ARGUMENT

În limbajul ştiinţific termenul de “ normalitate” se referă la un individ care este

conform cu modelul standard. Aceste modele standard sunt realizate pe baza unor studii
statistice pe loturi mari de persoane şi reprezintă, de fapt, media rezultatelor obţinute în
urma prelucrării acestor date. Însă, fiecare fiinţă umană are propria sa “normalitate”. Este
mai pragmatic să se discute despre limitele normalului şi să se aibă în vedere că aceste
limite sunt relative atât pentru acelaşi individ cât şi pentru indivizi diferiţi. Deci, pentru a
aprecia corect starea de sănătate trebuie să se ţină cont de faptul că:
- fiecare persoană este unică şi există diferenţe între diferitele sale stadii de viaţă.
Sexul, cultura şi originea etnică sunt factori importanţi în determinarea diferitelor tipuri
de “normal”, iar mintea şi trupul nu pot fi separate la fel cum fiinţa umană nu poate fi
separată de mediul său ambiental, socio-cultural în care trăieşte.
- oamenii diferă între ei dar există o serie de norme general acceptate care pot fi
luate în considerare la definirea termenului de sănătate. Sănătatea este deci, un termen
relativ, utilizat în sens larg pentru a exprima dimensiunile complexe ale fiinţei umane.
Înţelegerea conceptului complex de sănătate este relativă şi poate fi abordată din
perspective foarte diferite.
De aceea sunt o varietate de definiţii ale sănătăţii care încearcă să sintetizeze
diferitele sale înţelesuri.

Dimensiunea emoţională pune accent pe conştientizarea şi acceptarea trăirilor unei

persoane. Sănătatea emoţională include măsura în care se adoptă o atitudine pozitivă şi
entuziastă în raport cu propria persoană şi cu viaţa în general.
Dimensiunea fizică însumează sănătatea organismului, şi implicit a tuturor structurilor
componente. Sunt încurajate activităţile care contribuie la menţinerea sănătăţii incluzând
autoîngrijirea şi buna funcţionare a sistemului de sănătate.
Dimensiunea ocupaţională este implicată în pregătirea pentru munca în care o persoană
poate dobândi satisfacţie personală şi bunăstare materială. Dezvoltarea ocupaţională este
legată şi de atitudinea pe care o persoană o are faţă de munca pe care o prestează.

1
Dimensiunea intelectuală încurajează activităţile creative care stimulează activitatea
mentală. O persoană sănătoasă din punct de vedere intelectual utilizează activităţile
intelectuale şi culturale, împreună cu resursele umane disponibile în cadrul comunităţii
căreia îi aparţine.
Dimensiunea spirituală presupune căutarea sensului şi scopului existenţei umane. Ea
include dezvoltarea unei aprecieri profunde a vieţii. Presupune, de asemenea, dezvoltarea
unui puternic sistem de valori personale.
Dimensiunea socială încurajează participarea şi integrarea individului în mediul social al
comunităţii din care face parte. Pune accent pe interdependenţa cu ceilalţi şi cu natura.

OMS, (1948) defineşte sănătatea ca “Starea de completă bunăstare fizică, psihică şi

socială, care nu se reduce la absenţa bolii sau infirmităţii. Deţinerea celei mai bune stări
de sănătate de care este capabilă fiinţa umană este unul din drepturile fundamentale ale
omului”.
Diferite societăţi au standarde proprii, sănătatea şi boala fiind însoţite de credinţe,
atitudini şi practici specifice. “Fiecare civilizaţie a avut boli specifice, iar adaptarea la
aceste boli a variat în funcţie de climatul social particular al diverselor culturi şi climatul
din cadrul diferitelor grupuri sociale prezente în culturile respective” (Patrick, 1985).
Profesioniştii din sănătate sunt cei care definesc boala pe baza unor standarde
riguroase, ştiinţifice. Ei sunt cei care “legitimează” actele persoanei bolnave, definesc
boala şi o “creează” ca “rol” social. Starea fiecărui individ poate fi satisfăcătoare sau nu,
capacităţile funcţionale fiind apreciate în legătură cu anumite standarde normative. Putem,
deci, defini boala ca fiind neputinţa individului de a corespunde standardelor normative,
neputinţă provenită din deficienţe ale capacităţii sale fizice, psihice sau sociale care îl pun
în imposibilitatea de a –şi îndeplini rolurile şi obligaţiile fundamentale.
Parson a definit sănătatea şi boala în legătură directă cu problema devianţei, a
conformităţii şi controlului social. El consideră boala ca o formă de comportament deviată
de la normal, iar sănătatea ca pe un tip de comportament normal, conformist. Societatea
instituţionalizează devianţa pe care o reprezintă boala şi se sprijină pe profesioniştii de
sănătate pentru a trata persoanele “deviate”. Practica de îngrijire a sănătăţii implică un

2
ansamblu de roluri instituţionalizate prin care societatea controlează echilibrul sănătate-
boală.
Biologic: boala este o stare a organismului sau a unei părţi din organism, în care
funcţiile sunt afectate sau deranjate datorită factorilor din mediul intern sau extern.

Roy Fitzpatrick, (1986) defineşte boala ca “o stare finală, rezultat al unei

combinaţii a factorilor ambientali şi comportamentali aflaţi în interacţiune cu
predispoziţiile genetice, care plasează statistic individul într-o situaţie de risc mărit, ca
urmare a unei alimentaţii neraţionale şi dezechilibrate, expunerii cronice la agenţii
patogeni ai locului de muncă, stresului vieţii sau altor factori”.1

Dimensiunile particulare ale bolii

Literatura anglo-saxonă utilizează trei termeni pentru a defini cele trei dimensiuni
ale bolii:
Illness - se referă la realitatea subiectivă a bolii (experienţa psihică, percepţia subiectivă a
bolnavului).
Disease - se referă la realitatea biofizică a bolii (anomalie funcţională a structurii sau
fiziologiei organismului).
Sickness - se referă la realitatea socio-culturală a bolii (modificarea rolului social al
bolnavului).
Boala este definită în mod diferit dar după Dicţionarul medical român reprezintă:
„ deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau
ale acţiunii unor agenţi din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal
cu consecinţe nedorite asupra confortului personal şi activităţii sociale”.
Boala poate fi acută sau cronică.
Boala acută – un episod de durată destul de scurtă, la sfârşitul căreia pacientul îşi reia
activitatea normală. În această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale
sau infirmiere, în mod repetat.

1
Lupu I, Zanc I (1999): Sociologie medical, editura Polirom,Bucureşti

3
 Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă,
parţială sau totală; este o alterare organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi
modifice modul său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp.
Hasler (1990) elaborează două modele ale bolii: modelul medical şi modelul
psihosocial.2

Modelul medical Modelul psihosocial

1. Boala afectează doar persoana.
2. Se caracterizează prin procese patologice clar
definite (prin anamneză, examen clinic şi
paraclinic, etc.).
3. Diagnostic precis delimitat.
4. Etiologie predominant unifactorială.
5. Tratament unic (de obicei medicamentos).
1. Boala individului afectează relaţiile
interumane (viaţa de familie, relaţiile la locul de
muncă, etc.).
2. Se caracterizează prin tulburarea vieţii
normale a grupului (delicvenţă, violenţă, abuz,
etc).
3. Factori multipli implicaţi în patologie.
4. Etiologie plurifactorială.
6. Terapii multiple (bioterapii, fizioterapii,
psihoterapii, etc.).

În acest context, semiologia medicală este considerată parte importantă pentru a

recunoaşte, diagnostica şi trata boala.
Ea reprezintă o analiză, o sinteză a semnelor şi simptomelor pacientului, dublată
de respect faţă de bolnav, empatie, etică, deontologie profesională.

2
Lupu I, Zanc I (1999): Sociologie medical, editura Polirom,Bucureşti

4
 SEMIOLOGIA GENERALĂ

Terminologie
Etimologie: semeion – semn
logos – ştiinţă, discur
Semiologia reprezintă studiul semnelor şi simptomelor, al manevrelor de punere în
evidenţă şi de interpretare a acestora în contextul clinic, corelat cu investigaţiile
paraclinice.
Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai
corect şi mai repede.
Semiologia participă prin interpretarea de simptome, semne, sindroame la care se
adaugă investigaţiile paraclinice la susţinerea diagnosticului, bază pentru tratamentul
pacientului.
Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz
la caz, după modul de percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectivă ( febră,
insomnie, astenie, dispnee, durere etc.).
Semnele – manifestări obiective produse de boală, observate de bolnav şi consemnate de
cadrele medicale prin propriile simţuri (de ex.apărare musculară, matitate; edem etc.).
Sindromul – grup de simptome şi semne care exprimă o stare patologică, care au
mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic;
pentru elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare cât mai posibil
ţintite.Exemple: sindromul icteric,sindromul premenstrual, sindromul de impregnare
bacilară.

5
Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, a semnelor şi confirmarea prin
investigaţii paraclinice îndrumă spre diagnostic.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Identificarea şi analizarea semnelor şi simptomelor se realizează prin cele patru
metode ale examenului obiectiv, şi anume inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia.

INSPECŢIA
Inspecţia reprezintă cea mai veche şi, probabil, cea mai importantă metodă
obiectivă, care începe de la primul contact cu bolnavul. Inspecţia are valoare diagnostică
decisivă în unele boli, permiţînd medicului cu experienţă să formuleze diagnosticul chiar
în această etapă a examenului clinic bazat pe interpretarea corectă a modificărilor
caracteristice morfo-funcţionale ale afecţiunii (boala Basedow, mixedemul, bolile
eruptive, etc.).
Tehnică: Inspecţia se realizează de preferat la lumina naturală. Se începe cu
extremitatea cefalică şi se continuă cu gâtul, toracele, abdomenul, membrele superioare şi
inferioare, după care bolnavul este ridicat pentru examinarea părţii posterioare a corpului.
Inspecţia se termină prin observarea unor mişcări (ridicarea din pat, mersul etc.)

PALPAREA
Palparea furnizează informaţia asupra volumului, suprafeţei, sensibilităţii,
consistenţei şi mobilităţii organelor.
Tehnica: Poziţia bolnavului este diferită (decubit dorsal, lateral sau ortostatism),
în funcţie de organul palpat. Bolnavul trebuie examinat dezbrăcat (nu se palpează peste
haine), iar privirea examinatorului este spre bolnav (pentru a-i observa mimica care
poate reflecta sensibilitatea dureroasă la palpare) şi având mâinile calde, stă, obişnuit, în
dreapta bolnavului, dar poziţia sa este în funcţie de organul pe care îl palpează.
Metode de palpare:
1) palparea superficială, cu pulpa degetelor (sau faţa palmară a mâinii), uşor, fără apăsare

6
2) palparea profundă, prin apăsarea, cu mai multe variante: monumanuală, bimanuală,
prin balotare (lovire).
Exemple
Palparea tegumentelor: normal, pielea este netedă, elastică şi uşor umedă.
Elasticitatea pielii se pierde la vârstnici şi în deshidratări masive.
Palparea ţesutului adipos subcutanat dă informaţii asupra stării
de nutriţie; normal, ţesutul adipos subcutanat este uniform şi armonios repartizat.
În condiţii patologice: ţesut adipos subcutant mult dezvoltat (obezitate) sau mult redus
(caşexie), edem, noduli, abces şi flegmon (senzaţie de fluctueţă), emfizem subcutanat
(prezenţa aerului dă la palparea pielei toracelui sau gâtului senzaţia unor crepitaţii
asemănătoare celor produse la apăsarea uşoară a unui strat de zăpadă).
Palparea sistemului muscular aduce date asupra tonusului şi dezvoltării
musculare: bine dezvoltat la sportivi, atrofie (locală sau generalizată) în unele afecţiuni
neurologice şi caşectizante, la vârstânici.
PERCUŢIA
Metode de percuţie:
1) percuţia directă sau imediată se face prin percutarea lovirea unui anumit teritoriu cu
pulpa degetelor de la mâna dreaptă, lipite între ele şi încovoiate în formă de ciocan; nu se
mai practică, deoarece sunetul obţinut este slab, şters şi confuz;
2) percuţia indirectă sau mediată: percuţia nu se face direct pe suprafaţa corpului, ci între
aceasta şi degetul percutor, se interpune un corp solid căruia i s-a dat denumirea de
plesimetru; astăzi, în practică, drept plesimetru; se utilizează degetul mijlociu de mâna
stângă, metoda fiind denumită percuţie digito-digitală.

Tehnica percuţiei digito-digitale: degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică

intim cu suprafaţa sa palmară pe teritoriul de percutat, iar cu degetul mijlociu de la mâna
dreaptă, flectat, se loveşte perpendicular falanga medie a degetului care serveşte ca
plesimetru. Percuţia se face cu aceeaşi forţă de 2 – 3 ori, repetându-se la acelaşi interval
de timp, cu mişcări ale mâinii numai din articulaţia radiocarpiană (braţul şi anterbraţul nu
trebuie să participe la percuţie).

7
 Erorile în percuţie ţin de poziţia incorectă a degetului plesimetru şi a celui
percutor.
Sunetele de percuţie. Clasificarea sunetelor de percuţie se face în raport cu
intensitatea, tonalitatea şi timbrul lor. Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea
vibraţiilor sonore: vibraţiile ample dau un sunet intens, cele mici produc un sunet slab.
Tonalitatea (sau înălţimea sunetului) variază în funcţie de frecvenţa vibraţiilor sonore; din
acest punct de vedere distingem: sunet de tonalitate ridicată şi sunet de tonalitate joasă.
Timbrul depinde de vibraţiile secundare (accesorii) care însoţesc sunetul fundamental; se
distinge un sunet cu timbru timpatic şi un sunet cu timbru netimpatic.
1. Sunetul sonor se caracterizează prin intensitatea mare şi tonalitate joasă; se obţine la
percuţia plămânilor şi a abdomenului, cu următoarele deosebiri:
a) la abdomen, sunetul are o amplitudine mai mare, o tonalitate mai joasă şi un timbru
muzical; este aşa-numit sunet timpanic (asemănător cu cel obţinut prin lovirea
timpanului unei tobe);
b) la plămân (torace) se obţine un sunet sonor netimpatic, denumit sonoritate
pulmonară; spre deosebire de sunetul timpatic, intensitatea acestuia este mai redusă şi nu
are timbru muzical.
2. Sunetul mat se caracterizează prin intensitatea mică şi tonalitate ridicată; se
obţine la percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aeric (muşchi, ficat, splină).
Sunetul submat (submatitatea) este un amestec de sunete, mat şi sonor (în unele procese
de codensare pulmonară).

ASCULTAŢIA
Metode:
1) acultaţia directă (imediată), prin aplicarea pavilionului urechii pe suprafaţa regiunii
respective; dezavantajele (incomodă, neigienică) sunt mai mari decât avantajele (simplă,
nu necesită aparat);
2) ascultaţia indirectă (mediată), cu stetoscopul.
Tehnica ascultaţiei presupune îndeplinirea unor condiţii:
1) linişte deplină în salon (cabinet);
2) aplicarea corectă a receptorului pe suprafaţa pielei;

8
3) adaptatea perfectă a olivelor stetoscopului în conductului auditiv extern;
4) evitarea zgomotelor parazitare date de atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mâna sau
hainele).

Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente:

stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de
reflexe, cântarul, speculum (auricular, nazal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul,
benzi centimetrice, etc.

La examenul obiectiv general sunt identificate aspecte referitoare la:

1. tipul constituţional şi starea de nutriţie
2. fizionomia (faciesul)
3. atitudinea (poziţia)
4. mersul, mişcările involuntare
5. examenul tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor
6. edemele
7. examenul ţesutului celular subcutanat şi al sistemului muscular
8. sistemul ganglionar
9. sistemul osteo-articular

1. TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE

Tipul constituţional se referă la structura corporală a pacientului şi la aspectul său

general, în funcţie de conformaţia dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau
patologici.
Pentru orientarea tipului constituţional se apreciază şi dezvoltarea staturală a
bolnavului, care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu şi este în
corelaţie cu creşterea oaselor.
Tipurile constituţionale pot fi de trei feluri:

9
 Tipul astenic – ectomorf - tip slab, diametrele corpului pe axul longitudinal sunt
mai dezvoltate, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC.
Tipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea diametrelor de pe axul
transversal al corpului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA, diabet
zaharat etc.
Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteo-
articulare şi musculare.
Din punct de vedere statural pot fi identificate alte aspecte:
 Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonului somatotrop din
copilărie.
 Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită
reumatismală în cadrul reumatismului poliarticular acut.
 Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism),
rahitism, etc.
 Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon
somatotrop în copilărie.
 Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin
hipersecreţia hormonului somatotrop, la vârsta adultă.

Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular

subcutanat şi a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la
nivelul abdomenului , prin raportul greutate – înălţime, calcularea indicelui de masă
corporală.
Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării sau
slăbirii excesive.
Indicele de masă corporal (IMC) permite evaluarea stării de nutriţie: IMC = Ga/I2
unde Ga= gr. actuală, I=înălţime(m); normal IMC = 18,5 - 25
tulburările stării de nutriţie : slăbire, obezitate, suprapondere
slăbire : scăderea în greutate ; IMC  18,5 ( subponderal) ;
obezitate şi suprapondere : excesul ponderal ; IMC = 25 -29,9 ( pre-obez) ; 30 – 34,9
(obezitate grd I) ; 35 – 39,9 ( obezitate grd II ) ;  40 (obezitate grd III);

10
 Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate
constitui un simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav
şi poate apare în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-
infecţioase grave, cancere, boli psihice, etc.
Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în
dezechilibre endocrine şi predispune la ateroscleroză, hipertensiune arterială, infarct
miocardic, artroze, deficienţe respiratorii, etc.

2. FIZIONOMIA (FACIESUL)

Aspectul feţei corespunde în general stării psihice a pacientului şi este în corelaţie cu

gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome importante sau care
prezintă boli psihice cu stare depresivă. În acelaşi timp pacienţii pot exprima şi alte stări:
indiferenţă, oboseală, satisfacţie, bucurie sau nelinişte.
Fizionomia reprezintă ansamblul trăsăturilor feţei cu expresia rezultată (bucurie,
mânie etc.), iar faciesul cuprinde modificările aspectului feţei induse de anumite boli. În
cele ce urmează, aceste două noţiuni (fizinomia şi faciesul) sunt folosite cu acelaşi înţeles
(de facies). Faciesul poate prezenta în unele boli modificări atât de caracteristice, încât a
primit denumirea lor (mitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiind pus la
prima vedere, „dintr-o privire” („Blick-diagnose”).
Tipuri caracteristice de facies:
1. Mitral (din stenoza mitrală): cianoza pomeţilor, buzelor şi nasului, care
contrastează cu paladitatea din jur;
2. Acromegalic (din acromegalie): nas mare, faţa alungită, exagerarea
proemineţelor osoase (pomeţii, arcadele zigomatice şi cele sprâncenare, bosele frontale),
bărbia mare şi proiectată înainte (prognatism);
3. Mixedematos (din hipotiroidie): rotunjit („în lună plină”), împăstat, cu
ştergerea şanţurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect buhăit, de oameni
somnoroşi), absenţa a unei treimi externe a sprâncenelor;

11
 4. Hipertiroidian sau basedowian (din hipertiroidie): exoftalmie bilaterală, fanta
palpebrală lărgită, privire vie, hipersecreţie lacrimală, ochii strălucitori (aspect de
„spaimă îngheţată”);
5. Tetanie sau „risus sardonicus” (în tetanos): gura, nările şi ochii se modelează
ca pentru râs, în timp ce fruntea încredinţită exprimă tristeţe;
6. Peritoneal sau hipocratic (în peritonite acute): faţa palidă-pământie,
acoperită cu sudori reci, ochii înfundaţi în orbite, încercănaţi, nas ascuţit, privire
anxioasă; 7. Parkinsonian sau „de mască” ( din boala Parkinson):
inexpresiv, privire fixă, clipitul foarte rar;
8. Cushingoid (din sindrom Cushing, sau după
tratament îndelungat cu corticosteroizi): rotunjit, „în lună plină”, dolofan, pomeţii roşii
(impresie falsă de sănătate!);
9. Lupic (în lupus eritematos disemnat): aspect „în fluture”, cu placard eritematos
al nasului şi pomeţilor;
10. Ftizic (în tbc pulmonară): emaciat, palid (cu nuanţă teroasă), ochi strălucitor;
11. „mumie”, „mască de ceară” sau „icoană bizantină” (în
sclerodermie): inexpresiv, cu pielea întinsă, buzele şi nasul subţiri, expresie de blândeţe;
12. „de paiaţă” (în rujeolă): plângăreţ şi pătat;
13. Vultuos ( în pneumonie): congestionat, roşeaţa
pometului de partea bolnavă; 14. „nas în şa” (în sifilis congenital): nasul este
turtit la baza sa; 15. Aortic (în insuficienţa aortică): palid-
gălbui; 16. Rinofima: nas mare, deformat, lobulat,
secundar hipertrofiei glandelor şi ţesutului conjunctiv periglandular, culoarea pielei
nasului fiind normală (forma glandulară) sau roşie (forma angimatoasă);
17. Alte tipuri de facies
a) „rubeoza diabetică” – facies „în lună plină”, de culoare roşu-deschis, fără
telangiectazii;
b) în paralizia facială, de partea bolnavă: hipotonie musculară, cu ştergerea pliurilor
nasogeniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie, nu poate închide ochiul (când
încearcă acest lucru, globul ocular deviază în sis şi în afară), încreţi fruntea, umfla
obrazul şi nici fluiera; trăsăturile feţei sunt deviate de partea sănătoasă;

12
c) facies pletoric (la hipertensivi şi obezi) – roşu, cu telangiectazii pe pomeţi; un facies
asemănător, dar cu o nuanţă vişinie a tegumentelor (şi mucoaselor), se întâlneşte în
poliglobulia esenţială;
d) faciesul în bronhopneumopatia cronică obstructivă – în timpul A (predominenţa
emfizemului) aspectul faciesului este de „gâfâitor roz”(„pink-puffer”), iar în timpul B
(predominenţa bronşitei cronice), faciesul este cianotic şi buhăit („blue bloater”);
e) în insuficienţa renală cronică (stadiul uremic) – facies buhăit, palid, cu tentă teroasă
pământie;
f) facies hipopituitar (în nanismul hipofiziar) numit şi facies „infanto-senescent”, întrucât
pielea feţei are aspect mixt (infantil şi îmbătrânit);
g)addisonian (boala Addison) – culoarea închisă („cafea cu lapte”, „ciocolată”);
h) „faţa roşie”, iniţial descrisă la măcelari, dar prezentă la toţi cei care consumă carne în
cantitate exagerată (culoarea se datorează telangiectaziilor produse prin afectări ale
peretelui vascular, determinate de alimentaţia hiperproteică).

3. ATITUDINEA (POZIŢIA, POSTURA)

Atitudinea (poziţia) bolnavului în pat poate fi:

1. Normală, activă, liberă, de decubit indiferent şi posibilitate de mişcare,
asemănătoare unei persoane sănătoase.
2. Pasivă: adinamică, flască, bolnavul fiind ţintuit la pat, fără posibilitatea
de a-şi schimba poziţia din cauza pierderii tonicităţii musculare (în boli grave).
3. Forţată, caracteristică unor boli, în care bolnavul adoptă
instinctiv o anumită poziţie pentru a calma un simptom ( exemplu dispneea, durerea etc.)
Posturi forţate
a) ortopneea: bolnavul stă la marginea patului, într-un fotoliu sau în pat cu
căpătâiul ridicat, spijinit pe mâini (în criza de astm bronşic, astm cardiac şi edem
pulmonar acut, insuficienţa cardiacă globală); în această poziţie, hematoza se face în
condiţii mai bune, întrucât o parte din sângele care stagnează în mica circulaţie trece în
parţile declive, iar muşchii respiratori accesorii intră în funcţie, ajutând dinamica
respiratorie;

13
 b) decubit lateral, în pleurezie, la început pe partea sănătoasă pentru evitarea
durerii, iar mai târziu, odată cu acumlarea lichidului, pe partea bolnavă pentru a lăsa
liberă expansiunea plămînului sănătos şi astfel, compensa pe cel parţial scos din funcţie;
c) decubit ventral, în crizele de ulcer gastric şi duodenal: bolnavul stă ghemuit,
apăsând cu pumnul regiunea epigastrică;
d) „cocoş de puşcă”: decubit lateral, capul în hiperextensie, gambele flectate pe
coapse şi acestea pe abdomen (în meningita tbc);
e) genupectorală: sprijinit pe coate şi genunchi („rugăciunea
mahomedă”), în pericardita exudativă; în această boală, bolnavul mai poate adopta o
poziţie şezând, aplecat înainte peste perna aşezată pe genunchi („semnul pernei”);
f) torticolis: înclinarea unilaterală a capului şi limitarea
mişcărilor din cauza contracturii muşchilor latero-cervical (boli ale coloanei vertebrale
cervicale); g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forţată a corpului, care
descrie un arc, având ca puncte de sprijin capul şi călcâiele (în tetanos, afecţiune în care
s-au mai descris şi alte poziţii: „emprostotonus” – poziţia fătului în uter – prin interesarea
musculaturii flexorii anterioare; „pleurostotonus”, prin contractura muşchilor laterali de o
singură parte, trunchiul fiind încovoiat pe partea respectivă; „ortotonus”, prin interesarea
întregii musculaturi simetrice, corpul având o poziţie rigidă);
h) alte poziţii forţate: decubit dorsal cu coapse în semiflexie, la
bolnavii cu dureri abdominale cu componentă peritoneală (colecistită acută, ulcer
perforat); căutări de noi poziţii antalgice şi agitaţie psihomotorie (colica renală şi cea
biliară).

