Cu toate acestea, până la jumătate din suferinzii de
sindrom de colon iritabil sunt nemulțumiți de rezultatele generate de managementul medical standard
și mulți continuă să prezinte simptome frecvente chiar după ce au fost văzuți de mai mulți medici. În
ultimii ani, alte alternative terapeutice au fost explorate pentru a putea ajuta aceste persoane, existând
un interes tot mai mare în posibilitatea de a folosi mintea pentru a calma simptomele gastrointestinale.
Stările mentale afectează în mod clar modul în care se comportă intestinul, atât la persoanele cu colon
iritabil, cât și la persoanele care nu prezintă aceste probleme intestinale. Deși stresul nu este implicat în mod
direct în apariția sindromului de intestin iritabil, este bine recunoscut de numeroase studii faptul că stresul
psihologic determină exacerbarea simptomelor la mulți dintre bolnavi cu această afecțiune. Și atunci, dacă
mintea (creierul) poate avea o asemenea putere negativă asupra tractului gastrointestinal, s-ar părea că are
sens întrebuințarea minții pentru a stârni influențe pozitive sau calmante asupra intestinului(138).

Astfel că raționamentul din spatele tratamentelor psihologice se bazează pe cunoștințele conform cărora
exacerbările simptomelor sunt declanșate de diverse evenimente stresante din viața pacienților, prevalența
înaltă a tulburărilor psihiatrice drept comorbidități în rândul pacienților cu sindrom de intestin iritabil,
dar și pe influența pe care creierul o deține asupra percepției durerii viscerale(3). Numeroase metode
psihologice au fost testate în cadrul studiilor de cercetare formale, printre care se numără: terapia cognitiv-
comportamentală, hipnoterapia, biofeedback și terapia psihodinamică. Nu este clar până în momentul
de față care dintre aceste metode terapeutice s-a dovedit a fi cea mai eficace. Însă terapia cognitiv-
comportamentală și hipnoterapia au avut cele mai mari rate de succes raportate în studiile de cercetare
repetate, cu o îmbunătățire a simptomatologiei observată la 80% sau mai mult dintre toți pacienții tratați(138).

a. Terapia cognitiv-comportamentală
Raționamentul și tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale derivă de fapt din combinația a două teorii,
teoria cognitivă, care pune accentul pe gândurile și cognițiile eronate, și teoria comportamentală, care se
axează pe procesele de învățare(115). Constituie o formă de psihoterapie ce se concentrează asupra rolului pe
care gândurile eronate, maladaptive, îl joacă în generarea unor comportamente și răspunsuri emoționale,
care pot exacerba la rândul lor simptomele fizice(3). Accentul se pune așadar pe modul în care pacientul
procesează informațiile provenite din mediul său înconjurător. Factorii cognitivi, în special modul în care
indivizii interpretează sau se gândesc la evenimentele stresante din viața lor, pot intensifica impactul
evenimentelor asupra răspunsurilor. În măsura în care procesele de gândire sunt eronate, exagerate și
părtinitoare, răspunsurile emoționale, fiziologice și comportamentale ale pacienților la diverse evenimente
din viață vor fi și ele modificate și problematice.

- 44 -
Din punct de vedere clinic, acest lucru înseamnă că modificarea stilului de gândire poate schimba modul în
care pacienții se comportă și se simt atât fizic, cât și emoțional. Aceste schimbări cognitive pot avea loc prin
învățarea pacientului să își identifice în mod sistematic gândurile eronate sau gândurile automate, dar și prin
oferirea unor oportunități experimentale care să expună pacientul situațiilor ce cauzează disconfortul. Acest
tip de terapie necesită o implicare activă atât din partea terapeutului, cât și din partea pacientului și pleacă
de la premisa că cele mai multe tulburări psihologice își datorează existența unei învățări greșite(115). Primul
studiu controlat al lui Bennet și Wilkinson, urmat de alte studii, a arătat efecte pozitive în primul rând asupra
componentei dureroase, dar și asupra simptomatologiei psihiatrice de însoțire(5). Studiile pe termen lung au
arătat că beneficiile metodei cognitiv-comportamentale pot dura până la 2 ani după aplicarea terapiei(3).

