Progrese in Managementul Terapeutic Al Bolilor Functionale Intestinale 1782

Progrese
în diagnosticul
și tratamentul bolilor
funcționale intestinale
Prof. Univ. Dr. LUCIAN NEGREANU

Dr. RALUCA-CRISTINA DIMA
CUPRINS
➠ Introducere
➠ Etiopatogenie
➠ Tabloul clinic
➠ Diagnosticul sindromului de intestin iritabil
1) Teste de laborator
2) Investigații paraclinice
➠ Tratamentul sindromului de intestin iritabil
1) Măsuri generale
2) Tratament medicamentos
3) Modularea psihologică și psihiatrică
➠ Bibliografie
INTRODUCERE
INTRODUCERE
Sindromul de intestin iritabil (SII) reprezintă o tulburare a interacțiunii intestin-creier,
cunoscută anterior ca tulburare gastrointestinală funcțională, caracterizată prin durere
abdominală recurentă asociată cu defecația, modificarea tranzitului intestinal și/sau distensia
abdominală în absența unor anomalii structurale și biochimice detectabile [1].
De-a lungul anilor, numeroasele simptome gastrointestinale ale acestui sindrom cronic au fost
descrise sub diferiți termeni, inclusiv colită mucoasă, colită spastică, colon nervos și colon
iritabil.
În 1849, Cumming a declarat referitor la sindromul de intestin iritabil: „Intestinele sunt, la un
moment dat, constipate, iar la un alt moment dat laxe, la aceeași persoană. Cum este posibil ca
o boală să se manifeste prin două astfel de simptome diferite, eu nu pretind a explica” [2].
Datorită identificării unui număr tot mai mare de factori distincți implicați în fiziopatologia
sindromului de intestin iritabil, cel mai adesea pacienții sunt grupați clinic în funcție de
simptome. Astfel, intestinul iritabil poate fi desemnat în mod adecvat ca fiind un sindrom mai
degrabă decât o boală [3].
Debutul simptomelor ar trebui să fie cu cel puțin șase luni înainte de diagnostic și simptomele
ar trebui să fie prezente cel puțin o zi pe săptămână pe parcursul ultimelor trei luni [1].
INTRODUCERE
SII este destul de răspândit în populația generală (de la 5% până la 20%) și reprezintă
tulburarea funcțională gastrointestinală cel mai frecvent întâlnită în asistența medicală primară
și secundară [4]. Prevalența variază, în funcție de regiunea analizată și de tipul de studiu, de la
1,1% la 22% [5] sau chiar la 45%, prevalența globală, analizată într-o metaanaliză sistematică
ce a cuprins 80 de studii, fiind estimată la 11,2% [6].
În România, Drug și colaboratorii au publicat un studiu privind prevalența sindromului de
intestin iritabil pe un eșantion urban folosind criteriile Roma, estimând o valoare de 14,49%.
Prevalența pe sexe a simptomatologiei corespunzătoare sindromului de intestin iritabil a fost
de 8,4% pentru bărbați și de 17,7% pentru femei [7]. În cursul unui alt studiu mai recent, tot cu
ajutorul criteriilor Roma a fost evidențiată o prevalență de 19,1% în populația urbană adultă, cu
valori mai crescute la populația cu vârstă înaintată și corelate cu consumul unor alimente [8].
Sindromul de intestin iritabil apare cu o frecvență constant mai mare în rândul persoanelor de
sex feminin, raportul prevalenței bărbați vs femei situându-se, în populația generală, între 1:2
și 1,82, cu o medie de 1,67. Excepție de la această situație generală se regăsește în India și Sri
Lanka, unde sindromul de intestin iritabil apare mai frecvent la bărbați, factorii culturali fiind
incriminați pentru această deosebire [9].
INTRODUCERE
Vârsta nu pare să influențeze semnificativ frecvența sindromului de intestin iritabil [10], însă
există studii care susțin că peste vârsta de 50-60 de ani frecvența acestuia, aparent, începe să
scadă [6]. Pe de altă parte, se pare că frecvența simptomelor corespunzătoare sindromului de
intestin iritabil atinge un vârf între a treia și a patra decadă a vieții, dar continuă să fie raportată
de o proporție substanțială a indivizilor și între decada a șaptea și a opta [11].
Sindromul de intestin iritabil se caracterizează așadar prin durere, disconfort abdominal și
tulburări de tranzit intestinal, simptomatologie care are un caracter recurent, cu multiple
oscilații între remisiuni și recăderi de-a lungul timpului. În plus, această afecțiune este adesea
asociată cu multiple alte tulburări gastrointestinale și non-gastrointestinale. Fiziopatologia
sindromului de intestin iritabil nu este cunoscută cu siguranță, dar cel mai probabil implică
mecanisme centrale și periferice.
Astfel că a fost sugerat că apariția unei modificări la nivelul așa-numitei axe creier-intestin
poate determina alterări ale motilității digestive și ale secreției, poate provoca hipersensibilitate
viscerală și poate conduce la anomalii celulare și moleculare în sistemele enteroendocrin
și imunitar. Suplimentar, factorii genetici, infecțiile anterioare, modificările microbiotei
intestinale, inflamația și intoleranța alimentară ar putea juca un rol (fie individual, fie în
combinație cu precedentele), prin alterarea integrității barierei intestinale și prin creșterea
permeabilității intestinale.
INTRODUCERE
Costurile directe și indirecte ale acestei tulburări cronice sunt semnificative, deoarece
sindromul de intestin iritabil poate avea un impact serios asupra calității vieții pacientului și
poate conduce la efectuarea unor teste și tratamente costisitoare. Abordarea terapeutică depinde
de intensitatea simptomelor și de gradul de comorbidități psihosociale, tratamentul inițial fiind
îndreptat spre educație, reasigurarea și modificarea stilului de viață.
Într-o a doua fază, o farmacoterapie adecvată poate fi propusă pe baza simptomelor intestinale
individuale sau globale și/sau prezența concomitentă a unor tulburări psihologice. Multe
medicamente diferite au fost sugerate pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil, dar
beneficiile lor reale sunt foarte discutate.
Bazat pe fiziopatologia cu multiple fațete a bolii, este puțin probabil ca medicamentele, care
acționează asupra unui singur receptor și/sau printr-un unic mecanism fiziopatologic, să fie în
măsură să furnizeze un câștig terapeutic substanțial peste placebo în această boală.
În esență, cu toate că multe lucrări au fost publicate în ultimii ani cu scopul de a elucida și de
a consolida noi premise, există în continuare numeroase controverse care se suprapun peste
imensa eterogenitate a populației cu sindrom de intestin iritabil [12].
ETIOPATOGENIE
ETIOPATOGENIE
Înțelegerea conceptuală a originilor și caracteristicilor clinice ale tulburărilor gastrointestinale
funcționale a evoluat de la o perspectivă dualistă și reductiva la un model bio-psihosocial mult
mai cuprinzător, în timp ce bazele științifice necesare explicării mecanismelor de generare a
simptomelor s-au schimbat de la prezența tulburărilor de motilitate intestinală la tulburări mult
mai extinse de neuro-gastroenterologie și interacțiune între creier și intestin.
Cu toate că descrierile tulburărilor gastrointestinale funcționale au fost observate de-a lungul
secolelor, investigarea acestora a luat amploare în ultimele decenii. Această evoluție a permis,
pe parcursul istoriei înregistrate, acordarea unor semnificații aparte intestinului și activității
intestinale, care merg dincolo de funcția lor actuală.
Viziunea medicală bazată pe conceptul dualismului presupunea existența unui substrat organic
care să certifice prezența bolilor. În secolul al XVII-lea, lipsa acestui substrat în prezența
simptomelor nu era considerată legitimă, astfel că tulburările funcționale erau considerate puțin
explicabile științific și slab supuse tratamentului, iar pacienții cu tulburări funcționale primeau
stigmat psihiatric.
Mai mult chiar, prezența simptomelor în absența patologiei era considerată a se afla sub
posesie demonică și mulți dintre pacienți erau excluși din studiile științifice și ajungeau în
aziluri.
ETIOPATOGENIE
Interacțiunile dintre somatic și psihic au fost marginalizate pe parcursul secolelor, mintea
fiind considerată ca derivată a sufletului, iar anomaliile comportamentale și bolile psihice erau
judecate drept inaccesibile studiului.
Posibilitatea că anumite emoții sau sentimente ar putea conduce la dezvoltarea diverselor
afecțiuni medicale a fost propusă prima dată de medicul grec Claudius Galenus și susținută
ulterior de numeroși cercetători până în secolul XXI.
Descoperirile precedate de zeci de ani de lucru au furnizat dovezi conform cărora tubul
digestiv (intestinul) este în mod fiziologic responsiv la emoție și la alți stimuli (stres) din
mediul înconjurător.
Astfel că, William Cannon a remarcat, în cursul unui studiu realizat pe model animal, o
reducere, chiar spre încetare, a activității intestinale a pisicii de studiu ca reacție la mârâitul
unui câine.
Pe de altă parte, experimentele realizate de Tom Almy au indicat creșterea motilității
sigmoidiene și angorjare vasculară atât la subiecții sănătoși, cât și la cei cu sindrom de intestin
iritabil, ca urmare a aplicării unor stimuli fizici sau psihologici [13].
ETIOPATOGENIE
În 1977, internistul și psihanalistul George Engel a propus un model care să explice natura
factorilor care contribuie în grad variabil la apariția bolii, și anume modelul bio-psihosocial
(figura 1). Acest model a oferit o expunere modernă a unei teorii holistice, care propune că
boala este rezultatul interacțiunii la niveluri multiple dintre subsistemele biologic, psihologic și
social [14].
Odată cu creșterea impresionantă a tehnologiei medicale, după anii 1960, diverse influențe
sociale și politice au determinat oamenii de știință să pășească spre o nouă eră, cea a cercetării
biomedicale.
Au fost identificate astfel, de-a lungul timpului, diverse ipoteze care să explice fiziopatologia
sindromului de intestin iritabil, printre care prezența unui ritm electric de bază de 3 cicluri/min
la pacienții cu intestin iritabil, un răspuns motor exagerat cu motilitate intestinală crescută la
diverși stimuli externi și o frecvență mai mare a tulburărilor psihice sau a stresului în rândul
pacienților cu sindrom de intestin iritabil [13].
ETIOPATOGENIE
Figura 1. Conceptul
bio-psihosocial al tulburărilor
gastrointestinale funcționale [13].
ETIOPATOGENIE
Ținând cont de toate aceste observații oarecum diferite, fiziopatologia sindromului de intestin
iritabil, la fel ca în toate tulburările digestive funcționale, este una complicată, întrucât nu a
fost identificat un concept unic care să ateste în mod cert boala.
De fapt, sindromul de intestin iritabil este definit printr-o combinație de simptome
gastrointestinale cronice sau recurente în absența unor anomalii structurale (radiologice/
endoscopice) sau a unor biomarkeri obiectivi, capabili să identifice în mod pozitiv această
condiție. În afară de aceste neajunsuri, manifestările clinice ale sindromului de intestin
iritabil sunt ele însele extrem de eterogene, un fel de „umbrelă semantică” sub care se
regăsesc diferite situații clinice legate de aspectul fenotipic (subgrupate în mod tradițional ca
predominant diaree, predominant constipație și tip mixt), dar și de modalitatea de debut clinic
(postinfecțioase, legate de alimente, legat de stres etc.).
Așadar etiologia sindromului de intestin iritabil este una multifactorială, fiind incriminați mai
mulți factori patogenici, în diverse combinații și fără să fie neapărat necesară prezența tuturor
la fiecare individ. Printre factori incriminați se numără: tulburări ale motilității intestinale,
hipersensibilitate intestinală prin mecanism primar sau prin alterarea percepției corticale,
agenții infecțioși sau inflamatori, factorii genetici, modularea percepției prin tulburări de ordin
psihiatric, alterarea microbiotei intestinale, dieta, toate influențând la rândul lor axa intestin-
creier, ceea ce va determina, în consecință, alterări ale funcțiilor gastrointestinale [12].
ETIOPATOGENIE
Tulburări de motilitate
Musculatura netedă de la nivelul tractului gastrointestinal este stimulată de o activitate
electrică intrinsecă, lentă, aproape continuă de-a lungul membranelor fibrelor musculare.
Această activitate mioelectrică a colonului are la baza două tipuri de unde electrice:
➠ Undele lente (ritmul electric de bază) – nu sunt potențiale de acțiune, ci variații ondulatorii
lente ale potențialului membranar de repaus, având o intensitate cuprinsă între 5 și 15 mV și o
frecvență care variază între 3 și 12/min la nivelul intestinului (3/min la nivelul stomacului, 12/
min la nivelul duodenului și 8-9/min la nivelul jejunului și al ileonului terminal). Se consideră
că apariția lor este generată de interacțiunile complexe prezente între celulele musculare netede
și celulele interstițiale Cajal, care funcționează asemenea unui pacemaker. În mod normal,
undele lente ca atare nu produc contracții musculare la nivelul tractului gastrointestinal,
ci stimulează apariția potențialelor de vârf intermitente responsabile de fapt de contracția
musculară.
TULBURĂRI DE MOTILITATE
➠ Potențiale de vârf care declanșează contracția și apar automat când potențialul membranar
de repaus crește peste nivelul de -40 mV. Din punctul de vedere al frecvenței de apariție sunt
la rândul lor de două tipuri: potențiale de acțiune scurte (PAS) și lungi (PAL). Potențialele
de acțiune sub formă de salve scurte durează sub 5 secunde, se suprapun cu undele lente,
se asociază cu contracțiile musculare concomitente cu undele lente, sunt responsabile de
contracțiile segmentare din colon și au o activitate continuă. Potențialele de acțiune sub
formă de salve lungi durează de la 15 secunde până la câteva minute, corespund contracțiilor
prelungite și intense ale colonului, iar activitatea contractilă corespunzătoare lor dispare în
somn și e maximă postprandial.
Efectul acestor mecanisme fiziologice este reprezentat de complexul migrator motor care are
o propagare distală și care realizează integrarea activității contractile și propulsive a tuturor
segmentelor tubului digestiv.
Obiectivarea și cuantificarea complexului migrator motor se face prin înregistrarea
potențialelor bioelectrice cu ajutorul electrografiei digestive și a modificărilor presionale
intraluminale cu ajutorul manometriei digestive [15].
Modificările motilității intestinale descrise până în prezent nu sunt caracteristice sindromului
de intestin iritabil, fiind întâlnite și în alte tulburări funcționale digestive. Astfel că nu există
un răspuns unic calitativ al motilității care să permită discriminarea între pacienții cu intestin
iritabil și subiecții normali, dar nici o certă corelație între anomaliile motorii și intensitatea
simptomelor.
Comparativ cu subiecți sănătoși, bolnavii cu sindrom de intestin iritabil prezintă o
creștere semnificativă a motilității intestinale ca răspuns la o largă varietate de stimuli,
precum: suprasolicitare emoțională, stres, alimentație, medicamente simpatomimetice și
parasimpatomimetice, secreție biliară, colecistokinina și distensia intestinală.
Alterările la nivelul motilității intestinale prezente la pacienții cu colon iritabil ca răspuns
la numeroși stimuli sugerează că aceștia diferă mai degrabă de subiecții sănătoși în ceea ce
privește susceptibilitatea și sensibilitatea acestora la stres, decât în cazul răspunsului legat de
motilitate [16].
La pacienții cu sindrom de intestin iritabil au fost descrise anomalii ale motilității intestinului
subțire pe perioada postului alimentar, cum ar fi scurtarea duratei complexelor motorii
migratorii, prezența contracțiilor propagate prelungite (contracții foarte intense inițiate în ileon
și propagate la nivelul colonului), contracții de mică amplitudine apărute în salve scurte.
De asemenea, durerea este mai frecvent asociată cu o activitate motorie anormală a intestinului
subțire în cazul pacienților cu acest sindrom, spre deosebire de subiecții normali sau cei cu
boală inflamatorie intestinală [2].
În ceea ce privește anomaliile de motilitate colonică, în contrast cu subiecții normali al căror
ritm mioelectric are o frecvență de 6 cicli/minut, la 40% dintre pacienții cu SII a fost identificat
un ritm de 3 cicli/minut, acest ritm fiind prezent atât în perioadele simptomatice, cât și în cele
asimptomatice, atât la cei cu diaree, cât și la cei predominant cu constipație.
În cazul bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța constipației s-a înregistrat
cel mai frecvent o creștere a activității PAS nonpropulsive la nivelul anumitor segmente colice,
fără o diminuare marcată a PAL propagate.
La pacienții care prezintă diaree, dar fără durere abdominală, a fost remarcată o hiperactivitate
propulsivă PAL nocturnă și o diminuare globală a activității PAS, mai ales la nivel sigmoidian.
Ansamblul rezultatelor confirmă noțiunea de motricitate paradoxală introdusă de Connel, astfel
că avem hipermotricitate segmentară în colonul iritabil cu constipație și hipomotricitate în cel
cu diaree [17].
Un alt aspect care susține diferențierea bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil de cei
sănătoși se referă la răspunsul mioeletric și motor la alimentație, testul alimentar fiind unul
discriminator.
Prânzul alimentar determină o creștere a motilității colonice care, din punct de vedere
electromiografic, se caracterizează prin amplificarea postprandială a potențialelor PAL (unde
motorii propulsive).
Astfel că, un prânz bogat în grăsimi de 1000 de calorii administrat la un subiect sănătos
produce o creștere imediată a potențialelor de acțiune și a motricității, activitatea atingând un
vârf la 30 de minute și apoi nivelul minim la 50 de minute.
Pe de altă parte, pacienții cu sindrom de intestin iritabil au un răspuns atenuat în primele 30 de
minute, iar incidența potențialelor de acțiune atinge un vârf între 70 și 90 de minute.
În ceea ce privește reflexul gastrocolic postprandial, se consideră că răspunsul motor inițial al
colonului este mediat vagal și poate fi inhibat prin administrarea de anticolinergice, în timp ce
componenta tardivă este mediată hormonal (colecistokinina având rolul principal).
Așadar reflexul gastrocolic postprandial este anormal în cazul pacienților cu sindrom de
intestin iritabil, modificările fiind reprezentate de exacerbarea durerii postprandial, un debut
întârziat al potențialelor de acțiune și o amplitudine mai redusă a undelor contractile, însă cu o
persistență mai îndelungată a activității motorii colonice.
Totodată, s-a observat că anticolinergicele, care în mod normal supresează faza inițială
neurogenică, la pacienții cu sindrom de intestin iritabil nu au efect pe componenta inițială, ci
inhibă faza tardivă [17].
Studiul realizat de Kumar și Wingate a urmărit înregistrarea motilității intestinului subțire
superior (cu ajutorul capsulelor radiotelemetrice preso-senzitive), în cazul a 22 de pacienți cu
colon iritabil, a zece voluntari sănătoși și a șase pacienți cu boală inflamatorie intestinală, timp
de peste 30 de ore, atât în condiții de stres (joc computerizat sonor, conducerea în trafic intens
și muzică stereo), cât și pe parcursul nopții.
Rezultatul a constat în decelarea unor anomalii de motilitate la 19 dintre pacienți cu colon
iritabil când aceștia au fost supuși unui stres mental. Printre modificările semnalate s-au
numărat: abolire totală a complexului migrator motor, activitate contractilă neregulată,
anomalii spontane sau evocate de stres, activitatea contractilă neregulată suprapunându-se
uneori cu apariția simptomelor tipice de colon iritabil [18].
ETIOPATOGENIE
Hipersensibilitatea viscerală și dereglarea

axului creier-intestin
Noțiunea de hipersensibilitate viscerală, descrisă prima dată în anii 1970 de Ritchie și Lasser,
constituie o modificare fiziopatologică constant evidențiată și chiar propusă ca marker de
diagnostic în sindromul de intestin iritabil [19,20].
După mai mulți ani de cercetări neconcludente în încercarea de a stabili o corelație între
activitatea motorie crescută a intestinului și crampele musculare dureroase resimțite de
pacienții cu sindrom de intestin iritabil, teoria conform căreia durerea ar putea fi legată de
sensibilitatea viscerală exagerată a fost confirmată de mai mulți cercetători, inclusiv Whitehead
și colaboratori, Mertz et al. [21]
Rolul hipersensibilității viscerale în etiopatogenia sindromului de intestin iritabil este
susținut de o varietate de observații clinice, astfel că bolnavii cu sindrom de intestin iritabil
tolerează mai greu colonoscopia sau chiar o rectosigmoidoscopie rigidă (prin prisma durerilor
abdominale și durerea excesivă) [22].
HIPERSENSIBILITATEA VISCERALĂ ȘI DEREGLAREA
AXULUI CREIER-INTESTIN
Astfel, în patogeneza tulburărilor funcționale gastrointestinale, unul dintre cele mai importante
roluri îl deține sistemul nervos (cu toate componentele sale: sistem nervos central, enteric
și vegetativ), componentele sale fiind angrenate într-un sistem axial cu impuls bidirecțional
denumit axul creier-intestin.
Conceptul actual se axează pe un nou domeniu – neuro-gastroenterologia – în care sunt
studiate mecanismele prin care sistemul nervos central procesează și integrează informațiile
senzoriale transmise de la nivelul sistemului digestiv, care conduc la dezechilibrul funcțiilor, la
sensibilitate viscerală și, de asemenea, eferentele simpatice și parasimpatice care, împreună cu
sistemul nervos enteric modulează și controlează funcțiile digestive.
Integritatea axei creier-intestin asigură procesele fiziologice intestinale, precum motilitate,
secreție și flux de sânge adecvat [23].
La nivelul creierului sunt descriși multipli centri nervoși implicați în coordonarea funcției
digestive și care, totodată, definesc percepția conștientă a durerii sau a altor senzații, precum
și aspectele senzorial-discriminative, afectiv-emoționale, comportamental-motorii, cognitive
(cortexul cingulat, prefrontal, amigdala și hipotalamusul).
Conexiunea dintre cortex și sistemul limbic explică, în fapt, caracteristicile afectiv-emoționale
ale durerii care însoțesc patologia digestivă funcțională [24].
Această hipersensibilitate viscerală poate fi determinată de o afectare localizată la un nivel
oarecare al lanțului neural, stabilirea locului principal sau primar fiind încă sub semnul întrebării.
Așadar compararea răspunsului la stimularea mecanică și electrică a terminațiilor aferente
intestinale la subiecții sănătoși cu răspunsul determinat la stimularea efectuată la pacienții cu
sindrom de intestin iritabil a generat ipoteza unei tulburări primare a mecanoreceptorilor [25].
Metodele imagistice moderne (cum ar fi, de exemplu, tomografia prin emisie de pozitroni-PET
sau rezonanța magnetică) au permis înregistrarea unor modificări corticale notabile la pacienții
cu sindrom de intestin iritabil comparativ cu subiecții normali pe parcursul distensiei rectale cu
ajutorul unui balon.
Măsurarea fluxului sangvin cerebral regional pe parcursul distensiei rectale a indicat o activare
mai importantă la nivelul cortexului cingulat anterior (regiune a creierului implicată în vigilență,
teamă, anxietate), al amigdalei și al cortexului frontal dorso-medial la pacienții cu sindrom de
intestin iritabil spre deosebire de subiecții-control și persoanele cu colită ulcerativă [26].
Stresul acut poate afecta percepția durerii de la nivel rectal, astfel că, pe parcursul aplicării
unui stres fizic sau psihologic acut, pragul de durere a fost semnificativ scăzut la bolnavii cu
colon iritabil față de subiecții-control [27].
Conform unui studiu relativ recent (Posserud, 2004), pacienții cu sindrom de intestin iritabil
prezintă o percepție viscerală denaturată ca reacție la stres mental acut, ceea ce nu se întâmplă
și în cazul subiecților sănătoși [28].
La pacienții cu colon iritabil, sensibilitatea rectală a fost nealterată pe durata stresului, aceștia
neputându-și reprima sau opri semnalele din intestin pe durata provocării mentale, fiind astfel
vorba despre atenție selectivă sau hipervigilență în legătură cu senzațiile gastrointestinale.
Totodată, pot exista diferențe în procesarea cognitivă a impulsurilor ajunse la nivelul creierului,
așa cum indică percepția alterată a stresului a pacienților comparativ cu subiecții sănătoși pe
parcursul sarcinii stresante.
De asemenea, variate căi aferente sau descendente pot modula percepția senzorială, iar
unele date sugerează că pacienții cu colon iritabil au funcții inadecvate în sistemul analgezic
descendent.
În cursul câtorva studii privind legătura dintre stres și percepția viscerală au fost semnalate
rezultate contradictorii, Erckenbrecht (1989) demonstrând că stresul mental induce
hipersensibilitate viscerală voluntarilor sănătoși, în timp ce stresul fizic induce hiposensibilitate
viscerală.
Așadar s-a demonstrat că stresul mental acut modifică percepția viscerală atât în cazul
pacienților cu sindrom de intestin iritabil, cât și în cazul celor sănătoși. Cu toate acestea,
pacienții au manifestat suplimentar și o percepție alterată, dar și un răspuns neuroendocrin
exagerat, ceea ce nu se poate spune despre subiecții sănătoși [29].
Pe de altă parte, la baza apariției hipersensibilității viscerale poate sta și prezența unui proces
inflamator cronic, dar de mică amploare, care să determine sensibilizarea mecanoreceptorilor
[30]. Prezența unui proces inflamator cronic intestinal a fost atestată inclusiv în cursul unor
studii relativ recente și constituie o direcție de cercetare în prezent [31].
Supernatantele preparate din biopsii ale mucoasei colonice prelevate de la pacienți cu sindrom
de intestin iritabil s-au dovedit a stimula terminațiile nervoase senzoriale nociceptive la șobolani,
sugerând că mediatorii eliberați de celule mastocitare, inclusiv triptaza, histamina și prostaglandina
E2, ar putea reprezenta un alt mecanism care induce hipersensibilitate viscerală [32].
Mai mulți factori sunt considerați a influența pragul percepției viscerale, astfel că la subiecții în
vârstă acesta este mai crescut – cu alte cuvinte, aceștia sunt mai puțin sensibili, în timp ce femeile
au o sensibilitate viscerală crescută în comparație cu bărbații.
Cu toate că noțiunea de hipersensibilitate viscerală este o constatare frecvent regăsită în cazul
pacienților cu sindrom de intestin iritabil, nu pare a fi un indicator consecvent al acestei condiții.
De fapt, acest lucru se datorează discrepanței în ceea ce privește prevalența hipersensibilității
viscerale, unele rapoarte estimând că numai aproximativ 60% dintre pacienți sunt
hipersensibili la distensia rectală, în timp ce în cursul unui alt studiu numai o treime dintre
pacienți au devenit hipersensibili la o a doua încercare de distensie rectală.
Unele studii au arătat că pacienții care au sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii
sunt mai hipersensibili la dilatarea rectală decât cei cu predominanța constipației, în timp ce
alte studii nu au reușit să identifice această diferență.
De asemenea, a fost raportat faptul că pacienții care prezintă hipersensibilitate viscerală acuză
cel mai frecvent o evacuare incompletă, spre deosebire de cei cu hiposensibilitate la care
predomină constipația și disconfortul abdominal [33].
ETIOPATOGENIE
Sindromul de intestin iritabil