4. MERSUL

Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales
în bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor.
Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau
în suferinţele nervului sciatic.
Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în Parkinson şi este un mers cu paşi
mici.

14
 Mersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din reumatismul
acut poliarticular.
Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în
timpul mersului.
Mersul talonat – ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva
spinării, tabes.
Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.
Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu
picioarele depărtate şi cu privirea în jos.
Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool, cu barbiturice, în
sindroamele cerebeloase.
Mersul adinamic – apare în miastenia gravis, boala Addison, neoplazii în faze
terminale.

MIŞCĂRILE INVOLUNTARE

Aceste mişcări sunt anormale şi involuntare, ele fiind determinate de contracţii

musculare nedorite şi apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal şi boli
metabolice.
Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa
muşchilor, fiind determinate de intoxicaţii endogene (insuficienţa hepatică, insuficienţa
renală decompensată, insuficienţa respiratorie etc) sau exogene.
Tremurăturile – sunt oscilaţii ale extremităţilor corpului. Ele pot fi fine, rapide,
mai ales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea,
în hipertiroidism sau în emoţii, intoxicaţii cu plumb, aresenic, mercur, boala Basedow,
scleroza în plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus şi sunt mai
frecvente la nivelul capului şi membrelor superioare. În insuficienţa hepatică apar
tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flapping-
tremor.
Mişcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli neurologice

15
 Mişcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de scurtă
durată şi apar în leziuni cerebrale din cadrul reumatismului poliarticular acut, în
encefalite, etc.
Convulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. Ele
pot fi tonice şi produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc
mişcări violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi şi mixte, tonico-
clonice. Apar în epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau
vasculare cu răsunet pe creier sau în intoxicaţii exogene.
Contractura permanentă – apare în tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale,
isterie.

4. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR

Culoarea tegumentelor este dependentă de cantitatea de pigment melanic sintetizată şi

de vascularizarea tegumentară.

Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şi apare în

caz de reducerea circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţie sau mai frecvent apare în
anemii.
În anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie.
În anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcţie de tipul de
anemie feriprivă: posthemoragie acută sau cronică.
În anemiile hemolitice şi megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de
grâu copt.
În leucemii cronice şi insuficienţa renală cronică decompensată – apare o culoare
gri-pământie.
În endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte.
Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi
localizată sau generalizată.

16
 Roşeaţa – eriemul- apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea cantităţii
de oxihemoglobină în circulaţie (poliglobulie)
Ea apare , fiziologic,după efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativă, după
expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, la femei în perioada menopauzei
(bufeuri), iar patologic la etanolici, în intoxicaţia cu oxid de carbon roşu ca cireaşa, în
poliglobulii.
CIANOZA
Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şi
apare din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii.
Cianoza poate fi adevărată sau falsă3.
Cianoza adevărată apare în condiţii de creştere a cantităţii absolute de
hemoglobină redusă în capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai
evidentă la extremităţi şi depinde de anumiţi factori:
- volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului
cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi
patul unghial);
- pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută
mai bine la palme sau mucoasa conjunctivală;
- asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul;
- concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât
la cei cu anemie.
Cianoza falsă apare în următoarele situaţii:
- intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare
albăstruie cu tentă carminată;
- policitemia vera când cianoza are aspect roşu-vineţiu;
- methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen,
benzen etc.);
- argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie
albastră-cenuşie.
3
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

17
 În apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al hemoglobinei reduse. La
anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată.
Din punct de vedere fiziopatologic şi clinic, cianoza se împarte în: cianoză
centrală şi periferică.
a. Cianoza centrală – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu
oxigen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al hemoglobinei reduse în sângele arterial
peste valoarea limită de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată şi interesează atât
tegumentele cât şi mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, fiind numită cianoza caldă.
Ea se intensifică la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se
reface fără roşeaţă intermediară.

Cauzele cianozei de tip central sunt:

1. Cauze respiratorii - în afecţiuni ale aparatului respirator care alterează procesul
normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul
plămânilor:
- afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive,
bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive,
pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.
- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratorii: boli laringo-traheale,
tumori care comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, bronhopneumopatia
cronică obstructivă, etc.
2. Cauze cardiace:
- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic,
hipertensiune arterială, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi
conducere. În aceste condiţii creşte presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la
diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. În insuficienţa cardiacă stângă,
cianoza se poate instala în mod brusc ca în edemul pulmonar acut sau în mod cronic,
progresiv în alte forme de insuficienţă cardiacă stângă.

18
 - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând
toată viaţa – boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au
redusă capacitatea de efort (apare faciesul negroid).

3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care
apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare.
b.Cianoza periferică – este determinată de o vasoconstricţie urmată de
încetinirea vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia
crescută a oxigenului de către ţesuturi din sângele arterial. Acest tip de cianoză
interesează de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar
după digitopresiune coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă.
Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată.
Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă
congestivă, când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai
pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă,
apar şi edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când
mecanismul este altul şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de
dilatarea plexurilor venoase subpapilare. În aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu
cea din obstrucţiile venoase localizate.
Cianoza localizată – apare în obstrucţiile venoase sau arteriale şi este strict
localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe vena cavă superioară apare
cianoza extremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a
toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem). În caz de obstrucţii pe trunchiuri venoase
mijlocii, cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de
alte modificări, căldură, arsuri, etc.
TULBURĂRI ALE PIGMENTAŢIEI
Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele şi
hipermelanozele.
Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic.
Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi

19
ochi şi vitiligo caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur
hiperpigmentat.
Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi
supraîncărcarea lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienţa cronică a
glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow).
Efelidele- pete brun roşietice mici pe obraji, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar
prin pigmentarea pielii sub formă de pistrui şi au caracter familial şi constituţional.
Icterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de impregnarea
acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea normală de
1mg la 100 ml sânge).
Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din
degradarea hemoglobinei), icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză
hepatică), icterul prin obstrucţia căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv).

EDEMELE
Edemele sunt cauzate de acumularea de lichid în spaţiile interstiţiale, respectiv
ţesut celular subcutanat, cavităţi seroase sau spaţii interstiţiale ale viscerelor. Acumularea
de lichid se poate aprecia doar prin creşterea greutăţii corporale sau prin urmărirea
diurezei, putând ajunge până la o cantitate de 7-9 litri. Iniţial această retenţie este
inaparentă. Instalarea edemului clinic, apare în părţile declive ale corpului sau în zonele
cu ţesut subcutanat lax, depinzând de poziţia mai prelungită a pacientului. În faze
avansate, edemul se generalizează cuprinzând în final şi seroasele: cavitate pericardică
(hidropericard), cavitate pleurală (hidrotorax), cavitate peritoneală (ascită), cavităte
articulară (hidrartroză). Retenţia de lichid în toate aceste spaţii se numeşte anasarcă.
Diagnosticul edemelor include inspecţia şi palparea, fiind necesare şi diferite
examene de specialitate în funcţie de tipul şi localizarea edemului precum şi de
investigaţii paraclinice.
Cea mai importantă investigaţie este reacţia Rivalta care diferenţiază tipul de lichid cu
caracter de transudat (conţinut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat
(conţinut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv).

20
 Edemele au diferite cauze şi mecanisme de producere, putând fi intricate sau
complexe.
a. Edemul cardiac
Edemul cardiac se produce prin creşterea presiunii hidrostatice în vasele sanguine,
prin stază venoasă, prin creşterea permeabilităţii capilare şi prin scăderea filtratului
glomerular, din cauza reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat
retenţia de apă şi sodiu în circulaţie şi acumularea lichidului în spaţiile interstiţiale.
Deoarece edemele cardiace apar la început în zonele declive ale corpului
(maleolar, pretibial, zona posterioară a coapselor, regiunea sacrată, în caz de decubit
dorsal) apariţia lor este legată de poziţia pe care o preferă bolnavul. Edemul cardiac este
redus sau absent dimineaţa, modificându-se în timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe
măsura cronicizării bolii, edemul devine permanent cu modificări în cursul zilei şi în
funcţie de poziţia bolnavului.
Iniţial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros şi
lasă godeu la presiunea digitală iar pe măsura cronicizării, tegumentele devin cianotice
iar edemul este mai dur.
b. Edemul renal
Edemul renal apare în diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic şi
glomerulopatiile.
Edemul renal apare în zonele cu ţesut conjunctiv lax (faţă, pleoape), apoi în
interstiţii şi seroase. Este mai accentuat dimineaţa la trezire, moale, nu lasă godeu la
presiunea digitală, iar tegumentele în zonele edemaţiate sunt palide (edem alb şi pufos).
c. Edemul hepatic
Edemul hepatic apare în hepatite cronice active şi ciroza hepatică decompensată
vascular şi are ca mecanism: scăderea sintezei hepatice a albuminelor cu
hipoalbuminemie, ceea ce determină scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei şi
creşterea presiunii hidrostatice în vena portă (hipertensiune portală cu apariţia ascitei). In
funcţie de cantitatea lichidului de ascită este comprimată vena cavă inferioară
determinând apariţia edemelor declive. Aspectul edemului este asemănător cu cel din
edemul cardiac.
d. Edemul venos

21
 Edemul venos apare datorită obstrucţiei venoase urmată de creşterea presiunii în
teritoriul respectiv, prin disfuncţia valvulelor venoase sau prin scăderea activităţii
musculare într-un anumit segment al corpului.
Edemul venos este localizat, cu tegumente cianotice, corespunzător venei
obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita
membrului inferior, care poate fi şi bilateral, edemul determinat de creşterea presiunii în
vena cavă inferioară (prin sarcină, chist ovarian gigant, ascită, tumoră pelvină), edem prin
compresiunea venei cave superioare denumit şi edem „în pelerină″, localizat la faţă, gât,
regiunea superioară a toracelui şi la membrele superioare, determinat de prezenţa
tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei
unilateral, depinzând de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde şi
dureros la compresiune.
Edemul venos din tromboflebita localizată este asemănător edemului inflamator şi
poate fi urmat prin tulburările circulatorii arteriale asociate şi de apariţia ulcerului
varicos. Edemele apărute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare
au aspectul edemelor cardiace.
e. Edemul limfatic
Edemul limfatic apare din cauza obstruării unui vas limfatic ceea ce duce la stază
limfatică şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale, aceasta fiind mai
mare decât în plasmă. Aşadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului
obstruat, este un edem persistent, dur şi nu lasă godeu. El apare cel mai frecvent secundar
blocării circulaţiei limfatice în adenopatiile masive, axilare sau inghinale, în caz de
limfoame maligne şi neoplasme de sân sau ale pelvisului. Dacă edemul este masiv, mai
ales la nivelul membrului inferior, poartă numele de elefantiazis.
f. Edemul endocrin
Edemul endocrin apare în unele boli endocrine printre care amintim
hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afecţiuni cardiace, renale sau
hepatice şi prin hiperfoliculinemie. În general edemul endocrin este generalizat, alb şi
lasă godeu.
Aspectul edemului din mixedem este mai dur, mai evident la faţă (facies
mixedematos) cu tendinţă la generalizare, cu tegumente palide şi uscate.

22
 Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate
de retenţia de apă şi sodiu, fiind asemănătoare edemelor din bolile de bază, cardiace,
renale sau hepatice.
g. Edemul inflamator
Edemul inflamator apare prin eliberarea de substanţe vasoactive în circulaţie
(bradikinină şi histamină), prin vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare urmată
de extravazarea proteinelor şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale
aferente.
Acest tip de edem apare în cazul unor inflamaţii superficiale (abces, flegmon,
furuncul) şi are caracterele clasice dureros, roşu, cald şi moale. Este descrisă şi apariţia
edemului inflamator suprajacent inflamaţiilor profunde supurate: abces perirenal, abces
perihepatic,etc.
h. Edemul alergic
Edemul alergic apare în caz de reacţie alergică a organismului la prezenţa unor
substanţe de tip alimentar sau medicamentos sau în urma unor înţepături de insecte sau
muşcături de animale. În toate aceste cazuri, substanţele au rol de alergen şi produc o
reacţie antigen-anticorp cu apariţia vasodilataţiei şi creşterii permeabilităţii capilare, cu
acumulare de lichid în interstiţii sau în cavităţile seroase.
Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale,
alb sau roz, eritematos, pruriginos şi tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin
edemul glotic şi poartă numele de edem Quincke.
Dacă edemul se produce secundar unor înţepături de insecte (păianjen) sau
muşcături de animale (venin de şarpe sau viperă) apare edemul localizat, roşu, dureros,
cald şi pruriginos.
i. Edemul angioneurotic
Edemul angioneurotic se produce în caz de boli neurologice urmate de
hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburărilor vasomotorii din zona paralizată ce
duce la creşterea presiunii intracapilare şi a permeabilităţii vaselor capilare.
El este un edem moale, nedureros, persistent şi fără modificări de culoare a
tegumentelor.
EXAMENUL PĂRULUI

23
 Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată, difuz (postchimioterapie
sau iradiere) sau circumscris (peladă).
Alopecia este căderea părului de pe cap, din rădăcina sa.
Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin
pilozitate. Poate fi congenitală sau dodândită (simpatectomii, porfirie).
Hirsutismul reprezintă apariţia virilismului (creşterea părului în zone tipic
masculine: barbă, mustăţi, pubian inversat). Se poate asocia şi cu alte semne: îngroşarea
vocii, comportament psihic masculin. Poate fi primar sau dobândit (prin castrare, la
menopauză, în tumori virilizante ovariene sau suprarenaliene, după anumite terapii
prelungite cu androgeni, spironolactonă, anticoncepţionale, paraneoplazic).
Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi
pigmentarea părului.
EXAMENUL UNGHIILOR
Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor.
Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor.
Bombarea – accentuarea patologică a convexităţii unghiilor apare în cazul
degetelor hipocratice şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei
falange şi aspectul unghiei de sticlă de ceasornic, dând aspect general al degetelor" în băţ
de toboşar." Aspectul apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bronşiectazie,
abces pulmonar, empiem, fibroze interstiţiale), boli cardiace (angio-cardiopatii
congenitale, endocardita infecţioasă, insuficienţa cardiacă), boli digestive (ciroză
hepatică, polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică), poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem,
acromegalie.

5. EXAMENUL ŢESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT ŞI AL SISTEMULUI

MUSCULAR

24
 Ţesutul celular subcutanat poate fi examinat din mai multe puncte de vedere: al
hipodermului, al spaţiului interstiţial cu valoare în metabolismul hidroelectrolitic şi al
conţinutului în grăsime şi adipocite, constituind rezerva energetică a organismului.
În primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm şi hipoderm
(tumorete); în al doilea caz se observă prezenţa edemelor, iar în al treilea, se pune în
evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe braţ,
prezenţa ţesutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a pacientului. Tot aici se
pot descrie prezenţa lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase sau a celulitei.
Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel
dezvoltarea şi tonusul musculaturii: hipertrofie (la sportivi); hipotrofie (în amiotrofii
miogene, în poliomielită, miopatii); hipertonie (în contracţii antalgice din lumbago,
meningită); hipotonie musculară (în pareze şi paralizii) sau aspect normal.

6. SISTEMUL GANGLIONAR
Examenul clinic se referă, în special, la ganglionii superficiali ( cervicali , axilari ,
inghinali , etc ) , uşor de palpat, cei profunzi ( mediastinali , abdominali ) fiind în afara
posobilităţii decelării prin metodele clinice uzuale. Tumefierea ganglionilor se numeşte
adenopatie.
Ganglionii superficiali
Inspecţia. Adenopatia poate fi vizibilă deformând tegumentele ; se apreciază aspectul
pielei ( normal , infiltrat , ulcerat ) şi se inspectează obligatoriu regiunea aferentă grupei
ganglionare respective, pentru constatarea porţii de intrare a infecţiei şi a limfangitei care
apare sub forma unui cordon hiperemic ).
Palparea. Palpatea tuturor ariilor ganglionare reprezintă metoda cea mai importantă a
examenului clinic al ganglionilor. Tehnică : întotdeauna şi indiferent de regiunea
cercetată , palparea se execută glisant în planul tegumentului pentru „prinderea”
ganglionilor între mână ( care palpează ) şi planurile profunde.
Caracterele adenopatiei
1. Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la mai mulţi ganglioni dintr-o
grupă ganglionară ( regiune) sau la mai multe grupe ganglionare superficiale şi profunde

25
( adenopatie generalizată , poliadenopatie )4. În adenopatia regională ( localizată ), cauza
este obişnuit inflamatorie sau neoplazică. Adenopatia supraclaviculară stângă semnifică
metastazarea unui proces neoplazic la distanţă ( cancer gastric – ganglionul Virchow –
Troisier ) sau de vecinătate ( cancer faringian sau tiroidian ) .
Adenopatiile multiple ( poliadenopatiile ) se întâlnesc în cadru unei proliferări limfoide şi
reticuloendoteliale ( leucemie , boala Hodgkin etc).
2. Mărimea ganglionilor variază (de la dimensiunea unei alune , la cea a unei portocale);
În general se poate deosebi o adenopatie mică sau moderată (microadenopatie), întâlnită
în mielon multiplu, reticuloze etc, şi una marcată sau extremă (macroadenopatie),
prezentă în leucemia limfatică cronică şi boala Hodgkin.
3.Forma : regulată (rotundă, ovalară) sau neregulată.
4. Consistenţa : moale (inflamaţii acute), fermă (inflamaţii cronice) dură (proces tumoral
sau metastază) .
5. Sensibilitatea : ganglioni nedureroşi (metastate, boală Hodgkin etc) sau dureroşi
(inflamţii acute).
6. Mobilitatea pe planurile profunde : mobil (lues primar si secundar) sau nemobil
(adenopatii tumorale).
7. Tendinţa la fistulizare : în adenopatii TBC.
8. Tendinţa la confluare : în adenopatii inflamatorii acute şi cronice şi în cele proliferativ
– tumorale.
9. Caracterul unic – sau bilateral, simetric (leucemia limfatică cronică sau asimetric
(boala Hodgkin)
10. Semne asociate : febră, splenomegalie etc.
Ganglionii profunzi
1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic dar, când devin masivi
pot da semne de compresiune mediastinală; pentru decelarea lor se efectuează radiografia
toracică.
2. Ganglionii intraabdominali şi retropertoneali sunt decelabili la palpare doar când au
un volum considerabil; pot da însă fenomene de compresiune (ascită şi edem la membrele
4
Stanciu C. (1989): Semiologie medicală de bază; Editura Junimea, Iaşi.

26
inferioare). Pentru decelare este nevoie de examen ecografic sau radiologic cu substanţă
de contras limfografie.
1 Adenopatiile inflamatorii acute şi cronice sunt induse de germeni bacterieni sau
virali ; pot fi localizate sau generalizate. Adenopatiile inflamatorii acute localizate
(regionale) se întâlnesc în inflamaţiile acute (angine , erizipel , etc) şi include ganglionii
în care drenează vasele limfatice din teritoriu unde este leziunea (ganglionii
submandibulari în angine, ganglionii inghinali în erizipel localizat la membrele
inferioare); ganglionii sunt dureroşi, de consistenţă medie, adenopatia fiind însoţită (sau
nu) de cordon limfangitic şi de alte simptome (constant febra). Adenoaptia inflamatorie
acută generalizată apare în mononucleoza infecţioasă: poliadenopatie (constant cervicală)
simetrică, dureroasă, fără modificări ale pielei, consistenţă fermă, mobilă pe planurile
profunde; clinic, se asociază febră, angina şi splenomegalia, iar examenul hematologic
evidenţiază leucocitoză cu mononucleoză atipică.
Adenopatiile inflamatorii cronice :
a) adenopatia tuberculoasă – localizarea obişnuit laterocervicală, cu periadenită (care
fixează ganglionii pe planurile supra- şi subiacente) şi tendinţa la fistulizare; lasă
cicatrice;
b) adenopatii luetice: în perioada primară, adenopatia însoţeşte şancrul de inoculare –
ganglionii inghinali; moderat măriţi (cât o nucă) – unul dintre ei este mai mare decât
ceilalţi („cloşca cu pui”), consistenţa fermă nedureroşi, mobili; în perioada secundară,
adenopatia este generalizată, bilaterală şi simetrică, de dimensiuni reduse
(micropoliadenoaptie), consistenţa fermă, nedureroasă, mobilă pe planurile din jur fără
tendinţa la fistulizare;
c) în bruceloză – poliadenopatie (axilară , cervicală etc) de volum mic, consistenţa
fermă nedureroasă şi mobilă.
2 Adenopatiile maligne : 1) adenopatiile metastatice tumorale interesează,
obişnuit, un grup ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (alună, nucă), duri,
nedureroşi, aderenţă la planurile profunde şi fără tendinţa la fistulizare ;
2)adenopatiile din hemopatiile maligne:

27
 a) leucemia limfatică cronică – adenopatie generalizată, bilaterală şi simetrică cu
dimensiuni între 2-6 cm (macroadenoaptie), consitenţa fermă, neaderentă la
planurile din jur, fără tendinţă la fistulizare sau la conglomerare ;
b) boala Hodgkin – micropoliadenoaptie asimetrică, nedureroasă, consitenţă fermă
neaderentă la planurile adiacente, fără tendinţă abcedare sau fistulizare
Diagnosticul diferenţia al adenopatiei se face cu alte tumefacţii de la nivel :
a) cervical – lipoame, afecţiuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare ;
b) axilar – hidrosadelită ;
c) inghinal –hernie inghinală

7. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
Examenul obiectiv al oaselor
Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi
crepitaţii osoase.
Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor, prin
proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism,
osteomalacie, boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaţiilor
Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea articulaţiilor
precum şi la ţesuturile periarticulare5.
Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în
cazul artritelor acute (inflamaţii articulare).
Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere
spontană la mişcare şi limitarea mobilităţii articulare. Apare în artrite şi poate realiza
aspecte diverse semnificative pentru bolile însoţite de modificări articulare (reumatism
articular acut, poliartrita reumatoidă, artrite reactive, lupus eritematos sistemic).
5
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

28
 Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată şi de acumulare de lichid în cavitatea
articulară, în special la articulaţiile mari, mai ales la genunchi, lichidul evidenţiindu-se
clinic prin semnul denumit şocul rotulian.
Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în
jurul articulaţiilor şi semnifică guta, boala metabolică.
Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin
mişcările active sau pasive efectuate de pacient.
Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite
sau în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articulară
se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor, bolile articulare
determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei articulaţii, fie din cauza durerilor,
fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.
La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitaţii articulare
ce pot apare în artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea
articulaţiilor.

