Sindromul de intestin iritabil

Conf. dr. Lucian Negreanu

M.R. Raluca-Cristina Dima

2017

1
Cuprins

Introducere ............................................................................................................................................... 2

Etiopatogenie ............................................................................................................................................ 3

Tabloul clinic .......................................................................................................................................... 23

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil ....................................................................................... 19

1) Teste de laborator ......................................................................................................................... 22

2) Investigaii paraclinice.................................................................................................................. 32

Tratamentul sindromului de intestin iritabil ...................................................................................... 34

1) Msuri generale ............................................................................................................................. 34

2) Tratamentul medicamentos ......................................................................................................... 38

3) Modularea psihologic i psihiatric ........................................................................................... 47

Bibliografie ................................................................................................................................................ 50

2
I. Introducere

Sindromul de intestin iritabil reprezint o tulburare gastrointestinal funcional, ce se caracterizeaz prin

durere abdominal recurent asociat cu defecaia, modificarea tranzitului intestinal i/sau distensia
abdominal n absena unor anomalii structurale i biochimice detectabile (1). De-a lungul anilor,
numeroasele simptome gastrointestinale din cadrul intestinului iritabil au fost descrise sub diferii
termeni, inclusiv colit mucoas, colit spastic, colon nervos i colon iritabil. n 1849, Cumming a
declarat referitor la sindromul de intestin iritabil: Intestinele sunt la un moment dat constipate, iar la un
alt moment dat laxe, la aceeai persoan. Nu pretind c pot explica cum este posibil ca o boal s se
manifeste prin dou astfel de simptome diferite(2). n ciuda identificrii unui numr tot mai mare de
factori distinci implicai n fiziopatologia sindromului de intestin iritabil, nu exist nc un mecanism
unificator care s certifice acest lucru, n timp ce pacienii sunt grupai clinic n funcie de simptome.
Astfel c intestinul iritabil poate fi desemnat n mod adecvat ca fiind un sindrom, mai degrab, dect o
boal(3). Debutul simptomelor ar trebui s fie cu cel puin 6 luni nainte de diagnostic, iar simptomele ar
trebui s fie prezente cel puin o zi pe sptmn pe parcursul ultimelor 3 luni(1).

Sindromul de intestin iritabil este destul de rspndit n populaia general (de la 5% pn la 20%) i
reprezint tulburarea funcional gastrointestinal cel mai frecvent ntlnit n asistena medical primar
i secundar(4). Prevalena variaz, n funcie de regiunea analizat i de tipul de studiu, de la 1,1% la
22%(5) sau chiar la 45%, prevalena global analizat n cadrul unei metaanalize sistematice care a cuprins
80 de studii fiind estimat la 11,2%(6). n Romnia, Drug i colab. au publicat un studiu privind prevalena
sindromului de intestin iritabil pe un eantion urban folosind criteriile Roma, estimnd-o la 14,49%.
Prevalena pe gen a simptomatologiei corespunztoare sindromului de intestin iritabil a fost de 8,4%
pentru brbai i de 17,7% pentru femei(7). n cadrul unui alt studiu mai recent, tot cu ajutorul criteriilor
Roma a fost evideniat o prevalen de 19,1% n populaia urban adult, cu valori mai crescute la
populaia cu vrst naintat i corelate cu consumul unor alimente(8).

Sindromul de intestin iritabil apare cu o frecven constant mai mare n rndul persoanelor de sex
feminin, raportul prevalenei la brbai versus femei situndu-se, n populaia general, ntre 1,2 i 1,82,
cu o medie de 1,67. O excepie de la aceast situaie general se regsete n India i Sri Lanka, unde
sindromul de intestin iritabil apare mai frecvent la brbai, factorii culturali fiind incriminai pentru
aceast deosebire(9). Vrsta nu pare a influena semnificativ frecvena sindromului de intestin iritabil(10),
ns exist studii care susin c, aparent, dup vrsta de 50-60 ani frecvena acestuia ncepe s scad(6). Pe

3
de alt parte, se pare c frecvena simptomelor corespunztoare sindromului de intestin iritabil atinge un
vrf ntre a treia i a patra decad a vieii, dar continu s fie raportat de ctre o proporie substanial a
indivizilor i ntre aptea i a opta decad(11).

Sindromul de intestin iritabil se caracterizeaz, aadar, prin durere, disconfort abdominal i tulburri ale
tranzitului intestinal, simptomatologie cu un caracter recurent, cu multe oscilaii ntre remisiuni i recderi
de-a lungul timpului. n plus, aceast afeciune este adesea asociat cu multiple alte tulburri
gastrointestinale i non-gastrointestinale. Fiziopatologia sindromului de intestin iritabil nu este cunoscut
cu certitudine, dar cel mai probabil implic mecanisme centrale i periferice. Astfel, a fost sugerat c
apariia unei modificri la nivelul aa-numitei axe creier - intestin poate determina alterri ale motilitii
digestive i ale secreiei, poate provoca hipersensibilitate visceral i poate conduce la anomalii celulare i
moleculare n sistemele enteroendocrin i imunitar. Suplimentar, factorii genetici, infeciile anterioare,
modificri ale microbiotei intestinale, inflamaia i intolerana alimentar ar putea juca un rol (fie
individual, fie n combinaie cu precedentele) prin alterarea integritii barierei intestinale i prin creterea
permeabilitii intestinale. Costurile directe i indirecte ale sindromului sunt semnificative, deoarece
sindromul de intestin iritabil poate avea un impact important asupra calitii vieii pacientului i poate
conduce la efectuarea unor teste i tratamente costisitoare. Abordarea terapeutic depinde de intensitatea
simptomelor i de gradul de comorbiditi psihosociale, tratamentul iniial fiind ndreptat spre educaie,
reasigurarea i modificarea stilului de via. ntr-o a doua faz, o farmacoterapie adecvat poate fi propus
pe baza simptomelor intestinale individuale sau globale i/sau prezena concomitent a unor tulburri
psihologice. Multe medicamente diferite au fost sugerate pentru tratamentul sindromului de intestin
iritabil, dar beneficiile lor reale sunt discutabile. Din cauza fiziopatologiei cu multiple faete, este puin
probabil ca medicamentele ce acioneaz asupra unui singur receptor i/sau printr-un unic mecanism
fiziopatologic s fie n msur a oferi un ctig terapeutic substanial, superior celui placebo, n cadrul
acestui sindrom. n esen, cu toate c multe lucrri au fost publicate n ultimii ani cu scopul de a elucida
i a consolida noi premise, exist n continuare numeroase controverse ce se suprapun peste imensa
eterogenitate a populaiei cu sindrom de intestin iritabil(12).

II. Etiopatogenia

nelegerea noastr conceptual a originilor i caracteristicilor clinice ale tulburrilor gastrointestinale

funcionale a evoluat de la o perspectiv dualist i reductiv la un model biopsihosocial mult mai
cuprinztor, n timp ce bazele tiinifice necesare explicrii mecanismelor de generare a simptomelor s-au

4
schimbat de la prezena tulburrilor de motilitate intestinal la tulburri mult mai extinse de
neurogastroenterologie i interaciune ntre creier i intestin. Cu toate c descrierile tulburrilor
gastrointestinale funcionale au fost observate timp de secole, investigarea acestora a luat amploare n
ultimele decenii. Aceast evoluie a permis, de-a lungul istoriei nregistrate, acordarea unor semnificaii
aparte intestinului i activitii intestinale, care merg dincolo de funcia lor actual.

Viziunea medical bazat pe conceptul dualismului presupunea existena unui substrat organic care s
certifice prezena bolilor. n secolul al XVII-lea, lipsa acestui substrat n prezena simptomelor nu era
considerat legitim, astfel c tulburrile funcionale erau considerate puin explicabile din punct de
vedere tiinific i avnd puine posibiliti de tratament, iar pacienii cu tulburri funcionale aveau parte
de stigma psihiatric. Mai mult chiar, prezena simptomelor n absena patologiei era considerat posesie
demonic i muli pacieni erau exclui din studiile tiinifice, ajungnd n aziluri. Interaciunile dintre
planul somatic i cel psihic au fost marginalizate de-a lungul secolelor, mintea fiind considerat derivat a
sufletului, iar anomaliile comportamentale i bolile psihice erau privite ca inaccesibile studiului.
Posibilitatea c anumite emoii sau sentimente ar putea conduce la apariia diverselor afeciuni medicale a
fost propus pentru prima dat de medicul grec Claudius Galen i susinut ulterior de numeroi
cercettori pn n secolul XXI. Descoperiri precedate de zeci de ani de lucru au furnizat dovezi conform
crora tubul digestiv (intestinul) este n mod fiziologic responsiv la emoie i ali stimuli (stres) din
mediul nconjurtor. Astfel, William Cannon a remarcat, n cadrul unui studiu la pisici, o reducere chiar
spre ncetare a activitii intestinale a acestora ca reacie la mritul unui cine. Pe de alt parte,
experimentele realizate de Tom Almy au indicat creterea motilitii sigmoidiene i angorjare vascular
att la subiecii sntoi, ct i la cei cu sindrom de intestin iritabil, ca urmare a aplicrii unor stimuli
fizici sau psihologici(13).

n anul 1977, internistul i psihanalistul George Engel a propus un model care s explice natura factorilor
ce concur n grad variabil la apariia bolii, i anume modelul biopsihosocial (figura 1). Acest model a
oferit o expunere modern a unei teorii holistice, care propune c boala este rezultatul interaciunii la
niveluri multiple dintre subsistemele biologic, psihologic i social(14). Odat cu creterea impresionant a
tehnologiei medicale, dup anii 1960 diverse influene sociale i politice au determinat oamenii de tiin
s peasc spre o nou er, cea a cercetrii biomedicale. Astfel, au fost identificate, de-a lungul timpului,
diverse ipoteze care s explice fiziopatologia sindromului de intestin iritabil, printre care prezena unui
ritm electric de baz de 3 cicluri pe minut la pacienii cu intestin iritbail, un rspuns motor exagerat, cu

5
motilitate intestinal crescut la diveri stimuli externi, i o frecven mai mare a tulburrilor psihice sau a
stresului n rndul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil(13).

Figura 1. Conceptul biopshiosocial al tulburrilor gastrointestinale funcionale(13)

innd cont de toate aceste observaii oarecum diferite, fiziopatologia sindromului de intestin iritabil, la
fel ca n toate tulburrile digestive funcionale, este una complicat, ntruct nu a fost identificat un
concept unificator care s ateste n mod cert boala. De fapt, sindromul de intestin iritabil este definit
printr-o combinaie de simptome gastrointestinale cronice sau recurente, n absena unor anomalii
structurale (radiologice/endoscopice) sau a unor biomarkeri, capabile s identifice n mod pozitiv aceast
condiie. n afar de aceste neajunsuri, manifestrile clinice din cadrul sindromului de intestin iritabil sunt
extrem de eterogene, un fel de umbrel semantic sub care se regsesc diferite situaii clinice legate de
aspectul fenotipic (subgrupate n mod tradiional ca predominant diaree, predominant constipaie sau tip
mixt), dar i modalitatea de debut clinic (postinfecioase, legate de alimente, legate de stres etc.). Aadar,
etiologia sindromului de intestin iritabil este multifactorial, fiind incriminai mai muli factori patogenici
n diverse combinaii i fr ca s fie neaprat necesar prezena tuturor la fiecare individ. Printre factorii
incriminai, se numr: tulburri ale motilitii intestinale, hipersensibilitate intestinal prin mecanism
primar sau prin alterarea percepiei corticale, ageni infecioi sau inflamatori, factori gentici, modularea

6
percepiei prin tulburri psihiatrice, alterarea microbiotei intestinale, dieta, toate influennd, la rndul lor,
axa intestin - creier, ceea ce va determina, consecutiv, alterri ale funciilor gastrointestinale(12).

Tulburri de motilitate

Musculatura neted de la nivelul tractului gastrointestinal este stimulat de o activitate electric

intrinsec, lent, aproape continu de-a lungul membranelor fibrelor musculare. Aceast activitate
mioelectric a colonului are la baz dou tipuri de unde electrice:

- undele lente (ritmul electric de baz) nu sunt poteniale de aciune, ci variaii ondulatorii lente ale
potenialului membranar de repaus, avnd o intensitate cuprins ntre 5 i 15 mV i o frecven ce variaz
ntre 3-12 pe minut la nivelul intestinului (3 pe minut la nivelul stomacului, 12 pe minut la nivelul
duodenului i 8-9 pe minut la nivelul jejunului i ileonului terminal). Se consider c apariia lor este
generat de interaciunile complexe prezente ntre celulele musculare netede i celulele interstiiale Cajal,
ce funcioneaz asemenea unui pacemaker. n mod normal, undele lente ca atare nu produc contracii
musculare la nivelul tractului gastrointestinal, ci stimuleaz apariia potenialelor de vrf intermitente
responsabile, de fapt, de contracia muscular.

- poteniale de vrf care declaneaz contracia i apar automat atunci cnd potenialul membranar de
repaus crete peste nivelul de -40 mV. Din punct de vedere al frecvenei de apariie, sunt la rndul lor de
dou tipuri: poteniale de aciune scurte (PAS) i lungi (PAL). Potenialele de aciune sub form de salve
scurte dureaz sub 5 secunde, se suprapun cu undele lente, se asociaz cu contraciile musculare
concomitente cu undele lente, sunt responsabile de contraciile segmentare din colon i au o activitate
continu. Potenialele de aciune sub form de salve lungi dureaz de la 15 secunde pn la cteva minute,
corespund contraciilor prelungite i intense ale colonului, iar activitatea contractil corespunztoare lor
dispare n somn i este maxim postprandial.

Efectul acestor mecanisme fiziologice este reprezentat de complexul migrator motor care are o propagare
distal i care realizeaz integrarea activitii contractile i propulsive a tuturor segmentelor tubului
digestiv. Obiectivarea i cuantificarea complexului migrator motor se face prin nregistrarea potenialelor
bioelectrice cu ajutorul electrografiei digestive i a modificrilor presionale intraluminale cu ajutorul
manometriei digestive(15).

Modificrile motilitii intestinale descrise pn n prezent nu sunt caracteristice sindromului de intestin

iritabil, fiind ntlnite i n alte tulburri funcionale digestive. Astfel c nu exist un rspuns unic calitativ
al motilitii care s permit discriminarea ntre pacienii cu intestin iritabil i cei cu intestin normal, dar

7
nici o cert corelaie ntre anomaliie motorii i intensitatea simptomelor. Comparativ cu pacienii sntoi,
cei cu sindrom de intestin iritabil prezint o cretere semnificativ a motilitii intestinale ca rspuns la o
larg varietate de stimuli, precum: suprasolicitare emoional, stres, alimentaie, medicamente
simpatomimetice i parasimpatomimetice, secreie biliar, colecistokinin i distensie intestinal.
Alterrile la nivelul motilitii intestinale prezente la pacienii cu colon iritabil ca rspuns la numeroi
stimuli sugereaz c aceste persoane difer de cei sntoi mai degrab n ceea ce privete
susceptibilitatea i sensibilitatea la stres, dect n cazul rspunsului legat de motilitate(16). La pacienii cu
sindrom de intestin iritabil au fost descrise anomalii ale motilitii intestinului subire pe perioada postului
alimentar, cum ar fi scurtarea duratei complexelor motorii migratorii, prezena contraciilor propagate
prelungite (contracii foarte intense iniiate n ileon i propagate la nivelul colonului), contracii de mic
amplitudine aprute n salve scurte. De asemenea, durerea este mai frecvent asociat cu o activitate
motorie anormal a intestinului subire n cazul pacienilor cu acest sindrom, spre deosebire de cei
normali sau cu boal inflamatoare intestinal(2).

n ceea ce privete anomaliile de motilitate colonic, n contrast cu subiecii normali, al cror ritm
mioelectric are o frecven de 6 cicli pe minut, la 40% dintre pacienii cu sindrom de intestin iritabil (SII)
a fost identificat un ritm de 3 cicli pe minut, acest ritm fiind prezent att n perioadele simptomatice, ct i
n cele asimptomatice, att la cei cu diaree, ct i la cei la care predomin constipaia. n cazul bolnavilor
cu sindrom de intestin iritabil cu predominana constipaiei, s-a nregistrat cel mai frecvent o cretere a
activitii PAS non-propulsive la nivelul anumitor segmente colice, fr o diminuare marcant a PAL
propagate. La pacienii care prezint diaree, dar fr durere abdominal, a fost remarcat o hiperactivitate
propulsiv PAL nocturn i o diminuare global a activitii PAS, mai ales la nivel sigmoidian.
Ansamblul rezultatelor confirm noiunea de motricitate paradoxal introdus de Connel, astfel c avem
hipermotricitate segmentar n colonul iritabil cu constipaie i hipomotricitate n cel cu diaree(17).

Un alt aspect ce susine diferenierea bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil de cei sntoi se refer la
rspunsul mioeletric i motor la alimentaie, testul alimentar fiind unul discriminator. Prnzul alimentar
determin o cretere a motilitii colonice care din punct de vedere electromiografic se caracterizeaz prin
amplificarea postprandial a potenialelor PAL (unde motorii propulsive). Astfel c un prnz bogat n
grsimi de 1000 de calorii administrat unui subiect sntos produce o cretere imediat a potenialelor de
aciune i a motricitii, activitatea atingnd un vrf la 30 de minute i apoi nivelul minim la 50 de minute.
Pe de alt parte, pacienii cu sindrom de intestin iritabil au un rspuns atenuat n primele 30 de minute, iar
incidena potenialelor de aciune atinge un vrf ntre 70 i 90 de minute. n ceea ce privete reflexul
gastrocolic postprandial, se consider c rspunsul motor iniial al colonului este mediat vagal i poate fi

8
inhibat prin administrarea de anticolinergice, n timp ce componenta tardiv este mediat hormonal
(colecistokinina avnd rolul principal). Aadar, reflexul gastrocolic postprandial este anormal n cazul
pacienilor cu sindrom de intestin iritabil, modificrile fiind reprezentate de exacerbarea durerii
postprandial, un debut ntrziat al potenialelor de aciune i o amplitudine mai redus a undelor
contractile, ns cu o persisten mai ndelungat a activitii motorii colonice. Totodat, s-a observat c
anticolinergicele, care n mod normal supreseaz faza iniial neurogenic, la pacienii cu sindrom de
intestin iritabil nu au efect pe componenta iniial, ci inhib faza tardiv(17).

Studiul realizat de Kumar i Wingate a urmrit nregistrarea motilitii intestinului subire superior (cu
ajutorul capsulelor radiotelemetrice preso-senzitive) n cazul a 22 de pacieni cu colon iritabil, a 10
voluntari sntoi i a 6 pacieni cu boal inflamatorie intestinal, timp de peste 30 de ore, att n condiii
de stres (joc computerizat sonor, conducerea n trafic intens i muzic stereo), ct i pe parcursul nopii.
Rezultatul a fost decelarea unor anomalii de motilitate la 19 dintre pacienii cu colon iritabil atunci cnd
acetia au fost supui unui stres mental. Printre modificrile semnalate s-au numrat abolirea total a
complexului migrator motor, activitate contractil neregulat, anomalii spontane sau provocate de stres,
activitatea contractil neregulat suprapunndu-se uneori cu apariia simptomelor tipice de colon
iritabil(18).

Hipersensibilitatea visceral i dereglarea axului creier - intestin

Noiunea de hipersensibilitate visceral, descris pentru prima dat n anii 70 de ctre Ritchie i Lasser,
constituie o modificare fiziopatologic constant evideniat i chiar propus ca marker de diagnostic n
cadrul sindromului de intestin iritabil(19,20). Dup mai muli ani de cercetri neconcludente n ncercarea de
a stabili o corelaie ntre activitatea motorie crescut a intestinului i crampele musculare dureroase
resimite de pacienii cu sindrom de intestin iritabil, teoria conform creia durerea ar putea fi legat de
sensibilitatea visceral exagerat a fost confirmat de mai muli cercettori, inclusiv de Whitehead i col.
sau de Mertz et al.(21). Rolul hipersensibilitii viscerale n etiopatogenia sindromului de intestin iritabil
este susinut de o varietate de observaii clinice, astfel c bolnavii cu sindrom de intestin iritabil tolereaz
mai greu colonoscopia sau chiar o rectosigmoidoscopie rigid (din cauza durerilor abdominale i a durerii
excesive)(22).