și inflamația intestinală
O atenție sporită este acordată, în ultimul timp, interacțiunii modificate dintre sistemul imunitar
de la nivelul mucoasei intestinale și terminațiile nervoase aferente intestinale, menită să explice
geneza și simptomatologia sindromului de intestin iritabil [34].
Primele dovezi care atestă implicarea procesului inflamator în patogeneza sindromului de intestin
iritabil au fost raportate la începutul anilor 1960 de Hiatt și Katz, care au evidențiat o creștere a
numărului celulelor mastocitare în muscularis externă din peretele intestinului gros [35].
Ulterior, mai mulți cercetători au confirmat, cel puțin într-un subset de bolnavi, prezența unui
grad moderat de inflamație localizată la nivelul mucoasei intestinale, caracterizată în principal
de prezența în exces a unor celule mastocitare [34].
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
ȘI INFLAMAȚIA INTESTINALĂ
Biopsiile prelevate de la nivelul colonului pacienților cu sindrom de intestin iritabil au arătat

atât o activare crescută, cât și un număr mai mare de limfocite și celule mastocitare în strânsă
apropiere a fibrelor nervoase, cu creșterea ulterioară a eliberării de citokine și alte peptide
vasoactive proinflamatorii [31].
Cu alte cuvinte, studii recente au infirmat vechea teorie care afirmă că în intestinul iritabil nu
există niciun modificare la nivelul structurii mucoasei intestinale.
În cazul animalelor, s-a demonstrat că infecțiile duc la o disfuncție de lungă durată a
intestinului, în timp ce studiile realizate la oameni au evidențiat limfocitoza în mucoasa
intestinului, subliniind rolul inflamației cronice în patofiziologia intestinului iritabil
postinfecțios [36].
Apariția inflamației intestinale este legată de mai multe mecanisme, care pot deține fie un rol
individual, fie în combinație, printre care se numără: un episod anterior de enterită intestinală,
alergii alimentare, modificare a florei intestinale, dar și factori genetici [34].
Deși din studii retrospective se bănuia că infecțiile intestinale pot avea un rol în apariția
sindromului de intestin iritabil, cel puțin într-un subset de pacienți, în anii 1990, două studii
prospective ale lui McKendrick și Read (1994) și, respectiv, Neal (1997) au arătat că între 24%
și, respectiv, 32% dintre bolnavi vor dezvolta o simptomatologie corespunzătoare sindromului
de intestin iritabil la trei luni de la infecție [37,38].
Pacienții cu sindrom de intestin iritabil afirmă în mod frecvent faptul că simptomele lor s-au
dezvoltat brusc, în urma unui episod de dizenterie, asociere care a fost recunoscută pentru
prima dată în urmă cu aproximativ 40 de ani de către Chaudary și Truelove [39].
S-a constatat că intestinul iritabil postinfecțios apare, cu preponderență, după gastroenteritele
acute bacteriene, astfel că studiile prospective au arătat o incidență a simptomelor persistente
de intestin iritabil cuprinsă între 7% și 32% la subiecții cu un episod anterior de enterită
cauzată de Shigella, Salmonella și Campylobacter [34], dar și după o varietate de infecții
gastrointestinale parazitare (determinate de Cryptosporidium spp. sau giardia – Giardia
duodenalis sau Giardia lamblia).
Prevalența cumulată estimată a sindromului de intestin iritabil postinfecție este de 11%, de 4,2
ori mai mare la indivizii expuși la oricare dintre acești agenți patogeni comparativ cu indivizii
neexpuși [148].
Factorii de risc implicați în geneza sindromului de intestin iritabil postinfecțios pot fi:
durata prelungită a infecției acute, precum și severitatea acesteia, sexul feminin, folosirea
antibioticelor, fumatul, vârsta tânără și tulburările psihologice (de exemplu, depresia, nevroză,
ipohondria) [40].
Deși gastroenteritele bacteriene și virale sunt afecțiuni acute și sunt asociate frecvent cu
simptome de alarmă, infecțiile parazitare variază de la forme asimptomatice la forme
autolimitate, inclusiv până la simptome cronice de balonare, diaree și durere abdominală,
asemănătoare cu cele regăsite în sindromul de intestin iritabil.
Dintre pacienții cu o cauză parazitară de enterită, 41,9% dezvoltă sindrom de intestin iritabil,
comparativ cu 13,8% dintre pacienții care au avut o infecție bacteriană. Infecția cu Giardia
(giardioza) este cel mai frecvent agent patogen întâlnit în Statele Unite – există aproximativ
20000 de cazuri raportate pe an, deși ratele au scăzut din 2012.
Riscul relativ de a dezvolta sindrom de intestin iritabil, folosind criteriile Roma, după giardioză
este 3,4; cu mai multe studii care raportează o prevalență a oricărei infecții parazitare în rândul
pacienților cu sindrom de intestin iritabil de până la 2%.
Studiile efectuate pe animale arată o relație cauză-efect între simptomele specifice sindromului
de intestin iritabil și dezvoltarea hipersensibilității viscerale (demonstrată prin distensia
balonului luminal la nivelul jejunului și rectului), activarea căilor de semnalizare nociceptive,
un nivel crescut de limfocite intraepiteliale și mastocite în jejun și perturbarea barierei
intestinale după giardioză.
Expunerea la agentul infecțios Giardia este asociată și cu dezvoltarea unei intoleranțe
alimentare, până la trei ani după infecție. Cu toate acestea, lipsa unor dovezi clare în literatura
actuală nu recomandă testarea de rutină pentru acești agenți infecțioși enterici în rândul
pacienților cu simptome cronice de sindrom de intestin iritabil, inclusiv Giardia, cu excepția
situațiilor în care există o probabilitate pretest mare și expunerea certă la factori de risc pentru
Giardia (de exemplu, subiecți care locuiesc în țările în curs de dezvoltare, călătorii în zone
endemice, calitate slabă a apei, camping sau expunere la grădiniță) [148,154,155].
Deși cunoștințele sunt incomplete în prezent cu privire la modul în care inflamația intestinală
persistă la pacienții cu sindrom de intestin iritabil, se consideră că factorii genetici ar putea
juca un rol important.
Astfel că a fost identificat un nivel redus al citokinelor antiinflamatorii la bolnavii cu colon
iritabil în comparație cu lotul martor, putând exista o predispoziție genetică la unii pacienți
spre dezvoltarea unui dezechilibru în sinteza citokinelor proinflamatorii și antiinflamatorii [41].
KA Gwee și colaboratorii săi au derulat un studiu în care au comparat biopsiile luate din
mucoasele pacienților care au suferit de gastroenterită acută.
Biopsiile au fost luate în timpul și la trei luni după infecție și s-a măsurat ARN-ul
interleukinei-8, expresia acesteia fiind mult crescută în timpul infecției acute, iar la pacienții
care au dezvoltat intestin iritabil postinfecțios expresia interleukinei-8 a continuat să fie
crescută la trei luni după vindecarea infecției, în timp ce la cei care nu au dezvoltat boala
expresia citokinei s-a diminuat [42].
De asemenea, pe parcursul unei infecții intestinale acute se produce o schimbare importantă
a florei bacteriene, o proporție semnificativă dintre bolnavii cu intestin iritabil prezentând
suprapopulare bacteriană intestinală.
Studiile au arătat o reducere a florei intestinale normale în materiile fecale ale bolnavilor
cu intestin iritabil, iar pe de altă parte o creștere semnificativă a altor organisme, de tipul
Escherichia coli și Bacteroides [32].
Vârstă mai mare de 60 ani s-a dovedit a putea proteja împotriva apariției sindromului de
intestin iritabil, în timp ce consumul de antibiotice a fost asociat cu un risc crescut [43].
Existența unui proces inflamator în patogeneza sindromului de intestin iritabil poate fi susținută
prin prezența atât a sensibilității viscerale crescute, a tulburărilor de motilitate, cât și a unui
tablou clinic similar, întâlnite, de asemenea, în bolile inflamatorii intestinale, în boala celiacă și
în enteritele acute [34].
Însă amploarea răspunsului inflamator în sindromul de intestin iritabil este de câteva ori mai
mică decât cea observată în bolile inflamatorii intestinale și, totodată, nu determină implicarea
neutrofilelor și denaturarea francă a țesutului [40].
Mastocitele pot fi cheia perpetuării inflamației cronice la nivel intestinal prin mai multe
mecanisme, fiind așadar vorba, pe de o parte, de densitatea crescută a acestora în jurul
terminațiilor nervoase intestinale, iar pe de altă parte, de rolul lor în creșterea permeabilității
intestinale.
Creșterea permeabilității implică afectarea joncțiunilor strânse, cu disruperea barierei normale,
ceea ce permite accesul facil al produselor bacteriene în lamina proprie, stimularea sistemului
imunitar intestinal cu producerea de proteaze, histamină și prostanoide capabile să mențină
permeabilitatea și de a produce răspunsuri neuronale anormale.
Studiile de bază au demonstrat așadar o relație cauză-efect între inflamația intestinală, alterarea
funcției motorii gastrointestinale și hipersensibilitatea viscerală, alterarea relației neuroimune
având un rol în disfuncția senzitivo-motorie din sindromul de intestin iritabil [44].
ETIOPATOGENIE
Sindromul de intestin iritabil și implicațiile dietei

Este general acceptat faptul că dieta joacă un rol important în fiziopatologia sindromului de
intestin iritabil, mai mulți factori fiind incriminați a explica modul în care dieta influențează
sindromul de intestin iritabil, printre care: intoleranța alimentară/alergiile alimentare,
carbohidrații și fibrele slab absorbite la nivel intestinal și obezitatea, drept comorbiditate [45].
Cei mai mulți dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil tind să declare că simptomele lor
sunt exacerbate după masă sau după ingestia anumitor alimente, 28% în termen de 15 minute
după masă și 93% în termen de 3 ore [46].
În orice caz, până la 60% dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil au raportat agravarea
simptomelor după ingestia unor produse alimentare specifice, implicând cel mai frecvent
laptele și produsele din lapte, produsele din grâu, anumite tipuri de carne (carnea roșie), ceapă,
varză, mazăre/fasole, condimente, cafeină, alimente prăjite și produse afumate, toate aceste
alimente reprezentând așa-numitul FODMAP (oligozaharide, dizaharide, monozaharide și
polioli fermentabili).
ȘI IMPLICAȚIILE DIETEI
Cu toate acestea, studiile care susțin acest lucru sunt limitate și demonstrează doar o
îmbunătățire parțială a simptomatologiei la pacienții care au eliminat din dietă alimentele
considerate ca intolerante [12].
Declanșarea simptomelor la pacienții cu intestin iritabil de către anumite alimente a fost
atribuită carbohidraților cu catenă scurtă nedigerabili și slab absorbiți, aceste glucide
fermentabile (FODMAP) incluzând fructoza, lactoza, alcoolii dulci (sorbitol, maltitol, manitol,
xilitol și isomalt), fructanii și galactanii.
O proporție semnificativă dintre acești carbohidrați cu catenă scurtă fiind slab absorbiți, vor
ajunge la nivelul intestinului subțire distal și al colonului, unde vor exercita un efect osmotic,
crescând astfel conținutul de apă în lumenul intestinal și furnizarea unui substrat pentru
fermentare bacteriană, cu producție crescută de gaz, care va avea drept consecință distensia
intestinului gros cu dureri abdominale sau disconfort [45].
Fructoza și lactoza sunt prezente în mere, pere, pepene verde, miere, sucuri de fructe, fructe
uscate, lapte și produse lactate. Poliolii sunt utilizați în produsele alimentare cu conținut scăzut
de calorii. Galactanii și fructanii se regăsesc în grâu, secară, usturoi, ceapă, legume, varză,
anghinare, praz, sparanghel, linte, inulină, soia și broccoli [47].
Dieta săracă în alimente FODMAP pare a induce schimbări favorabile în microbiota intestinală
și la nivelul celulelor endocrine gastrointestinale, reducând simptomele și îmbunătățind
calitatea vieții.
Un aport redus de fibre dietetice a fost inițial considerat a fi implicat în geneza sindromului
de intestin iritabil, însă se pare că creșterea aportului de fibre dietetice la pacienții cu intestin
iritabil s-a dovedit a fi responsabilă pentru intensificarea durerilor abdominale, pentru balonare
și distensie abdominală [45].
O metaanaliză a 12 studii a arătat că pacienții cu sindrom de intestin iritabil tratați cu aport
crescut de fibre nu au prezentat nicio ameliorare a simptomelor, comparativ cu placebo sau cu
cei la care a fost aplicată o dietă săracă în fibre [48].
Intoleranța alimentară include, ca termen generic, orice reacție adversă determinată de
alimente. Acest termen include: alergia alimentară, malabsorbția, reacțiile toxice alimentare și
intoleranța psihogenă [49]. Pragmatic, intoleranța alimentară poate fi împărțită în intoleranță de
tip alergic și nonalergic.
Reacția adversă de tip nonalergic, nontoxică, mediată nonimun, declanșată de alimente, poate
fi generată de produșii chimici bioactivi existenți în alimente, precum: histamine, sulfiți,
glutamat monosodic, serotonină, noradrenalină, tiramină.
Nutrienții alimentari pot determina descărcări de citokine și hormoni intestinali care reglează
nu doar aportul alimentar, ci și motilitatea intestinală [45].
Deficitul de lactază, manifestat ca intoleranță la lactoză, este frecvent regăsit în rândul
persoanelor cu simptomatologie de intestin iritabil. De asemenea, malabsorbția sorbitolului și a
fructozei este comună în rândul acestor bolnavi.
Intoleranța la fructoză sau la sorbitol nu pare totuși mai frecventă decât în populația generală.
Malabsorbția de acizi biliari contează aparent pentru 10% din diareea cronică din sindromul de
intestin iritabil.
Acizii grași cu lanțuri scurte sau medii care ajung din cauza unei absorbții diminuate
intestinale la nivelul colonului drept, determină apariția unor contracții de mare amplitudine și
rapid propagate [5].
În ultimii ani s-a observat că ingestia de gluten provoacă disconfort abdominal și simptome
asemănătoare celor din sindromul de intestin iritabil la subiecții fără un diagnostic de boală
celiacă (așa-numita sensibilitate la gluten).
În acest moment, mecanismele responsabile pentru aceste simptome nu sunt clare, cel mai
probabil, glutenul, ca și alți factori cunoscuți, modifică permeabilitatea intestinală, determină
activarea sistemului nervos enteric și autonom și produce simptomele tipice de intestin
iritabil [12].
Cercetări recente au evidențiat că aproximativ 5% din bolnavii cu sindrom de intestin iritabil
prezintă de fapt o boală celiacă autentică, prin prezența atrofiei viloase și prezența de anticorpi
antiendomisium și antigliadina [50].
Mulți dintre bolnavii cu intestin iritabil (35%) prezintă genotipul HLA-DQ2, întâlnit la
90% dintre cazurile de boală celiacă [51]. Restricția alimentară de gluten ameliorează mult
simptomatologia acestor bolnavi, chiar în absența criteriilor standard de boalăa celiacă.
Mecanismul incriminat în boală celiacă este reacția la gluten, în timp ce în sindromul de

intestin iritabil este luată în considerare reacția la polimerii glucidici, fructanii și galactanii din
grâu [5].
Alergiile alimentare se regăsesc la 1,2-3% din populația adultă [49]. Una dintre evidențele
fiziopatologice ale implicării alergiilor alimentare o reprezintă un model animal pe șobolan,
la care s-a produs o sensibilizare a intestinului și care a determinat apariția unei activități
contractile intense și apariția diareii [52].
Reacția alergică cu debut lent prin mecanisme mucosale, mediate de IgE, limfocite T,
eozinofile, mastocite și alte celule mucozale, poate fi cauza sindromului de intestin iritabil la
pacienții atopici.
La 60% dintre pacienții cu intestin iritabil a fost identificat cel puțin un rezultat pozitiv la testul
dermic, iar 27% au raportat ameliorarea simptomatică la evitarea aditivilor/alimentelor la care
au prezentat reacție pozitivă [53].
După cum s-a menționat mai sus, pacienții cu sindrom de intestin iritabil au tendința de a evita
anumite produse alimentare pe care le asociază cu debutul simptomelor lor.
A existat o oarecare îngrijorare în legătură cu faptul că debutul simptomelor la ingerarea
anumitor alimente ar reduce cantitatea de alimente consumate și, prin urmare, ar conduce la
malnutriție.
Cu toate acestea, în timp ce a fost raportată o asociere între un IMC scăzut și sindromul
de intestin iritabil la 367 dintre bolnavi, într-un alt raport mulți dintre cei 330 de pacienți
examinați aveau o greutate normală sau erau supraponderali.
Astfel, studii recente au dovedit că asocierea dintre sindromul de intestin iritabil și obezitate
este una controversată, fără însă a fi negată posibilitatea conexiunii între cele două noțiuni.
Apetitul este reglat prin intermediul unui număr mare de hormoni, mulți dintre aceștia fiind
secretați de celulele endocrine gastrointestinale.
La pacienții cu sindrom de intestin iritabil au fost înregistrate niveluri anormale ale următorilor
hormoni implicați în reglarea apetitului, și anume: colecistokinina, enteroglucagonul, peptidul
YY, serotonina și ghrelina.
La pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii a fost evidențiat un nivel

mai crescut al ghrelinei, spre deosebire de cei cu predominanța constipației, la care a fost
observată o densitate mai redusă a celulelor endocrine responsabile de eliberarea ghrelinei.
Nu este clar încă dacă pacienții cu sindrom de intestin iritabil au un apetit crescut, ținând
cont de nivelurile scăzute ale hormonilor anorexigeni (colecistokinina, peptidul YY,
enteroglucagonul, serotonina) sau dacă aceștia încearcă evitarea produselor alimentare din
cauza agravării simptomelor postprandial, fiind necesare studii suplimentare clarificării acestei
dispute [45].
ETIOPATOGENIE
Rolul factorilor psihosociali

în sindromul de intestin iritabil
În rândul pacienților cu sindrom de intestin iritabil a fost demonstrată o incidență importantă a
tulburărilor psihiatrice, ajungând până la 80% [5].
Multe studii au indicat existența unei conexiuni între sindromul de intestin iritabil și
comorbiditățile psihiatrice, procentul acestora fiind mult mai mare în rândul pacienților
consultați în centrele de referință terțiare și mult mai mic la pacienți văzuți și tratați în
comunitățile stabile [54].
Astfel, incidența episoadelor depresive, a sindromului anxios, a atacului de panică, a
sindromului nevrotic, a isteriei, a fobiilor și a somatizărilor este mult mai mare în rândul
bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil decât în lotul martor – și invers, o simptomatologie
corespunzătoare sindromului de intestin iritabil este mai frecvent întâlnită la bolnavii cu
antecedente psihiatrice.
ROLUL FACTORILOR PSIHOSOCIALI
ÎN SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
În rândul bolnavilor cu depresie, sindromul de intestin iritabil este prezent la 25% dintre
bolnavi, în rândul celor cu afecțiuni distimice, 59% prezintă intestin iritabil, iar la cei cu
atacuri de panică, 46% dintre aceștia au prezentat sindrom de intestin iritabil.
Pe de altă parte, implicarea afecțiunilor psihiatrice este evidențiată prin faptul că prezentarea
la medic pentru o simptomatologie corespunzătoare sindromului de intestin iritabil este mai
frecventă la cei cu afecțiuni psihiatrice decât la cei fără astfel de probleme [5].
Profilurile psihologice ale pacienților care se prezintă la medic cu sindrom de intestin iritabil
sunt bine caracterizate, circa jumătate dintre pacienți fiind identificați cu o tulburare psihică
demonstrabilă la evaluarea pe bază de criterii de cercetare.
Există însă dezbateri și controverse dacă aceste tulburări sunt cauză sau efect, dar, oricare ar
fi relevanța acestora, ar putea fi inadecvat pentru clinician să conchidă că factorii psihologici
percepuți la pacienți reprezintă cauza exclusivă a simptomelor lor.
La interpretarea rezultatelor a numeroase studii este nevoie, de asemenea, să luăm în

