BOLI DIGESTIVE FUNCIONALE

Dr Cristian Nedelcu, ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu

I. DEFINIIE, GENERALITI, NCADRARE.

Bolile digestive funcionale sunt un capitol de patologie cu care medicul se confrunt
frecvent n practica clinic nsumnd probabil peste jumtate din consultaiile din ambulator.
Bolile digestive funcionale sunt relativ greu de neles i acceptat de ctre pacient i
adesea nenelese i de muli dintre medici. n esen pacientul prezint n mod cronic diverse
simptome digestive durere abdominal, balonare, diaree, constipaie, eructaii- dar organele
pe care el le crede rspunztoare pentru aceste simptome sunt normale morfologic i structural,
nu sunt modificri biochimice i mai mult, nu se identific nici o boal psihic. Bolile digestive
funcionale sunt afeciuni de lung sau foarte lung durat i sunt puin influenate de
medicamente sau regim alimentar. Pacienii sunt multiplu investigai, uneori excesiv pentru c i
ei i medicul curant suspicioneaz omisiunea unor boli organice, structurale, care n mod firesc
au o prevalen tot mai mare odat cu naintarea n vrst. Dei tratamentele clasice prescrise n
bolile funcionale au o eficien modic, starea general a pacientului nu se deterioreaz, n
pofida faptului c simptomele persist. Trebuie reinut c n toate bolile funcionale simptomele
sunt aproape totalmente diurne, nu nocturne(adic n timpul somnului sau s trezeasc indivizii
din somn) dei consensurile nu o consemneaz; acest fapt le difereniaz major de bolile
organice care nu au orar mai ales n variantele acute. Definitoriu, bolile digestive funcionale nu
sunt boli psihice, dei n trecut muli practicieni erau convini de acest lucru. Cnd un pacient
descria simptome persistente i la examinarile imagistice i de laborator era gsit normal i mai
ales n varianta n care nu rspundea deloc la tratamentul prescris era considerat nebun. i
astzi muli medici au rmas la aceast convingere i priveaz pacientul de managementul
necesar. Tratamentul bolilor funcionale este relativ ineficient i este evident faptul c, atunci
cnd nu tii cauza i mecanismul afeciunii tratamentul devine empirist.
ncepnd cu anul 1988, pe tema bolilor digestive funcionale au fost elaborate trei generaii
de consensuri numite ROMA I, II si III, ultimul n 2006 abordnd patologia de esofag, gastric,
intestinal i cea anorectal(vezi tabel).
Tabel

Clasificarea bolilor funcionale gastrointestinale ale adultului

- Consensul ROMA III 2006 -

A
A1
A2
A3
A4

TULBURRILE FUNCIONALE ESOFAGIENE

Pirozis-ul funcional
Durerea toracic funcional de cauz esofagian
Disfagia funcional
Globus(senzaia de nod n gt)

B
B1
B1a
B1b
B2
B2a
B2b
B3
B3a
B3b

TULBURRI FUNCIONALE GASTRO-DUODENALE

Dispepsia funcional
Sindromul de distres postprandial(postpradial distress syndrome)
Sindromul durerii epigastrice
Tulburri funcionale de tipul eructaiei eructaia funcional
Aerofagia
Eructaia nespecific excesiv
Grea i voma funcional
Greaa cronic idiopatic
Voma de cauz funcional

B3c
B4

Sindromul de vom recurent

Sindromul ruminaiei la aduli

C
C1
C2
C3
C4
C5

SINDROAME FUNCTIONALE INTESTINALE

Sindromul de intestin iritabil
Sindromul de balonare funcional
Constipaia funcional
Diareea funcional
Boli funcionale intestinale nespecifice

DUREREA ABDOMINALA DE CAUZA FUNCTIONALA

TULBURARI FUNCTIONALE ALE VEZICII BILIARE SI ALE

SFINCTERULUI ODDI
Tulburare funcional a vezicii biliare
Tulburare funcional a sfincterului ODDI biliar
Tulburare funcional a sfincterului ODDI pancreatic

E1
E2
E3
F
F1
F2
F2a
F2a1
F2a2
F2b
F3
F3a
F3b

TULBURRI FUNCIONALE ANO-RECTALE

Incontinena fecal de cauz funcional
Durerea anorectal de cauz funcional
Proctalgia cronic funcional
Sindromul levatorului anal
Durerea funcional anorectal nespecific
Proctalgia fugax
Tulburri de defecaie funcionale
Tulburarea de defecare tip dissinergic
Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvat

Toate afeciunile funcionale descrise sunt ntlnite n practica medical dar cele mai
frecvente sunt sindroamele funcionale intestinale(colonul iritabil) i dispepsiile funcionale.
Consensul de la Roma din 2006 a stabilit ghiduri de diagnostic pentru toate afeciunile descrise.

II. Criteriile Roma III pentru bolile funcionale gastrointestinale-ghiduri

A.

Boli funcionale esofagiene

A1. Pirozis-ul funcional

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1.
2.
3.

Arsur, discomfort sau durere retrosternal

Absena unei corelaii cauzale cu refluxul acid esofagian
Absena tulburrilor de motilitate cu substrat histopatologic

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

Aa cum a fost discutat n capitolul bolii de reflux G-E, atunci cnd pacientul se prezint
cu pirozis trebuie luate n discuie BRGE cu esofagit, BRGE fr esofagit i pirozis-ul
funcional. Examenul endoscopic difereniaz boala de reflux cu sau fr esofagit n timp ce
pH-metria/impedana face diferena ntre BRGE fr esofagit i pirozis-ul funcional.
A2. Durerea toracic cu origine probabil esofagian(angina esofagian)
Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1.
2.
3.

Durere retrosternal, sau discomfort fr caracter de arsur

Absena unei corelatii cauzale cu refluxul acid esofagian
Absena tulburrilor de motilitate cu substrat histopatologic

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

Afirmarea diagnosticului de durere toracic de cauz esofagian trebuie cu mare atenie s

elimine din diagnosticul diferenial boli structurale de tipul tumorilor mediastinale dar i
patologia dureroas cu punct de plecare n special coronarian.
A3. Disfagia funcional
Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1.
2.
3.

Senzaie de oprire sau pasaj anormal al lichidelor sau solidelor prin esofag
Absena unei corelaii cauzale cu refluxul acid esofagian
Absena tulburrilor de motilitate cu substrat histopatologic

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

Ca i n celelalte afeciuni funcionale, excluderea bolilor organice sau motorii cauzatoare

de disfagie este, evident, esenial. Cancerul esofagian, obstruciile extrinseci, acalazia, spasmul
esofagian difuz trebuie cu atenie excluse i numai dup aceea eticheta de funcional poate fi
pus. n plus nu trebuie uitat c disfagia de cauz funcional nu determin scdere ponderal.
A4. Globus-ul.(nodul n gt)
Criterii diagnostice*- trebuie s le prezinte pe toate
1. Senzaie intermitent sau persistent de nodul sau corp strin prezent n gt
2. Apariia simptomatologiei ntre mese
3. Absena disfagiei sau odinofagiei
4. Absena unei corelaii cauzale cu refluxul acid esofagian
5. Absena tulburrilor de motilitate cu substrat histopatologic
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

B. Boli funcionale gastroduodenale

B1. Dispepsia funcional
Criterii diagnostice* - trebuie s includ:
1. Unul sau mai multe dintre:
a. Senzaie de plenitudine postprandial
b. Senzaie precoce de saietate
c. Durere epigastric
d. Arsur epigastric
2. Absena criteriilor unor boli structurale (inclusiv la efectuarea endoscopiei digestive
superioare) ce poate explica simptomele
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

B1a. Sindrom de distres(discomfort) postprandial(sindrom de balonare dureroas

postprandial)
Criterii diagnostice* - trebuie s includ una sau ambele

1. Senzaie de plenitudine postprandial suprtoare, ce apare dup mese normale,

prezente de cel puin cteva ori pe sptmn.
2. Saietate precoce care mpiedic terminarea mesei, de cel puin cteva ori pe sptmn
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

Criterii ajuttoare
1. Balonare n etajul superior abdominal, grea sau eructaii excesive
2. Poate coexista cu sindromul de durere epigastric

