!

i. 2 (23), 2007 _ )HJ=

A@E?=
n practica medicala pacientii cu tulburari Iunctionale ale
tractului gastrointestinal (TEGI) constituie un contingent diIicil
att sub aspect de diagnostic, ct si de tratament. Deoarece
stabilirea diagnosticului de TEGI necesita excluderea unui sir
de patologii organice si inIlamatorii, se recurge la multiple
interventii diagnostice, vizite repetate la medici n cautarea bolii
(diagnosticului), capabile sa explice simptomele prezentate de
pacient.
Problemele tratamentului sunt conditionate de implicarea
mai multor mecanisme patogenetice n aparitia simptomelor
clinice (Iactorii psihosociali, hipersensibilitatea viscerala,
tulburarile de motilitate prin implicarea axei enterocorticale).
Exista relatari din diIerite perioade ale istoriei despre
aIectiuni gastrointestinale de natura Iunctionala (nervoasa,
emotionala etc.) si chiar ncercari de tratament al lor. nsa,
stiinta medicala din acele perioade lasa n umbra atentiei sale
acest grup de patologii, deoarece n aparenta ele pareau a Ii
neidentiIicabile, lipseau bazele conceptuale pentru ntelegerea
si structurarea lor.
Bazata pe conceptul dualismului, viziunea medicala asupra
bolilor presupunea existenta substratului organic. Lipsa acestui
substrat n prezenta simptomelor nu se considera legitima. Pna
aproape de Iinele secolului XX tulburarile Iunctionale erau
considerate ca putin explicabile stiintiIic si slab supuse
tratamentului, iar pacientii cu TE primeau stigma psihiatrica
|6|. nradacinarea conceptului reductionist de separare a
corpului (somaticului) de suIlet (psihic) si Iormarea modelului
bazat pe boal a condus spre dezvoltarea stiintelor medicale,
spre cercetari valoroase de elaborare a tratamentelor pentru
multe maladii. nsa interactiunile dintre somatic si psihic au
Iost marginalizate pe parcursul secolelor, mintea (constiinta)
TULBURRlLE FUNCJlONALE GA5TROlNTE5TlNALE.
CRlTERllLE DE LA ROMA lll
FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS.
THE ROME III CRITERIA
Vlada DUMBRAVA
1
, Ina ROMANCIUC
2
,
Svetlana TURCAN
3
1 d.h.s.m., proIesor universitar, seI catedra Medicina interna N4
2 d.s.m., cercetator stiintiIic, Laboratorul Gastroenterologie
3 d.s.m., conIerentiar cercetator, Laboratorul Gastroenterologie
Summary
Functional gastrointestinal disor-
ders have become generally more
widely accepted as legitimate diag-
nostic conditions worthy of clinical
attention an scientific investigation.
The Rome Foundation has taken on
the challenge of establishing symp-
tom-based diagnostic criteria for
these disorders because of a current lack of diagnostic biologic
markers. The newest modification of the criteria, the Rome lll crite-
ria, that was recently completed and discussed at a symposium Di-
gestive Diseases Week meeting, 2006, are presented in this review.
Rezumat
Tulburrile func[ionale gastro-
intestinale au devenit acceptate
att pentru practica medical, ct
i pentru cercetrile tiin[ifice.
Funda[ia de la Roma i-a asumat
responsabilitatea pentru modifi-
crile n stabilirea diagnosticului
bazat pe simptome n patologia
func[ional gastrointestinal. Ultimele modificri ale criteriilor, Roma
lll, care au fost recent completate i discutate la simpozionul
Sptmnii Bolilor Digestive (2006), se prezint n acest reviu.
Iiind considerata ca derivata a suIletului, iar bolile psihice,
erau privite separat si se credeau inaccesibile pentru studii.
Numai n secolul XX ncep investigatiile sistematice asupra
patologiei Iunctionale, ultimele 3 decenii Iiind remarcabile prin
cea mai distincta atentie stiintiIica pentru acest grup de maladii.