considerare că frecvența tulburărilor psihice citate este limitată la acei pacienți cu intestin
iritabil care s-au prezentat efectiv la medic, mulți dintre acești pacienți neconsultând niciodată
un medic.
Aceasta arată că psihopatologia asociată cu sindromul de intestin iritabil poate fi de două
tipuri: cea care este caracteristică bolii însăși și cea care determină pacientul să caute expertiză
medicală.
Oricare ar fi implicațiile clinice ale acestor observații, evident este mai probabil ca pacienții
cu sindrom de intestin iritabil să prezinte depresii și patternuri comportamentale anormale,
incluzând anxietate, sensibilitate și somatizare.
Mai specific, unii pacienți dezvoltă un comportament maladaptiv în ceea ce privește
alimentația și defecația, ceea ce sporește magnitudinea simptomelor și impactul lor asupra
calității vieții [29].
Trăirea subiectivă a bolii determină dezvoltarea unor procese cognitive și emoționale care
pot să difere mult de la un caz la altul. Reacțiile individuale depind de experiența precedentă,
de conviețuirea cu rude apropiate bolnave, astfel încât comportamentul față de boală este
influențat de personalitate și de educație.
Acest comportament se numește comportament maladiv, descris de Mechanic în deceniul al
șaselea al secolului trecut. Comportamentul maladiv se bazează pe percepția simptomelor, pe
evaluarea lor cognitivă și emoțională și pe reacțiile legate de tratament și conduce la o atitudine
neadecvată.
Comportamentul maladiv determină consultații repetate, prezentarea la numeroase servicii
medicale, efectuarea a numeroase și repetate investigații, consum de medicamente, deci
provoacă mari cheltuieli bugetelor de sănătate.
Aceasta se explică prin anxietate, catastrofizare, deznădejde, pesimism. În plus, se conturează
tendința de pasivitate și de neajutorare, cu pierderea încrederii în capacitatea de a lupta cu
boala, precum și comportamente de menajare prin retragere în fața responsabilităților familiale,
sociale, profesionale [55].
Activitatea psihică poate modula percepția unui stimul prin mecanism de facilitare sau inhibare
cu acțiune medulară. Activitatea de facilitare poate determina o percepție dureroasă a unor
stimuli fiziologici. A se vedea în acest caz persoanele cu cancerofobie care pot avea o percepție
exagerată a unor stimuli fiziologici.
Orice percepție a unui stimul din periferie care ajunge la nivelul conștientului prezintă și o
componentă afectivă exprimată prin binomul plăcere-neplăcere. Astfel, stimulii periferici
nociceptivi pot afecta prin aferențe și interacțiunea cu centrii nervoși superiori percepția
centrală a durerii, dispoziția și controlul.
Reciproc, stimulii externi (gust, miros) sau intrinseci (emoții, gânduri) pot afecta, prin
intermediul centrilor nervoși superiori și al căilor descendente, funcția tubului digestiv [5].
Sistemul nervos central și cel periferic se află într-o permanentă interconectare, astfel încât
acțiunile afective și cognitive au consecințe periferice incluzând: alterări ale motilității
intestinale, precum și ale imunității periferice, care la rândul lor ajută la formarea unei
activități mentale în desfășurare.
În general, pacienții cu sindrom de intestin iritabil afișează o percepție greșită asupra
evenimentelor viscerale, care se caracterizează prin hipervigilență și hipersensibilitate.
Răspunsul la simptomele gastrointestinale prin anxietate poate reprezenta o variabilă extrem
de importantă, care conduce către creșterea sensibilității pentru durere, prin hipervigilență,
stabilindu-se astfel un cerc vicios care să întrețină aceste simptome [29].
Studii recente, care pun în evidență modificări ale interacțiunii creier-intestin prin rezultate
neuroimagistice, au evidențiat faptul că la pacienții cu sindrom de intestin iritabil, pe parcursul
distensiei rectale, s-a observat o activare mai importantă la nivelul regiunilor corticale implicate
în modularea emoțiilor și a durerii endogene (amigdala, cortexul cingulat anterior) [56].
De asemenea, activarea axului hipotalamo-hipofizar a fost propus ca mecanism etiologic în
sindromul de intestin iritabil. Se consideră că denaturarea răspunsului neuroendocrin la stres
ar putea fi importantă în psihopatologia sindromului de intestin iritabil, întrucât factorul de
eliberare a corticotropinei produce niveluri mari de hormon adrenocorticotropic și mărește
motilitatea colonului, precum și sensibilitatea rectală la pacienții suferinzi de sindrom de
intestin iritabil comparativ cu subiecții sănătoși [57].
Hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizare, caracterizată prin hipercorticism, a mai fost
descrisă în anumite forme de depresie, anxietate nervoasă și în cazul abuzurilor sexuale [58].
Heitkemper și colaboratorii au raportat niveluri crescute ale cortizolului urinar obținute
imediat la trezire semnificativ mai mari la un subgrup de femei cu sindrom de intestin iritabil
comparativ cu femeile din grupul martor [59].
Mai mult decât atât, studii realizate pe șobolani supuși unui stres moderat-sever au evidențiat
producerea unor cantități semnificative de factor de eliberare a corticotropinei și accelerarea
tranzitului intestinal [60].
Au fost citate, de asemenea, asocieri între antecedentele de abuz sexual sau fizic și sindromul
de intestin iritabil, multe studii susținând incidența mai crescută a acestora în rândul pacienților
cu intestin iritabil decât în rândul celor cu boli organice.
Deși asocierea dintre abuzul sexual și tulburările gastrointestinale a fost în general acceptată de
lumea medicală, problemele legate de metodologie nu au permis o descriere completă a relației
dintre abuz și tulburări gastrointestinale, comparativ cu alți factori psihosociali [61].
Asocierea dintre abuz și intestinul iritabil în populația generală pare să fie explicată în parte
prin neuroticism și morbiditate psihologică, o relație de cauzalitate fiind faptul că abuzul duce
la expresia neuroticismului (caracterizat prin labilitate psihoafectivă asociată cu numeroase
procese morbide) care, la rândul său, duce la intestin iritabil [62].
Drossman și colaboratorii au formulat anumiți factori specifici legați de aspectele fiziologice
și psihosociale ale abuzului în bolile funcționale digestive, astfel că traumatismele repetate
în zona pelviană activează receptorii nociceptivi, scad pragul de sensibilitate de la nivelul
receptorilor viscerali, crescând astfel sensibilitatea abdominală/pelviană la durere.
Pe de altă parte, în urma unui abuz sexual, există pacienți care au sentimentul de vinovăție
sau de rușine, consideră organele sexuale „rele”, ceea ce duce la disfuncție sexuală și dureri
pelviene/abdominale.
Disfuncțiile în mecanismele de adaptare la stres (coping) pot produce tulburări în percepția
bolii, ducând la comportamentul maladiv (chronic illness behavior), aceasta fiind o
caracteristică a pacienților care se simt mereu bolnavi, recurg frecvent și adesea nejustificat la
serviciile medicale, lipsesc de la serviciu.
Asocierea abuzului sexual cu bolile psihice explică tendința spre somatizare a unor pacienți
cu intestin iritabil [63]. Scarinci și colaboratorii au adus argumente în plus în ceea ce privește
legătura între abuzul sexual și intestinul iritabil, evaluând psihologia și percepția durerii la
pacientele cu dureri abdominale, demonstrând o percepție crescută și un mecanism alterat de
adaptare la durere la aceste paciente.
Femeile care au fost supuse unui abuz sexual sau fizic au mai frecvent și boli psihice. Autorii
au concluzionat că durerile abdominale și tulburările psihice pot fi rezultatul unui abuz și,
în interacțiune cu factorii stresanți, pot duce la o reacție exagerată la stimulii dureroși, la
autoînvinuire, la mecanisme defectuoase de adaptare la stres [64].
Se pare că stresul prezent în copilărie joacă și el un rol important, astfel că s-a demonstrat că la
copiii care la naștere au prezentat aspirație gastrică există un risc de trei ori mai mare ca aceștia
să se prezinte ulterior la spital pentru dureri abdominale inexplicabile sau alte simptome
gastrointestinale.
De asemenea, prin studii realizate pe șobolani, a reieșit că separarea maternă în perioada
perinatală induce o stare de anxietate și este asociată cu hipersensibilitatea viscerală [60].
ETIOPATOGENIE
Implicațiile serotoninei
în sindromul intestinului iritabil
Unul dintre mecanismele de activare a reflexelor nervoase enterice constă în eliberarea
serotoninei de către celulele enterocromafine de la nivelul mucoasei intestinale [65].
Serotonina este prezentă mai ales la nivelul celulelor enterocromafine distribuite la nivelul
mucoasei tractului gastrointestinal, dar și la nivelul neuronilor enterici, al sistemului nervos
central și al trombocitelor [3].
Depozitul enteric major de 5-hidroxitriptamină se găsește așadar în celulele enterocromafine
ale mucoasei intestinale, care sunt transductoare senzoriale care folosesc 5-hidroxitriptamina
pentru a activa ambele tipuri de aferente nervoase, atât pe cele intrinseci (via 5-HT1P și
receptorii 5-HT4), cât și pe cele extrinseci (prin intermediul receptorilor 5-HT3).
Serotonina este, cu alte cuvinte, implicată în coordonarea periferică a motilității digestive, a
secrețiilor intestinale, în percepția viscerală la nivelul receptorilor periferici, fiind prezentă ca
neurotransmițător la nivelul sistemului nervos central [66].
IMPLICAȚIILE SEROTONINEI
ÎN SINDROMUL INTESTINULUI IRITABIL
Pe de altă parte, serotonina eliberată de la nivelul celulelor enterocromafine activează reflexe
enterice intrinseci și transmite totodată semnale referitor la reflexe digestive, sațietate și durere
la nivelul sistemului nervos central prin intermediul aferențelor vagale și spinale.
Semnalizarea realizată prin intermediul serotoninei este încheiată prin recaptarea acesteia
de către celulele epiteliale, care exprimă pe suprafața lor bazală proteine transportoare ale
serotoninei de tipul SERT.
Proteinele transportoare SERT asigură transportul serotoninei din spațiul sinaptic în neuronii
presinaptici, pe parcursul acestui pasaj producându-se o inactivare a neurotransmițătorului și o
reciclare care permite reutilizarea lui [67]. Pornind de la toate aceste lucruri, a fost studiat rolul
5-hidroxitriptaminei în fiziopatologia sindromului de intestin iritabil.
Studiile sugerează că nivelurile plasmatice ale serotoninei sunt crescute în sindromul de
intestin iritabil cu predominanța diareii, în timp ce la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu
predominanța constipației acestea sunt reduse [68,69].
În sindromul de intestin iritabil postinfecțios au fost raportate modificări ale numărului celulelor
enterocromafine, astfel că la acești pacienți a fost înregistrat un nivel mai crescut al serotoninei
la nivelul mucoasei rectale comparativ cu cei care nu prezentau această patologie [70].
Prezența unui proces inflamator de grad redus la nivelul mucoasei intestinale, care a fost
detectat la pacienții cu tulburări funcționale digestive, poate la rândul său să influențeze sinteza
și inactivarea serotoninei prin modificarea exprimării transportorului SERT.
Astfel că, limfocitele T helper 1, care apar în răspunsurile imune împotriva bacteriilor și
virusurilor, vor determina sinteza de IFN-gamma și TNF-α cu inhibarea transportorului
SERT, în timp ce limfocitele T helper 2, care apar în răspunsurile imune împotriva infecțiilor
parazitare vor genera sinteza de IL-13 și TNF-α cu scăderea nivelului SERT [71].
Hiperactivitatea transportorului SERT al serotoninei poate determina o recaptare crescută
a acesteia și, prin urmare, reducerea efectelor aminei asupra țesuturilor ținta. În contrast, o
hipofuncție SERT poate crește concentrațiile serotoninei, ceea ce va conduce la contracții
intestinale exagerate, hipersensibilitate, diaree și durere [72].
Proteina SERT este codificată de o genă de pe cromozomul 17q11 și este compusă din
14 exoni care codifică 630 de aminoacizi, regiunea promotor a genei SERT conținând un
polimorfism care constă în inserția/deleția a 44 de perechi de baze cu apariția unei alele
S (short) și uneia L (long).
Genotipurile SS/SL sunt asociate cu niveluri reduse ale produsului de transcripție al genei
SERT, ceea ce indică o recaptare deficitară a serotoninei raportată la pacienții cu sindrom de
intestin iritabil. Cu toate acestea, corelația dintre polimorfismul genei SERT și sindromul de
intestin iritabil este contradictorie, întrucât există studii genetice care nu au indicat o relație
patogenică între cele două componente [67], în timp ce alte studii au sugerat o asociere
evocatoare între acest polimorfism și sindromul de intestin iritabil cu predominanța diareii [73].
Susținerea implicării neurotransmițătorului serotonină în patogenia sindromului de intestin
iritabil a fost sugerată și prin utilizarea acesteia în perspectivele terapeutice, agoniștii
receptorilor 5-HT4 având efect de prokinetic, de accelerare a tranzitului intestinal, în timp
ce antagoniștii 5-TH3 au efect de încetinire a tranzitului gastrointestinal și de reducere a
sensibilității viscerale [43].
ETIOPATOGENIE
Sindromul de intestin iritabil
și producerea de gaz
Balonarea, flatulența și disconfortul abdominal sunt raportate de până la 96% dintre pacienții
cu sindrom de intestin iritabil, balonarea abdominală fiind mai frecventă la pacienții de sex
feminin și este adesea cotată ca fiind simptomul lor cel mai supărător [11].
Balonarea se referă la senzația subiectivă de plenitudine abdominală, presiune sau gaz și a
fost recent definită ca senzația de presiune/tensiune abdominală crescută, în timp ce distensia
descrie creșterea obiectivă (vizibilă) a circumferinței abdominale.
Aceste două fenomene sunt adesea asociate (și frecvent confundate), dar, în până la 50% din
timp, balonarea apare fără distensie.
Balonarea și distensia ocazională sunt frecvente în populația generală, cu o prevalență de
aproximativ 40%.
ȘI PRODUCEREA DE GAZ
Cu toate că balonarea și distensia sunt asociate cu o gamă largă de patologii (atât
gastrointestinale, cât și non-gastrointestinale - tabelul 1) [141], prezența acestora și în alte
tulburări funcționale, cum ar fi dispepsia funcțională și constipația cronică, și, într-adevăr, chiar
și la subiecții sănătoși, dovedește că nu este considerat un criteriu de diagnostic, ci un simptom
de susținere a sindromului de intestin iritabil.
Suferinzii raportează în mod tipic o înrăutățire a simptomatologiei pe măsură ce ziua
progresează, mai ales după mese și care de obicei se ameliorează sau dispar peste noapte, ceea
ce ajută la distingerea de alte cauze de mărire a abdomenului, cum ar fi ascita sau un chist
ovarian.
Această creștere a senzației de balonare poate fi sau nu asociată cu o creștere a circumferinței
abdominale (adică distensie), care, dacă este prezentă, poate ajunge până la 12 cm.
Distensia se corelează cu balonarea numai la pacienții cu colon iritabil cu constipație, care
suferă de această mult mai frecvent (60% din cazuri), decât la cei cu predominanța diareii
(40% din cazuri) [11].
Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al balonării și distensiei abdominale
Cauze non-gastrointestinale Cauze gastrointestinale Tulburări ale axei creier-intestin
· Alimente (dieta flatulogenă, dieta · Suprapopularea bacteriană a ·Sindrom de intestin iritabil

FODMAP, fibre insolubile, soluții intestinului subțire · Constipație cronică idiopatică
osmotice – xilitol –, sarea) ·Intoleranță/malabsorbție la lactoză, · Constipație indusă de opioide
· Medicamente (lactuloză, opioide și fructoză sau alți carbohidrați · Defecație dissinergică/disfuncție
antiinflamatoare nesteroidiene) ·Boală celiacă planșeu pelvian
· Obezitate · Insuficiență pancreatică · Dispepsie funcțională
· Neoplasme ginecologice · Chirurgie gastrointestinală anterioară · Aerofagie
· Hipotiroidism (fundoplicatură și chirurgie bariatrica) · Balonare și distensie abdominală
· Sindrom premenstrual · Obstrucție a evacuării gastrice funcțională
· Endometrioză · Gastropareză
· Tulburări ale țesutului conjunctiv · Ascită
(sindromul Ehlers-Danlos) · Malignitate gastrointestinală
· Sindrom al tahicardiei ortostatice · Dismotilitate a intestinului subțire
posturale · Diverticuloză a intestinului subțire
· Scolioză · Obstrucție mecanică
· Pseudoobstrucție intestinală cronică
· Helicobacter pylori și infecție enterică
cronică (giardioză)
Patogenia meteorismului abdominal este plurifactorială, printre mecanismele implicate
regăsindu-se disbioza, creșterea excesivă a bacteriilor din intestinul subțire, dismotilitatea,
disfuncția planșeului pelvian, aerofagia, manipularea anormală a gazului, intoleranța sau
malabsorbția carbohidraților, hipersensibilitatea viscerală, sensibilizare centrală și răspunsurile
viscerosomatice anormale [141].
Astfel că acesta poate fi determinat prin consumul unor anumite alimente (FODMAP – grup de
carbohidrați cu catenă scurtă), care sunt slab absorbite la nivelul intestinului subțire, exercitând
un efect osmotic cu transferarea unei cantități importante de lichid în lumenul intestinal și
care sunt apoi rapid fermentate de către microflora colonică. În acest mod, creșterea fluidelor
și a producției de gaz la nivel intestinal va conduce la distensie abdominală, cu senzație de
balonare și disconfort/durere abdominală [74].
Disbacteriozele pot, de asemenea, contribui la creșterea producției de gaz, întrucât la nivelul
intestinului subțire poate fi regăsită o suprapopulare bacteriană, iar tratamentul cu antibiotice
nonresorbabile sau tulpini de Lactobacillus poate ameliora simptomatologia.
Retenția de gaz după infuzia de gaz la nivelul intestinul subțire este mai mare la pacienții cu
sindrom de intestin iritabil decât la subiecții-control.
Mai mult chiar, în cazul celor cu colon iritabil, infuzia de gaze intestinale induce disconfort
mult mai accentuat decât o face în cazul persoanelor din grupul de control, când subiecții sunt
rugați să suprime în mod voluntar trecerea gazului [75].
Astfel, volumul anormal de gaz nu poate fi singura cauză a distensiei și balonării abdominale,
întrucât există dovezi ale unui tranzit încetinit pentru gaze la acești pacienți [76].
Balonarea abdominală funcțională poate fi rezultatul hipersensibilității viscerale, în timp ce
distensia abdominală pare a fi un răspuns comportamental somatic asociat cu dissinergia
abdominofrenică, caracterizată prin contracția diafragmatică și relaxarea peretelui abdominal.
Răspunsurile viscerosomatice anormale par a fi un factor-cheie în apariția balonării și distensiei
abdominale din afecțiunile care interferează axa creier-intestin (DGBI).
Acest fenomen a fost identificat prima dată de grupul Barcelona, când o cohortă mică de
pacienți cu sindrom de intestin iritabil sau balonare funcțională au dezvoltat durere abdominală
și distensie asociate cu distonia de perete abdominal, când au fost provocați cu perfuzie rectală
de gaz.
Mai exact, peretele abdominal nu a reușit să se contracte și s-a realizat relaxarea paradoxală a
mușchiului oblic intern.
Acest răspuns anormal (care nu a fost observat la martori sănătoși) a explicat distensia
abdominală exagerată ca răspuns la infuzia de gaz intestinal.
Un studiu ulterior a folosit tomografia computerizată (CT) pentru a compara volumele de gaz
intestinal la martori sănătoși, la cei cu DGBI și la pacienții cu pseudoobstrucție intestinală
cronică (dismotilitate de intestin subțire).
Pe parcursul perioadelor de balonare, pacienții cu dismotilitate au prezentat volume de gaz
intestinale crescute și proeminenta anterioară a peretelui abdominal, care este în concordanță
cu afectarea funcției motorii intestinale.
Pacienții cu sindrom de intestin iritabil și dispepsie funcțională nu au avut însă niciun creștere
a volumului de gaz, dar au prezentat o coborâre diafragmatică și o redistribuire caudoventrală a
peretelui abdominal și a conținutului intestinal.
Rolul diafragmei în apariția balonării și distensiei abdominale a fost demonstrat și la o cohortă
de pacienți care asociau fie balonare funcțională, fie sindrom de intestin iritabil cu constipație.
Electromiografia a identificat că distensia abdominală la acești pacienți a fost determinată de
contracția paradoxală a diafragmei și relaxarea mușchiului oblic intern, fiind propus termenul
de dissinergie abdominofrenică pentru a defini această noțiune.
Fiziopatologia centrală a dissinergiei abdominofrenice este reprezentată de coordonarea
anormală a diafragmei și a musculaturii peretelui abdominal.
Electromiograma efectuată pe parcursul episoadelor de distensie abdominală, fie ele spontane
sau distensie abdominală indusă, relevă în mod constant o activitate crescută a diafragmei (care
provoacă coborârea diafragmei), cuplată cu scăderea tonusului postural al peretelui abdominal
anterior, în comparație cu condițiile bazale.
În condiții normale, activitatea diafragmei este contrabalansată de peretele costal pentru
conservarea funcției pulmonare (adică coborârea diafragmatică este compensată de coborârea
peretelui costal).
În contrast, coborârea diafragmatică în condiții de distensie abdominală este asociată cu
ridicarea paradoxală a peretelui costal, indusă de contracția mușchilor intercostali, care
determină hiperinflația toracelui.
Acesta situație imită funcțional starea astmatică, explicând scurtarea respirației caracteristică
episoadelor severe de distensie abdominală. Cel mai probabil există o dereglare la nivelul axei
creier-intestin care ar putea explica acest răspuns anormal. Deși mecanismul neurologic exact
nu este cunoscut, s-a emis ipoteza conform căreia dissinergia abdominofrenică se dezvoltă ca
un răspuns maladaptiv al tractului gastrointestinal la durere sau disconfort.
Mecanosenzori prezenți la nivelul lumenului tractului gastrointestinal furnizează informații
despre conținutul luminal și distensie către creier, care prelucrează informația și la rândul
său influențează fiziologia viscerosomatică, prin reglarea activității neuronale și musculare,
respectiv coordonarea musculaturii peretelui abdominal și toracelui. Afecțiunile care
interesează axa creier-intestin sunt caracterizate în mod tipic prin sensibilizare centrală și
hipersensibilitate viscerală, ceea ce face posibil ca dissinergia abdominofrenică să apară ca o
reacție la durerea derivată din tractul gastrointestinal [141].
ETIOPATOGENIE
Implicațiile microbiotei intestinale
Rolul microbiotei intestinale în patogeneza tulburărilor funcționale gastrointestinale, în
general, și a sindromului de intestin iritabil, în mod special, este sugerat de numeroase dovezi,
printre care: prezența infecțiilor gastrointestinale constituie un puternic factor de risc pentru
dezvoltarea acestora, dar și diferențele substanțiale dovedite între microbiota intestinală a
pacienților cu sindrom de intestin iritabil, dar și postinfecțios, și cea a martorilor sănătoși [77].
Studiile au arătat prezența într-o proporție mai redusă a genurilor Lactobacillus și
Bifidobacterium în rândul bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil, însă acest lucru poate
fi legat de incidența relativ frecventă a intoleranței la lactoză în rândul pacienților cu colon
iritabil și de faptul că aceste organisme prosperă pe produsele lactate.
De asemenea, a fost pusă în evidență o suprapopulare bacteriană la nivelul intestinului
subțire, însă implicațiile acesteia sunt controversate, dat fiind că metodele disponibile pentru a
diagnostica această suprapopulare nu au fost validate.
Dovezi suplimentare care să susțină rolul microbiotei provin din rezultatele studiilor care
promovează eficacitatea probioticelor și a antibioticelor nonresorbabile în tratamentul intestinului
iritabil, precum și din observația că acesta a fost asociat cu administrarea de antibiotice.
IMPLICAȚIILE MICROBIOTEI INTESTINALE
Alți factori care concură la generarea unui dezechilibru al florei intestinale pot fi reprezentați
de schimbarea dietei (FODMAP), care va conduce la creșterea fermentației intestinale.
În cursul unor studii realizate pe șobolani a fost evidențiat rolul microbiotei asupra motilității și
tranzitului intestinal, astfel că la șobolanii la care microbiota intestinală a fost îndepărtată a fost
observată o întârziere a tranzitului gastric și intestinal, dar și alterări ale motilității, modificări
care s-au normalizat după introducerea florei intestinale normale.
Microbiota intestinală contribuie în același timp, se pare, și la buna funcționare a comunicării
bidirecționale stabilite între creier și intestin, studiile demonstrând că atât stresul prenatal, cât
și cel postnatal, generat sub formă de separare maternă, afectează microbiota intestinală la
modelele animale [3].
Cu toate acestea, limitările majore împiedică încă definirea certă a rolului microbiotei în
tulburările funcționale, neconcordanțe putând fi regăsite la mai multe niveluri, inclusiv
diferențele metodologice, variațiile surselor de eșantionare, variabilitatea intrinsecă între
subiecți, diferențele în selectarea subiectului și definirea populațiilor de studiu, care se
suprapun diferitelor tipuri de tulburări funcționale gastrointestinale, dietelor și terapiilor variate
sau altor expuneri de mediu [77].
TABLOUL CLINIC
TABLOUL CLINIC
Elementul esențial în simptomatologia sindromului de intestin iritabil este durerea abdominală,

astfel că absența acesteia din tabloul clinic al pacientului exclude diagnosticul de sindrom de
intestin iritabil.
Aceasta se asociază în mod fundamental cu un istoric de alterare a tranzitului intestinal
(diaree, constipație sau alternanța diaree-constipație), cu distensie abdominală, cu evacuarea
incompletă de materii fecale, secreție rectală de mucus sau simptome extraintestinale [78].
Sindromul de intestin iritabil reprezintă așadar o patologie al cărei diagnostic se bazează în
principal pe criterii de excludere, întrucât nu există semne clinice patognomonice, nici markeri
histologici sau biologici, ci numai caractere clinice comune unei majorități a pacienților și
care se regăsesc, de asemenea, și în alte afecțiuni organice (spre exemplu: bolile inflamatorii
intestinale, colita microscopică, boala celiacă) [17].
Simptomele dominante ale colonului iritabil reprezentate de durerea abdominală (care se
regăsește în proporție de 94% din cazuri), balonare (84% din cazuri), tulburări de tranzit (în
81% din cazuri), toate cele trei simptome fiind prezente în 64% din cazuri, se caracterizează
prin persistența lor în timp și caracterul recurent [39].
TABLOUL CLINIC
Există o mare variabilitate în ceea ce privește descrierea durerii de către bolnav, astfel că este
util să se evalueze în principal tipul durerii (caracterul său), localizarea, durata, frecvența,
modul de apariție și posibilele modificări legate de defecație, asocierea sau declanșarea sa
în legătură cu anumite activității, ingestia unor anumite alimente, prezența unor evenimente
stresante sau prezența ciclului menstrual [79,11].
Durerea abdominală poate fi înfățișată sub diferite forme, și anume: poate fi intensă sub
formă de crampă, colicativă, în lovitură de pumnal sau poate fi vagă, aducând mai degrabă a
disconfort.
Ea poate fi de asemenea ușoară, moderată, severă, localizată sau difuză. Episoadele de durere
severă, în lovitura de pumnal pot fi suprapuse pe un fond dureros continuu [17].
Durerea poate fi localizată oriunde la nivelul abdomenului, însă de cele mai multe ori este
situată la nivelul etajului abdominal inferior sau la nivelul fosei iliace stângi [78].
De obicei durerea nu iradiază, dar când este severă poate fi asociată unor dureri lombosacrate.
Întrebați să indice locul durerii, pacienții sunt dispuși să utilizeze palma pentru a descrie o
mișcare circulară în jurul ombilicului, fără a putea desemna un punct fix. Durerea rectală sau
tenesmele pot fi totodată prezente [17].
TABLOUL CLINIC
Durerea abdominală este de multe ori precipitată de masă sau de ingestia unor anumite tipuri
de alimente, mulți dintre pacienți relatând agravarea simptomelor după consumul unor produse
de tipul celor lactate, produse de grâu, condimente, produse afumate, alimente prăjite, anumite
tipuri de carne [12].
Relația durerii cu timpul este de asemenea variabilă, însă rareori aceasta trezește bolnavul din
somn. Este un punct important care deosebește afecțiunile motorii funcționale de cele organice
și trebuie insistat în chestionarea pacientului, mai ales că pacienții cu depresie se trezesc
dimineața foarte devreme și ulterior remarcă durerea, astfel încât pot lega trezirea de durerea
abdominală.
Multe lucrări referitoare la patologia dureroasă cronică din sindromul de intestin iritabil au
arătat că aceasta este legată de o hipersensibilitate a peretelui digestiv.
Lasser și colaboratorii au arătat că perfuzia de gaz inert în intestine provoacă simptome mult
mai zgomotoase la pacienții cu colon iritabil comparativ cu subiecții normali și că gazele
intestinale nu sunt mai abundente la acești pacienți față de pacienții asimptomatici.
Așa cum a fost prezentat anterior, s-a evidențiat că potențialul electric transmucos gastric este
scăzut la bolnavii cu afecțiuni digestive funcționale.
TABLOUL CLINIC
Scăderea potențialului transmucos poate aprecia gradul fragilității mucoase, eliberarea de
substanțe ca bardikinina, substanța P, serotonina, histamina prin leziuni tisulare și poate fi
responsabilă de un reflex nociceptiv și o senzație dureroasă prin hipersensibilizarea receptorilor
viscerali.
Este vorba despre un reflex de axon cu conducere antidromică. Se pare că anomalia
sensibilității intestinale, înnăscută sau dobândită, duce la creșterea excitabilității și deci a
volumului de informații către centrii superiori, care prin căi aferente vor determina modificare
motricității intestinale [17].
Definiția actuală regăsită în criteriile Roma IV implică o modificare în ceea ce privește
frecvența durerilor abdominale, afirmând că pacienții ar trebui să prezinte simptome de durere
abdominală cel puțin o zi pe săptămână în ultimele trei luni. Acest lucru fiind în contrast cu
criteriile Roma III, care precizau că sindromul de intestin iritabil se definește prin prezența
durerilor abdominale și a disconfortului abdominal cel puțin trei zile pe lună.
Pe de altă parte, în definiția actuală a fost preferată înlocuirea expresiei „îmbunătățire cu
defecația” cu cea „legat de defecație”, întrucât o mare parte dintr-un subgrup de bolnavi cu
sindrom de intestin iritabil nu au prezentat o ameliorare a durerilor abdominale cu defecația, ba
din contră a fost raportată o agravare a acestora [78].
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic caracteristic pacienților cu sindrom de intestin iritabil poate fi acela de alternanță
a constipației cu diareea sau predominanța unuia dintre aceste două simptome.
O definire clinică curentă o reprezintă prezența unui tranzit intestinal imprevizibil (trei
tipuri diferite ale formei scaunului/săptămână) pledează pentru diagnosticul subtipului de
sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii [80], în timp ce un număr crescut de zile
consecutiv fără prezența tranzitului intestinal se asociază cu diagnosticul de intestin iritabil cu
predominanța constipației [81]. Pacienții cu predominanța constipației pot avea multe zile sau
săptămâni de constipație întrerupte de scurte perioade de diaree.
Constipația, care la început este episodică, poate eventual deveni continuă și refractară la
laxative și, ulterior, la soluții rectale. Nu se știe dacă creșterea necesarului de laxative derivă
din progresia bolii de bază sau ca urmare a creșterii dependenței de laxative. Scaunele pot
fi dure din cauza deshidratării, alteori pot avea calibru redus – scaun creionat – din cauza
spasmului colonic și rectal.
Pe de altă parte, contracția haustrală excesivă, vizualizată radiologic și înregistrată manometric,
poate produce scaune cu aspect de scibale. Durerea poate deveni severă odată cu creșterea și
severitatea constipației, la jumătate dintre pacienți defecația eliminând durerea, dar adesea este
o senzație de evacuare incompletă [17].
TABLOUL CLINIC
Diareea din sindromul de intestin iritabil constă în volume mici de fecale moi, evacuarea fiind
adesea precedată de senzație de defecație urgentă sau tenesme. Scaunul inițial poate fi normal
în consistență, fiind rapid urmat de un scaun moale, neformat.
Astfel, una sau mai multe din simptomele următoare pot fi regăsite în cel puțin un sfert din
ocazii sau zile: alterarea frecvenței scaunului (mai mult de 3 scaune/zi sau cel puțin 3 scaune/
săptămână), alterarea formei scaunului, încordarea excesivă în timpul defecației, senzația de
defecație urgentă sau sentimentul de evacuare incompletă, prezența mucusului, toate aceste
caracteristici fiind comune sindromului de intestin iritabil, fără însă a fi specifice [12].
Modificările de tranzit exprimate de bolnav nu sunt uneori foarte clare, termenul fiind perceput
diferit de la bolnav la bolnav, de la medic la medic sau de la bolnav la medic. Folosirea scalei
Bristol este, în acest caz, extrem de utilă pentru obiectivarea și clasificarea tipului de tranzit
(tabelul 2).
Printre cele mai frecvente simptome care determină bolnavul să se adreseze medicului
se număra însă distensia abdominală și flatulența. Studii recente au arătat că majoritatea
pacienților cu sindrom de intestin iritabil dezvoltă simptome chiar cu distensie abdominală
medie, sugerând că baza acuzelor este dată mai degrabă de o scădere a toleranței la distensie
decât o anomalie cantitativă a gazelor.
TABLOUL CLINIC
Sursele responsabile de producerea în exces a gazului la nivel intraluminal pot fi reprezentate
de: aerofagie, producție de gaz de către bacteriile de la nivelul florei fecale, dar și ca urmare a
unei slabe absorbții și apoi a fermentării unor anumiți carbohidrați (FODMAP).
În ceea ce privește distensia abdominală, este necesar ca pacientul să fie întrebat dacă acest
lucru este vizibil pentru ceilalți sau dacă este altfel măsurabilă (modificări în dimensiune,
incapacitatea de a se încheia la fustă/pantaloni), dar și dacă durerea se agravează în anumite
momente sau se ameliorează odată cu eliminarea gazelor [12].
Cantitatea de mucus produsă la bolnavii cu sindrom de intestin iritabil este variabilă și, de
asemenea, patogenia sa este obscură. Unii pacienți nu remarcă mucusul până când nu sunt
chestionați de către medic, în timp ce la alții este o problemă proeminentă. Producția de mucus
a fost atribuită unei „iritații”, unui spasm muscular și unei stimulări autonomice, fără evidențe
ferme pentru niciuna dintre ipoteze. Inițial s-a considerat că eliminarea crescută de mucus este
o trăsătură cardinală a afecțiunii și se datorează unei inflamații a intestinului (colită mucoasă),
această ipoteză fiind însă eliminată prin rezultatele obținute în studiile colonoscopice și
histologice [17].
În plus, este indispensabilă investigarea existenței concomitente a unor comorbidități,
aproximativ jumătate dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil prezentând simultan cel
puțin o afecțiune somatică.
TABLOUL CLINIC
Tabelul 2 [78] - Scala Bristol
Tip Descriere
1. Scaun dur, fragmentat, cu aspect de nuci, dificil de eliminat
2. Scaun dur cu aspect de cârnat aproape fragmentat
3. Scaun în formă de cârnat cu crăpături
4. Scaun în formă de cârnat cu suprafața netedă, moale
5. Scaun moale, fragmentat, cu margini bine delimitate
6. Scaun moale, păstos, semisolid, cu margini zdrențuite
7. Scaun lichid în întregime, fără bucăți solide