Astfel, n patogeneza tulburrilor funcionale gastrointestinale, unul dintre cele mai importante roluri l
deine sistemul nervos (cu toate componentele sale: sistem nervos central, enteric i vegetativ),
componentele sale fiind angrenate ntr-un sistem axial cu impuls bidirecional denumit axul creier -
intestin. Conceptul actual se axeaz pe un nou domeniu neurogastroenterologia n cadrul cruia sunt

9
studiate mecanismele prin care sistemul nervos central proceseaz i integreaz informaiile senzoriale
transmise de la nivelul sistemului digestiv, care conduc la dezechilibrul funciilor, sensibilitate visceral
i, de asemenea, eferenele simpatice i parasimpatice care, mpreun cu sistemul nervos enteric,
moduleaz i controleaz funciile digestive. Integritatea axei creier - intestin asigur procesele fiziologice
intestinale, precum motilitate, secreie i flux de snge adecvat(23). La nivelul creierului sunt descrii
multipli centri nervoi implicai n coordonarea funciei digestive i care totodat definesc percepia
contient a durerii sau a altor senzaii, precum i aspectele senzorial-discriminative, afectiv-emoionale,
comportamental-motorii, cognitive (cortexul cingulat, prefrontal, amigdala i hipotalamusul). Conexiunea
dintre cortex i sistemul limbic explic caracteristicile afectiv-emoionale ale dureri ce nsoesc patologia
digestiv funcional(24).

Aceast hipersensibilitate visceral poate fi determinat de o afectare localizat la un nivel oarecare al

lanului neural, stabilirea locului principal sau primar fiind nc sub semnul ntrebrii. Aadar, compararea
rspunsului la stimularea mecanic i electric a terminaiilor aferente intestinale la subiecii sntoi cu
rspunsul determinat la stimularea efectuat la pacienii cu sindrom de intestin iritabil a condus la ipoteza
unei tulburri primare a mecanoreceptorilor(25). Metodele imagistice moderne cum ar fi, de exemplu,
tomografia prin emisie de pozitroni (PET) sau rezonana magnetic au permis nregistrarea unor
modificri corticale notabile la pacienii cu sindrom de intestin iritabil comparativ cu subiecii normali pe
parcursul distensiei rectale cu ajutorul unui balon. De exemplu, msurarea fluxului sangvin cerebral
regional pe parcursul distensiei rectale a indicat o activare mai important la nivelul cortexului cingulat
anterior (regiune a creierului implicat n vigilen, team i anxietate), amigdalei i cortexului frontal
dorso-medial la pacienii cu sindrom de intestin iritabil, spre deosebire de subiecii de control i
persoanele cu colit ulcerativ(26).

Stresul acut poate afecta percepia durerii de la nivel rectal, astfel c, pe parcursul aplicrii unui stres fizic
sau psihologic acut, pragul de durere a fost semnificativ sczut la cei cu colon iritabil, fa de subiecii de
control(27). Conform unui studiu relativ recent (Posserud, 2004), pacienii cu sindrom de intestin iritabil
prezint o percepie visceral denaturat ca reacie la stresul mental acut, ceea ce nu se ntmpl n cazul
subiecilor sntoi(28). La pacienii cu colon iritabil, sensibilitatea rectal a fost nealterat pe durata
stresului, acetia neputndu-i reprima sau opri semnalele din intestin pe durata provocrii mentale, fiind
astfel vorba despre atenie selectiv sau hipervigilena referitoare la senzaiile gastrointestinale. Totodat,
pot exista diferene n procesarea cognitiv a impulsurilor ajunse la nivelul creierului, aa cum indic
percepia alterat a stresului a pacienilor comparativ cu subiecii sntoi pe parcursul sarcinii stresante.
De asemenea, variate ci aferente sau descendente pot modula percepia senzorial, iar unele date

10
sugereaz c pacienii cu colon iritabil au funcii inadecvate n sistemul analgezic descendent. n cadrul
unor studii privind legtura dintre stres i percepia visceral, au fost semnalate rezultate contradictorii,
Erckenbrecht (1989) demonstrnd c stresul mental induce hipersensibilitate visceral voluntarilor
sntoi, n timp ce stresul fizic induce hiposensibilitate visceral. Aadar, s-a demonstrat c stresul
mental acut modific percepia visceral att n cazul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil, ct i n
cazul celor sntoi. Cu toate acestea, pacienii au manifestat suplimentar i o percepie alterat, dar i un
rspuns neuroendocrin exagerat, ceea ce nu se poate spune despre subiecii sntoi(29).

Pe de alt parte, la baza apariiei hipersensibilitii viscerale poate sta i prezena unui proces inflamator
cronic, dar de mic amploare, care s determine sensibilizarea mecanoreceptorilor(30). Prezena unui
proces inflamator cronic intestinal a fost atestat inclusiv n cadrul unor studii relativ recente i constituie
o direcie de cercetare n prezent(31). Supernatantele preparate din biopsii ale mucoasei colonice prelevate
de la pacieni cu sindrom de intestin iritabil s-au dovedit a stimula terminaiile nervoase senzoriale
nociceptive la obolani, sugernd c mediatorii eliberai de celulele mastocitare, inclusiv triptaz,
histamin i prostaglandin E2, ar putea reprezenta un alt mecanism care induce hipersensibilitate
visceral(32). Mai muli factori sunt considerai a influena pragul percepiei viscerale, astfel c la pacienii
n vrst acesta este mai crescut (cu alte cuvinte, sunt mai puin sensibili), n timp ce femeile au o
sensibilitate visceral crescut comparativ cu brbaii.

Cu toate c noiunea de hipersensibilitate visceral este o constatare frecvent regsit n cazul pacienilor
cu sindrom de intestin iritabil, nu pare a fi un indicator consecvent al acestei condiii. De fapt, acest lucru
se datoreaz discrepanei din cadrul prevalenei hipersensibilitii viscerale, unele rapoarte estimnd c
numai aproximativ 60% dintre pacieni sunt hipersensibili la distenia rectal, n timp ce, n cadrul unui alt
studiu, numai o treime din pacieni au devenit hipersensbili la o a doua ncercare de distensie rectal.
Unele studii au artat c pacienii care au sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei sunt mai
hipersensbili la dilatarea rectal dect cei cu predominana constipaiei, n timp ce alte studii nu au reuit
s identifice aceast diferen. De asemenea, a fost raportat faptul c pacienii care prezint
hipersensibilitate visceral acuz cel mai frecvent o evacuare incomplet, spre deosebire de cei cu
hiposensibilitate, la care predomin constipaia i disconfortul abdominal(33).

Sindromul de intestin iritabil i inflamaia intestinal

O atenie sporit este acordat n ultimul timp interaciunii modificate dintre sistemul imunitar de la
nivelul mucoasei intestinale i terminaiile nervoase aferente intestinale, menit s explice geneza i
simptomatologia sindromului de intestin iritabil(34). Primele dovezi care atest implicarea procesului

11
inflamator n patogeneza sindromului de intestin iritabil au fost raportate la nceputul anilor 1960 de ctre
Hiatt i Katz, care au evideniat o cretere a numrului celulelor mastocitare n muscularis extern din
peretele intestinului gros(35). Ulterior, mai muli cercettori au confirmat, cel puin ntr-un subset de
bolnavi, prezena unui grad moderat de inflamaie localizat la nivelul mucoasei intestinale, caracterizat
n principal de prezena n exces a unor celule mastocitare(34). Biopsiile prelevate de la nivelul colonului
pacienilor cu sindrom de intestin iritabil au artat att o activare crescut, ct i un numr mai mare de
limfocite i celule mastocitare n strnsa apropiere a fibrelor nervoase, cu creterea ulterioar a eliberrii
de citokine i de alte peptide vasoactive proinflamatoare(31). Cu alte cuvinte, studii recente au infirmat
vechea teorie care afirm c n intestinul iritabil nu exist nicio modificare la nivelul structurii mucoasei
intestinale. n cazul animalelor, s-a demonstrat c infeciile duc la o disfuncie de lung durat a
intestinului, n timp ce studiile realizate la oameni au evideniat limfocitoz n mucoasa intestinului,
subliniind rolul inflamaiei cronice n patofiziologia intestinului iritabil postinfecios(36).

Apariia inflamaiei intestinale este legat de mai multe mecanisme, care pot avea fie un rol individual, fie
sunt n combinaie, printre care se numr: un episod anterior de enterit intestinal, alergii alimentare,
modificarea florei intestinale, dar i factori genetici(34). Dei, n urma unor studii retrospective, se bnuia
c infeciile intestinale pot avea un rol n apariia sindromului de intestin iritabil, cel puin ntr-un subset
de pacieni, n anii 90, dou studii prospective, ale lui McKendrick i Read (1994) i respectiv Neal
(1997), au artat c ntre 24% i 32% dintre bolnavi vor dezvolta o simptomatologie specific sindromului
de intestin iritabil la 3 luni de la infecie(37,38). Pacienii cu sindrom de intestin iritabil afirm n mod
frecvent faptul c simptomele lor s-au dezvoltat brusc n urma unui episod de dizenterie, asociere ce a fost
recunoscut pentru prima dat n urm cu aproximativ 40 de ani de ctre Chaudary i Truelove(39). S-a
constatat c intestinul iritabil postinfecios apare cu preponderen dup gastroenteritele acute bacteriene,
astfel c studiile prospective au artat o inciden a simptomelor persistente de intestin iritabil cuprins
ntre 7% i 32% la pacienii cu un episod anterior de enterit cauzat de Shigella, Salmonella sau
Campylobacter(34). Factorii de risc implicai n apariia sindromului de intestin iritabil postinfecios pot fi:
durata prelungit a infeciei acute, ct i severitatea acesteia, sexul feminin, folosirea antibioticelor,
fumatul, vrsta tnr i tulburrile psihologice (de exemplu, depresia, nevroza sau ipohondria)(40).

Dei cunotinele sunt incomplete n prezent cu privire la modul n care inflamaia intestinal persist la
pacienii cu sindrom de intestin iritabil, se consider c factorii genetici ar putea avea un rol important.
Astfel, a fost identificat un nivel redus al citokinelor antiinflamatoare la bolnavii cu colon iritabil n
comparaie cu lotul-martor, putnd exista o predispoziie genetic la unii pacieni spre dezvoltarea unui
dezechilibru n sinteza citokinelor proinflamatoare i antiinflamatoare(41). K.A. Gwee i colaboratorii si

12
au derulat un studiu n care au comparat biopsiile prelevate din mucoasele pacienilor care au suferit de
gastroenterit acut. Biopsiile au fost luate n timpul i la trei luni dup infecie i s-a msurat ARN-ul
interleukinei 8, expresia acesteia fiind mult crescut n timpul infeciei acute, iar la pacienii care au
dezvoltat intestin iritabil postinfecios, expresia IL8 a continuat s fie crescut la 3 luni dup vindecarea
infeciei, n timp ce la cei care nu au dezvoltat boala, expresia citokinei a fost mai sczut dect iniial(42).

De asemenea, pe parcursul unei infecii intestinale acute se produce o schimbare important a florei
bacteriene, o proporie semnificativ dintre bolnavii cu intestin iritabil prezentnd suprapopulare
bacterian intestinal. Studiile au artat o reducere a florei intestinale normale n materiile fecale ale
bolnavilor cu intestin iritabil i o nmulire semnificativ a altor organisme, de tipul Escherichia coli i
Bacteroides(32). Vrsta mai mare de 60 de ani s-a dovedit a proteja mpotriva apariiei sindromului de
intestin iritabil, n timp ce consumul de antibiotice a fost asociat cu un risc crescut(43). Existena unui
proces inflamator n patogeneza sindromului de intestin iritabil poate fi susinut prin prezena att a
sensibilitii viscerale crescute, a tulburrilor de motilitate, ct i a unui tablou clinic similar, ntlnite de
asemenea n cadrul bolilor inflamatoare intestinale, n boala celiac i enteritele acute(34). ns amploarea
rspunsului inflamator n cadrul sindromului de intestin iritabil este de cteva ori mai mic dect cea
observat n bolile inflamatoare intestinale i, totodat, nu determin implicarea neutrofilelor i
denaturarea esutului(40).

Mastocitele pot fi cheia perpeturii inflamaiei cronice la nivel intestinal prin mai multe mecanisme, fiind
aadar vorba, pe de o parte, de densitatea crescut a acestora n jurul terminaiilor nervoase intestinale, iar
pe de alt parte, de rolul lor n creterea permeabilitii intestinale. Creterea permeabilitii implic
afectarea jonciunilor strnse, cu disruperea barierei normale, ceea ce permite accesul facil al produselor
bacteriene n lamina proprie, stimularea sistemului imunitar intestinal, cu producerea de proteaze,
histamin i prostanoide capabile s menin permeabilitatea i de a produce rspunsuri neuronale
anormale. Studiile au demonstrat, aadar, o relaie cauz - efect ntre inflamaia intestinal, alterarea
funciei motorii gastrointestinale i hipersensibilitatea visceral, alterarea relaiei neuroimune avnd un rol
n disfuncia senzitivo-motorie din sindromul de intestin iritabil(44).

Sindromul de intestin iritabil i implicaiile dietei

Este general acceptat faptul c dieta joac un rol important n fiziopatologia sindromului de intestin
iritabil, mai muli factori fiind incriminai n modul n care dieta influeneaz sindromul de intestin
iritabil, printre care: intolerana alimentar/alergiile alimentare, carbohidraii i fibrele slab absorbite la
nivel intestinal, obezitatea drept comorbiditate(45). Cei mai muli dintre pacienii cu sindrom de intestin

13
iritabil tind s declare c simptomele lor sunt exacerbate dup mas sau dup ingestia anumitor alimente
(28% la 15 minute dup mas i 93% la 3 ore)(46). n orice caz, pn la 60% dintre pacienii cu sindrom de
intestin iritabil au raportat agravarea simptomelor dup ingestia unor produse alimentare specifice,
implicnd cel mai frecvent laptele i produse din lapte, produse din gru, anumite tipuri de carne (carnea
roie), ceapa, varza, mazrea/fasolea, condimentele, cafeina, alimentele prjite i produsele afumate, toate
acestea reprezentnd aa-numitul FODMAP (oligozaharide, dizaharide, monozaharide i polioli
fermentabile). Cu toate acestea, studiile care susin acest lucru sunt limitate i demonstreaz doar o
mbuntire parial a simptomatologiei la pacienii care au eliminat din diet alimentele la care
consider c sunt intolerani(12).

Declanarea simptomelor la pacienii cu intestin iritabil de ctre anumite alimente a fost atribuit
carbohidrailor cu caten scurt nedigerabili i slab absorbii, aceste glucide fermentabile (FODMAP)
incluznd fructoza, lactoza, alcooli dulci (sorbitol, maltitol, manitol, xilitol i isomalt), fructani i
galactani. O proporie semnificativ dintre aceti carbohidrai cu caten scurt, fiind slab absorbii, vor
ajunge la nivelul intestinului subire distal i al colonului, unde vor exercita un efect osmotic, crescnd
astfel coninutul de ap n lumenul intestinal i furnizarea unui substrat pentru fermentare bacterian, cu
producia crescut de gaz, ce va avea drept consecin distensia intestinului gros cu dureri abdominale sau
disconfort(45). Fructoza i lactoza sunt prezente n mere, pere, pepene verde, miere, sucuri de fructe, fructe
uscate, lapte i produse lactate. Poliolii sunt utilizai n produsele alimentare cu coninut sczut de calorii.
Galactanii i fructanii se regsesc n gru, secar, usturoi, ceap, legume, varz, anghinare, praz,
sparanghel, linte, inulin, soia i broccoli(47).

Dieta srac n alimente FODMAP pare a induce schimbri favorabile n microbiota intestinal i la
nivelul celulelor endocrine gastrointestinale, reducnd simptomele i mbuntind calitatea vieii. Un
aport redus de fibre dietetice a fost iniial considerat a fi implicat n apariia sindromului de intestin
iritabil, ns se pare c creterea aportului de fibre dietetice la pacienii cu intestin iritabil s-a dovedit a fi
responsabil de intensificarea durerilor abdominale, balonare i distensie abdominal(45). O metaanaliz a
12 studii a artat c pacienii cu sindrom de intestin iritabil tratai cu aport crescut de fibre nu au prezentat
nicio ameliorare a simptomelor, comparativ cu placebo sau cu cei care au urmat o diet srac n fibre(48).

Intolerana alimentar include, ca termen generic, orice reacie advers determinat de alimente. Acest
termen include: alergia alimentar, malabsorbia, reacii toxice alimentare i intoleran psihogen(49).
Pragmatic, intolerana alimentar poate fi mprit n intoleran de tip alergic i non-alergic. Reacia
advers de tip non-alergic, non-toxic, mediat non-imun, declanat de alimente poate fi produs de
produii chimici bioactivi existeni n alimente, precum: histamine, sulfii, glutamat monosodic,

14
serotonin, noradrenalin, tiramin. Nutrienii alimentari pot determina descrcri de citokine i hormoni
intestinali care regleaz nu doar aportul alimentar, dar i motilitatea intestinal(45).

Deficitul de lactaz, manifestat ca intoleran la lactoz, este frecvent regsit n rndul persoanelor cu
simptomatologie de intestin iritabil. De asemenea, malabsorbia sorbitolului i a fructozei este comun n
rndul acestor bolnavi. Intolerana la fructoz sau la sorbitol nu pare, totui, mai frecvent dect n
populaia general. Malabsorbia de acizi biliari este responsabil aparent pentru 10% din diareea cronic
din cadrul sindromului de intestin iritabil. Acizii grai cu lanuri scurte sau medii care ajung, din cauza
unei absorbii diminuate intestinale, la nivelul colonului drept determin apariia unor contracii de mare
amplitudine i rapid propagate(5).

n ultimii ani, s-a observat c ingestia de gluten cauzeaz disconfort abdominal i simptome asemntoare
celor din sindromul de intestin iritabil la pacienii fr un diagnostic de boal celiac (aa-numita
sensibilitate la gluten). n acest moment, mecanismele responsabile pentru aceste simptome nu sunt clare;
cel mai probabil, glutenul, ca i ali factori cunoscui, modific permeabilitatea intestinal, determin
activarea sistemului nervos enteric i autonom i produce simptomele tipice de intestin iritabil(12).
Cercetri recente au evideniat c aproximativ 5% dintre bolnavii cu sindrom de intestin iritabil prezint,
de fapt, o boal celiac autentic, prin prezena atrofiei viloase i prezena de anticorpi anti-endomisium i
anti-gliadin(50). Muli dintre bolnavii cu intestin iritabil (35%) prezint genotipul HLA-DQ2, ntlnit la
90% din cazurile de boal celiac(51). Restricia alimentar de gluten amelioreaz semnificativ
simptomatologia acestor bolnavi, chiar n absena criteriilor standard de boal celiac. Mecanismul
incriminat n boala celiac este reacia la gluten, n timp ce n sindromul de intestin iritabil este luat n
considerare reacia la polimerii glucidici, fructanii i galactanii din gru(5).

Alergiile alimentare se regsesc la 1,2-3% din populaia adult(49). Una din dovezile fiziopatologice ale
implicrii alergiilor alimentare o reprezint un model animal pe obolan, la care s-a produs o sensibilizare
a intestinului i care a determinat apariia unei activiti contractile intense, ducnd la apariia diareei(52).
Reacia alergic cu debut lent prin mecanisme mucozale, mediate de IgE, limfocitele T, eozinofile,
mastocite i alte celule mucozale, poate fi cauza sindromului de intestin iritabil la pacienii atopici. La
60% dintre pacienii cu intestin iritabil a fost identificat cel puin un rezultat pozitiv la testul dermic, iar
27% au raportat ameliorarea simptomatic la evitarea aditivilor/alimentelor la care au prezentat reacie
pozitiv(53).

Dup cum s-a menionat, pacienii cu sindrom de intestin iritabil au tendina de a evita anumite produse
alimentare pe care le asociaz cu debutul simptomelor lor. A existat o oarecare ngrijorare referitoare la

15
faptul c debutul simptomelor la ingerarea anumitor alimente ar reduce cantitatea de alimente consumate
i, prin urmare, ar conduce la malnutriie. Cu toate acestea, n timp ce ntr-o cercetare a fost raportat o
asociere ntre un Indice de Mas Corporal sczut i sindromul de intestin iritabil la 367 din bolnavi, ntr-
un alt raport, muli dintre cei 330 de pacieni examinai aveau o greutate normal sau erau supraponderali.
Astfel, studii recente au dovedit c asocierea dintre sindromul de intestin iritabil i obezitate este una
controversat, fr ns a fi negat posibilitatea conexiuni ntre cele dou. Apetitul este reglat prin
intermediul unui numr mare de hormoni, muli dintre acetia fiind secretai de celulele endocrine
gastrointestinale. La pacienii cu sindrom de intestin iritabil au fost nregistrate niveluri anormale ale
urmtorilor hormoni implicai n reglarea apetitului, i anume: colecistokinina, enteroglucagonul, peptidul
YY, serotonina i grelina. La pacienii cu sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei a fost
evideniat un nivel mai crescut al grelinei, spre deosebire ce cei cu predominana constipaiei, la care a
fost observat o densitate mai redus a celulelor endocrine responsabile de eliberarea grelinei. Nu este
clar nc dac pacienii cu sindrom de intestin iritabil au un apetit crescut innd cont de nivelurile sczute
ale hormonilor anorexigeni (colecistokinina, peptidul YY, enteroglucagon, serotonin) sau dac acetia
ncearc evitarea produselor alimentare din cauza agravrii simptomelor postprandial, fiind necesare
studii suplimentare pentru clarificarea acestei dispute(45).

