Judeţul Braşov BV Nr.

înregistrare SC 5 1 0 4 4 9 2
Localitatea Braşov CNP pacient 2 4 5 0 7 1 6 0 8 0 0 5 5
Spitalul S CJ UBV
Întocmit de: Z. C.
Secţia Cardiologie parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE P. B. PRENUMELE E. V 75 ani Genul M/F F
Data naşterii: zi 1 6 lună 0 7 an 1 9 4 5 Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
9
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Braşov Alergic la: POLEN, GLUTEN
Sect. X Mediul U/R U Str. Maior Ion Cranta Nr.25 Data internării: ora 1 2 3 0
Reşedinţa: judeţul Localitatea .Braşov.. zi 2 5 lună 0 5 an 2 0 2 0
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora 1 0 0 0

Cetăţenie: Român X Religie Ortodox

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi 0 8 lună 0 6 an 2 0 2 0
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .......14 .......
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 8
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 8
C.I / B.I. seria B V Nr. 2 1 2 7 5 3 Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 0 1
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 2
2
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: FLEBOTROMBOZĂ
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: Tromboză la membrul inferior stâng, SUSPECTĂ DE TROMBOFLEBITĂ
SISTEM VENOS PROFUND, pacientă supraponderală
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore:, TROMBOFLEBITĂ SISTEM VENOS SUPERFICIL membrul inferior stâng,

început escară de decubit, stări de iritabilitate, persoană supraponderală
.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare: La externare, maniferstările de dependenţă sunt
ameliorate, pacienta prezintă o stare generală bună
................................ ................................ ..................... ...............................................

Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :

1. Escară de decubit, vindecată în proporţie de 90%
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2
Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):
1. Nu au avut
loc .................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi - - luna - - an - - - -

Examen citologic Nu au avut loc. ................................................................................................................
Examen extemporaneu Nu au avut loc........................................................................................................
Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) Nu au avut loc

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 2
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 1
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4) X
Data şi ora decesului: zi - - luna - - an - - - - ora - - - -

MOTIVELE INTERNĂRII: Dureri ale membrului inferior stâng, mobilitate redusă, fatalitate, iritabilitate
.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale
Nu se cunosc
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ................................................................................................................
Hipertensiune arterială, vene dilatate, tromboze membre inferioare
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă Condiţii de viaţă decente, pensionară cu o pensie medie, sedentarism
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
Nefumătoare, nu consumă alcool.
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
Furosemid (1-0-0-), Aspenter (1-0-1), Rivaroxaban (0-1-0), Omega 3 (1-0-0)
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

2
.............................................................................................................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII:
Conform relatărilor pacientei B. E., în vârstă de 75 ani, afecţiunea actuală debutează în urmă cu 3 zile,
manifestându-se prin dureri ale membrului inferior stâng, înroşirea locală şi senzaţia de arsură şi
usturime, prezentând dificultate de mişcare.
Prezintă iritabilitate, fatalitate
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea generală Alterată Talie 1,60m Greutate 73 kg
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE DE LABORATOR ......................................................................................................................................................................................

INR, Hemoleucograma, Trombocitoză, Elisa, Homocisteina, VSH, examen complet urină, VDRL,
Calciul total seric, Fosfataza alcalină, Sodiu seric, Fibrogen, Glicemie, Lipide totale, Colesterol,
Transaminaze, Uree, creatinină, acid
uric ................................................................................................................. .......................................................................
........ ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

Nu au fost realizate ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

Ecografia duplex – testul iniţial este negativ, se vor efectua alte proceduri
Ecografia Doppler (masoara viteza fluxului sanguin din vene) –apar anomalii ale fluxului
Ultrasonografie venoasă – absenţa compresibilităţii, pereţi îngroşaţi şi inflamaţi
Eco tiroidă- glandă fără leziuninudulare sau chistice
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
NU AU AVUT LOC
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: Datorită prezenţei simptomelor şi semnelor: mărire de volum şi edem a membrului inferior
stâng, senzaţia de tensiune în membru, căldură locală, durere pe traiectul venelor profunde, pacientei i se
va administra următorul tratament: Fraxiparină, Ibuprofen, local Lioton gel, dietă hipocalorică şi
hipolipidică ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

