Judeţul …………………………………………… M.S. 60.4.

5
Localitatea ………………………………………….. Aprobat prin
Strada …………………………………………………….........................…. Nr ….............… Legea
Dr ……………………………………………………. Nr 95/ 2006
Specialitatea ................................................…

Cap. 2. DARE DE SEAMÅ A CABINETULUI MEDICAL PRIVAT

ANUL ................…. TRIM ........……
1. Personal mediu sanitar
Obstetrică
Laborato Tehnică Alte
Total ginecologi Pediatrie Ocrotire Medicală
r medicală profile
e
Total * Total * Total * Total * Total * Total * Total * Total *
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

*Cu activitate numai în cabinetul medical privat(se completează numărul lor unde este cazul şi pentru
jumătăţile de normă se trece 0,5)
2. Dotarea*
Laborator de analize medicale Electrocardiograf Ecograf Aparat Röntgen Mijloace sterilizare
01 02 03 04 05

*Se completează “da” unde este cazul

3. Evidenţa gravidelor
Nou intrate în evidenţă din care: cu risc Rămase în evidenţă
01 02 03

4.Boli infecţioase şi parazitare (nr. cazuri noi depistate de cabinet)

gonocociceInfecţii
convulsivăTuse

viralăHepatită
Salmoneloză

Tuberculoză

HIVSuspect
Dizenterie

Scarlatină

Meningită

Varicelă
Rujeolă

Oreion

Sifilis

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

5. Activităţi diverse(număr de ….........)

din
consul analize total
trata- care: radioscop ecografi endoscop zile
- laborato radiogra E.K.G.
mente dentar ii i ii ITM
taţii r fii
e
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

6. Întreruperea cursului sarcinii

45- 50
din care sub 15– 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
Total 49 ani
rural 15 ani 19 ani ani ani ani ani ani
ani +
A B 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
0
total
1
0
cerere
2
0
incomplet
3
 0
provocat
4
7. Planificare familială
Nr. femei care au recurs la planificare
familială
Semnătura şi parafa medicului