29
 SEMIOLOGIA SPECIALĂ

1. SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Aparatul respirator este alcătuit din plămâni: parenchimul pulmonar - lobi, segmente
alveole şi căile aeriene: trahee, bronhii, bronhiole şi canale alveolare. Fiecare segment
sau lob are o independenţă fiziologică şi patologică relativă, procesele inflamatorii având
adeseori o distribuţie topografică lobară.
Plămânul drept are trei lobi, cel stâng doi. Lobii sunt despărţiţi prin scizun şi sunt
alcătuiţi din segmente şi lobuli.
Legătura dintre plămâni şi peretele toracic este realizată prin pleură, o seroasă dublă,
parietală, în contact intim cu peretele toracic, şi viscerală, care acoperă plămânii. Între
cele două foiţe se află cavitatea pleurală cu presiune uşor negativă (mai mică decât
presiunea atmosferică) şi conţinând o cantitate minimă de lichid. Datorită pleurei,
plămânii sunt intim legaţi de peretele toracic.
Aerul pătrunde prin orificiile nasului, trece prin faringe, laringe şi trahee care în dreptul
vertebrei T4 se bifurcă în cele două bronhii principale. Locul unde bronhiile pătrund în
plămâni se numeşte hil. Ultimele ramificaţii ale bronhiilor se termină la nivelul acinului,
care este un conglomerat de alveole. Alveola, elementul funcţional respirator, este
unitatea cea mai mică de parenchim. În alveole au loc schimburile respiratorii
Sistemul vascular al plămânilor este alcătuit dintr-o reţea nutritivă, formată din arterele
bronşice, şi o reţea funcţională, care provine din arterele pulmonare. Reţeaua capilară are
o suprafaţă de 120 - 150 m2 permiţând ca prin plămâni sa treacă în fiecare minut 6-7 1itri
de sânge.
Respiraţia este un fenomen vital. Respiraţia este o funcţie care asigură eliminarea CO2 şi

30
aportul de O2 către celulele organismului. Această funcţie cuprinde trei timpi: pulmonar,
sanguin şi tisular.
- Timpul pulmonar realizează primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar în sânge, iar CO2 în sens invers
- Timpul sanguin realizează transportul gazelor între plămân - organ de aport şi eliminare
şi ţesuturi, care consumă O2 şi eliberează CO2 .
- Timpul tisular reprezintă al treilea moment al schimburilor gazoase - respiraţia internă.
La nivelul ţesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar CO2, produsul rezidual al catabo-
lismului, este eliminat.

1.2. Anamneza.

Anamneza rămâne prima etapă care conferă indicaţii în direcţia investigării

aparatului respirator dar având în vedere multe simptome comune mai multor afecţiuni,
examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenţia anumite corelaţii sau conexiuni între
diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic)6.
VÂRSTA
Vârsta pacienţilor ne oferă indicaţii privind incidenţa, debutul şi evoluţia unor boli
respiratorii.
 În prima copilărie sunt mai frecvente infecţiile acute bronho-pulmonare: rino-
faringite, bronşite acute, pneumonii; pot fi diagnosticate boli congenitale
respiratorii cum ar fi mucoviscidoza.
 La pubertate se pot observa bronşite acute, pneumopatii virale precum şi o
incidenţă mai crescută a tuberculozei.
 La adulţi apar toate bolile de tip acut şi cronic: astm bronşic, bronşite cronice,
pneumonii, neoplasme bronho-pulmonare, bronşiectazii.
 La vârstnici se pot reactiva anumite boli cronice şi pot apare complicaţii de tipul
bronho-pneumoniilor, pleureziilor precum şi neoplasmul bronho-pulmonar

6
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

31
SEXUL
 La femei: metastaze pulmonare frecvent de la tumori specifice (neoplasm ovarian,
mamar, uterin); embolii pulmonare.
 La bărbaţi: sunt mai frecvente neoplasmul bronho-pulmonar, bronşitele cronice,
bronşiectaziile, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic, etc.

ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE
Sunt importante în anumite condiţii pentru explicarea unor boli respiratorii.
Bolile respiratorii cu caracter familial sunt astmul bronşic, bronşiectaziile,
emfizemul pulmonar, tuberculoza. Prezenţa unor boli congenitale cum ar fi
mucoviscidoza poate favoriza apariţia de boli respiratorii cronice.

ANTECEDENTE PERSONALE
 Fiziologice: uneori, în timpul sarcinii şi lăuziei pot apare pleurezii bacilare sau chiar
tuberculoze;
 Patologice:
 - bolile infecţioase ale copilăriei (rujeola, tusea convulsivă, viroze, bronşite acute
repetate) precum şi polipii, deviaţiile de sept pot favoriza dezvoltarea bronşitelor
cronice şi a bronşiectaziilor.
- leziunile mai grave din TBC pot lăsa sechele de tipul pahipleuritelor, fibrozei
pulmonare.
- prezenţa diabetului zaharat poate favoriza dezvoltarea unui TBC, infecţii repetate
bronşitice
-afecţiuni cardiace precum stenoza sau insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă pot
favoriza prin staza pulmonară, bronşite, pneumonii; tulburările de ritm secundare acestor
boli pot declanşa embolii pulmonare
- tratamente prelungite cu cortizon şi antibiotice determină apariţia sau reactivarea
tuberculozei pulmonare şi a micozelor respiratorii
- malformaţii toracice pot duce la insuficienţe respiratorii

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

32
 Mai multe profesii predispun la boli respiratorii. Dintre ele, cele mai frecvente
sunt: expunerea la variaţii mari de temperatură, frig, umezeală predispune la infecţii acute
şi cronice bronho-pulmonare; minerii fac frecvent silicoză sau silico-tbc; suflătorii de
sticlă, emfizem pulmonar; cei din medii cu polen, praf, fungi, detritusuri vegetale pot face
diferite afecţiuni alergice respiratorii (rinite, astm); expunerea la pulberi minerale
determină pneumoconiozele; contactul prelungit cu animale (veterinari, îngrijitori sau
chiar casnic) poate determina dezvoltarea chistului hidatic, a psitacozei.
Fumatul este unul din cei mai favorizanţi factori în dezvoltarea bronşitelor acute
şi cronice şi mai ales a neoplasmului bronho-pulmonar.
Etilismul cronic asociat frecvent cu fumat, prin scăderea imunităţii organismului
favorizează dezvoltarea bronşitelor cronice, a BPCO, a TBC pulmonar.

ISTORICUL BOLII

Este importantă modalitatea de debut a bolii, ea fiind un bun indicator spre

diagnostic.
Debutul acut, cu ore sau zile, asociat cu alte semne respiratorii pot direcţiona spre
o boală acută: pneumonie bacteriană sau virală, pneumotorax, infarct pulmonar, bronşită
acută.
Descrierea semnelor respiratorii apărute de ani sau săptămâni direcţionează spre
boli cronice pulmonare: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, abces pulmonar,
TBC pulmonar.

1.3. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale examenului

fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie.

33
Examenul obiectiv
Inspecţia
Inspecţia generală
Poate oferi date privind:
- atitudinea şi poziţia pacientului
- starea de nutriţie
- faciesul
- tegumente şi mucoase
- aspectul fanerelor
- modificări ale sistemului osteo-articular
- tulburări neurologice
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli
respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.
Poziţia ortopneică
Cauzele acestei poziţii:
- astm bronşic
- pleurezie masivă
- edem pulmonar acut non-cardiogen
- infarct pulmonar
- pneumonie, bronho-pneumonie
- pneumotorax
- neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucţie importantă
- insuficienţă cardiacă stângă sau globală
Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:
- pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
- pe partea sănătoasă în caz de pleurită
- poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite cronice
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra
organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave, consumptive, precum: TBC,
neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum arfi:

34
 - facies vultuos –în pneumonia pneumococică
- facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic pentru TBC
- facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului –
denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie
masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar
cronic
- facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici
- facies „pink-puffer”, roziu, tipic pentru emfizematoşi

Examenul tegumentelor şi mucoaselor – relevă modificările descrise la facies la

care se mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în pneumonia
pneumococică.
Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în
sticlă de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc.
Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi tumefieri
articulare, frecvent paraneoplazice: nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi
inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias.
Examenul obiectiv al aparatului respirator
Inspecţia
Modificări patologice ale toracelui se referă la:
- modificări ale peretelui toracic
- modificări de formă ale toracelui
- modificări ale dinamicii respiratorii

1. Modificări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a:

circulaţiei superficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă
superioară (sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii);
pitiriazis versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile
pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în TBC;
erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster.

35
 bombări localizate. unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale,
pneumotorax.
retracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace.
2. Modificări de formă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite, simetrice sau
asimetrice.
A. Congenitale
a. Simetrice:
- torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit,
clavicule proeminente.
- torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz,
panicul adipos exagerat.
b. Asimetrice:
- torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobândite
a. Simetrice:
torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel antero-posterior, umeri
coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian ascuţit, scapule ridicate; frecvent
la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar.
torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa sternului, în carenă, prezenţa
de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie.
torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea diametrelor, mai
ales a celui anterioposterior, dând aspectul de butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose
supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este
tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
b. Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale
3. Modificări de dinamică respiratorie – prin care urmărim tipul de respiraţie al
individului. Normal, femeile au o respiraţie de tip costal superior, bărbaţii şi copiii, tip
costal inferior.
Frecvenţa respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul între durata inspiraţiei şi
cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeşte polipnee iar sub 16, bradipnee.

36
 Tot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt simetrice, bilateral.
Diminuarea sau abolirea la o bază relevă: pleurezie masivă, pneumonie, pneumotorax,
tumori sau chiste mari bazale, etc.
Semnificativă este şi prezenţa tirajului, care apare simetric bilateral în caz de obstrucţie
pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei bronşii principale (corp străin,
tumoră, etc.).

Palparea
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care
elucidează mai uşor diagnosticul.
Ea vizează palparea peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor plămânului,
palparea plămânului, adică a freamătului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei
palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric. Rezultatul
palpării va da date despre:
- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori
etc.;
- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic;
- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor
condro-sternale (S. Tietze);
- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele 2 foiţe
pleurale a unui exudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei bucăţi de
mătase sau a unei meşe între degete;
b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea
mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund.
Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund din nou. În
acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.
Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf
sau bilateral în emfizemul pulmonar.
Ampliaţiile apar reduse la baze:
- bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz;

37
 - unilateral în: - obstrucţia bronşiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor
respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană,
pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, etc.;
- procese parenchimatoase: tumoră sau pneumonie masivă
bazală.
c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe
toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar,
bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin căile
aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele
toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau
vibraţie vocală.
Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot suferi
modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai
slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplaţilor, etc.
Accentuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar,
tumoră pulmonară, etc.
- procese cavitare: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite
(cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să
fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);
Diminuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia
principală;
- scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar;
- interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei.
1. Abolirea freamătului pectoral apare în:
- afecţiuni ale laringelui cu afonie;
- obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune,
corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori compresive

38
- prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax,
pleurezii masive)
Percuţia
Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat, pentru
feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut, pentru faţa anterioară.
Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat
de corp. Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face
simetric, bilateral, de sus în jos.
Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca
înălţime, întins pe toată aria pulmonară.
Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate, matitate,
hipersonoritate şi timpanism.
a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea sonorităţii)
apar:
A. prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme,
tumori;
B. prin modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar
care duc la diminuarea sau dispariţia aerului din plămâni;
Acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau
tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau tumori
pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii,
bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut,
infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră pulmonară).
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei
boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
 în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii
plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite;
 în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob;
 în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(TBC apical);

39
  în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate,
matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea locului
faţă de perete;
 în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la baze
spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia bolii.

C. Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple

variante în funcţie de procesele patologice şi intricările lor. Simfizele, tumorile
dau matităţi delimitate, la baze.
Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de tip
inflamator sau, nu; dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză, când poate
pătrunde aer şi apare hidro cau pio pneumotorax.
Percuţia în pleurezie:
Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică (în jur de 300-
400ml) pot să nu apară modificări sau apar doar la nivelul sinusului costo-
diafragmatic. În momentul creşterii cantităţii de lichid apare o matitate bazală cu
limita superioară orizontală sau cu concavitatea în sus, depinzând de cantitatea de
lichid. Dacă cantitatea este moderată, limita este orizontală. Dacă nivelul
lichidului creşte, apar modificări particulare. În primul rând, limita superioară este
cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vârful parabolei în axilă, iar linia
care porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa anterioară până în
regiunea sternală.
b.Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii pulmonare, apare în
condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare şi bronşii şi depinde de
distanţa procesului faţă de perete şi de gradul de relaxare pulmonară.
Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară precum în:
astm bronşic în criză, emfizem pulmonar.
Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax, caverne sau
abcese mari drenate (de obicei, suspendate).

40
 Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este unilateral.
Uneori, în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate poate să apară chiar
timpanism.

Ascultaţia
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator, rezultatul
fiind o sumă a modificărilor decelate.
Tehnica ascultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu
toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea
pacientului permite), dacă nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal.
Ascultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice,
simetric, bilateral.

1.Elemente fiziologice ale ascultaţiei aparatului respirator

Normal în urma ascultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene
stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic şi
murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este
prima strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la
nivelul toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului;
- posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral (vertebrele T1-T4).

Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi

alveolelor, unde se află a doua strictură iararia de ascultaţie va fi în câmpurile
pulmonare din afara zonelor de ascultaţie a suflului tubar fiziologic.

1.4. SIMPTOME RESPIRATORII

Principalele simptome respiratorii sunt:
 Durerea toracică

41
  Dispneea
 Tusea
 Expectoraţia
 Hemoptizia

DUREREA TORACICĂ
- apare în bolile aparatului respirator, bolile cardiace, digestive şi ale peretelui
toracic. Îmbracă mai multe aspecte:
- durerea retrosternală în traheite, bronşite şi în bolile mediastinului;
- senzaţia de opresiune toracică în timpul tusei, se întâlneşte în astmul
bronşic şi în bronşita cronică;
- durerea pleurală sub formă de junghi, adică durere intensă, lancinantă,
accentuată de respiraţia profundă şi tuse, o întâlnim în pleurită, pleurezie,
pneumotorax, pneumonie lobară, embolie pulmonară;
- durerea parieto-toracică, o întâlnim în fractura costală, contuzia costală,
nevralgia intercostală, zona Zoster, spondiloza toracică.

DISPNEEA
(grecesc dys=greu, pnoie=respiraţia) - este o dificultate sau lipsă de confort în
respiraţie, "sete de aer". În dispnee actul respirator devine un efort conştient şi neplăcut.
Se întâlneşte în boli respiratorii, cardiace, metabolice, hematologice, neurologice şi
psihice.
Clasificarea după frecvenţă şi ritmicitate nu mai este de actualitate. Actual se face
distincţie între dispneea obstructivă şi dispneea restrictivă.
Dispneea obstructivă - se instalează în:
- obstrucţia căilor respiratorii mari: laringe, trahee, bronşii mari prin corpi
străini, aspirare de secreţii, edem glotic, spasm glotic sau compresiunea
căilor respiratorii prin adenopatie mare, guşă, anevrism de aortă. Se
manifestă cu inspiraţie prelungită, laborioasă, cu tiraj şi cornaj;

42
 - obstrucţia difuză a bronşiolelor din criza de astm bronşic, bronşită cronică
şi enfizem duce la dispnee expiratorie, zgomotoasă cu Wheezing şi poziţie
ortopneică.
Dispneea restrictivă - datorită limitării expansiunii plămânului. Este cauzată de:
- afecţiuni parietale: deformaţii toracice, fractură de coastă, spondilită;
- afecţiuni diafragmatice: paralizia nervului frenic;
- afecţiuni pleurale: pleurită, pleurezie;
- afecţiuni pulmonare: pneumonie, edem pulmonar, enfizem pulmonar şi
tumori pulmonare;
Dispneea de cauză cardiacă - se instalează în insuficienţa cardiacă stângă şi
globală.
Dispneea de cauză metabolică - o întâlnim în diabetul zaharat, uremie.
Dispneea de cauză hematologică - în anemie.
Dispneea de cauză neurologică - în poliomielită, paralizia nervilor intercostali.
Dispneea psihogenă - în nevroza anxioasă "cu oftat".

TUSEA
Este cel mai caracteristic simptom respirator.
Constă în una sau mai multe expiraţii explozive. Este un act reflex de apărare.
Tusea survine în boli ale aparatului respirator:
- boli ale laringelui: laringite acute, pareza corzilor vocale, tusea convulsivă
cu accese;
- afecţiuni ale traheei: traheite acute (tuse seacă), tumori mediastrinale care
comprimă traheea;
- afecţiuni bronşice: în bronşita acută: la început tusea este seacă apoi
productivă, în bronşita cronică (sezonieră), în criza de astm bronşic (tusea
se asociază cu respiraţie şuierătoare, cu dispnee), în bronşiectazie (tusea
este matinală, cu expectoraţie abundentă, stratificată);
- afecţiuni pleuropulmonare: în pneumonia pneumococică tusea cu
expectoraţie cărămizie, în pleurezie, în abcesul pulmonar (tusea cu
expectoraţie purulentă);

43
 Tuse de cauză extra - respiratorie
- tuse "cardiacă" la efort: din cauza stazei pulmonare; în stenoza mitrală, în
insuficienţa ventriculară stângă;
- tuse faringiană: uscată din cauza secreţiilor faringiene, apare noaptea în
poziţie culcată;
- psihogenă: la adolescenţi - cu labilităţi psiho-afective.

SPUTA - EXPECTORAŢIA
Sputa este satelitul obişnuit al tusei, constă în totalitatea materialului eliminat din
căile respiratorii prin tuse.
Se recoltează, pentru examinare, fiind unul din produsele patologice în afecţiunile
respiratorii.
Examen macroscopic:
1. cantitatea în 24 de ore - abundentă 300-500 ml în bronşiectazie, abces
pulmonar.
- vomica - eliminare masivă pe cale bronşică a conţinutului unei colecţii de
puroi (1000 ml).
2. aspectul - culoarea
- seroasă-spumoasă - edem pulmonar acut
- mucoasă - viroze, alergii, bronşite, traheite
- purulentă - galbenă în abces pulmonar
- mucopurulentă - în bronşite şi bronşiectazie
- sanguinolentă - hemoptoică - cu firişoare de sânge în TBC, neoplasm
pulmonar
Examen microscopic al sputei:
- euzinofilie: în astm bronşic, chist hidatic pulmonar
- celule neoplazice - tumori bronşice
Examen bacteriologic: germeni microbieni, pneumococ, bacilul Kock

HEMOPTIZIA

44
Reprezintă eliminarea unei cantităţi de sânge din căile respiratorii prin tuse. Se elimină
un sânge roşu deschis, spumos,.aerat.
Cauze:
- boli respiratorii: bronşită cronică, tuberculoză pulmonară, neoplasm
bronhopulmonar, bronhşiectazie;
- boli cardiace: în stază şi hipertensiune pulmonară, stenoză mitrală,
insuficienţă ventriculară stângă, anevrism aortic rupt în trahee, diateze
hemoragice.

1.5. SINDROAMELE CLINICE DIN AFECŢIUNILE RESPIRATORII

Sindromul bronşitic
1. Bronşita acută
Reprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare.
Simptome:
- stare generală influenţată, febrilă;
- arsuri şi dureri retrosternale;
- tuse cu expectoraţie muco-purulentă;
Examen obiectiv:
- inspecţia, palparea, percuţia- normale;
- ascultaţia: raluri bronşice.
2. Bronşita cronică
Simptome:
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2 ani
consecutiv;
- expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor;
- dispneea apare tardiv.
Examenul obiectiv:
- la începutul bolii poate să nu se remarce modificări la inspecţie, palpare,
percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul poate deveni de cord
pulmonar cronic

45
- ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante), uneori apar şi
subcrepitante la baze
3.Astmul bronşic
Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din patologia
respiratorie şi este o boală inflamatorie cronică. Se caracterizează printr-o
hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care detemină spasm bronşic, edem şi
hipersecreţie de mucus. Acestea determină apriţia de crize de dispnee paroxistică
de tip expirator însoţite de wheezing .
Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte variaţi:
polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni
alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc), alergeni profesionali (lână, pene, puf,
făină, etc), medicamente, poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară,
alergeni de origine animală, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanşarea
crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană).
În funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se clasifică în:
- astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)
- astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)
- astm bronşic mixt

Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic

predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se manifestă
prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezintă o
serie de simptome prodromale care anunţă instalarea crizei (aura): strănut, rinoree,
lăcrimare, cefalee, tuse seacă. Crizele apar predominant noaptea şi trezesc
bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o stare de agitaţie care se accentuează pe
măsura instalării crizei.
Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de
wheezing.

46
 Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei
fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). În această
fază finală a crizei apare şi poliuria.
Examenul clinic obiectiv:
a. în perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe
mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este cianotic,
transpirat.
Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini
reduse, coaste orizontalizate, spaţii intercostale mărite.
Palparea arată un freamăt pectoral diminuat.
Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.
Ascultaţia găseşte un expir prelungit, murmur vezicular diminuat, iar
supraadăugat, apar ralurile, determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing).
b. după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de dispnee
cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri.
Dacă crizele sunt continue şi nu cedează la tratament, durata crizei fiind
peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o urgenţă medicală prin
insuficienţa respiratorie acută.

Astmul bronşic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaţia bronşică fiind

determinată de infecţii.
Simptome:
- debut mai puţin brutal, după infecţii respiratorii
- dispneea este de tip expirator dar nu aşa dramatică
- expectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulent
Examenul clinic obiectiv:
- acelaşi ca în cel extrinsec dar între crize persistă ralurile bronşice
Astmul bronşic mixt (intricat) – reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial
şi complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un
bronşitic cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior
spre cordul pulmonar cronic.

47
 4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronică obstructivă

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) include asocierea

bronşitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanţa uneia dintre afecţiuni.
Simptome:
- la pacienţii cu bronşită cronică dominantă apare tusea cu expectoraţie
mucopurulentă, matinală
- la cei cu emfizem, predomină dispneea, rar apare tusea
Examen obiectiv:
Examen general:
- degete hipocratice
- aspect cianotic (blue-bloater)
- aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoşi
- semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări cerebrale:
somnolenţă, tremurături
Examenul toracelui:
- inspecţie – torace emfizematos
- percuţie - hipersonoritate
- palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate
- ascultaţie – murmur vezicular diminuat, raluri bronşice bilateral
5. Sindromul clinic din bronşiectazie
Bronşiectazia reprezintă o dilatare a bronşiilor, congenitală sau dobândită,
putând lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul cărora pot
stagna secreţiile bronşice. În timp, prin suprainfecţia lor apare o supuraţie
pulmonară cronică.
Simptome:
- stare generală influenţată, febră, astenie, transpiraţii, scădere ponderală
- tuse cu expectoraţie sero-muco-purulentă (stratificată în 4 straturi:
spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare şi
hemoptizii

48
 - dispnee
Examenul obiectiv:
- cianoza extremităţilor
- febră, transpiraţii
- degete hipocratice
- examenul toracelui relevă modificări în funcţie de: întinderea leziunilor,
de starea lor, înainte sau după expectoraţie, putând lua 4 aspecte clinice:
de condensare, bronşic, pleural sau cavitar.
6. Emfizemul pulmonar
Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de aer din
plămâni având ca urmare distrucţia parenchimului, a septurilor alveolare.
Simptome:
- astenie
- dispnee de efort
- tuse seacă
Examen obiectiv:
Inspecţie – torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri
- freamăt pectoral diminuat
Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară
Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit

7. Pneumonia virală
Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripă sau
viroză.
Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee.
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular.

8.Pneumonia bacteriană

49
 Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie la infecţii cu
diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
- debut brusc, astenie, cefalee, transpiraţii , herpes nazo-labial;
- cu febră, 39-40 grade celsius;
- frison major;
- junghi toracic de partea afectată;
- inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă;
- expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze;
- dispnee polipneică.
Examen obiectiv:
Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată.
Palpare – freamăt pectoral accentuat.
Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă delimitată.
Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante .
9.Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii taraţi şi în
care procesul inflamator este difuz în plămân.
Simptome generale: stare generală influenţată, febră peste 40 grade Celsius.
Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată, tuse cu expectoraţie
mucopurulentă.
Examen obiectiv:
Inspecţie: polipnee
Palpare: freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară.
Percuţie: zone de submatitate şi matitate diseminate pe toată aria.
Ascultaţie: murmur vezicular accentuat difuz raluri bronşice.

10.Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o supuraţie cronică
în care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care de obicei produc cavităţi

50
 purulente la nivelul plămânului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela
modificări în funcţie de etapa de evoluţie a abcesului.

11. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice realizând
sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic
pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice.
Simptome: - sindrom de impregnare neoplazică cu anorexie selectivă, scădere în
greutate, paloare tegumentară;
- tuse seacă, iritativă, rebelă;
- hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect de „jeleu de coacăze”;
- subfebrilităţi sau febră de etiologie neinfecţioasă;
- dispnee (apare tardiv);
- dureri toracice care nu cedează la calmante obişnuite;
- în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast –Tobias ce
cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie,
edemul braţului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent întâlnit este de
condensare bronşică.
De menţionat că pot să apară sindroame paraneoplazice chiar înainte de
manifestările clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism
digital, osteoartropatie pneumică, hipercalcemie, etc.
În funcţie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate în hil, cu punct
de plecare endobronşic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar).
Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.
12.Sindromul pleural lichidian
Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite cauze.
Simptome: depind de etiologia bolii.
 Dureri de partea afectată la debut care cedează la creşterea cantităţii de
lichid;
 Dispnee (depinde de cantitatea de lichid);
 Tuse seacă, iritativă;

51
  Polipnee.
Examenul clinic obiectiv:
Inspecţie: bombarea hemitoracelui cu lichid
Palpare: - amplitudinea mişcărilor bazei respective redusă; posibil la început,
frecătură pleurală
- freamăt pectoral abolit la baza respectivă
Percuţie: matitate bazală delimitată superior de curba lui Damoiseau
Ascultaţie: - murmur vezicular abolit la baza respectivă
- dacă este o cantitate minimă, posibil, frecătură pleurală
- dacă este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic

13. Sindromul clinic din pneumotorax

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulării de aer în cavitatea pleurală: prin
ruperea bulelor de emfizem la vârstnici sau la cei cu BPCO cu dominanţă
emfizematoasă; mai frecvent în urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi
realizat terapeutic sau în urma toracentezelor.
Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:
 Pneumotorax închis - are o evoluţie favorabilă prin închiderea orificiului
de pătrundere, resorbţia aerului ţi revenirea plămânului la perete
 Pneumotorax deschis – are tendinţa la cronicizare prin menţinerea fistulei
fiind necesară intervenţia chirurgicală
 Pneumotorax cu supapă – cel mai grav datorită orificiului care permite
doar intrarea aerului în inspir şi acumularea lui în pleură cu creşterea
presiunii şi colabarea plămânului
Simptome:
 Debut brusc de obicei însoţit de durere violentă
 Tuse iritativă, seacă
 Dispnee tot mai intensă, pe măsura acumulării de aer
 Polipnee
 Cianoză

52
  Transpiraţii reci sau chiar stare de şoc la cele cu supapă
 Rar, pot fi asimptomatice
Examenul clinic:
Inspecţie: hemitorace bombat, cu ampliaţii reduse, cu coaste lărgite
Palpare: abolirea freamătului pectoral
Percuţie: timpanism pe partea respectivă
Ascultaţie: murmur vezicular abolit

2. SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

2.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos şi înainte,
şi cu baza în sus, la dreapta şi înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologic şi
patologic se deosebesc o inimă (cord) stângă şi o inimă dreaptă.
Inima stângă este alcătuită din atriul şi ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-
ventricular. Atriul stâng primeşte sânge arterial, care vine din plămân prin cele patru vene
pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevăzut cu două valve, care îl
închid în timpul sistolei şi îl lasă deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeşte în
diastolă sângele care vine din atriul stâng, iar în sistolă îl evacuează în artera aortă prin
orificiul aortic, prevăzut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoidă aortică).
Orificiul mitral şi cel aortic constituie sediul de elecţie al cardiopatiilor reumatismale
(stenoza mitrală şi insuficienţa aortică).
Inima dreaptă este alcătuită din atriul şi ventriculul drept, separate prin orificiul
atrioventricular drept.

53
Atriul drept primeşte sânge venos din marea circulaţie prin orificiile venei cave
superioare şi ale venei cave inferioare.
Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevăzut cu trei valve, care
închid orificiul în sistolă şi îl deschid în diastolă. Ventriculul drept primeşte sângele din
atriul drept în timpul diastolei şi îl evacuează în timpul sistolei în artera pulmonară, prin
orificiul pulmonar, prevăzut - ca şi orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar.
Inima dreaptă este motorul micii circulaţii. Există deci o mare circulaţie sau circulaţie
sistemică şi o mică circulaţie sau circulaţie pulmonară. Pereţii atriilor şi ai ventriculilor se
contractă ritmic: mai întâi cele două atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând
aceeaşi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeşte sângele venos din
întreg organismul prin venele cave şi îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin
arterele pulmonare, ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng şi de aici -
prin artera aortă - este distribuit în toate ţesuturile şi organele. Inima este alcătuită din trei
tunici: endocardul, miocardul şi pericardul.
- Endocardul sau tunica internă căptuşeşte interiorul inimii, iar pliurile sale formează
aparatele valvulare.
- Miocardul sau muşchiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcătuit din miocardul
propriu-zis sau miocardul contractil şi din ţesutul specific sau excitoconductor. Miocardul
contractil are o grosime diferită în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de
a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mult mai gros decât cel drept, care
împinge sângele numai spre cei doi plămâni. Atriile au un perete mult mai subţire decât al
ventriculilor.
- Pericardul este tunica externă a inimii - o seroasă care cuprinde, ca şi pleura, două foi:
una viscerală, care acoperă miocardul, şi alta parietală, care vine în contact cu organele
din vecinătate. Între cele două foi se află cavitatea pericardiacă.
În stare patologică, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardită, endocardită sau
pericardită) sau simultan (pancardită).
Vascularizaţia inimii este realizată prin cele două artere coronare. Venele coronare
urmează traiectul arterelor şi se varsă în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept.
Inervaţia inimii se face prin firişoare nervoase primite de la sistemul simpatic şi para-
simpatic.

54
 NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Revoluţia cardiacă: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi şi apoi în arborele vascular
împreună cu fenomenele care determină şi însoţesc această deplasare de sânge, poartă
numele de revoluţie cardiacă. Revoluţia cardiacă durează 0,8 secunde şi cuprinde
contracţia atriilor sau sistola atrială, care durează 0,1 secunde; contracţia ventriculilor sau
sistola ventriculară, care durează 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau
diastola generală, care durează circa 0,4 secunde.
Inima este o pompă aspiratoare-respingătoare, circulaţia sângelui fiind posibilă datorită
contracţiilor ei ritmice. Revoluţia cardiacă începe cu umplerea atriilor în timpul diastolei
atriale, sângele venos din venele cave pătrunzând în atriul drept, iar sângele din venele
pulmonare, în cel stâng. Pătrunderea sângelui destinde pereţii relaxaţi ai atriilor, până la o
anumită limită, când începe contracţia atrială, deci sistola atrială, care evacuează tot
sângele atrial în ventriculi.
Acumularea sângelui în ventriculi duce la creşterea presiunii intraventriculare şi
începerea sistolei ventriculare (contracţia ventriculilor). În timpul sistolei ventriculare,
datorită presiunii ridicate din ventriculi, care depăşeşte presiunea din artera pulmonară şi
aortă, se închid valvulele atrioventriculare şi se deschid valvulele sigmoide. După
expulzarea sângelui din ventriculi, pereţii acestora se relaxează şi începe diastola
ventriculară, când, datorită presiunii scăzute din ventriculi, se închid valvulele sigmoide
şi se deschid cele atrio-ventriculare.
La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de către ventriculi. La
sfârşitul diastolei ventriculare, contracţia atrială (sistola atrială) contribuie la vărsarea în
ventriculi a restului de sânge din atrii.
Rezultă că, în timpul revoluţiei cardiace, atriile şi ventriculii prezintă sistole (contracţii) şi
diastole (relaxări) succesive, care se efectuează în acelaşi timp în cavităţile drepte şi cele
stângi. Diastola generală, adică relaxarea întregii inimi, se suprapune pe diastola
ventriculară, dar durează mai puţin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în
ultima perioadă a diastolei ventriculare.
La individul normal au loc 70 - 80 de revoluţii cardiace/min, care reprezintă de fapt
bătăile inimii. Contracţiile cardiace sunt sub dependenţa a două mecanisme reglatoare -
unul intracardiac, altul extracardiac.

55
Mecanismul intracardiac este datorat ţesutului specific.
Se ştie că proprietăţile miocardului sunt:
- automatismul, adică posibilitatea de a-şi crea singur stimuli excitatori;
- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generală a materiei vii;
- conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul;
- contractilitatea, proprietatea de a răspunde la excitaţie prin contracţie.
Automatismul şi conductibilitatea se datoresc ţesutului specific şi explică activitatea
ritmică, regulată, a inimii. Frecvenţa bătăilor cardiace (70 - 80/min) este realizată de
nodul Keith şi Flack, denumit şi nodul sinuzal, care emite stimuli cu această frecvenţă.
De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheamă şi ritm sinuzal.
Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic şi parasimpatic.
Simpaticul (adrenalina, efedrina şi toate substanţele simpatomimetice) accelerează ritmul
cardiac, iar parasimpaticul îl răreşte.
Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcătuit dintr-un segment arterial, unul venos şi
un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inimă spre periferie. Pereţii
arterelor sunt mai groşi decât ai venelor şi sunt formaţi dintr-o tunică internă (intimă),
alcătuită din celule endoteliale, o tunică medie, formată din fibre musculoelastice dispuse
circular, şi o tunică externă, alcătuită din fibre conjunctive şi elastice.
Datorită structurii lor elastice, aorta şi vasele mari înmagazinează o parte din energia
dezvoltată de cord în sistolă şi o restituie în diastolă, transformând undele de sânge
trimise de cord intermitent într-o curgere continuă.
Sângele circulă în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulaţia,
pompa cardiacă trebuie să învingă rezistenţa vasculară, deci să funcţioneze ca o pompă cu
presiune. Aşadar, pentru circulaţie, presiunea este factorul principal. Ea este rezultatul
unui factor central - forţa de contracţie a cordului - şi a unui factor periferic - rezistenţa
vasculară.
Circulaţia în vene are loc ca o consecinţă a circulaţiei sângelui în artere şi capilare.
Acţiunea de pompă a inimii este suficientă pentru a asigura întoarcerea sângelui.

2.2. Anamneza în afecţiunile cardiace

56
Vârsta
Imediat după naştere, precum şi în copilărie, se pot diagnostica cardiopatiile
congenitale.
În perioada în care copiii sunt în colectivităţi apar bolile infectocontagioase, virale
sau bacteriene şi mai ales reumaismul poliarticular acut cu complicaţiile lui, cardita
reumatismală şi valvulopatiile.
La adulţi şi la vârstnici apar mai frecvent: hipertensiunea arterială, cardiopatia
ischemică acută şi cronică, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficienţa
cardiacă.

Sexul
La sexul feminin apar cu o incidenţă crescută cardiopatiile congenitale, cardita
reumatismală cu cea mai frecventă valvulopatie, stenoza mitrală, prolapsul de valvă
mitrală, cardiotireoza. Tot la femei există o incidenţă crescută a colagenozelor, mai
ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide cu determinări cardiace.
La menopauză apare mai frecvent hipertensiunea arterială şi cardiopatia
ischemică.
La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie
reumatismală sau luetică. După 40 de ani apar cardiomiopatia etanolică, cardiopatia
ischemică iar mai tardiv, hipertensiunea arterială.

Antecedentele heredo-colaterale
Există mai multe afecţiuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic.
Cele mai citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemică, cardita reumatismală,etc.

Antecedentele personale
A. Fiziologice : în perioada activă, ciclurile menstruale pot decompensa unele
cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitrală, HTA). Tot în această
perioadă, datorită hormonilor estrogeni (fibrinoliză crescută, efect vasodilatator,
adezivitate plachetară joasă), femeile sunt protejate de instalarea cardiopatiei

57
 ischemice (dacă nu sunt diabetice, nu folosesc medicamente contraceptive orale,
dacă nu fumează).
B. Patologice:
- Bolile infecţioase ale copilăriei: scarlatina, angina, rujeola, viroze repetate,
reumatismul poliarticular acut, pot determina apariţia în timp a unor
valvulopatii, endocardite, miocardite.
- Virozele, gripele pot genera miocardite.
- Febra tifoidă, difteria pot genera miocardite.
- Luesul determină la adulţi apariţia aortitelor, a insuficienţei aortice,
pericarditelor.
- Hipertrofia ventriculară dreaptă apare secundar bolilor cronice pulmonare:
BPCO, astm bronşic, TBC pulmonar.
- Hipertiroidismul determină tahicardie, aritmii, HTA, adică cardiotireoza.
Hipotiroidismul favorizează apariţia cardiomiopatiei.
- Diabetul zaharat determină apariţia micro şi macroangiopatiei diabetice, cu
toate complicaţiile lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică dureroasă
(incidenţă crescută a infarctului miocardic).
- Bolile renale cronice (glomerulonefrita acută şi cronică, pielonefrita cronică)
favorizează apariţia HTA şi a insuficienţei cardiace stângi. Feocromocitomul
este asociat cu HTA paroxistică.
- Obezitatea favorizează ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA,
insuficienţa respiratorie cronică, cordul pulmonar cronic.
- Anemiile severe trenante pot duce la insuficienţă cardiacă, aritmii iar
poliglobuliile dau frecvent HTA, cardiopatie ischemică dureroasă, varice
hidrostatice.
- Pacienţii cu hemopatii maligne tratate cu citostatice pot dezvolta secundar
tulburări de ritm, angină pectorală iar radioterapia poate favoriza pericardita
constrictivă.

Condiţiile de viaţă şi muncă

58
 Stressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei
ischemice dureroase şi HTA, mai ales dacă se asociază şi fumatul.
Sedentarismul şi alimentaţia hipercalorică predispune la obezitate şi
ulterior la ateroscleroză, cu toate complicaţiile ei.
Fumatul şi consumul de alcool sunt factori decisivi în accelerarea
aterogenezei, a dezvoltării cardiopatiei ischemice, cardiomiopatiilor dilatative,
tulburărilor de ritm.
2.3. EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
Inspecţia
Tip constituţional: la pacienţii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner – un
cromozom sexual X în plus, leziuni cardiace multiple) şi la cei cu stenoză mitrală
strânsă, apărută în copilărie, apare nanismul cardiac respectiv mitral.
În sindromul Klinefelter (anomali cromozomială xxy la bărbat) apare
hiperstaturalitate cu extremităţi lungi, ginecomastie, alură eunucoidă, posibil defect
septal atrial.
Postura pacientului poate fi semnificativă în anumite boli:
- poziţia ortopneică apare în insuficienţa ventriculară stângă sau globală
- poziţia genupectorală apare în pericardita cu lichid în cantitate mare
- poziţia „pe vine” (squatting) apare în cardiopatiile congenitale cianogene
Fizionomia şi faciesul apar carcteristice în:
facies mitral din stenoza mitrală, cu cianoza buzelor, pomeţilor şi nasului
facies cianotic, în cordul pulmonar cronic decompensat (datorită poliglobuliei
secundare) cu cianoza obrajilor şi a conjunctivelor şi venectazii la nivelul feţei
facies pletoric, specific hipertensivilor cronici (fără hipertensiune arterială secundară
renală când apare paloarea)
facies basedowian din hipertiroidism
facies mixedematos, de lună plină în hipotiroidism
facies palid în valvulopatii aortice, tulburări de ritm paroxistice, şoc cardiogen,
hipertensiunea arterială renală, din infarctul miocardic acut şi palid teros în endocardita
bacteriană

59
 facies subicteric la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă sau insuficienţă
tricuspidiană
Examenul ochilor
- exoftalmia în cardiotireoză
- inegalitate pupilară (anizocorie) în lues
- hippus pupilar intermitent – modificările pupilei sincrone cu pulsul datorită
pulsaţiilor vaselor iriene apare în insuficienţa aortică
- inegalitatea pupilară –din sifilisul primar şi terţiar, asociat cu aortita sifilitică
- xantelasmele – în ateroscleroze şi cardiopatia ischemică
Examenul tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat
- eritemul marginat şi nodulii subcutanaţi ai lui Meynet care apar în
reumatismul poliarticular acut
- nodulii lui Osler care apar în endocardita bacteriană
- degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar
cronic, endocardită bacteriană
- edemul cardiac reprezintă acumularea de lichid în interstiţii şi apare în
insuficienţa cardiacă congestivă; începe în părţile declive dependent de poziţia
pacientului, urcă progresiv cuprinzând peretele abdominal şi treptat şi
cavităţile ducând la anasarcă, este mai accentuat seara, cedează la repaus, lasă
godeu, este dureros şi rece; prin cronicizare datorită apariţiei celulitei devine
dur, cianotic, cu tegumente hiperpigmentate
Examenul sistemului articular – este caracteristică poliartrita din reumatismul
poliarticular în puseu cu afectarea articulaţiilor mari cu caracter migrator şi saltant
Examenul regiunii cervicale poate pune în evidenţă:
- turgescenţă jugulară apare în valvulopatia tricuspidiană, insuficienţa cardiacă
dreaptă (reflux hepatojugular),
- pulsaţiile jugularelor apar în insuficienţa tricuspidiană (puls venos sistolic),
stenoza pulmonară
- pulsaţiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficienţa aortică;
rigiditatea carotidelor din ateroscleroză, pulsaţii carotidiene mai ample în
sindromul hiperkinetic

60
 Examenul abdomenului
Poate pune în evidenţă:
- mărirea de volum datorită ascitei
- bombarea hipocondrului drept în hepatomegalia de stază
- pulsaţii în epigastru date de: contracţia ventricolului drept hipertrofiat (semnul
lui Harzer), pulsaţiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsaţii date de
anevrismul aortei abdominale, pulsaţia ficatului mai ales în insuficienţa
tricuspidiană ţi insuficienţa cardiacă congestivă
Examenul obiectiv al cordului
Inspecţia regiunii precordiale
Inspecţia acestei zone poate pune în evidenţă zona apexului spaţiul V ic. stâng,
medioclavicular, ocupat în mod normal de ventricolul stâng, dar şi de cel drept când este
hipertrofiat sau dilatat. Şocul apexian în mod normal se poate observa la persoanele slabe
în spaţiul V ic stâng. În caz de hipertrofie a ventricolului stâng sau dilataţie cardiacă şocul
se deplasează în jos şi în afara liniei medioclaviculare stângi.
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii.
Bombări în regiunea precordială apar în pericardita exudativă cu lichid în
cantitate mare şi în dilatări ale inimii apărute în copilărie.
Retracţia regiunii precordiale apare în simfize pericardice, după pericardita
constrictivă cu mediastinopericardită.

Palparea
Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal şi ulterior în decubit lateral stâng
dacă dorim a percepe mai bine şocul apexian; la nevoie palparea se face în poziţie
şezândă sau în ortostatism.
Palparea începe prin aplicarea palmei la nivelul vârfului inimii trecând apoi în
regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimii.
Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecţie sau la nivelul spaţiului V
ic stânga pe linia medioclaviculară; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete şi dacă nu
se simte, se pune bolnavul în decubit lateral stâng ţinând cont că impulsul se va deplasa
cu 2 cm spre linia axilară anterioară.

61
 Prin palparea regiunii precordiale se caută7:
a. modificările şocului apexian
b. modificările patologice ale dinamicii valvelor cardiace
c. frecătura pericardică
a. Uneori la pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă.
Modificările poziţiei şocului apexian sunt determinate de cauze cardiace şi
extracardiace.
Cauzele cardiace:
-hipertrofia ventricolului stâng deplasează şocul apexian în jos iar dacă apare şi
dilatarea, se deplasează şocul în jos şi în afară
-mărirea globală a inimii drepte deplasează şocul apexian în afara liniei
medioclaviculare
-cardiomegaliile globale determină deplasarea şocului în ambele sensuri în jos
spaţiul VI-VII şi lateral linia axilară anterioară
-în dextrocardii şocul se palpează în spaţiul V ic pe linia medioclaviculară dreaptă
Cauzele extracardiace:
- pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplasează şocul spre
partea opusă
- ascita, sarcina, meteorismul ridică şocul apexian
- presiunea scăzută dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonară, pahipleurită,
fibrotorax) deplasează şocul de aceeaşi parte
- procese pulmonare cu hiperinflaţie (emfizem, astm bronşic) deplasează şocul
apexian în jos
- modificările toracelui tip cifoscolioză, pot da orice poziţie şocului apexian
Modificările intensităţii şocului apexian apar în condiţii fiziologice şi patologice.
În condiţii fiziologice, intensitatea şocului creşte la atleţi, în efort, în condiţiile
unui perete toracic subţire.
Condiţiile patologice în care creşte intensitatea impulsului apical sunt:
hipertrofiile ventriculului stâng cu sau fără dilataţie, hipertensiunea arterială, valvulopatii
7
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

62
aortice (şoc palpat pe o suprafaţă mai mare şi mai puternic „şoc în bilă” sau „şoc în
dom”), insuficienţa mitrală.
Diminuarea intensităţii impulsului apical apare în boli cardiace: stenoza mitrală,
cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă; boli extracardiace:
emfizem pulmonar, obezitate.
Şocul nu se palpează în pericarditele exudative şi constrictive.
PERCUŢIA CORDULUI
Este o tehnică care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este
utilizată: echografie, tomografie, RMN. Totuşi ea poate fi utilizată uneori când şocul
apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi în cardiopatiile dilatative,
pericarditele exudative,etc.

ASCULTAŢIA CORDULUI
Este metoda cea mai importantă din examenul clinic al cordului; corelată cu
palparea poate elucida un diagnostic de boală cardiacă.
Ascultaţia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe vibraţii sonore
cu frecvenţă mai mică de 1000 Hz pe care urechea umană nu le poate percepe. Membrana
rigidă a stetoscopului „aduce” sunetul de înaltă frecvenţă şi îl atenuează pe cel de joasă
frecvenţă. Uneori pavilionul stetoscopului fără membrană accentuează sunetele cu
frecvenţă joasă şi le elimină pe cele foarte înalte, fiind în acest caz mai importantă
palparea freamătului catar.
Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu ascultaţia vârfului inimii,
după care se trece parasternal stâng, parasternal drept în spaţiul II ic şi în final în zona
epigastrică. În caz de modificări patologice se ascultă şi mezocardiac. Uneori este
necesară schimbarea poziţiei bolnavului pentru a face o ascultaţie mai bună, de exemplu:
în decubit lateral stâng se ascultă mai bine în zona mitrală uruitura diastolică şi galopul
ventricular; în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea bolnavului permite) se aud
mai bine suflurile diastolice de insuficienţă aortică sau pulmonară. O altă manevră utilă
este ascultaţia în expir profund sau după efort fizic moderat ceea ce poate face ca unele
zgomote să se accentueze sau să diminueze. Important este a completa ascultaţia
focarelor şi cu zonele de iradiere tributare lor.

63
 Ascultaţia se începe cu determinarea celor două zgomote cardiace la nivelul
mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascultă la nivelul bazei inimii unde este
mai intens zgomotul 2.
Ariile de ascultaţie după Braunwald sunt:
zona mitrală spaţiul V ic stâng pe linia medioclaviculară
zona aortică spaţiul II ic drept
zona pulmonară spaţiul II ic stâng
zona tricuspidă spaţiul III -V ic parasternal drept şi stâng, la baza apendicelui
xifoid.
Zgomotele cardiace normale – iau naştere prin punerea în tensiune a unor
elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. În
descrierea zgomotelor se urmăreşte: intensitatea, frecvenţa, timbrul.
Zgomotul 1 este mai intens, cu tonalitate joasă cu început şi sfârşit mai puţin net
şi cu maxim ascultatoric în focarul mitralei. După el apare un interval liber „pauză mică”
corespunzătoare sistolei, după care urmează zgomotul 2 care se aude mai intens la aortă;
între zgomotul 2 şi zgomotul 1 următor există o „pauză mare” ce corespunde diastolei. In
urma ascultaţiei zgomotelor cardiace se percepe frecvenţa cordului, normală între 60-80
bătăi/minut şi care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului.

2.4. SIMPTOMELE BOLILOR CARDIOVASCULARE

Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi

nespecifice. De aceea este foarte importantă anamneza care poate da informaţii
despre natura lor exactă.

