Judeţul Braşov BV Nr.

înregistrare SC 2 4 0 5 1 0 0
Localitatea Braşov CNP pacient 2 7 3 1 2 2 8 5 3 2 4 4 5
Spitalul ............................................................ S CJ UBV
Întocmit de: Medic Primar Cardiologie
Secţia CARDIOLOGIE parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE A. PRENUMELE E.S Sexul M/F F
Data naşterii: zi 2 8 lună 1 2 an 1 9 7 3 Grup sangvin: 01 ; Rh: +
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea: Braşov Alergic la: NEAGA
Sect. - Mediul U/R U Str. VIORELELOR Nr.2 Data internării: ora 0 8 0 0
Reşedinţa: judeţul B V Localitatea: BRASOV zi 2 6 lună 0 6 an 2 0 2 0
Sect. - Mediul U/R U Str. VIORELELOR Nr. 2 Data externării: ora 1 4 0 0
Cetăţenie: Român X Străin
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi 2 8 lună 0 6 an 2 0 2 0
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare: 3
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 2
Locul de muncă SC. PAINT- BRASOV. S.A. Nr. zile c.m. la externare: 7
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 5
C.I / B.I. seria B V Nr. 4 2 4 7 7 8 Certificat naştere (copil) seria - - Nr. - - - - - -
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 0 1
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 2
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6) 2

Diagnosticul de trimitere:

ANGINA PECTORALA
ARITMIE CARDIACA NESPECIFICATA

Diagnosticul la internare:
CARDIOPATIE ISCHEMICA- ANGINA PECTORALA
ARITMIE EXTRASISTOLICA VENTRICULARA CU TENDINTA LA SISTEMATIZARE

Semnătura şi parafa medicului

................................................
Diagnosticul la 72 de ore
ANGINA PECTORALA , ARITMIE CARDIACA NESPECIFICATA
...............................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare: La externare pacienta prezinta o stare generala buna,
Manifestarile de dependenta fiind ameliorate.
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie)
..................................................................................................... ...................................

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 2
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 1
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII: Pacienta prezinta durere retrosternala sub forma de apasare, si aritmie

ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale :

Tatal- decedat AVC la 60 de ani,

Mama- decedata de la Afectiuni Hepatice 62 ani

b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice

Aritmi ExV, Histerectomie 2018, Spondiloza cervicala.

c) Condiţii de viaţă şi muncă: Persoana activa, locuieste impreuna cu sotul si copilul lor intr-un
apartament cu 3 camere
d) Comportamente (fumat, alcool etc.): Pacienta este nefumatoare, nu consuma alcool
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare):
Concor 5mg.(0-0-1),

ISTORICUL BOLII: Pacienta se prezinta la medicul cardiolog, trimisa de catre medicul de famile
acuzand ca sufera de angina pectorala si palpitatii, simptomele au debutat brusc in decusul zilei in curs :
2
15.06.2020 .
Pacienta ramane internata pentru diagnostic si tratament de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL: Ritm cardiac neregulat, Stare constiinta: pastrata

EXAMEN OBIECTIV
Starea generală: ALTERATA Talie: 1, 65 Greutate: 60 kg
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:

ECG: LA INTERNARE: RS, ax QRS intermediar, AV= 65/bpm, ESV izolate cu aspect de BRS, fara modificari de
faza terminala. LA EXTERNARE: RS, AV: 60/min.

TEST DE EFORT: Pe covor rulant protocol Bruce, limitat la 7 Mets, prin atingerea frecventei de submaximal, fara
angina, ESV anterior, in timpul si post efort, cu morfologie unica, nesistematizata, fara ameliorare in timpul
efortului. ECG-morfologic fara modificari de faza terminala.Concluzii: TE coronarian negativ.Reactie persoana
adecvata.Capacitate de efort bun. ESV monofocale, nesistematizate.

HOLTER ECG/24 h: ESV frecvente, bigeminism cu tendinta la sistematizare.

EKG: RS, AV- 58 bpm, ax QRS + 30, PR – 0,18 sec, zona tranzitie V3.

EXAMENE DE LABORATOR : Hct: 34,8%, Hgb: 12,1 %, Leucocite: 7390/mmc, Glicemie: 88 mg%, Uree: 32
mg%, Creatinina: 0,69/0,75 mg%.
Lipidograma: Colesterol: 178 mg%, HDL-C: 33 mg/dl, Trigliceride: 122 mg%.
Lonograma: Na: 141,6 mmol/l, K: 4,04 mmol/l
Enzime: GOT: 18 UI/l, GPT: 19 UI/l, LDH: 142 UI/l, CK: 70 UI/l, INR: 1,14, FT4: 1.
EXAMEN RADIOLOGIC: Toracic: Fara leziuni acute pleuro-pulmonare.Golf cardiac sters.Aorta de aspect
normal.

ECOCARDIOGRAFIE (rezultate): Ao la inel : 18 mm, Ao asc: 28 mm, VD: 28 mm, VS, 40 mm, SIV: 10
mm, PP: 8 mm, AS: 27 mm, FE: 60% ,Gradient VD-AD: 18 mmHgPAP: 23 mm Hg, E/A˃1. Valva
mitrala de echodensitate normala, supla, competenta. Valva tricuspida normal inserata, mobila,
incompetenta usor. Valva pulmonara normala, mobila, competenta. VS cu contractilitate globala si
segmentara buna.Pericard liber. Vena cava inferioara : 15 mm, cu colaps complet. Arc aortic normal
conformat.Concluzii: Cord normal ecografic.

INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: TA: 160/70 mmHg, P: 80/bpm, R: 15/min, Tempetarura: 36,5 ° C
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

PARACLINIC:
Se efectueaza TSH si FT4 care sunt in limite normale, ECG la internare evidentiaza RS,ESV izolate cu
3
aspect aspect de BRS, fara modificari de faza terminala.
Ecocardiografic se deceleaza functie sistolica buna, fara tulburari de cinetica, fara valvulopatii
semnificative.
Holter ECG/24 h: pune in evidenta frecvente ESV, bigeminate, cu tendinta la sistematizare.
....................................................................... ............................................................................... ................
...................................
.................................................. ............................................................................. ........................................
....................................... ............................................
EPICRIZA: ...(CONCLUZIE) RECOMANDARI
Pacienta in varsta de 46 de ani cunoscuta hipertensiva, se prezinta de urgenta cu palpitatii rapide cu ritm
intermitent neregulat, insotite de durere retrosternala( angina pectorala), sub forma de apasare, cu durata
scurta pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.
În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de cardiopatie ischemica cu angina
instabila.Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele
de îngrijire şiobiectivele de îngrijire. În urma intervenţiilor cu rol propiu şi delegat şi a tratamentului
medicamentos obiectivele propuse pentru dependenţă au fost realizate. Asfel pacienta prezintă stare
generală bună, mişcare şi postură adecvată,somn fiziologic odihnitor.

Recomandari la externare: Activitate fizica si intelectuala: efort fizic in limitele tolerantei, evitarea
stresului.Regim alimentar: hiposodat, hipolipidic. Tratament medicamentos.
Medicamente: Betaloc Zok 50 mg (1-0-1) și Magnerot 500 mg (1-1-1-1)

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Semnătura şi parafa medicului,

......................................................

4
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DIAGNOSTICUL DE NURSING OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE

-Alterarea respiratiei din cauza Pacienta sa respire AUTONOME DELEGATE 26.06.2020
normal si sa aiba o Dimineata:
anginei pectorale mainfestata Psihoterapeutic : Oxigenoterapia TA: 160/70 mmHg
circulatie buna P: 80/bpm
prin dispnee -am linistit pacienta cu -Recoltarea probelor
R: 15/min
privire la boala sa biologice T:36,5 ° C
-asigur repaus absolut la -Am administrat medicatia Seara:
-Alterarea circulatiei din cauza Aducerea TA la valori pat in camera bine aerisita prscrisa de medic: Perfuzie TA:150/80 mmHg
anginei pectorale manifestata normale -asigur repausul fizic si cu Glucoza 5 %-500 ml, P: 80/bpm
psihic Miofilin IV, Enapril 1 R:14/min
prin HTA, Tahicardie T:36 ° C
- monitorizez continuu tableta pe zi, Preductal 2
27.06.2020
EKG, TA si RITMUL cap/zi, Betaloc Zok 2 Dimineata:
CARDIAC tablete pe zi. TA: 140/60 mmHg
-Recoltez produse - Efectuare EKG, P: 75/bpm
biologice pt examenul de Ecografie cardiac R:13/min
T:36,2 ° C
laborator ( sange,urina)
Seara:
-pregatesc si monitorizez TA: 140/60 mmHg
perfuzia pentru P:75/bpm
reechilibrarea electrolitica R: 13/min
-administrez medicatia T: 36,3 ° C
prescrisa de medic 28.06.2020
Dimineata:
TA:130/60 mmHg
P: 70/bpm
R:13/min
T:36 ° C
Seara:
TA:130/65 mmHg
P: 70/bpm
R:13/min
T:36,2 ° C

5

-Alimentare neadecvata din
cauza boli manifestata prin
senzatie de disconfort
gastric,greturi varsaturi
-Somn necorespunzator din
punct de vedere calitativ si
cantitativ din cauza anginei
pectorale manifestata prin
insomnie, crize de angina
pectorala, somn interupt/agitat,
oboseala/neliniste.
Sa-si recastige treptat -explic pacientei regimul
apetitul. alimentar: sărac în grăsimi Metoclopramid 1tb/zi
Diminuarea senzatiei animale, glucide
de greata si varsaturi. concentrate,fara alcool si
cafea
monitorizez pacienta(varsat
uri,greata)
-calculez bilantul hidric pe
24 de ore
-administrez
solutii perfuzabile pt
reechilibrarea
hidroelectrolitica
Pacienta sa prezinte -linistirea pacientei.
un somn -invăţ pacienta tehnici de
linistitor,odihnitor relaxare ,exerciţii de
Combaterea anxietati respiraţie.
-urmăresc pacienta sa aiba
un somn limistit, combat
durerea si alte simptome
care-i provoacă discomfort.
Starea pacientei s-a imbunatatit, si
prezinta o buna respiratie/circulatie.
Administrarea medicatiei
Senzatia de greata sivarsaturi sau
dinimuat.
In urma ingrijirilor acordate
pacienta urmeaza regimul alimentar
adecvat.
Administrarea
medicamentelor: 26.06.2020: Pacienta se trezeste de
4-5 ori pe noapte, nu prezinta un
Diazepam 1 tab/seara somn adecvat
Algocalmin 1 tab/seara 27.06.2020: Pacienta se odihneste 5
ore
28.06.2020: In urma ingrijirilor si
tratamentului administrat pacienta
are un somn corespunzator
Obiectiv realiza