Rolul factorilor psihosociali n sindromul de intestin iritabil

n rndul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil a fost descoperit o inciden important a tulburrilor
psihiatrice, ajungnd pn la 80%(5). Multe studii au indicat existena unei conexiuni ntre sindromul de
intestin iritabil i comorbiditile psihiatrice, procentul acestora fiind mult mai mare n cadrul pacienilor
consultai n centrele de referin teriare i mult mai mic la pacienii consultai i tratai n comunitile
stabile(54). Astfel, incidena episoadelor depresive, a sindromului anxios, a atacului de panic, a
sindromului nevrotic, a isteriei, fobiilor i somatizrilor este mult mai mare n rndul bolnavilor cu
sindrom de intestin iritabil dect n lotul-martor i, invers, o simptomatologie corespunztoare
sindromului de intestin iritabil este mai frecvent ntlnit la bolnavii cu antecedente psihiatrice. n rndul
pacienilor cu depresie, sindromul de intestin iritabil este prezent la 25% din bolnavi; dintre cei cu
afeciuni distimice, 59% prezint intestin iritabil, iar la cei cu atacuri de panic, 46% au prezentat sindrom
de intestin iritabil. Pe de alt parte, implicarea afeciunilor psihiatrice este evideniat prin faptul c
prezentarea la medic pentru o simptomatologie corespunztoare sindromului de intestin iritabil este mai
frecvent la cei cu afeciuni psihiatrice dect la cei fr asemenea probleme(5).

16
Profilurile psihologice ale pacienilor care se prezint la medic cu sindrom de intestin iritabil sunt bine
definite, aproximativ jumtate dintre pacieni fiind identificai cu o tulburare psihic demonstrabil la
evaluarea pe baz de criterii de cercetare. Exist ns dezbateri i controverse dac aceste tulburri sunt
cauz sau efect, dar oricare ar fi relevana acestora, ar putea fi inadecvat pentru clinician s conchid c
factorii psihologici percepui la pacieni reprezint cauza exclusiv a simptomelor. La interpretarea
rezultatelor a numeroase studii este nevoie, de asemenea, s lum n considerare c frecvena tulburrilor
psihiatrice citate este limitat la acei pacieni cu intestin iritabil care s-au prezentat efectiv la medic, muli
dintre aceti pacieni neconsultnd niciodat un medic. Aceasta arat c psihopatologia asociat cu
sindromul de intestin iritabil poate fi de dou tipuri: cea care este caracteristic bolii nsi i cea care
determin pacientul s caute expertiz medical. Oricare ar fi implicaiile clinice ale acestor observaii,
evident este mai probabil ca pacienii cu sindrom de intestin iritabil s prezinte depresii i patternuri
comportamentale anormale, incluznd anxietate, sensibilitate i somatizare. Mai specific, unii pacieni
dezvolt un comportament maladaptiv n ceea ce privete alimentaia i defecaia, ceea ce sporete
intensitatea simptomelor i impactul lor asupra calitii vieii(29).

Trirea subiectiv a boli determin dezvoltarea unor procese cognitive i emoionale, care pot s difere
mult de la un caz la altul. Reaciile individuale depind de experiena precedent, de convieuirea cu rude
apropiate bolnave, astfel nct comportamentul fa de boal este influenat de personalitate i educaie.
Acest comportament se numete comportament maladiv, descris de Mechanic n deceniul al aselea al
secolului trecut. Comportamentul maladiv se bazeaz pe percepia simptomelor, pe evaluarea lor
cognitiv i emoional i pe reaciile legate de tratament i conduce la o atitudine neadecvat.
Comportamentul maladiv determin consultaii repetate, prezentarea la numeroase servicii medicale,
efectuarea a numeroase i repetate investigaii, consum de medicamente, deci provoac mari cheltuieli
bugetelor de sntate. Aceasta se explic prin anxietate, catastrofizare, dezndejde i pesimism. n plus, se
contureaz tendina de pasivitate i neajutorare, cu pierderea ncrederii n capacitatea de a lupta cu boala,
precum i comportamente de menajare prin retragere n faa responsabilitilor familiale, sociale i
profesionale(55).
Activitatea psihic poate modula percepia unui stimul prin mecanism de facilitare sau inhibare cu aciune
medular. Activitatea de facilitare poate determina o percepie dureroas a unor stimuli fiziologici. A se
vedea n acest caz persoanele cu cancerofobie, care pot avea o percepie exagerat a unor stimuli
fiziologici. Orice percepie a unui stimul din periferie care ajunge la nivelul contientului prezint i o
component afectiv exprimat prin binomul plcere - neplcere. Astfel, stimulii periferici nociceptivi pot
afecta prin aferene i interaciunea cu centrii nervoi superiori percepia central a durerii, dispoziia i

17
controlul. Reciproc, stimuli externi (gust, miros) sau intrinseci (emoii, gnduri) pot afecta prin
intermediul centrilor nervoi superiori i al cilor descendente funcia tubului digestiv(5).
Sistemul nervos central i cel periferic se afl ntr-o permanent interconectare, astfel nct aciunile
afective i cognitive au consecine periferice, incluznd: alterri ale motilitii intestinale, precum i ale
imunitii periferice, care la rndul lor ajut la formarea unei activiti mentale n desfurare. n general,
pacienii cu sindrom de intestin iritabil afieaz o percepie greit asupra evenimentelor viscerale, care se
caracterizeaz prin hipervigilen i hipersensibilitate. Rspunsul la simptomele gastrointestinale prin
anxietate poate reprezenta o variabil extrem de important, care conduce ctre creterea sensibilitii
pentru durere, prin hipervigilen, stabilindu-se astfel un cerc vicios care ntreine aceste simptome(29).
Studii recente, care pun n eviden modificri ale interaciunii creier - intestin prin rezultate
neuroimagistice, au evideniat faptul c, la pacienii cu sindrom de intestin iritabil, pe parcursul distensiei
rectale s-a observat o activare mai important la nivelul regiunilor corticale implicate n modularea
emoiilor i a durerii endogene (amigdal, cortexul cingulat anterior)(56).
De asemenea, activarea axului hipotalamo-hipofizar a fost propus ca mecanism etiologic n sindromul de
intestin iritabil. Se consider c denaturarea rspunsului neuroendocrin la stres ar putea fi important n
psihopatologia sindromului de intestin iritabil, ntruct factorul de eliberare a corticotropinei produce
niveluri mari de hormon adrenocorticotropic i mrete motilitatea colonului, ct i sensibilitatea rectal
la pacienii suferinzi de sindrom de intestin iritabil comparativ cu subiecii sntoi(57). Hiperactivitatea
axei hipotalamo-hipofizare, caracterizat prin hipercorticism, a mai fost descris n anumite forme de
depresie, anxietate nervoas i n cazul abuzurilor sexuale(58). Heitkemper i colaboratorii au raportat
niveluri crescute ale cortizolului urinar imediat la trezire semnificativ mai mari la un subgrup de femei cu
sindrom de intestin iritabil comparativ cu femeile din grupul-martor(59). Mai mult dect att, studii
realizate pe obolani supui unui stres moderat-sever au evideniat producerea unor cantiti semnificative
de factor de eliberare a corticotropinei i accelerarea tranzitului intestinal(60).
Au fost citate, de asemenea, asocieri ntre antecedentele de abuz sexual sau fizic i sindromul de intestin
iritabil, multe studii susinnd incidena mai crescut a acestora n rndul pacienilor cu intestin iritabil
dect n rndul celor cu boli organice. Dei asocierea dintre abuzul sexual i tulburrile gastrointestinale a
fost n general acceptat de lumea medical, problemele legate de metodologie nu au permis o descriere
complet a relaiei dintre abuz i tulburri gastrointestinale, comparativ cu ali factori psihosociali(61).
Asocierea dintre abuz i intestinul iritabil n populaia general pare s fie explicat n parte prin
neuroticism i morbiditate psihologic, o relaie de cauzalitate fiind faptul c abuzul duce la expresia
neuroticismului (caracterizat prin labilitate psihoafectiv asociat cu numeroase procese morbide) care, la
rndul su, duce la apariia sindromului de intestin iritabil(62).

18
Drossman i colaboratorii au formulat anumii factori specifici legai de aspectele fiziologice i
psihosociale ale abuzului n bolile funcionale digestive, astfel c traumatismele repetate n zona pelvian
activeaz receptorii nociceptivi i scad pragul de sensibilitate de la nivelul receptorilor viscerali, crescnd
astfel sensibilitatea abdominal/pelvian la durere. Pe de alt parte, n urma unui abuz sexual, exist
pacieni care au sentimentul de vinovie sau ruine, consider organele sexuale ca rele, ceea ce duce la
disfuncie sexual i dureri pelviene/abdominale. Disfunciile n mecanismele de adaptare la stres
(coping) pot produce tulburri n percepia bolii, ducnd la comportament maladiv (chronic illness
behavior), aceasta fiind o caracteristic a pacienilor care se simt mereu bolnavi, recurg frecvent i adesea
nejustificat la serviciile medicale i lipsesc de la serviciu. Asocierea abuzului sexual cu bolile psihice
explic tendina spre somatizare a unor pacieni cu intestin iritabil(63). Scarinci i colaboratorii au adus
argumente n plus n ceea ce privete legtura ntre abuzul sexual i intestinul iritabil, evalund psihologia
i percepia durerii la pacientele cu dureri abdominale, demonstrnd o percepie crescut i un mecanism
alterat de adaptare la durere la aceste paciente. Femeile care au fost supuse unui abuz sexual sau fizic au
mai frecvent i boli psihice. Autorii au concluzionat c durerile abdominale i tulburrile psihice pot fi
rezultatul unui abuz i, n interaciune cu factorii stresani, pot duce la o reacie exagerat la stimulii
dureroi, la autonvinuire i la mecanisme defectuoase de adaptare la stres(64).
Se pare c stresul prezent n copilrie joac i el un rol important. Astfel, s-a demonstrat c la copiii care
la natere au prezentat aspiraie gastric exist un risc de trei ori mai mare ca acetia s se prezinte ulterior
la spital pentru dureri abdominale inexplicabile sau alte simptome gastrointestinale. De asemenea, din
studii realizate la obolani, a reieit c separarea matern n perioada perinatal induce o stare de anxietate
i este asociat cu hipersensibilitatea visceral(60).

Implicaiile serotoninei n sindromul de intestin iritabil

Unul dintre mecanismele de activare a reflexelor nervoase enterice const n eliberarea serotoninei de
ctre celulele enterocromafine de la nivelul mucoasei intestinale(65). Serotonina este prezent n marea
majoritate la nivelul celulelor enterocromafine distribuite la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal,
dar i la nivelul neuronilor enterici, sistemului nervos central i al trombocitelor(3). Depozitul enteric
major de 5-hidroxitriptamin se gsete, aadar, n celulele enterocromafine ale mucoasei intestinale, care
sunt transductoare senzoriale ce folosesc 5-hidroxitriptamina pentru a activa ambele tipuri de aferene
nervoase, att cele intrinseci (via 5-HT1P i receptorii 5-HT4), ct i pe cele extrinseci (prin intermediul
receptorilor 5-HT3). Cu alte cuvinte, serotonina este implicat n coordonarea periferic a motilitii
digestive, a secreiilor intestinale, n percepia visceral la nivelul receptorilor periferici, fiind prezent ca
neurotransmitor la nivelul sistemului nervos central(66). Pe de alt parte, serotonina eliberat de la

19
nivelul celulelor enterocromafine activeaz reflexe enterice intrinseci i transmite, totodat, semnale
referitoare la reflexe digestive, saietate i durere la nivelul sistemului nervos central prin intermediul
aferenelor vagale i spinale. Semnalizarea realizat prin intermediul serotoninei este ncheiat prin
recaptarea acesteia de ctre celulele epiteliale, care exprim pe suprafaa lor bazal proteine transportoare
ale serotoninei de tipul SERT. Proteinele transportoare SERT asigur transportul serotoninei din spaiul
sinaptic n neuronii presinaptici, pe parcursul acestui pasaj producndu-se o inactivare a
neurotransmitorului i o reciclare ce permite reutilizarea lui(67). Pornind de la toate aceste lucruri, a fost
studiat rolul 5-hidroxitriptaminei n fiziopatologia sindromului de intestin iritabil.

Studiile sugereaz c nivelurile plasmatice ale serotoninei sunt crescute n sindromul de intestin iritabil cu
predominana diareei, n timp ce la pacienii cu sindrom de intestin iritabil cu predominana constipaiei
acestea sunt reduse(68,69). n sindromul de intestin iritabil postinfecios au fost raportate modificri ale
numrului celulelor enterocromafine, astfel c la aceti pacieni a fost nregistrat un nivel mai crescut al
serotoninei la nivelul mucoasei rectale comparativ cu cei care nu prezentau aceast patologie(70). Prezena
unui proces inflamator de grad redus la nivelul mucoasei intestinale, care a fost detectat la pacienii cu
tulburri funcionale digestive, poate la rndul su influena sinteza i inactivarea serotoninei prin
modificarea exprimrii transportorului SERT. Astfel c limfocitele T helper 1, care apar n cadrul
rspunsurilor imune mpotriva bacteriilor i virusurilor, vor determina sinteza de IFN-gamma i TNF-,
cu inhibarea transportorului SERT, n timp ce limfocitele T helper 2, care apar n rspunsurile imune
mpotriva infeciilor parazitare, vor genera sinteza de IL-13 i TNF-, cu scderea nivelului SERT(71).
Hiperactivitatea transportorului SERT al serotoninei poate determina o recaptare crescut a acesteia i,
prin urmare, reducerea efectelor aminei asupra esuturilor-int. n contrast, o hipofuncie SERT poate
crete concentraiile serotoninei, ceea ce va conduce la contracii intestinale exagerate, hipersensibilitate,
diaree i durere(72). Proteina SERT este codificat de o gen de pe cromozomul 17q11 i este compus din
14 exoni ce codific 630 de aminoacizi, regiunea-promotor a genei SERT coninnd un polimorfism ce
const n inseria/deleia a 44 de perechi de baze cu apariia unei alele S (short) i uneia L (long).
Genotipurile SS/SL sunt asociate cu niveluri reduse ale produsului de transcripie al genei SERT, ceea ce
indic o recaptare deficitar a serotoninei raportat la pacienii cu sindrom de intestin iritabil. Cu toate
acestea, corelaia dintre polimorfismul genei SERT i sindromul de intestin iritabil este contradictorie,
ntruct exist studii genetice care nu au indicat o relaie patogenic ntre cele dou componente(67), n
timp ce alte studii au sugerat o asociere sugestiv ntre acest polimorfism i sindromul de intestin iritabil
cu predominana diareei(73).
Susinerea implicrii neurotransmitorului serotonin n patogenia sindromului de intestin iritabil a fost
sugerat i prin utilizarea acesteia n perspectivele terapeutice, agonitii receptorilor 5-HT4 avnd efect de

20
prokinetic, de accelerare a tranzitului intestinal, n timp ce antagonitii 5-TH3 au efect de ncetinire a
tranzitului gastrointestinal i de reducere a sensibilitii viscerale(43).

Sindromul de intestin iritabil i producerea de gaz

Balonarea, flatulena i disconfortul abdominal sunt raportate de pn la 96% dintre pacienii cu sindrom
de intestin iritabil, balonarea abdominal fiind mai frecvent la femei i adesea apreciat ca simptomul cel
mai suprtor. Cu toate acestea, prezena sa i n alte tulburri funcionale (cum ar fi dispepsia funcional
i constipaia cronic) i, ntr-adevr, chiar i la subiecii sntoi dovedete c nu este considerat un
criteriu de diagnostic, ci un simptom de susinere a sindromului de intestin iritabil. Suferinzii raporteaz,
n mod tipic, o nrutire a simptomatologiei pe parcursul zilei, mai ales dup mese, care de obicei se
amelioreaz sau dispare peste noapte, ceea ce ajut la diferenierea de alte cauze de mrire a abdomenului,
cum ar fi ascita sau un chist ovarian. Aceast cretere a senzaiei de balonare poate fi sau nu asociat cu o
cretere a circumferinei abdominale (distensie), care dac este prezent poate ajunge pn la 12 cm.
Distensia se coreleaz cu balonarea numai la pacienii cu colon iritabil cu constipaie, care sufer de
aceasta mult mai frecvent (n 60% din cazuri), dect cei cu predominana diareei (40% din cazuri)(11).

Patogenia meteorismului abdominal este plurifactorial. Astfel, acesta poate fi determinat de consumul
unor anumite alimente (FODMAP - grup de carbohidrai cu caten scurt) care sunt slab absorbite la
nivelul intestinului subire, exercitnd un efect osmotic, cu transferarea unei cantiti importante de lichid
n lumenul intestinal i care sunt apoi rapid fermentate de ctre microflora colonic. n acest mod,
creterea fluidelor i a produciei de gaz la nivel intestinal va conduce la distensie abdominal, cu senzaie
de balonare i disconfort sau durere abdominal(74). Disbacteriozele pot contribui, de asemenea, la
creterea produciei de gaz, ntruct la nivelul intestinului subire poate fi regsit o suprapopulare
bacterian, iar tratamentul cu antibiotice non-resorbabile sau cu tulpini de Lactobacillus poate ameliora
simptomatologia. Retenia de gaz dup infuzia de gaz la nivelul intestinul subire este mai mare la
pacienii cu sindrom de intestin iritabil dect la subiecii de control. Mai mult chiar, n cazul celor cu
colon iritabil, infuzia de gaze intestinale induce disconfort mult mai accentuat dect n cazul persoanelor
din lotul de control, atunci cnd subiecii sunt rugai s suprime n mod voluntar trecerea gazului(75).
Astfel, volumul anormal de gaz nu poate fi singura cauz a distensiei i balonrii abdominale, ntruct
exist dovezi ale unui tranzit ncetinit pentru gaze la aceti pacieni(76).

21
Implicaiile microbiotei intestinale

Rolul microbiotei intestinale n patogeneza tulburrilor funcionale gastrointestinale n general i a

sindromului de intestin iritabil n mod special este sugerat de numeroase dovezi, printre care: prezena
infeciilor gastrointestinale constituie un puternic factor de risc pentru dezvoltarea lor, dar i diferenele
substaniale dovedite ntre microbiota intestinal a pacienilor cu sindrom de intestin iritabil, dar i
postinfecios, i cea a martorilor sntoi(77). Studiile au artat prezena ntr-o proporie mai redus a
genurilor Lactobacillus i Bifidobacterium la cei cu sindrom de intestin iritabil, ns acest lucru poate fi
legat de incidena relativ mare a intoleranei la lactoz n rndul pacienilor cu colon iritabil i de faptul c
aceste organisme prosper pe produsele lactate. De asemenea, a fost pus n eviden o suprapopulare
bacterian la nivelul intestinului subire, ns implicaiile acesteia sunt controversate, deoarece metodele
disponibile pentru a diagnostica aceast suprapopulare nu au fost validate. Dovezi suplimentare care s
susin rolul microbiotei provin din rezultatele studiilor care atest eficiena probioticelor i a
antibioticelor non-resorbabile n tratamentul intestinului iritabil, precum i din observaia c acesta a fost
asociat cu administrarea de antibiotice. Ali factori ce concur la generarea unui dezechilibru al florei
intestinale pot fi reprezentai de schimbarea dietei (FODMAP), care va conduce la creterea fermentaiei
intestinale. n cadrul unor studii realizate pe obolani a fost evideniat rolul microbiotei asupra motilitii
i tranzitului intestinal, astfel c la obolanii la care microbiota intestinal a fost ndeprtat a fost
observat o ntrziere a tranzitului gastric i intestinal, dar i alterri ale motilitii, modificri care s-au
normalizat dup introducerea florei intestinale normale. Se pare c microbiota intestinal contribuie, n
acelai timp, i la buna funcionare a comunicrii bidirecionale stabilite ntre creier i intestin, studiile
demonstrnd c att stresul prenatal, ct i cel postnatal, generat de separarea matern, afecteaz
microbiota intestinal la modelele animale(3).
Cu toate acestea, limitrile majore mpiedic nc definirea cert a rolului microbiotei n tulburrile
funcionale, neconcordane putnd fi regsite la mai multe niveluri, inclusiv diferenele metodologice,
variaiile surselor de eantionare, variabilitate intrinsec ntre subieci, diferenele n selectarea subiectului
i definirea populaiilor de studiu, ce se suprapun diferitelor tipuri de tulburri funcionale
gastrointestinale, dietelor i terapiilor variate sau altor expuneri de mediu(77).