1. Durerea precordială
Această durere, datorită localizării ei precordial, înclină pacientul doar
spre etiologia ei cardiacă dar de fapt ea poate fi cauzată şi de alte boli
extracardiace. Descrierea durerii de către pacient poate ajuta medicul să facă
diferenţa dar uneori sunt necesare explorări care să confirme sau să infirme

64
originea ei cardiacă. De fapt durerea precordială poate fi cauzată de cord (origine
cardiacă) sau de afecţiuni cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite.
Extracardiace pot fi durerile date de afecţiuni parietale, mediastinale sau
pulmonare (pneumotorax, pleurită, embolii pulmonare, zona zoster, nevralgii
intercostale etc).
Durerea precordială de natură extracardiacă
Durerea de natură nevralgică este continuă, apare de obicei la persoane
tinere fiind arătată de bolnav cu degetul.
Durerea de natură parietală este continuă, se accentuează la presiune,
nefiind influenţată de efort; apare în celulite, afecţiuni reumatismale ale coloanei
vertebrale cu iradieri precordiale: nevralgii intercostale, plexite cervicobrahiale,
artrite condrocostale şi condrosternale – sindromul Tietze.
Durerea de natură pleuropulmonară apare în context clinic infecţios,
neinfluenţată de efort.
Afecţiunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructaţii, arsuri
retrosternale.
Hernia hiatală dă dureri retrosternale care imită angina pectorală, se
ameliorează în ortostatism şi poate ceda la nitroglicerină.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot da dureri cu
iradiere precordială.
Durerea precordială de origine coronariană
Ea se declanşează în momentul în care se produce un dezechilibru între
necesarul şi aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinând ischemia
miocardului. Originea ischemiei este în peste 90% din cazuri ateroscleroza, care
obstruează lumenul coronarian, dar ea poate fi determinată şi de spasm
coronarian, coronarite reumatismale sau infecţioase, anemii severe, insuficienţa
sau stenoza aortică, etc. Ca urmare a obstruării coronarei apare un teritoriu
miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adică la infarctul miocardic.
Durerea de natură ischemică poartă numele de angină pectorală.
Angina pectorală poate fi: de efort (dată de coronare stenozate), spontană
(dată de stenozări mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar şi în

65
repaos), variabilă, prin spasm coronarian, al cărui prototip este angina nocturnă
Prinzmetal şi instabilă, când stenozarea este peste 85%. Când obstrucţia este
completă, prin tromb sau hemoragie subintimală, se realizează infarctul
miocardic.
Angina pectorală are următoarele caractere:
- ca localizare: tipic are localizare retrosternală pe care pacientul o precizează
cu toată mâna, de tip constrictiv. Uneori apar şi localizări atipice: în
hemitoracele drept, în regiunea epigastrică în infarctul postero-inferior, în
mâna stângă, în regiunea interscapulovertebrală.
- Ca iradiere: tipic, iradierea este în umărul şi membrul superior stâng pe
marginea cubitală până la ultimele două degete. Alteori, durerea iradiază în
mandibulă şi la nivelul gâtului. Atipice sunt durerile în ambii umeri sau în
regiunea posterioară a toracelui. Sunt descrise şi durerile amputate, în care
lipseşte durerea precordială şi apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adică
numai la nivelul degetelor de la mâna stângă sau numai în mandibulă.
- Caracterul ei este de obicei de constricţie, ca şi o gheară precordială sau
uneori se resimte ca o apăsare sau arsură.
- Intensitatea durerii depinde de gradul de percepţie al pacientului al durerii ea
variind de la intensitate mare până la atroce.
- Durata durerii este de la câteva secunde până la 15 minute sau chiar, 30
minute în angina instabilă.
- Frecvenţa este destul de rară în angina stabilă şi frecventă în angina instabilă
- Condiţii de apariţie: la efort, în angina de efort; nocturnă sau în repaos, în
angina spontană; după mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere
la frig, etc.
- Condiţii de dispariţie a durerii : angina de efort se reduce sau dispare în
repaos; în angina stabilă se reduce după administrarea de nitroglicerină
sublingual; în angina instabilă, nu dispare decât la doze mari de nitroglicerină
sau chiar nu se reduce.
- Semne de însoţire: transpiraţii, anxietate marcată (senzaţia morţii iminente),
dispnee inspiratorie, etc.

66
 Durerea în infarctul miocardic:
Localizare frecvent precordial
Intensitate atroce, şocogenă
Durează peste o oră (ore sau zile)
Apare după stress, eforturi mari, nocturn
Nu dispare după administrarea de nitroglicerină ci doar la opiacee
Este însoţită de paloare, transpiraţii, agitaţie psihomotorie dată de senzaţia
morţii iminente, anxietate extremă, tulburări de ritm, greţuri şi vărsături
(mai ales în cel inferior), stare de colaps cardiogen
Uneori, la pacienţii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuată sau
poate lipsi; în formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominant
digestive.

Durerea din aortite

Etiologia aortitelor este diversă şi determină dureri în funcţie de cauză:
- în aortitele luetice apar dureri presternale
- în anevrismele aterosclerotice şi luetice durerile sunt interscapulovertebrale
- în anevrismul disecant de aortă durerea este atroce, apare brusc şi e greu de
diferenţiat de durerea din infarct (clinic)

Durerea din pericardite

Ea apare insidios, este ca o arsură, presiune surdă, iradiază spre gât, umeri
sau fosele supraclaviculare. Este însoţită de frecătură pericardică şi cedează la
aplecarea toracelui anterior.

2. Dispneea
Dispneea reprezintă totalitatea modificărilor de frecvenţă, intensitate şi
ritm a respiraţiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiacă dar
reprezintă unul din simptomele majore ale insuficienţei cardiace mai ales stângi,
reprezentând primul simptom care trădează reducerea rezervei miocardului.

67
 Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este însoţită de
polipnee care este cu atât mai intensă cu cât hematoza este mai afectată. Apariţia
ei la un pacient semnifică instalarea insuficienţei cardiace stângi care duce la:
creşterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng, stază în venele pulmonare cu
creşterea presiunii în capilarele pulmonare. Prin scăderea complianţei pulmonare
apar tulburări ventilatorii prin scăderea capacităţii vitale. În dispneea paroxistică
prin acumularea de lichid în interstiţiul pulmonar apar şi fenomene de stenozare a
bronşiolelor terminale ducând la instalarea wheezingului denumit astm cardiac.
Dacă presiunea din capilarele pulmonare creşte mai mult, se instalează edemul
pulmonar acut manifestat prin dispnee cu spută aerată sanguinolentă datorită
transudaţiei hematiilor în alveole.
Dispneea cardiacă se prezintă sub următoarele forme clinice:
2.1.Dispneea de efort este primul semn de insuficienţă cardiacă. Iniţial apare la eforturi
mari, apoi la eforturi mai mici, cedând sau ameliorându-se la întreruperea efortului; poate
apare la efort şi la persoanele sănătoase. Frecvent, dispneea de efort este mai evidentă
seara, fiind denumită dispnee vesperală. Examenul clinic remarcă tahipnee şi reducerea
amplitudinii mişcărilor respiratorii. Dispneea de efort se reduce în cazul apariţiei
insuficienţei ventriculare drepte, prin preluarea de către circulaţia periferică a unei părţi
din staza pulmonară, ducând la o falsă stare de bine a pacientului.
2.2.Dispneea de repaus cu ortopnee este o formă mai gravă de insuficienţă cardiacă
stângă, debitul cardiac neputând fi asigurat nici în repaus. Bolnavul stă în poziţie şezândă
cu capul pe două, trei perini, prezentând polipnee inspiratorie.
2.3.Dispneea paroxistică nocturnă reprezintă o formă acută de insuficienţă cardiacă
stângă, care poate să apară în infarct miocardic acut, stenoza mitrală, stenoza aortică,
hipertensiunea arterială, aritmii paroxistice. Acest tip de dispnee este mai frecventă
noaptea, dar poate apărea şi ziua şi poate fi declanşată de eforturi fizice, regim
hipersodat,etc. Se manifestă sub două forme:
Astmul cardiac se manifestă prin dispnee marcată, frecvent nocturnă, însoţită de
anxietate marcată. Pacientul prezintă tuse, expectoraţie, transpiraţii care se ameliorează
prin poziţia ortopneică. Uneori apariţia fenomenelor de bronhospasm determină instalarea

68
unui tablou clinic asemănător astmului bronşic cu wheezing, greu de deosebit de astmul
bronşic.
Edemul pulmonar acut este o formă agravată de dispnee paroxistică determinat de
apariţia unui transudat hematic care inundă alveolele şi căile respiratorii determinând
apariţia unor secreţii nazale şi orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar
acut necesită tratament de urgenţă bolnavul putând deceda prin asfixie datorită invadării
pulmonare cu aceste secreţii.
2.4. Dispneea Cheyne-Stokes poate apărea uneori la bolnavii cu insuficienţă ventriculară
stângă prin lipsa apneei, constând din alternanţe de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent
nocturn, bolnavul trezindu-se în perioada de apnee ceea ce determină o insomnie rebelă.
Dacă dispneea apare în timpul zilei, ea determină întreruperea vorbirii, pacientul putând
chiar să-şi piardă cunoştinţa.

3. Palpitaţiile
Palpitaţiile „sunt bătăile inimii pe care bolnavii le simt şi îi incomodează”. Ele pot să
apară şi la persoane sănătoase după eforturi fizice mari, emoţii, consum de cafea, alcool,
tutun, mese abundente. Factorii responsabili de apariţia palpitaţiilor sunt creşterea forţei
de contracţie a inimii, creşterea frecvenţei şi perturbarea ritmului cardiac, excitabilitate
crescută a sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaţii sunt aritmiile paroxistice: extrasistolie,
tahicardie ventriculară, fibrilaţie atrială, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaţii sunt: neurozele, hipertiroidismul,
anemiile, stările febrile,etc.
4. Simptome extracardiace
1. Simptome pulmonare – bolnavii prezintă tuse, dispnee în caz de stază pulmonară
(când apare hipertensiunea venoasă pulmonară); în edemul pulmonar apare sputa
spumoasă, rozată.
2. Simptome digestive – datorită stazei venoase din viscerele abdominale din
insuficienţa ventriculară dreaptă apar: inapetenţă, greaţă, meteorism, constipaţie,
dureri în loja hepatică.

69
3. Simptome urinare – scăderea debitului cardiac duce şi la scăderea secreţiei de
urină (oligurie) şi rar la oprirea totală (anurie). Diureza este unul din cele mai
importante simptome ale insuficienţei cardiace în ceea ce priveşte răspunsul la
tratament fiind corelat cu retenţia de apă.
4. Simptome cerebrale – unul din cele mai importante semne este sincopa (pierdere
tranzitorie a cunoştiinţei) determinată de scăderea fluxului sanguin cerebral, secundar
scăderii debitului cardiac. Emboliile inimii stângi din stenoza mitrală, fibrilaţia
atrială, cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameţeli, cefalee şi până la accidente
vasculare cerebrale.
Sincope de cauză cardiacă
Acestea apar în:
- tulburările de ritm şi de conducere care duc la scăderea debitului cardiac: tahicardii
paroxistice (frecvenţă cardiacă crescută cu scurtarea diastolei), blocuri
atrioventriculare de gradul II şi III, care prin bradicardia severă sub 35 bătăi/min pot
conduce la sincope Adams- Stokes urmate uneori de convulsii şi comă;
- valvulopatii aortice (stenoză aortică) care prin debitul cardiac scăzut pot duce la
sincope mai ales de efort;
- uneori în cazul hipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau în ateroscleroză
cerebrală datorită modificărilor vasculare locale, hipoventilaţia sau anoxia, poate
determina uneori sincopa.

70
3. SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

3.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE

Tubul digestiv este alcătuit din următoarele segmente: cavitate bucală, faringe (cu dublă
apartenenţă respiratorie şi digestivă), esofag, stomac, intestinul subţire şi intestinul gros.
Cavitatea bucală este porţiunea iniţială a aparatului digestiv, alcătuită din organe şi
diverse ţesuturi. Superior este limitată de bolta palatină, inferior de planşeul bucal, lateral
de obraji, anterior de buze şi posterior se continuă cu faringele. Cavitatea bucală este
căptuşită cu mucoasa bucală.
În cavitatea bucală se află cele două arcade dentare, superioară şi inferioară, situate pe
maxilar şi, respectiv, pe mandibulă.
Dinţii sunt în număr de 32: 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari şi 12 molari.
Limba, organ muscular situat posterior, prezintă pe faţa superioară nişte formaţiuni
numite papile: filiforme, fungiforme şi circumvalate sau gustative, ultimele fiind situate
spre rădăcina limbii şi formând "V"-ul lingual. În cavitatea bucală glandele salivare,
parotide, submaxilare şi sublinguale, excretă salivă.
Funcţiile pe care le îndeplineşte gura sunt: funcţia de masticaţie pentru formarea bolului
alimentar, începutul digestiei glucidelor sub acţiunea ptialinei salivare, funcţia de fonaţie,
funcţia receptoare, funcţia de apărare şi funcţia fizionomică.
Faringele este un organ care aparţine atât aparatului digestiv, cât şi aparatului respirator.
El se află situat în partea posterioară a cavităţii bucale şi se continuă cu esofagul. Căptuşit
cu o mucoasă, este bogat în ţesut limfoid. În faringe se găsesc amigdalele palatine,
amigdala faringiană pe peretele posterior şi amigdala linguală la rădăcina limbii, legate
între ele prin numeroase vase limfatice şi formând inelul limfatic Waldeyer.
Funcţiile faringelui sunt: funcţia de conducere a bolului alimentar către esofag şi funcţia
de apărare împotriva infecţiilor, care pot pătrunde pe cale digestivă sau pe cale
respiratorie.
Esofagul este un organ musculo-membranos, tubular, care face legătura între faringe şi
stomac. El începe la nivelul vertebrei a 7-a cervicală (C7), în dreptul cartilajului cricoid,
şi se termină în dreptul vertebrei a 11-a toracale la cardia; este lung de 25 - 32 cm şi are
un calibru care variază între 10 şi 22 mm. Are trei strâmtori fiziologice: strâmtoarea

71
cricoidiană, strâmtoarea de la nivelul încrucişării cu artera aortă şi cea de la nivelul car-
diei. Ca structură, esofagul este alcătuit din trei straturi: la interior se află mucoasa,
urmează tunica mijlocie, care este musculară şi are două straturi - unul intern cu fibre
circulare şi unul extern, cu fibre longitudinale; tunica externă este formată din ţesutul
conjunctiv lax.
Fiziologic, esofagul reprezintă un organ menit să facă legătura dintre faringe şi stomac.
Prin reflexul de deglutiţie, bolul alimentar trece din faringe în esofag; prin coordonare
nervoasă, musculatura formează unde contractile care împing bolul spre cardia; sfincterul
cardiei se desface, împiedicând şi refluarea conţinutului gastric în esofag. Se acceptă
existenţa a două zone anatomice prevăzute cu activitate sfincteriană: una situată la
joncţiunea faringoesofagiană şi alta, în vecinătatea inelului hiatal, la limita dintre
esofagul propriu-zis şi vestibulul gastroesofagian.
Stomacul, organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat între
esofag şi intestinul subţire. Forma lui este asemănătoare cu a unei pere, cu vârful uşor
îndoit şi îndreptat în sus: la examenul radiologie apare ca litera "J" sau ca un cârlig..
Stomacul începe de la cardia, care face legătura între esofag şi stomac;. între cardia şi
pilor se află două margini: marginea externă sau marea curbură şi marginea internă sau
mica curbură.
Din punct de vedere fiziologic, stomacul primeşte alimentele şi, datorită funcţiei sale
motorie, le frământă, le amestecă cu sucul gastric şi apoi le evacuează în duoden, rin
funcţia secretoare, stomacul intervine în digerarea ţesutului conjunctiv şi a proteinelor cu
ajutorul acidului clorhidric şi al pepsinei. Mucusul gastric are un rol protector de prim-
ordin, apărând mucoasa de acţiunea sucului gastric.
Secreţia gastrică este declanşată printr-un mecanism reflex-nervos şi prin mecanisme
neuro-chimice cu punct de plecare în mucoasa gastrică (faza gastrică, cu secreţie de
gastrină) şi intestinul subţire (faza intestinală).
Intestinul subţire începe la pilor şi se termină la nivelul valvulei ileocecale. El are trei
segmente: duoden, jejun şi ileon.
Duodenul are forma unei potcoave şi i se descriu patru porţiuni.
Fiziologic, duodenul are două funcţii principale: motorie şi secretorie. Motilitatea
duodenală împinge chimul alimentar în jejun (în câteva secunde). Secreţia duodenală

72
elaborează secretină (cu rol în stimularea pancreasului şi a intestinului), enterokinază
(care transformă tripsinogenul în tripsină) şi mucus. La nivelul duodenului începe să se
amestece chimul alimentar cu sucul duodenal, bila şi sucul pancreatic.
Jejuno-ileonul are un calibru mai mic şi umple cea mai mare parte a cavităţii
peritoneale..
Mucoasa formează cute circulare (valvule conivente) şi nenumărate vilozităţi intestinale,
realizând o suprafaţă enormă, cu mare rol în absorbţia intestinală. în porţiunea terminală a
ileonului se găsesc numeroşi foliculi limfatici, formând plăcile Payer.
Fiziologic, jejunoileonul are trei funcţii: motorie, secretorie şi de absorbţie. Funcţia
motorie este reprezentată de mişcările pendulare, cu rol de frământare şi amestecare a
conţinutului intestinal, şi de mişcările peristaltice, cu rol de propulsare a chimului
intestinal. Funcţia secretorie se manifestă prin elaborarea unor fermenţi cu rol în
digerarea proteinelor şi a acizilor nucleici; grăsimilor neutre; glucidelor până la
monozaharide.
Funcţia de absorbţie se exercită pe o foarte mare suprafaţă, datorită vilozităţilor
intestinale. Odată cu principiile alimentare amintite se mai absorb şi apa, sărurile
minerale şi vitaminele.
Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el începe de la valva
ileocecală şi se termină cu anusul. Se distinge de intestinul subţire prin volumul lui mult
mai mare şi prin cele trei benzi musculare longitudinale taenia coli). Lungimea lui variază
între 1,5 şi 3 metri. Intestinul gros este împărţit în următoarele segmente: cecul, colonul
ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid şi rectul.
Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă; legătura dintre ileon şi cec se realizează prin
sfincterul ileocecal (formaţiune musculară). Pe partea internă a cecului se află apendicele
cecal. Cecul are un grad de mobilitate.
Colonul ascendent este situat în flancul drept şi continuă cecul, urcând vertical până la
faţa inferioară a ficatului, unde, prin unghiul hepatic (unghiul drept), se continuă cu
colonul transvers. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneu.
Colonul transvers se întinde de la unghiul hepatic până la unghiul splenic (unghiul
stâng) şi este situat orizontal sau în forma literei "V".
Colonul descendent este situat în flancul stâng şi se întinde de la unghiul splenic până la

73
nivelul crestei iliace, unde se continuă cu colonul sigmoid.
Colonul sigmoid, în continuarea precedentului, situat în fosa iliacă stângă şi în pelvis, are
forma unui "S" şi se întinde până la unghiul rectosigmoidian.
Rectul este porţiunea terminală: se întinde de la unghiul rectosigmoidian până la anus şi
este situat în pelvis. Rectul comunică cu exteriorul prin canalul anal, care continuă
ampula rectală.
Fiziologic, intestinul gros are funcţii de motricitate, secreţie şi absorbţie. Motricitatea
asigură progresiunea bolului fecal prin contracţii peristaltice, segmentare, şi prin
contracţii masive. Bolul fecal se adună în sigmoid; trecerea materiilor fecale în rect duce
la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecaţiei.
Secreţia intestinului gros se rezumă la mucus. Funcţia de absorbţie este mai redusă şi se
exercită, mai ales, la nivelul cecului şi al ascendentului; se absorb apa, sărurile, vita-
minele, glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi substanţe medicamentoase şi apă,
acestea ajungând în vena cavă inferioară.
Un rol extrem de important în fiziologie şi în patologie îl joacă flora intestinală
.
3.2. Anamneza
Anamneza în bolile tubului digestiv are o importanţă covârşitoare, determinând
luarea unor decizii de investigaţii în vederea fixării diagnosticului. Examenul clinic atent,
efectuat cu răbdare poate fi de un real folos.
Ea trebuie efectuată atent, dând importanţa cuvenită datelor pe care le relatează
pacientul. Ea cuprinde:
Date personale: vârsta pacientului, poate uneori să fie corelată cu anumite
boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon după
65 ani);
Sexul: ciroza biliară primitivă apare mai ales la femei(35-60 ani); ulcerul
duodenal este mai frecvent la bărbaţi;
Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite,
fără repaus postprandial, expunerea la noxe;

74
 Antecedente heredcolaterale: incidenţă crescută familială a litiazei biliare, a
ulcerului gastro-duodenal, sindroame ereditare polipoza colonică familială,
etc.
Antecedente personale
fiziologice: pot avea uneori semnificaţie la femei multipare prin dezvoltarea
unor ptoze viscerale, colite,etc
patologice: infecţia cu virus B sau C, intervenţii chirurgicale, transfuzii pot
avea importanţă pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu
efect tardiv prin malabsorbţie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice
hepatice;etc.
Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au
fost primele manifestări, dezgust faţă de unele alimente, inapetenţa, pirozis, greaţă,
vărsături postprandiale, eructaţii, balonări postprandiale, dureri abdominale legate sau nu
de alimentaţie, felul de alimentaţie,etc.

3.3. Examenul obiectiv

Faciesul – modificarea lui în peritonite acute până la cel hipocratic(obraji subţi,

nas ascuţit, buze uscate, ochi înfundaţi în orbite); facies hepatitic sau cirotic, cu coloraţie
icterică, hiperemia sau telangiectazii ale obrajilor, buze şi limbă carminate, steluţe
vasculare, dispariţia firelor de păr din treimea externă a sprâncenelor; xantelasme în
unghiul intern al ochilor la pacienţii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliară
primitivă, etc.
Scăderea ponderală: apare la pacienţi cu neoplasme digestive comsumptive sau
la cei cu stări febrile prelungite, vărsături sau diaree, anorexie prelungită. La aceşti
bolnavi poate apare şi deshidratarea (pliu cutanat persistent, limbă prăjită). Trebuie
menţionat că pacienţii obezi pot asocia boli precum: steatoza hepatică, litiaza biliară,
pancreatite cronice, etc.

75
 Starea generală: este alterată în sindroame acute de tipul perforaţiilor
digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc.
Poziţia antalgică: specifică în criza de ulcer (flexia ventrală cu apăsarea
mâinii pe abdomen sau poziţia ghemuită); poziţia culcat, nemişcat cu respiraţii
superficiale, în peritonite acute, etc.
Paloarea: apare după hemoragii digestive superioare fiind asociată cu
anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive
(gastrice, pancreatice), etc.
Icterul apare la pacienţii cu hepatopatie cronică, ciroză hepatică, icter
mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice).
Modificări ale fanerelor: hipotricoza, (scăderea pilozităţii) axilară şi
pubiană în ciroza hepatică

Topografia abdominală
În vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu organele
abdominale se poate face o împărţire topografică orientativă.
Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone
topografice ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor până la
mijlocul arcadelor crurale şi două linii orizontale, una care trece prin marginea
rebordului costal stâng şi drept şi alta care uneşte spinele iliace anterosuperioare.
Ca urmare rezultă nouă zone: superior hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul;
flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul.
Corelaţii anatomice prin plasarea organelor în cele nouă regiuni:
hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept,
glanda suprarenală dreaptă, rinichiul drept
epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stâng,
hipocondrul stâng: stomac, splină, coada pancreasului, unghiul colic stâng,
rinichi stâng, glanda suprarenală stângă
flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun

76
 mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta
abdominală
flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stâng
fosa iliacă dreaptă: apendice şi cec, porţiunea terminală a ileonului, ureter
drept, ovar drept, cordon spermatic drept
hipogastru: ileon, vezică urinară, uter
fosa iliacă stângă: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng, cordon spermatic
stâng

Inspecţia abdomenului
Aceasta se face cu pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare de-
a lungul corpului; în condiţiile în care este posibilă ridicarea pacientului se face
inspecţia şi în ortostatism.
Inspecţia abdomenului va urmări8:
A.Forma abdomenului: poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex: la copii,
abdomenul este globulos, la adulţi este suplu, iar la vârstnici volumul creşte; la
multipare, abdomenul este de obicei mărit de volum.
Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela bombări sau escavări
generale sau segmentare.
a. Bombarea abdomenului în totalitate apare în:
- la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal, mezenter şi
epiplon
- în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un aspect globus,
destins de volum; în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este
tipic de batracian, destins pe flancuri cu circulaţie colaterală şi
ştergerea cicatricei ombilicale; în ascitele cu cantitate mică, acesta
este uşor destins pe flancuri în decubit dorsal; ascita poate apare în
caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă

8
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

77
 (insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom
carenţial major), peritonită
- în pneumoperitoneu: provocat de perforaţiile unor organe cavitare
(intestin, stomac)
- în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale deasupra
de obstacol
- în chist ovarian gigant
- sarcină
Bombarea regională a abdomenului determină asimetria acestuia astfel:
- la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în
caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic,
abces hepatic, adenociroză, hepatomegalie de stază, hidrops
vezicular (în icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier)
- la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză
pilorică, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stâng
- la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii,
limfoame, tumoră splenică, abces splenic)
- la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii
postoperatorii
- la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau
descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză renală
- la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine benigne sau
maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar)
Examinarea în ortostatism poate evidenţia:
- bombarea abdomenului inferior (abdomen în desagă): la persoane
slabe cu visceroptoză, femei multipare, ascită în cantitate mică
b.Escavarea abdomenului în totalitate determină aspectul de abdomen scafoid
şi apare în: stări de denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau pilorică
avansate, inaniţie, neoplasme în stadiul final); peritonite acute (aspect de
abdomen de lemn prin contractura musculară).