Studiile mai recente leaga psihicul si corpul ca prfi ale unui
sistem, dezechilibrul caruia poate produce boli. Abordarea
integrativ modelul biopsihosocial permite
multideterminismul simptomelor (Eig.1) si accepta posibilitatea
de modiIicare a lor prin inIluente socioculturale si psihologice
|6|.
n prezent TEGI sunt acceptate ca entitfi medicale
legitime, bazate pe urmatoarele trei principii |2, 4|:
1. conceptul modelului biopsihosocial al bolilor;
2. dezvoltarea noilor metode investigative pentru studierea
bolilor;
3. dezvoltarea Criteriilor de la Roma.
Conceptul modelului biopsihosocial a Iost propus n 1977
de catre George Engel. n baza lui se Iaciliteaza ntelegerea,
categorizarea si tratamentul simptomelor gastrointestinale
comune. Aceste simptome prezinta un produs integrativ al
tulburarilor de motilitate, cresterii sensibilitatii viscerale, n
conditiile aIectarii coordonarii ntre creier si tractul
gastrointestinal si sub inIluenta Iactorilor psihosociali |3|.
n eIorturile stiintei medicale de clariIicare n domeniul
TEGI, au Iost create comitete de experti (clinicieni, Iiziologi,
psihiatri, Iarmacologi etc.), abilitati sa caracterizeze si sa
clasiIice tulburarile Iunctionale gastrointestinale, Iolosind
sistemul de clasificare bazat pe simptome.
n poIida diversitatii TEGI (localizare, particularitatile
simptomelor), caracteristicile comune au putut Ii clasiIicate
!
)HJ=
A@E?=
_ i. 2 (23), 2007
reiesind din: Iiziologia motilitatii si a sensibilitatii; interrelatiile
cu SNC; abordarile terapeutice |2|.
Prima ntrunire a comitetelor internationale n 1992 s-a soldat
cu un sir de publicatii n Gastroenterologv International si a
criteriilor ,Tulburari Iunctionale gastrointestinale. Roma I
('The Functional Gastrointestinal Disoraers. Rome I).
Criteriile Roma II au Iost publicate n suplimentul Gut (1999)
si separat n 2000. Recent Comitetul coordonator de la Roma
(Rome Coorainating Committee) a avut ultima ntrunire, care a
condus spre publicarea criteriilor Roma III n a 13-ea editie a
Gastroenterologv, 2006.
Criteriile Roma III au Iost prezentate n Los Angeles la
Saptamna Bolilor Digestive (Digestive Disease Week) 20-25
mai 2006 de catre Presedintele Eundatiei de la Roma Douglas
Drossman. Eundatia de la Roma are ca scop sporirea
recunoayterii clinice yi legitimarea 1FGI, precum yi
dezvoltarea nfelegerii mai bune a mecanismelor
patofiziologice n ordinea optimizrii tratamentului |3|. n
acest context, procesul de la Roma joaca un rol important n
categorizarea si diseminarea noilor cunostinte.
n cadrul simpozionului s-au deIinit simptomele TEGI, ca
Iiind inIluentate de multipli factori: tulburari de motilitate,
hipersensibilitate viscerala, inIlamatie si disIunctii imune ale
mucoasei (inclusiv si prin schimbari ale Ilorei bacteriene),
abnormalitati de interactiune entero-corticala, experienta de
viata (din copilarie), Iactori psihosociali |5, 6, 10|.
La Saptamna Bolilor Digestive 2006 D.Drossman a
mentionat ca, spre deosebire de maladiile organice, simptomele
nonstructurale, descrise ca ,Iunctionale ramn a Ii enigmatice,
putin explicabile si greu de tratat. Exista Iactori Iiziologici,
intrapsihici si socioculturali, care ampliIica perceptia acestor
simptome. Ele pot Ii percepute ca severe, neplacute sau
amenintatoare si sa se reIlecte ulterior asupra activitatilor
diurne. Persoanele cu TEGI si atribuie simptomele unei boli
si recurg la autotratamente sau solicita ajutor medical.
Traditional, medicul trebuie sa excluda un sir de patologii de
origine inIectioase, inIlamatorii, neoplastice etc., si numai dupa
aceasta sa concluda ca pacientul are probleme ,Iunctionale,
care necesita abordari terapeutice speciale.
Prin dezvoltarea si utilizarea metodelor de investigare a
Iost posibila eIectuarea unui numar mare de cercetari,
rezultatele carora au pus baza teoretica, capabila sa explice
mecanismele patoIiziologice de dezvoltare a TEGI, s-a gasit
,puntea de legatura ntre sistemul nervos si Iunctia tubului
digestiv, cu participarea ariilor emotionala si cognitiva.