TABLOUL CLINIC
Se consideră că prezența acestor comorbidități concomitente conferă un sprijin suplimentar
diagnosticului de sindrom de intestin iritabil [82]. Condițiile somatice cele mai frecvente
considerate ca făcând parte din aceste comorbidități sunt reprezentate de: fibromialgie, sindrom
al oboselii cronice, durere pelviană cronică, afecțiuni temporo-mandibulare, migrene, tulburări
de somn, dispesie funcțională, tulburări psihologice/psihiatrice, afecțiuni genito-urinare
(infecții urinare, dismenoree, sindrom premenstrual), afecțiuni respiratorii (astm bronșic)
(tabelul 3). Toate aceste comorbidități somatice prezintă caracteristici comune, cum ar fi:
➠ prevalența mult mai mare în rândul femeilor;
➠ fiziopatologia lor legată de o inflamație de grad redus, prezența stresului, somatizarea,
hipersensibilitatea sau modificările procesării centrale a aferențelor periferice și/sau
modificări ale substanțelor care acționează ca neurotransmițători;
➠ un diagnostic bazat în principal pe simptome;
➠ posibilitatea existenței unui răspuns terapeutic favorabil după administrarea de medicamente
antidepresive sau aplicarea unor terapii cognitiv-comportamentale;
➠ necesitatea frecventă a unei gestionări multidisciplinare;
➠ reducerea considerabilă a calității vieții acestor bolnavi și costurile ridicate pentru tratarea
lor [12].
TABLOUL CLINIC
Tabelul 3. Comorbidități frecvent regăsite în sindromul de intestin iritabil
Fibromialgie
REUMATOLOGICE Durere pelviană cronică
Afecțiuni temporo-mandibulare
Depresie
PSIHIATRICE Anxietate
Somatizare
Infecții urinare
UROLOGICE Senzație de evacuare incomplete
Nicturie
Migrenă
NEUROLOGICE Sindrom al oboselii cronice
Tulburări de somn
PULMONARE Astm bronșic
Dismenoree
GENITALE
Dispaurie
GASTROINTESTINALE Dispepsie funcțională
TABLOUL CLINIC
Asocierea dintre dispepsia cronică și sindromul de intestin iritabil a fost descrisă în proporții
variabile, între 14-87%, în funcție de criteriile de selecție a pacienților (în special localizarea
durerii).
Dintre subtipurile clinice, asocierea cea mai frecventă se observă cu „reflux like dispepsia”,
neputându-se stabili dacă există o diferență între simptomele dispepticilor „puri” și ale celor
care se asociază cu intestinul iritabil și nici dacă tratamentul simptomelor intestinale rezolvă și
patologia dispeptică [83].
S-a remarcat, de asemenea, o incidență crescută a simptomelor care provin din sfera organelor
pelviene, astfel că dismenoreea a fost observată în cazul a 90% dintre pacienții cu sindrom de
intestin iritabil, iar dispareunia – în 30% din cazuri.
Cefaleea, în mod obișnuit de tip migrenos, apare cu o frecvență de 50% din cazuri, indiferent
de sex [17].
Se estimează că prevalența sindromului de intestin iritabil în rândul pacienților cu fibromialgie
variază de la 30-35% până aproape de 70% [84], sindromul de intestin iritabil fiind regăsit în
cazul a 32% dintre femeile diagnosticate cu fibromialgie [85].
TABLOUL CLINIC
Fibromialgia este considerată a fi rezultatul unei tulburări de hipersensibilitate somatică, în

timp ce sindromul de intestin iritabil se caracterizează printr-o hipersensibilitate viscerală.
Astfel că, deși s-a raportat ca pacienții cu sindrom de intestin iritabil dețin praguri mai degrabă
mai mici pentru stimularea somatică, Chang și colaboratorii au evidențiat că pacienții de
sex feminin cu sindrom de intestin iritabil, care aveau drept comorbiditate fibromialgia, au
o sensibilitate crescută la stimuli somatici comparativ cu bolnavii fără fibromialgie, al căror
răspuns a fost unul aplatizat [86].
Așa cum am expus și mai sus, există o prevalență mult mai mare a tulburărilor psihiatrice în
rândul populației cu sindrom de intestin iritabil comparativ cu lotul de control, acest lucru fiind
valabil și în comunități (o prevalență de 18%), dar și în clinici (o prevalență de 40-60%).
Când vorbim despre aceste comorbidități somatice întâlnite la pacienții cu sindrom de intestin
iritabil trebuie să ținem cont de faptul că ele pot determina amplificarea generală a severității
simptomelor, creșterea raportării simptomelor, creșterea adresabilității medicale, precum și o
complianță scăzută la tratament [3].
TABLOUL CLINIC
Fundația Roma a propus totodată clasificarea pacienților cu sindrom de intestin iritabil în

subgrupuri de severitate, astfel că bolnavi care prezintă o formă ușoară au o simptomatologie
redusă și fără afectarea calității vieții, de cele mai multe ori nu necesită tratament, iar cei
cu severitate moderată relatează simptome mai persistente cu predominanța disconfortului
abdominal și unele implicări în calitatea vieții.
În timp ce la cei cu formă severă se poate observa amplificarea frecvenței, a intensității, dar și
persistența simptomelor, cu afectarea calității vieții, ceea ce necesită investigații suplimentare,
fiind și grupul cu cele mai frecvente comorbidități psihosociale [3].
DIAGNOSTICUL
SINDROMULUI DE
INTESTIN IRITABIL
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE INTESTIN IRITABIL
Deoarece sindromul de intestin iritabil constituie o entitate funcțională, simptomatologia

clinică reprezintă elementul cel mai important, inițial pentru diagnostic, anamneza fiind
esențială pentru furnizarea criteriilor de diagnostic [83].
Prima încercare de a stabili criterii de diagnostic care să definească sindromul de intestin
iritabil a fost realizată în 1978 de Manning și colaboratorii, criterii care aveau totodată rolul de
a deosebi simptomatologia funcțională de cea organică [87].
Ulterior, aceste criterii au fost îmbogățite și revizuite, fiind cunoscute sub denumirea de
„Criteriile Roma”, cercetătorii încercând să definească criterii de diagnostic și pentru celelalte
afecțiuni funcționale.
Prima întrunire a comitetelor internaționale, în 1992, s-a soldat cu un șir de publicații în
Gastroenterology International și a criteriilor „Tulburări funcționale gastrointestinale. Roma I”.
Apoi, după aproximativ zece ani, Criteriile Roma II au fost publicate în suplimentul Gut în
1999 și, separat, în 2000, pe baza experienței acumulate de cercetători și noile modificări
constatate.
Întrunirea acestora în 2006 a condus către modificarea din nou a acestora și spre publicarea
criteriilor Roma III în a 13-a ediție a Gastroenterology [11].
Criteriile actuale de diagnostic pentru sindromul de intestin iritabil sunt reprezentate de
„Tulburările funcționale gastrointestinale, Tulburări ale interacțiunii creier-intestin. Roma IV”
publicate în Gastroenterology, 2016 (tabelul nr. 4).
Scopul acestor criterii este de a oferi un cadru ușor utilizabil, care poate fi ușor aplicat,
recunoscând că niciun test și niciun definiție nu sunt perfecte [88].
Criteriile Roma IV au clasificat bolnavii cu sindrom de intestin iritabil în patru subtipuri:

IBS cu predominanța constipației (IBS-C): bolnavi care prezintă în mai mult de 25% din
1 defecații scaune dure (tip 1 sau 2, conform clasificării Bristol) și, respectiv, scaune moi sau
apoase (tip 6 sau 7) în mai puțin de 25% din defecații.
IBS cu predominanța diareii (IBS-D): bolnavi care prezintă în mai mult de 25% din
2 defecații scaune moi sau apoase (tip 6 sau 7) și, respectiv, scaune dure în mai puțin de 25%
din defecații.
IBS forma mixtă (IBS-M): bolnavi care prezintă în mai mult de 25% din defecații scaune
3 dure (tip 1 sau 2) și, respectiv, scaune moi sau apoase (tip 6 sau 7) în mai mult de 25% din
defecații.
IBS nespecificat (IBS-U): bolnavi care prezintă criterii pentru IBS, dar ale căror anomalii
4 de tranzit intestinal nu pot fi încadrate în grupurile de mai sus [78].
Diagnosticul sindromului de intestin iritabil necesită așadar o abordare prudentă, teste de

diagnostic limitate și o urmărire atentă.
Simptomele în conformitate cu criteriile Roma IV care susțin diagnosticul de intestin iritabil
sunt reprezentate deci de dureri abdominale recurente, legate de defecație, asociate cu o
schimbare a frecvenței scaunului sau cu o schimbare în formă (consistență) scaunului, debutul
lor fiind cu cel puțin șase luni înainte de diagnostic și prezente cel puțin o zi pe săptămână în
ultimele trei luni.
Diagnosticul sindromului de intestin iritabil trebuie să se facă pe baza a patru caracteristici
principale, și anume: istoricul bolii, examenul fizic, minime teste de laborator și, când este
indicat din punct de vedere clinic, colonoscopie sau alte investigații corespunzătoare [78].
Tabelul 4. Criteriile de diagnostic Roma IV pentru sindromul de intestin iritabil

Dureri abdominale recurente, în medie, cel puțin o zi pe săptămână, în ultimele trei luni,
asociate cu două sau mai multe din următoarele criterii:
➠ legate de defecație
➠ asociate cu o schimbare a frecvenței scaunului
➠ asociate cu o modificare în consistență (formă) a scaunului.
Criterii prezente în ultimele trei luni, iar debutul simptomelor să fie cu cel puțin șase luni
înainte de diagnostic.
Simptome care vin în sprijinul diagnosticului:
➠ defecație dificilă
➠ alterarea frecvenței scaunului (mai mult de 3 scaune/zi sau cel puțin 3 scaune/săptămână)
➠ alterarea formei scaunului
➠ încordarea excesivă în timpul defecației
➠ senzația de defecație urgentă sau sentimentul de evacuare incompletă
➠ prezența mucusului
Simptomele abdominale în sindromul de intestin iritabil se bucură, după cum am văzut, de o

mare eterogenitate, fiind subiective și uneori nespecifice.
Deoarece un număr semnificativ de afecțiuni prezintă simptome care pot mima sindromul
de intestin iritabil (de exemplu, bolile inflamatorii intestinale, boala celiacă, intoleranța
la lactoză și fructoză, colita microscopică), efectuarea unui număr limitat de teste poate fi
necesar pentru a distinge cu precizie aceste tulburări [78].
De cele mai multe ori, natura și severitatea simptomelor, precum și preocupările și temerile
pacientului obligă medicul să efectueze o serie de investigații inutile și/sau costisitoare,
transformând astfel sindromul de intestin iritabil într-un diagnostic de excludere [12].
O anamneză riguroasă și un examen fizic atent ne pot permite ca atitudinea ulterioară (și
paraclinică, și terapeutică) să fie diferită în fața unui bolnav care prezintă simptome „de
alarmă”, comparativ cu cel care prezintă o simptomatologie recurentă, zgomotoasă, dar care
contrastează oarecum cu aparenta sa stare de sănătate bună.
Simptomele și semnalele „de alarmă” care ar trebui să ne îngrijoreze sunt reprezentate de

febră, scădere ponderală semnificativă, sângerare rectală, sindrom anemic, prezența unor mase
abdominale palpabile, orice debut recent al simptomelor la pacienți cu vârsta de peste 50 de
ani, prezența simptomelor pe timp de noapte, un istoric familial pozitiv pentru boala celiacă,
cancerul colorectal și/sau boala inflamatorie intestinală [11].
Cu toate acestea, unii autori cred că acuratețea simptomelor de alarmă este dezamăgitoare,
în special sângerarea rectală și durerile nocturne ar fi de mică valoare în discriminarea
pacienților cu sindrom de intestin iritabil de cei cu boală organică, în timp ce sindromul
anemic și pierderea în greutate ar avea o sensibilitate scăzută, dar o specificitate înaltă pentru
identificarea unei boli organice [89].
În orice caz, pentru majoritatea pacienților, când criteriile clinice de diagnostic pentru
sindromul de intestin iritabil sunt îndeplinite, este necesară efectuarea unui set de teste de bază
[90].
Dovezile științifice multiple din literatură evidențiază faptul că criteriile prezentate anterior
susțin diagnosticul pozitiv de sindrom de intestin iritabil, efectuarea unui set de investigații în
cazul tuturor pacienților suspectați de intestin iritabil nefiind justificată [78].
Anamneza trebuie să acorde o atenție deosebită anumitor circumstanțe, precum: obiceiurile