78
 Escavarea parţială a abdomenului apare la femeile multipare şi la persoanele
cu visceroptoză.
B.Aspectul tegumentelor abdominale
Inspecţia abdomenului poate reliefa:
- culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în
ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficienţe cardiace
globale
- prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi
musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul
Cushing (aspect roşietic)
- erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey
Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze
periombicale
- prezenţa cicatricilor postoperatorii
A. Aspectul cicatricei ombilicale:
- absenţa ei în caz de excizie chirurgicală
- cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, ascite
- bombarea cicatricei ombilicale în caz de ascită voluminoasă
B. Pulsaţiile la nivelul abdomenului:
- pulsaţiile aortei abdominale: la persoane slabe, în hipertiroidism, în
insuficienţa aortică, anevrism de aortă
- pulsaţiile ficatului: insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa aortică,
- pulsaţiile în epigastru: semnul Harzer
C. Inspecţia dinamică a abdomenului urmăreşte mişcările respiratorii şi mişcările
peristaltice
Mişcările respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care
se destinde în inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în caz de ascită,
meteorism, peritonită.
Mişcările peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste
mişcări sunt amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza incipientă, stenoză
pilorică, stenoze intestinale (sindromul Köenig)

79
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi
modificări ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal,
relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta
pacientului.
Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Ea poate fi superficială
pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii
ţesutului celular subcutanat, muşchilor.
Palparea profundă se realizează prin aplicarea palmei pe peretele
abdominal, creând presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit, sau
palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând
progresiv peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna
examinatorului alunecând în profunzime odată cu mişcarea peretelui abdominal
care se ridică în cursul inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze cu
blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai indepărtată de regiunea dureroasă. Ea se
poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din
fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul
stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru,
mezogastru.
Palparea ţesutului celular subcutanat poate pune în evidenţă lipoame,
formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori suprajacente
organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială).
Hiperestezia (sensibilitatea tactilă crescută) cutanată este un semn
important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute
prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer
perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa
tegumentelor.
Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa
de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata

80
şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare
în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele
abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.
Palparea profundă urmăreşte trei obiective:
Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile
Delimitarea unor formaţiuni tumorale
Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase
În cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va descrie:
Localizare topografică
Forma
Mărimea (in cm)
Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la planurile superficiale sau
profunde)
Consistenţa
Sensibilitatea
Participarea la mişcările respiratorii
În cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare:
Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul
unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt
flanc; unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi
simţită sub formă de undă sau val în partea opusă (pentru a diferenţia acest tip
de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins
poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a unei
mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune)
Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o
formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra
se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care
se cufundă în lichid revenind imediat în poziţia iniţială - semnul cubului de
gheaţă într-un butoi cu apă.
Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor
dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.

81
Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare,
renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.
Manevrele de provocare se folosesc mai ales în cazuri de iritaţie peritoneală, cele
mai importante fiind:
Manevra Blumberg – (durere la decompresiune bruscă după palpare profundă)
mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în prealabil);
în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens
antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de
apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona
colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând
bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna
examinatorului se provoacă o durere vie

Percuţia abdomenului
Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi
palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de
lichid sau aer în abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale.
În urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism la nivelul stomacului şi
anselor intestinale şi zone de matitate, la nivelul organelor şi a formaţiunilor
tumorale, precum şi în caz de lichid liber în abdomen (ascită).
Percuţia se poate face în două moduri:
Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre zonele
inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai frecvent se porneşte din
epigastru şi se obţine o matitate cu concavitatea în sus. Pentru
demonstrarea prezenţei de lichid liber se poate invita pacientul să stea în
decubit lateral drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi mod şi se
constată prezenţa unei matităţi cu linia superioară orizontală.

82
 Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constată
prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical, sarcină, chist
ovarian, tumoră ovariană).

Ascultaţia abdomenului
În mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă
prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală.
Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând
până la dispariţie în ileus mecanic şi dinamic (silentio abdominal).
Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a
ocluziei intestinale.
Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona
supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală

3.4. Simptomatologia digestivă

Manifestări generale:
Febra: apare frecvent în bolile digestive infecţioase, fiind uneori însoţită de
frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita
acută;
Subfebrilitatea: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute
sau cronice, hepatite cronice cu citoliză, perioade evolutive ale rectocolitei
ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.
Stări septice febrile: abcese hepatice, subfrenice, neoplasm de colon, etc.

Manifestări funcţionale
1.Tulburări ale apetitului
Apetitul reprezintă dorinţa de a ingera anumite alimente, reflex dobândit
prin experienţe anterioare, mai ales gustative. Necesitatea de alimentare este
condiţionată de valoarea calitativă şi cantitativă a alimentelor precum şi prin
stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei

83
 gastrice, secreţia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric şi duodenal).
Factorul psihic este decisiv în reglarea apetitului.
 Inapetenţa – lipsa sau diminuarea dorinţei de a mânca; ea trebuie
diferenţiată de saţietatea precoce care apare în rezecţii gastrice,
hipotonie gastrică, gastrită atrofică, etc.
 Anorexia – absenţa foamei sau apetitului şi poate fi: selectivă (doar
pentru anumite alimente, tipică fiind anorexia pentru carne în
neoplasmele gastrice); totală (pentru toate alimentele, frecvent
psihică); progresivă, în cancerul gastric; falsă, datorită fricii de a
produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal,
odinofagie); psihică cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori
cerebrale).
 Hiperorexia – creşterea apetitului, în perioade de convalescenţă după
unele boli, în eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal,
hipertiroidism, diabet zaharat.
 Polifagia – nevoia de ingerare a unor cantităţi mari de alimente în
dorinţa de obţinere a saţietăţii: în diabet zaharat, afecţiuni infecţioase
ale hipotalamusului.
 Bulimia – senzaţia imperioasă de a ingera cantităţi mari de alimente
care depăşesc nevoile organismulu: în psihoze, leziuni frontale
Simptomatologie clinică buco faringiană
1. Disfagia buco-faringiană reprezintă dificultatea de deglutiţie buco-faringiană în
momentul ingestiei alimentelor.
Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucală, flegmonul amigdalian
Cauze generale: anemia feriprivă, anemia Biermer, tetanosul
2. Glosodinia sau durerea linguală
Cauze locale: inflamaţii, ulceraţii sau tumori linguale, carii dentare, proteze
dentare
Cauze generale: anemia Biermer, anemia feriprivă, epilepsia, diabetul zaharat,
uremia, ciroza hepatică

84
 3. Dureri la nivelul cavităţii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite
dentare, nevralgia de trigemen
4. Modifcări ale gustului apar la pacienţii cu carii dentare, gingivite, pioree
alveolară, rinosinusite cronice, amigdalite acute şi cronice, igienă deficitară.
Gustul acru: apare la pacienţii cu reflux gastro-esofagian, ulcer duodenal.
Gustul metalic: apare în intoxicaţiile cu plumb, pancreatite cronice.
Gustul amar: apare în afecţiunile biliare, enteropatii cronice.
5. Tulburări de salivaţie
Hipersalivaţia (sialoree, ptialism): creşterea secreţiei salivare apare în erupţii
dentare la copii, stomatite, crize comiţiale, parazitoze, sarcină. Frecvent
hipersalivaţia poate fi însoţită de senzaţia de greaţă.
Hiposalivaţia (asialia): scăderea secreţiei de salivă apare în litiază salivară, în
intoxicaţia cu atropină şi opiacee, stări de deshidratare.
6. .Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp
după ingestia lor, fără efort de vărsătură
Poate fi: - imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte (cancer esofagian
stenozant, stenoză post caustică)
- tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag,
diverticuli esofagieni
- în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut
- în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag
Simptomatologia clinică abdominală
1. Greţurile şi vărsăturile, apar de obicei împreună, dar nu obligator.
Urmărim:
Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile
Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică.
Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita uremică; de alcool, în gastrita
etanolică; fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.
Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene sau
frecvent de tip sânge digerat, în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza
gastrică, neoplasme gastrice, etc.

85
 In general, greţurile şi vărsăturile sunt caracteristice pentru afecţiunile gastro-
duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi afecţiuni:
sarcină, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite,
HIC); boli renale (IRC, colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.
2. Anorexia apare frecvent precedată de inapetenţă.
Ea poate fi de tip voluntar, când se doreşte o cură de slăbire sau poate fi falsă,
datorită intensificării durerii post alimentar.
Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.
Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu neoplasm gastric.
3. Scăderea ponderală poate fi uşoară (80% din greutatea ideală), moderată (80-
65%), şi severă (sub 65%) şi apare în toate afecţiunile gastro-duodenale. Este
important a se şti intervalul de timp în care s-a produs slăbirea şi dacă ea a apărut în
condiţiile unei alimentaţii normale.
4. Eructaţiile – apar frecvent în ulcerul duodenal.
5. Aerofagia – apare mai fecvent la pacienţii cu gastrite cronice dar şi la ulcerul
duodenal.
6. Saţietatea precoce apare în ulcere gastrice şi gastrite acute
7. Durerea abdominală
Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic
aproape fiecărui organ. Ea poate fi de natură chimic-iritativă (perforaţii) sau mecanică
(volvulus, ocluzie).
7.1. Durere de origine abdominală
cauze9
– dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden,
intestin subţire, colon, căi biliare, pancreas)
- dată de afecţiuni peritoneale
- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, , anevrism de
aortă abdominală

9
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

86
 - afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe: ficat,
splină

caracteristici
a. Debut : acut sau cronic
b. Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept
c. Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă
d. Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă în
spate
e. Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna
f. Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de alimente
şi diferă la cele două localizări:
- în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore după ingestia
alimentară şi aceasta declanşează chiar durerea
- în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar
alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă
sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide
crescute nocturn).
Durerea intestinală sub formă de colică este cea mai frecventă.
Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale netede, cu distensie
şi este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.
Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic.Ileusul dinamic poate
însoţi ale colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin
tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar
şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.
Durerea din apendicita acută – durere de tip colicativ, urmată de semne de iritaţie
peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca
în final să rămână la nivelul fosei iliace drepte.
Durerea din perforaţia intestinală este intensă, inţial localizată, pentru ca ulterior, în caz
de peritonită să devină generalizată.

87
Durerea din infarctul mezenteric – este o durere în mezogastru, repetitivă, cu greţuri şi
vărsături, până la şoc-colaps.
Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele – apare ca o tensiune dureroasă rectală cu
prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor.
Durerea anală, la defecare apare mai ales în caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.
Tulburări ale tranzitului intestinal merg cu tulburări în emisia scaunelor.
De menţionat că aceste semne se pot schimba în evoluţie şi mai ales atunci când
apar complicaţii. De exemplu, atunci când se produce perforaţia sau penetraţia, caracterul
durerii este colicativ şi nu mai cedează la nici o medicaţie fiind necesar examenul
complet, clinic şi paraclinic.
7.2. Durere de cauze extraabdominale
- toracică (pleurezie bazală, pericardită, infarct miocardic acut
- renourinară: litiaza renală, pielonefrita acuta şi cronică
- genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină extrauterină
- de perete abdominal: miozite, zona zoster
- iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei
spinării
- dureri în afecţiuni metabolice: uremie, porfirie, diabet zaharat,
tetanie

3.5. SINDROAME DIGESTIVE

1. Sindromul dispeptic
Se referă la prezenţa unor simptome care descriu o digestie dificilă.
Acesta poate fi de tip:
A) Hiperstenic:
- dureri de tip ulceros
- greţuri
- vărsături

88
 - constipaţie
B) Hipostenic:
- jenă dureroasă
- vărsături
- greţuri
- saţietate precoce
- inapetenţă
- eructaţii
- balonări postprandiale
- regurgitări
2. Hemoragia digestivă superioară (HDS)
Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la nivelul
tractului digestiv superior.

Manifestări clinice:
Hematemeza - eliminarea pe gură a sângelui din tractul digestiv superior şi
poate fi sub formă de sânge roşu, când hemoragia este mare şi rapidă, neavând
timp să se digere, sau poate fi sub formă de „zaţ de cafea”, când sângele este
digerat deja în stomac.
Melena –eliminarea de sânge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea
având aspect specific: negre, lucioase, ca păcura.
Rectoragia – eliminarea de sânge roşu din tractul digestiv inferior, recto-
sigmoidian
Hemoragii oculte – eliminarea prin scaun de sânge din tractul digestiv
superior care nu se observă clinic şi poate fi depistat numai reacţii chimice
Forme clinice de hemoragii
1. acute : - forme uşoare sub 1000 ml
- forme medii – între 1000-2000 ml
- forme severe peste 2000 ml
2. cronice - pierderi mici, frecvent sub formă de hemoragii oculte
Manifestări clinice în formele acute de HDS:

89
 - astenie
- cefalee
- vertij
- tahicardie
- hipotensiune
- semne de şoc: transpiraţii reci, paloare marcată, anxietate,
hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform
- semne directe de hemoragie, cauza directă a HDS, cel mai frecvent
hematemeză sau melenă
Manifestări clinice în formele cronice de HDS:
- paloare
- astenie
- sindrom dispeptic de însoţire a cauzei hemoragiei: gastrite,
duodenite, esofagite
- dureri precordiale (angină)
- semne clinice date de boala de bază care determină hemoragia
cronică, depistată prin hemoragii oculte frecvent

3. Sindromul de stenoză
Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza pilorică dar stenoza se poate produce şi
la nivel duodenal, antral sau corp gastric.
Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente
ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; semnul clapotajului.
Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci, etc.

4. Sindromul de perforaţie gastro-duodenal

Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic.
Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin
procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de
dureri intense, cu iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele obişnuite sau

90
 antispastice, realizând abdomenul acut chirurgical. Paraclinic este confirmat prin
abdomen nativ, cu prezenţa imaginilor hidro-aerice.
Forme clinice realizate:
liberă – când conţinutul se revarsă în cavitatea peritoneală rezultând peritonita
acută
acoperită – când perforaţia este acoperită de peritoneu sau epiplon şi rezultă o
peritonită acoperită
penetraţie – când perforaţia se realizează în organele din jur: pancreas,
intestin, ficat,etc.

5. Sindromul neoplazic
Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul stomacului, frecvent pe mica
sau marea curbură. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând
la linita plastică sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.
Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală
importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare.
În cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic, iar la cel
gastric, mai ales cel dispeptic. Este asociată frecvent anorexia selectivă pentru carne.
Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este
confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

91
4. SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

4.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi şi din căile urinare: calice, bazinele,
uretere, vezica urinară şi uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinii, au formă de bob
de fasole şi sunt situaţi de o parte şi de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, înconjurat
de un strat celuloadipos şi învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja
renală.
Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă şi doi poli: unul
superior şi altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi vena
renală, limfaticele nervii, joncţiunea ureterobazinetală. Rinichiul drept este situat mai jos
decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două
coaste şi dedesubtul lor de muşchii şi aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele
abdominale. în jos, loja renală este deschisă (de aici, uşurinţa cu care se produce ptoza
renală). Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi
resimţite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidenţiază ca o masă
abdominală şi de ce flegmoanele perinefretice cu evoluţie superioară îmbracă
simptomatologie toracică. Unitatea anatomică şi fiziologică a rinichiului este nefronul,
alcătuit din glomerul (polul vascular) şi tubul urinifer (polul urinar). Numărul nefronilor
din cei doi rinichi este de aproximativ 2 milioane. Glomerulul - primul element al
nefronului - este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificaţiile unei
arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc apoi şi formează o
arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porţiuni a tubului urinifer.
Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezintă sub forma unui canal lung de
50 mm, format din următoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa
Henle, tubul contort distal şi tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care
înconjură glomerulul şi este alcătuit din două foiţe. Capsula Bowman, împreună cu
glomerulul pe care-l conţine, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contorţi

92
distali, prin canalele colectoare şi canalele comune care se deschid în papilele renale,
urina formată trece în calice şi de aici în bazinet. Legătura bazinetelor cu vezica urinară -
organ dotat cu o musculatură puternică şi situat în pelvis, înapoia pubisului - este
realizată prin ele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică
posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau cancere
rectosig-moidiene. Uretra - canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte
scurt, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung şi traversează prostata, de unde
posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom sau cancer de prostată, cu răsunet
asupra întregului arbore urinar10.

NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanţă vitală şi are numeroase funcţii, dintre care funcţia
principală constă în formarea urinii. Prin aceasta se asigură epurarea (curăţirea)
organismului se substanţe toxice. Formarea urinii se datoreşte unui mecanism complex de
filtrare la nivelul glomerulilor şi de reabsorbţie şi secreţie la nivelul tubilor. Prin filtrarea
glomerulară se formează urina primitivă (150 1 urină primitivă/24 de ore, din filtrarea a 1
500 1 plasmă). Urina primitivă (filtratul glomerular: apă, glucoza, uree, acid uric şi toţi
electroliţii sângelui) are compoziţia plasmei, dar fără proteine, lipide şi elemente figurate
în faza următoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerular, se formează urina definitivă. Totuşi la acest nivel se face o selectare: tubii
reabsorb total sau în mare cantitate substanţele utile şi în cantitate mică, pe cele toxice.
Substanţele utile sunt substanţe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când
concentraţia lor sanguină a depăşit limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonaţii
etc.). Substanţele toxice sunt substanţe fără prag, eliminarea lor urinară făcându-se
imediat ce apar în sânge.
Apa este reabsorbită în proporţie de 99%, glucoza în întregime (cu condiţia ca în sânge să
existe mai puţin de 1,60 g glucoza %o); sărurile şi în particular clorura de sodiu, în
proporţie variabilă (98 - 99%). Substanţele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporţie
mult mai mică (33%, uree 75% acid uric). în afara procesului de reabsorbţie, rinichiul are
şi proprietăţi secretorii, putând elimina şi chiar secreta unele substanţe, ca amoniacul, cu
Borundel C. (1995): Manual de medicina interna pentru cadre medii; Editura All
10

Bucuresti

93
rol foarte important în echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde
o fază glomerulară, în care prin filtrare se formează urina definitivă şi o fază tabulară, în
care prin reabsorbţie şi secreţie se formează urina definitivă. Caracterul de urină
definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenţa
hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziţie, rinichiul
elimină unele substanţe într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină
cu densitate variabilă. Urina formată permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se
depozitează în vezica urmară, de unde când se acumulează o anumită cantitate (250 - 300
ml), se declanşează reflex micţiunea - deschiderea sfincterului vezical şi golirea vezicii.
Micţiunea este un act conştient, deschiderea şi închiderea sfincterului vezical putând fi
comandate voluntar. în afară de funcţia excretorie (formarea şi eliminarea urinii),
rinichiul are un rol predominant în menţinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de
acizi şi cruţarea bazelor, menţinând pH-ul la cea 7,35. Rinichii mai asigură constanţa
presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reţinând, după caz, apa şi diferiţi electroliţi.
Secretă unele substanţe ca renina, cu rol în menţinerea constantă a tensiunii arteriale,
elimină unele medicamente, substanţe toxice etc. în concluzie, rinichii îndeplinesc la
organism trei funcţii de bază: funcţia de epuraţie sanguină, funcţia de menţinere a
echilibrului osmotic şi funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor
funcţii conduce la apariţia sindromului de insuficienţă renală, urmată uneori de instalarea
comei uremice.

4.2. ANAMNEZA
Anamneză ocupă un rol important în patologia renală, evidenţiind diferiţi factori şi agenţi
care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala şi subalimentaţia, frigul şi
umiditatea favorizează adesea diferite boli renale. Şocul şi traumatismele cu leziuni de
ţesuturi pot realiza leziuni renale, în special tubulare. Unele substanţe toxice (plumbul,
fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice
sau toxico-alergice, pot acţiona asupra întregului nefron, cu precădere asupra tubilor,
realizând tubulonefroze grave. Graviditatea favorizează infecţii urinare sau poate chiar

94
duce la apariţia "nefropatiei de sarcină" 11. Bolile altor aparate sau organe au deseori un
răsunet renal.. Adenomul de prostată, stricturile uretrale, litiaza renouretrală favorizează
staza şi infecţia renală. Dar cel mai însemnat rol în etiologia bolilor renale bilaterale îl au
infecţia streptococică a căilor aeriene superioare şi infecţia de focar. Iată de ce
diagnosticul şi tratamentul corect al anginelor şi amigdalitelor, al granuloamelor dentare,
al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu constă numai în suprimarea unor suferinţe, ci
şi în prevenirea unor boli grave şi adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acută etc.).

4.3. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul obiectiv al aparatului urinar se face în ordinea clasică.
Inspecţia generală oferă importante date diagnostice.
1. Postura de exemplu, poziţia."în cocoş de puşcă" (în decubit lateral de partea bolnavă)
este luată de bolnavii cu colică nefritică, pentru uşurarea durerii.
2. Culoara tegumentelor Paloarea tegumentelor se întâlneşte la bolnavii cu insuficienţă
renală cronică (uremie).
3. Edemul este semnul cel mai important , care traduce o hiperhidratare
extracelulară. Uneori este discret (decelabil numai prin creşterea bolnavului în greutate),
alteori considerabil, antrenând infiltraţia ţesutului celular subcutanat din întreg
organismul, cu colecţii lichidiene în toate seroasele (pleură, pericard, peritoneu). Aceasta
este edemul generalizat sau anasarea. Edemul renal este alb, nedureros, moale (păstrând
amprenta degetului la apăsare), cu pielea lucioasă. Debutează la pleoape, faţă şi maleole,
la început vizibil numai dimineaţa, pentru ca în restul zile să nu se mai observe. Cu
timpul, cuprinde faţa dorsală a mâinilor. La bolnavii care stau la pat ocupă părţile declive:
regiunea lombosacrată şi faţa internă a coapselor. Se spune în general că edemele renale
şi hepatice sunt moi, în timp ce edemele cardiace sunt ferme. în realitate, edemele de
apariţie recentă sunt toate mai mult sau mai puţin moi, dar cu timpul indiferent de
etiologie, devin ferme şi dureroase. într-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizează,
interesând şi seroasele (anasarcă) şi uneori şi viscerale. Edemul renal apare în
glomerulonefrita acută şi cronică şi în sindroamele nefrotice, fiind datorate retenţiei
exagerate de sodiu şi apă prin diminuarea filtrării glomenilare şi creşterea reabsorbţiei

11
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional

95
tubulare. în sindroamele nefrotice scăderea proteinelor plasmatice joacă un rol foarte
important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar
întotdeauna în părţile declive, la început sunt intermitente (dispar la repaus), apoi
permanente. Sunt simetrice şi inţial moi, albe sau violacee, iar mai târziu ferme, dure,
uneori dureroase. Se datoresc retenţiei de sodiu şi apă, creşterii presiunii hidrostatice şi
permeabilităţii capilare. Semnele cardiopatiei de bază şi ale insuficienţei cardiace
precizează diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemănătoare edemelor renale şi cardiace.
Diagnosticul se impune în prezenţa unei afecţiuni hepatice evidente (ciroză). Alteori,
edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligaţia ca în faţa unui
bolnav care nu prezintă nici insuficienţă cardiacă, nici o afecţiune renală, să se caute
originea hepatică a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar şi de laborator. La
aceşti bolnavi, edemele se datoresc retenţiei de sodiu, scăderii proteinelor plasmatice,
creşterii permeabilităţii capilare.
Edemele de carenţă apar în perioadele de restricţii alimentare şi sunt provocate de
scăderea proteinelor plasmatice.
Edemele alergice apar prin creşterea permeabilităţii capilare, sunt trecătoare şi nedu-
reroase şi se întâlnesc în boala serului, urticarie, edemul Quincke.
Edemele mai pot apărea în tulburări venoase (tromboflebite şi varice) în inflamaţii şi în
obstrucţii limfatice.
Examenul regiunii lombare
Inspecţia locală poate constata bombarea regiunii lombare în tumori renale şi hidro-
nefroză sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de retentie de urină cu glob vezical.
Palparea
Informaţii importante se obţin prin palpare, prin această manevră putându-se aprecia
ptoza renală (coborârea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul
inferior până în fosa iliacă), creşterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi, poli-
chistic, hidronefroză) şi prezenţa punctelor dureroase.
Percuţia
O manevră preţioasă este percutarea regiunilor lombare cu vârful degetelor sau cu
marginea cubitală a mâinii (semnul Giordano-Pasternaţki), care declanşează dureri vii în
caz de litiază renală, pilornefrite, glomerulonefrita acută.

