Judeţul .....................................................

M.S. 60.4.2
Localitatea ............................................... Aprobat prin Ordin MSP 919/2006
Unitatea sanitară .............…………................................

Cap.1. DARE DE SEAMĂ

PRIVIND
PRINCIPALII INDICATORI AI CUNOAŞTERII SĂNĂTĂŢII
Pe trimestrul / anul .....................................................

I. DEMOGRAFIE

1. Evidenţa gravidelor (în evidenţa medicului de familie)

Nou intrate în evidenţă
Aflate la Scoase Rămase
Rândul

Mediul început din Nou depistate după luna sarcinii Venite din din în
Total Nou
trimestru care: alte evidenţă evidenţă
din care: depistate
cu risc I - III IV - V VI - IX teritorii
A B 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Total 01

Urban 02

Rural 03

2. Gravide nou depistate pe grupe de vârstă

Total Grupa de vârstă a gravidei
gravide nou 50 ani şi
depistate Sub 15 ani 15-19 ani 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani 40-44 ani 45-49 ani
peste
A 01 02 03 04 05 06 07 08 09

3. Evidenţa copiilor (sub 3 ani cu malnutriţie proteino-calorică )

Bolnavi noi din care: Decedaţi Rămaşi în evidenţă Copii alimentaţi la sân
Rândul

Mediul Total din care: Total din care: Total din care: La La
0 - 3 ani sub un an 0 - 3 ani sub un an 0 - 3 ani sub un an 3 luni 6 luni
A B 01 02 03 04 05 06 07 08

Total 01

Urban 02

Rural 03
 2

4. Alte boli

Anemii
Guşa Malnu-
(se exclud
Tumori simplă şi Diabet triţie Rahitism
Tbc. Malarie anemiile
Specificare Rând maligne nodulară zaharat proteino- evolutiv
A15-A19 B50-B54 secundare
C00-C97 netoxică E10-E14 calorică E55
) D50-
E01-E04 E40-E46
D64
A B 01 02 03 04 05 06 07 08
Aflaţi 01

Intraţi 02

Ieşiţi 03

Rămaşi în evidenţă 04

Indici de prevalenţă 05

- continuare –
Tulburări
Reuma-tism Cardiopatii
mentale şi Boala Boli
Obezitate Boli psihice Scleroză Epilepsie articular reumatism.
Rând

de com- Alzheimer hipertensive

E66 F01-F39 multiplă G35 G40-G41 acut I00- cornice I05- I10-I15
portament G30 I09
I02
F00-F99
B 09 10 11 12 13 14 15 16 17
01

02

03

04

05

- continuare -
Cardiopati Cord Boli
Boli pul-
Ciroza şi
Insificien Anomalii Anom.
monare Boală ţa renală Calculoză Maladia
e pulmonar cerebro- alte hepatite conge- congenit.
Rând

cronice ulceroasă cronică urinară Down

ischemică cronic vasculare cronice nitale Q00- ap. circ.
obstruct. K25-K28 N00-N08; N20-N23 Q90
I20-I25 I27.9 I60-I69 K70-K76 Q99 Q20-Q28
J41-J47 N10-N19
B 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
01

02

03

04

05
 7
5. Vaccinări, rapeluri

Anti-
Diftero-tetano- Antipoliomielitice
Total BCG Antihepatită B haemophilus ROR

Rând
Mediul/ Vârsta pertusis VPI
influenzae B

V R V R V (3 doze) R (4 doze) V (3 doze) R (4 doze) V (3 doze) V (3 doze) R (4 doze) V (DI) R (DII)

A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total general 1          
Total urban 2      
0 - 2 ani 3                
din care: 3 - 6 ani 4                
grupe de 7 - 14 ani 5                
vârstă 15 ani şi peste, din care: 6                
gravide 7                
Total rural 8                
0 - 2 ani 9                
din care: 3 - 6 ani 10                
grupe de 7 - 14 ani 11                
vârstă 15 ani şi peste, din care: 12                
gravide 13                
- continuare -
Anti- Anti-
Diftero-tetanice (dT) Antitetanice Antihepatita A Antitifoidice Alte
Rând

Mediul/ Vârsta gripale amarilice

V R V V R V (DI) R (DII) V V R V R
A B 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Total general 1              
Total urban 2            
0 - 2 ani 3                
din care: 3 - 6 ani 4                
grupe de 7 - 14 ani 5                
vârstă 15 ani şi peste, din care: 6                
gravide 7                
Total rural 8                
0 - 2 ani 9                
din care: 3 - 6 ani 10                
grupe de 7 - 14 ani 11                
vârstă 15 ani şi peste, din care: 12                
gravide 13                
 8
6. Testarea imunităţii
Nr. persoane testate

Rânddul
Difterie Tetanos Rujeolă Hepatită B Tuberculoză
Mediul/ Vârsta
Total Pro- Total Pro- Total Pro- Total Pro- Total <10 10 -14 15
din care: tejate din care: tejate din care: tejate din care: tejate din care: mm mm mm
A B 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Total general 01

Total urban 02

0 - 1 ani 03

1 - 2 ani 04

3 - 6 ani 05
Urban
7 - 14 ani 06

15 ani şi peste, 07
din care:
-gravide 08

Total rural 09

0 - 1 ani 10

1 - 2 ani 11

3 - 6 ani 12
Rural
7 - 14 ani 13

15 ani şi peste, 14
din care:
-gravide 15

7. Alte aspecte ale activităţii igienico - sanitare

Alimente scoase din consum (kg) Control sanitar

Rânddul

Mediul Limitarea sau

Lapte şi derivate Carne, peşte şi derivate Nr. amenzi aplicate
suspendarea activităţii
A B 01 02 03 04
Total 01

Urban 02

Rural 03

Semnătura conducătorului unităţii

L. S.