b. Hipnoterapia
Hipnoza clinică reprezintă o metodă de inducere și de utilizare a unor stări mentale speciale, moment în
care mintea noastră este neobișnuit de intens receptivă și concentrată. Într-o astfel de stare, sugestiile
verbale sau imaginile mentale pot avea un impact destul de mare asupra funcționării fizice și mentale a
unei persoane, lucru care în alte condiții nu este posibil. Terapia este una confortabilă și în general lipsită de
efecte secundare negative, pacientul fiind în mod tipic deplin conștient de tot ce se întâmplă sub hipnoză,
atât în timpul, cât și după sesiunea de hipnoză. Cercetările au arătat că hipnoza implică diverse efecte asupra
funcțiilor tractului gastrointestinal, astfel că aceasta poate determina: încetinirea mișcărilor propulsive ale
materiilor fecale, creșterea sau reducerea secreției acide la nivelul stomacului, poate uneori reduce sau
chiar elimina greața și vărsăturile, poate să reducă rata de recidivă a ulcerului duodenal și poate îmbunătăți
managementul pe termen lung al dispepsiei funcționale(138).

Primele studii referitoare la implicarea hipnozei în tratamentul sindromului de intestin iritabil au fost
publicate în 1984 în Lancet, Whorwell și colab. raportând un remarcabil succes ca urmare a aplicării unei
terapii de șapte sesiuni de hipnoză la 15 pacienți cu sindrom de intestin iritabil ce prezentau simptome
severe, refractare la terapiile aplicate anterior. În plus, cercetătorii au arătat că acest impact terapeutic nu
a fost prezent numai din cauza credinței și a speranței de îmbunătățire, deoarece în cadrul unui grup de
comparație de 15 pacienți cu sindrom de intestin iritabil care au fost tratați cu același număr de sesiuni de
hipnoterapie, dar care au primit în schimb pastile placebo, a fost evidențiată doar o ușoară îmbunătățire a
simptomatologiei(139). Pornind de la acest prim raport, numeroase alte studii au certificat apoi beneficiile
hipnozei ca metodă terapeutică în sindromul de intestin iritabil, considerându-se necesare între 4 și până la
12 ședințe de hipnoterapie (tratamentul mai scurt de șapte sesiuni putând fi mai puțin eficace). Sesiunile de
hipnoză sunt efectuate de obicei o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni, cu durata de 30-40 de
minute, și constau în inducerea hipnozei, urmată de relaxare profundă și utilizarea unor imagini și sugestii
direcționate către intestin. Experiența cumulată până în prezent poate fi prezentată sub forma următoarelor
concluzii:

»» ratele de succes raportate variază de la aproximativ 70% la 95% în toate studiile cu un număr
semnificativ de pacienți;

»» efectele acestei terapii durează adesea cel puțin 2 ani după încheierea tratamentului;

»» efectele favorabile ale hipnoterapiei se răsfrâng atât asupra simptomatologiei dureroase, cât și a
tulburărilor de tranzit;

- 45 -
 »» acest tratament poate fi, de asemenea, eficace atunci când pacienții sunt tratați în grupuri(140);

»» există unele persoane cu anumite caracteristici care sunt oarecum mai puțin susceptibile de a
beneficia de acest tratament - pacienții mai puțin hipnotizabili (în jur de 15-25%), cei cu tulburări
psihiatrice și poate bolnavii de sex masculin cu sindrom de intestin iritabil cu predominanta diaree;

»» în plus față de efectele asupra simptomelor fizice, tratamentul îmbunătățește în mod substanțial
dispoziția psihologică a pacienților, având efecte pozitive pe termen lung în reducerea invalidității, a
costurilor și îmbunătățirea calității vieții pacienților cu sindrom de intestin iritabil(138).

