Judeţul Braşov BV Nr.

înregistrare SC8 2 1 7 2 5 9
Localitatea Braşov CNP pacient 8 5 8 0 8 2 9 0 1 0 0 2 5
Spitalul S CJ UBV
Întocmit de: M.L.
Secţia Gastroenterologie parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE J. PRENUMELE M. J. Genul M/F M
Data naşterii: zi 2 9 lună 0 8 an 1 9 5 8 Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Brasov Alergic la Neaga
Sect. - Mediul U/R U Str. Panselelor Nr. 4 Data internării: ora 2 1 3 0
Reşedinţa: judeţul B V Localitatea Brasov zi 1 5 ln 0 6 an 2 0 2 0
Sect. - Mediul U/R U Str. Panselelor Nr. 4 Data externării: ora 1 2 4 5
Cetăţenie: Român X Străin
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi 2 2 lună 0 6 an 2 0 2 0
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare 7
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 8
Locul de muncă ............................--.................................................. Nr. zile c.m. la externare --
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 5
C.I / B.I. seria X Q Nr. 0 0 1 9 1 1 Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 0 3
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 1
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6) 1

Diagnosticul de trimitere: ................................................................................................................................

................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: Suspiciune de colita infectioasa si se interneaza pe sectia de
Gastroenterologie

Semnătura şi parafa medicului

................................................

Diagnosticul la 72 de ore: Colita granulomatoasa / Colita lui Crohn

Diagnosticul principal la externare Boala Crohn

................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
 ............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) In data de 17.06.2020 se efectueaza examenul
histopatologic cu biopsie prelevata in timpul endoscopiei, care ulterior confirma
diagnosticul de Boala Crohn.
Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 2
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 1
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII: Dureri abdominale, febra, greata, varsaturi, fatigabilitate/ astenie,

paloare.

ANAMNEZA: .
a) Antecedente heredo-colaterale
Nu stie.
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
Diagnosticat cu HTA in 2008 si se afla sub tratament
corespunzator,monitorizat 1/an.
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă Persoana sedentara, locuieste impreuna cu sotia intr-un
apartament de 2 camere.
2
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
Fumator (2 pachete/zi), consuma ocazional alcool.Alimentatie bogata in grasimi,
consum scazut de fibre vegetale.
.............................................................................................................................................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare

Concor 5mg.(0-0-1), Aspenter (0-1-0), Atorvastatinum (0-0-1), No Spa, Smecta.

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII: Pacientul J.M.J., in varsta de 61 de ani, din mediul urban,se prezinta la
serviciul UPU cu dureri abdominale, greata, varsaturi, febra 38,5 grade C, scaune diareice
de volum redus (6-8/zi) diurne si nocturne, fara produse patologice, tenesme rectale,
senzatie de defecatie imperioasa, paloare generalizata. Simptomele au debutat brusc si au
aparut in urma cu 3 zile, dar s-au agravat in cursul zilei de azi : 15.06.2020.
Pacientul ramane internat pt. diagnostic si tratament de specialitate.

.............................................................................................................................................................................................................................................................
EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea generală Alterata Talie 1,70 m Greutate 75 kg.
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE DE LABORATOR.
Hemoleucograma, leucocitoza, trombocitoza.
Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, PCR.
Proteine totale, albumine serice, ionograma,nivelul feritinei, Ca., Mg., B12.
Coprocultura si markeri fecali: Calcoproteina fecala, lactoferina.
Markeri serologici: ASCA(-)anticorpi, anti-SACCHAROMYCES CERVISIAE de tip
Ig.A si Ig.B, anticorpi antigene bacteriene E Coli de tip Ig.A, p-ANCA – anticorpi
anticitoplasma neutrofilica de tip prenuclear.
Sumar de urina.
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
Radiografie abdominala simpla.
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

3
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate).

Endoscopie gastro-intestinala superioara.
Examinare ecografica transabdominala.
CT din data de 19.06.2020 releva ingustarea neuniforma a peretelui unor anse ileale
situate in fosa iliaca dreapta.
RMN
EKG din data de 16.06.2020: matitate cardiaca in limite normale, zgomote cardiace
ritmice, TA130/80mm.Hg., P (AV):80b/min., artere periferice pulsatile, retea venoasa
periferica normala.
.
INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC:
TA: 130/80mm.Hg., P: 80/min., R: 15r/min.,Temp.: 38,5 grade C, Sat.Oxigen:98%, scor
CDAI: 250(150-400 boala activa).
Fenotipul bolii conform clasificarii Montreal: pacient A3(peste 40 ani), localizarea bolii
L3( ileocolonica), fenotipul bolii B1( nestricturizanta, nepenetranta).
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

PARACLINIC:
In data de 16.06.2020 se efectueaza examen de laborator care arata un sindrom inflamator
nespecific( fibrinogen = 516mg%, VSH = 29mm/h, leucocite 6400/mmc), o anemie
hipocroma macrocitara ( Hb = 12,5g/dl), anemie macrocitara cu deficit de vit.B12,
leucocitoza cu neutrofilie, trombocitoza, K scazut.
Ecograf abdominal din 16.06.2020, releva ingrosarea peretelui intestinal, fara fistule
anale.
Endoscopie Gastrointestinala din data de 18.06.2020: ulceratii adanci la nivelul ileonului
terminal, aspect al mucoasei in ”piatra de pavaj”.
Examen histopatologic din data de 17.06.2020: aspect inflamator de tip granulomatos,
biopsie prelevata, fara piesa operatorie.