96
Examene complementare
Dintre celelalte aparate şi sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de
preţios, pe de o parte datorită interesării rinichiului în numeroase afecţiuni
cardiovasculare (endocardită lentă, hipertensiune arterială), pe de altă parte datorită
interesării cordului în unele boli renale (glomerulonefrite).
Un examen indispensabil în bolile renale este tuşeul rectal. Acesta permite depistarea
unui obstacol în micul bazin: la bărbat, prostata; la femeie o tumoare pelviană; la ambele
sexe, un calcul inclavat în partea terminală a unui ureter.

4.4. SIMPTOMELE AFECŢIUNILOR RENALE

Cele mai revelatoare simptome funcţionale pentru afectarea aparatului renal sunt:
durerea, tulburările de micţiune, tulburările în emisiunea urinii, piuria şi hematuria.
4.4.1. Durerea în regiunea lombară, apărută spontan, cu sediul unilateral sau bilateral,
reprezintă deseori simptomul de debut al unei afecţiuni renale.Ea iradiază spre partea
antero-inferioară a abdomenului, urmând traiectul ureterului, spre regiunile genitale
externe şi coapsa internă respectivă,
- Durerea lomabră, spontană, unilaterală, de intensitate redusă (surdă), sugerează o
ptoză renală, litiază renală latentă, o pielonefrită, o tuberculoză sau cancer renal.
- Durerea lombară bilaterală, cu caracter surd sau de tracţiune, apare în glome-
ralonefritele acute şi cronice, în sclerozele renale etc.
- Crize paroxistice, când durerea atinge o mare intensitate, este unilaterală şi când
debutează în regiunea lombară şi iradiază pe traiectul ureterului spre fosa iliacă, regiunea
inghinală, organele genitale şi faţa internă a coapsei respective poartă denumirea de
colică renală sau nefretică. Durerea este atroce, permanentă, cu intensificări paroxistice şi
are caracter de sfâşiere, arsură, înţepătură sau greutate. Bolnavul este agitat, caută - fără
să reuşească - o poziţie de uşurare, are senzaţii imperioase de micţiune, dar nu reuşeşte să
urineze decât câteva picături de urină concentrată, conţinând adesea sânge. Durerea poate
difuza şi în regiunea lombară opusă. în timpul colicii pot apărea şi alte semne urinare
(polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburări gastrointestinale reflexe (greţuri,
vărsături, meteorism, constipaţie). Uneori, colica apare fără o cauză anume, alteori este
provocată de zdruncinături, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedată de dureri lombare

97
vagi, arsuri la micţiune sau hematurie, dar de obicei apare brutal, fără prodroame şi
durează ore sau zile. Apare în litiaza renală (calcul care pătrunde în ureter), mai rar în
hidronefroză, în cancerul sau tuberculoza renală.

4.4.2.Tulburări în emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retanţie de urină şi

incontinenţă.
Prin polakiurie se înţelege creşterea frecvenţei micţiunilor, iar prin disurie, dificultatea
sau durerea la micţiune. Aceste tulburări apar de obicei împreună. La bărbaţi, îndeosebi
peste 60 de ani, prima cauză care trebuie cercetată este adenomul de prostată. Cistita este
însă cea mai frecventă cauză. Tuberculoza este de asemenea deseori o cauză a cistitei; la
fel şi stricturile uretrale.
Nicturia desemnează situaţia în care bolnavul este obligat să urineze noaptea . Normal,
în timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundară
afecţiunilor care provoacă disuria, polakiuria şi poliuria, dar adeseori este un semn de
insuficienţă cardiacă sau scleroză renală.
Retenţia de urină - adică imposibilitatea bolnavului de a-şi goli vezica - poate fi
completă, în care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge până la ombilic,
bombând în hipogastru (glob vezical). Retenţia este incompletă, când bolnavul, deşi
urinează, nu-şi poate goli complet conţinutul vezical, care se poate infecta rapid. Retenţia
de urină apare în tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale şi unele leziuni ale
sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrală, paralizie generală, stări comatoase etc.
Incontinenţa de urină este emisia involuntară de urină. Apare în special la copii. La
adulţi poate apărea în leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale
măduvei spinării.
4.4.3. Tulburările diurezei sunt tulburări ale volumului urinii.
Poliuria este creşterea cantităţii de urină peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa
filtrată la nivelul glomeru-lului este reabsorbită de tubi, se înţelege că modificarea relativ
slabă a acestei reabsorbţii provoacă o creştere importantă a volumului urinii. Se întâlneşte
în stări fiziologice (absorbţie exagerată de lichide), în diabetul insipid sau zaharat, în
insuficienţa cardiacă, în timpul regresiunii edemelor, când mari cantităţi de apă şi sodiu
sunt eliminate, la sfârşitul unor boli febrile (pneumonie, febră tifoidă etc.) şi în bolile

98
renale cronice, în stadiul de insuficienţă renală. În insuficienţa renală, poliuria este
datorită, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substanţelor
toxice cu un volum mai mare de apă din cauza pierderii funcţiei de concentrare a tubilor
Oliguria înseamnă scăderea cantităţii de urină. Apare după reducerea ingestiei de apă,
transpiraţii abundente, febră, pierderi mari de lichide prin diaree sau vărsături. Oliguria
patologică apare fie prin scăderea filtratului glomerular, în insuficienţa cardiacă, în
colopsul vascular, în colici renale,
glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin creşterea reabsorbţiei
tabulare: nefopatii tubulare (nefroza mercurială). Anuria este suprimarea secreţiei urinare.
Nu trebuie confundată cu retenţia de urină, în care sondajul vezical permite extragerea
urinii. Apare în general datorită aceloraşi factori care produc oliguria, dar are o
semnificaţie mai gravă.
Hematuria: defineşte prezenţa sângelui în urină, care dobândeşte o culoare roşie-deschisă
sau închisă. Numai hematouria macroscopică este un simptom funcţional urinar, deoarece
există şi hematurii decelabile numai prin metode de laborator (hematurii microscopice).
Provenienţa hematuriei se stabileşte prin proba celor trei pahare Bolnavul urinează
succesiv în trei pahare conice: câteva picături în primul pahar, partea cea mai abundentă a
micţiunii în al doilea pahar şi ultimele picături în al treilea. Dacă hematuria apare numai
în primul pahar (iniţială) înseamnă că este de origine uretrală, dacă apare numai în
ultimul (terminală) este vezicală, iar dacă apare în toate cele trei pahare (totală) este de
origine renală. în fapt, această distincţie este sechematică, deoarece orice hema-turie
abundentă este totală. Hematuria poate fi deci de natură renală (litiază, tuberculoză,
cancer, glomerulonefrite), veziculă (litiază, tumori, tuberculoză), prostatică (adenom,
cancer), uretrală (uretrite,-traumatisme) sau generală (sindroame hemoragice etc.).
Piuria - adică prezenţa puroiului în urină - se traduce macroscopic printr-un aspect
tulbure al urinilor, dar nu poate fi afirmată decât prin examenul microscopic, care
evidenţiază prezenţa unor leucocite polinucleare mai mult sau mai puţin alterate. Piuria
este totdeauna datotită unei leziuni a aparatului urinar. Şi aici se poate recurge la proba
celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.

99
5. SEMIOLOGIA NEUROLOGICĂ

EXAMENUL NEUROLOGIC OBIECTIV

5.1. ATITUDINEA, ECHILIBRUL, MOTILITATEA

ATITUDINEA
1. În boala Parkinson – atitudine rigidă , corpul anteflectat , capul , antebraţele şi
genunchi uşor flectaţi , cu o mimică inexepresivă , privire fixă şi clipitul foarte rar;
2. În meningită – poziţia de “cocoş de puşcă” ;
3. În paralizia radialului – mână balantă , “ în gât de lebădă “.

ECHILIBRUL STATIC este tulburat în leziuni ale sistemului vestibular , sistemului

extrapiramidal , în tabes şi polinevrite.
Proba Romberg: bolnavul , în poziţie verticală cu picioarele apropiate , cu vârfurile şi
călcâile lipite , este rugat să închidă ochii. În caz de leziuni vestibulare şi ale sensibilităţii
profunde , bolnavul nu poate menţine această poziţie ; la cerebelos , proba Romberg este
negativă.

ECHILIBRUL DINAMIC poate prezenta următoarele tulburări:

1. “ spasmodic “ – mers rigid , greoi , târând picioarele;
2. “târât “ – cu căutarea unui punct de sprijin pentru mâini şi după ce-l găseşte , bolnavul
îşi trage piciorul;
3.“ cosit” – duce lateral membrul inferior bolnav , descriind un semicerc ;
4. “stepat” – piciorul cade balan , bolnavul flectează mult gamba pe coapsă şi coapsa pe
bazin pentru a nu atinge solul cu vârful degetelor;
5.” Rigid” – mers cu paşi mici , cu corpul aplecat înainte;
6.“Dansant” , ţopăit ;
7.“ talonat “ bolnavul prezintă o dimensionare greşită a mişcărilor , ridică membrul
inferior mai sus şi –l fixează pe sol cu călcâiul
8. “ ebrios”- “ în zig zag” , nesigur , pe două cărări , parcă ar fi beat;

100
9 .“ legănat” – “ de raţă “ sau “ mersul salutând” , cu aplecarea pe spate la fiecare pas.
MOTILITATEA VOLUNTARĂ.
Se evaluează:
1. Mişcările spontane prin simpla inspecţie a bolnavului;
2. amplitudinea mişcărilor , viteza şi forţa musculară. Motilitatea activă poate prezenta un
deficit parţial sau total. Denumirea paraliziei este în raport cu segmentele afectate:
monoplegie , hemiplegie , paraplegie şi tetraplegie; în cazul parezei se folosesc termenii
de : monopareza, hemipareză , parapareză ,şi tetrapareză.
COORDONAREA MIŞCĂRILOR.
Tulburările de coordonare duc la ataxie, care în funcţie de interesarea căii sensibilităţii
profunde inconştiente sau conştiente , poate fi de tip cerebelos sau tabetic.
Ataxia cerebeloasă se caracterizează prin12 :
1. Dismetrie sau hipermetrie pusă în evidenţă prin proba index-nas şi călcâi –
genunchi; în ambele probe , bolnavul nu atinge ţinta ezită şi chiar o depăşeşte;
2. Asinergie defect de coordonare a mişcărilor simultane;
3. Adiadococinezia imposibilitatea de a realiza mişcări repezi şi de sens contrar,
evidenţiată prin proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului şi prin proba “
moriştii “ ;
4. Tremurătură cerebeloasă statică şi kinetică apare în timpul staţiunii şi mersului, a
executării mişcărilor voluntare;
5. Tulburări de scris neregulat, tremurat , de vorbire sacadată, monotonă, lentă
de mers nesigur, în zig zag.
Ataxia tabetică se caracterizează prin :
1. Mers talonat cu baza lărgită ;
2. . Dismetrie cu hipermetrie, când bolnavul închide ochii;
3. Proba Romberg pozitivă;
4. Abolirea ROT.

12
Stanciu C. (1989): Semiologie medicală de bază; Editura Junimea, Iaşi.

101
5.2. REFLEXELE
1. Reflexele cutanate se cercetează excitând pielea cu un vârf de ac:
a) reflexul palmo-mentonier : exicitaţia regiunii tenare produce contracţia
muşchilor bărbiei homolateral , în leziuni piramidale ;
b) b) reflexele cutanate abdominale: cu bolnavul în decubit dorsal , se excită
pielea abdomenului la nivelul respectiv şi se obţine , normal contracţia
muşchilor abdominali în regiunea corespunzătoare;
c) c) reflexul cutanat plantar : excitaţia marginii externe a plantei de la călcâi
spre degete produce , normal flexia degetelor; în leziuni piramidale ,
degetul mare face o mişcare de extensie care poate fi însoţită de desfacerea
în evantai a celorlalte degete.
2. Reflexele osteo-tendinoase.
Cercetarea ROT se face cu un ciocan de reflexie , percutându-se tendonul şi obţinându-
se contracţia muşchiului respectiv :
d) reflexul rotulian – percuţia tendonului rotulian determină extensia gambei
pe coapsă;
e) reflexul achilian – percuţia tendonului lui Achile produce contracţia
tricepsului sural.
Modificările patologice ale ROT :
1. Diminuate sau abolite în tabes , mielite , nevrite , polinevrite
2. . Exagerate în leziuni piramidale
Clonusul constă în producerea unor mişcări ritmice , regulate şi involuntare , la nivelul
rotulei sau piciorului ; apare în leziuni piramidale.
3. Reflexele pupilare:
1. Fotomotor – bolnavul priveşte în depărtare , se acoperă cu palmele ochi
bolnavului , se aşteaptă câteva secunde şi apoi se descoperă brusc pe rând , câte
un ochi; normal , pupilele se micşorează ;
2. De acomodare la distanţă se cere bolnavului să urmărească degetul
examinatorului care se apropie şi se depărtează; normal , la apropierea degetului
pupila se micşorează , iar la depărtarea lui se dilată. Pierderea reflexului

102
 fotomotor cu păstrarea celui de acomodare la distanţă se constată în sifilisul
nervos.

5.3. SENSIBILITATEA
Tulburările de sensibilitate sunt:
1. Subiective
a) parestezii senzaţie de furnicături, în nevrite , polinevrite şi tabes;
b) durere, în tumori , hernie de disc etc;
2. Obiective
a) tulburări de sensibilitate superficială în nevrită , polinevrite , leziuni medulare
etc- tactile se examinează cu ajutorul unui tampon de vată, termică prin
aplicarea pe piele a unei eprubete cu apă dureroasă cu vârful unui ac.
Tulburările includ diminuarea sau abolirea sensibilităţii superficiale
b) tulburări ale sensibilităţii profunde- sensibilitatea profundă vibratorie se
cercetează cu ajutorul diapazonului , care se aplică pe eminenţele osoase
sensibilitatea mioartrokinetică , prin a cere bolnavului să recunoască, cu
ochii închişi, poziţia, imprimată de medic, unui segment de membru.

Disociaţile de sensibilitate:
1. Disociaţia siringomielitică- pierderea sensibilităţii termice şi dureroase cu
conservarea celei profunde şi tactile; caracteristică siringomieliei
2. Disociaţia tabetică- pierderea sensibilităţii profunde şi tactile cu conservarea celei
termice şi dureroase

103
6. SEMIOLOGIE PSIHIATRICĂ
6.1. STAREA PSIHICĂ

Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, când se

poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi
revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist
psihiatru.

6. 2. TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ

Conştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu 13. Aceste

tulburări pot fi foarte complexe.

1. Iluziile sunt percepţii deformate ale fiinţelor , lucrurilor şi obiectivelor reale ( deci ,
percepţiile false cu obiect); apar în boli infecţioase , schizofrenie , intoxicaţii cu
substanţe halucinogene (LSD) . de menţionat că şi la persoanele sănătoase pot apare
iluzii “ fiziologice” , frecventă fiind confuzia ( o persoană cu alta etc).
2. Halucinaţiile – percepţii ireale ( fără obiect ) – pot fi :
a) vizuale- scântei etc. ( nevroză astenică , psihopatii );
b) gustative şi olfactive- gusturi şi mirosuri diverse , plăcute sau neplăcute ( epilepsie ) ;

13
Stanciu C. (1989): Semiologie medicală de bază; Editura Junimea, Iaşi.

104
c) tactile – înţepături etc ( alcolism );
d) auditive – pocnituri , cântece etc . ( schizofrenie etc).
3. Anxietatea ( în nevroza astenică , stări de surmenaj etc ) reprezintă o stare de teamă ,
de frică continuă , fără obiect , însoţită obişnuit de un ansamblu de tulburări
neurovegetative ( transpiraţie , dispnee , uscăciunea gurii etc).
4. Obsesia – idee dominantă , cu caracter absurd care contrar voinţei individului , pune
stăpânire pe gândirea acestuia şi în ciuda unei lupte conştiente de îndepărtare a ei , nu
poate fi înlăturată ( stări depresive , schizofrenie ).
5. Fobia este o idee obsesivă dublată de anxietate – cancerofobia ( teama de cancer) ,
nozofobia ( teama de microbi) , agorafobia ( teama de a traversa strada) ,
claustrofobia ( teama de spaţii închise), zoofobia ( teama de animale).
6. Delirul- reprezintă o idee falsă pe care însă bolnavul o trăieşte ca adevărată
(psihoze , intoxicaţii , boli infecţioase ). Delirul poate fi violent cu agitaţie
psihomotorie ) sau din contră cu fenomene apatice; uneori este însoţit de carfologie
( mişcări automate ale mâinilor , ca şi cum bolnavul ar vrea să prindă obiecte
imaginare). După tematică , delirul poate fi :
1. Sistematizat . cu următoarele variante: a) expansiv ( de putere , forţă ,
grandoare , megalomanie , supraestimare) , în manie; b) paranoid ( persecuţie
, urmărire , bănuială ) , în alcoolism cronic , schizofrenie; c) micromanic
(autoacuzare, umilinţă ) , în psihoze senile ;
2) nesistematizat , cu idei haotice şi contradictorii
7. Atenţia poate fi : a) diminuată , afectând toate sectoarele vieţii psihice a individului
(oligofrenie , schizofrenie , demenţă); b) exagerată , dar limitată la anumite sfere de
preocupare ( starea de sănătate , anumite idei depresive etc).
8. Tulburările de somn : a) insomnie ; b) hipersomnie
9. Somnolenţa (torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei este
febril sau surmenat.
10. Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în
stări grave, în intoxicaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice,
hipertensive, etc.

105
11. Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială
evidentă, amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, în
encefalopatii sau în stări toxice grave.
12. Pierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite:
- lipotimia sau leşinul
- sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei
- coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp care
apare în situaţii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa
renală în stadiul de uremie, insuficienţa hepatică, etc.

7. SEMIOLOGIA SÂNULUI

EXAMENUL SÂNULUI

Examinarea sânilor este obligatorie în cadrul examenului clinic datorită incidenţei

crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vârstă.
Inspecţia
Inspecţia se realizează cu pacienta în şezut, în poziţie relaxată, cu membrele
superioare pe lângă corp, iniţial, invitând-o ulterior să ridice mâinile deasupra capului iar
în final să le sprijine pe şolduri. În acest mod evidenţierea glandelor mamare este totală,
reducând contractura muşchilor pectorali. Tot pentru uşurarea inspecţiei se împarte în
mod arbitrar sânul în 4 cadrane: superior, intern şi extern şi inferior, intern şi extern14.
La inspecţia sânului se urmăresc:
Dimensiune şi simetrie; normal există o diferenţă între cei doi sâni, variind de la
persoană la persoană.
Modificări de contur: formaţiuni tumorale care bombează sau retractă suprafaţa
sânului
Culoarea: tegumentele eritematoase sugerează sau o inflamaţie locală (mastită, abces,
furuncul, celuliltă) sau o limfangită neoplazică
14
Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

106
 Aspectul tegumentelor
Edemul localizat putând duce la aspectul de coajă de portocală
Prezenţa unui desen vascular accentuat, care este normal în perioadele de lactaţie dar
apare patologic în caz de neoplasme
Prezenţa de ulceraţii necrotice pe tegumentele sânului
La inspecţia mamelonului se urmăresc:
Formă, dimensiuni şi orientare; modificările acestora şi mai ales retractarea
mamelonului sugerează neoplazia
Prezenţa de inflamaţii sau ulceraţii; prezenţa de ulceraţii bilaterale sugerează
dermatoză benignă, ulceraţiile unilaterale - boala Paget, neoplasm
Examenul secreţiei. Aceasta poate fi:
- lapte în sarcină sau în caz de adenom hipofizar secretor de
prolactină
- sânge în caz de papilom intraductal
- secreţie gălbuie – boală fibrochistică
- secreţie sero-sanguinolentă – boală fibrochistică, traumatism,
neoplasm
Palparea
Se realizează cu pacienta în decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu
pacienta în picioare cu braţele pe umerii medicului (manevra Ana Lugojana). Examenul
se face cu ajutorul feţei palmare prin mişcări rotatorii comprimând glanda mamară pe
peretele toracic, urmărind cadranele şi în final efectuându-se palparea axilei. In urma
examinării se observă:
consistenţa şi elasticitatea; în sarcină, lactaţie sau premenstrual, consistenţa creşte
fiziologic, în caz de mastite sau abcese apare o creştere a consistenţei în zona
respectivă
sensibilitatea; accentuarea sensibilităţii apare normal premenstrual, în timpul
lactaţiei; în procese inflamatorii, boala fibrochistică, unele forme de neoplasm apare
creşterea sensibilităţii la palpare
prezenţa sau absenţa secreţiei mamelonare.

107
 Descrierea formaţiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distanţă
de mamelon), dimensiuni, formă, sensibilitate, delimitare faţă de ţesuturile din jur
(circumscrise sau nu), mobilitate faţă de tegumente şi de planurile profunde.
Palparea sânilor se încheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care
drenează limfaticele sânului: supraclavicular, subclavicular, axilă complet.
Examinarea sânului este obligatorie şi la bărbaţi, la care poate să apară hipertrofia
glandei numită ginecomastie.

8. SEMIOLOGIA DERMATOLOGICĂ

8.1. LEZIUNILE CUTANATE

8.1.1. Leziunile elementare prin modificări de culoare.
Pata sau macula reprezintă o modificare circumscrisă sau difuză de culoare , temporară
sau definitivă , fără alterarea reliefului pielei . se deosebesc următoarele tipuri de pete:
Petele discromice , secundare excesului sau lipsei pigmentului melanic , cuprind :
a) petele hipercrome ( pigmentare) , prin exces de pigment , au culoare brună sau
neagră şi pot fi congenitale ( nevii pigmentari plani , a) sau dobândite ( efelide ,
melanodermie);
b) petele acromice , prin lipsa pigmentului melanic , au culoare albă şi sunt de natură
congenitală ( albinism ) sau dobândită ( vitiligo );
c) petele artificiale , prin introducerea substanţelor străine în piele
Petele vasculare sunt:
a) eritematoase , datorate unei vasodilataţii , au culoare roz- roşie şi dispar la vitro
presiune ( eczemă , psoriazis etc);
b) purpurice , prin extravazarea sângelui în afara vaselor ( hemoragie ) , sub formă de
peteşii ) hemoragii punctiforme), vibice ( lineare) şi echimoze ( hemoragii întinse) ;
au culoare roşie –violacee ( care virează cu timpul spre galben – verzui şi maroniu )
şi nu dispar la vitropresiune ( apar în diverse formă de purpură) .

8.1.2. Leziunile elementare solide cuprind:

108
 Papula – leziune proeminentă de dimensiuni mici ( câţiva milimetri ) dură , de
culoare diferită ( lichen plan, sifilis secundar etc) ;
Placa urticariană- uşor proeminentă , de culoare roz-roşie , net delimitată ,
dimensiuni variabile , consistenţă elastică ( asemănătoare leziunilor provocate de
urzică ) , apare , dispare şi reapare rapid ( câteva ore), caracterizând dermatoza
alergică ( urticaria) , alergiile medicamentoase şi alimentare , înţepăturile de
insecte etc ;
Tuberculul – nodul dermic , mai mare decât papula , de culoare variată , lasă
cicatrice ( sifilis terţiar , lepră);
Nodulul -–sediul în dermul profund , rotund sau ovalar , de dimensiuni mari;
Goma- nodul care evoluează spre ramolire , ulcerare şi cicatrizare ( sifilis terţiar ,
tuberculoză );
Lichenificarea – leziune consecutivă gratajului din afecţiunile pruriginoase ,
caracterizată printr-o îngroşare a pielii şi accentuarea pliurilor , din întretăierea
cărora ) aspect de mozaic ) rezultă pseudopapule ( eczemă , prurigo ) ;
Vegetaţia – formaţiune pediculată , roşie , sângerândă , uneori de aspect
conopidiform sau de "“creastă de cocoş"”( vegetaţii veneriene, tuberculoză
vegetantă etc);
Tumora – formaţiune circumscrisă , care îmbracă variate aspecte clinice şi
histologice ( benignă şi malignă).