alimentare (ingestia de produse lactate, grâu, cafeină, fructe, legume, sucuri, băuturi răcoritoare
îndulcite, gumă de mestecat, deoarece acestea pot imita sau exacerba simptomele sindromului
de intestin iritabil), tratamentul urmat (în special aportul unor medicamente care să modifice
tranzitul intestinal și/sau să cauzeze dureri abdominale), gradul de activitate fizică, prezența
unor comorbidități, intervenții chirurgicale anterioare, prezența unor simptome care să
sugereze anxietate sau depresie, precum și călătorii recente în locuri exotice [79].
Examenul fizic este de cele mai multe ori sărac în informații, însă el trebuie efectuat în cazul
fiecărui pacient, întrucât această practică liniștește pacientul și poate oferi o primă excludere,
grosieră, a unor etiologii organice (palparea unor mase abdominale, de exemplu).
Decelarea la examenul fizic a ascitei, a hepatosplenomegaliei, a unor mase abdominale
palpabile impune evaluare suplimentară [78].
Totodată, examinarea fizică poate evidenția un pacient anxios, tensionat, cu labilitate
emoțională, iar la nivel local – un abdomen meteorizat, hipersonor la percuție, borborisme,
cadru colic dureros la palpare [17].
De asemenea, este obligatorie examinarea zonei anorectale, pentru identificarea unor surse
de sângerare, evaluarea tonusului sfincterian anal, dar și a unei defecații dissinergice [91].
Din păcate, nu există încă disponibili markeri biologici care să identifice în mod clar
pacienții cu sindrom de intestin iritabil [12].
În schimb, un set de investigații de bază, limitat, se poate efectua la bolnavii la care
suspiciunea unei afecțiuni organice este minimă (bolnav tânăr cu vârsta sub 45 ani, fără
antecedente familiale sugestive pentru cancer de colon familial sau boală inflamatorie
intestinală, cu absența unor semne și simptome de alarmă sau care să sugereze o
afecțiune inflamatorie intestinală), atât pentru excluderea acesteia, cât și pentru susținerea
diagnosticului de sindrom de intestin iritabil.
Dacă asupra criteriilor diagnostice ale sindromului de intestin iritabil s-a ajuns la un
consens, există numeroase controverse de opinii asupra investigațiilor necesare certificării
diagnosticului de intestin iritabil și, implicit, excluderea unei afecțiuni organice [5].
Astfel că, ținând cont de faptul că diagnosticul de intestin iritabil este unul de excludere, se
vor efectua anumite teste diagnostice de rutină:
1) Teste de laborator
Cei mai mulți autori recomandă efectuarea unei hemograme (pentru excluderea unei anemii
sau a unei leucocitoze care justifică efectuarea unor investigații suplimentare), dar și a CRP
(proteină C reactivă) pentru identificarea unui sindrom inflamator [78].
Determinarea calprotectinei sau a lactoferinei fecale, ca modalitate de diferențiere a
sindromului de intestin iritabil de bolile inflamatorii intestinale, s-a dovedit extrem de eficientă,
fiind susținută de unele studii recente, dar fără a fi în măsură să ofere un diagnostic cert de
sindrom de intestin iritabil [92].
În cursul unei revizuiri sistematice și al unei metaanalize a fost evidențiată utilitatea PCR și
dozarea calprotectinei fecale pentru excluderea unei boli inflamatorii intestinale la pacienții
cu simptome sugestive de sindrom de intestin iritabil fără constipație, dozarea acestora nefiind
astfel eficientă în cazul bolnavilor cu constipație [93].
1) TESTE DE LABORATOR
Prezența unui sindrom inflamator (markerii inflamatori sunt ușor crescuți), dar susceptibilitatea
unei boli inflamatorii scăzute impun refacerea testelor de laborator înaintea efectuării
colonoscopiei (în cazul în care nu există nicio altă indicație a acesteia) [94].
În absența simptomelor de alarmă, prevalența bolii inflamatorii intestinale în rândul pacienților
cu sindrom de intestin iritabil este scăzută – cu toate acestea, după cinci ani de simptome,
incidența acestora este de 2,6–5 ori mai mare decât în cazul martorilor.
Viteza de sedimentare a eritrocitelor și proteina C reactivă (CRP) sunt cele două teste
serologice cel mai frecvent utilizate pentru a exclude o boală inflamatorie intestinală (IBD) la
pacienții cu IBS-D, deși ambele sunt nespecifice.
O metaanaliză cuprinzătoare a evaluat markeri serologici la 2145 de subiecți identificați fie
ca boală inflamatorie intestinală, fie ca sindrom de intestin iritabil sau ca martori sănătoși și
a constatat că un VSH crescut nu poate face discriminare între grupurile de pacienți, dar o
valoare a CRP > 0,5 mg/dL a prezentat o probabilitate de 1% de IBD cu o precizie bună.
Doi markeri ai inflamației intestinale derivați din fecale, lactoferina și calprotectina fecală,
sunt atât de utili din punct de vedere diagnostic și poate superiori testelor serologice pe baza
acurateței lor de diagnostic în diferențierea pacienților cu sindrom de intestin iritabil de cei cu
boli inflamatorii intestinale.
La toate limitele pentru calprotectină fecală, valoarea sa predictivă negativă ca instrument
de screening este superioară CRP și VSH. O metaanaliză în care a fost analizată valoarea
calprotectinei fecale comparativ cu endoscopia a arătat o sensibilitate și o specificitate a
calprotectinei pentru IBD de 93%, respectiv 96% [153].
De asemenea, efectuarea testelor serologice pentru boala celiacă (anticorpi anti-endomisium
tip IgA sau anticorpi anti-transglutaminază tisulară tip IgA) este promovată în ghidurile recente
în investigațiile standard la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii sau
formă mixtă [78].
Boala celiacă reprezintă o afecțiune mediată imun, declanșată de expunerea la alimente
bogate în gluten, cu apariția unei enteropatii cronice la nivelul intestinului subțire la subiecții
susceptibili genetic.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia în boala celiacă este extrem de variabilă, de la
forme total asimptomatice până la sindrom de malabsorbție evidentă [148].
Într-o metaanaliză a studiilor efectuate în America de Nord, seroprevalența bolii celiace pe
baza a șapte studii, care au inclus aproximativ 18000 de subiecți, a fost estimată la 1,4%, în
timp ce prevalența bolii confirmate prin biopsie endoscopică, bazată pe un singur studiu care a
inclus 200 de subiecți, a fost estimată la 0,5% [149].
Punerea unui diagnostic de boală celiacă este importantă, deoarece persoanele netratate pot
dezvolta o multitudine de consecințe semnificative, inclusiv boli neuropsihiatrice, alte boli
autoimune, deficiențe nutriționale, infertilitate, precum și afecțiuni maligne gastrointestinale [150].
Mulți dintre pacienții cu boală celiacă prezintă dureri abdominale, balonare și/sau tulburări de
tranzit, care pot fi confundate cu sindromul de intestin iritabil.
O metaanaliză recentă a 36 de studii eligibile, care a inclus 15256 de persoane, dintre care
9275 au îndeplinit criteriile bazate pe simptome pentru sindromul de intestin iritabil, a fost
efectuată pentru a determina dacă pacienții cu simptome de sindrom de intestin iritabil sunt
mai susceptibili a avea teste pozitive pentru boala celiacă [151].
Prevalența anticorpilor anti-endomisium și/sau a anticorpilor anti-transglutaminază a fost de
2,6%, iar prezența bolii celiace dovedită prin biopsie a fost de 3,3% în rândul pacienților cu
simptome de sindrom de intestin iritabil 152].
Metaanaliza realizată de Irvine și colaboratorii a raportat, de asemenea, prevalența bolii celiace
în diferite subgrupuri de pacienți cu sindrom de intestin iritabil, cea mai mare prevalență
fiind raportată în forma cu predominanța diareii, urmată de forma mixtă sau cea cu modificări
intestinale alternante [151].
Astfel că Ghidul Clinic ACG recomandă efectuarea screeningului serologic pentru boala
celiacă în rândul pacienților cu sindrom de intestin iritabil, cu simptome de diaree, prin
testarea, în principal, a anticorpilor anti-transglutaminază tip IgA, precum și un nivel total de
IgA, dar și confirmarea acesteia prin endoscopie superioară cu biopsii multiple (șase biopsii –
două fragmente de la nivelul bulbului duodenal și încă patru fragmente din restul duodenului)
[148,149].
Printre alte investigații recomandate se numără: testele tiroidiene (TSH – nu sunt de rutină
indicate la toți pacienții, dar pot fi verificate dacă sunt justificate din punct de vedere clinic),
unele probe biochimice uzuale (fără să se specifice care anume), sumarul de urină, dar și
analiza scaunului – examen coproparazitologic și coproculturi, dar și testarea pentru toxinele
Clostridium difficile (în special în cazul în care diareea este simptomul principal și în țările
dezvoltate unde diareea infecțioasă este răspândită).
Unele studii promovează și efectuarea unor teste de hemoragii oculte în materiile fecale, în
funcție de natura simptomelor și de corelația cu restul investigațiilor [12].
2) Investigații paraclinice
Pe baza recomandărilor naționale, este indicată efectuarea unei colonoscopii de screening la
pacienții în vârstă de 50 de ani și mai în vârstă (45 de ani în cazul afro-americanilor), chiar în
absența semnelor de alarmă (hematochezia, melena, pierderea involuntară în greutate, vârsta
mai înaintată de debut a simptomelor, antecedentele familiale de boală inflamatorie intestinală,
cancer de colon sau alte boli gastrointestinale semnificative).
De asemenea, colonoscopia este indicată în prezența semnelor și/sau a simptomelor de alarmă
menționate anterior, precum și în cazul unui istoric familial de cancer colorectal sau în cazul
unei diarei persistente la care terapia empirică a eșuat [78].
Prelevarea de biopsii colonice, în absența unor leziuni macroscopice poate fi necesară în cazul
bolnavilor cu diaree cronică, pentru a exclude o colită microscopică [95].
Prelevarea de biopsii colonice în vederea evidențierii afecțiunilor histologice menționate
anterior, efectuată nediscriminatoriu la toți bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, nu a dus la
decelarea mai frecventă a acesteia [5].
2) INVESTIGAȚII PARACLINICE
Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii de la nivelul duodenului trebuie
efectuată în cazul în care testele serologice pentru boala celiacă sunt pozitive sau dacă
suspiciunea clinică pentru aceasta este mare, biopsiile duodenale putând fi de asemenea
utilizate pentru a evidenția sprue tropical, care poate mima simptomele de intestin iritabil [96].
Malabsorbția de acizi biliari poate fi cauza unei diarei apoase persistente la unii pacienți,
astfel că, în cazul unei terapii empirice eșuate, pot fi luate în calcul ca opțiuni de diagnosticare
evaluare scintigrafică (75SeHCAT – tauroselcholicselenium-75) sau dozarea factorului de
creștere al fibroblastelor 19, cu toate că nu sunt încă disponibile pe scară largă [97].
De asemenea, testele respiratorii (dozarea hidrogenului în aerul expirat) pot fi utile pentru
excluderea malabsorbției de carbohidrați sau a suprapopulării bacteriane la pacienții cu
simptome de sindrom de intestin iritabil și diaree persistentă [78].
Studiul prospectiv al lui Tolliver a evidențiat prezența de leziuni semnificative la un număr
relativ mic de bolnavi, și anume cancer colonic <1%, iar polipi colonici în 4,5%.
Per ansamblu, 21,9% dintre bolnavi au prezentat leziuni structurale colonice (decelate
rectosigmoidoscopic, colonoscopic sau radiologic).
Acestea, pe lângă cele enunțate anterior, au fost: diverticuloză în 8,6% din cazuri, hemoroizi
în 5,6% din cazuri, colită în <1% din cazuri, melanosis coli în 1%, lipom și ulcer peptic <1%.
Relația dintre modificările structurale decelate și simptomatologia care mima sindromul de
intestin iritabil a fost evidentă doar pentru bolnavul cu cancer de colon și colită inflamatorie [5].
Totodată, Chey și colaboratorii au stabilit că cele mai multe leziuni comune identificate
la pacienții cu sindrom de intestin iritabil în timpul colonoscopiei au fost hemoroizii,
diverticuloza colonică și polipii.
Cu toate acestea, polipii au fost regăsiți în doar 7,7% din cazurile de pacienți cu sindrom de
intestin iritabil, comparativ cu 26,1% la pacienții fără simptome de IBS.
Într-un studiu mai recent pe 559 de subiecți care au îndeplinit criteriile Roma III ale
sindromului de intestin iritabil, semnele de alarmă au avut o rată mai mare de decelare a unei
afecțiuni organice, deși, chiar și printre cei 136 de subiecți fără caracteristici de alarmă, boala
Crohn a fost identificată la 7,4% dintre subiecți și boala celiacă, la 2,9%.
Pe de altă parte, în cursul celui mai mare studiu efectuat până în prezent în Japonia, care a
inclus 4528 de subiecți supuși colonoscopiei, neoplasmele colonului au fost identificate la
un total de 203 subiecți cu criterii Roma pentru sindrom de intestin iritabil, toate fiind însă
detectate la subiecții cu vârsta mai mare de 50 de ani.
Pe baza dovezilor actuale, în lipsa semnelor de alarmă, nu pare să existe nicio justificare
pentru efectuarea de rutină a colonoscopiei la subiecții cu IBS mai tineri de 45 de ani, în timp
ce, la pacienții cu vârsta peste 45 de ani, o colonoscopie negativă recentă pentru screeningul
cancerului de colon sau în alte scopuri de investigare ar trebui să atenueze necesitatea unei alte
colonoscopii pentru simptome de IBS în absența unor noi caracteristici de alarmă.
Singura indicație comună care este folosită pentru a justifica colonoscopia la un pacient
suspectat de a avea IBS-D este de a exclude colita microscopică, un caz special în rândul
femeilor în vârstă de 60 de ani la care există un risc mai mare de apariție a acestei afecțiuni
[148,156].
Ecografia abdominală este o metodă neinvazivă, agreată de bolnavi și de personalul medical
pentru multitudinea de informații pe care ni le oferă despre organele abdominale în contextual
confortului investigațional. Francis a investigat utilitatea ecografiei abdominale la bolnavii cu
sindrom de intestin iritabil diagnosticați pe baza criteriilor clinice.
Deși diferite anomalii au fost decelate la 20% dintre femei și la 8% din bărbați, niciuna nu avea
o legătură aparentă cu simptomatologia și nu a determinat modificarea atitudinii terapeutice.
În acest sens, se consideră că efectuarea unei ecografii abdominale nu ar fi benefică, putând
duce la abordări terapeutice incorecte, cu perpetuarea simptomatologiei inițiale.
În schimb, alți autori chiar promovează ecografia abdominală cu viză intestinală, evitându-
se astfel alte investigații radiologice sau endoscopice, raportând o sensibilitate de 74% și o
specificitate de 98% [5].
Examenul digital rectal (tușeul rectal) și testele de fiziologie anorectală la pacienții adulți
selectați cu simptome refractare de sindrom de intestin iritabil pot fi utile pentru excluderea
tulburărilor funcționale de defecație sau a incontinenței fecale.
Tulburările funcționale ale defecației pot fi prezente într-o proporție variabilă în rândul
pacienților adulți cu sindrom de intestin iritabil.
Examenul rectal digital (DRE) poate ajuta la furnizarea de informații utile despre tonusul anal,
sensibilitatea și capacitatea de a strânge și a încorda, rezultând astfel o suspiciune fermă a unei
tulburări anorectale funcționale la adulți.
Teste de fiziologie anorectală, în principal manometrie anorectală cu testul de expulzare a
balonului și defecografia trebuie întotdeauna luate în considerare la pacienți cu simptome
și semne la care coexistă tulburări funcționale de defecație sau incontinență fecală și/sau
refractare la terapiile conservatoire tratament, deși există un acord limitat între diferitele teste.
Așadar, dacă terapiile medicale au eșuat și/sau un examen rectal digital ridică suspiciunea unei
tulburări funcționale anorectale, testele de fiziologie anorectală ar trebui luate în considerare
pentru un management personalizat al pacienților cu sindrom de intestin iritabil [162].
Ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie 2021 recomandă totuși implementarea
unei strategii de diagnostic pozitive în comparație cu strategia diagnostică de excludere
pentru pacienții cu simptome de sindrom de intestin iritabil, în vederea îmbunătățirii eficienței
costurilor pentru sistemul de sănătate și de a minimiza utilizarea testelor inutile.
Nu numai că strategia de diagnostic pozitivă s-a dovedit a nu fi inferioară unui diagnostic de
excludere, ba chiar poate scurta substanțial timpul până la inițierea unei terapii adecvate.
Un medic care oferă un diagnostic sigur, pozitiv, al sindromului de intestin iritabil cu ajutorul
unui set de investigații minime este mai capabil să reducă timpul până la inițierea terapiei prin
implicarea pacienților în luarea deciziilor în comun.
În plus, dacă un medic primar poate oferi un diagnostic încrezător, pozitiv, fără trimiterea
pacientului la un medic specialist gastroenterolog, ar putea contribui astfel la reducerea
costurilor, precum și a timpului până la inițierea terapiei.
În cele din urmă, un diagnostic pozitiv ar putea duce la îmbunătățirea educației pacientului și
asigurarea acestuia, inclusiv cunoștințele despre natura multifactorială a IBS, crescând astfel
acceptarea de către pacient a diagnosticului și a adoptării precoce a terapiilor eficiente [148].
TRATAMENTUL
SINDROMULUI DE
INTESTIN IRITABIL
TRATAMENTUL SINDROMULUI DE INTESTIN IRITABIL
Ținând cont de faptul că există o mare variabilitate în ceea ce privește simptomele
gastrointestinale pe care le descriu bolnavii cu sindrom de intestin iritabil, dar și în funcție de
factorii considerați a fi implicați până în momentul de față în fiziopatologia sa, tratamentul
sindromului de intestin iritabil se centrează pe mai multe axe.
Strategiile de tratament pentru sindromul de intestin iritabil sunt deci bazate pe natura și
gravitatea simptomelor, pe gradul de afectare funcțională a tranzitului intestinal, dar și pe
prezența comorbidităților psihosociale.
În general, simptomele mai ușoare care se referă la hipersensibilitate viscerală sunt de obicei
tratate simptomatic, cu agenți farmacologici cu acțiune la nivel intestinal.
În schimb, mai multe simptome severe sunt asociate cu un nivel mai mare de probleme
psihosociale și necesită adesea medicamente psihologice și antidepresive [12].
Există dovezi limitate pentru eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea terapiilor disponibile în
prezent pentru tratamentul sindromului de intestin iritabil.
Majoritar, există o disponibilitate limitată de agenți farmacologici aprobați în mod specific
pentru tratamentul subtipurilor de sindrom de intestin iritabil, noi agenți fiind încă în faza de
experimente și ale căror rezultate sunt așteptate cu nerăbdare.
În orice caz, este dificil de a realiza o îmbunătățire terapeutică semnificativă a simptomelor