Concluzii
Sindromul de intestin iritabil este o afecțiune frecventă cu manifestări proteiforme. Definițiile recente au
încercat să țină seama de factori culturali, dar și de progrese științifice majore în înțelegerea patogenezei și
posibilelor terapii.

Multe metaanalize au adus rezultate contradictorii și o serie de terapii neconvenționale - yoga, hipnoza,
acupunctura pot juca un rol în tratament.

Se dorește crearea unei legături cu medicul curant pentru a putea explica opțiunile diagnostice și terapeutice.
Aderența la dietă și la terapie și complianța pacienților sunt de multe ori dezamăgitoare și necesită alegerea
celor mai potrivite medicamente conform dovezilor și ghidurilor și formele farmacologice cel mai ușor de
administrat.

Un rol important îl au dieta și modularea microbiotei cu terapii antibiotice și probiotice.

Asocierile de medicamente par să fie utile mai ales când există patologii funcționale asociate și se dorește o
terapie adaptată și personalizată.

- 46 -
 Bibliografie
1. Brian E.Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, et al. Bowel disorders. Gastroeneterology.
2016;150:1393-1407.
2. Brenda J. Horwitz, Robert S. Fisher. The irritable bowel syndrome. N Engl J Med. 2001;344:1846-1850.
3. Daniel K Podosky, Anthony N Kalloo, Michael Camilleri, Fergus Shanahan, et al. Yamada’s Textbook
of Gastroeneterology, Sixth Edition, Irritable bowel syndrome – Elizabeth J, Videlock and Lin
Chang;1495-1522.
4. Bellini M, Tosetti C, Costa F, Biagi S, Stasi C, et al. The general practitioner’s approach to irritable bowel
syndrome: from intention to practice. Dig Liver Dis. 2005;37:934-9.
5. Drug V, Chirila I. Tulburări funcționale digestive, Actualități. Editura Pro Universitaria. București, 2015,88-
129.
6. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis.
Gastroenterol Hepatol. 2012;10:712-721 e714.
7. Drug VL, Oprea L, Bunescu D, Deleanu A, Balan G, et al. The Epidemiology of Irritable Bowel Syndrome
in an Urban General Population. Rom J Gastroenterol. 2006;9:83-86.
8. Chirila I, Petrariu FD, Ciortescu I, Mihai C, Drug VL. Diet and Irritable Bowel Syndrome. J Gastrointestin
Liver Dis. 2012;21:357-362.
9. Lovell RM, Ford AC. Effect of gender on prevalence of irritable bowel syndrome in the community:
systematic review and meta-analysis. Am J Gastroeneterol. 2012;107:991-1000.
10. Thang YR, Yang WW, Liang ML, Xu XY, et al. Age-related symptom and life quality changes in women
with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2012;18:7175-7183.
11. Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms
and practical management. Gut. 2007, 56:1770-98.
12. Massimo Bellini, Dario Gambaccini, et al. Irritable bowel syndrome: a disease still searching for
pathogenesis, diagnosis and therapy. World J Gastroenterol. 2014;20:8807-8820.
13. Douglas A. Drossman. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysilology, clinical features,
and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150:1262-1279.
14. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Sience. 1977;196:129-136.
15. Arthur C. Guyton, John E. Hall. Tratat de Fiziologie a Omului. Ediția a 11-a, 771-780.
16. David J.C. Shearman, Niall D. Finlayson, Micahel Camilleri. Disease of the Gastrointestinatl tract and
liver. Third Edition, Churchill Livingstone. 1997;1343-1364.
17. Buligescu L. Tratat de Hepatogastroenterologie. Editura Medicală Amaltea. București 1997;427-432.
18. Kumar D, Wingate DL. The irritable bowel syndrome: a paroxysmal motor disorder. Lancet. 1985;2:973-
7.
19. Rithcie J. Pain from distension of pelvic colon by inflating a balloon in the irritable bowel syndrome.
Gut. 1973; 14:125-132.
20. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med.
1975;293:524-526.
- 47 -
21. Azpiroz F, Bonin M, Camilleri M, et al. Mechanisms of hypersensitivity in intestinal bowel syndrome
and functional disorders. Neurogastroeneterol Mobil. 2007;19:62-88.
22. Naliboff BD, Munkata J, Fullerton S, et al. Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable
bowel syndrome. Gut. 1997;41:505-512.
23. Grunchy D, Al Chaer ED, Aziz Q, et al. Fundamentals of Neurogastroeneterology. Basic Science.
2006;130:1391-1411.
24. Guy Boeckxstaens, Camilleri M, et al. Fundamentals of Neurogastroenterology: Physiology/Motility –
Sensation Gastroeneterology. 2016;150:1292-1304.
25. Accarino AM, Azpiroz F, Malagelada JR. Selective dysfunction of mechanosensitive intestinal afferents
in irritable bowel syndrome. Gastroenetrology. 1995;108(3):636-643.
26. Mayer EA, Berman S, Latus J, et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients
with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis. Pain. 2005;115(30:398-409.
27. Motoyori Kanazawa, Michio Hongo, Shin Fukudo. Visceral hypersensitivity in irritable bowel syndrome.
Journal of Gastroeneterology and Hepathology. 2011;3:119-121.
28. Posserud J, Agerforz P, Ekman R, et al. Altered visceral perceptual and neuroendocrine response in
patients with irritable bowel syndrome during mental stress. Gut. 2004;54:1102-1108.
29. Ioana Cioca. Rolul stresului ]n cadrul sindromului de colon iritabil – implicații psihocomportamentale
și terapeutice. Revista Medicală Română, Volumul XV, Nr. 2, 2013.
30. Collins SM, Wallance B, Barbara G, et al. Putative inflammatory and immunological mechanisms in
functional bowel disorders. Baillerers Clin Gastroenterol. 1999;13:429-436.
31. Chadwick VS, Chen W, Shu D, et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel
syndrome. Gastroenterology. 2002;122:1778-1783.
32. Barbara G, Wang B, Stanghellini V, et al. Mast-cell dependent excitation of visceral –nociceptive sensory
neurons in irritable bowel syndrome. Gastroenetrology. 2004;132:26-37.
33. Delvaux M. Role of visceral sensitivity in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. Gut.
2002;51:i67-i71.
34. Barbara G, R De Giorgio, Stanghellini V, et al. A role for inflammation in irritable bowel syndrome?
Gut. 2002;51:i41-i44.
35. Hiatt RB, Katz L. Mast cells in inflammatory conditions of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol.
1962;37:541-545.
36. Dan L Dumitrașcu. Intestinul iritabil postinfecțios. Revista Societății de Medicină Internă, Nr.5, 2007.
37. Mckendrick MW, Read NW. Irritable bowel syndrome-post salmonella infection. J Infect. 1994;29:1-3.
38. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial
gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: rostal survey of
patients. BMJ. 1997;314:779-782.
39. Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable colon syndrome. Q J Med. 1962;31:307-22.
40. Barbara G, Christine Feinle-Bisset, Uday C Ghoshal, et al. The intestinal microenvironment and
functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2016;150:1305-1318.