22
III. Tabloul clinic

Elementul esenial n simptomatologia sindromului de intestin iritabil este durerea abdominal, astfel c
absena acesteia din tabloul clinic al pacientului exclude diagnosticul de sindrom de intestin iritabil.
Aceasta se asociaz n mod fundamental cu un istoric de alterare a tranzitului intestinal (diaree,
constipaie sau alternana diaree - constipaie), cu distensie abdominal, evacuarea incomplet de materii
fecale, secreie rectal de mucus sau cu simptome extraintestinale(78). Sindromul de intestin iritabil
reprezint, aadar, o patologie al crei diagnostic se bazeaz n principal pe criterii de excludere, ntruct
nu exist semne clinice patognomonice, nici markeri histologici sau biologici, ci numai caractere clinice
comune unei majoriti a pacienilor i care se regsesc, de asemenea, i n alte afeciuni organice (spre
exemplu, bolile inflamatorii intestinale, colita microscopic, boala celiac)(17). Simptomele dominante ale
colonului iritabil reprezentate de durerea abdominal (ce se regsete ntr-o proporie de 94% din
cazuri), balonare (84% din cazuri), tulburri de tranzit (n 81% din cazuri), toate cele trei simptome fiind
prezente n 64% din cazuri se caracterizeaz prin persistena lor n timp i caracterul recurent(39).
Exist o mare variabilitate n ceea ce privete descrierea durerii de ctre bolnav, astfel nct este util s se
evalueze n principal tipul durerii (caracterul su), localizarea, durata, frecvena, modul de apariie i
posibilele modificri legate de defecaie, asocierea sau declanarea n legtur cu anumite activiti,
ingestia unor anumite alimente, prezena unor evenimente stresante sau prezena ciclului menstrual(79, 11).
Durerea abdominal poate fi descris sub diferite forme, i anume: poate fi intens ori sub form de
cramp, colicativ, n lovitur de pumnal sau poate fi vag, aducnd mai degrab a disconfort. Ea poate fi,
de asemenea, uoar, moderat, sever, localizat sau difuz. Episoadele de durere sever, n lovitur de
pumnal, pot fi suprapuse pe un fond dureros continuu(17). Durerea poate fi localizat oriunde la nivelul
abdomenului, ns de cele mai multe ori este situat la nivelul etajului abdominal inferior sau la nivelul
fosei iliace stngi(78). De obicei, durerea nu iradiaz, dar atunci cnd este sever, poate fi asociat unor
dureri lombosacrate. ndemnai s indice locul durerii, pacienii sunt dispui s utilizeze palma pentru a
descrie o micare circular n jurul ombilicului, fr a putea desemna un punct fix. Durerea rectal sau
tenesmele pot fi totodat prezente(17).
Durerea abdominal este de multe ori precipitat de mncat sau de ingestia unor anumite tipuri de
alimente, muli dintre pacieni relatnd agravarea simptomelor dup consumul unor produse de tipul
lactatelor, produselor de gru, condimentelor, produselor afumate, alimentelor prjite, anumitor tipuri de
carne(12). Persistena durerii este de asemenea variabil, ns rareori aceasta trezete bolnavul din somn.
Este un punct important care deosebete afeciunile motorii funcionale de cele organice i trebuie insistat

23
n chestionarea pacientului, mai ales c pacienii cu depresie se trezesc diminea foarte devreme i
ulterior remarc durerea, astfel nct pot lega trezirea de durerea abdominal. Multe lucrri referitoare la
patologia dureroas cronic din sindromul de intestin iritabil au artat c aceasta este legat de o
hipersensibilitate a peretelui digestiv. Lasser i colaboratori au artat c perfuzia de gaz inert n intestine
provoac simptome mult mai zgomotoase la pacienii cu colon iritabil comparativ cu subiecii normali i
c gazele intestinale nu sunt mai abundente la aceti pacieni, fa de pacienii asimptomatici. Aa cum a
fost prezentat anterior, s-a evideniat c potenialul electric transmucos gastric este sczut la bolnavii cu
afeciuni digestive funcionale. Scderea potenialului transmucos poate aprecia gradul fragilitii
mucoase, eliberarea de substane ca bardikinina, substana P, serotonina i histamina prin leziuni tisulare
i poate fi responsabil de un reflex nociceptiv i o senzaie dureroas prin hipersensibilizarea receptorilor
viscerali. Este vorba de un reflex de axon cu conducere antidromic. Se pare c anomalia sensibilitii
intestinale, nnscut sau dobndit, duce la creterea excitabilitii i deci a volumului de informaii ctre
centrii superiori, care vor determina modificarea motricitii intestinale prin ci aferente(17).
Definiia actual din cadrul criteriilor Roma IV implic o modificare n ceea ce privete frecvena
durerilor abdominale, afirmnd c pacienii ar trebui s prezinte simptome de durere abdominal cel puin
o zi pe sptmn n ultimele 3 luni, acest lucru fiind n dezacord cu criteriile Roma III, care precizau c
sindromul de intestin iritabil se definete prin prezena durerilor abdominale i a disconfortului abdominal
cel puin 3 zile pe lun. Pe de alt parte, n definiia actual a fost preferat nlocuirea expresiei
mbuntire cu defecaia cu cea legat de defecaie, ntruct o mare parte dintr-un subgrup de pacieni
cu sindrom de intestin iritabil nu au prezentat o mbuntire a durerilor abdominale cu defecaia, din
contra, fiind raportat o agravare a acestora(78).
Tabloul clinic caracteristic pacienilor cu sindrom de intestin iritabil poate fi acela de alternan a
constipaiei cu diareea sau de predominan a unuia din aceste dou simptome. O definire clinic actual
o reprezint prezena unui tranzit intestinal imprevizil (trei tipuri diferite a formei scaunului pe
sptmna) pledeaz pentru diagnosticul subtipului de sindrom de intestin iritabil cu predominana
diareei(80), n timp ce un numr crescut de zile consecutiv fr prezena tranzitului intestinal se asociaz cu
diagnosticul de intestin iritabil cu predominana constipaiei(81). Pacienii cu predominana constipaiei pot
avea multe zile sau sptmni de constipaie ntrerupte de scurte perioade de diaree. Constipaia care la
nceput este episodic poate eventual deveni continu i refractar la laxative i ulterior la soluii rectale.
Nu se tie dac creterea necesarului de laxative deriv din progresia bolii de baz sau n urma creterii
dependenei de laxative. Scaunele pot fi dure din cauza deshidratrii, alteori pot avea diametru redus
scaun creionat din cauza spasmului colonic i rectal. Pe de alt parte, contracia haustral excesiv,
vizualizat radiologic i nregistrat manometric, poate produce scaune cu aspect de scibale. Durerea

24
poate deveni sever odat cu agravarea i severitatea constipaiei, la jumtate dintre pacieni defecaia
eliminnd durerea, dar adesea fiind o senzaie de evacuare incomplet(17).
Diareea din cadrul sindromului de intestin iritabil const n volume mici de fecale moi, evacuarea fiind
adesea precedat de senzaie de defecaie urgent sau tenesme. Scaunul iniial poate fi normal n
consisten, fiind rapid urmat de un scaun moale, neformat. Astfel, una sau mai multe din simptomele
urmtoare pot fi regsite n cel puin un sfert din ocazii sau zile: alterarea frecvenei scaunului (mai mult
de 3 scaune pe zi sau cel puin 3 scaune pe sptmn), alterarea formei scaunului, ncordarea excesiv n
timpul defecaiei, senzaia de defecaie urgent sau sentimentul de evacuare incomplet, prezena
mucusului, toate aceste caracteristici fiind comune sindromului de intestin iritabil, fr ns a fi
specifice(12). Modificrile de tranzit exprimate de bolnav nu sunt uneori foarte clare, termenul fiind
perceput diferit de la bolnav la bolnav, de la medic la medic sau de la bolnav la medic. Folosirea scalei
Bristol este n acest caz extrem de util pentru obiectivarea i clasificarea tipului de tranzit (tabelul 1).

Scala Bristol
Tip Descriere
1. Scaun dur, fragmentat, cu aspect de nuci, dificil de eliminat.
2. Scaun dur, cu aspect de crnat aproape fragmentat.
3. Scaun n form de crnat cu crpturi.
4. Scaun n form de crnat, cu suprafaa neted, moale.
5. Scaun moale, fragmentat, cu margini bine delimitate.
6. Scaun moale, pastos, semisolid, cu margini zdrenuite.
7. Scaun lichid n intregime, fr buci solide.
Tabelul 1(78)

Printre cele mai frecvente simptome care determin bolnavul s se adreseze medicului se numr ns
distensia abdominal i flatulena. Studii recente au artat c majoritatea pacienilor cu sindrom de
intestin iritabil dezvolt simptome chiar cu distensie abdominal medie, sugernd c baza acuzelor este
dat mai degrab de o scdere a toleranei la distensie, dect de o anomalie cantitativ a gazelor. Sursele
responsabile de producerea n exces a gazului la nivel intraluminal pot fi reprezentate de: aerofagie,
producia de gaz de ctre bacteriile de la nivelul florei fecale, dar i ca urmare a unei slabe absorbii i
apoi a fermentrii unor anumii carbohidrai (FODMAP). n ceea ce privete distensia abdominal, este
necesar ca pacientul s fie ntrebat dac acest lucru este vizibil pentru ceilali sau dac este altfel

25
msurabil (modificri n dimensiune, incapacitatea de a se ncheia la fust sau pantaloni), dar i dac
durerea se agraveaz n anumite momente ori se amelioreaz odat cu eliminarea gazelor(12). Cantitatea de
mucus produs n cadrul bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil este variabil i, de asemenea,
patogenia sa este obscur. Unii pacieni nu remarc mucusul pn cnd nu sunt chestionai de ctre medic,
n timp ce la alii este o problem proeminent. Producia de mucus a fost atribuit unei iritaii, unui
spasm muscular i stimulri autonomice, fr dovezi clare pentru niciuna din ipoteze. Iniial s-a considerat
c eliminarea crescut de mucus este o trstur cardinal a afeciunii i se datoreaz unei inflamaii a
intestinului (colit mucoas), aceast ipotez fiind ns eliminat prin rezultatele obinute n cadrul
studiilor colonoscopice i histologice(17).
n plus, este indispensabil investigarea existenei concomitente a unor comorbiditi, aproximativ
jumtate din pacienii cu sindrom de intestin iritabil prezentnd simultan cel puin o afeciune somatic.
Se consider c prezena acestor comorbiditi susine diagnosticul de sindrom de intestin iritabil(82).
Condiiile somatice cele mai frecvente considerate ca fcnd parte din aceste comorbiditi sunt
reprezentate de: fibromialgie, sindromul oboselii cronice, durere pelvian cronic, afeciuni temporo-
mandibulare, migrene, tulburri de somn, dispesie funcional, tulburri psihologice/psihiatrice, afeciuni
genitourinare (infecii urinare, dismenoree, sindrom premenstrual), afeciuni respiratorii (astm bronic)
(tabelul 2). Toate aceste comorbiditi somatice prezint caracteristici comune, cum ar fi:
prevalena mult mai mare n rndul femeilor;
fiziopatologia lor legat de o inflamaie de grad redus, prezena stresului, somatizare,
hipersensibilitate sau modificri ale procesrii centrale a aferenelor periferice i/sau modificri
ale substanelor ce acioneaz ca neurotransmitori;
un diagnostic bazat n principal pe simptome;
posibilitatea existenei unui rspuns terapeutic favorabil dup administrarea de medicamente
antidepresive sau dup aplicarea unor terapii cognitiv-comportamentale;
necesitatea frecvent a unei gestionri multidisciplinare;
reducerea considerabil a calitii vieii acestor bolnavi i costuri ridicate pentru tratarea lor (12).

26
 Tabelul 2. Comorbiditi frecvent regsite n sindromul de intestin iritabil

REUMATOLOGICE Fibromialgie
Durere pelvian cronic
Afeciuni temporo-mandibulare
PSIHIATRICE Depresie
Anxietate
Somatizare
UROLOGICE Infecii urinare
Senzaie de evacuare incomplet
Nicturie
NEUROLOGICE Migren
Sindromul oboselii cronice
Tulburri de somn
PULMONARE Astm bronic

GENITALE Dismenoree
Dispareunie
GASTROINTESTINALE Dispepsie funcional

Asocierea dintre dispepsia cronic i sindromul de intestin iritabil a fost descris n proporii variabile,
ntre 14% i 87% din cazuri, n funcie de criteriile de selecie a pacienilor (n special localizarea durerii).
Dintre subtipurile clinice, asocierea cea mai frecvent se observ cu reflux-like dispepsia, neputndu-se
stabili dac exist o diferen ntre simptomele dispepticilor puri i ale celor care se asociaz cu
intestinul iritabil i nici dac tratamentul simptomelor intestinale rezolv i patologia dispeptic(83). S-a
remarcat, de asemenea, o inciden crescut a simptomelor ce provin din sfera organelor pelviene, astfel
c dismenoreea a fost observat n cazul a 90% dintre pacienii cu sindrom de intestin iritabil, iar
dispareunia, n 30% din cazuri. Cefaleea, obinuit de tip migrenos, apare cu o frecven de 50% din
cazuri, indiferent de sex(17).
Se estimeaz c prevalena sindromului de intestin iritabil n rndul pacienilor cu fibromialgie variaz de
la 30% la 35%, pn aproape de 70%(84), sindromul de intestin iritabil fiind regsit la 32% dintre femeile
diagnosticate cu fibromialgie(85). Fibromialgia este considerat a fi rezultatul unei tulburri de
hipersensibilitate somatic, n timp ce sindromul de intestin iritabil se caracterizeaz printr-o

27
hipersensibilitate visceral. Astfel c, dei s-a raportat c pacienii cu sindrom de intestin iritabil dein
praguri mai degrab mai mici pentru stimularea somatic, Chang et al. au evideniat c pacienii de sex
feminin cu sindrom de intestin iritabil, care aveau drept comorbiditate fibromialgia, au o sensibilitate
crescut la stimuli somatici comparativ cu bolnavii fr fibromialgie, al cror rspuns a fost unul
aplatizat(86). Aa cum am amintit, exist o prevalen mult mai mare a tulburrilor psihiatrice n rndul
populaiei cu sindrom de intestin iritabil comparativ cu lotul de control, acest lucru fiind valabil i n
comuniti (o prevalen de 18%), dar i n clinic (o prevalen de 40-60%). Atunci cnd vorbim despre
aceste comorbiditi somatice ntlnite la pacienii cu sindrom de intestin iritabil, trebuie s inem cont de
faptul c ele pot determina amplificarea general a severitii simptomelor, creterea raportrii
simptomelor, creterea adresabilitii medicale, precum i o complian sczut la tratament(3).
Fundaia Roma a propus, totodat, clasificarea pacienilor cu sindrom de intestin iritabil n subgrupuri de
severitate, astfel c bolnavii care prezint o form uoar, cu o simptomatologie redus i fr afectarea
calitii vieii, de cele mai multe ori nu necesit tratament, iar cei cu un grad moderat de severitate
relateaz simptome mai persistente, cu predominana disconfortului abdominal i unele repercusiuni
asupra calitii vieii. La cei cu form sever se pot observa amplificarea frecvenei, a intensitii, dar i
persistena simptomelor, cu afectarea calitii vieii, necesitnd investigaii suplimentare, fiind i grupul
cu cele mai frecvente comorbiditi psihosociale(3).

IV. Diagnosticul sindromului de intestin iritabil

Deoarece sindromul de intestin iritabil constituie o entitate funcional, simptomatologia clinic

reprezint elementul cel mai important, iniial pentru diagnostic, anamneza fiind esenial pentru
furnizarea criteriilor de diagnostic(83). Prima ncercare de a stabili criterii de diagnostic care s defineasc
sindromul de intestin iritabil a fost realizat n anul 1978, de ctre Manning i colab., criterii care aveau
totodat rolul de a deosebi simptomatologia funcional de cea organic(87). Ulterior, aceste criterii au fost
mbogite i revizuite, fiind cunoscute sub denumirea de Criteriile Roma, cercettorii ncercnd s
defineasc criterii de diagnostic i pentru celelalte afeciuni funcionale. Prima ntrunire a comitetelor
internaionale din 1992 s-a soldat cu un ir de publicaii n Gastroenterology International i a criteriilor
Tulburri funcionale gastrointestinale. Roma I. Apoi, dup aproximativ 10 ani, Criteriile Roma II au
fost publicate n suplimentul Gut n 1999 i separat n 2000, pe baza experienei acumulate de ctre
cercettori i a noilor modificri constatate. ntrunirea acestora din 2006 a dus la modificarea din nou a
acestora i la publicarea criteriilor Roma III n a 13-a ediie a Gastroenterology(11). Criteriile actuale de
diagnostic pentru sindromul de intestin iritabil sunt reprezentate de Tulburrile funcionale

28
gastrointestinale, Tulburri ale interaciunii creier - intestin. Roma IV, publicate n Gastroenterology n
2016 (tabelul 3). Scopul acestor criterii este de a oferi un cadru simplu de utilizat, ce poate fi uor aplicat,
recunoscnd c niciun test i nicio definiie nu sunt perfecte(88).
Criteriile Roma IV au clasificat bolnavii cu sindrom de intestin iritabil n patru subtipuri:
1. IBS cu predominana constipaiei (IBS-C): bolnavi care prezint n mai mult de 25% din defecaii
scaune dure (tipul 1 sau 2, conform clasificrii Bristol) i respectiv scaune moi sau apoase (tipul 6
sau 7) n mai puin de 25% din defecaii.
2. IBS cu predominana diareei (IBS-D): bolnavi care prezint n mai mult de 25% din defecaii
scaune moi sau apoase (tipul 6 sau 7) i respectiv scaune dure n mai puin de 25% din defecaii.
3. IBS form mixt (IBS-M): bolnavi care prezint n mai mult de 25% din defecaii scaune dure
(tipul 1 sau 2) i respectiv scaune moi sau apoase (tipul 6 sau 7) n mai mult de 25% din defecaii.
4. IBS nespecificat (IBS-U): bolnavi care prezint criterii pentru IBS, dar ale cror anomalii de
tranzit intestinal nu pot fi ncadrate n grupurile de mai sus(78).
Diagnosticul sindromului de intestin iritabil necesit, aadar, o abordare prudent, teste de diagnostic
limitate i o urmrire atent. Simptomele n conformitate cu criteriile Roma IV ce susin diagnosticul de
intestin iritabil sunt reprezentate deci de dureri abdominale recurente, legate de defecaie, asociate cu o
schimbare a frecvenei scaunului sau cu o schimbare n form (consisten) a scaunului, debutul lor fiind
cu cel puin 6 luni nainte de diagnostic i prezente cel puin o zi pe sptmn n ultimele 3 luni.
Diagnosticul sindromului de intestin iritabil trebuie s se fac pe baza a patru caracteristici principale, i
anume: istoricul bolii, examenul fizic, teste minime de laborator i, atunci cnd este indicat din punct de
vedere clinic, colonoscopie sau alte investigaii corespunztoare(78).

29
 Tabelul 3. Criteriile de diagnostic Roma IV pentru sindromul de intestin iritabil

Dureri abdominale recurente, n medie, cel puin o zi pe sptmn, n ultimele 3 luni,

asociate cu dou sau mai multe din urmtoarele criterii:

legate de defecaie
asociate cu o schimbare a frecvenei scaunului
asociate cu o modificare n consistena (forma) scaunului.
Criterii prezente n ultimele 3 luni, iar debutul simptomelor s fie cu cel puin 6 luni
nainte de diagnostic.

Simptome ce vin n sprijinul diagnosticului:

- defecaie dificil
- alterarea frecvenei scaunului (mai mult de 3 scaune pe zi sau cel puin 3 scaune pe
sptmn)
- alterarea formei scaunului
- ncordarea excesiv n timpul defecaiei
- senzaia de defecaie urgent sau sentimentul de evacuare incomplet
- prezena mucusului.

