Judeţul Braşov Nr.

înregistrare SC
Localitatea Braşov CNP pacient 2 6 7 1 2 2 6 0 8 0 0 6 8
Spitalul DE
PNEUMOFTIZIOLOGIE.....................................
............

Secţia
...PNEUMOLOGIE............................................... Întocmit de: ...............................................................
.............. parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE P. PRENUMELE V Sexul M/F F
Data naşterii: zi 2 6 lună 1 2 an 1 9 6 7 Grup sangvin: A Rh +
Alergic la:
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Braşov .....somon.........................................................

Str. ..Ale. Mercur Nr. .

Sect. Mediul U/R U ..................................................................... 15..... Data internării: ora 1 9 5 5
Localitatea
Reşedinţa: judeţul B V Brasov......................................................................... zi 1 0 lună 1 2 an 2 0 1 9
Str. Ale. Mercur Nr. ...15..
Sect. Mediul U/R U ................................................................. . Data externării: ora 1 1 3 0
Cetăţenie: Român X Străin ……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi 1 7 lună 1 2 an 2 0 1 9

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare
........7.................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 2
Locul de muncă .....SC Nr. zile c.m. la externare
......15...................
MAJOREL .........................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 6
C.I / B.I. seria B V Nr. 9 2 3 5 8 6 Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară N
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri int
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 0 1
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 2
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere:
.....pneumonie............................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare:
pneumonie.................................................................................................................................
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Semnătura şi parafa medicului
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Diagnosticul la 72 de ore:
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Diagnosticul principal la externare:.... Pneumonie determinata de Streptococcus pneumoniae
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Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie)
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Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 2

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 1
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII: febră, tuse, expectoraţii, dispnee, dureri în cutia toracică, astenie nemotivată,
fatigabilitate, transpiraţii nocturne
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ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
.............tata – astm bronsic si HTA
bunica – diabet zaharat
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b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ...viroze respiratorii in repetate randuri, infectie
2
cu streptococul beta-hemolitic............................................................................................................
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c) Condiţii de viaţă şi muncă ......isi desfasoara activitatea la birou, cu sistem de ventilatie (aer
conditionat/caldura), controlat doar de administratia cladirii
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d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
...............nu a fumat niciodata, nu consuma alcool
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e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
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.......paracetamol, algocalmin
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ISTORICUL BOLII: ...bolnava in varsta de 51 ani se prezinta la spital cu febra 39, tuse, dispnee, dureri in
cutia toracica....... ................................................................................................................................................................................................
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EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea generală Talie .......175 cm Greutate .....80 kg
.......alterata............................................................................................... ................................ ..........................

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................

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EXAMENE DE LABORATOR ......................................................................................................................................................................................

.hemoleucograma
sumarul urinei
bacterioscopia sputei la BAAR
spirografia
pulsoximetria........................................................................................................... ............................................................................... ................................
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3
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

examenul radiologic al toracelui

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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...nu este cazul

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INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
..............................nu este
cazul................................................................................... ............................................................................... ...........................................................

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SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
Inspecţia cutiei toracice
Palpaţia cutiei toracice cu aprecierea freamătului
vocal............................................................................... ...........................................................
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PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................
...................analize de
laborator............................... ............................................................................. ............................................................................... ............................................

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EPICRIZA: ...(CONCLUZIE) RECOMANDARI....repaus la pat, evitarea frigului si a
umezelii.............................................................................. ............................................................................... ...........................................................
..Controlul radiologic se repetă la 12-14 zile de la iniţierea tratamentului
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4
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Semnătura şi parafa medicului,

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5
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DIAGNOSTICUL DE NURSING OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE

Alterarea respiratiei / respiratie Pacienta sa poata AUTONOME DELEGATE Pacianta se externeaza dupa 7 zile
deficitara din cauza respira cu usurinta cu stare generala ameliorata,
parenchimului pulmonar -asigur repaus la pat pe -recoltez probele de urina temperatura normala, tuse
manifestata prin dispnee toată perioada febrilă. si sange pentru examenele ocazionala
-incuraja schimbarea de laborator
frecventă a poziţiei -pregatesc fizic si psihic
corpului (întoarcerea de pe pacientul si iil insotesc la
Alterarea temperaturii corpului Pacienta sa prezinte o o parte pe cealaltă, investigatiile de
din cauza infectiei manifestata temperatura in limite semişezînd) pentru a specialitate
prin febra ridicata normale facilita respiraţia şi -administrez medicatie
expectorarea sputei prescrisa de medic:
-incurajez consumarea , antibiotic, antiinflamatoare
lichidelor pentru corectia nesteroidiene, mucolitice,
Alimentatie si hidratare Pacienta sa fie starii de dehidratare şi bronhodilatatoare
inadecvata prin deficit din echilibrata nutritional menţinerea unui debit
cauza bolii manifestata prin si hidric urinar adecvat (peste 1,5
scadere ponderala l/24 ore)
-ma asigur ca pacientul are
un regimul alimentar
restrîns al primelor 1-2 zile
din pneumonie (sucuri,
compoturi, ceaiuri, fructe)
treptat se extinde pe contul
alimentelor cu conţinut
bogat de vitamine, uşor
asimilabile şi cu potenţial
alergizant redus, limitând
condimentele şi produsele
iritante
-ma asigur ca pacienta a
inteles importanta faptului
ca băuturile alcoolice şi
fumatul sunt categoric
interzis
-aplic interventiile
respectand PU in vederea
prevenirii infectiilor
nosocomiale