- 48 -
41. Chan J, Gonsalkorale WM, Perrey C, et al. IL-10 and TGF-β genotypes in irritable bowel syndrome:
evidence to support an inflammatory component? Gastroenterology. 2000,118:A1191.
42. Gwer KA, Collins SM, Read NW, et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1β in recently
acquired post-infections irritable bowel syndrome. Gut. 2003;52:523-526.
43. Lekha Saha. Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based
medicine. World J Gastroenterol. 2014;20:6759-6773.
44. Marticon J, Meleine M, Gelot A, Piche T, et al. Associations between immune activation, intestinal
permeability and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:1009-31.
45. Magdy El-Salhy, Doris Gundersen. Diet in irritable bowel syndrome. Nutr J. 2015;14:36.
46. Simren M, Mansson A, Sveldund J, et al. Food-related gastrointestinal symptoms in irritable bowel
syndrome. Digestion. 2001;63:108-115.
47. Paula A. Hayes, Marianne H. Frahee, et al. Irritable bowel syndrome: the role of food in pathogenesis
and management. Gastroenterol Hepatol. 2014;10:164-174.
48. Francis CY, Whorwell PJ. Brain and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet. 1994;344:39-
40.
49. Muller-Lissner SA, Collins SM, et al. Pathophysiology in “The irritable bowel syndrome, Manual”,
Stockhugger R and Pace F. Mostry-Wolfe, 1999:25-42.
50. Sanders DS, Carter MJ, Hurlestone DP, et al. Association of adult celiac disease with irritable bowel
syndrome: a case control study in patients fulfing Rome II criteria reffrend to secondary care. Lancet.
2001;358:1504-8.
51. Wahnschaffe V, Ullrich R, Riecken EO, et al. Celiac disease-like abnormalities in an subgroup of patients
with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2001;121:1329-1338.
52. Scott RB, Diamant SC, Gall DG. Motility effects of intestinal anaphylaxis in the rat. AM J Physiol.
1988;255:G505-511.
53. Stierstorfer MB, Sha CT, Sasson M. Food patch testing for irritable bpwel syndrome. J Am Acad Dermatol.
2013;68:377-384.
54. Ami D. Sperber. The irritable bowel syndrome and its association with unexplained medical symptoms
and other functional disorders. JCOM 2006, Vol 13, Nr.5.
55. Ina Romanciuc, Vlada-Tatiana Dumbravă, Dan L Dumitrașcu. Personalitatea: factor patogenetic
în tulburările funcționale gastrointestinale. Chișinău, USMF “Nicolae Testemițeanu”, UMF “Iuliu
Hațieganu”-Cluj, Clinica Medicală II.
56. Tillisch K, Mayer EA, Latus JS. Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during
rectal distension in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2011;140:91-100.
57. Fukudo S, Nomura T, Hongo M. Impact of coricotropin-realeasing hormone on gastrointestinal mobility
and adrenocorticotropic hormone in normal controls and patients with irritable bowel syndrome. Gut.
1998;42:861-869.
58. Mayer E. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut. 2000;47:861-869.
59. Heitkemper M, Janett M, Cain K, et al. Increased urine catecholamines and cortisol in women with
irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 1996;91:906-913.