sindromului de intestin iritabil la nivel global [98,99].
În ciuda dovezilor conform cărora unii agenți farmaceutici au efect benefic în tratamentul pe
termen scurt al bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil, nu există încă nicio dovadă medicală
care să dovedească în aceste condiții modificări ale evoluției naturale.
Mai mult, nu există niciun acord cu privire la existența unui gold-standard pentru tratamentul
sindromului de intestin iritabil.
Ca urmare, pentru a fi eficientă, atitudinea terapeutică trebuie să fie personalizată și nuanțată
pentru fiecare individ în parte [12].
În cele din urmă, o analiză sistematică recentă și o metaanaliză au examinat rata de răspuns
la placebo în studiile legate de tratamentul pacienților cu sindrom de intestin iritabil și au
demonstrat o rată de răspuns placebo ridicată (de până la 40%) [100].
Astfel că mijloacele terapeutice la care poate recurge medicul în fața bolnavilor cu sindrom de
intestin iritabil sunt reprezentate de:
1) Măsuri generale
Sindromul de intestin iritabil tinde să fie o tulburare cu caracter cronic, care se întinde de-a
lungul vieții, astfel că stabilirea unei relații de încredere reciprocă medic-pacient devine unul
dintre cei mai importanți factori terapeutici [60]. Medicul trebuie să înțeleagă că această relație
puternică medic-pacient va fi fundamentul pentru un tratament eficient și așteptări realiste [101].
Mulți dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil se confruntă astfel cu examinări multiple
în mai multe domenii medicale de-a lungul timpului, care au ca rezultat diagnostice diferite,
fie din cauza lipsei de interes a medicului și profunda frustrare a acestuia legată de tratamentul
sindromului de intestin iritabil, fie din cauza stigmatizării acestei boli ca fiind o entitate
psihiatrică, fie datorită criteriilor clinice, fizice și de laborator echivoce [43].
Sindromul de intestin iritabil, fiind o afecțiune cronică, este important să se evalueze motivele
specifice pentru care pacientul a decis să apeleze la vizita actuală, acestea putând varia de
la apariția unor noi factori de stres în viața pacientului, agravarea factorilor din dietă, lipsa
răspunsului la tratament, agravarea durerii, teama crescută de boli grave, precum și dezvoltarea
unor comorbidități psihiatrice tratabile [60].
1) MĂSURI GENERALE
Medicul, indiferent de specialitatea sa, are așadar rolul de a recunoaște faptul că acuzele
bolnavului sunt reale, și nu imaginația unui suferind funcțional, indiferent dacă este
funcțional sau organic, pacientul dorește dispariția simptomatologiei și medicul este obligat
să o realizeze [83].
Deoarece această tulburare funcțională se caracterizează printr-o mare instabilitate a
recidivelor și a remisiilor, cu fenomene de exacerbare a simptomelor până la reducerea
acestora în timp, uneori neexplicate și de multe ori în coincidență cu anumite evenimente
(stres, anxietate, aport al unor anumite alimente), medicul are totodată obligația să clarifice
pacientului caracterul simptomelor sale și mai ales să-l asigure de evoluția blândă și uneori
reversibilă a bolii [12].
Elementele pe care se bazează constituirea unei bune relații medic-pacient pot fi reprezentate
de: o anamneză centrată pe pacient, dar care să nu lase impresia unei atitudini critice, o atentă
și rentabilă evaluare, răspunsul la toate preocupările pacientului și întrebările legate de boală,
explicații detaliate ale fiziopatologiei, educația pacientului, precum și implicarea acestuia în
deciziile de tratament.
1) MĂSURI GENERALE
Există unele dovezi conform cărora structurarea educației pacientului prin cursuri de formare
specifică la cei cu sindrom de intestin iritabil poate îmbunătăți calitatea vieții, acest lucru fiind
analizat în cursul unui studiu randomizat „IBS school” format din șase sesiuni de două ore,
ceea ce a condus la reducerea severității simptomelor la șase luni de urmărire [3].
Majoritatea pacienților percep simptomele lor mai mult ca pe un dezastru, ca o nenorocire,
fără însă a recurge la vizite medicale pentru îngrijire specială și/sau teste suplimentare de
diagnostic.
Scopul acestei relații medic-pacient este de a învăța bolnavii să distingă aceste simptome
ca parte integrantă a unei tulburări cronice, intermitente, de a învăța să conviețuiască cu ele
[12], această relație bună medic-pacient fiind totodată asociată cu o reducere a adresabilității
serviciilor medicale [102].
Cu toate că datele sunt oarecum limitate, măsurile generale se referă la adoptarea unui stil de
viață echilibrat, care să cuprindă efectuarea exercițiilor fizice, modificarea dietei, reducerea
stresului, generând în acest mod ameliorarea simptomelor gastrointestinale [78].
Exercițiile fizice ajută la menținerea funcției tractului gastrointestinal, reduc stresul și pot
totodată suprima exacerbarea simptomelor.
1) MĂSURI GENERALE
Studiile realizate asupra pacienților cu sindrom de intestin iritabil certifică existența unor relații
benefice, pozitive, între activitatea fizică și îmbunătățirea simptomatologiei [43].
Activitatea fizică, cum ar de exemplu pedalarea pe bicicletă, protejează împotriva agravării
simptomelor gastrointestinale și îmbunătățește tranzitul intestinal pentru gaze conform mai
multor studii [103].
De asemenea, s-a observat că practicarea de yoga a determinat reducerea simptomelor în
ambele grupuri analizate (atât la adulți, cât și la adolescenți) [104], yoga fiind considerată un
exercițiu care ajută la creșterea tonusului simpatic, care s-a evidențiat a fi scăzut în sindromul
de intestin iritabil cu predominanța diareii.
În cursul unui studiu realizat timp de două luni, un grup de pacienți au practicat yoga de două
ori pe zi, în timp ce bolnavii din celălalt grup au primit tratament convențional cu 2-6 mg de
loperamid, rezultatele indicând că yoga a determinat ameliorarea simptomelor pacienților cu
sindrom de intestin iritabil echivalent cu tratamentul convențional [105].
1) MĂSURI GENERALE
Mulți dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil acuză apariția unor simptome inconstante
ca răspuns la ingestia unor anumite alimente, astfel că întocmirea unui jurnal pe o perioadă de
una-două săptămâni, în care să se regăsească alimentul consumat și simptomul generat, poate fi
de un real folos pentru analizarea atentă a potențialelor alimente declanșatoare.
Alimentele comune incriminate includ alimente bogate în grăsimi, fructe și legume crude, dar
și băuturi care conțin cafeină [3].
Deși datele din studiile clinice, în unele cazuri, nu furnizează dovezi puternice pentru
beneficiile aduse de modificarea dietei, aceasta rămâne principala intervenție clinică
nonfarmacologică pentru pacienții cu sindrom de intestin iritabil, dietele de excludere fiind
utilizate cu succes de mulți dieteticieni [101].
Ținând cont de faptul că intoleranțele sau alergiile alimentare sunt contribuitori importanți la
exacerbarea simptomelor sindromului de intestin iritabil, se poate apela la diete de eliminare,
dintre care cea mai promovată în momentul de față este cea cu un conținut scăzut de glucide
fermentabile (FODMAP) [43].
1) MĂSURI GENERALE
Dietele bogate în FODMAP s-au dovedit că determină creșterea producției de gaz (hidrogen,
metan) la nivel intestinal, prin absorbția redusă la nivelul intestinului subțire și fermentația lor
ulterioară de către bacterii la nivel colonic [98].
Dietele sărace în alimente de tip FODMAP au fost asociate într-o serie de studii recente cu
îmbunătățirea simptomelor la pacienții cu sindrom de intestin iritabil [106], însă aplicarea
strictă ar trebui limitată ca durată, din cauza dezechilibrelor nutriționale care pot apărea.
Aplicarea dietelor sărace în FODMAP necesită îndrumarea unui expert dietetician, o abordare
tipică implicând restricționarea alimentelor FODMAP problematice timp de șase-opt
săptămâni sau până la obținerea unui bun control simptomatic.
Acest lucru se poate face prin substituția alimentelor bogate în glucide fermentabile cu
opțiuni cu un conținut mai redus al acestora sau prin reducerea cantității totale de FODMAP
consumate la fiecare masă ori pe parcursul zilei.
Se recomandă ca, după acest interval, cantități mici sau anumite alimente FODMAP să fie
reintroduse în dietă, cu personalizarea acesteia pe baza rezultatelor reintroducerii conform
indicațiilor expertului dietetician.
1) MĂSURI GENERALE
Testele respiratorii de hidrogen pot fi utilizate pentru a evidenția persoanele care pot absorbi
complet o doză de fructoză și lactoză, astfel încât restricțiile dietetice să fie mai puțin
drastice [74].
Sfatul alimentar este în mod ideal prescris pacienților cu sindrom de intestin iritabil care au
o perspectivă asupra simptomelor gastrointestinale legate de masă și sunt motivați să facă
modificările necesare.
Pacienții cu sindrom de intestin iritabil considerați candidați nepotriviți pentru intervenții de
dietă restrictivă sunt reprezentați de cei care consumă cantități reduse de alimente incriminate,
cei cu risc de malnutriție, cei care au nesiguranță alimentară și cei care prezintă tulburări de
alimentație sau tulburare psihiatrică necontrolată.
Scăderea abilitaților cognitive, dar și boala psihiatrică semnificativă pot interfera cu capacitatea
pacientului de a identifica declanșatorii alimentari reproductibili, de a adera la o dietă
restrictivă sau de a raporta cu exactitate răspunsul clinic.
1) MĂSURI GENERALE
Numeroase studii clinice au descoperit că patru-șase săptămâni de dietă săracă în carbohidrați
FODMAP (LFD) sunt suficiente pentru a determina dacă un pacient cu sindrom de intestin
iritabil va prezenta răspuns favorabil.
Dacă însă pacientul nu răspunde în timpul prescris, el ar trebui instruit să abandoneze dieta și
să treacă la o altă variantă de tratament.
Impactul diferiților macronutrienți asupra funcției gastrointestinale și percepția acestora este
subiectul central de anchetă.
De exemplu, conținutul de grăsimi și aportul total de calorii pot spori răspunsul gastrocolonic,
care contribuie la creșterea disfuncției senzitivo-motorii a intestinului și declanșarea
simptomelor la pacienții cu sindrom de intestin iritabil.
Pacienții cu sindrom de intestin iritabil folosesc o gamă largă de diete pentru a elimina
alimentele declanșatoare, inclusiv dietă fără gluten și dietele de eliminare bazate pe testarea
anticorpilor IgG, testarea activării leucocitelor și endomicroscopia confocală laser după
provocări alimentare, deși sunt puține date care să susțină aceste intervenții.
1) MĂSURI GENERALE
Dintre opțiunile disponibile, LFD este în prezent dieta bazată pe dovezi în alegerea
tratamentului alimentar pentru pacienții cu sindrom de intestin iritabil, îmbunătățind
simptomele și calitatea vieții specifice bolii, în special la cei cu predominanța diareii (IBS-D).
Studii recente au raportat că, pe termen scurt, restricția FODMAP are un impact redus asupra
aportului de micronutrienți și că, atunci când este instituită de un dietetician, s-ar putea
îmbunătăți de fapt calitatea generală a dietei în raport cu dietele obișnuite ale majorității
pacienților cu sindrom de intestin iritabil.
Datele legate de eficacitate și de aderența pe termen lung lipsesc, dar datele preliminare din
studiile observaționale par promițătoare [142].
Există date limitate cum că anumiți biomarkeri selectați pot prezice răspunsul la dieta
restrictivă, dar cu insuficiente dovezi care să susțină utilizarea lor de rutină în practica clinică
[142].
Sunt consemnate date limitate, mai vechi, cu privire la capacitatea nivelurilor crescute ale
anticorpilor IgG pentru a prezice un răspuns benefic la eliminarea anumitor alimente în rândul
pacienților cu sindrom de intestin iritabil.
1) MĂSURI GENERALE
Aceste date se regăsesc într-un studiu randomizat controlat care a inclus 150 de pacienți supuși
unei diete timp de 12 săptămâni, cu excluderea tuturor alimentelor care au determinat niveluri
crescute de anticorpi IgG, observându-se reducerea cu peste 10% a simptomelor comparativ cu
o dietă fictivă [143].
În cursul unui alt trial a fost evidențiat faptul că eliminarea alimentelor corelate cu nivel
crescut de anticorpi IgG a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a frecvenței scaunelor,
a durerilor abdominale, precum și a calității vieții [144].
Un alt studiu a inclus utilizarea endomicroscopiei confocale laser pentru a vizualiza
modificările suferite de mucoasa duodenală, ca rezultat al injectării endoscopice de antigene
alimentare comune, asupra a 36 de pacienți cu sindrom de intestin iritabil.
Din cei 61% de pacienți cu un răspuns pozitiv la examinarea endomicroscopică, 86% au avut o
reducere >50% a simptomelor după patru săptămâni cu o dietă de excludere a acestor antigene
alimentare, precum și o îmbunătățire suplimentară pe parcursul a 12 luni [145].
Pretratamentul microbiomului fecal și al metaboliților poate prezice răspunsul la dietă LFD,
fiind însă necesare în mod clar studii ulterioare.
1) MĂSURI GENERALE
Două studii care au măsurat profilurile microbiene fecale la pacienții cu sindrom de intestin
iritabil folosind GA-map test de disbioză au furnizat rezultate contradictorii.
Ambele studii au constatat că profilul bacterian fecal de bază ar putea discrimina între pacienții
care au prezentat ameliorarea simptomelor și cei fără răspuns la o dietă LFD, însă profilurile
microbiene discriminante au fost diferite între aceste studii [146,147].
Pacienții cu sindrom de intestin iritabil s-au dovedit a avea plângeri mult mai subiective legate
de intoleranță la lactoză (balonare, distensie și diaree) decât cei fără sindrom de intestin iritabil
și au de asemenea un risc mai mare de a prezenta malabsorbție la lactoză decât populația
generală [107].
Astfel, scăderea aportului de lactoză poate fi benefică pentru unii pacienți cu sindrom de
intestin iritabil.
Se presupune că, în urma ingestiei de lactoză, se produce o cantitate crescută de gaz (hidrogen)
și distensie abdominală, promovate din cauza fermentației bacteriene a lactozei neabsorbite.
Cu toate acestea, interesant este faptul că majoritatea suferinzilor de intestin iritabil nu au test
pozitiv pentru testele respiratorii de hidrogen care indică intoleranță la lactoză [108].
1) MĂSURI GENERALE
Un studiu recent a arătat că pacienții cu sindrom de intestin iritabil, dar fără boală celiacă, pot
ajunge la un control satisfăcător al simptomelor, cu o dietă fără gluten, dar pot suferi o recidivă
a simptomelor după o reexpunere [109].
Pe de altă parte, într-un studiu dublu-orb realizat pe durata a patru săptămâni, retragerea
glutenului din dietă a dus la îmbunătățirea simptomelor pacienților cu sindrom de intestin
iritabil cu predominanța diareii, care prezentau serologie celiacă pozitivă sau statutul HLA-
DQ2.
În cursul unui alt studiu, pacienții cu sindrom de intestin iritabil care au avut un răspuns
simptomatologic favorabil la o dietă fără gluten au fost repartizați aleatoriu unei noi provocări
pe parcursul a trei zile, unii dintre ei primind pâine și o brioșă cu gluten, iar alții pâine și brioșă
fără gluten.
13 pacienți din cei 19 (68%) din grupul celor care au primit gluten, comparativ cu șase din cei
15 (40%) din grupul fără gluten nu au avut un control adecvat al simptomelor.
Interesant este, de asemenea, faptul că pacienții din grupul cu gluten au raportat oboseală
importantă, în timp ce în grupul fără gluten nu au existat acuze.
1) MĂSURI GENERALE
Totodată, o dietă fără gluten a determinat o îmbunătățire legată de frecvența scaunelor la
pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii, în mod special în rândul
pacienților care au avut teste pozitive HLA-DQ2/8 [3].
Un alt aspect important urmărit în rândul pacienților cu sindrom de intestin iritabil, în mod
special la cei cu predominanța constipației, a fost reprezentat de necesitatea adăugării unui
regim alimentar bogat în fibre.
Tipul de fibre utilizat are importanță terapeutică, astfel că aportul crescut de fibre insolubile (de
tipul tărâțelor de grâu) la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța constipației
poate conduce la accentuarea simptomelor de dureri abdominale, balonare și distensie, și nu la
ameliorarea acestora, comparativ cu placebo sau o dietă săracă în fibre. În schimb, aportul de
fibre solubile s-a dovedit a fi eficace atât asupra ameliorării simptomelor gastrointestinale, cât
și asupra tranzitului intestinal [110].
Fibre solubile se găsesc în psyllium, coji de ispaghula, fibre de porumb, policarbofil de calciu,
metilceluloza, tărâțe de ovăz și pulpa fructelor și legumelor, în timp ce fibrele insolubile se
găsesc în tărâțe de grâu, cereale integrale și coaja fructelor și legumelor, precum și în diferite
tipuri de semințe.
1) MĂSURI GENERALE
Ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie 2021 privind gestionarea sindromului de
intestin iritabil sugerează o puternică recomandare pentru utilizarea fibrelor solubile (dar nu și
a celor insolubile) pentru tratamentul și îmbunătățirea globală a simptomelor [142].
O metaanaliză efectuată de Muller-Lissner a evidențiat că acest regim bogat în fibre crește
greutatea materiilor fecale, mărește viteza de tranzit și este deci plauzibil să îmbunătățească
simptomatologia la bolnavii cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța constipației [111].
Există însă numeroase controverse referitor la beneficiile acestora, deoarece cele mai multe
dintre studiile evaluate au fost de mici dimensiuni, rezultatele fiind extrem de variabile, precum
și cantitatea necesară adăugării la dietă de fibre solubile (5-30 g) și insolubile (4,1-36 g), dar și
durata studiului (3-16 săptămâni) [43].
Totodată, suplimentul de fibre adăugat la dieta bolnavilor trebuie să fie început cu doze mici și
să se crească ulterior treptat, deoarece mărirea rapidă a conținutului dietei în fibre poate avea
drept consecință, la unii bolnavi, accentuarea balonărilor [60].
Unele studii au arătat însă o agravare a simptomatologiei la 55% dintre bolnavii cu sindrom de
intestin iritabil, în timp ce la numai 10% simptomatologia s-a ameliorat [5].
2) Tratament medicamentos
Deoarece intestinul iritabil este un sindrom cu numeroase aspecte și fațete, a cărui patogeneza
nu este încă pe deplin elucidată și înțeleasă, au fost încercate numeroase medicamente, fără
însă a dispune momentan de un medicament perfect.
Un important pas înainte l-a reprezentat descoperirea contribuției florei intestinale, precum și a
anumitor mediatori printre care și serotonina în etiopatogenia sindromului de intestin iritabil și
apoi dezvoltarea unor agenți cu acțiune pe aceste verigi.
Atitudinea actuală este de a administra diferite clase de medicamente, axate pe
simptomatologia clinică dominantă. Pe de altă parte, efectul placebo de 30-80% face dificilă
aprecierea eficacității acestor medicamente [112].
2) TRATAMENT MEDICAMENTOS
a) Tratamentul durerii – antispastice
Acetilcolina reprezintă cel mai puternic prokinetic al tubului digestiv, astfel încât
anticolinergicele care acționează prin blocarea receptorilor muscarinici de pe membrana
celulară au efect antispastic la nivelul mai multor organe, inclusiv la nivelul tubului digestiv,
unde determină scăderea forței contracției musculare și reduc peristaltica digestivă [112].
O metaanaliză care a inclus 12 tipuri diferite de antispastice a evidențiat că această clasă de
medicamente pare a fi superioară față de placebo în prevenirea recurenței simptomelor la
pacienții cu sindrom de intestin iritabil [113].
Printre anticolinergicele neselective se numără: sulfatul de hiosciamină (cunoscută și sub
numele de atropină), diciclomina, butilscopolamina, oxifenoniul.
Astfel, se pot utiliza pentru tratamentul durerilor provocate de spasmele intestinale
butilscopolamina, în doze de 10-20 mg de 3-4 ori/zi, sau oxifenoniul, 3-4 tablete a 5 mg/zi [112].
Din păcate, aceste medicamente se bucură de prezența unor reacții adverse relativ supărătoare
(constipație, uscăciunea gurii, tulburări de vedere, retenție urinară), fapt care poate determina
întreruperea și chiar abandonul tratamentului [43].
Recent, au fost introduși în practică medicală antagoniști ai receptorilor muscarinici M3
(bromură de otilonium, cimetropium), care sunt mult mai selectivi, fiind indicați doar în
perioadele dureroase în formele clinice în care predomină durerea sau asocierea constipație-
durere [112].
Bromura de otilonium, un derivat de amoniu cuaternar, deține numeroase dovezi consistente de
eficacitate la pacienții cu sindrom de intestin iritabil, din punct de vedere clinic observându-se
o reducere a frecvenței și a severității durerii, dar și o creștere a pragului de durere pe parcursul
distensiei sigmoidiene cu balon [114].
Miorelaxantele musculotrope sunt substanțe precum papaverina, mebeverina sau drotaverina,
utilizate de asemenea pentru inhibarea contractilității musculaturii netede intestinale, iar
simptomatic, ca antialgice [112].
Mebeverina are o acțiune moderată, iar datele privind superioritatea față de placebo sunt
contradictorii.
Aceasta acționează prin scăderea calciului disponibil pentru stimulare celulară, are o acțiune
directă de hiperpolarizare a celulelor musculare netede, scăzând permeabilitatea pentru sodiu
și, de asemenea, are un efect antispastic musculotrop de tipul papaverinei [5].
Eficiența acestora este limitată la cazurile mai ușoare [112], fiind recomandate în general
pentru ameliorarea durerii în forma cu diaree sau alternanță diaree-constipație [5].
Antagoniștii de calciu – blochează influxul intracelular al ionului de calciu și reduc astfel
contractilitatea musculaturii netede.
Primii antagoniști de calciu reprezentați de nifedipină, verapamil și diltiazem au avut efecte
minore, și anume antispastice și inhibitoare ale vitezei de tranzit intestinal, fiind astfel scoase
din tratamentul intestinului iritabil.
În schimb, au fost sintetizați antagoniști de calciu selectivi pe musculatura netedă digestivă,
aceștia având efecte mai bune pe combaterea durerii, prin scăderea contractilității fibrelor
musculare intestinale – bromură de pinaverium [112].
Agoniști opiacei periferici neselectivi – sunt compuși care stimulează atât receptorii κ
(kappa) și δ (delta), cât și pe cei μ și pot fi utilizați în tratamentul mai multor simptome din
sindromul de intestin iritabil (atât pentru diaree, cât și pentru durere și constipație) [112].
Determină eliberarea de peptide gastrointestinale, precum motilina, și modulează eliberarea
altor peptide de tipul VIP, gastrină, glucagon.
Accelerează golirea gastrică și induc apariția prematură a fazei III a complexului motor
migrator (CMM) și modulează activitatea motorie colonică și sensibilitatea viscerală [5].
Astfel de preparate sunt reprezentate de fedotozină și trimebutină, fedotozina ameliorând
simptomele funcționale digestive, dar numai la doze mari.
Pe de altă parte, trimebutina este larg utilizată [112], eficiența ei fiind însă controversată (unele
studii susțin că s-ar părea că nu are niciun beneficiu comparativ cu placebo) [12].
Antidepresivele sunt utilizate în inhibarea transmiterii durerii cronice spre sistemul nervos
central prin substanța reticulată ascendentă.
Prezența unor asemănări între etiopatogenia sindromului de intestin iritabil și cea a
fibromialgiei a condus la introducerea acestor medicamente psihotrope în arsenalul terapeutic
gastroenterologic [112].
În general, antidepresivele triciclice (amitriptilina, desipramina, imipramina, doxepina,
trimipramina) reprezintă prima alegere de tratament pentru ameliorarea durerii la pacienții cu
sindrom de intestin iritabil fără constipație, datorită mecanismului lor dublu de acțiune (inhibă
recaptarea atât a serotoninei, cât și pe cea a noradrenalinei) [115].
Acestea prezintă însă efecte secundare antimuscarinice și antihistaminice, precum:
hipotensiune arterială, uscăciune a gurii, tulburări de ritm cardiac, risc de glob vezical,
constipație [112]. Nortriptilina sau desipramina sunt în general mai bine tolerate
decât amitriptilina sau imipramina, din cauza efectelor mai puțin antihistaminergice și
anticolinergice.
Doza de început este de obicei mică, între 25 și 50 mg pe noapte și se poate crește progresiv
până la 150 mg/zi în funcție de necesități, dar cu o atentă monitorizare a efectelor secundare
și/sau a nivelurilor sangvine. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI –
paroxetina, sertralina, citalopram) s-au dovedit a fi mai puțin eficienți în tratamentul durerilor
din sindromul de intestin iritabil, motiv pentru care nu este recomandată utilizarea lor în
monoterapie.
Mai degrabă, există argumente care susțin eficiența inhibitorilor selectivi ai recaptării
serotoninei în combinație cu alte medicamente, cum ar fi antidepresivele triciclice, sau în cazul
în care pacientul prezintă un nivel mai ridicat de anxietate, care poate contribui în mod direct
la forma lor clinică de prezentare [115]. Fiind antiserotoninergici selectivi, au mai puține efecte
secundare și se pot administra în doze de 10-20 mg/zi [112].
Uleiul de mentă (peppermint oil) – menta (Mentha piperita) este considerată un popular
remediu natural/pe bază de plante pentru sindromul de intestin iritabil.
Deși beneficiile clinice ale uleiului de mentă în cazul pacienților cu simptome de intestin
iritabil au fost cel mai adesea atribuite blocării canalelor de calciu de către L-mentol cu
relaxarea secundară a musculaturii netede, alte câteva posibile explicații sunt demne de
luat în considerare, inclusiv modularea sensibilității viscerale, efectele antimicrobiene și
antiinflamatorii directe, precum și modularea suferinței psihosociale.
Studii translaționale au descoperit că uleiul de mentă are efecte asupra esofagului, a
stomacului, a intestinului subțire, a vezicii biliare și a colonului [157].
Într-o metaanaliză recentă a fost evidențiat faptul că acesta deține proprietăți antispastice, cu
un efect superior față de placebo pentru îmbunătățirea globală a simptomelor din sindromul de
intestin iritabil, inclusiv reducerea severității durerilor abdominale.
Eficacitatea sa a fost dovedită în tratamentul pe termen scurt, iar pirozisul a fost efectul advers
cel mai frecvent raportat [116].
b) Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanța diareii și a diareii cronice
Agoniști ai receptorilor opioizi – acest grup de medicamente acționează pe receptorii opioizi ai
musculaturii netede intestinale și determină creșterea tonusului musculaturii netede circulare și
longitudinale, stimularea contracțiilor segmentare, dar și reducerea mișcărilor peristaltice [5].
Printre cei mai utilizați agenți antidiareici se număra loperamidul și difenoxilatul, loperamidul
deținând însă cele mai multe studii pentru utilizarea sa în tratamentul intestinului iritabil cu
predominanța diareii [43].
Loperamidul este un agonist al receptorilor opioizi periferici μ, al cărui mecanism de acțiune
constă în scăderea tranzitului colonic și absorbția apei și a ionilor din conținutul intestinal,
accentuând efectul constipant al medicației [78].
Într-un mic studiu randomizat placebo, loperamidul s-a dovedit a îmbunătăți consistența
scaunului, durerea, senzația de urgentă defecație, dar și răspunsul subiectiv general [117].
Pe de altă parte, în cursul unui alt studiu, loperamidul a prezentat aceleași efecte favorabile
asupra consistenței și frecvenței scaunului, dar și asupra intensității durerilor abdominale,
crescând însă prezența durerilor abdominale nocturne [118].
Loperamidul este preferat în tratamentul intestinului iritabil cu predominanța diareii și datorită
efectului său redus asupra sistemului nervos central (nu traversează bariera hematoencefalică),
și datorită riscului mic de dependență [5]. În schimb, nu este favorizată recomandarea codeinei,
din cauza potențialului sau de dependență și a tendinței sale de a induce greață și disforie [119].
Totodată, aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție, din cauza posibilității apariției
constipației severe, medicul fiind obligat să instruiască pacientul să întrerupă această terapie
odată ce diareea s-a diminuat, pentru a preveni constipația [43].
Un nou medicament – eluxadolin –, al cărui mecanism de acțiune este mixt (agonist al
receptorilor opioizi μ și antagonist pe receptorii δ), a fost introdus de FDA în tratamentul
sindromului de intestin iritabil cu predominanța diareii.
Eficiența acestuia a fost investigată în cursul a trei studii pe parcursul a două mari faze și care
au implicat peste 2400 de bolnavi cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii,
dovedindu-se că pacienții tratați cu eluxadolin (75 și 100 mg oral o dată/zi) au avut un răspuns
benefic combinat (cu reducerea atât a durerii abdominale, cât și a frecvenței scaunelor)
comparativ cu cei tratați placebo.
Însă printre cele mai frecvente evenimente adverse raportate s-au numărat: greața (8%),
constipația (8%), durerile abdominale (5%), în timp ce disfuncția de sfincter Oddi și
pancreatita autolimitată s-au regăsit la un număr mai mic de pacienți (toți aceștia având un
istoric de colecistectomie sau consum semnificativ de etanol) [78].
Eluxadolina este astfel contraindicată la pacienții cu antecedente de pancreatită, la cei
colecistectomizați, la pacienții cu antecedente de alcoolism, abuz de alcool sau dependență și
la cei care consumă mai mult de trei băuturi care conțin alcool pe zi.
Doza de 75 mg de eluxadolină ar trebui să fie utilizată la pacienții cu insuficiență hepatică
ușoară până la moderată, însă aceasta nu trebuie utilizată la adulții cu insuficiență hepatică
severă (Child-Pugh clasa C).
Eluxadolina îmbunătățește așadar simptomele globale IBS-D atât în cazul bărbaților, cât și în
cel al femeilor, studii randomizate, prospective, precum și analize retrospective arătând, de
asemenea, ca eluxadolina este eficientă la pacienții cu IBS-D la care terapiile anterioare cu
loperamida au eșuat [160].
Antagoniști ai receptorilor serotoninergici 5HT-3 (alosetron, odansetron, ramosetron) au
fost incluși în tratamentul sindromului de intestin iritabil datorită efectului lor demonstrat de
scădere a sensibilității la distensie colonică, cât și datorită reducerii motilității gastrointestinale
și ca urmare a frecvenței scaunelor [12].
Alosetronul, un antagonist înalt selectiv pentru receptorii 5HT3, s-a dovedit în cursul unei
metaanalize, care a inclus mai multe studii clinice randomizate controlate, a fi mai eficace
comparativ cu placebo în ameliorarea durerilor abdominale, reducerea frecvenței scaunelor
și a senzației de defecație imperioasă, în principal la femeile cu sindrom de intestin iritabil cu
predominanța diareii [120].
După ce, în anul 2000, a fost retras de pe piața în SUA, din cauza asocierii cu apariția unor
complicații grave, precum colită ischemică, constipație severă, perforație intestinală, a fost
reaprobată utilizarea sa (din iunie 2002) în SUA, dar cu indicații restrictive, fiind disponibil
sub un protocol specific de prescriere cu o doză inițială de 1 mg/zi, pentru a ameliora
simptomele globale la femeile cu IBS-D forma severă, când alte intervenții au eșuat, pe
răspunderea medicului curant [12,121].
De asemenea, alți antagoniști de tipul ramosetron și odansetron pot fi eficienți în tratamentul

sindromului de intestin iritabil cu predominanța diareii.
Ramosetron (5 mg și 10 mg) a fost testat în patru studii pe aproximativ 1300 de pacienți cu
sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii și a fost superior comparativ cu placebo
în ameliorarea globală a simptomelor, cu o eficacitate similară la bărbați și femei, iar efectele
adverse caracteristice grupului de medicamente sunt mult mai rare [77].
Totodată, ramosetron, în doză de 5 mg o dată/zi, zilnic, se pare că este la fel de eficace ca și
antispasticul mebeverină, în doză de 135 mg de trei ori pe zi, la pacienții de sex masculin cu
sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii [122].
Ondansetron este singurul antagonist al receptorilor 5-HT3 disponibil în Europa și este
licențiat ca un antiemetic, nefiind însă aprobat pentru utilizare ca un tratament pentru
sindromul de intestin iritabil [99].
Antagoniști ai receptorilor de tahikinină – există trei tipuri distincte de receptori,
neurokinina-1, neurokinina-2 și neurokinina-3, care mediază efectele biologice ale
tahikininelor endogene (substanța P și neurokinina A și B) la nivelul tractului gastrointestinal.
Prin locațiile regăsite la nivelul terminațiilor nervoase intrinseci și extrinseci, la nivelul
celulelor inflamatorii, dar și la cel al celulelor musculare netede, inhibitorii receptorilor de
tahikinină au potențialul de a inhiba motilitatea, sensibilitatea, secreția și inflamația de la
nivelul tractului gastrointestinal.
Antagoniștii receptorului 1 de tahikinină prezintă de asemenea proprietăți antiemetice [77].
Astfel, un antagonist al receptorului NK2 – ibodutant (1, 3 și 10 mg, o dată pe zi), a fost
comparat cu placebo, timp de opt săptămâni în cazul a 559 de pacienți cu sindrom de intestin
iritabil cu predominanța diareii, identificându-se un efect semnificativ al dozei de 1 mg/zi la
persoanele de sex feminin într-o analiză prespecificată [123].
Ibodutant este în prezent în curs de evaluare în studii de fază 3 în cazul pacienților de sex
feminin cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii [77].
Antagoniști ai receptorilor muscarinici M3 – pot fi utilizați și în tratamentul sindromului
de intestin iritabil cu predominanța diareii, datorită efectelor farmacodinamice benefice,
precum întârzierea tranzitului de la nivelul intestinului subțire și colonului de către darifenacin,
reducerea sensibilității rectale de către otilonium și prin reducerea secreției enterocitare de
către hioscină (neselectiv) [77].
Însă studiile clinice relevă mai degrabă o eficacitate mai mare a otiloniumului asupra durerilor
abdominale, decât asupra tulburărilor de tranzit intestinal din sindromul de intestin iritabil
[124].
Chelatori de săruri biliare – colestiramină – este o rășină chelatoare de săruri biliare, este un
produs util în cazurile de diaree tenace din sindromul de intestin iritabil, care pot fi explicate
prin coexistenta malabsorbției de acizi biliari [78].
Malabsorbția acizilor biliari (BAM) este o afecțiune caracterizată printr-o incapacitate de a
reabsorbi suficienți acizi biliari în ileonul terminal.
Acizii biliari în exces din colon sunt expuși la flora colonică; aceasta determină producerea de
acizi biliari secundari care pot crește secreția de lichid în colon, ducând astfel la diaree.
Acest lucru a condus la investigații cu privire la posibilitatea efectelor contributive ale acizilor
biliari la simptomele unui subgrup de indivizi cu IBS-D.
Există trei mecanisme potențiale prin care acizii biliari ajung la colon.
Prima este pierderea iatrogenă a porțiunii distale a intestinului subțire, reducând astfel
capacitatea de absorbție a bilei excretate de sistemul biliar în timpul digestiei.
Un alt mecanism este colecistectomia, conducând la o schimbare a momentului de eliberare a
bilei către intestinul subțire, aceasta putând fi o cauză importantă a agravării simptomelor IBS,
deoarece există un risc crescut de colecistectomie la pacienții cu IBS.
Totodată a fost identificată o formă idiopatică posibil legată de potențialul diferit de reabsorbție
a acizilor biliari în cazul anumitor persoane.
Pe baza acestor constatări, chelatorii acizilor biliari au fost incriminați ca tratament pentru
IBS-D.
Un studiu deschis a examinat prezența malabsorbției de acizi biliari și răspunsurile la
tratamentul cu colestipol într-o cohortă de persoane cu IBS-D.
27 dintre subiecți cu IBS-D au observat o ameliorare semnificativă a scorurilor de severitate
IBS și 15/27 au fost considerați respondenți pe baza definițiilor studiului.
Având în vedere lipsa studiilor controlate privind utilizarea chelatorilor de acizi biliari la
pacienții cu IBS-D și în absența pe scară largă a testării accesibile și fiabile a malabsorbției
acizilor biliari, utilizarea acestor terapii ar trebui să fie la discreția clinicianului [159].
Stabilizatori ai celulelor mastocitare – raționamentul introducerii acestei clase de
medicamente este susținut de activarea celulelor mastocitare și hiperplazia acestora,
observate în cazul biopsiilor de mucoasă jejunală la pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu
predominanța diareii.
Printre aceștia se regăsesc: cromoglicat disodic, care generează reducerea eliberării de triptază,
dar și o expresie scăzută a receptorilor Toll-2 și 4, precum și îmbunătățirea funcției intestinale
la bolnavii cu predominanța diareii.
Ketotifen este și el un stabilizator al celulelor mastocitare, dar și cu efecte antihistaminice, care
deține numeroase efecte benefice asupra durerii, balonării, flatulenței, diareii și calității vieții,
dar induce sedare și somnolență [77].
c) Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanța constipației
Agoniști receptorilor serotoninergici 5-HT4 – acești receptori se regăsesc la nivelul
neuronilor enterici și la nivelul inimii, agoniștii acestora fiind în general substituenți de
benzamide care facilitează transmisia colinergică, explicându-se astfel efectul lor prokinetic.
Tegaserod este un agonist selectiv al receptorilor 5-HT4 aprobat de FDA pentru tratamentul
sindromului de intestin iritabil cu predominanța constipației în special la femei.
Acest medicament s-a dovedit eficient în mai multe studii în ameliorarea durerii abdominale, a
balonărilor și a constipației.
Cu toate acestea, a fost scos de pe piață în 2007, din cauza evenimentelor cardiovasculare care
s-au dovedit a fi mai frecvente la pacienții tratați cu tegaserod decât la pacienții tratați placebo.
Prucaloprid, mosaprid și alți trei agoniști ai receptorilor 5-HT4 (velusetrag, naronaprid și
YKP10811) într-o recentă și curentă dezvoltare, s-au dovedit a avea o activitate intrinsecă
ridicată și o mare specificitate pentru receptori 5-HT4 de la nivel intestinal și cu un nivel
scăzut de activitate intrinsecă pe mușchiul cardiac, aceste medicamente prezentând o mai mare
siguranță cardiovasculară.
Există dovezi considerabile de susținere a siguranței, a eficacității farmacodinamice și clinice a
agentului prucaloprid la pacienții cu constipație cronică, dozele de 2 mg pe zi la adulți și 1 mg
pe zi la vârstnici fiind aprobate pentru tratamentul constipației cronice.
Velusetrag și naronaprid sunt încă în stadii de dezvoltare și cercetare [77].
Secretagogi intestinali – prin stimularea efluxului de ioni și apă în lumenul intestinal,
secretagogii determină accelerarea tranzitului și facilitează defecația.
Atât lubiprostone, cât și linaclotide cresc secreția intestinală de clor prin activarea canalelor de
pe suprafața luminală a enterocitelor.
Lubiprostone acționează prin activarea canale de clor apicale ClC-2 și nu afectează activitatea
motorie colonică la subiecți sănătoși. Este aprobat de către FDA pentru tratamentul femeilor cu
colon iritabil cu predominanța constipației.
Linaclotide este un agonist al guanilatciclazei C, care accelerează tranzitul colonic la pacienții
cu colon iritabil cu constipație și la cei cu constipație cronică.
Într-un studiu recent randomizat, dublu-orb, linaclotide a demonstrat ameliorarea durerii
abdominale și a disconfortului abdominal la bolnavii cu intestin iritabil cu predominanța
constipației, comparativ cu placebo, pe o perioadă cuprinsă între 12 și 26 de săptămâni.
În cursul aceluiași studiu, diareea a fost efectul advers mai frecvent raportat (19%), cu toate că
puțini pacienți (5,7%) au întrerupt medicamentul, ca urmare a acestui simptom.
Începând din 2012, linaclotide este aprobat atât de FDA, cât și de Agenția Europeană pentru
tratamentul sindromului de intestin iritabil cu predominanța constipației [12].
Deși poate exista o întârziere în răspunsul inițial, îmbunătățirea în simptomele globale se
menține sau crește în timp, 8 mg de lubiprostonă de două ori pe zi pare a fi eficace pentru
ameliorarea simptomelor globale și individuale la pacienții cu IBS-C.
Lubiprostone prezintă un profil de siguranță adecvat, efectele adverse comune fiind de natură
gastrointestinală, greața fiind dependenta de doză, dar poate fi redusă prin administrarea de
lubiprostone la mese [148].
Laxativele – În concordanță cu comentarii recente, un studiu terapeutic asupra unor laxative
tradiționale (de exemplu, laxative osmotice, laxative stimulante), care sunt eficiente, sigure
și în general ieftine, a concluzionat că acestea ar trebui să fie luate în considerare pentru
gestionarea constipației cronice înainte de a utiliza alți agenți terapeutici mai noi (de tipul
secretagogilor intestinali, agoniștilor de receptori serotoninergici 5-HT4) [12].
Suplimentarea cu fibre vegetale, obținute în mod natural din polizaharide concentrate fără
amidon, cum ar fi taratele de grâu, metilceluloza, psyllium (ispagula), prezintă o mare
capacitate de retenție a apei și determină creșterea conținutului volumului intestinal, putând
astfel accelera tranzitul intestinal.
După cum am menționat deja mai sus, în general doar 10% dintre pacienți prezintă o
îmbunătățire referitor la constipație prin aplicarea unor astfel de agenți și fibre insolubile (cum
sunt tărâțele de grâu), fiind însă demonstrat în studii randomizate, placebo controlate, că nu au
niciun efect asupra durerii, ba, dimpotrivă, pot exacerba flatulența și balonarea.
În schimb, sărurile anorganice, precum sărurile de magneziu sau laxativele pe bază de
polietilenglicol, acționează ca un laxativ osmotic și sunt eficiente și bine tolerate în constipația
cronică [11]. Unul dintre puținele studii clinice randomizate, controlate în ceea ce privește
constipația cronică, a arătat că polietilenglicolul este net superior în eficacitate și toleranța spre
deosebire de lactuloză [125].
Cu toate acestea, niciun studiu randomizat, placebo controlat referitor la eficiența laxativelor
în sindromul de intestin iritabil nu a fost publicat, cu excepția unui mic studiu secvențial care
a evidențiat eficiența PEG (polietilenglicol) la adolescenții cu colon iritabil cu predominanța
constipației [126].
În ciuda siguranței și a eficacității pe termen lung a PEG pentru tratamentul constipației cronice,
chiar și la cei mai vulnerabili subiecți (vârstnici și copii), nu există dovezi că PEG ameliorează
durerea abdominală și, astfel, și simptomele globale în rândul pacienților cu IBS-C.
Prin urmare, nu se recomandă utilizarea PEG ca unică terapie pentru tratamentul simptomelor
globale IBS-C, deși mulți medici pot utiliza PEG ca tratament de primă linie al constipației în
IBS, având în vedere costul redus și disponibilitatea acestuia [148].
d) Antibiotice non-resorbabile și probiotice (cu utilitate în toate formele de sindrom de
intestin iritabil)
Rolul microbiotei intestinale în fiziopatologia sindromului de colon iritabil este susținută de
diferite șiruri de dovezi, inclusiv prezența unor diferențe la nivelul mucoaselor și al microbiotei
fecale între bolnavii cu sindrom de colon iritabil și persoanele sănătoase, dezvoltarea de
intestin iritabil postinfecțios, precum și eficacitatea unor probiotice și antibiotice nesistemice.
Rifaximina-α a fost aprobată de FDA pentru utilizarea în tratamentul diareii călătorului
și a encefalopatiei hepatice. Rifaximina este un antibiotic nonabsorbabil, bactericid, care
acționează strict la nivel intestinal.
Se poate remarca din analiza structurii chimice faptul că rifaximina alfa face parte din
marea clasa a rifamicinelor, antibiotice foarte potente, însă rifaximina alfa, spre deosebire
de molecula de origine, are în plus în structura sa chimică un nucleu piridoimidazolic care
împiedică absorbția sa la nivelul tubului digestiv [127].
Rifaximina alfa își exercită acțiunea sa bactericidă la nivelul ARN-ului bacterian, iar acest
mecanism de acțiune ajunge să-i mai confere un avantaj, și anume acela al minimizării riscului
de apariție al rezistenței specifice [128].
Datele din studiile clinice și experimentale de farmacologie indică faptul că rifaximina alfa are
un spectru antibiotic larg, atât împotriva bateriilor aerobe și anaerobe, cât și asupra celor gram-
pozitive și gram-negative.
Prin urmare, mecanismele de acțiune ale rifaximinei se pot extinde dincolo de efectele
bactericide directe, referințele sugerând că rifaximina poate reduce răspunsurile proinflamatorii
ale gazdei la diverse produse bacteriene la pacienții cu intestin iritabil.
În plus, resetarea diversității microbiene intestinale prin utilizarea rifaximinei poate duce la o
scădere a fermentației bacteriene și, în consecință, la o reducere a simptomelor clinice [127].
Astfel că, eficacitatea rifaximinei alfa a fost evaluată în cadrul a două studii (TARGET 1 și
TARGET 2) dublu-orb, randomizate, placebo controlate, care au urmărit ameliorarea globală a
simptomelor în sindromul de intestin iritabil după administrarea de rifaximină alfa 550 mg de 3
ori/zi timp de 2 săptămâni, comparativ cu placebo și cu follow-up la 10 săptămâni.
Rezultatele atestă că administrarea a 1650 mg/zi de rifaximina-α timp de 14 zile asigura
o ameliorare globală, de durată, a simptomatologiei, semnificativ mai bună comparativ cu
placebo la pacienții cu intestin iritabil.
De asemenea, dovezile științifice atestă pentru rifaximina alfa și o eficiență terapeutică de
durată, net superioară placebo, pe toată perioada celor 10 săptămâni de urmărire a pacienților
respectivi după oprirea tratamentului [129], și aceasta în condițiile unei siguranțe maxime,
reacțiile adverse fiind comparabile cu placebo.
Studiul TARGET 3 care a inclus un număr de 2579 de pacienți, vine în completarea studiilor
TARGET 1 și 2 prezentate anterior, prin evaluarea eficacității reluării curei terapeutice de 1650 mg
rifaximină pe zi timp de 14 zile la pacienții cu intestin iritabil cu diaree cu recădere [130], pacienții
care au recidivat pe parcursul unei perioade de urmărire de 18 săptămâni având o probabilitate mai
mare de a răspunde la reluarea tratamentului cu rifaximină comparativ cu placebo [132].
Concluziile studiului TARGET 3 reflectă eficacitatea rifaximinei în doza zilnică de 1650
mg, timp de 14 zile, cu ameliorarea simptomelor din intestinul iritabil (durere abdominală,
consistența scaunului), răspunsul terapeutic fiind menținut atât pe perioada de urmărire, cât și
după prima și a doua retratare [130,131].
Probioticele pot reprezenta o provocare terapeutică, deoarece prin modularea florei intestinale
pot corecta tulburările funcționale corespunzătoare sindromului de intestin iritabil.
Flora intestinală este un ecosistem complex, fiind implicată în funcțiile fiziologice ale
organismului.
Distribuția bacteriilor la nivelul tractului digestiv este diferită în funcție de segment, cea mai
mare concentrație fiind în cavitatea bucală și în intestinul gros. Se consideră că 99% dintre
bacterii sunt anaerobe, iar principalele genuri întâlnite sunt: Lactobacillus, Bifidobacteria,
Bacteroides, Clostridia, Fusobacteria, Streptoccocus, Escherichia și Veillonella.
Probioticele sunt organisme vii, care, administrate în cantități adecvate, conferă beneficii
pentru sănătatea gazdei, beneficii obținute prin îmbunătățirea funcției imune a tractului
gastrointestinal.
Probioticele acționează promovând fagocitoza, prin inhibarea creșterii bacteriene patogene,
prin modularea locală a sistemului imunitar și umoral, prin schimbarea volumului și
compoziție scaunului și a producerii de gaze, prin inhibarea răspunsului inflamator local, dar și
prin efect antiinflamator asupra mucoasei intestinale.
Toate aceste mecanisme concură la efectele benefice ale probioticelor asupra motilității
intestinale (cu reducerea frecvenței scaunului), distensiei abdominale, dar și asupra
sensibilității viscerale.
Cu toate acestea, există multe necunoscute în ceea ce privește mecanismele de acțiune și mai
sunt necesare numeroase studii clinice pe termen lung care să evidențieze eficacitatea acestora
ca terapie în sindromul de intestin iritabil [133].
Principalele probiotice folosite ca tratament în sindromul de colon iritabil includ în principal
specii care aparțin genului Lactobacillus și Bifidobacteria [133]. În cursul unui studiu s-a
demonstrat că o tulpină specifică de Lactobacillus acidophilus, CNPF, a fost capabilă să scadă
percepția durerii la șobolani prin inducerea receptorului opioid μ și expresia receptorilor
canabinoizi de la nivelul celulelor epiteliale colonice [134].
De asemenea, pe parcursul a două studii randomizate, placebo controlate, a fost pus în evidență
faptul că Bifidobacterium infantis 35624 a condus la îmbunătățirea semnificativă a durerilor
abdominale, a disconfortului abdominal, a distensiei abdominale și/sau a tulburărilor de
motilitate comparativ cu placebo [135].
Referitor la efectele antiinflamtorii ale probioticelor, un studiu realizat pe un model animal
de colită a afirmat că administrarea de Bifidobacterium a determinat o exprimare mai redusă
a citokinelor proinflamatorii TNF-α și IL-12, iar la pacienții cu sindrom de intestin iritabil
Bifidobacetrium infantis a condus la restaurarea echilibrului între citokinele IL-10/IL-12
de la predominanța celor proinflamatorii la raportul normal, în plus față de ameliorarea
simptomelor [3].
Relativ recent, a fost raportată o nouă tulpină, și anume Saccharomyces cerevisiae, CNCM
I-3856, selectată din colecția de drojdie a brutarilor Lesaffre, care s-a dovedit a avea efecte
analgezice la nivel intestinal printr-o activare locală a receptorilor activați de proliferarea
peroxizomilor alfa (PPARα) [136].
Totodată, această tulpină de drojdie determină secreția a numeroase enzime saccarolitice care
concură împreună cu microbiota intestinală la generarea de acizi grași cu lanț scurt (SCFAs)
și alcooli, care sunt recunoscuți a exercita cel puțin un efect prokinetic la nivelul intestinului
subțire (de a interveni deci în modularea motilității intestinale).
Acest lucru sugerează că, la fel ca și Bifidobacterium lactis, Saccaharomyces cerevisiae