8.1.3. Leziunile elementare conţinut lichid :

Vezicula – leziune mică ( câţiva milimetri ), proeminentă , cu lichid serocitrin ,
cu sediul în epiderm ( herpes simplu , herpes zoster , varicelă , eczemă);
Bula (flictenă) – leziune mai mare decât vezicula , conţine lichid serocitrin sau
hemoragic ( impetigo , pemfigus ) ;
Pustula – leziune cu conţinut purulent , de dimensiuni variate , primitivă sau
secundară ( prin transformarea veziculelor sau bulelor)

8.1.4. Leziunile elementare prin soluţie de continuitate :

109
 Excoraţia – pierdere de substanţa liniară , superficială sau profundă , obişnuit
consecutivă gratajului ) pediculoze , prurigo etc) ;
Eroziunea ( exulceraţia ) – pierdere de substanţă superficială ( nu depăşeşte
membrana bazală ) , care se vindecă fără cicatrice ( şancru sifilitic , eczemă );
Ulceraţia – pierdere de substanţă profundă , vindecare cu cicatrice ( ulcer tuberculos ,
şancru moale ) ;
Fisura ( ragada) – soluţie de continuitate liniară superficială , situată la comisuri
( infecţie streptococică ) , sau profundă care lasă cicatrici lineare dispuse radiar
( sifilis congenital).

8.1.5. Deşeurile cutanate sunt leziuni care se elimină de pe suprafaţa pielei , fiind
rezultatul secreţilor fiziologice sau patologice de la nivelul tegumentelor :
Scoama rezultă din exfolierea celulelor cornoase , de culoare albă sau cenuşie , care
se detaşază de pe suprafaţa pielei în lamele fine ( pitiriazis versicolor ), lame
( psoriazis) sau în lambouri ( scarlatină) ;
Crusta se produce prin uscarea unor secreţii ( serozitatea , sânge , puroi) de pe
suprafaţa ulceraţilor sau eroziunilor şi din interiorul veziculelor , bulelor şi
pustulelor, având o culoare care variază de la galben ( impetigo) la maronie – neagră
( excoriaţi) ;
Sfacelul ( escara) rezultă dintr-un proces de necroză , sub forma unui ţesut mortificat
de culoare neagră – cenuşie , care se elimină şi lasă cicatrice ( gangrenă diabetică).

8..1.5. Sechelele cutanate sunt leziuni reziduale constituite din ţesuturi de neoformaţie ,
care înlocuiesc pe cele distruse:
Cicatricea este ţesutul de neoformaţie , care apare la locul unde a existat o pierdere
profundă de substanţă ; când este recentă are culoare violacee , iar când este veche are
culoare albă ( uneori este însă pigmentată ); cicatricea poate fi “ normală “ ( netedă ,
suplă şi neaderentă) sau “ vicioasă “ ( retractilă şi aderentă la planurile subiacente);
cicatrcicea “cheloidă” este monstruoasă , groasă , dură şi de culoare roşie ;
Atrofia se caracterizează prin subţierea straturilor pielei ( lupus eritematos).

110
8.2. Pruritul
Este un simptom întâlnit în numeroase afecţiuni şi în acelaşi timp , un factor de agravare
al acestora, care , subiectiv se traduce printr-o senzaţie de furnicătură gâdilătură sau
arsură locală , iar obiectiv prin nevoia imperioasă de scărpinare . pruritul fiziologic apare
la orice persoană normală în variate condiţii de mediu extern şi caracterizează prin durată
scurtă , intensitate mică şi dispariţie spontană. Pruritul patologic poate fi localizat sau
generalizat , are intensitate mare , greu de suportat , apare de obicei în crize de 10-30
minute , cu exacerbare nocturnă , care determină nevoia de scărpinare (uneori violent
până la sânge ) , cu leziuni de grataj care se pot infecta .

Cauzele pruritului
boli alergice : alergii alimentare şi medicamentoase , şoc anafilactic
boli hematologice : boala Hodgkin , leucemie limfatică cronică , poliglobulie
esenţială
boli parazitare: scabie , pediculoză , parazitoză intestinale
boli metabolice : diabet zaharat , gută
boli dermatologice : psoriazis , acnee
boli digestive : icter obstructiv , ciroză biliară primitivă
boli renale: insuficienţă renală cronică
diverse: prurit senil, nevroză astenică , sarcină

8.3. Vergeturile
Vergeturile reprezintă modificări ale pielii , caracterizate prin apariţia de striaţii paralele
între ele , de diferite forme ( drepte, sinuoase ) , neînsoţite de alte manifestări cutanate
( erupţii , prurit) etc. şi localizate cu predilecţie pe abdomen şi flancuri , de culoare iniţial
roşie , apoi albă –sidefie. Mecanismul de producere al vergeturilor îl constituie
distrugerea fibrelor elastice prin hiperdistensia lor sau intervenţia unui factor hormonal ).
Cauze: obezitate , sarcină ( în particular , la multipare ), sindrom Cushing , tratament cu
glucocorticoizi şi ACTH scădere excesivă în greutate ( şi în scurt timp).

111
 Anexa 1

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un: document medical şi ştiinţific,

medico-judiciar şi contabil.
FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului,
diagnostic de internare, la 72 ore şi diagnosticul. de externare, ziua şi ora internării
precum şi datele de la externare.
FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă
pacientul sau familia.
FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital
pentru investigaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.
FO este structurată în cinci părţi:
 Partea I - datele personale ale pacientului
 Partea a II-a – anamneza
 Partea a III-a – examenul obiectiv la internare
 Partea a IV-a – foaia de evoluţie şi tratament
 Partea aV-a – epicriza

Partea I
DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI
Cuprinde date de identificare ale pacientului: nume, vârsta, sex, adresa, grup
sanguin, stare civilă, locul de muncă şi ocupaţia, data şi ora internării, diagnosticul. de
trimitere şi diagnosticul la internare.
Vârsta – imprimă anumite particularităţi bolilor.

112
 - în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola,
varicela,), boli congenitale, rahitismul etc
- în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul
poliarticular acut, hepatita acută virală, , boli hormonale legate de pubertate
- adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie
(stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitale-
hipertensiunea arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal;
boli câştigate printr-un anumit stil de viaţă, alimentaţie,consum de alcool,
fumat, gradul de stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii,
cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli
venerice, HIV, cancer etc
- vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, infarctul miocardic,
lacunarism cerebral, accidente neurologice, boala Alzheimer, reumatismul
degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizări.
Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite,
determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai
crescută la unii sau la alţii.
Femeile – prezintă aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi
menopauză, precum şi boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene,
cancerul de col şi corp uterin.
Boli mai frecvente : stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară,
colitele, infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat,
poliartrita reumatoidă, cancerul mamar etc
Bărbaţii – prezintă caracteristic bolile organelor genitale masculine: adenomul şi
cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile
Boli mai frecvente : stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar
cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar.
Domiciliul şi locul naşterii – pot furniza date despre anumite patologii specifice
unor zone geografice.
Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu
conţinut scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş);

113
 Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales
în zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia .
Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli
profesionale:
minerii - silicoza, antracoza, silico-tuberculoza,
muncitorii din industria morăritului – boli pulmonare,
munca în mediu cu solvenţi organici - aplazii medulare,etc.
Partea a II-a
ANAMNEZA

Noţiunea de anamneză provine din asocierea celor două cuvinte greceşti:

Ana – înapoi, din nou
Mnesis – memorie
Anamneza este utilă în orientarea spre diagnostic.. O anamneză corectă conduce
rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgenţă
în infarctul miocardic acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat,
apendicita acută etc.
Informaţiile,care se pot obţine prin anamneză , referitoare la semnele şi
simptomele de debut , cauzele, )etiologia) apariţiei lor sunt importante în orientarea spre
diagnostic.

MOTIVELE INTERNĂRII

Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza

pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea
medicului în termeni medicali.
Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere că pacientul poate
avea o asociere de boli.
Exemplu. – senzaţie de gheară (durere precordială), bătăi puternice ale inimii
(palpitaţii), respiraţie dificilă (dispnee la efort) – ne orientează spre o boală cardiacă;
tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară;

114
 durere la urinat (disurie), dureri lombare, frisoane, febră, urini tulburi– spre o
infecţie urinară.
dureri în zona superioară a abdomenului (epigastrice) sub forma de arsură,
(pirozis) , calmate de ingestia de alimente alcaline, lapte , spre ulcer gastroduodenal
Durerea este un simptom subiectiv. Fiind percepută diferit de pacienţi, unii
minimalizând durerea iar alţii exagerând-o. Este important să se evidenţieze pentru durere
locul, intensitatea, iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere.
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Unele boli au transmitere ereditară cum ar fi: anemii hemolitice, hemofilia la

rudele de sex masculin, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu
HIV etc.
Alte afecţiuni pot fi transmise genetic ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar
fi: ulcerul duodenal, litiaza biliară HTA esenţială, cardiopatia ischemică, , diabetul
zaharat tip II, obezitatea, dislipidemiile, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, , etc.
Un alt aspect ţine de de coabitarea familială şi de muncă, în vederea depistării
unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei
sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina.

ANTECEDENTELE PERSONALE

Cuprind date referitoare la anumite aspecte care sunt normale, fiziologice precum şi o a
doua categorie de antecedente, patologice, care cuprinde trecutul medical al pacientului.

Antecedente personale fiziologice au importanţă mai mare la femei

tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii de locuit).
vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte
precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile
feriprive. De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate
tulburările ei care pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine,
osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.

115
 La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările
apărute.

Antecedentele personale patologice

Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în
momentul internării, mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare
pot avea consecinţe în timp.
Exemplu. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina afecţiuni
renale sau reumatism cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă.
Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de
recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare
injectabile, transfuzii de sânge în antecedente.
Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente
medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

Condiţiile de viaţă
Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente
de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli.
Locuinţa – poate favoriza apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin
condiţiile pe care le oferă. De exemplu. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate
determina apariţia rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales în asociere cu o
alimentaţie precară. De asemenea praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea
astmului bronşic.
Alimentaţia – intervine în apariţia unor boli. În copilărie o alimentaţie carenţială,
mai ales în proteine şi vitamine poate determina apariţia copiilor subnutriţi, cu rahitism
sau disproteinemii, cu scăderea imunităţiiacestor copii.
Excesul de glucide şi sau lipide din alimentaţie, mai ales în prezenţa unor factori
ereditari care predispun, poate determina apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a
dislipidemiilor şi apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA,
accidente neurologice şi boli osteo-articulare.

116
 Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în asociere cu factori nocivi,
fumat, alcool, pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor
cronice, enterocolitelor.
Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot
determina apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro-
intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium
tremens).
Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a
celui inferior prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane,
benzspiren) şi apariţia cancerului de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli
respiratorii. Bronşitele cronice, astmul bronşic duc în timp la apariţia altor boli, de tipul
cordului pulmonar cronic şi a gastritelor cronice.
Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba
de consumul de somnifere, de droguri(morfină, halucinogene, amfetamine,etc),
anticoncepţionale, antiinflamatoare. Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot
constitui cauze grave de boli hepatice, gastrice, hematologice, psihice.

CONDIŢIILE DE MUNCĂ

Uneori, în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui

cauze morbide pentru unele boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală,
medicina muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute medii de
muncă cu factori nocivi sunt cele asociate cu: mineritul, morăritul, industria de prelucrare
a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc.
Un alt factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate
de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.

117
 Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante
ale apariţiei lor, caracterul simptomelor ,evoluţia lor în timp, tratamente medicale urmate.

Partea a III-a
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
Include evaluarea clinică a pacientului prin inspecţie, palpare, percuţie şi
ascultaţie, pornimd de la evaluarea generală a bolnavului prin
- examenul feţei
- examenul pielii, mucoaselor şi fanerelor
- examenul ţesutului conjunctiv adipos
- examenul ganglionilor limfatici
- examenul sistemului muscular
- examenul sistemului osteo-articular
- examenulaparatului respirator, digestiv, cardiovascular, renal, sistemului
nervos, endocrin şi organelor de simţ

Examinarea feţei
În unele boli, fizionomia se modifică caracteristic, purtând denumirea de facies:
- facies de “lună plină
- faciesul acromegalic
- facies vultos
- facies mitral...etc.

Examinarea pielii, mucoaselor şi fanerelor

Modificări de culoare a pielii
a) Paloare
b) Cianoza
c) Pigmentări cutanate
d) leziuni

118
Examinarea ţesutului conjuctivo-adipos
Ţesutul conjuctivo-adipos, componentă a spaţiului interstiţial,poate fi normal
reprezentat, slab reprezentat la caşectici sau în exces la supraponderali şi obezi. De
asemenea se poate infiltra cu lichid şi produce edeme.
Edemul se caracterizează prin creşterea volumului lichidului interstiţial, localizată sau
generalizată, cu acumulare de apă şi sodiu subcutanat. Volumul regiunii se măreşte iar
relieful anatomic normal se şterge, modifică. De obicei la apăsare lasă godeu, depresiune.
Edemul poate fi produs de cauze locale (edem inflamator, alergic) şi prin cauze generale
(edem cardiac, hepatic, renal), în care în afara unor cauze locale este obligatoriu un
sindrom de retenţie hidrosalină generală

Examinarea ganglionilor limfatici

Se vor palpa principalele grupe ganglionare: axilar, cervical, sub- şi supraclavicular,
inghinal. În procesele inflamatorii acute ganglionii sunt măriţi de volum, dureroşi, în
procesele neoplazice- când sunt prinşi ganglionii au aspect de mărgele, de consistenţă
dură iniţial mobili, ier în cursul evoluţiei, invadând ţesutul din jur devin imobili aderenţi.

Examinarea ţesutului muscular

Diferite simptome pot atrage atenţia asupra unor eventuale suferinţe musculare. Dintre
acestea cităm: scăderea forţei musculare, durerea musculară (mialgia), atrofia sau
hipertrofia musculară, contracţii fasciculare sau fibrilare, apariţia unor tumefacţii
musculare localizate (hernii musculare) etc.
Medicul este chemat să discearnă dacă simptomul este determinat de o suferinţă
musculară primitivă sau secundară, sau constituie un epifenomen în cadrul unei afecţiuni
generale.

Examenul sistemului osteo-articular

La examen putem decela unele deformaţii osoase, scurtări de membre, amputaţii sau
prezenţa unor entorse, luxaţii sau fracturi.
Examenul sistemului nervos, endocrin şi organelor de simţ

119
 Se vor consemna reflexul fotomotor, reflexul de lumină, reflexele rotulian şi tendinos,
semnul Babinski, examinarea nervilor cranieni , examinarea acuităţii vizuale şi auditive
etc. vor fi notate manifestările patologice ale glandelor endocrine, ale S.N.C., nervilor
cranieni şi periferici, ale organelor de simţ.

Aparatul respirator
Se va consemna ritmul respirator care în mod normal este de 16-18 respiraţii pe
minut, precum şi modificările ritmului: bradipnee şi tahipnee
Se descriu mai multe tipuri de tulburări ale ritmului respirator:
a) Respiraţia periodică Cheyne-Stokes se caracterizează prin alternarea unor
perioade de accelerare şi rărire progresivă a ritmului şi amplitudini respiraţiilor,
întrerupt de perioade de apnee, de durată variabilă. Apare în insuficienţă
ventriculară stângă, care prin scăderea debitului cardiac nu asigură o irigaţie
cerebrală normală
b) Respiraţie tip Kussmaul- este o succesiune de inspiraţii şi expiraţii de durată şi
amplitudine egală, separate de o pauză scurtă. Se întâlneşte în acidoză ( comă
diabetică şi unele come uremice)
c) Respiraţie tip Biot-caracterizată prin perioade de apnee, care întrerup respiraţia de
tip obişnuit: se întâlneşte în procesele expansive cerebrale, meningite sau stări
agonice.
d) Respiraţia paradoxală întâlnită în volet costal, caracterizată prin expansiunea
toracelui în inspiraţie, în timp ce voletul se înfundă, invers în expiraţie
e) Respiraţia neregulată, întreruptă de pauze respiratorii de durată variabilă în unele
boli infecţioase şi neurologice.

Aparatul cardiovascular
Se începe cu observarea şi palparea şocului apexian- care în mod normal este situat în
spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. Acesta poate fi situat mai lateral în
cazul unui cord orizontalizat sau mai jos în cazul unui cord alungit sau mărit. Se
determină prin percuţie aria matităţii cardiace, iar prin ausculataţie percepem zgomotele
cardiace şi eventualele sufluri supraadăugate, ca urmare a unor leziuni valvulare.

120
 La fel, prin auscultaţie vedem ritmul cardiac, care, în mod normal, trebuie să fie
sincron cu pulsul periferic. Se măsoară T.A şi pulsul periferic.
Se va cerceta starea vaselor, se va cerceta pulsul la pedioasă ( mai ales la bolnavii
vârstnici).

Aparatul digestiv
Examinarea începe cu cavitatea bucală- se va cerceta starea danturii (bună sau lipsuri
dentare, prezenţa de carii), coloraţia şi umiditatea limbii, se va cerceta zona amigdaliană
şi se vor consemna date despre deglutiţie.
Se continuă cu examinarea abdomenului: conformaţia abdomenului, coloraţia
tegumentelor, prezenţa circulaţiei colaterale, mobilitatea abdomenului şi participarea la
mişcările respiratorii, modificări de simetrie (denivelări, bombări).
Se poate observa circulaţia colaterală în ciroză hepatică, meteorism în ileus dinamic,
abdomen escavat- imobil, care nu participă la mişcările respiratorii într-un ulcer gastro-
duodenal perforat, bombări în hipocondrul drept prin hepatomegalie, prezenţa de tumori.
Palparea va cerceta supleţea abdomenului, prezenţa unor puncte sau zone dureroase,
tonificarea musculaturii abdominale decelarea unor formaţiuni tumorale, delimitarea lor,
aprecierea formei, dimensiunilor şi mobilităţi lor
La percuţie se va identifica matitatea hepatică, suprafaţa şi marginea anterioară,
prezenţa unor zone anormale de sonoritate-dispariţia matităţii hepatice în
pneumoperitoneu, prezenţa de lichid în cavitatea abdominală (ascită, peritonită, sânge în
caz de hemoragie internă) ne va arăta matitate deplasabilă în flancuri.

Aparatul uro-genital
În mod normal, prin palpare lojile renale sunt simţite ca libere.În cazulunor stări
patologice se pot identifica sensibilitatea dureroasă spontană şi provocată în regiunea
lombară (manevra Giordano), punctele ureterale dureroase, felul micţiunii, cantitatea de
urină, culoarea (limpede, tulbure, neagră ca berea- în hepatită, urină hematurică-în
traumatisme, litiază renală, tumori renale sau ale vezicii urinare).

121
Partea IV-a – cuprinde evoluţia zilnică a pacientului, care trebuie completată de medicul
curant. De această evoluţie depinde şi tratamentul prescris pacientului de la internare,
care poate fi schimbat.

Exemplu
Temperatura corpului
Temperatura normală este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare
cu centrul în hipotalamus.Se măsoară cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La
copii se preferă utilizarea cavităţii bucale sau rectale. Temperatura normală este între 36-
37 o C, cu valori mai scăzute dimineaţa. Foaia de temperatură conţine o fişă specială cu
valorile luate zilnic de 2 ori, dimineaţa şi seara. Unirea valorilor prin linii determină
curba termică.

Modificările temperaturii
Starea subfebrilă – oscilaţii ale temperaturii în jurul valorii de 37 0 C cu diferenţe
mici de 0,4-0,60C, între minimă şi maximă.
Apare în: TBC, infecţii de focar, anexite, infecţii urinare şi respiratorii cronice,
colagenoze, hipertiroidism etc.
Febra continuă – febra este prezentă toată ziua, în jur de 39 0C, cu oscilaţii mai
mici de 10 C, realizând aspectul febrei în platou., prelungită mai multe zile, cu valori mai
mari vesperal. Apare în boli infecţioase acute: pneumonie pneumococică, tifos, febra
tifoidă.
Febra remitentă – febră înaltă, cu oscilaţii mai mari, de aprox. 2-3 grade, între
minimă şi maximă, fără a ajunge la valori normale Apare în: TBC activ, supuraţii
pulmonare, pleurezii, etc.

122
 Febra intermitentă – se caracterizează prin valori normale alternând cu creşteri
mai mari de un grad în cursul unei zile sau la câteva zile, valorile mari putând fi
precedate de frison Apare în: malarie, angiocolite, supuraţii, infecţii urinare acute etc.
Febra inversă – valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaţa Apare în
aceleaşi cazuri ca şi febra intermitentă.
Febra hectică – e caracterizată prin oscilaţii foarte mari şi neregulate (3- 5 0C) în
cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale având durată prelungită
Apare în septicemii şi forme grave de TBC.
Febra recurentă – se caracterizează prin perioade febrile de câteva zile urmate de
afebriliate, aprox. egale ca durată. Apare în: leptospiroză, boala Hodgkin, spirochetoză.
Febra ondulantă – prezintă o creştere de câteva zile, urmată de o perioadă cu
scădere treptată de câteva zile şi cu repetare a perioadei febrile, dând un aspect ondulant
Apare în: bruceloză, boala Hodgkin.
Febra neregulată – o curbă febrilă care nu se încadrează în nici una din febrele
descrise Apare în: angiocolite, supuraţii cronice, osteomielite.
Sindromul febril prelungit - dacă durata febrei depăşeşte 3 săptămâni, se vorbeşte
de un sindrom febril prelungit. Acesta poate să apară în colagenoze, leucemii, limfoame,
febră tifoidă, leptospiroză, difterie, etc.
Hipotermia
Hipotermia reprezintă scăderea temperaturii corporale sub valorile de 35 0C şi
apare în frig prelungit, inaniţie, alcoolism, intoxicaţii medicamentoase (antipiretice,
morfină), mixedem, şoc, colaps, coma diabetică.

Partea V-a – cuprinde epicriza efectuată de medic la externarea pacientului, care va

cuprinde toate datele privin motivele internării, examenul obiectiv şi examenele
paraclinice care susţin toate diagnosticele emise, precum şi tratamentul în spital, cu
evoluţia bolii. În final, epicriza va cuprinde indicaţiile la externare, cu recomandări
privind regimul de viaţă şi alimentar, precum şi tratamentul medicamentos.

123
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Angelescu E.: Elemente practice de semiologie medicală, Editura „F” şi Fundaţia

Eugenio Carada, Craiova.

Austrian R.(1991): Harrison`s Principles of Internal Medicine, 12th edition, McGrav,

Hill Book Company.

Borundel C. (1995): Manual de medicina interna pentru cadre medii; Editura All

Bucuresti.

Bruckner I. (2008): Semiologie medicală, Editura Medicală, Bucureşti.

Georgescu D. (1999): Semeiologie Medicală 9; Editura Naţional.

Gherasim L. (2000): Medicină internă; Ed. A II-a, vol. 1: Bolile aparatului respirator şi

reumatice, Editura Medicală, Bucureşti

Gherasim L. (2002): Medicină internă; vol. 4: Bolile aparatului renal, Editura Medicală,

Bucureşti

Gherasim L. (1999): Medicină internă; vol. 3: Bolile digestive, hepatice şi pancreatice,

Editura Medicală, Bucureşti

Harrison (1998): Principii de medicină internă; Ed. XIII, Editura Orizonturi, Bucureşti.

Ifrim M., Gh. Niculescu (1988): Compendiu de anatomie; Editura Ştiinţifică şi

Enciclopedică, Bucureşti.

Karl Heinz Kristel (1998): Îngrijirea bolnavului; editura All Educational, Bucureşti.

Lupu I, Zanc I (1999): Sociologie medical, editura Polirom,Bucureşti

124
Moldovan T. (1993): Semeiologie clinică medicală; Editura Medicală, Bucureşti.

Mozes C (1999): Tehnica îngrijirii bolnavului (ediţia a VI-a); Ed. Medicala, Bucuresti.

Murray J.F., Nadel J.A. (1988): Textbook of Respiratory Medicine; W.B. Saunders

Company, Philadelphia.

Neptinstall R.H. (1983): Pathology of the Kidney, Little Brown, Boston.

Păunescu Podeanu A. (1981): Baze clinice pentru practica medicală; Editura Medicală,

Bucureşti.

Păunescu Podeanu A. (1984): Afecţiuni ale mediastinului în bazele clinice pentru

practica medicală, vol. III, Editura Medicală, Bucureşti.

Robbins S.L. (1990): Basic pathology; Bilackwell Scintific Publication, Oxford, Londra,

Edinburgh.

Rusu V. (2004): Dicţionar medical; Ed. A II-a; Editura Medicală, Bucureşti.

Stanciu C. (1989): Semiologie medicală de bază; Editura Junimea, Iaşi.

Timişoara Medical Journal (2007), Volume 57, no. 1, 2 - 3, 4.

125