B1b. Sindromul de durere epigastric

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Durere sau arsur epigastric de severitate cel puin moderat, prezent mcar o dat pe
sptmn
2. Durerea este intermitent
3. Nu este generalizat, nici localizat n torace sau alte regiuni abdominale
4. Nu este ameliorat de defecaie sau flatus
5. Nu este caracteristic bolilor colecistului sau al sfincterului Oddi
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

Criterii ajuttoare
1. Poate fi arsur, dar fr componenta retrosternal.
2. Durere este de obicei ameliorat sau indus de ingestia alimentar, dar poate apare i n
condiii de post alimentar
3. Poate coexista cu sindromul de distres postprandial
B2. Boli funcionale din categoria sindromului de eructaie
B2a. Aerofagia
Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Eructaii suprtoare, repetitive, cel putin de cteva ori pe sptmn

2. Obiectivarea sau msurarea nghiirii de aer

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

B2b. Eructatii excesive de cauz necunoscut

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Eructatii suprtoare, repetitive, cel putin de cteva ori pe sptmn

2. Absena corelrii cu aer nghiit

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

B3. Boli ce se manifest prin grea i vom

B3a. Greaa cronic idiopatic( greaa funcional)
Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Grea suprtoare care apare cel puin de cteva ori pe sptmn

2. Nu se asociaz de obicei cu vomismente
3. Absena modificrilor la EDS sau al bolilor metabolice ce ar putea cauza boala

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

B3b. Voma funcional

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Unul sau mai multe episoade pe sptmn

2. Absena criteriilor pentru: tulburri de alimentaie, sindromul de ruminaie sau tulburri
psihiatrice majore(comform DSM -Manualului Diagnostic i Statistic ediia a IV-a)
3. Absena vomei auto-induse, a consumului cronic de canabinoizi; a modificrilor
sistemului nervos central; sau al bolilor metabolice care ar putea explica boala
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

B3c. Sindromul de vom ciclic

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Episoade stereotipice de vom aparute n acut care dureaz mai puin de o sptmn
2. Trei sau mai multe episoade n anul precedent
3. Absena simptomelor de grea i vom ntre episoade
Criterii ajuttoare
Antecedente personale sau heredocolaterale de migrene

B4. Sindromul de ruminaie

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Episoade recurente de regurgitare a alimentelor recent ingerate(regurgitare nsoit de

scuiparea sau masticarea acestora
2. Regurgitarea nu e precedat de nici o modalitate de vom nici mcar forma
incipient(retching)
Criterii ajuttoare
1. Regurgitrile nu sunt de obicei precedate de grea
2. Oprirea procesului cnd bolusul devine acid
3. Regurgitrile conin alimente nedigerate i deci cu o calitate gustativ nemodificat
C. Tulburri funcionale ale intestinului gros
C1. Sindromul intestinului iritabil(colonului iritabil).
Criterii diagnostice*
Durere sau discomfort abdominal (cel puin de 3 ori pe lun n ultimele 3 luni),
asociate cu dou sau mai multe dintre criteriile:
1. Se mbunteste la defecaie
2. Episodul se asociaz cu o schimbare n frecvena scaunelor
3. Episodul se asociaz cu o schimbare a consistenei scaunelor
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

C2. Balonarea funcional

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Senzaie de balonare recurent, sau distensie abdominal vizibil cel putin 3 zile pe lun
n ultimele 3 luni
2. Criterii insuficiente pentru diagnosticul dispepsiei funcionale, a sindromului de intestin
iritabil, sau alte tulburri funcionale ale tractului GI
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

C3. Constipaia funcional

Criterii diagnostice*
1. Trebuie sa includ cel puin dou din:
a. Tenesme/durere la evacuare la cel puin 25% din scaune
b. Scaune tari sau scaune cu scibale la cel puin 25% din scaune
c. Senzaie de evacuare incomplet la cel puin 25% din scaune
d. Senzaie de blocaj/obstrucie anorectal la cel putin 25% din scaune
e. Facilitarea defecaiei prin manevrare manual a pelvisului sau a bolului fecal la cel putin
25% din scaune
f. Mai putin de 3 scaune pe sptmn
2. Scaunele moi sunt rareori prezente n absena uzului de laxative
3. Criterii insuficiente pentru sindromul de colon iritabil
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

C4. Diareea funcional

Criterii diagnostice*
Cel puin 75% din scaune sunt moi sau lichide i neinsoite de durere

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

C5. Tulburri funcionale nespecifice

Criterii diagnostice*
Simptomele nu pot fi atribuite vreunei boli organice, i nu indeplinesc criteriile celorlalte
tulburri funcionale
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni inaintea diagnosticului

D. Sindromul durerii abdominale funcionale

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Durere abdominal continu sau aproape continu

2. Fr corelarea durerii cu evenimente fiziologice(mese, defecaie, menstruaie)
3. Scderea calitii i a funcionalitii vieii de zi cu zi.
4. Pacientul nu se preface
5. Criterii insuficiente pentru alte tulburri GI ce ar putea explica durerea

*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni naintea diagnosticului

E. Tulburri ale vezicii biliare i a sfincterului Oddi

Criterii diagnostice* Trebuie s includ episoade dureroase cu localizare epigastric sau/i in
cadranul superior drept i toate criteriile:

1. Episoadele dureaz cel puin 30 de minute

2. Simptomele sunt recurente dar la intervale variate
3. Durerea poate crete n intensitate pn la un nivel de tip platou
4. Durerea este moderat spre sever i altereaz funcionalitatea zilnic a pacientului sau
duce la prezentri/internari n secia de urgene
5. Durerea nu este ameliorat de defecaie
6. Durerea nu este ameliorat de schimbari posturale
7. Durerea nu este ameliorat de antiacide
8. Excluderea altor afeciuni ce ar putea cauza simptomatologia
Criterii ajuttoare
Durerea poate asocia:
1. Grea i vom
2. Durera poate iradia n spate sau infra/subscapular drept
3. Durerea poate trezi pacientul din somn
E1. Tulburri funcionale ale vezicii biliare
Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Criteriile pentru Tulburri functionale ale vezicii biliare i sfincterului

Oddi(criteriile 1-8 de mai sus)
2. Vezicula biliar este prezent
3. Enzimele de citoliz hepatic, enzimele de colestaz, bilirubina conjugat, amilaza i
lipaza sunt normale

E2. Tulburri funcionale ale sfincterului vezicii biliare sau Oddi

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Criteriile pentru Tulburri functionale ale vezicii biliare si sfincterului Oddi

2. amilaze i lipaze normale
Criterii ajuttoare
O cretere temporara a transaminazelor, fosfatazei alcalina, bilirubinei conjugate se
poate asocia cu cel putin 2 episoade de durere
E3. Tulburri funcionale ale sfincterului Oddi sau ale sfincterului pancreatic
Criterii diagnostice* Trebuie s le includ pe ambele
1. Criteriile pentru Tulburri funcionale ale vezicii biliare i sfincterului Oddi(criteriile 18 de mai sus)
2. Amilaza/ lipaza crescute
F. Tulburri funcionale anorectale

F1. Incontinena fecal

Criterii diagnostice*
1.Incontinen fecal recurent la pacieni n vrst mai mare de 4 ani i cel puin unul
dintre:
a. Funcionare anormal a unor muschi normal inervati i morfologic intaci
b. Structura i/sau inervatia sfincterului prezint cel mult modificri minore
c.tranzit intestinal poate fi normal sau modificat( asociere posibil cu diaree sau retenia
bolului fecal n rect)
d. Cauze psihologice
La subpunctele 1 i a - d se adaug excluderea urmtoarelor criterii:
a. Inervaie anormal cauzat de: leziuni cerebrale(ex demen), leziuni spinale la nivelul
rdcinilor nervilor sacrai; leziuni mixte (scleroza multipla); leziuni datorate unor neuropatii
generalizate (diabet)
b. Modificri ale sfincterului anal asociate unei boli sistemice (ex. scleroderma)
c. Alte modificri structurale sau neurogene ce ar putea cauza incontinen
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni

F2. Durerea anorectal de tip funcional

F2a. Proctalgie cronic
Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Durere rectal recurent sau cronic