Simptomele abdominale din cadrul sindromului de intestin iritabil au, dup cum am vzut, o mare
eterogenitate, fiind subiective i uneori nespecifice. Deoarece un numr semnificativ de afeciuni prezint
simptome care pot mima sindromul de intestin iritabil (de exemplu, bolile inflamatorii intestinale, boala
celiac, intolerana la lactoz i fructoz, colit microscopic), efectuarea unui numr limitat de teste
poate fi necesar pentru a pune n eviden cu precizie aceste tulburri(78). De cele mai multe ori, natura i
severitatea simptomelor, precum i preocuprile i temerile pacientului oblig medicul s efectueze o
serie de investigaii inutile i/sau costisitoare, transformnd astfel sindromul de intestin iritabil ntr-un
diagnostic de excludere(12). O anamnez riguroas i un examen fizic atent ne pot permite ca atitudinea
ulterioar (att paraclinc, ct i terapeutic) s fie diferit n faa unui bolnav ce prezint simptome de
alarm, comparativ cu cel care prezint o simptomatologie recurent, zgomotoas, dar care contrasteaz
oarecum cu aparenta sa stare de sntate bun. Simptomele i semnele de alarm care ar trebui s ne
ngrijoreze sunt reprezentate de febr, scdere ponderal semnificativ, sngerare rectal, sindrom
anemic, prezena unor mase abdominale palpabile, orice debut recent al simptomelor la pacieni cu vrsta

30
de peste 50 de ani, prezena simptomelor pe timp de noapte, un istoric familial pozitiv pentru boala
celiac, cancer colorectal i/sau boal inflamatorie intestinal(11). Cu toate acestea, unii autori cred c
acurateea simptomelor de alarm este dezamgitoare, n special sngerarea rectal i durerile nocturne ar
fi de mic valoare n discriminarea pacienilor cu sindrom de intestin iritabil de cei cu boal organic, n
timp ce sindromul anemic i pierderea n greutate ar avea o sensibilitate sczut, dar o specificitate nalt
pentru identificarea unei boli organice(89). n orice caz, pentru majoritatea pacienilor, atunci cnd criteriile
clinice de diagnostic pentru sindromul de intestin iritabil sunt ndeplinite, este necesar efectuarea unui
set de teste de baz(90). Dovezile tiinifice multiple din literatur evideniaz faptul c criteriile prezentate
anterior susin diagnosticul pozitiv de sindrom de intestin iritabil, efectuarea unui set de investigaii n
cazul tuturor pacienilor suspectai de intestin iritabil nefiind justificat(78).
Anamneza trebuie s acorde o atenie deosebit anumitor circumstane, precum: obiceiurile alimentare
(ingestia de produse lactate, gru, cafein, fructe, legume, sucuri, buturi rcoritoare ndulcite, gum de
mestecat, deoarece acestea pot imita sau exacerba simptomele sindromului de intestin iritabil),
tratamentul urmat (n special aportul unor medicamente care modific tranzitul intestinal i/sau cauzeaz
dureri abdominale), gradul de activitate fizic, prezena unor comorbiditi, intervenii chirurgicale
anterioare, prezena unor simptome care s sugereze anxietate sau depresie, precum i cltorii recente n
locuri exotice(79). Examenul fizic este de cele mai multe ori srac n informaii, ns el trebuie efectuat n
cazul fiecruri pacient, ntruct aceast practic linitete pacientul i poate oferi o prim excludere,
grosier, a unor etiologii organice (palparea unor mase abdominale, de exemplu). Decelarea la examenul
fizic a ascitei, a hepatosplenomegaliei sau a unor mase abdominale palpabile impune evaluare
suplimentar(78). Totodat, examinarea fizic poate evidenia un pacient anxios, tensionat, cu labilitate
emoional, iar la nivel local, un abdomen meteorizat, hipersonor la percuie, borborisme sau cadru colic
dureros la palpare(17). De asemenea, este obligatorie examinarea zonei anorectale pentru identificarea unor
surse de sngerare, evaluarea tonusului sfincterian anal, dar i a unei defecaii dissinergice(91).
Din pcate, nu exist nc disponibili markeri biologici care s identifice n mod clar pacienii cu sindrom
de intestin iritabil(12). n schimb, un set de investigaii de baz, limitat, se poate efectua la bolnavii la care
suspiciunea unei afeciuni organice este minim (bolnav tnr cu vrsta sub 45 de ani, fr antecedente
familiale sugestive pentru cancer de colon familial sau boal inflamatoare intestinal, cu absena unor
semne i simptome de alarm sau care s sugereze o afeciune inflamatoare intestinal), att pentru
excluderea acesteia, ct i pentru susinerea diagnosticului de sindrom de intestin iritabil. Dac asupra
criteriilor diagnostice a sindromului de intestin iritabil s-a ajuns la un consens, exist numeroase
controverse asupra investigaiilor necesare certificrii diagnosticului de intestin iritabil i implicit

31
excluderea unei afeciuni organice(5). Astfel, innd cont de faptul c diagnosticul de intestin iritabil este
unul de excludere, se vor efectua anumite teste diagnostice de rutin.

1) Teste de laborator

Cei mai muli autori recomand efectuarea unei hemoleucograme (pentru excluderea unei anemii sau a
unei leucocitoze care justific efectuarea unor investigaii suplimentare), dar i a PCR (protein C
reactiv, pentru identificarea unui sindrom inflamator)(78). Determinarea calprotectinei sau a lactoferinei
fecale, ca modalitate de difereniere a sindromului de intestin iritabil de bolile inflamatoare intestinale, s-a
dovedit extrem de eficient, fiind susinut de unele studii recente, dar fr a fi n msur s ofere un
diagnostic cert de sindrom de intestin iritabil(92). n cadrul unei revizuiri sistematice i a unei metaanalize,
a fost evideniat utilitatea PCR i dozarea calprotectinei fecale pentru excluderea unei boli inflamatorii
intestinale la pacienii cu simptome sugestive de sindrom de intestin iritabil fr constipaie, dozarea
acestora nefiind astfel eficient n cazul bolnavilor cu constipaie(93). Prezena unui sindrom inflamator
(markerii inflamatori sunt uor crescui) atunci cnd susceptibilitatea unei boli inflamatoare este sczut
impune refacerea testelor de laborator naintea efecturii colonoscopiei (n cazul n care nu exist nicio
alt indicaie a acesteia)(94).
De asemenea, efectuarea testelor serologice pentru boala celiac (anticorpi anti-endomisium sau anticorpi
anti-transglutaminaza) este promovat n ghidurile recente n cadrul investigaiilor standard la pacienii cu
sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei sau de form mixt(78). Printre alte investigaii
recomandate, se numr: testele tiroidiene (TSH; nu sunt de rutin indicate la toi pacieni, dar pot fi
verificate dac sunt justificate din punct de vedere clinic), unele probe biochimice uzuale (fr s se
specifice care anume), sumar de urin, dar i analiza scaunului examen coproparazitologic i
coproculturi, dar i testarea pentru toxinele Clostridium difficile (n special n cazul n care diareea este
simptomul principal i n rile dezvoltate unde diareea infecioas este rspndit). Unele studii
sugereaz i efectuarea unor teste de hemoragii oculte n materiile fecale, n funcie de natura
simptomelor i corelaia cu restul investigaiilor(12).

2) Investigaii paraclinice

Pe baza recomandrilor naionale, este indicat efectuarea unei colonoscopii de screening la pacienii n
vrst de 50 de ani i mai n vrst, chiar n absena semnelor de alarm (45 de ani n cazul afro-

32
americanilor). De asemenea, colonoscopia este indicat n prezena semnelor i/sau a simptomelor de
alarm menionate anterior, precum i n cazul unui istoric familial de cancer colorectal sau n cazul unei
diarei persistente la care terapia empiric a euat(78). Prelevarea de biopsii colonice, n absena unor
leziuni macroscopice, poate fi necesar n cazul bolnavilor cu diaree cronic pentru a exclude o colit
microscopic(95). Prelevarea de biopsii colonice n vederea evidenierii afeciunilor histologice menionate
anterior, efectuat nediscriminatoriu la toi bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, nu a dus la decelarea
mai frecvent a acesteia(5). Endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii de la nivelul
duodenului trebuie efectuat n cazul n care testele serologice pentru boala celiac sunt pozitive sau dac
suspiciunea clinic pentru aceasta este mare, biopsiile duodenale putnd fi, de asemenea, utilizate pentru a
evidenia sprue tropical, care poate mima simptomele de intestin iritabil(96). Malabsorbia de acizi biliari
poate fi cauza unei diarei apoase persistente la unii pacieni, astfel c n cazul unei terapii empirice euate
pot fi luate n calcul ca opiuni de diagnosticare i evaluarea scintigrafic (75SeHCAT-
tauroselcholicselenium-75) sau dozarea factorului de cretere al fibroblastelor 19, cu toate c nu sunt nc
disponibile pe scar larg(97). De asemenea, testele respiratorii (dozarea hidrogenului n aerul expirat) pot
fi utile pentru excluderea malabsorbiei de carbohidrai sau a suprapopulrii bacteriene la pacienii cu
simptome de sindrom de intestin iritabil i diaree persistent(78).
Studiul prospectiv al lui Tolliver a evideniat prezena de leziuni semnificative la un numr relativ mic de
bolnavi, i anume cancer de colon la sub 1% din cazuri i polipi colonici la 4,5% din cazuri. n ansamblu,
21,9% dintre bolnavi au prezentat leziuni structurale colonice (decelate rectosigmoidoscopic,
colonoscopic sau radiologic). Acestea, pe lng cele enunate anterior, au fost: diverticuloza n 8,6% din
cazuri, hemoroizi n 5,6% din cazuri, colit n sub 1% din cazuri, melanosis coli la 1% din cazuri, lipom i
ulcer peptic la sub 1%. Relaia dintre modificrile structurale decelate i simptomatologia ce mima
sindromul de intestin iritabil a fost evident doar pentru bolnavul cu cancer de colon i colit
inflamatorie(5).
Ecografia abdominal este o metod neinvaziv, agreat de bolnavi i de personalul medical pentru
multitudinea de informaii pe care ni le ofer despre organele abdominale, n contextual confortului
investigaional. Francis a investigat utilitatea ecografiei abdominale la bolnavii cu sindrom de intestin
iritabil diagnosticai pe baza criteriilor clinice. Dei diferite anomalii au fost decelate la 20% dintre femei
i la 8% dintre brbai, niciuna nu avea o legtur aparent cu simptomatologia i nu a determinat
modificarea atitudinii terapeutice. n acest sens, se consider c efectuarea unei ecografii abdominale nu
ar fi benefic, putnd duce la abordri terapeutice incorecte, cu perpetuarea simptomatologiei iniiale. n
schimb, ali autori chiar promoveaz ecografia abdominal cu viz intestinal, evitndu-se astfel alte
investigaii radiologice sau endoscopice, raportnd o sensibilitate de 74% i o specificitate de 98%(5).

33
V. Tratamentul sindromului de intestin iritabil
innd cont de faptul c exist o mare variabilitate n ceea ce privete simptomele gastrointestinale pe
care le descriu bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, dar i legat de factorii considerai a fi implicai
pn n momentul de fa n fiziopatologia sa, tratamentul sindromului de intestin iritabil se centreaz pe
mai multe axe. Strategiile de tratament pentru sindromul de intestin iritabil sunt deci bazate pe natura i
gravitatea simptomelor, pe gradul de afectare funcional a tranzitului intestinal, dar i pe prezena
comorbiditilor psihosociale. n general, simptomele mai uoare care se refer n principal la
hipersensibilitate visceral sunt de obicei tratate simptomatic, cu ageni farmacologici cu aciune la nivel
intestinal. n schimb, mai multe simptome severe sunt asociate cu un nivel mai mare de probleme
psihosociale i necesit adesea medicamente psihiatrice i antidepresive(12).
Exist dovezi limitate pentru eficacitatea, sigurana i tolerabilitatea terapiilor disponibile n prezent
pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil. Exist o disponibilitate limitat de ageni farmacologici
aprobai n mod specific pentru tratamentul subtipurilor de sindrom de intestin iritabil, noi ageni fiind
nc n faza de experimente i ale cror rezultate sunt ateptate cu nerbdare. n orice caz, este dificil de a
realiza o mbuntire terapeutic semnificativ a simptomelor sindromului de intestin iritabil la nivel
global(98,99). n ciuda dovezilor conform crora unii ageni farmaceutici au efect benefic n tratamentul pe
termen scurt al bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil, nu exist nc nicio dovad medical care s
dovedeasc n aceste condiii modificri ale evoluiei naturale. Mai mult, nu exist niciun acord cu privire
la existena unui gold standard pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil. Ca urmare, pentru a fi
eficient, atitudinea terapeutic trebuie s fie personalizat i nuanat pentru fiecare individ n parte(12). n
cele din urm, o analiz sistematic recent i o metaanaliz au examinat rata de rspuns la placebo n
studiile legate de tratamentul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil i au demonstrat o rat de rspuns
placebo ridicat (de pn la 40%)(100). Astfel c mijloacele terapeutice la care poate recurge medicul n
faa bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil sunt reprezentate de urmtoarele:

1) Msuri generale

Sindromul de intestin iritabil tinde s fie o tulburare cu caracter cronic, ce se manifest de-a lungul vieii,
astfel c stabilirea unei relaii de ncredere reciproc medic - pacient devine unul dintre cei mai importani
factori terapeutici(60). Medicul trebuie s neleag c aceast relaie puternic va fi fundamentul pentru un
tratament eficient i ateptri realiste(101). Muli dintre pacienii cu sindrom de intestin iritabil se confrunt,
astfel, cu examinri multiple n cadrul mai multor domenii medicale de-a lungul timpului, ce au ca

34
rezultat diagnostice diferite, fie din cauza lipsei de interes a medicului i a profundei frustrri a acestuia
legat de tratamentul sindromului de intestin iritabil, fie din cauza stigmatizrii acestei boli ca fiind o
entitate psihiatric, fie din pricina criteriilor clinice, fizice i de laborator echivoce(43). Sindromul de
intestin iritabil fiind o afeciune cronic, este important s se evalueze motivele specifice pentru care
pacientul a decis s apeleze la vizita actual, acestea putnd varia de la apariia unor noi factori de stres n
viaa pacientului, agravarea factorilor legai de diet, lipsa rspunsului la tratament, agravarea durerii,
teama crescut de boli grave, precum i dezvoltarea unor comorbiditi psihiatrice tratabile(60). Aadar,
medicul, indiferent de specialitatea sa, are rolul de a recunoate faptul c acuzele bolnavului sunt reale, i
nu imaginare; indiferent dac este un suferind funcional sau organic, pacientul dorete dispariia
simptomatologiei sale, iar medicul este obligat s o realizeze(83).
Deoarece aceast tulburare funcional se caracterizeaz printr-o mare instabilitate a recidivelor i
remisiunilor, cu fenomene de exacerbare a simptomelor pn la reducerea acestora n timp, uneori
neexplicate i de multe ori n coinciden cu anumite evenimente (stres, anxietate, ingerarea anumitor
alimente), medicul are totodat obligaia s clarifice pacientului caracterul simptomelor sale i mai ales
s-l asigure de evoluia blnd i uneori reversibil a bolii(12). Elementele pe care se bazeaz cldirea unei
bune relaii medic - pacient pot fi reprezentate de: o anamnez centrat pe pacient, dar care s nu lase
impresia unei atitudini critice, o atent i rentabil evaluare, rspunsul la toate preocuprile pacientului i
ntrebrile legate de boal, explicaii detaliate ale fiziopatologiei, educaia pacientului, precum i
implicarea acestuia n deciziile de tratament. Exist unele dovezi conform crora structurarea educaiei
pacientului prin cursuri de formare specific la cei cu sindrom de intestin iritabil poate mbunti
calitatea vieii, acest lucru fiind analizat n cadrul unui studiu randomizat, IBS school, format din ase
sesiuni de 2 ore, care a condus la reducerea severitii simptomelor la 6 luni de urmrire(3). Majoritatea
pacienilor percep simptomele lor mai mult ca pe un dezastru, o nenorocire, fr ns a recurge la vizite
medicale pentru ngrijire special i/sau la teste suplimentare de diagnostic. Scopul acestei relaii medic -
pacient este de a nva bolnavii s disting aceste simptome ca parte integrant a unei tulburri cronice,
intermitente, de a nva s convieuiasc cu ele(12), aceast relaie bun fiind totodat asociat cu o
reducere a adresabilitii pentru servicii medicale(102).
Cu toate c datele sunt oarecum limitate, msurile generale se refer la adoptarea unui stil de via
echilibrat, care s cuprind efectuarea exerciiilor fizice, modificarea dietei, reducerea stresului, ducnd n
acest mod la ameliorarea simptomelor gastrointestinale(78).
Exerciiile fizice ajut la meninerea funciei tractului gastrointestinal, reduc stresul i pot totodat
suprima exacerbarea simptomelor. Studiile realizate n cadrul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil
certific existena unor relaii benefice, pozitive, ntre activitatea fizic i mbuntirea

35
simptomatologiei(43). Activitatea fizic, cum ar fi, de exemplu, pedalarea pe biciclet, protejeaz
mpotriva agravrii simptomelor gastrointestinale i mbuntete tranzitul intestinal pentru gaze,
conform mai multor studii(103). De asemenea, s-a observat c exerciiile de yoga au determinat reducerea
simptomelor n ambele grupuri analizate (att la aduli, ct i la adolesceni)(104), yoga fiind considerat un
exerciiu ce ajut la creterea tonusului simpatic, care s-a evideniat a fi sczut n sindromul de intestin
iritabil cu predominana diareei. n cadrul unui studiu realizat pe parcursul a dou luni, un grup de
pacieni a practicat yoga de dou ori pe zi, n timp ce bolnavii din cellalt grup au primit tratament
convenional cu 2-6 mg de loperamid, rezultatele indicnd c yoga a determinat ameliorarea simptomelor
pacienilor cu sindrom de intestin iritabil la fel ca tratamentul convenional(105).
Muli dintre pacienii cu sindrom de intestin iritabil afirm apariia unor simptome inconstante ca rspuns
la ingestia unor anumite alimente, astfel c ntocmirea unui jurnal pe o perioad de 1-2 sptmni, n care
s se regseasc alimentul consumat i simptomul generat, poate fi de un real folos pentru analizarea
atent a potenialelor alimente declanatoare. Alimentele comune incriminate includ cele bogate n
grsimi, fructele i legumele crude, dar i buturi care conin cafein(3). Dei datele din studiile clinice n
unele cazuri nu furnizeaz dovezi puternice pentru beneficiile aduse de modificarea dietei, aceasta rmne
principala intervenie clinic non-farmacologic pentru pacienii cu sindrom de intestin iritabil, dietele de
excludere fiind utilizate cu succes de ctre muli dieteticieni(101). innd cont de faptul c intoleranele i
alergiile alimentare sunt contribuitori importani la exacerbarea simptomelor sindromului de intestin
iritabil, se poate apela la diete de eliminare, dintre care cea mai promovat la momentul de fa este cea
cu un coninut sczut de glucide fermentabile (FODMAP)(43).
Dietele bogate n FODMAP s-au dovedit c determin creterea producie de gaz (hidrogen, metan) la
nivel intestinal prin absorbia redus la nivelul intestinului subire i fermentaia lor ulterioar de ctre
bacterii la nivel colonic(98). Dietele reduse n alimente de tip FODMAP au fost asociate ntr-o serie de
studii recente cu mbuntirea simptomelor la unii pacieni cu sindrom de intestin iritabil(106), ns
aplicarea lor strict ar trebui limitat ca durat, din cauza dezechilibrelor nutriionale care pot aprea.
Aplicarea dietelor srace n FODMAP necesit ndrumarea unui expert dietetician, o abdordare tipic
implicnd restricionarea alimentelor FODMAP problematice timp de 6-8 sptmni sau pn la obinerea
unui bun control simptomatic. Acest lucru se poate face prin substituirea alimentelor bogate n glucide
fermentabile cu alimente cu un coninut mai redus al acestora sau prin reducerea cantitii totale de
FODMAP consumate la fiecare mas sau pe parcursul zilei. Se recomand ca, dup acest interval,
cantiti mici sau anumite alimente FODMAP s fie reintroduse n diet conform indicaiilor expertului
dietetician. Testele respiratorii de hidrogen pot fi utilizate pentru a evidenia persoanele care pot absorbi
complet o doz de fructoz i lactoz, astfel nct restriciile dietetice s fie mai puin drastice(74).