Eactorii patofiziologici, implicati n aparitia TEGI sunt
inclusi n schema modelului biopsihosocial (Eig. 1).
Factorii genetici pot predispune spre dezvoltarea TEGI,
iar factorii de mediu contribuie la expresia Ienomica a acestor
conditii. Eactorii genetici includ: niveluri scazute a IL-10 |7|,
aIectarea polimorIismului receptorilor de recaptare a
serotoninei |9|, a g-proteinei |8| si a-adrenoreceptorilor |9|.
Factorii psihosociali sunt modulatori ai experientei si
comportamentului pacientului, si n rezultat ai prezentarii
clinice. n urma cercetarilor s-au Iacut 3 observatii generale
viznd acesti Iactori: 1) stresul psihologic exacerbeaza
simptomele gastrointestinale (inclusiv si la sanatosi); 2) Iactorii
psihosociali modiIica experienta de boala si Iavorizeaza
comportamentul maladiv; 3) TEGI pot avea consecinte
psihosociale (la Iel ca si orice boala cronica) |6|.
Motilitatea tubului digestiv se ampliIica n conditii de stres
sau la emotii puternice, chiar si la subiectii sanatosi. TEGI se
caracterizeaza prin raspunsuri motorii si mai exagerate la
stresuri, n comparatie cu grupul sanatos |6|.
Hipersensibilitatea visceral ajuta la explicarea asocierilor
joase dintre durere si motilitate la un sir de TEGI |1|. Pacientii
cu Iorme dureroase de TEGI (ex. sindromul intestinului iritabil)
maniIesta praguri dureroase scazute la distensia cu balon a
intestinului (hiperalgezia viscerala). Pentru pacientii cu TEGI
este caracteristic Ienomenul de sen:iti:are sau amplificare a
hiperalge:iei prin actiuni repetitive ale stimulilor. Aceasta
rezulta din alterarea receptorilor senzitivi ai mucoasei
gastrointestinale si plexurilor mezenterice, posibil n urma
infecfiei, inflamafiei, degranularii mastocitelor sau cresterii
activitatii serotoninice. Cauzele hipersensibilitatii viscerale pot
Ii situate si la alte niveluri: tracturi nervoase senzitive,
ampliIicari de stimuli la nivelul SNC.
n baza modelului biopsihosocial, de catre expertii
consensului Roma III, TEGI sunt concepute ca proaus clinic
al interactiunii aintre factorii psihosociali i fi:iologia alterat
a tubului aigestiv prin axa enterocortical. Spre exemplu, la
persoanele Iara diIicultati psihosociale si cu abilitati de reusita
buna (coping skills) gastritele bacteriene sau alte tulburari
intestinale nu vor Ii urmate cu dezvoltarea sindromului clinic
de TEGI. Sau, cel putin, maniIestarile vor Ii neesentiale si nu
vor impune adresare dupa ajutor medical.
Si invers, indivizii cu comorbiditati psihosociale, stresuri
dezadaptive, istoric de abuz sau cu multe nereusite n viata
pot dezvolta acest sindrom (ex. SII sau dispepsie Iunctionala
postinIectioase) si devin pacienti ce Iac vizite repetate la
medici. AstIel, se nchide cercul vicios, deoarece prezenta
simptomelor si comportamentul maladiv aIecteaza severitatea
tulburarii, contribuind la mentinerea bolii n calitate de Iactori
psihosociali suplimentari (secundari) |6|.
n overview-ul asupra Procesului de la Roma III,
D.Drossman mentioneaza despre conservatismul acestei
ntruniri si ca modificrile s-au Iacut numai acolo unae existau
aove:i certe pentru a le Iace.