- 49 -
60. Sleisenger and Fortran’s. Irritable bowel syndrome. Gastrointestinal and Liver disese. Ninth Edition,
Volumul 2, 2010;2091-2103.
61. Drossman DA, Talley NJ, Olden KW, et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness, review
and recommendations. Ann Intern Med. 1995;123:782-94.
62. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Is the association between irritable bowel syndrome and abuse explained
by neuroticism? A population base study. Gut. 1998;42:47-53.
63. Drossman DA. Physical and sexual abuse and gastrointestinal illness: what is the link? Am J Med
1994;97:105-107.
64. Scarinci IC, Bradley LA, Richten JE, et al. Altered pain perception and physchosocial features among
women with gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminary model. Am J Med.
1994;97:108-118.
65. Mawe GM, Hoffman JM. Serotonin signaling in the gut functions, dysfunctions and therapeutic targets.
Nat Rev. 2013;10:473-486.
66. Gershon MD. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel.
Aliment Pharmacol Ther. 1999;2:15-30.
67. Stephen J Varnner, Beverley Greenwood-Van Meerveld, Mawe Gary M, et al. Fundamentals of
Neurogastroenterology: Basic Science. Gastroenterology. 2016;150:1280-1291.
68. Derby Shire SW. Review. A systematic review of neuroimaging data during visceral stimulation. Am J
Gastroenterol. 2003;98(1):12-20.
69. De Ponti F. Pharmacology of serotonin: what a clinician shoul know. Gut. 2004;53:1520-35.
70. Spiller RC, Jenkins D, Thomley JP, et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes,
and increased gut permeability following acute Campylobacter bacterenteritis and in post-dysenteric
irritable bowel syndrome. Gut. 2000;47:804-811.
71. Walker MM, Talley NJ, Prabhakar M, et al. Duodenal mastocytosis, eosinophilia and intraepithelial
lymphocytes as possible disease markers in the irritable bowel syndrome and functional dyspepsia.
Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:765-773.
72. Gershon MD, Track J. The serotonin signaling system: from basic understanding to drug development
for functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2007;132:397-414.
73. Yeo A, Boyd P, Lumsden S, et al. Association between a functional polymorphism in the serotonin
transporter gene and diarhoea predominant irritable bowel syndrome in women. Gut. 2004;53:1452-
1458.
74. Yao CK, Jessica Biesiekierski, Sue Shepherd, Peter Gibson, et al. Dietary Triggers for IBS symptoms: the
low FODMAP diet approach. International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders.
75. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Mechanisms of intestinal gas retention in humans: impaired
propulsion versus obstructed evacuation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001;281:6138-43.
76. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel
syndrome. Gut. 2001;48:14-9.
77. Michael Camilleri, Lionel Bueno, Viola Andresen, et al. Pharmacologic, Pharmacokinetic, and
Pharmacogenomic Aspects of Functional Gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2016;150:1319-
1331.
- 50 -
78. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, et al. Bowel disorders. Gastroenterology.
2016;150:1393-1407.
79. Quigley EM, Ahdel-Hamid H, Barbara G, Bahtia SJ, et al. A global perspective on irritable bowel
syndrome: a consensus statement of the World Gastroenterology Organisation Summit Task Force on
irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2012;46:356-66.
80. Pimentel M, Hwang L, Melmed GY, et al. New clinical method for distinguishing D-IBS from other
gastrointestinal conditions causing diarrhea: the LA/IBS diagnostic strategy. Dig Dis Sci. 2010;55:145-
149.
81. Palsson OS, Baggish J, Whitehead WE. Episodic nature of symptoms in irritable bowel syndrome. Am J
Gastroenetrol. 2014;109:1450-1460.
82. Whitehead WE, Palsson OS, Levy RR, et al. Comorbidity in irritable bowel syndrome. Am J Gastroeneterol.
2007;102:2767-2776.
83. Gherasim L. Medicină Internă. Boli digestive, hepatice și pancreatice, Volumul II, Editura Medicală, 2002,
628-636.
84. Amis D. Sperber, Roy Dekel. Irritable bowel syndrome and co-mordi gastrointestinal and extra-
gastrointestinal functional syndromes. J Neurogastroenterol Motil. 2010;16:113-119.
85. Sperber AD, Atzmon Y, Neumann L, et al. Fibromyalgia in the irritable bowel syndrome: studies of
prevalence and clinical implications. Am J Gastroenterol. 1999;94:3541-3546.
86. Chang L, Berman S, Mayer EA, et al. Brain responses to visceral and somatic stimuli in patients with
irritable bowel syndrome with and without fibromyalgia. Am J Gastroenetrol. 2003;98:1354-1361.
87. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel
syndrome. Br Med J. 1978;2:653-4.
88. Mearin F, Lacy BE. Diagnostic criteria in IBS useful or not? Neurogastroenterol Motil. 2012;24:791-801.
89. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. Review: An evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104:S1-35.
90. Begtrup LM, Engsho AL, Kjeldsen J, et al. A positive diagnostic strategy is non-inferior to a strategy of
exclusion for patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:956-962.
91. Wong RK, Drossman DA, Rao SS, Wald A. The digital rectal examination a multicenter survey of
physician’s and student’s perceptions and practice patterns. Am J Gastroenterol. 2012;107:1157-63.
92. Pavlidis P, Chedgy FJ, Tibble JA. Diagnostic accurancy and clinical application on fecal calprotectin
in adult patients presenting with gastrointestinal symptoms in primary care. Scand J Gastroenterol.
2013;48:1048-54.
93. Meness ST, Kurlander J, Goel A, et al. Meta-analysis of the utility of common serum and fecal biomarkers
in adults with IBS. Gastroenterology. 2015;59:816-823.
94. Waugh N, Cummins E, Royle P, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory
and non-inflammatory bowel disease: systematic review and economic evaluation. Health Technol
Assesss. 2013;17:1-211.
95. Limsui D, Pardi dS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome and
microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:175-181.