36
Pacienii cu sindrom de intestin iritabil s-au dovedit a acuza simptome mult mai subiective legate de
intolerana la lactoz (balonare, distensie i diaree) dect cei fr sindrom de intestin iritabil i au, de
asemenea, un risc mai mare de a prezenta malabsorbie la lactoz dect populaia general(107). Astfel,
scderea aportului de lactoz poate fi benefic pentru unii pacieni cu sindrom de intestin iritabil. Se
presupune c, n urma ingestiei de lactoz, se produce o cantitate crescut de gaz (hidrogen) i apare
distensia abdominal, din cauza fermentaiei bacteriene a lactozei neabsorbite. Cu toate acestea, interesant
este faptul c majoritatea celor cu sindrom de intestin iritabil nu au test pozitiv pentru testele respiratorii
de hidrogen care indic intoleran la lactoz(108).
Un studiu recent a artat c pacienii cu sindrom de intestin iritabil, dar fr boal celiac, pot ajunge la
un control satisfctor al simptomelor, cu o diet fr gluten, ns pot suferi o recidiv a simptomelor
dup o reexpunere(109). Pe de alt parte, ntr-un studiu dublu-orb realizat pe durata a 4 sptmni,
retragerea glutenului din diet a dus la mbuntirea simptomelor pacienilor cu sindrom de intestin
iritabil cu predominana diareei, care prezentau serologie celiac pozitiv sau statusul HLA-DQ2. n
cadrul unui alt studiu, pacienii cu sindrom de intestin iritabil care au avut un rspuns simptomatologic
favorabil la o diet fr gluten au fost repartizai aleatoriu unei noi provocri pe parcursul a trei zile, unii
dintre ei primind pine i o brio cu gluten, iar alii pine i brio fr gluten. Treisprezece pacieni din
cei 19 (68%) din grupul celor care au primit gluten, comparativ cu 6 din cei 15 (40%) din grupul fr
gluten nu au avut un control adecvat al simptomelor. Interesant este, de asemenea, faptul c pacienii din
grupul cu gluten au raportat oboseal marcant, n timp ce n grupul fr gluten nu au existat acuze.
Totodat, o diet fr gluten a determinat o mbuntire a frecvenei scaunelor la pacienii cu sindrom de
intestin iritabil cu predominana diareei, n mod special n rndul pacienilor care au avut teste pozitive
HLA-DQ2/8(3).
Un alt aspect important urmrit n cadrul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil, n mod special la cei
cu predominana constipaiei, a fost reprezentat de necesitatea adugrii unui regim alimentar bogat n
fibre. Tipul de fibre utilizat are importan terapeutic, astfel c aportul crescut de fibre insolubile (de
tipul trelor de gru) la pacienii cu sindrom de intestin iritabil cu predominana constipaiei poate
conduce la accentuarea simptomelor de dureri abdominale, balonare i distensie, i nu amelioreaz
simptomele comparativ cu placebo sau cu o diet srac n fibre. n schimb, aportul de fibre solubile s-a
dovedit a fi eficient att n ameliorarea simptomelor gastrointestinale, ct i a tranzitului intestinal(110). O
metaanaliz efectuat de Mller-Lissner a evideniat c acest regim bogat n fibre crete greutatea
materiilor fecale, mrete viteza de tranzit i este deci plauzibil a mbunti simptomatologia la bolnavii
cu sindrom de intestin iritabil cu predominana constipaiei(111). Exist ns numeroase controverse
referitoare la beneficiile acestora, fiindc cele mai multe din studiile evaluate au fost de mici dimensiuni,

37
rezultatele fiind extrem de variabile, precum i cantitatea necesar adugrii n diet a fibrelor solubile (5-
30 g) i insolubile (4,1-36 g), dar i durata studiului (3-16 sptmni)(43). Totodat, suplimentul de fibre
adugat la dieta bolnavilor trebuie s fie nceput cu doze mici i s se creasc ulterior treptat, deoarece
mrirea rapid a coninutului dietei n fibre poate avea drept consecin, la unii pacieni, accentuarea
balonrilor(60). Unele studii au artat ns o agravare a simptomatologiei la 55% dintre cei cu sindrom de
intestin iritabil, n timp ce numai la 10% simptomatologia s-a ameliorat(5).

2) Tratamentul medicamentos

Deoarece intestinul iritabil este un sindrom cu numeroase aspecte i faete, a crui patogenez nu este nc
pe deplin elucidat i neleas, au fost ncercate numeroase medicamente, fr ns a dispune momentan
de un medicament perfect. Un important pas nainte l-a reprezentat descoperirea contribuiei florei
intestinale, precum i a anumitor mediatori, printre care i serotonina, n etiopatogeneia sindromului de
intestin iritabil i apoi dezvoltarea unor ageni cu aciune pe aceste verigi. Atitudinea actual este de a
administra diferite clase de medicamente axate pe simptomatologia clinic dominant. Pe de alt parte,
efectul placebo de 30-80% face dificil aprecierea eficacitii acestor medicamente(112).

A. Tratamentul durerii - antispastice

Acetilcolina reprezint cel mai puternic prokinetic al tubului digestiv, astfel nct anticolinergicele care
acioneaz prin blocarea receptorilor muscarinici de pe membrana celular au efect antispastic la nivelul
mai multor organe, inclusiv la nivelul tubului digestiv, unde determin scderea forei contraciei
musculare i reduc peristaltica digestiv(112). O metaanaliz ce a inclus 12 tipuri diferite de antispastice a
evideniat c aceast clas de medicamente pare a fi superioar fa de placebo n prevenirea recurenei
simptomelor la pacienii cu sindrom de intestin iritabil(113). Printre anticolinergicele neselective se
numr: sulfatul de hiosciamin (cunoscut i sub numele de atropin), diciclomina, butilscopolamina,
oxifenoniul. Astfel, se pot utiliza pentru tratamentul durerilor provocate de spasmele intestinale
butilscopolamina, n doze de 10-20 mg, de 3-4 ori/zi, sau oxifenoniu, 3-4 tablete a 5 mg/zi(112). Din
pcate, aceste medicamente au unele reacii adverse relativ suprtoare (constipaie, uscciunea gurii,
tulburri de vedere, retenie urinar), fapt ce poate determina ntreruperea i chiar abandonul acestora(43).
Recent, au fost introdui n practica medical antagoniti ai receptorilor muscarinici M3 (bromura de
otilonium, cimetropium), care sunt mult mai selectivi, fiind indicai doar n perioadele dureroase, n

38
formele clinice n care predomin durerea sau asocierea constipaie - durere(112). Bromura de otilonium, un
derivat de amoniu cuaternar, deine numeroase dovezi consistente de eficacitate la pacienii cu sindrom de
intestin iritabil, din punct de vedere clinic observndu-se o reducere a frecvenei i severitii durerii, dar
i o cretere a pragului de durere pe parcursul distensiei sigmoidiene cu balon(114).
Miorelaxantele musculotrope sunt substane precum papaverina, mebeverina sau drotaverina, utilizate,
de asemenea, pentru inhibarea contractilitii musculaturii netede intestinale, iar simptomatic - ca
antialgice(112). Mebeverina are o aciune moderat, iar datele privind superioritatea fa de placebo sunt
contradictorii. Aceasta acioneaz prin scderea calciului disponibil pentru stimulare celular, are o
aciune direct de hiperpolarizare a celulelor musculare netede, scznd permeabilitatea pentru sodiu i,
de asemenea, are un efect antispastic musculotrop asemenea papaverinei(5). Eficiena acestora este limitat
la cazurile mai uoare(112), fiind recomandate n general pentru ameliorarea durerii n simptomele cu
diaree sau alternan diaree - constipaie(5).
Antagonitii de calciu blocheaz influxul intracelular al ionului de calciu i reduc astfel contractilitatea
musculaturii netede. Primii antagoniti de calciu, reprezentai de nifedipin, verapamil i diltiazem, au
avut efecte minore, i anume antispastice i inhibitoare ale vitezei de tranzit intestinal, fiind astfel scoase
din tratamentul intestinului iritabil. n schimb, au fost sintetizai antagoniti de calciu selectivi pe
musculatura neted digestiv, acetia avnd efecte mai bune n combaterea durerii prin scderea
contractilitii fibrelor musculare intestinale bromura de pinaverium(112).
Agonitii opiacei periferici neselectivi sunt compui care stimuleaz att receptorii (kappa) i (delta),
ct i pe cei i pot fi utilizai n tratamentul mai multor simptome din sindromul de intestin iritabil (att
pentru diaree, ct i pentru durere i constipaie)(112). Acetia determin eliberarea de peptide
gastrointestinale precum motilina i moduleaz eliberarea altor peptide de tipul VIP, gastrinei sau
glucagonului. Accelereaz golirea gastric i induc apariia prematur a fazei III a complexului motor
migrator (CMM) i moduleaz activitatea motorie colonic i sensibilitatea visceral(5). Astfel de
preparate sunt reprezentate de fedotozin i trimebutin, fedotozina ameliornd simptomele funcionale
digestive numai la doze mari. Pe de alt parte, trimebutina este larg utilizat(112), eficiena ei fiind ns
controversat (unele studii susin c s-ar prea c nu are niciun beneficiu comparativ cu placebo)(12).
Antidepresivele sunt utilizate n inhibarea transmiterii durerii cronice spre sistemul nervos central prin
substana reticulat ascendent. Prezena unor asemnri ntre etiopatogenia sindromului de intestin
iritabil i cea a fibromialgiei a condus la introducerea acestor medicamente psihotrope n arsenalul
terapeutic gastroenterologic(112). n general, antidepresivele triciclice (amitriptilina, desipramina,
imipramina, doxepina, trimipramina) reprezint prima alegerea de tratament pentru ameliorarea durerii la
pacienii cu sindrom de intestin iritabil fr constipaie, datorit mecanismului lor dublu de aciune

39
(inhib recaptarea att a serotoninei, ct i pe cea a noradrenalinei)(115). Acestea prezint ns efecte
secundare antimuscarinice i antihistaminice, precum: hipotensiune arterial, uscciunea gurii, tulburri
de ritm cardiac, risc de glob vezical, constipaie(112). Nortriptilina sau desipramina sunt n general mai bine
tolerate dect amitriptilina sau imipramina, datorit efectelor mai puin antihistaminergice i
anticolinergice. Doza de nceput este de obicei mic, ntre 25 i 50 mg pe noapte, i se poate crete
progresiv pn la 150 mg pe zi, n funcie de necesiti, dar cu o atent monitorizare a efectelor secundare
i/sau a nivelurilor sangvine. Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI paroxetina, sertralina,
citalopram) s-au dovedit a fi mai puin eficieni n tratamentul durerilor din sindromul de intestin iritabil,
motiv pentru care nu este recomandat utilizarea lor n monoterapie. Mai degrab, exist argumente ce
susin eficiena inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei n combinaie cu alte medicamente, cum ar
fi antidepresivele triciclice, sau n cazul n care pacientul prezint un nivel mai ridicat de anxietate, ce
poate contribui n mod direct la forma clinic de prezentare a sindromului de intestin iritabil(115). Fiind
antiserotoninergici selectivi, au mai puine efecte secundare i se pot administra n doze de 10-20 mg pe
zi(112).
n cadrul unei metaanalize recente, a fost evideniat faptul c uleiul de ment (peppermint oil) are
proprieti antispastice, cu un efect superior fa de placebo pentru mbuntirea global a simptomelor
din sindromul de intestin iritabil, inclusiv reducerea severitii durerilor abdominale. Eficacitatea sa a fost
dovedit n tratamentul pe termen scurt, iar pirozisul a fost efectul advers cel mai frecvent raportat(116).

B. Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominana diareei sau a

diareei cronice

Agoniti ai receptorilor opioizi acest grup de medicamente acioneaz pe receptorii opioizi ai

musculaturii netede intestinale i determin creterea tonusului musculaturii netede circulare i
longitudinale, stimularea contraciilor segmentare, dar i reducerea micrilor peristaltice(5). Printre cel
mai frecvent utilizai ageni antidiareici se numr loperamidul i difenoxilatul, loperamid deinnd ns
cele mai multe studii pentru utilizarea n tratamentul intestinului iritabil cu predominana diareei(43).
Loperamidul este un agonist al receptorilor opioizi periferici al crui mecanism de aciune const n
scderea tranzitului colonic i absorbia apei i a ionilor din coninutul intestinal, accentund efectul
constipant al medicaiei(78). ntr-un mic studiu randomizat placebo, loperamidul s-a dovedit a mbunti
consistena scaunului, durerea, senzaia de defecaie urgent, dar i rspunsul subiectiv general(117). Pe de
alt parte, n cadrul unui alt studiu, loperamidul a prezentat aceleai efecte favorabile asupra consistenei

40
i frecvenei scaunului, dar i asupra intensitii durerilor abdominale, crescnd ns prezena durerilor
abdominale nocturne(118). Loperamidul este preferat n tratamentul intestinului iritabil cu predominana
diareei i datorit efectului sau redus asupra sistemului nervos central (nu traverseaz bariera
hematoencefalic), dar i datorit riscului mic de dependen(5). n schimb, nu este recomandat codeina,
din cauza potenialului su de dependen i a tendinei de a induce grea i disforie(119). Totodat, aceste
medicamente trebuie utilizate cu precauie, din cauza posibilitii apariiei constipaiei severe, medicul
fiind obligat s instruiasc pacientul s ntrerup aceast terapie odat ce diareea s-a diminuat, pentru a
preveni constipaia(43).
Un nou medicament eluxadolin , al crui mecanism de aciune este mixt (agonist al receptorilor
opioizi i antagonist pe receptorii ), a fost introdus de FDA n tratamentul sindromului de intestin
iritabil cu predominana diareei. Eficiena acestuia a fost investigat n cadrul a trei studii pe parcursul a
dou mari faze, care au implicat peste 2400 de bolnavi cu sindrom de intestin iritabil cu predominana
diareei, dovedindu-se c pacienii tratai cu eluxadolin (75 i 100 mg oral o dat pe zi) au avut un rspuns
benefic combinat (att cu reducerea durerii abdominale, ct i a frecvenei scaunelor) comparativ cu cei
tratai placebo. ns, printre cele mai frecvente evenimente adverse raportate s-au numrat: grea (8%),
constipaie (8%), dureri abdominale (5%), n timp ce disfuncia de sfincter Oddi i pancreatita
autolimitat s-au regsit la un numr mai mic de pacieni (toi acetia avnd un istoric de colecistectomie
sau de consum semnificativ de etanol)(78).
Antagonitii receptorilor serotoninergici 5HT-3 (alosetron, odansetron, ramosetron) au fost inclui n
tratamentul sindromului de intestin iritabil datorit efectului lor demonstrat de scdere a sensibilitii la
distensie colonic, ct i datorit reducerii motilitii gastrointestinale i ca urmare a frecvenei
scaunelor(12). Alosetronul, un antagonist nalt selectiv pentru receptorii 5HT3, s-a dovedit n cadrul unei
metaanalize ce a inclus mai multe studii clinice randomizate controlate a fi mai eficient comparativ cu
placebo n ameliorarea durerilor abdominale, n reducerea frecvenei scaunelor i a senzaiei de defecaie
imperioas, n principal la femeile cu sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei(120). Dup ce, n
anul 2000, a fost retras de pe piaa din SUA, din cauza asocierii cu apariia unor complicaii grave,
precum colit ischemic, constipaie sever, perforaie intestinal, a fost reaprobat utilizarea sa (din iunie
2002) n SUA, dar cu indicaii restrictive, fiind disponibil sub un protocol specific de prescriere, cu o doz
iniial de 1 mg/zi, pe rspunderea medicului curant(12,121). De asemenea, ali antagoniti de tipul
ramosetronului i odansetronului pot fi eficieni n tratamentul sindromului de intestin iritabil cu
predominana diareei. Ramosetron (5 mg i 10 mg) a fost testat n 4 studii, pe aproximativ 1300 de
pacieni cu sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei, i a fost superior comparativ cu placebo
n ameliorarea global a simptomelor, cu o eficacitate similar la brbai i femei, iar efectele adverse

41
caracteristice acestui grup de medicamente sunt mult mai rare(77). Totodat, ramosetron, n doz de 5 mg,
o dat pe zi, se pare c este la fel de eficace precum antispasticul mebeverin n doz de 135 mg, de 3 ori
pe zi, la pacienii de sex masculin cu sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei(122). Ondansetron
este singurul antagonist al receptorilor 5-HT3 disponibil n Europa i este liceniat ca un antiemetic,
nefiind ns aprobat pentru utilizare ca tratament pentru sindromul de intestin iritabil(99).
Antagoniii ai receptorilor de tahikinin exist trei tipuri distincte de receptori, neurokinina-1,
neurokinina-2 i neurokinina-3, ce mediaz efectele biologice ale tahikininelor endogene (substana P i
neurokinina A i B) la nivelul tractului gastrointestinal. Prin localizarea la nivelul terminaiilor nervoase
intrinseci i extrinseci, la nivelul celulelor inflamatoare, dar i al celulelor musculare netede, inhibitorii
receptorilor de tahikinin au potenialul de a inhiba motilitatea, sensibilitatea, secreia i inflamaia de la
nivelul tractului gastrointestinal. Antagonitii receptorului 1 de tahikinin prezint, de asemenea,
proprieti antiemetice(77). Astfel, un antagonist al receptorului NK2 ibodutant (1, 3 i 10 mg, o dat pe
zi) a fost comparat cu placebo, timp de 8 sptmni, n cazul a 559 de pacieni cu sindrom de intestin
iritabil cu predominana diareei, identificndu-se un efect semnificativ al dozei de 1 mg pe zi la
persoanele de sex feminin ntr-o analiz prespecificat(123). Ibodutant este n prezent n curs de evaluare n
studii de faz 3 n cazul pacientelor cu sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei(77).
Antagoniti ai receptorilor muscarinici M3 pot fi utilizai i n tratamentul sindromului de intestin
iritabil cu predominana diareei datorit efectelor farmacodinamice benefice, precum ntrzierea
tranzitului de la nivelul intestinului subire i colonului de ctre darifenacin, reducerea sensibilitii rectale
de ctre otilonium i prin reducerea secreiei enterocitare de ctre hioscin (neselectiv)(77). ns studiile
clinice relev mai degrab o eficacitate mai mare a otiloniumului n durerile abdominale, dect n
tulburrile de tranzit intestinal din cadrul sindromului de intestin iritabil(124).
Chelatori de sruri biliare colestiramina o rin chelatoare de sruri biliare, un produs util n
cazurile de diaree puternic din cadrul sindromului de intestin iritabil, ce pot fi explicate prin coexistena
malabsorbiei de acizi biliari(78).
Stabilizatori ai celulelor mastocitare raionamentul introducerii acestei clase de medicamente este
susinut de activarea celulelor mastocitare i hiperplazia acestora, observate n cazul biopsiilor de
mucoas jejunal la pacienii cu sindrom de intestin iritabil cu predominana diareei. Printre acetia se
regsete cromoglicatul disodic, care genereaz reducerea eliberrii de triptaz, dar i o expresie sczut a
receptorilor Toll-2 i 4, precum i mbuntirea funciei intestinale la bolnavii cu predominana diareei.
Ketotifen este un stabilizator al celulelor mastocitare, dar i cu efecte antihistaminice, avnd numeroase
efecte benefice asupra durerii, balonrii, flatulenei, diareei i a calitii vieii, ns induce sedare i
somnolen(77).

42
 C. Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominana constipaiei

Agoniti ai receptorilor serotoninergici 5-HT4 aceti receptori se regsesc la nivelul neuronilor

enterici i la nivelul inimii, agonitii acestora fiind n general substitueni de benzamide ce faciliteaz
transmisia colinergic, explicndu-se astfel efectul lor prokinetic. Tegaserod este un agonist selectiv al
receptorilor 5-HT4 aprobat de FDA pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominana
constipaiei, n special la femei. Acest medicament s-a dovedit eficient n mai multe studii n ameliorarea
durerii abdominale, balonrilor i constipaiei, cu toate acestea a fost scos de pe pia n 2007, din cauza
efectelor cardiovasculare care s-au dovedit a fi mai frecvente la pacieni tratai cu tegaserod dect la
pacieni tratai cu placebo. Prucaloprid, mosaprid i ali trei agoniti ai receptorilor 5-HT4 (velusetrag,
naronaprid i YKP10811) s-au dovedit a avea o activitate intrinsec ridicat i o mare specificitate pentru
receptorii 5-HT4 de la nivel intestinal i cu un nivel sczut de activitate intrinsec pe muchiul cardiac,
aceste medicamente deinnd o mai mare siguran cardiovascular. Exist dovezi considerabile de
susinere a siguranei, eficacitii farmacodinamice i clinice a agentului prucaloprid la pacieni cu
constipaie cronic, dozele de 2 mg pe zi la aduli i de 1 mg pe zi la vrstnici fiind aprobate pentru
tratamentul constipaiei cronice. Velusetrag i naronaprid sunt nc n stadii de dezvoltare i cercetare(77).
Secretagogi intestinali prin stimularea efluxului de ioni i ap n lumenul intestinal, secretagogii
determin accelerarea tranzitului i faciliteaz defecaia. Att lubiprostone, ct i linaclotide cresc secreia
intestinal de clor prin activarea canalelor de pe suprafaa luminal a enterocitelor. Lubiprostone
acioneaz prin activarea canalelor de clor apicale ClC-2 i nu afecteaz activitatea motorie colonic la
pacienii sntoi. Este aprobat de FDA pentru tratamentul femeilor cu colon iritabil cu predominana
constipaiei. Linaclotide este un agonist al guanilatciclazei C, care accelereaz tranzitul colonic la
pacienii cu colon iritabil cu constipaie i la cei cu constipaie cronic. ntr-un studiu recent, randomizat,
dublu-orb, linaclotide a demonstrat atenuarea durerii abdominale i a disconfortului abdominal la cei cu
intestin iritabil cu predominana constipaiei, comparativ cu placebo, pe o perioad cuprins ntre 12 i 26
de sptmni. n cadrul aceluiai studiu, diareea a fost efectul advers mai frecvent raportat (19%), cu toate
c puini pacieni (5,7%) au ntrerupt medicamentul ca urmare a acestui simptom. ncepnd din 2012,
linaclotide este aprobat att de FDA, ct i de Agenia European a Medicamentului pentru tratamentul
sindromului de intestin iritabil cu predominana constipaiei(12).
Laxativele n concordan cu descoperirile recente, un studiu terapeutic privind laxativele tradiionale
(de exemplu, laxativele osmotice i laxativele stimulante), care sunt eficiente, sigure i n general ieftine,
a concluzionat c acestea ar trebui s fie luate n considerare pentru gestionarea constipaiei cronice

43
nainte de a utiliza ali ageni terapeutici mai noi (de tipul secretagogilor intestinali, agonitilor de
receptori serotoninergici 5-HT4)(12). Suplimentarea cu fibre vegetale, obinute n mod natural din
polizaharide concentrate fr amidon, cum ar fi trele de gru, metilceluloz, psyllium (ispagula),
determin o mare capacitate de retenie a apei i creterea coninutului volumului intestinal, putnd astfel
accelera tranzitul intestinal. Dup cum am menionat, n general doar 10% dintre pacieni prezint o
mbuntire privind constipaia prin utilizarea unor astfel de ageni i de fibre insolubile (cum sunt
trele de gru), fiind ns demonstrat n studii randomizate, controlate placebo, c nu au niciun efect
asupra durerii, ba din contra, pot exacerba flatulena i balonarea. n schimb, srurile anorganice, precum
srurile de magneziu sau laxativele pe baz de polietilenglicol, acioneaz ca un laxativ osmotic i sunt
eficiente i bine tolerate n constipaia cronic(11). Unul dintre puinele studii clinice randomizate,
controlate, asupra constipaiei cronice, a artat c polietilenglicolul este net superior lactulozei privind
eficacitatea i tolerana(125). Cu toate acestea, niciun studiu randomizat, controlat placebo, referitor la
eficiena laxativelor n sindromul de intestin iritabil, nu a fost publicat, cu excepia unui mic studiu
secvenial ce a evideniat eficiena PEG (polietilenglicol) la adolescenii cu colon iritabil cu predominana
constipaiei(126).