Sumarul modiIicarilor n criteriile Roma III si alte
recomandari pentru justiIicarea lor se prezinta |5, 6, 10|:
1. Schimbarea limitelor temporare pentru 1FGI. Pentru
stabilirea diagnosticului de TEGI acum se recomanda ca
debutul simptomelor sa Iie cel putin 6 luni n urma, iar n
ultimele 3 luni simptomele sa corespunda criteriilor. Aceste
Fig. 1. Conceptul biopsihosocial al tulburrilor functionale
gastrointestinale (Drossman DA, 2006)
(TFGl tulburri func[ionale gastrointestinale; TGl tractul gastrointes-
tinal; SNC sistem nervos central; SNE sistem nervos enteric)
!
i. 2 (23), 2007 _ )HJ=
A@E?=
limite de timp sunt mai putin restrictive n comparatie cu Roma
II (12 saptamni de simptome pe parcursul ultimului an).
2. Schimbri n categoriile de clasificare:
- Sinaromul ae ruminatie a Iost deplasat din categoria
TE esoIagiene n categoria TE gastroduodenale. Acesta reIlecta
ca originea simptomelor deriva din presiunea generata de
stomac si musculatura abdominala.
- Separarea n categorie aparte a sinaromului ae aurere
abaominal functional (SDAF), care n Rome II era inclus n
categoria TE intestinale. Aceasta se bazeaza pe Iaptul ca n
SDAE se ampliIica de catre SNC semnalele viscerale normale,
si prezinta o tulburare Iunctionale per se n limitele TGI.
Membrii comitetului selectati pentru aceasta categorie noua
includ psihologi, psihiatri si gastroenterologi implicati n
interactiunile entero-corticale.
- Crearea a aou categorii peaiatrice. Categoria
,tulburari Iunctionale gastrointestinale pediatrice (Rome II)
astazi este clasiIicata ca: ,TEGI pediatrice n vrsta neonatala/
Irageda si ,TEGI la copii/adolescenti. Aceasta reIlecta
conditiile clinice diIerite, existente ntre doua categorii, avnd
n vedere particularitatile de crestere si dezvoltare ale copiilor.
3. Modificri ale criteriilor:
- Dispepsia functional, n calitate de entitate pentru
cercetare, din motivul eterogenitatii simptomelor, a Iost supusa
corectarii. Comitetul gastroduodenal a recomandat substituirea
ei cu un termen integrativ ,complexul simptomelor
dispeptice, care se clasiIica n doua conditii: a) distress
sindromul postprandial si b) sindromul durerii epigastrice. Desi
similare cu variantele ulcer-like si dismotilitate ale criteriilor
Roma II, acum acestea au cteva criterii derivate din studii
analitico-Iactoriale si suport Iiziologic, Iiind bazate pe un
singur simptom de disconIort epigastric sau durere. Sunt
necesare studii n viitor pentru a legitima aceste modiIicari.
- Criterii mai restrictive pentru aisfunctii ale tractului
biliar i ae sfincter Oaai. Una dintre cele mai complexe si
controversate arii din cadrul TEGI se reIera catre diagnosticul
si tratamentul pacientilor cu tulburari Iunctionale ale tractului
biliar si de sIincter Oddi. Acestea au o prevalenta mai joasa n
comparatie cu alte TEGI, Iacnd aceste conditii diIicile pentru
studiere, la Iel si riscul iatrogenic legat de procedee diagnostice
invazive cu risc pentru viata, cum ar Ii colangiopancreatograIia
retrograda si manometria Oddiana. Prin acord, consensul Roma
III a dezvoltat particularitati speciIice ale criteriilor si exceptii
pentru diagnosticul bazat pe simptome. Cu toate acestea,
criteriile reduc populatia de pacienti ce vor apela studiilor
invazive pentru conIirmarea diagnosticului si initierea
tratamentului.
- Revi:uirea subtipurilor sinaromului intestin iritabil (SII).
ConIorm Rome II, SII se clasiIica n subtipurile: SII cu constipatii
si SII cu diaree, existnd diIicultati de utilizare n practica clinica.
Mai mult ca att, nu este clar cum se interpreteaza pacientii care
nu ndeplinesc criteriile pentru aceste 2 subtipuri, dar totusi au
SII. n Rome III clasiIicarea a Iost simpliIicata astIel ca diareea,
constipatia si subtipurile mixte se bazeaza pe clasiIicarea
consistentei scaunului, determinata prin scara Bristol a
consistentei scaunului (Bristol Stool Scale Form). Aceste criterii
au Iost supuse redactarii Iiziologice ca dereglari ale tranzitului
intestinal dect diIicultati de deIecatie.