2. Episoadele dureaz cel putin 20 min
3. Excluderea altor cauze de durere rectala (ischemie, b. inflamatorii, abcces, fisuri,
hemoroizi, prostatita, coccigodinia
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni inaintea diagnosticului

Proctalgia cronic se imparte in sindromul levator ani si durerea nespecific anorectal

F2a. I. Sindromul levatorului anal
Criterii diagnostice*

Simptomele i criteriile proctalgiei cronice i durerea ce apare la traciunea spre posterior

al muschiului puborectal
F2a. II. durere nespecific anorectal
Criterii diagnostice*

Simptomele si criteriile proctalgiei cronice i durerea ce nu apare la traciunea spre

posterior al muschiului puborectal
F2b. Proctalgia fugax

Criterii diagnostice* - trebuie s le prezinte pe toate

1. Episoade recurente de durere cu localizare anal sau rectal joas

2. Episoadele dureaz de la cteva secunde la cteva minute
3. Durerea este absent ntre episoade
F3. Tulburri funcionale de defecaie
Criterii diagnostice*
1. Pacientul trebuie s prezinte criteriile pentru constipaie funcional
2. La defecare trebuie s prezinte n mod repetat cel puin dou din:
a. Obiectivarea evacurii incomplete prin intermediul imagisticii sau a testului de expulzie a
balonului
b. Contracii anormale a muchilor planseului pelvin (sfincterul anal, m. puborectal), sau o
relaxare cu cel puin 20% mai mic a presiunii bazale a sfincterului(fapt evideniat prin
imagistic, manometrie sau electromiogram)

c. Obiectivarea prin imagistic sau manometrie unei fore insuficiente de propulsie a bolului
fecal
*Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni inaintea diagnosticului

F3a. Defecaia de tip dissinergic

Criterii diagnostice*
Contractii anormale a muschilor planseului pelvin, sau o relaxare cu pana in 20% a
presiunii bazale a sfincterului, asociat cu o for de propulsie normal
F3a. Tulburare de defecaie tip propulsie inadecvat
Criterii diagnostice*
O for de propulsie insuficient, cu sau fara contracii anormale a muchilor planseului
pelvin, sau o relaxare cu cel puin 20% mai mic a presiunii bazale a sfincterului
III ENTITI FRECVENTE DE PATOLOGIE FUNCIONAL
Din multitudinea de boli funcionale medicii practicieni sunt familiarizai n special cu
problematica sindromului de intestin iritabil(colonul iritabil) i dispepsia funcional. Fr
ndoial ns c i celelalte entiti sunt interesante i ca problematic academic dar i practic
mai ales pentru gastroenterologi.
III.A. Dispepsia funcional(D.F.)
Definiie; importan
Sindroamele dispeptice (dispepsia funcional D.F.) reprezint o patologie foarte frecvent
pentru consultaiile din ambulator.
O definiie descrie dispepsia ca durere, arsur, discomfort, senzaie de balonare localizate
la nivelul etajului abdominal superior avnd o durat de peste 6 luni. Ca i n cazul celorlalte
afeciuni de tip funcional este definitorie prezena diferitelor tipuri de simptome n condiiile n
care organele bnuite c le genereaz sunt normale structural.
n anii 80 cadrul nozologic de dispepsie funcional, a nlocuit un termen care circumscria
un domeniu mai restrns: era aa numita dispepsie non-ulceroas. Practic era vorba de pacienii
cu durere epigastric, cu o semiologie tipic ulceroas dar la care nu se evidenia ulcerul prin
nici o metod de investigaie. S-a crezut la un moment dat c aceast dispepsie non-ulceroas
este chiar avanscena ulcerului gastric sau duodenal dar acest lucru ulterior, evident, nu a fost
confirmat.
Ca urmare a datelor clinice acumulate n anul 1990, grupul de la Roma a propus urmtorul
consens legat de clasificarea dispepsiei funcionale:
1) Dispepsie reflux-like. Este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acid, jena retrosternal.
Ulterior n consensul ROMA II dispepsia reflux like a fost nglobat la categoria boli
funcionale esofagiene.
2) dispepsie funcional ulcer-like. Se caracterizeaz prin jena dureroas n abdomenul
superior, mimnd clinic boala ulceroas aa numita non-ulcer dyspepsia a
3) Dispepsia funcional dysmotility-like. Este dispepsia avnd n prim plan senzaia de
grea, plenitudine poatprandial sau saietate precoce.
4) non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia).
Dup circa o decad au aprut criteriile le Roma II care au reaezat spectrul dispepsiei
funcionale rmnnd 3 patternuri de dispepsii:
dispepsie ulcer like
dispepsie dismotility like
dispepsie nespecific

n anul 2006 n consensul numit Roma III criteriile de clasificare au fost i mai mult
rafinate, spectrul sindroamelor dispeptice funcionale avnd dou patternuri:
sindromul durerii epigastrice(care se suprapune peste formele ulcer like descrise
anterior)
sindromul de discomfort postprandial(care se suprapune peste cel dismotility-like al
clasificrilor Roma I i Roma II)
Mecanismele de producere ale dispepsiei funcionale
Fenomenele de tip dispeptic pot fi corespondente unor boli organice(cancer gastric, ulcer,
consumul AINS etc) sau pot rmne fr o explicaie structural i ncadrate ca dispepsie
funcional. Luate statistic raportul funcional/ organic este 3/1 pe studiile recente dei n
vremea consensului ROMA I raportul era cotat 1/1. Este foarte probabil c pentru simptomele
tipice raportul este nc i mai mare n favoarea funcionalului. Cauzele i mecanismele de
producere al dispepsiilor funcionale sunt neclare, ca i pentru celelalte boli funcionale.
Intr n discuie:
1) Hipersenzitivitatea visceral. Este o supoziie patogenetic valabil pentru toate
bolile funcionale. Hipersenzitivitatea visceral postuleaz faptul c stimuli normali sunt
percepui de individ n mod exagerat, hiperbolizat. Spre exemplu pacienii care sufer de
sindromul de distress postprandial(discomfort sau balonare precoce postprandial) percep 100
ml de coninut ingerat ca i cum ar fi poate 1000 ml. Sediul producerii fenomenului de
exacerbare a senzitivitii receptori, ci de transmisiune nervoas, mduva spinrii sau
creierul nu este cunoscut. Baroceptorii dar i chemoreceptorii pot fi implicai n apariia
fenomenului.
2) Tulburri de motilitate. Evacuarea gastric ntrziat(delayed gastric emptying) a
fost prima tulburare de motilitate propus i suspectat c ar produce D.F. tip dimotiliylike(sindromul de distres postprandial). Circa 30% dintre pacieni cu D.F. au o evacuare
gastric ntrziat dar prin contrapondere, trebuie cunoscut c 10% au o hipermotilitate.
Hipomotilitatea antral, disritmia gastric, inaptitudinea acomodrii gastrice la mas(compliana
gastric) sunt alte explicaii ale acestei afeciuni.
3) Infectia cu Helicobacter pylori. Relaia Helicobacter dispepsie funcional a fost
una instinctiv odat cu descoperirea H.p. Toate ghidurile au subliniat relaia i au postulat
algoritmul test and treat dei ultimile studii arat ca eradicarea infeciei H.p. amelioreaz doar
circa 6-14% din cazuri. Consensurile Maastricht III i IV identific corect cifra mic a eficienei
dar consider c fa de eficiena tratamentului standart eradicarea Hp este o opiune
superioar.
4) Modificri ale microbismului intestinal. Relaia ntre modificarea florei intestinale i
dezvoltarea simptomelor de tip dispeptic a fost susinut de precesia episoadelor de
gastroenterit, ca i n cazul sindromului de intestin iritabil.
5) Tulburri de tip psihosocial. Stress-ul, anxietatea, depresia, abuzurile din copilrie
par s se asocieze cu patologia funcional dispeptic.
Diagnosticul pozitiv al D.F.
Criteriile de diagnostic Roma III pentru sindroamele dispeptice funcionale sunt :
1)
Una sau mai multe din urmtoarele :
a. balonare postprandial
b. saietate precoce
c. durere epigastric
d. arsur epigastric
2)
Nici o eviden de boal structural(organic) care s explice simptomele.
Simptomatologia trebuie s debuteze cu 6 luni n urm iar n ultimile 3 luni simptomele s fie
prezente constant.