I-3856 ar putea fi mult mai eficient pentru bolnavii cu colon iritabil cu predominanța
constipației [137].
În cursul unui studiu preclinic, administrarea orală a CNCM I-3856 a determinat îmbunătățirea
durerii în mod similar cu doza standard de morfină într-un model de distensie colorectală la
șobolani [136].
Așadar această tulpină are deja demonstrat un puternic efect analgezic și de reducere a
percepției durerii, proprietate care a sugerat utilizarea sa în tratamentul tuturor tipurilor de
sindrom de intestin iritabil (dat fiind că hipersensibilitatea viscerală se regăsește la mulți dintre
acești pacienți) [137].
Baza acestor proprietăți și considerente derivă din două studii clinice dublu-orb, randomizate,
placebo controlate, care au inclus 579 de bolnavi cu colon iritabil și desfășurate conform
designului recomandat pentru studiile clinice pentru tulburările funcționale gastrointestinale.
Datele preliminare din primul studiu randomizat, placebo controlat, care a inclus 200 de
voluntari francezi diagnosticați cu intestin iritabil conform criteriilor Roma și care au primit
Saccharomyces cerevisiae I-3856 la doză de 500 mg/zi timp de 8 săptămâni, au prezentat o
proporție semnificativ mai mare de răspuns în grupul activ, cu reducerea durerii în medie de
până la 50%, comparativ cu grupul placebo în ultimele patru săptămâni de tratament.
Astfel, Saccharomyces cerevisiae I-3856 reprezintă un candidat promițător pentru reducerea
durerii la pacienți cu intestin iritabil [136].
Cel de-al doilea studiu a fost realizat asupra unui număr mai mare de pacienți (379 de voluntari
diagnosticați cu colon iritabil) și care au primit în schimb o doză dublă (1000 mg de S.
cerevisiae I-3856) timp de 12 săptămâni.
Cu toate că nu au existat efecte suplimentare asupra simptomelor sindromului de intestin
iritabil și asupra calității vieții în populația totală față de studiul anterior, S. cerevisiae I-3856 a
generat îmbunătățirea simptomelor gastrointestinale în subgrupul cu constipație [137].
Utilizarea probioticelor în tratamentul sindromului de intestin iritabil este un domeniu
important de cercetare, având în vedere importanța microbiomului intestinal în această
condiție, însă interpretând datele existente în literatura de specialitate, folosirea lor este
problematică, din cauza studiilor mici, a existenței a multiple tipuri și tulpini de probiotice,
a beneficiilor inconsecvente asupra simptomelor individului și a lipsei unor studii riguroase
bazate pe obiectivele FDA.
O metaanaliză recentă a rezumat efectul probioticelor în tratamentul sindromului de intestin
iritabil – 37 de studii au fost eligibile pentru analiză (21 au implicat combinații de probiotice),
cu un număr total de 4403 de subiecți (între 16 și 391 de subiecți per studiu), evidențiind un
efect comun semnificativ în cazul combinației de probiotice pentru ameliorarea simptomelor,
în timp ce studiile pe o singură specie de probiotice au avut un impact mai redus în tratamentul
IBS [158].
3) Modularea psihologică și psihiatrică

Metodele medicale standard utilizate în prezent pentru a trata sindromul de colon iritabil sunt
de real ajutor pentru majoritatea persoanelor cu această tulburare.
Cu toate acestea, până la jumătate din suferinzii de sindrom de colon iritabil sunt nemulțumiți
de rezultatele generate de managementul medical standard și mulți continua să prezinte
simptome frecvente chiar după ce au fost văzuți de mai mulți medici.
În ultimii ani, alte opțiuni alternative terapeutice au fost explorate pentru a putea ajuta aceste
persoane, existând un interes tot mai mare în posibilitatea de a folosi mintea pentru a calma
simptomele gastrointestinale. Stările mentale afectează în mod clar modul în care se comportă
intestinul, atât la persoanele cu colon iritabil, cât și la persoanele care nu prezintă aceste
probleme intestinale.
Deși stresul nu este implicat în mod direct în apariția sindromului de intestin iritabil, este bine
recunoscut de numeroase studii faptul că stresul psihologic determină exacerbarea simptomelor
la mulți dintre bolnavi cu această afecțiune.
3) MODULAREA PSIHOLOGICĂ ȘI PSIHIATRICĂ
Și atunci, dacă mintea (creierul) poate avea o asemenea putere negativă asupra tractului
gastrointestinal, s-ar părea că are sens întrebuințarea minții pentru a stârni influențe pozitive
sau calmante asupra intestinului [138].
Astfel că raționamentul din spatele tratamentelor psihologice se bazează pe cunoștințele
conform cărora exacerbările simptomelor sunt declanșate de diverse evenimente stresante
din viața pacienților, prevalența înaltă a tulburărilor psihiatrice drept comorbidități în rândul
pacienților cu sindrom de intestin iritabil, dar și pe influența pe care creierul o deține asupra
percepției durerii viscerale [3].
Numeroase metode psihologice au fost testate în cursul studiilor de cercetare formale, printre
care se numără: terapia cognitiv-comportamentală, hipnoterapia, biofeedbackul și terapia
psihodinamică. Nu este clar până în momentul de față care dintre aceste metode terapeutice s-a
dovedit a fi cea mai eficace.
Însă, terapia cognitiv-comportamentală și hipnoterapia au avut cele mai mari rate de succes
raportate în studiile de cercetare repetate, cu o îmbunătățire a simptomatologie observată la
80% sau mai mult dintre pacienții tratați [138].
➤ Terapia cognitiv-comportamentală
Raționamentul și tehnicile terapiei cognitiv comportamentale derivă de fapt din combinația
a două teorii, teoria cognitivă, care pune accentul pe gândurile și cognițiile eronate, și teoria
comportamentală, care se axează pe procesele de învățare [115].
Constituie o formă de psihoterapie care se concentrează asupra rolului pe care gândurile
eronate, maladaptive, îl joacă în generarea unor comportamente și răspunsuri emoționale, care
pot exacerba la rândul lor simptomele fizice [3].
Accentul se pune așadar pe modul în care pacientul procesează informațiile provenite din
mediul său înconjurător.
Factori cognitivi, în special modul în care indivizii interpretează sau se gândesc la
evenimentele stresante din viața lor, pot intensifica impactul evenimentelor asupra
răspunsurilor.
În măsura în care procesele de gândire sunt eronate, exagerate și părtinitoare, răspunsurile
emoționale, fiziologice și comportamentale ale pacienților la diverse evenimente din viața vor
fi și ele modificate și problematice.
Din punct de vedere clinic, acest lucru înseamnă că modificarea stilului de gândire poate
schimba modul în care pacienții se comportă și se simt, atât fizic, cât și emoțional.
Aceste schimbări cognitive pot avea loc prin învățarea pacientului să își identifice în mod
sistematic gândurile eronate sau gândurile automate, dar și prin oferirea unor posibilități
experimentale care să expună pacientul situațiilor care cauzează disconfortul.
Acest tip de terapie necesită o implicare activă atât din partea terapeutului, cât și din partea
pacientului și pleacă de la premisa că cele mai multe tulburări psihologice își datorează
existența unei învățări greșite [115].
Primul studiu controlat al lui Bennet și Wilkinson, urmat de alte studii, a arătat efecte pozitive
în primul rând asupra componentei dureroase, dar și asupra simptomatologiei psihiatrice de
însoțire [5].
Studiile pe termen lung au arătat că beneficiile metodei cognitiv-comportamentale pot dura
până la doi ani după aplicarea terapiei [3].
➤ Hipnoterapia
Hipnoza clinică reprezintă o metodă de inducere și de utilizare a unor stări mentale speciale,
moment în care mintea noastră este neobișnuit de intens receptivă și concentrată.
Într-o astfel de stare, sugestiile verbale sau imaginile mentale pot avea un impact destul de
mare asupra funcționării fizice și mentale a unei persoane, lucru care în alte condiții nu este
posibil.
Terapia este una confortabilă și în general lipsită de efecte secundare negative, pacientul fiind
în mod tipic deplin conștient de tot ce se întâmplă sub hipnoză, atât în timpul, cât și după
sesiunea de hipnoză.
Cercetările au arătat că hipnoză implică diverse efecte asupra funcțiilor tractului
gastrointestinal, astfel că aceasta poate determina: încetinirea mișcărilor propulsive ale
materiilor fecale, creșterea sau reducerea secreției acide la nivelul stomacului, poate uneori
reduce sau chiar elimina greața și vărsăturile, poate să reducă rata de recidivă a ulcerului
duodenal și poate îmbunătăți managementul pe termen lung al dispepsiei funcționale [138].
Primele studii referitoare la implicarea hipnozei în tratamentul sindromului de intestin iritabil
au fost publicate în 1984 în Lancet, Whorwell și colab. raportând un remarcabil succes ca
urmare a aplicării unei terapii de șapte sesiuni de hipnoză la 15 pacienți cu sindrom de intestin
iritabil care prezentau simptome severe, refractare la terapiile aplicate anterior.
În plus, cercetătorii au arătat că acest impact terapeutic nu a fost prezent numai din cauza
credinței și a speranței de îmbunătățire, deoarece într-un grup de comparație de 15 pacienți
cu sindrom de intestin iritabil care au fost tratați cu același număr de sesiuni de hipnoterapie,
dar care au primit în schimb pastile placebo, a fost evidențiată doar o ușoară îmbunătățire a
simptomatologiei [139].
Pornind de la acest prim raport, numeroase alte studii au certificat apoi beneficiile hipnozei ca
metodă terapeutică în sindromul de intestin iritabil, considerându-se necesare între 4 și până la
12 ședințe de hipnoterapie (tratamentul mai scurt de șapte sesiuni putând fi mai puțin eficace).
Sesiunile de hipnoză sunt efectuate de obicei o dată pe săptămână sau o dată la două
săptămâni, cu durata de 30-40 de minute și constau în inducerea hipnozei, urmată de relaxare
profundă și utilizarea unor imagini și sugestii direcționate către intestin.
Experiența cumulată până în prezent poate fi prezentată sub forma următoarelor concluzii:
➠ ratele de succes raportate variază de la aproximativ 70% la 95% în toate studiile cu un
număr semnificativ de pacienți;
➠ efectele acestei terapii durează adesea cel puțin doi ani după încheierea tratamentului;
➠ efectele favorabile ale hipnoterapiei se răsfrâng atât asupra simptomatologiei dureroase, cât
și asupra tulburărilor de tranzit;
➠ acest tratament poate fi de asemenea eficace când pacienții sunt tratați în grupuri [140];
➠ există unele persoane cu anumite caracteristici, care sunt oarecum mai puțin susceptibile
de a beneficia de acest tratament – pacienții mai puțin hipnotizabili (în jur de 15-25%), cei
cu tulburări psihiatrice și poate bolnavii de sex masculin cu sindrom de intestin iritabil cu
predominanța diareii;
➠ în plus față de efectele asupra simptomelor fizice, tratamentul îmbunătățește în mod
substanțial dispoziția psihologică a pacienților, având efecte pozitive pe termen lung în
reducerea invalidității, a costurilor și îmbunătățirea calității vieții pacienților cu sindrom de
intestin iritabil [138].
4) Transplantul de microbiotă fecală

Există dovezi care susțin conceptul că modificări apărute la nivelul microbiomului intestinal
joacă un rol în generarea simptomelor la unii pacienți cu sindrom de intestin iritabil.
Transplantul de microbiotă fecală (FMT), o tehnică în care microbiomul colonului propriu al
unui individ este sporit cu cel al unui donator, tehnică ce reprezintă un tratament eficient în
colita recurentă cu Clostridium difficile.
Succesul FMT la tratarea colitei cu Clostridium difficile a stimulat cercetătorii să determine
dacă această tehnică FMT ar putea trata cu succes simptomele din sindromul de intestin
iritabil.
O revizuire cuprinzătoare a literaturii de către Xu și colaboratorii a identificat patru studii care
au folosit criteriile Roma III pentru diagnosticul sindromului de intestin iritabil, fiind inclus un
număr total de 254 de pacienți (152 au primit FMT, iar 102 au primit placebo).
4) TRANSPLANTUL DE MICROBIOTĂ FECALĂ
Evaluarea pacienților la 12 săptămâni de la administrarea terapiei specifice, pacienții care au