ClasiIicarea TEGI conIorm Criteriilor Roma III contine
28 entitati pentru adulti si 17 pediatrice, repartizate n 6
categorii pentru adulti si 2 pediatrice (Tabel 1).
1abel 1
Clasificarea tulburarilor func(ionale gastrointestinale
conform Criteriilor Roma III
Criteriile diagnostice pentru cele mai importante TEGI ale
adultilor (disIagia Iunctionala, globus, dispepsia Iunctionala,
tulburarile Iunctionale ale cailor biliare si sIincterului Oddi,
sindromul intestinului iritabil) preconizam a le publica n
editiile urmatoare. n tabelele 2-6 se prezinta criteriile
diagnostice Roma III pentru tulburarile Iunctionale
gastrointestinale mai putin Irecvente (tulburarile de eructatie:
aeroIagia si eructatia excesiva nespeciIica; tulburarile de
!!
)HJ=
A@E?=
_ i. 2 (23), 2007
nauseea si voma: nauseea cronica idiopatica, voma Iunctionala,
sindromul de voma ciclica).
n cadrul ntrunirii consacrate criteriilor Roma III s-a
discutat si aplicabilitatea lor pentru practica clinic. La acest
capitol au Iost abordate problemele si ntrebarile cu care se
conIrunta clinicienii, speciIicul de selectare a tratamentului
pentru pacientii lor. Pentru Iacilitarea diagnosticului au Iost
elaborate chestionare speciale, avnd si destinatia de
monitorizare a simptomelor pacientilor. Chestionarele au Iost
1abel 2
Criteriile diagnostice Roma III pentru aerofagie (B2a)
1abel 3
Criteriile diagnostice Roma III pentru eructa(ie excesiva
nespecifica (B2b)
1abel 4.
Criteriile diagnostice Roma III pentru
nauseea cronica idiopatica (B3a)
1abel 5
Criteriile diagnostice Roma III
pentru voma func(ionala (B3b)
1abel .
Criteriile diagnostice Roma III
pentru sindromul de voma ciclica (B3c)
validitate n mai multe etape, contin criterii de includere si de
excludere, au sensibilitate si speciIicitate nalta |5, 6|.
Recomandarile de tratament pentru TEGI au Iost determinate
n baza analizei trialurilor placebo-controlate, dublu-oarbe,
randomizate. S-au evaluat studiile cu design clar deIinit, existnd
criterii de includere si de excludere (ex. sexul, severitatea
simptomelor, comorbiditatile, medicatia concurenta). Printre
problemele nerezolvate pot Ii numite: durata (4 vs 12 saptamni)
si Irecventa tratamentului (administrare zilnica sau on-demand),
precum si diIicultatea de separare a eIectelor interventiilor
suplimentare (psihoterapiei, hipnoterapiei, sIincterotomiei ca
eIecte predictive sau suplimentare) |5, 6|.
n vederea optimizarii tratamentului si alegerea tacticii
optimale s-a propus divizarea pacientilor cu TEGI n 3 categorii
n Iunctie de expresivitatea simptomelor (minima, moderata,
severa).
Pacientii cu simptome pufin exprimate apeleaza, de obicei,
la medicii din reteaua primara, simptomele nu le aIecteaza mult
Iunctionarea lor sociala si starea psihoemotionala. Sunt capabili
sa-si mentina activitatile obisnuite.
Acest grup de pacienti sunt ngrijorati de starea lor, nsa
nu necesita multe vizite la medic. Sub aspect de tratament,
prima conditie este atitudinea empatica a medicului Iata de
pacient, inIormarea despre boala si despre natura simptomelor,
despre tipurile de medicatie si eIectele lor adverse, recomandari
de alimentatie.
Pacientii cu simptome moderate apeleaza att la medicii
de Iamilie, ct si la specialistii gastroenterologi, au experienta
intermitenta de ntrerupere a activitatilor obisnuite din cauza
simptomelor, pot identiIica relatii strnse ntre simptome si
evenimente incitante (stres, calatorii, erori de alimentatie,
surmenaj).
n aceste cazuri se propune monitorizarea simptomelor si
severitatii lor, pentru a identiIica Iactorii incitanti si a oIeri
pacientului simtul controlului asupra tulburarii sale.
Earmacoterapia este orientata asupra simptomelor speciIice,
n special asupra celor ce aIecteaza activitatile obisnuite.