- 51 -
96. Ghosal UC, Srivastava D, Verma A, et al. Tropical sprue in 2014: the new face of an old disease. Cum
Gastroenterol Rep. 2014;16:391.
97. Slattery SA, Niaz O, Azia Q, et al. Systematic review with meta-analysis: the prevalence pf bile acid
malabsorption in the irritable bowel syndrome with diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:3-11.
98. Leshos-Pantoflickova D, Michetti P, Fried M, Blum AL, Beglinger C. Meta-analysis: The treatment of
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1253-69.
99. Tack J, Fried M, Houghton LA, et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel
syndrome-a European perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2006;15:183-205.
100. Ford AC, Moayyedi P. Meta-analysis: factors affecting placebo response rate in the irritable bowel
syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:144-58.
101. Occhipinti K, Smith JW. Irritable bowel syndrome: a review and update. Clin Colon Rectal Surg.
2012;25:46-52.
102. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-
patient interaction. Ann Intern Med. 1995;122:107-12.
103. Lustyk MK, Jarrett ME, Bennett JC, et al. Does a physically active lifestyle improve symptoms in women
with irritable bowel syndrome? Gastroenterol Nurs. 2001;24:129-37.
104. Van Tilburg MA, Palsson OS, Levy RL, Feld AD, et al. Complementary and alternative medicine use and
cost in functional bowel disorders: a six month prospective study in a large HMO. BMC Complement
Altern Med. 2008;8:46.
105. Taneja I, Deepak KK, Poojary G, et al. Yogic versus conventional treatment in diarrhea-predominant
irritable bowel syndrome: a randomized control study. Appl Psychopshsyol Biofeedback. 2004;29:19-33.
106. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of dietary intervention on irritable bowel syndrome:
a systematic review. Clin Trans Gastroenterol. 2015; e107.
107. Saberi-Firooz M, Yousefi M, Salehi M, et al. Subjective lactose intolerance in apparently healthy adults
in southern Iran.: Is it related to irritable bowel syndrome? Indian J Med Sci. 2007;61:591-7.
108. Gupta D, Ghosal UC, Misra A, et al. Lactose intolerance in patients with irritable bowel syndrome from
northern India: a case-control study. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:2261-5.
109. Biesiekierski JR, Peters SL, Rosella O, Gibson PR,et al. No effects of gluten in patients with self-reported
non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain
carbohydrates. Gastroenterology. 2013;145:320-8.e1-3.
110. Bijkerk CJ, Munis JW, Hoes AW, et al. Systematic review: the role of different types of fibre in the
treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:245-51.
111. Muller-Lissner SA, Bollani S, Brummer RJ, Coremans G, et al. Epidemiological aspects of irritable bowel
syndrome in Europe and north America. Digestion. 2001;63:200-204.
112. Mircea Georgescu. Tratat de Gastroenterologie. Volum 2, Editura Medicală Națională, București.
2001;45-59.
113. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the
management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroentrol.
2014;109:S2-S26.