3
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

PARACLINIC:
Analize de laborator –valori patologice: Colesterolul 320, Fosfor seric 4.63, Leucocite: 3.41
Ecografia Doppler - apar anomalii ale fluxului
Ultrasonografie venoasă – absenţa compresibilităţii, pereţi îngroşaţi şi inflamaţi
...................................................................... ............................................................................... ...................................................

.................................................. ............................................................................. ............................................................................... ............................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EPICRIZA: ...(CONCLUZIE)
RECOMANDARI................................................................................... .......................................................
........................ ...
În urma susţinerii examenelor clinice şi paraclinice, pacienta este diagnosticată cu tromboflebită sistem
venos superficial, membru inferior stâng. Absenţă tromboflebită sistem venos profund.
În urma tratamentului administrat şi a dietei, pacienta prezintă o ameliorare a patologiei

După externare, recomand următoarele:

Tratament:
Indometacin supozitoare sau Ibuprofen (1-0-1)
Pradaxa (0-1-0)
Clexane 1x/zi
.................................................................................................................
Recomandări:
 Exerciţii fizice moderate usoare, evitarea sedentarismului
 Dietă hipocalorică, hipolipidică, hipoglucidică- reducerea aportului de grăsimi, consum alimente
bogate în fibre: fructe şi legume, peşte
 Scădere în greutate
 Hidratare adecvată
 Purtarea hainelor lejere, evitarea şosetelor, pantofilor, hainelor, curelelor strâmpte
 Ridicarea picioarelor afectate
 Purtarea de ciorapi medicinali compresivi
 Masaj foarte uşor ambele membre inferioară, de jos în sus cu Lioton gel 2x/zi
 Repetare INR la 30 zile
.............................................................................. ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Semnătura şi parafa medicului,

......................................................

4
5

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
1. Perturbarea tranzitului - Pacienta să
intestinal, din cauza
imobilizării la pat,
manifestată prin
constipaţie, crampe
abdominale şi balonare
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT
OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE - După 8 ore de la
administrarea laxativului,
aibă un tranzit pacienta are primul scaun
intestinal în - Hidratez şi - Administrare de - După două zile de la
limite alimentez laxative şi administrarea laxativelor şi
fiziologice corespunzător purgative, la purgativelor, a masajului
pacienta pe cale indicaţia medicului abdominal efectuat, pacienta
orală sau prin - Recoltez probe are un tranzit intestinal în
perfuzii, urmărind pentru laborator: limite fiziologice
înlocuirea sânge pentru
pierderilor de apă şi hemocultură şi
electroliţi scaun pentru
- Monitorizez coprocultură
funcţiile vitale şi - Fac bilaţul ingestia-
vegetative şi le excreta
notez în foaia de
temperatură
- Fac bilaţul ingestia-
excreta
- Efectuez masaj
abdominal pentru a
ajuta
decongestionarea
6
DIAGNOSTICUL DE OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE
NURSING
AUTONOME DELEGATE - La externare, pacienta
2. Imobilitate, din cauza - Pacienta să prezintă tegumente în
tromboflebitei, prezinte proporţie de 90% vindicate
- Schimb poziţia - Aplic pudră de talc
manifestată prin escară tegumente
pacientei la 30 min, şi ungunte:
de decubit, în zona curate, uscate - Se va realiza pansamentul la
max 2 ore Sudocreme şi alte
sacrală şi integre, în domiciliu, respectând
- Asigur igiena creme prescrise de
timp de 8-10 normele de asepsie, zilnic,
tegumentelor către medic
zile cu aplicarea cremelor şi
- Masez zonele - Realizez
unguentelor recomandate
predispose la escare pansamentul
- Aplic pudra de talc, - Recoltez sânge
crème, unguente pentru analize de
- Schimb lenjeria de laborator
pat şi corp la max 3
zile, sau ori de cate
ori este nevoie
- Întind mereu
lenjeria de pat şi
corp (cutele pot
provoca escare)
- Alimentez şi
hidratez pacienta
conform dietei
- Supraveghez starea
pacientei şi a
tegumentelor
- Educ aparţinătorii, ca
la domiciliu să
schimbe poziţia
pacientei cât mai des