D. Antibiotice non-resorbabile i probioticele (cu utilitate n toate formele de sindrom de

intestin iritabil)

Rolul microbiotei intestinale n fiziopatologia sindromului de colon iritabil este susinut de diferite serii
de dovezi, inclusiv prezena unor diferene la nivelul mucoaselor i a microbiotei fecale ntre bolnavii cu
sindrom de colon iritabil i persoanele sntoase, dezvoltarea intestinului iritabil postinfecios, precum i
eficacitatea unor probiotice i antibiotice nesistemice. Rifaximina- a fost aprobat de ctre FDA pentru
utilizarea n tratamentul diareei cltorului i a encefalopatiei hepatice. Rifaximina este un antibiotic non-
absorbabil, bactericid, care acioneaz strict la nivel intestinal. Se poate remarca din analiza structurii
chimice faptul c rifaximina-alfa face parte din marea clas a rifamicinelor, antibiotice foarte potente, ns
spre deosebire de molecula de origine, rifaximina-alfa are n plus n structura sa chimic un nucleu
piridoimidazolic ce mpiedic absorbia sa la nivelul tubului digestiv(127). Rifaximina-alfa i exercit
aciunea bactericid la nivelul ARN-ului bacterian, iar acest mecanism de aciune ajunge s-i mai confere
un avantaj, i anume acela al minimizrii riscului de apariie a rezistenei specifice(128). Datele din studiile
clinice i experimentale de farmacologie indic faptul c rifaximina-alfa are un spectru antibiotic larg, att
mpotriva bateriilor aerobe i anaerobe, ct i asupra celor Gram-pozitive i Gram-negative. Prin urmare,
mecanismele de aciune ale rifaximinei se pot extinde dincolo de efectele bactericide directe, referinele

44
sugernd c rifaximina poate reduce rspunsurile proinflamatoare ale gazdei la diverse produse bacteriene
la pacienii cu intestin iritabil. n plus, resetarea diversitii microbiene intestinale prin utilizarea
rifaximinei poate duce la o scdere a fermentaiei bacteriene i, ca urmare, la o reducere a simptomelor
clinice(127).
Astfel, eficacitatea rifaximinei-alfa a fost evaluat n cadrul a dou studii (TARGET 1 i TARGET 2)
dublu-orb, randomizate, controlate placebo, care au urmrit ameliorarea global a simptomelor n
sindromul de intestin iritabil dup administrarea de rifaximin-alfa 550 mg de 3 ori pe zi, timp de 2
sptmni, comparativ cu placebo, i cu follow-up la 10 sptmni. Rezultatele atest c administrarea a
1650 mg pe zi de rifaximin-, timp de 14 zile, asigur o ameliorare global i de durat a
simptomatologiei semnificativ mai bun comparativ cu placebo la pacienii cu intestin iritabil. De
asemenea, dovezile tiinifice atest pentru rifaximina-alfa i o eficien terapeutic de durat, net
superioar placebo, pe toat perioada celor 10 sptmni de urmrire a pacienilor respectivi dup oprirea
tratamentului(129), iar aceasta n condiiile unei sigurane maxime, reaciile adverse fiind comparabile cu
placebo. Studiul TARGET 3, care a inclus un numr de 2579 de pacieni, vine n completarea studiilor
TARGET 1 i TARGET 2 prezentate anterior, prin evaluarea eficacitii relurii curei terapeutice de 1650
mg de rifaximin pe zi timp de 14 zile la pacienii cu intestin iritabil cu diaree i recdere(130), pacienii
care au recidivat pe parcursul unei perioade de urmrire de 18 sptmni avnd o probabilitate mai mare
de a rspunde la reluarea tratamentului cu rifaximin comparativ cu placebo(132). Concluziile studiului
TARGET 3 reflect eficacitatea rifaximinei la doza zilnic de 1650 mg, timp de 14 zile, cu ameliorarea
simptomelor din intestinul iritabil (durere abdominal, consistena scaunului), rspunsul terapeutic fiind
meninut att n perioada de urmrire, ct i dup prima i a doua retratare(130,131).
Probioticele pot reprezenta o provocare terapeutic, deoarece prin modularea florei intestinale pot corecta
tulburrile funcionale corespunztoare sindromului de intestin iritabil. Flora intestinal este un ecosistem
complex, fiind implicat n funciile fiziologice ale organismului. Distribuia bacteriilor la nivelul
tractului digestiv este diferit n funcie de segment, cea mai mare concentraie fiind n cavitatea bucal i
intestinul gros. Se consider c 99% dintre bacterii sunt anaerobe, iar principalele genuri ntlnite sunt:
Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacteroides, Clostridia, Fusobacteria, Streptococus, Escherichia i
Veillonella. Probioticele sunt organisme vii, care administrate n cantiti adecvate confer beneficii
pentru sntatea gazdei, prin mbuntirea funciei imune a tractului gastrointestinal. Probioticele
acioneaz promovnd fagocitoza, prin inhibarea creterii bacteriene patogene, prin modularea local a
sistemului imun i umoral, prin schimbarea volumului i compoziiei scaunului i a producerii de gaze,
prin inhibarea rspunsului inflamator local, dar i prin efect antiinflamator asupra mucoasei intestinale.
Toate aceste mecanisme concur la efectele benefice ale probioticelor asupra motilitii intestinale (cu

45
reducerea frecvenei scaunului), distensiei abdominale, dar i asupra sensibilitii viscerale. Cu toate
acestea, exist multe necunoscute n ceea ce privete mecanismele de aciune i mai sunt necesare
numeroase studii clinice pe termen lung care s evidenieze eficacitatea acestora ca terapie n sindromul
de intestin iritabil(133).
Principalele probiotice folosite ca tratament n sindromul de colon iritabil includ, n principal, specii ce
aparin genurilor Lactobacillus i Bifidobacterium(133). n cadrul unui studiu, s-a demonstrat c o tulpin
specific de Lactobacillus acidophilus, CNPF, a fost capabil s scad percepia durerii la obolani prin
inducerea receptorului opioid i prin expresia receptorilor canabinoizi de la nivelul celulelor epiteliale
colonice(134). De asemenea, pe parcursul a dou studii randomizate, controlate placebo, a fost pus n
eviden faptul c Bifidobacterium infantis 35624 a condus la atenuri semnificative ale durerilor
abdominale, ale disconfortului abdominal, distensiei abdominale i/sau ale tulburrilor de motilitate
comparativ cu placebo(135). Referitor la efectele antiinflamatoare ale probioticelor, un studiu realizat pe un
model animal de colit a relevat c administrarea de Bifidobacterium a determinat o exprimare mai redus
a citokinelor proinflamatoare TNF- i IL-12, iar la pacienii cu sindrom de intestin iritabil
Bifidobacetrium infantis a condus la restaurarea echilibrului ntre citokinele IL-10/IL-12 (de la
predominana celor proinflamatoare la raportul normal), n plus fa de ameliorarea simptomelor(3).
Relativ recent, a fost raportat o nou tulpin, i anume Saccharomyces cerevisiae, CNCM I-3856,
selectat din colecia de drojdie a brutarilor Lesaffre, ce s-a dovedit a avea efecte analgezice la nivel
intestinal printr-o activare local a receptorilor activai de proliferarea peroxizomilor-alfa (PPAR)(136).
Totodat, aceast tulpin de drojdie determin secreia a numeroase enzime saccarolitice care concur cu
microbiota intestinal la generarea de acizi grai cu lan scurt (SCFAs) i alcooli, care sunt
recunoscui a exercita cel puin un efect prokinetic la nivelul intestinului subire (intervenind deci n
modularea motilitii intestinale). Acest lucru sugereaz c, la fel ca i Bifidobacterium lactis,
Saccaharomyces cerevisiae I-3856 ar putea fi mult mai eficient pentru bolnavii cu colon iritabil cu
predominana constipaiei(137). n cadrul unui studiu preclinic, administrarea oral a CNCM I-3856 a
determinat mbuntirea durerii n mod similar cu doza standard de morfin n cadrul unui model de
distensie colorectal la obolani(136). Aadar, aceast tulpin are deja demonstrat un puternic efect
analgezic i de reducere a percepiei durerii, proprietate care a sugerat utilizarea sa n tratamentul tuturor
tipurilor de sindrom de intestin iritabil (dat fiind c hipersensibilitatea visceral se regsete la muli
dintre aceti pacieni)(137).
Baza acestor proprieti i considerente deriv din dou studii clinice, dublu-orb, randomizate, controlate
placebo, ce au inclus 579 de bolnavi cu colon iritabil i desfurate conform designului recomandat pentru
studiile clinice pentru tulburrile funcionale gastrointestinale. Datele preliminare din primul studiu

46
randomizat, controlat placebo, care a inclus 200 de voluntari francezi diagnosticai cu intestin iritabil
conform criteriilor Roma i care au primit Saccharomyces cerevisiae I-3856 la doz de 500 mg pe zi timp
de 8 sptmni, au prezentat o proporie semnificativ mai mare de rspuns n grupul activ, cu reducerea
durerii, n medie, de pn la 50%, comparativ cu grupul placebo, n ultimele 4 sptmni de tratament.
Astfel, S. cerevisiae I-3856 reprezint un canditat promitor pentru reducerea durerii la pacienii cu
intestin iritabil(136). Cel de-al doilea studiu a fost realizat n cadrul unui numr mai mare de pacieni (379
de voluntari diagnosticai cu colon iritabil) care au primit, n schimb, o doz dubl (1000 mg de S.
cerevisiae I-3856) timp de 12 sptmni. Cu toate c nu au existat efecte suplimentare asupra
simptomelor sindromului de intestin iritabil i asupra calitii vieii n populaia total fa de studiul
anterior, S. cerevisiae I-3856 a generat mbuntirea simptomelor gastrointestinale n subgrupul cu
constipaie(137).

3) Modularea psihologic i psihiatric

Metodele medicale standard utilizate n prezent pentru a trata sindromul de colon iritabil sunt de real
ajutor pentru majoritatea persoanelor cu aceast tulburare. Cu toate acestea, pn la jumtate din
suferinzii de sindrom de colon iritabil sunt nemulumii de rezultatele generate de managementul medical
standard i muli continu s prezinte simptome frecvente chiar dup ce au fost vzui de mai muli
medici. n ultimii ani, alte alternative terapeutice au fost explorate pentru a putea ajuta aceste persoane,
existnd un interes tot mai mare pentru posibilitatea de a utiliza capacitile mentale pentru a calma
simptomele gastrointestinale. Strile mentale afecteaz n mod clar modul n care se comport intestinul,
att la persoanele cu colon iritabil, ct i la persoanele care nu prezint aceste probleme. Dei stresul nu
este implicat n mod direct n apariia sindromului de intestin iritabil, este recunoscut de numeroase studii
faptul c stresul psihologic determin exacerbarea simptomelor la muli dintre cei cu aceast afeciune. i
atunci, dac mintea (creierul) poate avea o asemenea influen negativ asupra tractului gastrointestinal,
s-ar prea c are sens ntrebuinarea minii pentru a determina influene pozitive sau calmante asupra
intestinului(138).
Astfel c raionamentul din spatele tratamentelor psihologice se bazeaz pe cunotinele conform crora
exacerbrile simptomelor sunt declanate de diverse evenimente stresante din viaa pacienilor, pe
prevalena nalt a tulburrilor psihiatrice n rndul pacienilor cu sindrom de intestin iritabil, dar i pe
influena pe care creierul o deine asupra percepiei durerii viscerale(3). Numeroase metode psihologice au
fost testate n cadrul studiilor de cercetare formale, printre care se numr: terapia cognitiv-
comportamental, hipnoterapia, biofeedbackul i terapia psihodinamic. Nu este clar pn n momentul de

47
fa care dintre aceste metode terapeutice s-au dovedit a fi cele mai eficace. ns terapia cognitiv-
comportamental i hipnoterapia au avut cele mai mari rate de succes raportate n studiile de cercetare
repetate, cu o mbuntire a simptomatologiei observat la 80% sau mai mult dintre pacienii tratai(138).

Terapia cognitiv-comportamental

Raionamentul i tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale deriv, de fapt, din combinaia a dou teorii,
teoria cognitiv, care pune accentul pe gndurile i cogniiile eronate, i teoria comportamental, care se
axeaz pe procesele de nvare(115). Terapia cognitiv-comportamental constituie o form de psihoterapie
ce se concentreaz asupra rolului pe care gndurile eronate, maladaptive, l joac n generarea unor
comportamente i rspunsuri emoionale, care pot exacerba la rndul lor simptomele fizice(3). Accentul se
pune, aadar, pe modul n care pacientul proceseaz informaiile provenite din mediul su nconjurtor.
Factori cognitivi, n special modul n care indivizii interpreteaz sau se gndesc la evenimentele stresante
din viaa lor, pot intensifica impactul evenimentelor asupra rspunsurilor. n msura n care procesele de
gndire sunt eronate, exagerate i prtinitoare, rspunsurile emoionale, fiziologice i comportamentale
ale pacienilor la diverse evenimente din via vor fi i ele modificate i problematice.
Din punct de vedere clinic, acest lucru nseamn c modificarea stilului de gndire poate schimba modul
n care pacienii se comport i se simt, att fizic, ct i emoional. Aceste schimbri cognitive pot avea
loc prin educarea pacientului pentru a-i identifica n mod sistematic gndurile eronate sau gndurile
automate, dar i prin oferirea unor oportuniti experimentale care s expun pacientul situaiilor ce
cauzeaz disconfortul. Acest tip de terapie necesit o implicare activ att din partea terapeutului, ct i
din partea pacientului i pleac de la premisa c cele mai multe tulburri psihologice se datoreaz unor
deprinderi greite(115). Primul studiu controlat al lui Bennet i Wilkinson, urmat de alte studii au artat
efecte pozitive n primul rnd asupra componentei dureroase, dar i asupra simptomatologiei psihiatrice
asociate(5). Studiile pe termen lung au artat c beneficiile metodei cognitiv-comportamentale pot dura
pn la 2 ani dup aplicarea terapiei(3).

Hipnoterapia

Hipnoza clinic reprezint o metod de inducere i de utilizare a unor stri mentale speciale, moment n
care mintea noastr este neobinuit de intens receptiv i concentrat. ntr-o astfel de stare, sugestiile
verbale sau imaginile mentale pot avea un impact destul de mare asupra funcionrii fizice i mentale a
unei persoane, lucru care n alte condiii nu este posibil. Terapia este una confortabil i n general lipsit

48
de efecte secundare negative, pacientul fiind n mod tipic deplin contient de tot ce se ntmpl att n
timpul, ct i dup sesiunea de hipnoz. Cercetrile au artat c hipnoza are diverse efecte asupra
funciilor tractului gastrointestinal, astfel nct aceasta poate determina ncetinirea micrilor propulsive
ale materiilor fecale, creterea sau reducerea secreiei acide la nivelul stomacului, putnd uneori reduce
sau chiar elimina greaa i vrsturile, dar i s reduc rata de recidiv a ulcerului duodenal i
mbuntind managementul pe termen lung al dispepsiei funcionale(138).
Primele studii referitoare la implicarea hipnozei n tratamentul sindromului de intestin iritabil au fost
publicate n 1984 n Lancet, Whorwell i colab. raportnd un succes remarcabil ca urmare a aplicrii unei
terapii de apte sesiuni de hipnoz la 15 pacieni cu sindrom de intestin iritabil ce prezentau simptome
severe, refractare la terapiile aplicate anterior. n plus, cercettorii au artat c acest efect terapeutic nu a
fost prezent numai datorit credinei i speranei de mbuntire, deoarece n cadrul unui grup de
comparaie de 15 pacieni cu sindrom de intestin iritabil, care au fost tratai cu acelai numr de sesiuni de
hipnoterapie, dar care au primit n schimb pastile placebo, a fost evideniat doar o uoar mbuntire a
simptomatologiei(139). Pornind de la aceste prime descoperiri, numeroase alte studii au certificat apoi
beneficiile hipnozei ca metod terapeutic n sindromul de intestin iritabil, considerndu-se necesare ntre
4 i pn la 12 edine de hipnoterapie (tratamentul mai scurt de apte sesiuni fiind mai puin eficace).
Sesiunile de hipnoz sunt efectuate de obicei o dat pe sptmn sau o dat la dou sptmni, cu durata
de 30-40 de minute, i constau n inducerea hipnozei, urmat de relaxare profund i utilizarea unor
imagini i sugestii direcionate ctre intestin. Experiena acumulat pn n prezent poate fi prezentat sub
forma urmtoarelor concluzii:
ratele de succes raportate variaz de la aproximativ 70% la 95% n toate studiile cu un numr
semnificativ de pacieni;
efectele acestei terapii dureaz adesea cel puin 2 ani dup ncheierea tratamentului;
efectele favorabile ale hipnoterapiei se rsfrng att asupra simptomatologiei dureroase, ct i
asupra tulburrilor de tranzit;
acest tratament poate fi, de asemenea, eficient atunci cnd pacienii sunt tratai n grupuri(140);
exist unele persoane, cu anumite caracteristici, care sunt oarecum mai puin susceptibile de a
beneficia de acest tratament - pacienii mai puin hipnotizabili (n jur de 15-25%), cei cu tulburri
psihiatrice i, poate, bolnavii de sex masculin cu sindrom de intestin iritabil cu predominana
diareei;
n plus fa de efectele asupra simptomelor fizice, tratamentul mbuntete n mod substanial
dispoziia psihic a pacienilor, avnd efecte pozitive pe termen lung n reducerea invaliditii, a
costurilor i n mbuntirea calitii vieii pacienilor cu sindrom de intestin iritabil(138).

49
Bibliografie
1. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, et al. Bowel disorders.
Gastroeneterology 2016; 150: 1393-1407.
2. Brenda J. Horwitz, Robert S. Fisher. The irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2001; 344:
1846-1850.
3. Daniel K Podosky, Anthony N Kalloo, Michael Camilleri, Fergus Shanahan, et al. Yamadas
Textbook of Gastroeneterology, Sixth Edition, Irritable bowel syndrome Elizabeth J, Videlock
and Lin Chang; 1495-1522.
4. Bellini M, Tosetti C, Costa F, Biagi S, Stasi C, et al. The general practitioners approach to
irritable bowel syndrome: from intention to practice. Dig Liver Dis 2005; 37: 934-9.
5. Drug V, Chiril I, Tulburri funcionale digestive, Actualiti. Editura Pro Universitaria,
Bucureti, 2015, 88-129.
6. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-
analysis. Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 712-721 e714.
7. Drug VL, Oprea L, Bunescu D, Deleanu A, Balan G, et al. The Epidemiology of Irritable Bowel
Syndrome in an Urban General Population. Rom J Gastroenterol 2006; 9:83-86.
8. Chirila I, Petrariu FD, Ciortescu I, Mihai C, Drug VL. Diet and Irritable Bowel Syndrome. J
Gastrointestin Liver Dis 2012; 21:357-362.
9. Lovell RM, Ford AC. Effect of gender on prevalence of irritable bowel syndrome in the
community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroeneterol 2012; 107: 991-1000.
10. Thang YR, Yang WW, Liang ML, Xu XY, et al. Age-related symptom and life quality changes in
women with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2012; 18: 7175-7183.
11. Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome:
mechanisms and practical management. Gut 2007, 56:1770-98.
12. Massimo Bellini, Dario Gambaccini, et al. Irritable bowel syndrome: a disease still searching for
pathogenesis, diagnosis and therapy. World J Gastroenterol 2014; 20:8807-8820.
13. Douglas A. Drossman. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysilology, clinical
features, and Rome IV. Gastroenterology 2016; 150:1262-1279.
14. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Sience 1977;
196:129-136.
15. Arthur C. Guyton, John E. Hall. Tratat de Fiziologie a Omului. Ediia a 11-a, 771-780.
16. David J. C. Shearman, Niall D. Finlayson, Micahel Camilleri. Disease of the Gastrointestinatl
tract and liver. Third Edition, Churchill Livingstone 1997; 1343-1364.
17. Buligescu L. Tratat de Hepatogastroenterologie. Editura Medical Amaltea, Bucureti 1997; 427-
432.
18. Kumar D, Wingate DL, The irritable bowel syndrome: a paroxysmal motor disorder. Lancet
1985; 2: 973-7.
19. Rithcie J. Pain from distension of pelvic colon by inflating a balloon in the irritable bowel
syndrome. Gut 1973; 14: 125-132.
20. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J
Med 1975; 293: 524-526.
21. Azpiroz F, Bonin M, Camilleri M, et al. Mechanisms of hypersensitivity in intestinal bowel
syndrome and functional disorders. Neurogastroeneterol Mobil 2007; 19: 62-88.