Conform standartelor Roma III exist dou patternuri pentru D.F. :

1) Sindromul durerii epigastrice(epigastric pain syndrome). Pacientul, eventual tnr, se
prezint cu durere epigastric, neiradiat, predominant diurn, adesea intens, fr aprare.
Durerea se poate exprima uneori in episoade prelungite pe parcursul mai multor zile.
Explorrile efectuate - endoscopia superioar, ultrasonografia abdomenului superior,
determinarea seriat a amilazelor i a lipazelor, eventual computer tomografia toate sunt
absolut normale. Durerea mimeaz clinic boala ulceroas dar nu rspunde la tratamentul
antisecretor dect ntmpltor. Pacienii pot veni cu aceast simptomatologie identificat
adesea n trecutul multianual i din cauz c tratamentele nu au o eficien, explorrile sunt
repetate acumulndu-se un numr anormal de mare pentru vrsta i starea biologic a
individului. Dei simptomele sunt suprtoare starea biologic a pacientului este intact, nu
pierde n greutate, endoscopia digestiv superioar analizele de laborator i cele imagistice sunt
normale.
2) Sindromul de distres postprandial. Pacientul se plnge de plenitudine postprandial
foarte suprtoare uneori franc dureroas. Adesea are aceste simptome i cnd bea un pahar cu
ap. Reclam frecvent mrirea abdomenului, de asemenea c trebuie sa se desfac la centur
pentru a ameliora problema. Obiectivarea medical a mririi abdomenului sau a vreunui exces
de gaz digestiv este incert i discutabil.
Protocolul de investigare al pacientului cu D.F. este urmtorul:
1)
Examene de laborator screening, inclusiv screeningul sindromului biologic
inflamator, testarea amilazelor / lipazelor in timpul puseelor dureroase
2)
Screeningul pentru H. pylori. Este dictat de o cultur medical i extramedical.
Chiar atunci cnd este descoperit i tratat H.pilory, fenomenele dispeptice nu se remit dec t la
cca 10% din cazuri.
3)
Endoscopia digestiv superioar. Examenul endoscopic este examenul de prima
alegere n investigarea D.F. Are ca scop excluderea patologiilor organice majore: boala
ulceroas, cancerul gastric, esofagita de reflux. La indivizii peste 40 de ani explorarea se
impune de la nceput. Din cauza faptului c la vrstele tinere patologia cu pericol vital este
improbabil dar i din perspectiva costurilor ridicate ale acestei explorri, la indivizii dispeptici
sub 40 de ani endoscopia digestiv superioar se efectueaz dup mcar o tentativ terapeutic.
4)
Examenul tranzit baritat este o alternativ noninvaziv a explorrii
endoscopice, dar care are o acuratete mult mai mic, fapt care-l face puin utilizat.
5)
Ecografia abdomenului superior.
6)
Testarea intolerantei la lapte
7)
Testarea alergiilor digestive
Diagnosticul diferenial al D.F
Dignosticul unei boli funcionale este adesea unul de excludere, adic l afirmi mai ales
dup ce ai exclus bolile organice care ar genera aceleai simptome ca i bolile funcionale.
1) boli de tub digestiv superior esofagita de reflux, cancerele gastrice, ulcerele
gastroduodenale, gastrita eozinofilic i boala celiac
2) boli pancreatice(cancerul pancreatic, pancreatita cronic,)
3) boli ale tractului biliar; litiaza biliar, cancerele hepatobiliare
4) boli sau condiii extradigestive: diabetul, porfiria, insuficiena renal cronic, boli de
colagen, sarcina.
5) factori alimentari cafea, alcool, grsimi, condimente,
6) medicamente - administrarea de produse pe baza de fier, AINS(inclusiv coxibii),
teofilin, bifosfonaii, blocante canale de calciu, antibiotice, chinidina, potasiu.
7) Alergiile alimentare

8) Intoleranele alimentare mai ales intoleranele FODMAP . FODMAPs este un

acronim(Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides And PolyolS ) care cuprinde un grup de
carbohidrai fermentabili care se gsesc n alimente i care la anumii indivizi se degradeaz
chimic printr-o fermentaie excesiv. Evident nu toi carbohidraii sunt inclui n categoria
FODMAP (carbohidrai fermentabili).
Carbohidraii fermentabili sunt:
Fructoza (fructe, miere, sirop din porumb etc)
Lactoza (laptele dulce i derivate))
Fructanul (sau inulina) polimer al moleculelor de fructoz (gru, ceap, usturoi,
etc)
Galactanul polimer al galactozei (fasole, linte, soia, etc)
Polioli (ndulcitorii care conin sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, fructe cum ar fi
avocado, caise, ciree, nectarine, piersici, prune, etc)
Carbohidraii fermentabili au proprieti osmotice(atrag apa n tractul intestinal) i n
anumite sintuaii pot fi insuficient degradai enzimatic sau insufiecient absorbii. Ca urmare vor
fi fermentai de bacteriile din tractul intestinal, procesul genernd balonare, flatulen, distensia
i crampele abdominale i uneori diaree - simptome ce apar excesiv la pacienii intolerani la
carbohidraii fermentabili. Simptomele intoleranelor alimentare nu sunt focalizate ntotdeauna
n epigastru i debutul lor este cel mai adesea tardiv i nu precoce postprandial. n cazul
diferitelor intolerane o diet bazat pe reducerea consumului acestor carbohidrai poate reduce
aceste simptome.

Tratamentul pacienilor cu dispepsie funcional

Dieta. Alimentaia pacientului cu D.F. pare s nu influeneze major simptomele. Exceptnd
intoleranele alimentare dieta nu trebuie s fie restrictiv. Probabil c recomandarea cea mai
fezabil este alctuirea unui jurnal alimentar n paralel cu unul al simptomelor i n acest mod
pacientul i-ar putea identifica alimentele care provoac mai multe sau mai puine simptome.
Medicaia. Rezultatele medicaiei bazate pe simptome sunt modeste sau foarte modeste.
Frustrrile medicului i ale pacientului sunt evidente. Pacientul schimb muli medici i
efectueaz multe explorri unele cu o frecven la limita logicii medicale.
a) Medicatia antisecretorie
IPP inhibitorii de pomp de protoni. Sunt foarte des administrai mai ales n
forma cu durere epigastric. Eficiena este modest 7-10% i indicaia este s
ncerci medicaia antisecretorie 4 sptmni iar n varianta neresponsivitii s se
renune la tratament.
Inhibitorii de receptori de histamin H2- Au o eficien terapeutic modest, de 835%. Au avantajul fa de IPP c nu au aceiai agresivitate farmacologic.
b) Eradicarea Helicobacter pylori. Dei testarea i eradicarea infeciei Hp este
consacrat(consensurile Maastricht) studiile de eficien sunt dezamgitoare doar 6-14%
dintre pacienii cu D.F. i amelioreaz simptomele dup cura de eradicare a H.p.
c) Prokineticele. Medicaia prokinetic a fost lansat n tratamentul D.F. cu o logic
stringent mai ales n varianta cu distres postprandial(dismotility-like dyspepsia) dar rezultatele
sunt n ansamblu, slabe. Ca urmare sunt de ncercat:
Metoclopramidul. Este cel mai comun antiemetic i prokinetic. Este inhibitor central de
receptori dopaminergici D2, antagonist receptor 5HT3, agonist 5-HT4. Combate greaa, voma,
crete motilitatea gastric, duodenal i jejunal; crete i tonusul sfincterului esofagian inferior.
Utilizat i n boala de reflux i in gastropareza diabetic. Utilizarea n D.F se nsoete de
rezultate slabe n pofida profilului aparent avantajos. Reaciile adverse ale metoclopramidului
sunt redutabile: agitaia psihomotorie, tulb extrapiramidale, tulburri oculogire, hipotensiune,
constipaie, hiperprolactinemie, galactoree, somnolen, sindrom neuroleptic malign.