Reducerea anxietatii poate Ii Iavorizata de tratamente
psihologice (tehnici de relaxare, hipnoterapie, terapie cognitiv-
comportamentala precum si combinari ale lor).
Catre grupul de simptome severe se adreseaza pacientii
care maniIesta diIicultati la eIectuarea activitatilor zilnice,
considera boala sa ca dezabilitanta si extenuanta pentru aproape
toate aspectele, se caracterizeaza printr-o Irecventa nalta a
asocierilor de diIicultati psihologice, Iac vizite repetate la
medicul sau si pot spera la o nsanatosire ,magica.
Pentru acesti pacienti este necesara o conlucrare strnsa
(complianta) si de durata dintre medic si pacient, cu oIerirea
seturilor realiste de optiuni terapeutice (mai mult orientate spre
majorarea calitatii vietii dect spre eliminarea durerii). Eocusul
atentiei acestor bolnavi trebuie redirectionat de la tratamentul
bolii spre succesul n nIruntarea tulburarii cronice, cnd cea
mai mare parte a responsabilitatii este plasata pe nsasi
pacientul. n plus, medicatia antidepresiva s-a demonstrat ca
utila n controlul asupra durerii si ameliorarea simptomelor
depresive asociate.
ConcIuzie
Procesul de la Roma a Iost dedicat promovarii educatiei,
legitimarii si validizarii numeroaselor tulburari Iunctionale
gastrointestinale, ce aIecteaza populatia adulta si pediatrica.
!"
i. 2 (23), 2007 _ )HJ=
A@E?=
Comitetul Roma III recent a promovat reviuri asupra stiintelor
Iundamentale, mecanismelor Iiziologice, psihosociale,
epidemiologice, diagnostice si aspectelor de tratament ale
acestor tulburari. Noul sistem de clasiIicare Rome III a TEGI
a Iost stabilit cu includerea criteriilor bazate pe simptome.
Numeroase cercetari nca continua si scopurile Eundatiei de
la Roma ramn preocuparile n viitor asupra dezvoltarii
proceselor de descurcare a complexitatii TEGI.
BibIiografie
1. DELGADO-AROS S, CAMlLLERl M. Visceral hypersensi-
tivity 2. J Clin Gastroenterol, 2005; 123: 2108-2131
2. DROSSMAN DA, CORAZZlARl E, TALLEY NJ et al., eds.
ROME ll. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diag-
nosis, Pathophysiology and Treatment: A Multinational Con-
sensus. 2nd ed. McLean, Va: Degnon Associates; 2000.
3. DROSSMAN DA, moderator. AGA Clinical Symposium
Rome lll: New Criteria for the Functional Gl Disorders. Pro-
gram and abstracts of Digestive Disease Week; May 20-25,
2006; Los Angeles, California [Sp461-469]
4. DROSSMAN DA, SWANTKOWSKl M. History of Functional
Disorders. The UNC Center for Functional Gl & Motility Dis-
orders, 2006. http://www.med.unc.edu/ibs
5. DROSSMAN DA. An Overwiew of the Rome Process and
What is New in Rome lll, 2006
6. DROSSMAN DA. The Functional Gastrointestinal Disorders
and the Rome lll Process. Gastroenterology; 2006; 130:
1377-1390
7. GONSALKORAE WM, PERREY C, PRAVlCA V et al.
lnterleukin 10 genotypes in irritable bowel syndrome: evi-
dence for an inflamatory component? Gut, 2003; 52: 91-93
8. HOLTMANN G, SlFFERT W, HAAG S, MUELLER N et al.
G-protein beta3 subunit 825 CC genotype is associated with
unexplained (functional) dyspepsia. Gastroenterology, 2004;
126: 971-979
9. KlM HJ, CAMlLLERl M, CARLSON PJ et al. Association of
distinct alpha(2) adrenoreceptor and serotonin transporter
polymorphism with constipation and somatic symptoms in
functional gastrointestinal disorders. Gut, 2004; 53: 829-837
10. LlN CHANG. From Rome to Los Angeles The Rome lll
Criteria for the Functional Gl Disorders. Digestive Disease
Week; May 20-25, 2006; Los Angeles, California
Pre:entat la reaactie 15.03.2007