7
DIAGNOSTICUL DE
NURSING
3. Alimentaţie în exces, - Pacienta să
din cauza obiceiurilor
alimentare neadecvate,
manifestată prin
supraponderabilitate
OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE - La externare, pacienta
Prezintă o scădere ponderală de
revină la 6,5 kg
- Monitorizez greutatea - Recoltez urină
greutatea
şi înalţimea pentru probe de
ideală, în 30- - Calculez greutatea Recomandări:
laborator
40 zile ideală vârstei şi  Respectarea regimului
înălţimii hipocaloric
- Administrez
- Stabilesc un meniu  Consumul necesar de
medicaţia prescrisă
care respectă regimul lichide-apă, ceaiuri
de către medic:
hipocaloric neîndulcite
- Supraveghez pacienta diuretice, sedative
 Notează într-un caiet de
în timpul alimentării monitorizare/control a
- Conştientizez greutăţii (dacă este
pacienta cu privire la cazul, cu ajutorul
importanţa respectării
aparţinătorilor)
regimului
- O informez cu privire
la eventualele riscuri
ale obezităţii
- Recomand o
activitate zilnică,
evitarea
sedentarismului şi
consumul alimentelor
cu aport glucidic
8
DIAGNOSTICUL DE OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE
NURSING
AUTONOME DELEGATE - La 5 zile de la internare,
4. Neputinţă, din cauza - Pacienta să fie pacienta să îşi exprime
handicapului motivate să dorinţa de a participa la
locomotor, manifestat accepte noul - Identific şi notez - Ajut pacienta în activităţi specifice
prin fatalitate statut, în cel informaţiile culese recuperarea fizică stării/condiţiei sale
mai scurt timp de la pacientă - Administrez
- O încurajez să îşi medicamentele Pacienta acceptă că nu are
exprime prestrise de către voie să aibe o activitate
sentimentele, să medic: anxiolitice, intensă, până la recuperarea
descrie activitatea antidepresive, ei completă
la care doreşte să antiinflamatoare
participle şi Religia - Pregătesc fizic şi
pe care o practică psihic pacienta
- Stabilesc împreună pentru alte
cu pacienta un investigaţii
program de
activităţi
- Orientez pacienta
către activităţiile
care îi plac
- Ajut să îşi recapete
încrederea şi stima
de sine

9
DIAGNOSTICUL DE OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE
NURSING
AUTONOME DELEGATE - După 3 zile, pacienta
5. Discomfort, din cauza - Pacienta să fie afirmă că nu a mai prezentat
stării generale alterate, echilibrată stări de iritabilitate, de când
manifestat prin - Comunic - Administrez la
fizic şi psihic, am înlăturat factorii externi
iritabilitate permanent cu recomandarea
în 2-3 zile şi a fost ajutată şi de
pacienta şi identific medicului
psiholog
cauzele miorelaxante,
disconfortului anxiolitice,
- Încurajez pacienta antidepresive
să-şi exprime - Pregătesc fizic şi
emoţiile psihic pacienta
- Favorizez odihna, pentru a fi
asigur condiţii consultată de către
- Creez o senzaţie de psihologul
bine şi încredere spitalului
- Aplic tehnici de
îngrijire curentă şi
necesară obţinerii
unei stări de
satisfacţie
- Învăţ pacienta
tehnici de relaxare
- Mă asigur că
pacienta
beneficează de o
alimentaţie şi
hidratare adecvată
- Înlătur pe cât posibil
factorii externi, care
ar putea perturba
starea de bine

10