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EPICRIZA: ...(CONCLUZIE) RECOMANDARI...
Pacientul J.M.J., din mediul urban, in varsta de 61 ani se interneaza de urgenta la
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BRASOV, pe sectia Gastroenterologie in data de
15.06.2020, acuzand dureri epigastrice, scaune diareice fara produse patologice, tenesme
4
rectale, paloare generalizata, greata, varsaturi, febra.
In urma examinarii pe aparate s-a constatat: abdomen difuz dureros la palpare in regiunea
epigastru cu iradiere in hipogastru, tranzit intestinal sever afectat, scaune diareice
multiple.
In urma rezultatelor examenelor de laborator, cat si a celorlalte investigatii a rezultat o
suspiciune de colita granulomatoasa, iar examenul histopatologic a confirmat diagnosticul
de Boala Crohn in faza acuta.
Pacientul a fost stabilizai hidro-electrolitic, hemo-dinamic si i s-a administrat urmatoarea
medicatie: Prednison IV 60mg/zi
Infliximab 5mg /kg IV, perfuzie lenta de 3 X/zi
Imodium
Sol.Ringer IV
Ibuprofen
Mesalazina 500-1000mg/zi
Calciferol + suplimente pe baza de Ca, vit.B
Ciprofloxacin
Metrotexat
In urma tratamentului administrat s-a constat ca scorul CDAI este de aprox.70, iar prin
examenul endoscopic s-a vazut ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucoasei.
Astfel, starea pacientului s-a ameliorat si se externeaza cu urmatoarele recomandari:
1. Tratament: Azatriopina(Imuran) 2mg/kg/corp/zi
Suplimente pe baza de Fe, Ca, Mg si complexul de vit.B
Probioitice si Prebiotice
2. Dieta echilibrata, limitarea aportului de alimente grase, de produse lactate, cresterea
consumului de apa. Interzis: cafea, alcool, tutun, margarina, unt, alimente prajite,
bauturi carbogazoase. Stil de viata sanatos cu multa miscare.
3. Reevaluare clinica si paraclinica peste 6 luni.
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Semnătura şi parafa medicului,

M.L.

5

DIAGNOSTICUL DE NURSING
Disconfort abdominal cauzat
de inflamarea mucoasei
intestinale, manifestat prin
diaree
intestinale normale si
sa fie echilibrat hidro-
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT
OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
Pacientul sa prezinte AUTONOME DELEGATE Pacientul este echilibrat hidro-
o diminuare a durerii electrolitic si hemo-dinamic.
si o stare de bine,sa Asigur un climat Recoltez sange, materii Durerea s-a diminuat pana la
prezinte eliminari corespunzator in salon. fecale, urina pentru testele disparitie, iar pacientul prezinta
Asigur repaus fizic si de laborator. transit intestinal normal.
psihic pacientului in Administrez medicatia
electrolitic. perioadele evolutive. prescrisa de medic si
Pregatesc pacientul pentru urmaresc efectele acestora.
investigatii si il ingrijesc Ajut/hranesc pacientul cu
dupa examinari. alimentele permise de
Supraveghez scaunele medicul dietetician.
pacientului, caracteristicile Echilibrez pacientul hidro-
si le notez in FO. electrolitic prin perfuzie
Monitorizez functiile vitale Ringer
si vegetativesi le notez in
FO.
Efectuez bilantul Ingesta-
Excreta.
Cantaresc zilnic pacientul
si il asez in pozitie
antalgica pentru
diminuarea durerilor.
Efectuez igiena
corespunzatoare regiunii
anale, aplic crème
protectoare.
Pregatesc materialele
necesare pentru
investigatii.si recoltari.
Monitorizez functiile vitale Administrez tratamentul
6

Alterarea raportului hidric
datorita infectiei, manifestata
prin greata, varsaturi.
si vegetative si le notez in prescrias de medic. Pacientul este echilibrat hidro-
Ameliorarea durerii. FO. Alimentez pacientul pe electrolitic si acido-bazic si nu mai
Pacientul sa nu mai Efectuez bilantulIngesta- cale parenterala. prezinta greata si varsaturi.
prezinte greturi, Excreta si il notez in FO.
varsaturi. Urmaresc eventualele
Echilibrarea varsaturi pe care le notez in
pacientului hidro- FO.
electrolitic si acido- Asez pacientul in pozitie
bazic. semi-sezand, il ajut in
timpul varsaturii, ii ofer un
pahar cu apa sa-si clateasca
gura.
Cantaresc zilnic pacientul .
Pregatesc pacientul psihic
si fizic pentru analize si
alte investigatii.
Pregatesc materialele
necesare.
Monitorizez functiile vitale Administrez tratamentul
7
Alterarea temperaturii
corporale, datorita infectiei si
manifestata prin febra
moderata.( 38,5 grade C).
Mentinerea si vegetative pe care le prescris de medic si observ Pacientul prezinta temperature
temperaturii corporale notez in FO. efectele acestuia. corpului in limite normale.
in limite normale. Aplic comprese reci,
frictiuni, incalzesc patul cu
buiote calde in cazul in
care pacientului ii este frig.
Schimb lenjeria de pat si de
corp ori de cate ori este
nevoie.
Servesc pacientul cu
cantitati mici de lichide
pentru a preveni
deshidratarea.
Pregatesc pacientul fizic si
psihic.
Asigur un climat placut.
Pregatesc fizic si psihic Asigur pacientului o
8
Alterarea tegumentelor si
mucoaselor datorita deficitului
de volum lichidian,
manifestata prin : paloare,
tegumente reci, mucosae
uscate.
Mentinerea pacientul. hidratare corespunzatoare. Pacientul este echilibrat hidro-
tegumentelor Schimb lenjeria de pat si de electrolitic si prezinta tegumente
integre( de culoare corp. integre si mucosae umede.
roz),si a mucoaselor Asigur igiena locala
umede. riguroasa dupa fiecare
eliminare si ii explic
pacientului cat de
importanata este aceasta
igiena.
Aplic creme protectoare.