primit FMT donator au raportat o rată de răspuns de 49,3% comparativ cu o rată de răspuns de
51% la cei care au primit placebo FMT.
Nu a fost observată nicio diferență semnificativă legată de simptomele globale de IBS la
pacienții cărora li s-a administrat FMT în comparație cu cei care au primit placebo.
Cu toate acestea, când au fost comparate studiile în cursul cărora administrarea FMT s-a
realizat nazo-jejunal și colonoscopic cu cele două studii în cursul cărora s-a efectuat FMT
folosind capsule, s-a observat o ameliorare globală a simptomelor la cei care au primit FMT în
doza unică printr-un tub nazo-jejunal sau colonoscopic.
Schimbarea microbiomului intestinal pentru a îmbunătăți simptomele IBS prin FMT reprezintă
o terapie inovatoare.
4) TRANSPLANTUL DE MICROBIOTĂ FECALĂ
Cu toate acestea, dovezile care susțin eficiența FMT pentru tratamentul sindromului de intestin
iritabil sunt limitate și de calitate foarte scăzută și, prin urmare, nu poate fi recomandat în
prezent.
Studii mari, multicentrice, dublu-orb, placebo-controlate, cu obiective similare cu cele ale
produselor farmaceutice sunt necesare pentru a determina rolul potențial al FMT pentru
tratamentul IBS.
În plus, este necesară cercetarea suplimentară pentru a determina care este cel mai eficient
donator pentru FMT (de exemplu, proaspăt vs înghețat, donator aleatoriu vs donator universal)
și care este cea mai bună tehnică pentru FMT (de exemplu, nazo-jejunal vs colonoscopie vs
capsulă) [148,161].
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
1. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, et al. Bowel disorders. Gastroeneterology 2016; 150: 1393-1407.
2. Brenda J. Horwitz, Robert S. Fisher. The irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2001; 344: 1846-1850.
3. Daniel K Podosky, Anthony N Kalloo, Michael Camilleri, Fergus Shanahan, et al. Yamada’s Textbook of Gastroeneterology, Sixth Edition,
Irritable bowel syndrome – Elizabeth J, Videlock and Lin Chang; 1495-1522.
4. Bellini M, Tosetti C, Costa F, Biagi S, Stasi C, et al. The general practitioner’s approach to irritable bowel syndrome: from intention to practice.
Dig Liver Dis 2005; 37: 934-9.
5. Drug V, Chirila I, Tulburari functionale digestive, Actualitati. Editura Pro Universitaria, Bucuresti, 2015, 88-129.
6. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 712-
721 e714.
7. Drug VL, Oprea L, Bunescu D, Deleanu A, Balan G, et al. The Epidemiology of Irritable Bowel Syndrome in an Urban General Population. Rom J
Gastroenterol 2006; 9:83-86.
8. Chirila I, Petrariu FD, Ciortescu I, Mihai C, Drug VL. Diet and Irritable Bowel Syndrome. J Gastrointestin Liver Dis 2012; 21:357-362.
9. Lovell RM, Ford AC. Effect of gender on prevalence of irritable bowel syndrome in the community: systematic review and meta-analysis. Am J
Gastroeneterol 2012; 107: 991-1000.
10. Thang YR, Yang WW, Liang ML, Xu XY, et al. Age-related symptom and life quality changes in women with irritable bowel syndrome. World J
Gastroenterol 2012; 18: 7175-7183.
11. Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007,
56:1770-98.
12. Massimo Bellini, Dario Gambaccini, et al. Irritable bowel syndrome: a disease still searching for pathogenesis, diagnosis and therapy. World J
Gastroenterol 2014; 20:8807-8820.
13. Douglas A. Drossman. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysilology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;
150:1262-1279.
14. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Sience 1977; 196:129-136.
15. Arthur C. Guyton, John E. Hall. Tratat de Fiziologie a Omului. Editia a 11-a, 771-780.
16. David J. C. Shearman, Niall D. Finlayson, Micahel Camilleri. Disease of the Gastrointestinatl tract and liver. Third Edition, Churchill Livingstone
1997; 1343-1364.
17. Buligescu L. Tratat de Hepatogastroenterologie. Editura Medicala Amaltea, Bucuresti 1997; 427-432.
BIBLIOGRAFIE
18. Kumar D, Wingate DL, The irritable bowel syndrome: a paroxysmal motor disorder. Lancet 1985; 2: 973-7.
19. Rithcie J. Pain from distension of pelvic colon by inflating a balloon in the irritable bowel syndrome. Gut 1973; 14: 125-132.
20. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med 1975; 293: 524-526.
21. Azpiroz F, Bonin M, Camilleri M, et al. Mechanisms of hypersensitivity in intestinal bowel syndrome and functional disorders.
Neurogastroeneterol Mobil 2007; 19: 62-88.
22. Naliboff BD, Munkata J, Fullerton S, et al. Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable bowel syndrome. Gut 1997; 41: 505-512.
23. Grunchy D, Al Chaer ED, Aziz Q, et al. Fundamentals of Neurogastroeneterology. Basic Science 2006; 130: 1391-1411.
24. Guy Boeckxstaens, Camilleri M, et al. Fundamentals of Neurogastroenterology: Physiology/Motility – Sensation. Gastroeneterology 2016; 150:
1292-1304.
25. Accarino AM, Azpiroz F, Malagelada JR. Selective dysfunction of mechanosensitive intestinal afferents in irritable bowel syndrome.
Gastroenetrology 1995; 108(3): 636-643.
26. Mayer EA, Berman S, Latus J, et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative
colitis. Pain 2005; 115(30: 398-409.
27. Motoyori Kanazawa, Michio Hongo, Shin Fukudo. Visceral hypersensitivity in irritable bowel syndrome. Journal of Gastroeneterology and
Hepathology 2011; 3: 119-121.
28. Posserud J, Agerforz P, Ekman R, et al. Altered visceral perceptual and neuroendocrine response in patients with irritable bowel syndrome during
mental stress. Gut 2004; 54: 1102-1108.
29. Ioana Cioca. Rolul stresului in cadrul sindromului de colon iritabil – implicatii psiho-comportamentale si terapeutice. Revista Medicala Romana,
Volumul XV, Nr.2, 2013.
30. Collins SM, Wallance B, Barbara G, et al. Putative inflammatory and immunological mechanisms in functional bowel disorders. Baillerers Clin
Gastroenterol 1999; 13: 429-436.
31. Chadwick VS, Chen W, Shu D, et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 1778-
1783.
32. Barbara G, Wang B, Stanghellini V, et al. Mast-cell dependent excitation of visceral –nociceptive sensory neurons in irritable bowel syndrome.
Gastroenetrology 2004; 132:26-37.
33. Delvaux M. Role of visceral sensitivity in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. Gut 2002; 51: i67-i71.
BIBLIOGRAFIE
34. Barbara g, R De Giorgio, Stanghellini V, et al. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? Gut 2002; 51: i41-i44.
35. Hiatt RB, Katz L. Mast cells in inflammatory conditions of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1962; 37: 541-545.
36. Dan L Dumitrascu. Intestinul iritabil postinfectios. Revista Societatii de Medicina Interna, Nr.5, 2007.
37. Mckendrick MW, Read NW. Irritable bowel syndrome- post salmonella infection. J Infect 1994; 29:1-3.
38. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development
of the irritable bowel syndrome: rostal survey of patients. BMJ 1997; 314: 779-782.
39. Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable colon syndrome. Q J Med 1962; 31: 307-22.
40. Barbara G, Christine Feinle-Bisset, Uday C Ghoshal, et al. The intestinal microenvironment and functional gastrointestinal disorders.
Gastroeneterology 2016; 150: 1305-1318.
41. Chan J, Gonsalkorale WM, Perrey C, et al. IL-10 and TGF-β genotypes in irritable bowel syndrome: evidence to support an inflammatory
component? Gastroenterology 2000, 118: A1191.
42. Gwer KA, Collins SM, Read NW, et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1β in recently acquired post-infections irritable bowel
syndrome. Gut 2003; 52: 523-526.
43. Lekha Saha. Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based medicine. World J Gastroenterol 2014; 20:6759-
6773.
44. Marticon J, Meleine M, Gelot A, Piche T, et al. Associations between immune activation, intestinal permeability and the irritable bowel syndrome.
Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1009-31.
45. Magdy El-Salhy, Doris Gundersen. Diet in irritable bowel syndrome. Nutr J 2015; 14:36.
46. Simren M, Mansson A, Sveldund J, et al. Food-related gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome. Digestion 2001; 63:108-115.
47. Paula A. Hayes, Marianne H. Frahee, et al. Irritable bowel syndrome: the role of food in pathogenesis and management. Gastroenterol Hepatol
2014; 10: 164-174.
48. Francis CY, Whorwell PJ. Brain and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994; 344: 39-40.
49. Muller –Lissner SA, Collins SM, et al. Pathophysiology in „The irritable bowel syndrome, Manual”, Stockhugger R and Pace F. Mostry-Wolfe,
1999: 25-42.
50. Sanders DS, Carter MJ, Hurlestone DP, et al. Association of adult celiac disease with irritable bowel syndrome: a case control study in patients
fulfing Rome II criteria reffrend to secondary care. Lancet 2001; 358: 1504-8.
BIBLIOGRAFIE
51. Wahnschaffe V, Ullrich R, Riecken EO, et al. Celiac disease-like abnormalities in an subgroup of patients with irritable bowel syndrome.
Gastroenterology 2001; 121: 1329-1338.
52. Scott RB, Diamant SC, Gall DG. Motility effects of intestinal anaphylaxis in the rat. AM J Physiol 1988; 255: G505-511.
53. Stierstorfer MB, Sha CT, Sasson M. Food patch testing for irritable bpwel syndrome. J Am Acad Dermatol 2013; 68: 377-384.
54. Ami D. Sperber. The irritable bowel syndrome and its association with unexplained medical symptoms and other functional disorders. JCOM
2006, Vol 13, Nr.5.
55. Ina Romanciuc, Vlada-Tatiana Dumbrava, Dan L Dumitrascu. Personalitatea: factor patogenetic in tulburarile functionale gastrointestinale.
Chisinau, USMF „Nicolae Testemiteanu”, UMF Iuliu Hateganu Cluj, Clinca Medicala II.
56. Tillisch K, Mayer EA, Latus JS. Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during rectal distension in irritable bowel syndrome.
57. Fukudo S, Nomura T, Hongo M. Impact of coricotropin-realeasing hormone on gastrointestinal mobility and adrenocorticotropic hormone in
normal controls and patients with irritable bowel syndrome. Gut 1998; 42: 861-869.
58. Mayer E. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut 2000; 47: 861-869.
59. Heitkemper M, Janett M, Cain K, et al. Increased urine catecholamines and cortisol in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
1996; 91: 906-913.
60. Sleisenger and Fortran’s. Irritable bowel syndrome. Gastrointestinal and Liver disese. Ninth Edition, Volumul 2, 2010; 2091-2103.
61. Drossman DA, Talley NJ, Olden KW, et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness, review and recommendations. Ann Intern Med
1995; 123: 782-94.
62. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Is the association between irritable bowel syndrome and abuse explained by neuroticism? A population base study.
Gut 1998; 42: 47-53.
63. Drossman DA. Physical and sexual abuse and gastrointestinal illness: what is the link? Am J Med 1994; 97: 105-107.
64. Scarinci IC, Bradley LA, Richten JE, et al. Altered pain perception and physchosocial features among women with gastrointestinal disorders and
history of abuse: a preliminary model. Am J Med 1994; 97: 108-118.
65. Mawe GM, Hoffman JM. Serotonin signaling in the gut functions, dysfunctions and therapeutic targets. Nat Rev 2013; 10: 473-486.
66. Gershon MD. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 2: 15-30.
67. Stephen J Varnner, Beverley Greenwood-Van Meerveld, Mawe Gary M, et al. Fundamentals of Neurogastroenterology: Basic Science.
BIBLIOGRAFIE
68. Derby Shire SW. Review. A systematic review of neuroimaging data during visceral stimulation. Am J Gastroenterol 2003; 98(1): 12-20.
69. De Ponti F. Pharmacology of serotonin: what a clinician shoul know. Gut 2004; 53: 1520-35.
70. Spiller RC, Jenkins D, Thomley JP, et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes, and increased gut permeability following
acute Campylobacter bacterenteritis and in post-dysenteric irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47: 804-811.
71. Walker MM, Talley NJ, Prabhakar M, et al. Duodenal mastocytosis, eosinophilia and intraepithelial lymphocytes as possible disease markers in the
irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 765-773.
72. Gershon MD, Track J. The serotonin signaling system: from basic understanding to drug development for functional gastrointestinal disorders.
73. Yeo A, Boyd P, Lumsden S, et al Association between a functional polymorphism in the serotonin transporter gene and diarhoea predominant
irritable bowel syndrome in women. Gut 2004; 53: 1452-1458.
74. Yao CK, Jessica Biesiekierski, Sue Shepherd, Peter Gibson, et al. Dietary Triggers for IBS symptoms: the low FODMAP diet approach.
International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders.
75. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Mechanisms of intestinal gas retention in humans: impaired propulsion versus obstructed evacuation. Am J
Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 281: 6138-43.
76. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut 2001; 48: 14-9.
77. Michael Camilleri, Lionel Bueno, Viola Andresen, et al. Pharmacologic, Pharmacokinetic, and Pharmacogenomic Aspects of Functional
Gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1319-1331.
78. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.
79. Quigley EM, Ahdel-Hamid H, Barbara G, Bahtia SJ, et al. A global perspective on irritable bowel syndrome: a consensus statement of the World
Gastroenterology Organisation Summit Task Force on irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2012; 46: 356-66.
80. Pimentel M, Hwang L, Melmed GY, et al. New clinical method for distinguishing D-IBS from other gastrointestinal conditions causing diarrhea:
the LA/IBS diagnostic strategy. Dig Dis Sci 2010; 55: 145-149.
81. Palsson OS, Baggish J, Whitehead WE. Episodic nature of symptoms in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenetrol 2014; 109: 1450-1460.
82. Whitehead WE, Palsson OS, Levy RR, et al. Comorbidity in irritable bowel syndrome. Am J Gastroeneterol, 2007; 102: 2767-2776.
83. Gherasim L. Medicina Interna. Boli digestive, hepatice si pancreatice, Volumul II, Editura Medicala, 2002, 628-636.
84. Amis D. Sperber, Roy Dekel. Irritable bowel syndrome and co-mordi gastrointestinal and extra-gastrointestinal functional syndromes.
J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: 113-119.
BIBLIOGRAFIE
85. Sperber AD, Atzmon Y, Neumann L, et al. Fibromyalgia in the irritable bowel syndrome: studies of prevalence and clinical implications. Am J
Gastroenterol 1999; 94: 3541-3546.
86. Chang L, Berman S, Mayer EA, et al. Brain responses to visceral and somatic stimuli in patients with irritable bowel syndrome with and without
fibromyalgia. Am J Gastroenetrol 2003; 98: 1354-1361.
87. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. Br Med J 1978; 2: 653-4.
88. Mearin F, Lacy BE. Diagnostic criteria in IBS useful or not? Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 791-801.
89. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. Review: An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome.
Am J Gastroenterol 2009; 104: S1-35.
90. Begtrup LM, Engsho AL, Kjeldsen J, et al. A positive diagnostic strategy is non-inferior to a strategy of exclusion for patients with irritable bowel
syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 956-962.
91. Wong RK, Drossman DA, Rao SS, Wald A. The digital rectal examination a multicenter survey of physician’s and student’s perceptions and
practice patterns. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1157-63.
92. Pavlidis P, Chedgy FJ, Tibble JA. Diagnostic accurancy and clinical application on fecal calprotectin in adult patients presenting with
gastrointestinal symptoms in primary care. Scand J Gastroenterol 2013; 48: 1048-54.
93. Meness ST, Kurlander J, Goel A, et al. Meta-analysis of the utility of common serum and fecal biomarkers in adults with IBS. Gastroenterology
2015; 59: 816-823.
94. Waugh N, Cummins E, Royle P, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel disease:
systematic review and economic evaluation. Health Technol Assesss 2013; 17: 1-211.
95. Limsui D, Pardi dS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007;
13: 175-181.
96. Ghosal UC, Srivastava D, Verma A, et al. Tropical sprue in 2014: the new face of an old disease. Cum Gastroenterol Rep 2014; 16: 391.
97. Slattery SA, Niaz O, Azia Q, et al. Systematic review with meta-analysis: the prevalence pf bile acid malabsorption in the irritable bowel
syndrome with diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 3-11.
98. Leshos –Pantoflickova D, Michetti P, Fried M, Blum AL, Beglinger C. Meta-analysis: The treatment of irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2004; 20: 1253-69.
99. Tack J, Fried M, Houghton LA, et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome-a European perspective. Aliment
Pharmacol Ther 2006; 15: 183-205.
BIBLIOGRAFIE
100. Ford AC, Moayyedi P. Meta-analysis: factors affecting placebo response rate in the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2010;
32: 144-58.
101. Occhipinti K, Smith JW. Irritable bowel syndrome: a review and update. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25: 46-52.
102. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med
1995; 122: 107-12.
103. Lustyk MK, Jarrett ME, Bennett JC, et al. Does a physically active lifestyle improve symptoms in women with irritable bowel syndrome?
Gastroenterol Nurs 2001; 24: 129-37.
104. Van Tilburg MA, Palsson OS, Levy RL, Feld AD, et al: Complementary and alternative medicine use and cost in functional bowel disorders: a
six month prospective study in a large HMO. BMC Complement Altern Med 2008; 8:46.
105. Taneja I, Deepak KK, Poojary G, et al. Yogic versus conventional treatment in diarrhea –predominant irritable bowel syndrome: a randomized
control study. Appl Psychopshsyol Biofeedback 2004; 29: 19-33.
106. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of dietary intervention on irritable bowel syndrome: a systematic review. Clin Trans
Gastroenterol 2015; e107.
107. Saberi –Firooz M, Yousefi M, Salehi M, et al. Subjective lactose intolerance in apparently healthy adults in southern Iran.: Is it related to
irritable bowel syndrome? Indian J Med Sci 2007; 61: 591-7.
108. Gupta D, Ghosal UC, Misra A, et al. Lactose intolerance in patients with irritable bowel syndrome from northern India: a case –control study.
J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 2261-5.
109. Biesiekierski JR, Peters SL, Rosella O, Gibson PR, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after
dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short –chain carbohydrates. Gastroenterology 2013; 145: 320-8. e1-3.
110. Bijkerk CJ, Munis JW, Hoes AW, et al. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome.
111. Muller –Lissner SA, Bollani S, Brummer RJ, Coremans G, et al. Epidemiological aspects of irritable bowel syndrome in Europe and north
America. Digestion 2001; 63: 200-204.
112. Mircea Georgescu. Tratat de Gastroenterologie. Volum 2, Editura Medicala Nationala, Bucuresti, 2001; 45-59.
113. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the management of irritable bowel syndrome and
chronic idiopathic constipation. Am J Gastroentrol 2014; 109: S2-S26.
BIBLIOGRAFIE
114. Clave P, M Acalvoschi, V Shee, J Track, et al. Otilonium bromide imporves frequency ob abdominal pain, severity of distension and line to
relapse in patient with irritable bowle syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 432-442.
115. Lukas Van Oudenhove, Rona L Levy, Michael D Crowell, Douglas A Drossman, et al. Biopsychosocial aspects of functional gastrointestinal
disorders: how central and environmental processes contribute to the development and expression of functional gastrointestinal disorders.
Gastroenterology 2016: 150: 1355-1367.
116. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis.
J Clin Gastroeneterol 2014; 48: 505-512.
117. Lavo B, Stenstaen M, Nielsen AL, et al. Loperamide in treatment of irritable bowel syndrome –a double blind placebo controlled study. Scand
J Gastroenterol Suppl 1987; 130: 77-80.
118. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J gastroenterol
1996; 31: 463-468.
119. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of
chronic diarrhea. Gastroenterology 1980; 79: 1272-5.
120. Zighelboim J, Talley NJ, Phillips SF, Harmsen WS, et al. Visceral perception in irritable bowel syndrome. Rectal and gastric responses to
distension and serotonin type 3 antagonism. Dig Dis Sci 1995; 40: 819-27.
121. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al AGA terminal review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 123: 2108-31.
122. Lee KJ, Kin NY, Kwon JK, et al. Efficacy of ramosetron in the treatment of male patients with irritable bowel syndrome with diarrhea: a
multicenter randomized clinical trial, compared with mebeverine. Neurogastroenterol Mobil 2011; 23: 1098-1104.
123. Tack JF, Dochev YS, Bochenek A, et al. Efficacy of ibodutant, a selective antagonist of neurokinin 2 receptors in irritable bowel syndrome with
diarrhea (IBS-D): the results of a double –blind, randomized, placebo-controlled, parallel group phase III study. Gastroenterology 2013; 144: S92-S93.
124. Chang FY, Lu CL, Luo JC, et al. The evaluation of otilonium bromide treatment in Asian patients with irritable bowel syndrome.
J Neurogastroenterol Mobil 2011; 17: 402-410.
125. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Alix E, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactose for treatment of
chronic constipation. Gut 1999; 44: 226-30.
126. Khoshoo V, Armsted C, Landry L. Effect of a laxative with and without tegaserod in adolescents with constipation predominant irritable bowel
syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 191-6.
BIBLIOGRAFIE
127. M Pimentel. Review article: potential mechanisms of action of rifaximin in the management of irritable bowel syndrome with diarrhea.
128. P Gionchetti, F Rizzello, A Venturi, et al. Review-antibiotic treatment in inflammatory bowel disease: rifaximin, a new possible approach.
European Review for Medical and Phamacological Sciences 1999; 3: 27-30.
129. M Pimentel, A Lembo, Chey W, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011;
364: 22-32.
130. Pam Harrison. Target 3: Rifaximin safe to reuse for irritable bowel syndrome. Medscape, 2014.
131. Limbo A, Pimentel M, et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patients with diarrhea-predominant irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2016; 151: 1113-1121.
132. Limbo A, Pimentel M, Rao SS, et al. Efficacy and safety of repeat treatment with rifaximin for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome
(IBS-D): results of the TARGET 3 study. Am J Gastroenterol 2014:109.
133. Horatiu Teodorescu, Petre Iacob Calistru. Sindromul de intestine iritabil si probioticele. Revista Romana de Boli Infectioase, Vol XV, Nr.2,
2012.
134. Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al. Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces opioid and cannabinoid receptor. Nature
Medicine 2007; 13: 35-7.
135. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel
syndrome. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1581-1590.
136. Guillaume Pineton de Chambrun, Christal Nent, Amelie Chau, et al. A randomized clinical trial of Saccharomyces cerevisiae versus placebo in
the irritable bowel syndrome. Digestive and Liver Disease 2015; 47: 119-124.
137. Robin Spiller, Fanny Pelerin, Corinne Mandeh, et al. Randomized double-blind, placebo-controlled trial of Saccharomyce cerevisiae
CNCM I-3856 in irritable bowel syndrome: improvement in abdominal pain and bloating in those with predominant constipation. United European
Gastroenterology Journal 2016; 4: 353-362.
138. Olafur S Palsson. Hypnosis treatment of irritable bowel syndrome. International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders,
Virginia, #201, Milkwaukee Wi53204.
139. Faragher EB. Controlled trial oh hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable bowel syndrome. The Lancet 1984; 2: 1232-4.
BIBLIOGRAFIE
140. Harvey RF, Hinton RA, Gunary RM, Barry RE. Individual and group hypnotherapy in treatment of refractory irritable bowel syndrome. Lancet
1987; 1: 424-425.
141. John A. Damianos, Sanjeevani K. Tomar, et al. Abdominophrenic dyssynergia : A narrative review. Am J Gastroenterol 2023; 118:41-45.
142. William D Chey, Jana G Hashash, et al. AGA Clinical Peartice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review.
Gastroenterology 2022; 162:1737-1745.
143. Atkinson W Sheldon, Shaath N, et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial.
Gut 2004; 53: 1459-1464.
144. Drisko I, Bischoff B, Hall M, et al. Treatin irritable bowel syndrome with a food elimination diet followed by food challenge and probiotic.
J am Coll Nutr 2006; 25: 514-522.
145. Fritscher-Rovens A, Schuppan D, Ellrichman M, et al. Confocal endomicroscopy shows food-associated changes in the intestinal mucosa of
patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 147: 1012-1020.e4.
146. Bennet SMP, Bihn L, Storsrud S, et al. Multivariate modelling of faecal bacterial profiles of patients with IBS predicts responsiveness to a diet
low in FODMAPs. Gut 2018; 67: 872-881.
147. Valeur J, Smastuen MC, Knudsen T, et al. Exploring gut microbiota composition as an indicator of clinical response to dietary FODMAP
restriction in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2018; 63: 429-436.
148. Brian E Lacy, Mark Pimentel, et al. ACG Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2021; 116: 17-44.
149. Rubio Tapia A, Hill I, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013; 100-
656-76.
150. Mooney PD, Hadjivassiliou M, et al. Celiac disease. BMJ 2014; 348: g1561.
151. Irvine AJ, Chey WD, Ford AC, et al. Screening for celiac disease in irritable bowel sybdrome. An update systematic review and meta-analysis.
Am J Gastroenterol 2017; 112: 65-76.
152. Cash BD, Rubenstein JH, et al. The prevalence of celiac disease aong patients with nonconstipated irritable bowel syndrome is similar to
controls. Gastroenterology 2011; 141: 1187-93.
153. Menees SB, Powel C, et al. A meta-analysis of the utility of C-reactive protein erythrocyte sedimentation rate, fecal calprotectin, and fecal
lactoferrin to exclude inflammatory bowel disease in adults with IBS. Am J Gastroenterol 2015; 110: 444-54.
154. Havevik K, Dizdar V, Langeland N, et al. Development of functional gastrointestinal disorders after Giardia lamblia infection. BMC
gastroenterol 2009; 9:27.
BIBLIOGRAFIE
155. Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes or irritable bowel syndrome after infectious enteritis: A systematic
review and meta-analysis. Gastroenterology 2017; 152: 1042-54.
156. Ishihara S, Yashima K, Kushiyama Y, et al. Prevalence of organic colonic lesions in patientis meeting Rome III criteria for diagnosis of IBS; a
prospective multicenter study utilizing colonoscopy. J Gastroenterol 1012; 47:1084-90.
157. Chumpitazi BP, Kearns GL, Shulman RJ, et al. The physiological effects and safety of peppermint oil ant its efficacy in IBS and other
functional disorders. Aliment Pahrmacol Ther 2018; 47: 738-52.
158. Ford AC, Harris La, et al. Systematic review metaanalysis: The efficacy of prebiotic, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel
syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2018; 48: 1044-60.
159. Camilleri M, Vijayvargiya P. The role of bile acids in chornic diarrhea. Am J Gastroenetrol 2020; 115: 1596-603.
160. Lacy BE, Chey WD, Cash BD, et al. Eluxadoline efficacy in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea who experience inadequate
symptom control with loperamide. Am J Gastroenterol 2017; 112: 924-32.
161. Ianiro G, Eusebi LH, Black CJ, et al. Systematic review eith metaanalysis: Efficacy of faecal microbiota transplantation for the treatment of
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2019; 50:240-8.
162. Giovanni Barbara, Cesare Cremon, et al. Italian guidelines for the management of irritable bowel syndrome. Joint Consensus from the
Italian Societies of: Gastroenterology and Endoscopy (SIGE), Neurogastroenterology and Motility (SINGEM), Hospital Gastroenterologists and
Endoscopists (AIGO), Digestive Endoscopy (SIED), General Medicine (SIMG), Gastroenterology, Hepatology and Pediatric Nutrition (SIGENP) and
Pediatrics (SIP). Digestive and Liver Disease, 2023: 187-207.

Progrese in Managementul Terapeutic Al Bolilor Functionale Intestinale 1782

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Progrese in Managementul Terapeutic Al Bolilor Functionale Intestinale 1782

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Progrese

Prof. Univ. Dr. LUCIAN NEGREANU

Hipersensibilitatea viscerală și dereglarea

Sindromul de intestin iritabil

Biopsiile prelevate de la nivelul colonului pacienților cu sindrom de intestin iritabil au arătat

Sindromul de intestin iritabil și implicațiile dietei

Mecanismul incriminat în boală celiacă este reacția la gluten, în timp ce în sindromul de

La pacienții cu sindrom de intestin iritabil cu predominanța diareii a fost evidențiat un nivel

Rolul factorilor psihosociali

La interpretarea rezultatelor a numeroase studii este nevoie, de asemenea, să luăm în

Cauze non-gastrointestinale Cauze gastrointestinale Tulburări ale axei creier-intestin

· Alimente (dieta flatulogenă, dieta · Suprapopularea bacteriană a ·Sindrom de intestin iritabil

Elementul esențial în simptomatologia sindromului de intestin iritabil este durerea abdominală,

Tabelul 2 [78] - Scala Bristol

1. Scaun dur, fragmentat, cu aspect de nuci, dificil de eliminat

2. Scaun dur cu aspect de cârnat aproape fragmentat

3. Scaun în formă de cârnat cu crăpături

4. Scaun în formă de cârnat cu suprafața netedă, moale

5. Scaun moale, fragmentat, cu margini bine delimitate

6. Scaun moale, păstos, semisolid, cu margini zdrențuite

7. Scaun lichid în întregime, fără bucăți solide

Fibromialgia este considerată a fi rezultatul unei tulburări de hipersensibilitate somatică, în

Fundația Roma a propus totodată clasificarea pacienților cu sindrom de intestin iritabil în

Deoarece sindromul de intestin iritabil constituie o entitate funcțională, simptomatologia

Criteriile Roma IV au clasificat bolnavii cu sindrom de intestin iritabil în patru subtipuri:

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil necesită așadar o abordare prudentă, teste de

Tabelul 4. Criteriile de diagnostic Roma IV pentru sindromul de intestin iritabil

Simptomele abdominale în sindromul de intestin iritabil se bucură, după cum am văzut, de o

Simptomele și semnalele „de alarmă” care ar trebui să ne îngrijoreze sunt reprezentate de

Anamneza trebuie să acorde o atenție deosebită anumitor circumstanțe, precum: obiceiurile

În orice caz, este dificil de a realiza o îmbunătățire terapeutică semnificativă a simptomelor

De asemenea, alți antagoniști de tipul ramosetron și odansetron pot fi eficienți în tratamentul

Acest lucru sugerează că, la fel ca și Bifidobacterium lactis, Saccaharomyces cerevisiae

3) Modularea psihologică și psihiatrică

4) Transplantul de microbiotă fecală

Evaluarea pacienților la 12 săptămâni de la administrarea terapiei specifice, pacienții care au

S-ar putea să vă placă și