50
22. Naliboff BD, Munkata J, Fullerton S, et al. Evidence for two distinct perceptual alterations in
irritable bowel syndrome. Gut 1997; 41: 505-512.
23. Grunchy D, Al Chaer ED, Aziz Q, et al. Fundamentals of Neurogastroeneterology. Basic Science
2006; 130: 1391-1411.
24. Guy Boeckxstaens, Camilleri M, et al. Fundamentals of Neurogastroenterology:
Physiology/Motility Sensation. Gastroeneterology 2016; 150: 1292-1304.
25. Accarino AM, Azpiroz F, Malagelada JR. Selective dysfunction of mechanosensitive intestinal
afferents in irritable bowel syndrome. Gastroenetrology 1995; 108(3): 636-643.
26. Mayer EA, Berman S, Latus J, et al. Differences in brain responses to visceral pain between
patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis. Pain 2005; 115(30: 398-409.
27. Motoyori Kanazawa, Michio Hongo, Shin Fukudo. Visceral hypersensitivity in irritable bowel
syndrome. Journal of Gastroeneterology and Hepathology 2011; 3: 119-121.
28. Posserud J, Agerforz P, Ekman R, et al. Altered visceral perceptual and neuroendocrine response
in patients with irritable bowel syndrome during mental stress. Gut 2004; 54: 1102-1108.
29. Ioana Cioca. Rolul stresului n cadrul sindromului de colon iritabil implicaii psiho-
comportamentale i terapeutice. Revista Medical Romn, Volumul XV, Nr. 2, 2013.
30. Collins SM, Wallance B, Barbara G, et al. Putative inflammatory and immunological mechanisms
in functional bowel disorders. Baillerers Clin Gastroenterol 1999; 13: 429-436.
31. Chadwick VS, Chen W, Shu D, et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 1778-1783.
32. Barbara G, Wang B, Stanghellini V, et al. Mast-cell dependent excitation of visceral nociceptive
sensory neurons in irritable bowel syndrome. Gastroenetrology 2004; 132:26-37.
33. Delvaux M. Role of visceral sensitivity in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. Gut
2002; 51: i67-i71.
34. Barbara g, R De Giorgio, Stanghellini V, et al. A role for inflammation in irritable bowel
syndrome? Gut 2002; 51: i41-i44.
35. Hiatt RB, Katz L. Mast cells in inflammatory conditions of the gastrointestinal tract. Am J
Gastroenterol 1962; 37: 541-545.
36. Dan L Dumitrascu. Intestinul iritabil postinfecios. Revista Societii de Medicin Intern, Nr. 5,
2007.
37. Mckendrick MW, Read NW. Irritable bowel syndrome - post salmonella infection. J Infect 1994;
29:1-3.
38. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial
gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: rostal survey of
patients. BMJ 1997; 314: 779-782.
39. Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable colon syndrome. Q J Med 1962; 31: 307-22.
40. Barbara G, Christine Feinle-Bisset, Uday C Ghoshal, et al. The intestinal microenvironment and
functional gastrointestinal disorders. Gastroeneterology 2016; 150: 1305-1318.
41. Chan J, Gonsalkorale WM, Perrey C, et al. IL-10 and TGF- genotypes in irritable bowel
syndrome: evidence to support an inflammatory component? Gastroenterology 2000, 118:
A1191.
42. Gwer KA, Collins SM, Read NW, et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1 in
recently acquired post-infections irritable bowel syndrome. Gut 2003; 52: 523-526.
43. Lekha Saha. Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based
medicine. World J Gastroenterol 2014; 20:6759-6773.

51
44. Marticon J, Meleine M, Gelot A, Piche T, et al. Associations between immune activation,
intestinal permeability and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36:
1009-31.
45. Magdy El-Salhy, Doris Gundersen. Diet in irritable bowel syndrome. Nutr J 2015; 14:36.
46. Simren M, Mansson A, Sveldund J, et al. Food-related gastrointestinal symptoms in irritable
bowel syndrome. Digestion 2001; 63:108-115.
47. Paula A. Hayes, Marianne H. Frahee, et al. Irritable bowel syndrome: the role of food in
pathogenesis and management. Gastroenterol Hepatol 2014; 10: 164-174.
48. Francis CY, Whorwell PJ. Brain and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994;
344: 39-40.
49. Muller Lissner SA, Collins SM, et al. Pathophysiology in The irritable bowel syndrome,
Manual, Stockhugger R and Pace F. Mostry-Wolfe, 1999: 25-42.
50. Sanders DS, Carter MJ, Hurlestone DP, et al. Association of adult celiac disease with irritable
bowel syndrome: a case control study in patients fulfing Rome II criteria reffrend to secondary
care. Lancet 2001; 358: 1504-8.
51. Wahnschaffe V, Ullrich R, Riecken EO, et al. Celiac disease-like abnormalities in an subgroup of
patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 121: 1329-1338.
52. Scott RB, Diamant SC, Gall DG. Motility effects of intestinal anaphylaxis in the rat. AM J
Physiol 1988; 255: G505-511.
53. Stierstorfer MB, Sha CT, Sasson M. Food patch testing for irritable bpwel syndrome. J Am Acad
Dermatol 2013; 68: 377-384.
54. Ami D. Sperber. The irritable bowel syndrome and its association with unexplained medical
symptoms and other functional disorders. JCOM 2006, Vol 13, Nr.5.
55. Ina Romanciuc, Vlada-Tatiana Dumbrav, Dan L Dumitracu. Personalitatea: factor patogenetic
n tulburrile funcionale gastrointestinale. Chiinu, USMF Nicolae Testemieanu, UMF Iuliu
Haieganu Cluj, Clinca Medical II.
56. Tillisch K, Mayer EA, Latus JS. Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated
during rectal distension in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2011; 140: 91-100.
57. Fukudo S, Nomura T, Hongo M. Impact of coricotropin-realeasing hormone on gastrointestinal
mobility and adrenocorticotropic hormone in normal controls and patients with irritable bowel
syndrome. Gut 1998; 42: 861-869.
58. Mayer E. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut 2000; 47: 861-869.
59. Heitkemper M, Janett M, Cain K, et al. Increased urine catecholamines and cortisol in women
with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1996; 91: 906-913.
60. Sleisenger and Fortrans. Irritable bowel syndrome. Gastrointestinal and Liver disese. Ninth
Edition, Volumul 2, 2010; 2091-2103.
61. Drossman DA, Talley NJ, Olden KW, et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal
illness, review and recommendations. Ann Intern Med 1995; 123: 782-94.
62. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Is the association between irritable bowel syndrome and abuse
explained by neuroticism? A population base study. Gut 1998; 42: 47-53.
63. Drossman DA. Physical and sexual abuse and gastrointestinal illness: what is the link? Am J Med
1994; 97: 105-107.
64. Scarinci IC, Bradley LA, Richten JE, et al. Altered pain perception and physchosocial features
among women with gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminary model. Am J
Med 1994; 97: 108-118.

52
65. Mawe GM, Hoffman JM. Serotonin signaling in the gut functions, dysfunctions and therapeutic
targets. Nat Rev 2013; 10: 473-486.
66. Gershon MD. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the
bowel. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 2: 15-30.
67. Stephen J Varnner, Beverley Greenwood-Van Meerveld, Mawe Gary M, et al. Fundamentals of
Neurogastroenterology: Basic Science. Gastroenterology 2016; 150: 1280-1291.
68. Derby Shire SW. Review. A systematic review of neuroimaging data during visceral stimulation.
Am J Gastroenterol 2003; 98(1): 12-20.
69. De Ponti F. Pharmacology of serotonin: what a clinician shoul know. Gut 2004; 53: 1520-35.
70. Spiller RC, Jenkins D, Thomley JP, et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T
lymphocytes, and increased gut permeability following acute Campylobacter bacterenteritis and
in post-dysenteric irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47: 804-811.
71. Walker MM, Talley NJ, Prabhakar M, et al. Duodenal mastocytosis, eosinophilia and
intraepithelial lymphocytes as possible disease markers in the irritable bowel syndrome and
functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 765-773.
72. Gershon MD, Track J. The serotonin signaling system: from basic understanding to drug
development for functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2007; 132: 397-414.
73. Yeo A, Boyd P, Lumsden S, et al Association between a functional polymorphism in the
serotonin transporter gene and diarhoea predominant irritable bowel syndrome in women. Gut
2004; 53: 1452-1458.
74. Yao CK, Jessica Biesiekierski, Sue Shepherd, Peter Gibson, et al. Dietary Triggers for IBS
symptoms: the low FODMAP diet approach. International Foundation for Functional
Gastrointestinal Disorders.
75. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Mechanisms of intestinal gas retention in humans: impaired
propulsion versus obstructed evacuation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 281:
6138-43.
76. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable
bowel syndrome. Gut 2001; 48: 14-9.
77. Michael Camilleri, Lionel Bueno, Viola Andresen, et al. Pharmacologic, Pharmacokinetic, and
Pharmacogenomic Aspects of Functional Gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2016; 150:
1319-1331.
78. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, et al. Bowel disorders.
Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.
79. Quigley EM, Ahdel-Hamid H, Barbara G, Bahtia SJ, et al. A global perspective on irritable bowel
syndrome: a consensus statement of the World Gastroenterology Organisation Summit Task
Force on irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2012; 46: 356-66.
80. Pimentel M, Hwang L, Melmed GY, et al. New clinical method for distinguishing D-IBS from
other gastrointestinal conditions causing diarrhea: the LA/IBS diagnostic strategy. Dig Dis Sci
2010; 55: 145-149.
81. Palsson OS, Baggish J, Whitehead WE. Episodic nature of symptoms in irritable bowel
syndrome. Am J Gastroenetrol 2014; 109: 1450-1460.
82. Whitehead WE, Palsson OS, Levy RR, et al. Comorbidity in irritable bowel syndrome. Am J
Gastroeneterol, 2007; 102: 2767-2776.
83. Gherasim L. Medicin Intern. Boli digestive, hepatice i pancreatice, Volumul II, Editura
Medical, 2002, 628-636.

53
84. Amis D. Sperber, Roy Dekel. Irritable bowel syndrome and co-mordi gastrointestinal and extra-
gastrointestinal functional syndromes. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: 113-119.
85. Sperber AD, Atzmon Y, Neumann L, et al. Fibromyalgia in the irritable bowel syndrome: studies
of prevalence and clinical implications. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3541-3546.
86. Chang L, Berman S, Mayer EA, et al. Brain responses to visceral and somatic stimuli in patients
with irritable bowel syndrome with and without fibromyalgia. Am J Gastroenetrol 2003; 98:
1354-1361.
87. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the
irritable bowel syndrome. Br Med J 1978; 2: 653-4.
88. Mearin F, Lacy BE. Diagnostic criteria in IBS useful or not? Neurogastroenterol Motil 2012; 24:
791-801.
89. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. Review: An evidence-based position statement
on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104: S1-35.
90. Begtrup LM, Engsho AL, Kjeldsen J, et al. A positive diagnostic strategy is non-inferior to a
strategy of exclusion for patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol
2013; 11: 956-962.
91. Wong RK, Drossman DA, Rao SS, Wald A. The digital rectal examination a multicenter survey
of physicians and students perceptions and practice patterns. Am J Gastroenterol 2012; 107:
1157-63.
92. Pavlidis P, Chedgy FJ, Tibble JA. Diagnostic accurancy and clinical application on fecal
calprotectin in adult patients presenting with gastrointestinal symptoms in primary care. Scand J
Gastroenterol 2013; 48: 1048-54.
93. Meness ST, Kurlander J, Goel A, et al. Meta-analysis of the utility of common serum and fecal
biomarkers in adults with IBS. Gastroenterology 2015; 59: 816-823.
94. Waugh N, Cummins E, Royle P, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst
inflammatory and non-inflammatory bowel disease: systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assesss 2013; 17: 1-211.
95. Limsui D, Pardi dS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome
and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 175-181.
96. Ghosal UC, Srivastava D, Verma A, et al. Tropical sprue in 2014: the new face of an old disease.
Cum Gastroenterol Rep 2014; 16: 391.
97. Slattery SA, Niaz O, Azia Q, et al. Systematic review with meta-analysis: the prevalence pf bile
acid malabsorption in the irritable bowel syndrome with diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2015;
42: 3-11.
98. Leshos Pantoflickova D, Michetti P, Fried M, Blum AL, Beglinger C. Meta-analysis: The
treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1253-69.
99. Tack J, Fried M, Houghton LA, et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable
bowel syndrome-a European perspective. Aliment Pharmacol Ther 2006; 15: 183-205.
100. Ford AC, Moayyedi P. Meta-analysis: factors affecting placebo response rate in the
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 144-58.
101. Occhipinti K, Smith JW. Irritable bowel syndrome: a review and update. Clin Colon
Rectal Surg 2012; 25: 46-52.
102. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis
and the physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995; 122: 107-12.
103. Lustyk MK, Jarrett ME, Bennett JC, et al. Does a physically active lifestyle improve
symptoms in women with irritable bowel syndrome? Gastroenterol Nurs 2001; 24: 129-37.

54
104. Van Tilburg MA, Palsson OS, Levy RL, Feld AD, et al: Complementary and alternative
medicine use and cost in functional bowel disorders: a six month prospective study in a large
HMO. BMC Complement Altern Med 2008; 8:46.
105. Taneja I, Deepak KK, Poojary G, et al. Yogic versus conventional treatment in diarrhea
predominant irritable bowel syndrome: a randomized control study. Appl Psychopshsyol
Biofeedback 2004; 29: 19-33.
106. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of dietary intervention on irritable
bowel syndrome: a systematic review. Clin Trans Gastroenterol 2015; e107.
107. Saberi-Firooz M, Yousefi M, Salehi M, et al. Subjective lactose intolerance in apparently
healthy adults in southern Iran.: Is it related to irritable bowel syndrome? Indian J Med Sci 2007;
61: 591-7.
108. Gupta D, Ghosal UC, Misra A, et al. Lactose intolerance in patients with irritable bowel
syndrome from northern India: a case control study. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 2261-5.
109. Biesiekierski JR, Peters SL, Rosella O, Gibson PR, et al. No effects of gluten in patients
with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly
absorbed, short chain carbohydrates. Gastroenterology 2013; 145: 320-8.e1-3.
110. Bijkerk CJ, Munis JW, Hoes AW, et al. Systematic review: the role of different types of
fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 245-51.
111. Muller Lissner SA, Bollani S, Brummer RJ, Coremans G, et al. Epidemiological aspects
of irritable bowel syndrome in Europe and north America. Digestion 2001; 63: 200-204.
112. Mircea Georgescu. Tratat de Gastroenterologie. Volum 2, Editura Medical Naional,
Bucureti, 2001; 45-59.
113. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology
Monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation.
Am J Gastroentrol 2014; 109: S2-S26.
114. Clave P, M Acalvoschi, V Shee, J Track, et al. Otilonium bromide imporves frequency
ob abdominal pain, severity of distension and line to relapse in patient with irritable bowle
syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 432-442.
115. Lukas Van Oudenhove, Rona L Levy, Michael D Crowell, Douglas A Drossman, et al.
Biopsychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders: how central and environmental
processes contribute to the development and expression of functional gastrointestinal disorders.
Gastroenterology 2016: 150: 1355-1367.
116. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable
bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroeneterol 2014; 48: 505-
512.
117. Lavo B, Stenstaen M, Nielsen AL, et al. Loperamide in treatment of irritable bowel
syndrome a double blind placebo controlled study. Scand J Gastroenterol Suppl 1987; 130: 77-
80.
118. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with
loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 463-468.
119. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double-blind cross-over study comparing
loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea. Gastroenterology
1980; 79: 1272-5.
120. Zighelboim J, Talley NJ, Phillips SF, Harmsen WS, et al. Visceral perception in irritable
bowel syndrome. Rectal and gastric responses to distension and serotonin type 3 antagonism. Dig
Dis Sci 1995; 40: 819-27.

55
121. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al AGA terminal review on irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2001; 123: 2108-31.
122. Lee KJ, Kin NY, Kwon JK, et al. Efficacy of ramosetron in the treatment of male patients
with irritable bowel syndrome with diarrhea: a multicenter randomized clinical trial, compared
with mebeverine. Neurogastroenterol Mobil 2011; 23: 1098-1104.
123. Tack JF, Dochev YS, Bochenek A, et al. Efficacy of ibodutant, a selective antagonist of
neurokinin 2 receptors in irritable bowel syndrome with diarrhea (IBS-D): the results of a double-
blind, randomized, placebo-controlled, parallel group phase III study. Gastroenterology 2013;
144: S92-S93.
124. Chang FY, Lu CL, Luo JC, et al. The evaluation of otilonium bromide treatment in Asian
patients with irritable bowel syndrome. J Neurogastroenterol Mobil 2011; 17: 402-410.
125. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Alix E, et al. Comparison of a low dose polyethylene
glycol electrolyte solution with lactose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: 226-
30.
126. Khoshoo V, Armsted C, Landry L. Effect of a laxative with and without tegaserod in
adolescents with constipation predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther
2006; 23: 191-6.
127. M Pimentel. Review article: potential mechanisms of action of rifaximin in the
management of irritable bowel syndrome with diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 37-
49.
128. P Gionchetti , F Rizzello, A Venturi, et al. Review-antibiotic treatment in inflammatory
bowel disease: rifaximin, a new possible approach. European Review for Medical and
Phamacological Sciences 1999; 3: 27-30.
129. M Pimentel, A Lembo, Chey W, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel
syndrome without constipation. N Engl J Med 2011; 364: 22-32.
130. Pam Harrison. Target 3: Rifaximin safe to reuse for irritable bowel syndrome. Medscape,
2014.
131. Limbo A, Pimentel M, et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in
patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2016; 151: 1113-
1121.
132. Limbo A, Pimentel M, Rao SS, et al. Efficacy and safety of repeat treatment with
rifaximin for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS-D): results of the TARGET 3
study. Am J Gastroenterol 2014:109.
133. Horaiu Teodorescu, Petre Iacob Calistru. Sindromul de intestin iritabil i probioticele.
Revista Romn de Boli Infecioase, Vol XV, Nr. 2, 2012.
134. Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al. Lactobacillus acidophilus modulates intestinal
pain and induces opioid and cannabinoid receptor. Nature Medicine 2007; 13: 35-7.
135. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic
Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2006; 101: 1581-1590.
136. Guillaume Pineton de Chambrun, Christal Nent, Amelie Chau, et al. A randomized
clinical trial of Saccharomyces cerevisiae versus placebo in the irritable bowel syndrome.
Digestive and Liver Disease 2015; 47: 119-124.
137. Robin Spiller, Fanny Pelerin, Corinne Mandeh, et al. Randomized double-blind, placebo-
controlled trial of Saccharomyce cerevisiae CNCM I-3856 in irritable bowel syndrome:

56
 improvement in abdominal pain and bloating in those with predominant constipation. United
European Gastroenterology Journal 2016; 4: 353-362.
138. Olafur S Palsson. Hypnosis treatment of irritable bowel syndrome. International
Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, Virginia, #201, Milkwaukee Wi53204.
139. Faragher EB. Controlled trial oh hypnotherapy in the treatment of severe refractory
irritable bowel syndrome. Lancet 1984; 2: 1232-4.
140. Harvey RF, Hinton RA, Gunary RM, Barry RE. Individual and group hypnotherapy in
treatment of refractory irritable bowel syndrome. Lancet 1987; 1: 424-425.

57