Domperidonul(Motilium) este un medicament inhibitor de receptori dopaminergici

centrali D2 i D3 din aria chemoreceptoare trigger hipotalamic fapt ce i confer proprieti
antiemetice. Afinitatea i pentru receptorii dopaminergici periferici genereaz proprieti
prokinetice pe esofag, stomac duoden i intestin subire. Combate greaa, voma, este prokinetic
i provoac lactaie prin eliberarea de prolactin. Este eficient n gastropareza diabetic. Poate
fi utilizat i n boala Parkinson pentru a combate efectele digestive ale medicaiei dopaminergice
deoarece nu trece bariera hematoencefalic. Este foarte utilizat n D.F. n ciuda faptului c
eficiena este mic. Poate fi administrat pe cale oral, rectal sau intravenoas. Dei este foarte
popular n Europa i Asia de Sud-Est unde se administreaz i fr reet, medicamentul nu este
aprobat de FDA mai ales n forma intravenoas care a generat aritmii i stopuri cardiace. La
indivizii peste 60 de ani sunt citate tulburri cardiace(aritmii, insuficien cardiac acut) la
doza peste 30 mg zi. La noii nscui sunt citate hipernatremie si lungirea intervalului QT. Se
administreaz 10 mg de 3 ori pe zi preferabil cu 20-30 de minute naintea meselor.
Tegaserodul agonist al receptorilor serotoninergici 5-HT4 lansat n tratamentul colonului
iritabil tip constipaie. Dei teoretic medicamentul este logic , rezultatele sunt slabe n
tratamentul dispepsiei funcionale cu o eficien superioar fa de placebo cu circa 5%.
Itopride. Medicamentul cu numele comercial GANATON Abbotteste un prokinetic relativ
nou din clasa benzamidelor cu indicaie expres n D.F. att forma cu durere epigastric ct i
forma cu discomfort postprandial. Anorexia pare s fie i ea o indicaie a acestui medicament.
Medicamentul acioneaz prin inhibiia receptorilor D2 i acetilcolinesterazei genernd
creterea de acetilcolin i prin aceasta - efect prokinetic. O tablet are 50 de mg i se
administreaz n trei prize cu o or inaintea meselor. Eficiena este n evaluare.
Mosapride Este un gastroprokinetic agonist 5-HT4 i antagonist 5-HT3 aflat nc n
evaluare in tratamentul D.F.
Prucalopride este un agonist puternic al receptorilor serotoninergici 5-HT4 avizat n
Europa pentru tratamentul constipaiei dar cu mic eficien n tratamentul D.F.
d) Administrarea de antidepresive triciclice.
Eficiena clasei se ridic la 64-70%. Medicamentele antidepresiva triciclic acioneaz ca
inhibitori de recaptare a serotoninei sau inhibitori de recaptare a serotoninei i a norepinefrinei.
Amitriptilina, doxepina, clomipramina(Anafranil), imipramina, tianeptina(Coaxil) sunt
medicamente utilizate mai ales n Japonia, SUA i Canada.
e) Medicaia antimuscarinic. Acotinamida este un antagonist muscarinic de receptori M1
i M2 i un inhibitor de colinesteraz utilizat experimental n tratamentul D.F. Medicamentul
provoac relaxarea fundic i crete acomodarea gastric la coninutul alimentar. .Rezultatele
sunt n evaluare dar par modeste.
f) Buspirona. Este un medicament tradiional anxiolitic dar care a dovedit eficien
superioar placebo-ului n anumite cazuri de D.F.
g) Antialgicele. Sunt medicamente utilizate n tratamentul D.F. atunci cnd alte modaliti
au euat. Studiile sunt nc n derulare pentru Gabapentin, Pregabalin, carbamazepin,
tramadol.
h) Alte medicamente n curs de evaluare. Antagonitii de colecistokinin- ex
desloxiglumide se pare c reduce durerea la distensia gastric. Asimadolina , un kappa opioid
agonist amelioreaz durerea visceral n special colonic. Medicamentul TZP-101 un produs
sintetic al ghrelinei accelereaz evacuarea gastric la pacienii diabetici i pare promitor i
pentru D.F.
i) Alte modaliti. Psihoterapia, terapiile complementare naturiste(anghinarea, frunze de
ment, cicoarea, chimenul) sunt terapii considerate de rezerv n cazurile rezistente la medicaia
administrat.
Concluzii practice

Varianta european. n formele uoare de D.F dieta trebuie ncercat ntotdeauna. La

pacientul cu D.F. cu simptome persistente, nti se testeaz i se trateaz H.pylori apoi ar exista
dou variante: nsindromul durerii epigastrice primul pas este administrarea IPP 4-8
sptmni; n caz de D.F tip distres postprandial se ncearc un prokinetic tip domperidone.
n varianta neresuitei cele dou pot fi combinate. n situaia, frecvent, de insucces terapeutic
administrarea de antidepresive triciclice este opiunea cea mai fezabil. Tratamentele naturiste,
psihoterapia etc reprezint rezerva de tratament in D.F.
Opiunea american. Pacientul cu D.F. i simptome persistente este trimis la endoscopie.
Dac la testarea H.p. pacientul este negativ se trece la administrarea IPP. Dac este pozitiv se
aplica eradicarea infeciei Hp. n toate cazurile in caz de nereuit se ncepe administrarea
antidepresivelor triciclice. n caz de eec se iau n discuie: prokinetice, anti-nociceptive, terapie
complementar.

IIIB. Sindromul intestinului iritabil

Definiie, importan. Sindromul de intestin iritabil- colonul iritabil( S.I.I.), n literatura
englez Irritable Bowel Syndrome, este boala funcional cea mai emblematic. n acelai timp
este i cea mai frecvent ntlnit n practica medical.. Costurile medicale, profesionale i
sociale sunt importante. Spre exemplu indisponibilitile profesionale(ntre care i absenteismul)
la indivizii cu S.I.I. sunt aproape la dublu fa de populaia general. Ca i n cazul celorlalte
boli funcionale viaa pacientului nu este periclitat dar indicii de calitate ai vieii sunt sczui.
Finalmente este o afeciune ce creeaz un mare discomfort pentru bolnav i de obicei frustrant
pentru medicul curant. Pacientul descrie simptome persistente, repetitive n condiiile n care
explorrile efectuate sunt normale
n S.I.I. pe primul plan este durerea abdominal, nsoit de tulburare de tranzit intestinal
incluznd constipaie, diaree, sau alternan diaree-constipaie. Manualele i ghidurile descriu
ameliorarea simptomelor dup defecaie dar acest fapt probabil c trebuie privit critic.
Suplimentar pacientul descrie balonare i grea. Simptomele sunt, prin definiie, cronice, pot fi
zilnice sau cu diverse intermitene pe o perioad de luni de zile. Un important procent dintre
pacieni pot avea asociat semnele altor boli digestive funcionale. Ca i n cazul celorlalte boli
funcionale S.I.I. debuteaz de obicei n tineree i mai rar o dat cu avansarea n varst. Nu
toi pacienii ncadrabili n S.I.I raporteaz boala, n aa fel nct doar sub jumtate sunt
finalmente etichetai medical. O neclaritate poate apare i n rndul medicilor mai puin
familiarizai cu aceasta patologie, asimilarea cu entiti demodate de tipul colit de
fermentaie sau colit de putrefacie fiind nc foarte frecvent; de asemenea eticheta de
boal psihiceste iari nemedical dar curent aplicat.
Elemente eseniale de diagnostic conform criteriilor ROMA III.
durere abdominal sau discomfort asociat cu tulburri de tranzit intestinal
durere abdominal ameliorat dup scaun
modificarea formei i a aspectului scaunului
Simptome adiionale : mucus n scaun, distensie abdominal, senzaie incomplet de
evacuare dup defecaie
La diagnosticul pozitiv de C.I. trebuie ca o serie de investigaii s fie negative sigmoidoscopie, colonoscopie sau irigografie normal + teste biochimice n ser normale.
Criteriile trebuie s fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia cu 6 luni inaintea diagnosticului

Mecanismele de producere ale S.I.I.