- 52 -
114. Clave P, M Acalvoschi, V Shee, J Track, et al. Otilonium bromide imporves frequency ob abdominal pain,
severity of distension and line to relapse in patient with irritable bowle syndrome. Aliment Pharmacol
Ther. 2011; 34:432-442.
115. Lukas Van Oudenhove, Rona L Levy, Michael D Crowell, Douglas A Drossman, et al. Biopsychosocial
aspects of functional gastrointestinal disorders: how central and environmental processes contribute
to the development and expression of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology.
2016:150:1355-1367.
116. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome:
a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroeneterol. 2014;48:505-512.
117. Lavo B, Stenstaen M, Nielsen AL, et al. Loperamide in treatment of irritable bowel syndrome-a double
blind placebo controlled study. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987;130:77-80.
118. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable
bowel syndrome. Scand J gastroenterol. 1996;31:463-468.
119. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine
and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1980;79:1272-5.
120. Zighelboim J, Talley NJ, Phillips SF, Harmsen WS, et al. Visceral perception in irritable bowel syndrome.
Rectal and gastric responses to distension and serotonin type 3 antagonism. Dig Dis Sci. 1995;40:819-
27.
121. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al. AGA terminal review on irritable bowel syndrome.
Gastroenterology. 2001;123:2108-31.
122. Lee KJ, Kin NY, Kwon JK, et al. Efficacy of ramosetron in the treatment of male patients with irritable
bowel syndrome with diarrhea: a multicenter randomized clinical trial, compared with mebeverine.
Neurogastroenterol Mobil. 2011;23:1098-1104.
123. Tack JF, Dochev YS, Bochenek A, et al. Efficacy of ibodutant, a selective antagonist of neurokinin 2
receptors in irritable bowel syndrome with diarrhea (IBS-D): the results of a double-blind, randomized,
placebo-controlled, parallel group phase III study. Gastroenterology. 2013;144:S92-S93.
124. Chang FY, Lu CL, Luo JC, et al. The evaluation of otilonium bromide treatment in Asian patients with
irritable bowel syndrome. J Neurogastroenterol Mobil. 2011;17:402-410.
125. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Alix E, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte
solution with lactose for treatment of chronic constipation. Gut. 1999;44:226-30.
126. Khoshoo V, Armsted C, Landry L. Effect of a laxative with and without tegaserod in adolescents with
constipation predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:191-6.
127. M Pimentel. Review article: potential mechanisms of action of rifaximin in the management of irritable
bowel syndrome with diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:37-49.
128. P Gionchetti, F Rizzello, A Venturi, et al. Review-antibiotic treatment in inflammatory bowel disease:
rifaximin, a new possible approach. European Review for Medical and Phamacological Sciences. 1999;3:27-
30.
129. M Pimentel, A Lembo, Chey W, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome
without constipation. N Engl J Med. 2011;364:22-32.
130. Pam Harrison. Target 3: Rifaximin safe to reuse for irritable bowel syndrome. Medscape. 2014.

