Judeţul Braşov BV Nr.

înregistrare SC 6 8 4 2 8 1 5
Localitatea Braşov CNP pacient 2 2 0 1 1 2 9 0 5 6 8 2 1
Spitalul ............................................................ S CJ UBV
Întocmit de: B.S.
Secţia Dermatologie parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE P. PRENUMELE V Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Braşov Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul B V Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R x Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român x Străin ……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 1
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS x Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 1
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 1

1
 1
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: ................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: Urticarie acuta

Semnătura şi parafa medicului

................................................

Diagnosticul la 72 de ore – Urticarie acuta

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Diagnosticul principal la externare – Urticarie acuta
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2
Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an
Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie)
..................................................................................................... ...................................

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 2

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 1
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII,- Aparitia eritemului, prurit, senzatie de arsura, usturime

ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale
Nu stie
.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice – Diagnosticata in 2018 cu gastrita si a
urmat tratamentul corespunzator ................................................................................................................
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c) Condiţii de viaţă şi muncă - Corespunzatoare
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3
 d) Comportamente (fumat, alcool etc.)- Neaga
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e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
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ISTORICUL BOLII: Pacienta M.I. H. , in varsta de 19 ani, din mediul urban, se prezinta la
serviviul UPU cu iritatii la nivelul pielii, umfllaturi de culoare rosie, prurit, usturime,
senzatii de arsura. Simptomele au debutat brusc si au aparut in urma cu 2 zile, dar s-au
agravat in cursul zilei de azi 28.06.2020. Pacientul ramane internat pentru tratament de
specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................

EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Talie
Starea generală - Buna............................................. 1,65.............................. Greutate .55kg..............
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................
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EXAMENE DE LABORATOR.
4
Hemoleucograma, leucocitoza, trombocitoza.
Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, PCR.
Proteine totale, albumine serice, ionograma,nivelul feritinei, Ca., Mg., B12.
Coprocultura si markeri fecali: Calcoproteina fecala, lactoferina.
Markeri serologici: ASCA(-)anticorpi, anti-SACCHAROMYCES CERVISIAE de tip
Ig.A si Ig.B, anticorpi antigene bacteriene E Coli de tip Ig.A, p-ANCA – anticorpi
anticitoplasma neutrofilica de tip prenuclear.
Sumar de urina.
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)Nu este cazul
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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) Nu este cazul

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.....
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INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator): Nu este cazul
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.....

5
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.....
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC TA:
130/80mm.Hg., P: 80/min., R: 15r/min.,Temp.: 38,5 grade C,
Sat.Oxigen:98%, scor CDAI: 250(150-400 boala activa).

PARACLINIC
In data de 28.06.2020 se efectueaza examen de laborator care arata un sindrom
inflamator nespecific( fibrinogen = 516mg%, VSH = 29mm/h, leucocite 6400/mmc), o
anemie hipocroma macrocitara ( Hb = 12,5g/dl), anemie macrocitara cu deficit de
vit.B12, leucocitoza cu neutrofilie, trombocitoza, K scazut.

EPICRIZA: ...(CONCLUZIE) RECOMANDARI

Pacienta M.I.H, din mediu urban , in varsta de 19 ani, se interneaza la Spitalul Judetean
de Urgenta Brasov, pe sectia Dermatologie, in data de 28.06.2020 acuzand leziuni la
nivelul tegumentului, prurit, senzatii de arsura.
In urma rezultatelor examenelor de laborator, cat si a celorlalte investigatii, a rezultat
diagnosticul de urticarie acuta.
Pacientei i s-a administrat urmatoarea medicatie:
- Antihistaminice – Mixtura mentolata crema[ Info Pfarm ]
Alergocalm
Dermatopan
Corticoterapie sistemica
Ibuprofen
Dieta echilibrata, limitarea aportului de alimente grase, de produse lactate, cresterea
consumului de apa. Interzis: cafea, alcool, tutun, margarina, unt, alimente prajite,
bauturi carbogazoase. Stil de viata sanatos cu multa miscare.

6
 Semnătura şi parafa medicului,

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DIAGNOSTICUL DE NURSING OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE

Discomfort cauzat de iritarea Pacientul sa prezinte AUTONOME DELEGATE Pacientul nu mai prezinta iritarea

7
tegumentului manifestat prin
prurit si senzatii de arsura
o diminuare a Asigur un climat
pruritului si o stare de corespunzator in salon.
bine Asigur repaus fizic si
psihic pacientului in
perioadele evolutive.
Pregatesc pacientul pentru
investigatii si il ingrijesc
dupa examinari.
Pregatesc materialele
necesare pentru
investigatii.si recoltari
Efectuez igiena
corespunzatoare regiunii,
aplic crème protectoare
Recoltez sange, materii tegumentului, pruritul s-a diminuat
fecale, urina pentru testele pana la disparitie
de laborator.
Administrez medicatia
prescrisa de medic si
urmaresc efectele acestora.
Ajut/hranesc pacientul cu
alimentele permise de
medicul dietetician