Sunt nc incomplet cunoscute. S.I.I. nu are corespondent organic, structural. Altfel spus
dac s-ar analiza morfologic(inclusiv histologic) intestinul, nu s-ar identifica nimic patologic cu
cunotinele medicale actuale.
Mecanismele implicate n patogeneza S.I.I ar putea fi urmtoarele:

1)
Percepie visceral anormal. Este vorba de hipersenzitivitate, cu alte cuvinte
stimulii minori sau de intensitate normal sunt pecepui ntr-o manier exagerat. Dar care este
cauza i unde se produce hipersenzitivitatea visceral ?
n una dintre ipoteze se presupune ca dereglajul ar fi la nivelul receptorilor din plexurile
mienterice, anomalie posibil produs de:
a) inflamaie mucosal
b) degradarea anormal a mastocitelor locale
c) metabolismul dereglat al serotoninei locale
d) alterarea microbiotei intestinale
O alta ipotez ia n calcul exacerbarea stimulilor pe axa creier intestin i anume
senzitizarea la nivelul coarnelor medulare posterioare. Deasemenea, alterarea central a reglrii
impulsului nervos este i ea luat n calcul chiar dac argumentaia nu este bine pus la punct.
2)
Tulburri motorii la nivelul intestinului. Dei definitoriu S.I.I. este o alterare a
funciei motorii exprimat ca diaree, constipaie sau alternana celor dou; nu sunt obiectivri
c motilitatea colonic este afectat n fondul ei. Este posibil ca anumite tulburri motorii s fie
efectul i nu cauza.
3)
Genetica. Se pare c exist o predispoziie genetic de exemplul n polimorfismul
genic al recaptrii i transportrii de serotonin. De asemenea variantele genetice cu nivel
sczut de IL-10 explicnd propensitatea pentru percepia dureroas exagerat.
4)
Factorii psihosociali. Traume psihice diferite( abuzuri sexuale sau fizice petrecute
n special n copilrie) sau boli psihice diverse, pot contribui, ntr-un mod neclar la producerea
C.I.
5)
Exist multe argumente n favoarea apariiei simptomatologiei C.I. dup anumite
infecii digestive aa numitul colonul iritabil cu debut dup un episod enterocolitic ce ar
genera sechele funcionale mai ales prin alterarea microbiotei intestinale.
6)
Sindromul de poluare bacterian al intestinului subire. Sunt din ce n ce mai
multe argumente c relaia intestin-microbiota intestinal poate fi implicat n patogeneza
afeciunii. Introducerea tehnicilor moleculare de analiz microbian, profilele genice
microbiotice 16S rRNA, au permis o evaluare din ce n ce mai avansat a populaiei microbiene
ce cuantific o sum de circa 1014 celule. Diferite specii microbiene , Bacteroides, E coli,
Bifidobacterium, Lactobacillus , enterococul, colonizeaz intestinul diferit n funcie de vrst,
diet i arie geografic interacionnd ntre ele i cu intestinul - dar prin procese nc
necunoscute. Microbiota intestinului subire este nc i mai neclar pentru c evaluarea ei se
bazeaz pe testul respirator la hidrogen sau la metan, teste nc incomplet validate ca
semnificaie. Clinic ns, utilizarea de antibiotice neresorbabile are eficien n tratamentul unor
forme de S.I.I. cu dominana diareeii, sugernd realitatea problemei.
7)
Inflamaia. La un subset de pacieni cu S.I.I. s-au evideniat leziuni inflamatorii
intestinale tip minimal avnd ca celul central mastocitul. Aceast microinflamaie are rol n
creterea permeabilittii mucoasei intestinale. Infeciile, stress-ul, alergiile, grsimile alimentare
pot i ele generatoare n procesul de creterea permeabilitii intestinale.
8)
Alterarea reglrii serotoninergice. Exist un posibil rol al serotoninei in apariia
i dezvoltarea S.I.I. La S.I.I tip D (diaree) unii indivizi au serotonina circulant crescut n
timp ce varianta S.I.I tip C(constipaie) au un nivel sczut al cesteia. Serotonina poate fi
stimulat exogen de acizii grasi liberi cu lan scurt i endogen de excesul de sruri biliare.
Efectul major al medicamentelor administrate pentru a influena metabolismul serotoniei este
iari un argument suplimentar.
Manifestri clinice
Durerea abdominal este simptomul cardinal n S.I.I.. Are o localizare variat,
perimobilical, cadrul colic, fosa iliac dreapt, dar orice sediu este posibil. n principiu durerea
se amelioreaz dupa emisia de scaun sau gaze dar faptul nu este ntotdeauna evident. Durerea

este de obicei de intensitate medie dar rolul precepiei modificate trebuie luat n calcul. Ca i n
cazul alte simptome specifice bolilor digestive funcionale, durerea din S.I.I. este relativ puin
influenat de diet sau medicamente.
Constipaia. Tranzitul intestinal ncetinit la care se asociaz durerea cu profil funcional
este catalogata S.I.I tip C.. n afar de ncetinirea tranzitului intestinal, asocierea i a unor
tulburri de evacuare - tenesme, senzaie de evacuare incomplet, este posibil.
Diareea. Durerea abdominal la care se asociaz un numr de peste 3 scaune n fiecare zi
realizeaz aa numitul S.I.I. cu dominana diareei. Scaunele pot apare n orice moment al zilei
dar trebuie reinut c portretul robot aparine pacienilor care au scaune multiple dimineaa, la
prima or dup care n restul zile lucrurile reintr n normal. Scaunul din C.I. este adesea
imperios -n literatura american urgency exploziv, alarmant. Pacientul este jenat evident
de acest tip de scaun, care-l face s-i organizeze un program uneori invalidat pentru acel
moment al zilei.
Balonarea abdominal dar i distensia abdominala fac parte din tabloul clinic de baza
al S.I.I . Realitatea i mecanismul balonarii i al distensiei abdominale este controversat, este
necuantificabil i nici obiectivabil n mod clar. Problema este probabil legat de tulburarea
percepiei i nu de un exces propriu zis de gaz intestinal dar chestiunea este n dezbatere. Nu
exist posibilitatea obiectivrii flatulenei i de altfel nici o explorare care s pun n eviden
exces de gaz la aceste cazuri. Din ceast cauz se nregistreaz i ineficiena medicaiei
antiflatulente care evident nu poate aciona fr obiect.
Eliminarea de scaun cu mucus.. Faptul este greu de cuantificat i de interpretat, att de
medic ct i de pacient.
Forme clinice de S.I.I.
S.I.I. C. Intestin iritabil cu dominana constipaiei > 25% din scaune
S.I.I. D. . Sindrom de intestin iritabil cu diaree > 25% din scaune
S.I.I. M. Sindrom de intestin iritabil mixt - cu alternan constipaie- diaree.
S.I.I - A . Sindrom de intestin iritabil care incepe ca S.I.I. tip C si devine dupa perioade
lungi S.I.I. tip D, sau viceversa.
S.I.I. U. Sindrom de intestin iritabil neclasificat(Unsubtyped)
Este evident pentru orice practician c spectrul bolilor funcionale poate varia pe linia
severitii (intensitatea simptomelor n corelaie cu timpul de manifestare al lor, numrul de
vizite la medic ). Grupul de lucru de la ROMA a stabilit trei grade de severitate: uoar, medie,
sever
S.I.I. forma uoar - contabilizeaz circa 40% din pacienii S.I.I. Simptomele sunt
infrecvente, starea generala fizic i psihic este bun iar indivizii nu merg dect arareori la
medic.
S.I.I. forma moderat - este prezent la circa 35% din pacieni care acuz simptome care
sunt deranjante, altereaz calitatea vieii i necesit vizite medicale precum i absenteism
profesional.
S.I.I. forma sever. Circa 25% dintre pacieni au simptome frecvente, uneori peristente,
descrise la intensitate apreciabil, insoite de scderea apreciabil a calitii vieii avnd
consecin vizite medicale frecvente. n practica medical exist pacieni care centreaz
ntreaga activitate a lor pe aceste probleme de sntate, sunt n stare s descrie verbal, aproape
obsedant, ore la rnd, cum este scaunul, durerea abdominal, flatulena, dieta etc genernd
imaginea unei boli psihice.
Diagnostic
VI. Diagnostic pozitiv i diferential

Criteriile ROMA III pentru diagnosticul de C.I.