- 53 -
131. Limbo A, Pimentel M, et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patients with
diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2016;151:1113-1121.
132. Limbo A, Pimentel M, Rao SS, et al. Efficacy and safety of repeat treatment with rifaximin for diarrhea-
predominant irritable bowel syndrome (IBS-D): results of the TARGET 3 study. Am J Gastroenterol.
2014:109.
133. Horațiu Teodorescu, Petre Iacob Calistru. Sindromul de intestin iritabil și probioticele. Revista Română
de Boli Infecțioase, Vol. XV, Nr. 2, 2012.
134. Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al. Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces
opioid and cannabinoid receptor. Nature Medicine. 2007;13:35-7.
135. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis
35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2006;101:1581-1590.
136. Guillaume Pineton de Chambrun, Christal Nent, Amelie Chau, et al. A randomized clinical trial of
Saccharomyces cerevisiae versus placebo in the irritable bowel syndrome. Digestive and Liver Disease.
2015;47:119-124.
137. Robin Spiller, Fanny Pelerin, Corinne Mandeh, et al. Randomized double-blind, placebo-controlled
trial of Saccharomyce cerevisiae CNCM I-3856 in irritable bowel syndrome: improvement in abdominal
pain and bloating in those with predominant constipation. United European Gastroenterology. Journal
2016;4:353-362.
138. Olafur S Palsson. Hypnosis treatment of irritable bowel syndrome. International Foundation for
Functional Gastrointestinal Disorders, Virginia, #201, Milkwaukee Wi53204.
139. Faragher EB. Controlled trial oh hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable bowel
syndrome. The Lancet. 1984;2:1232-4.
140. Harvey RF, Hinton RA, Gunary RM, Barry RE. Individual and group hypnotherapy in treatment of
refractory irritable bowel syndrome. Lancet. 1987;1:424-425.

- 54 -