Pacientul prezint pe durata a cel puin 3 luni(neconsecutive) n ultimile 12 luni durere i
discomfort abdominal care se nsoete de :
ameliorare la defecaie
debut asociat cu modificri n frecvena scaunelor
modificri ale consistentei i aspectului scaunului
Alte simptome care mpreun cu cele menionate mai sus susin diagnosticul de colon
iritabil.
1) Modificarea frecvenei scaunelor: peste 3 scaune pe zi sau mai puin de 3 scaune pe
sptmn
2) Aspectul anormal al scaunului: fecale din fragmente conglomerate, scaun tare, scaun
cu aspect amorf, scaun apos.
3) Tulburri la eliminarea scaunului: tenesme, senzaie imperioas la defecaie(urgency),
senzaie de evacuare incomplet.
4) Balonare sau senzaie de distensie abdominal
5) Pasaj de mucus
Exist i criterii de alarm care n general nu pledeaz pentru diagnosticul de C.I. :
- febra
- scdere ponderal
- durerea abdominal care apare sau trezete pacientul din somn
- diaree care apare sau trezete pacientul din somn
- scaune cu snge
- debutul simptomelor la o vrst avansat
- evoluia simptomelor conducnd la o deteriorare progresiv a strii generale
Trebuie reinut c orice boal funcional gastrointestinal este n principiu un diagnostic
susinut de un pattern statuat al simptomelor dar care se bazeaz pe un diagnostic diferenial de
excludere adic l afirmi dup de ai infirmat diagnosticul unor boli organice , structurale care
se pot manifesta ntr-un mod asemntor. Cu ct vrsta crete cu att diagnosticul diferenial
devine mai necesar. Este evident c medicul practician se poate gndi de la nceput la
diagnosticul de S.I.I. dar d.d. al unor boli organice este necesar pentru considerente multiple,
inclusiv de ordin psihologic: pacientul tolereaz mai bine simptomele dac este contient de
faptul c afeciunea lui, tenace i suprtoare ca manifestare, nu-i pericliteaz viaa. La
examenul obiectiv n principiu nu este nimic deosebit i nimic patologic.
Plan de investigaie n C.I.
Dat fiind c bolile organice digestive trebuie excluse mai ales peste vrsta de 40 de ani,
planul de investigaii poate cuprinde:
1.
HLG
2.
Screeningul general biochimic
3.
screening sindrom inflamator(VSH, fibrinogen, proteina C reactiv)
4.
ex. coproparazitologic, coproculturi
5.
inventarierea intoleranelor la gluten
6.
inventarierea intoleranelor alimentare de ex cele FODMAPs
7.
alergiile alimentare
8.
dozare de hormoni tiroidieni
9.
colonoscopia totala - obligatorie la vrste de peste 50 de ani i la orice pacient cu
diaree. Inventarierea malignitilor de tub digestiv, al bolilor inflamatorii de colon, al colitei
colagene(microscopice)

10.
testarea anticorpilor antivinculin sunt un biomarker n care se pun mari
ateptri, care ncearc s realizeze un diagnostic pozitiv , nu de excludere. Studiile prof.
Pimentel indic prezena unei toxine generat de fenomene neuropatice n cadrul sindromului
de proliferare bacterian a intestinului subire, cytolethal distending toxin B care
imunoreacioneaz ncruciat cu vinculina care este o molecul de adeziune generat de celula
epitelial i nervi. Cytolethal distending toxin B ar genera, fenomene neuropatice
raspunztoare pentru procesele de hipersenzitivitate specifice S.I.I.
Diagnostic diferential
Diareea funcional
Constipaia funcional
Intolerana la gluten
Intoleranele FODMAP,s(n care este inclus intolerana la lapte)
Parazitoze intestinale- giardiaza
Colitele colagene i limfocitare
Boli inflamatorii colonice
Rectocolita ulcero-hemoragic
Boala Crohn

Cancerul colorectal

Tumorile colonice tubuloviloase

Tumorile de intestin subtire

VIP-oamele
Tratament
n primul rnd trebuie precizat c nu exist tratamente salvatoare. Eficiena slab a
resurselor terapeutice genereaz situaii frustrante att pentru pacient dar i pentru medic.
Practic pacientul rmne un funcional i va prezenta simptome probabil toat viaa, cu
agravri i ameliorri. Trebuie tiut c exist pacieni care nu neleg problematica afeciunii
precum i medici mai puin familiarizai cu bolile funcionale i care nu tiu s explice fondul
acestor boli. n momentul n care i comunici pacientului c nu stim ce afeciune are, acesta
solicit consulturi medicale multor medici fiind finalmente suprainvestigat. Sunt indivizi tineri
care vin la consultaii cu buletinele, adesea repetitive, ale unor explorri total disproporionate
pentru vrsta lor
Terapeutica n S.I.I. ca i n celelalte boli funcionale se bazeaz pe combaterea
simptomelor: durerea, diareea, constipaia , balonarea etc
Dieta. n formele uoare se ncearc schimbarea profilului dietetic i a stilului de via dei
boala nu pare s fie produs de factori alimentari. Oricum studii recente sugereaz c
eliminarea alimentelor bogate n zaharide fermentabile(FODMAP,s) amelioreaz simptomele n
multe forme de S.I.I. n caz de constipaie se recomand suplimentarea de fibre. Dac dieta nu
realizeaz acest lucru administrarea de suplimente cu fibre poate fi o soluie. Eliminarea unor
produse lactate, a grsimilor, a condimentelor, a cafelei i a altor excitante digestive, a
excesului de fructe i de cruditti pare s fie atitudinea n caz de S.I.I tip D. Alctuirea unui
jurnal alimentar n paralel cu unul al simptomelor poate avea o logic n sensul identificrii unor
factori agravani.
n S.I.I. tip C se pot administra urmtoarele medicamente:

Tegaserod-ul (Zelnorm) este un agonist al receptorilor 5-HT 4 dovedit util n tratamentul

S.I.I. cu constipaie prin creterea cantitii de serotonin n terminaiile nervoase. Datorit
unor reacii adverse cardio-vasculare el trebuie folosit doar pe termen scurt, doar la pacieni
sub 65 de ani fr afeciuni n sfera cardio-vascular. Alte reacii adverse ale acestui
medicament sunt diareea i colita ischemic. n anul 2007 a fost retras de pe piaa american n
timp ce in Europa nu a fost niciodat aprobat.
Prucaloprid-ul este i el un agonist de receptori 5-HT4 utilizat n tratamentul constipaiei
rebele, la femei, dar nevalidat complet n S.I.I. tip C.
Lubiprostone- Amitiza este un acid gras biciclic derivat de prostaglandin-E1 acionnd
ca activator de canale de clor care este eficient n constipaia sever. Validat n SUA n anul
2006, de asemenea n Anglia i Elveia dar nu i n celelalte ri europene n ideea c necesit
studii de evaluare.
Linaclotid-ul(Constella) este un peptid format din 14 aminoacizi agonist al receptorilor C
de guanilatciclaza uman. Capsula are 290gamma de substan activ care se administreaz n
priz unic o dat pe zi cu 30 de minute inainte de o mas important. Este util n S.I.I. tip C.
Linaclotid-ul are dou efecte: unul analgezic visceral i altul secretor - ameliornd durerea,
constipaia dar i fenomenele de balonare. Nu se absoarbe din tubul digestiv acionnd pe
celulele intestinului subire i ale colonului unde determin creterea nivelului de C- GMP. n
final eficiena clinic este de circa 40-50%, semnificativ mai mare ca pentru placebo. Reacia
advers cea mai important este diareea.
S.I.I tip D unde diareea este simptomul dominant alturi de durere se poate administra
empiric loperamid-ul, care reduce peristaltica intestinal, screte absorbia apei n intestin i
mrete tonusul sfincterului anal. Eficiena este foarte slab.
Alosetronul Lotronex. Este un antagonist de receptori 5-HT3 care reduce viteza
tranzitului intestinal i crete reabsorbia apei n intestin. Din cauza riscului colitei ischemice a
fost retras de pe piaa american pentru ca apoi s fie reintrodus cu indicaia S.I.I. tip D la
femei care nu rspund la alte tratamente. n afara rezervei la reaciile adverse posibile
medicamentul are eficacitate bun.
Cilansetronul - Calmactin. Este un antagonist de receptori 5-HT3 cu eficien mare n
reducerea diareeii din S.I.I tip D. att la femei ct i la brbai. Ca i n cazul Lotronex-ului
riscul de colit ischemic ngrijoreaz nc comisiile, dei studiile nu au identificat riscuri mari
pentru acesta reacie advers.
Antidepresivele triciclice. Sunt studiate n doza mic unde Amitriptilina 10-20 mg pe zi a
dovedit o eficien evident fa de placebo att pe durere, balonare dar i pe diaree.
Antibioticele nonresorbabile. Sunt studii care arata ca Rifaximina(Normix) n doz de 400
mg de 2-3 x zi sau 550 mg de dou ori pe zi 14 zile genereaz o ameliorare net i susinut a
diareei. Este probabil c administrarea de rifaximin este cea mai bun opiune de tratament al
S.I.I tip D interfernd foarte probabil cu patogeneza care sugereaz poluarea microbian a
intestinului subire.
Pentru durerea din S.I.I se poate administra o medicaie cu viz antispastic i merit s
fie ncercate ca prim intenie n tratamentul durerii, mai ales n formele uoare - moderate. Ca
i n cazul celorlalte clase de medicamente unele acioneaz prin mecanisme multiple:

relaxantele de muchi neted - papaverin-like- Trimebutine(Debridat)

antispastice blocante de canale de calciu: pinaverina(Dicetel),bromura de

octylonium(otiloniu)- Spasmomen, Oleu de menta(peppermint oil - Colpermin)

anticolinergice(antimuscarinice) bromura de cimetropium, bromura de otiloniu ,

mebeverina(Colospasmin, Duspatalin, Colopriv, Spasmopriv), Trimebutina
Medicamentele antispastice sunt probabil cel mai utilizate n tratamentul diverselor forme
de boli funcionale n ciuda faptului c eficiena lor este absolut modest. n plus cea mai mare
parte a lor nu este aprobat de FDA dei sunt larg utilizate n Europa.

Medicamente antispastice utilizate n tratamentul S.I.I.

Denumirea
Mecanism actiune
Bromura de OctyloniuAnticolinergic(prin mecanism
Otilonium
bromide- antimuscarinic fiind compus
(Spasmomen)
sintetic cu grup cuaternar de
amoniu) i inhibitor de canale de
calciu,
Dyclomine
Antispastic
muscular/
Bentyl, Byclomine, Dibent, anticolinergic
Di-Spaz, Dilomine
Hyoscamine- Levoatropin
Antispastic
prin
mec
(Levsin, NuLev, Levbid)
anticolinergic
Cimetropium Bromide
Anticolinergic
derivat
semisintetic de balladon
Trimebutina(Debridat)

Mebeverina(Colospasmin
Duspatalin,
Colopriv,
Spasmopriv)
Pinaverina(Dicetel)
Colpermin(peppermint oil)

Anticolinergic (compus sintetic

cu grup teriar de amoniu);
antagonist
opioid
efecte
antiserotoninice,
Inhibitor de canale de calciu,
anticolinergic(prin
mecanism
antimuscarinic fiind compus
sintetic cu grup teriar de
amoniu),
Inhibitor canale de calciu
Antispastic i carminativ

Dozaj
40-80 mg
de 2-3 x zi

20 mg de 4
x zi
0,375 mg de
2 x zi
50 mg de 3
x zi
200 mg de 3
x zi

Nu
este
aprobat de
FDA
Aprobat de
FDA n
1950
Aprobat
FDA
Nu
este
aprobat de
FDA
Nu
este
aprobat de
FDA

200 mg de 2
x zi

Nu
este
aprobat de
FDA

50 mg x 3 zi

Nu
este
aprobat de
FDA

1 cps de 0,2
ml de 3 x zi

n multe cazuri mentinerea la cote nalte a simptomelor necesit medicaie

psihotrop. Antidepresivele triciclice combat durerea combinat mai ales cu diareea. Se pot
administra: amiptriptilin , doxepin-Sinequan , Imipramina- Antideprin. Faptul se datoreaz
mecanismului antiserotoninic al acestora. Medicaia antidepresiv tricliclic n doze mici, este
adesea mai eficient dect alte mijloace medicamentoase..

Antidepresivele - inhibitorii specifici de recaptare a serotoninei ( tianeptine/

Coaxil, fluoxetine/ Prozac, paroxetine/Paxil, sertraline/Zoloft ) sunt utile mai ales n S.I.I. cu
dominana constipaiei.
Cnd fenomenele dureroase nu pot fi controlate se poate apela la analgezice opioide, care
au eficien n combaterea durerii mai ales la pacienii cu diaree( pentru faptul c aceste
medicamente scad viteza tranzitului intestinal). Cu toate acestea medicaia antinociceptiv este
doar una n rezerv.
Balonarea se trateaz cu probiotice, prebiotice, antibiotice neresorbabile, prokinetice,
simeticone, crbune cu uz digestiv- dar rezultatele sunt modeste . n general trebuie tiut c
medicaia antiflatulent clasic(enzime, carbune medical sau siliconic) are o eficien de circa
1/40 de cazuri administrate. Dieta low FODMAP,s are adesea un efect mai bun dect multe
medicamente.
Hipnoterapia. Hipnoza i autohipnoza sunt msuri terapeutice care trebuie conduse de
medici specializai n terapia S.I.I i nu sunt la ndemn n orice sistem medical.
Bibliografie
Douglas A. Drossman. The functional Gastrointestinal disorders and the Rome III
process. Gastroenterology 2006:130:1377-1390.

George F Longstreth, MDBrian E Lacy, MD, PhDNicholas J Talley, MD, - Functional

dispepsia UpToDate oct 2013
Talley NJ. Functional dyspepsia--symptoms, definitions and validity of the Rome III
criteria. 2013 Mar;10(3):134-41. doi: 10.1038/nrgastro.2013.14. Epub 2013 Feb 12.
Thompson WG, Heaton KW, Smith GT, Smith C. Irritable bowel syndrome in general
practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut 2009:46:78-82
Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Predictors of health care seeking for irritable bowel
syndrome: a population based study. Gut 1997:41; 394-398.
E. Lacy, N. J. Talley, G. R. Locke , Current treatment options and management of
functional dyspepsia Aliment Pharmacol Ther 7 feb 2012 2012 Blackwell Publishing
Ltd 1 doi:10.1111/j.1365-2036.2012.05128.x
Vakil N, Laine L, Talley NJ, et al.Tegaserod treatment for dysmotility-like functional
dyspepsia: results of two randomized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2008; 103:
190619
Georgios P. Karamanolisa, Jan Tackb Current management of functional
dyspepsia: impact of Rome III subdivision annals of Gastroenterology ISSN 11087471 1792Delgado-Aros S, Camilieri M. Visceral Hipersensitivity . J.Clin. Gastroenterol.
2005:39:S194-S203.
Goldsmith G, Levin JS: Effect of sleep quality on symptoms of irritable bowel
syndrome. Dig Dis Sci 38:1809-1814, 1993
Douglas A. Drossman, L. Chang, N. Bellamy, H.E. Gallo-Torres, A. Lembo, F.
Mearin, N.J. Norton Severity in Irritable Bowel Syndrome:A Rome Foundation
Working Team Report 2011 Am J Gastroenterol advance online publication, 12 July
2011; doi: 10.1038/ajg.2011.201

Kathryn Murray PhD, Victoria Wilkinson-Smith BMedSci, Caroline Hoad PhD Differential Effects of FODMAPs (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides and
Polyols) on Small and Large Intestinal Contents in Healthy Subjects Shown by
MRI Am J Gastroenterol. 2014;109(1):110-119.

Lawrence J. Brandt , Lawrence R. Schiller, Nicholas J. Talley, Eamonn M.M.

Quigley - American College of Gastroenterology - Task Force on Irritable Bowel
Syndrome Volume ; The American Journal of Gastroenterology Volume 104
supplement 1 january 2009;

Michael Camilleri - Peripheral Mechanisms in Irritable Bowel Syndrome.; N Engl

J Med 2012;367:1626-35.DOI: 10.1056/ NEJMra1207068