Judeţul Braşov BV Nr.

înregistrare SC 2 0 4 3
Localitatea Braşov CNP pacient 5 0 0 0 7 1 7 0 8 0 0 1 3
Spitalul de Boli Infecțioase Brașov 1 2 0 0 2 0
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Secţia Infecto-Contagioase 5 1 0 Întocmit de: ...............................................................

................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE I. PRENUMELE A Sexul M/F M
Data naşterii: zi 1 7 lună 0 7 an 2 0 0 0 Grup sangvin: B3; Rh +
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Braşov Alergic la: ..................-.................................
Str.
SITARULUI..................................................
Sect. Mediul U/R U ......... Nr. 13... Data internării: ora 2 0 1 5
Localitatea
Reşedinţa: judeţul ..BRAȘOV ....................................................................... zi 2 4 lună 0 6 an 2 0 2 0
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora 1 2 0 0
……………..…..
Cetăţenie: Român X Străin

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi 2 8 lună 0 6 an 2 0 2 0

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare
................5....................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 6
Locul de muncă ........................................................................... Nr. zile c.m. la externare -........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 5
C.I / B.I. seria Z V Nr. 1 9 0 5 0 6 Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 5
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 1
1
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: ................ .................................................................................................................
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Diagnosticul la internare:
RUJEOLĂ .................................................................................................................................
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Semnătura şi parafa medicului
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Diagnosticul la 72 de ore:
.RUJEOLĂ............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
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Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
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23.3ş A4ş t2

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie)
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Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 1

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 1
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII: Pacientul s-a prezentat cu febră ridicată , triplu catar: respirator, ocular, digestiv, aspect de „ facies plâns „ , enantem
rujeolic ( semnul Koplik la nivelul mucoasei jugale, in dreptul molarilor superiori), exantem - erupție maculo-papuloasă în spatele urechilor și
frunte. ................................................................................................................................................................................

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ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale: mama -
HTA ......................................................................................................................................................

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b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice: Carență vitamina
A ...............................................................................................................

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2
 c) Condiţii de viaţă şi muncă: Normale
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d) Comportamente (fumat, alcool etc.): Neagă
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e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
Nurofen la 12 ore,
algocalmin ..........................................................................................................................................................................................................................................
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ISTORICUL BOLII: Pacientul în vârstă de 19 ani prezintă de 3 zile febră în platou, stare generală alterată,
curbatură, astenie, cefalee, inapetență.
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EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................

Starea generală : Alterată Talie 1.74 m

...................................................................................................... Greutate 64 kg .

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................

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EXAMENE DE LABORATOR : Hemoleucogramă, exudat faringian, biochimie din sânge (acid uric, uree, glicemie, calciu, potasiu, vitamina A,
etc) ......................................................................................................................................................................................

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EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

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3
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INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
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SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
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PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................
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EPICRIZA: ...(CONCLUZIE) RECOMANDARI: Se recomandă repaus la pat, un regim hidric bogat ( sucuri de fructe bogate în vitamina C, ceaiuri de
ghimbir), suplimente pe bază de vitamina A, revenirea în colectivitate se va face după trecerea celor 10 zile de convalescență.

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4
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Semnătura şi parafa medicului,

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5

DIAGNOSTICUL DE NURSING
Alterarea echilibrului termic din
cauza afecțiunii manifestată prin
febră ridicată.
Alterarea integrității tegumentelor și
mucoaselor din cauza afecțiunii
manifestată prin edem, eritem,
maculo-papule
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT
OBICTIVE
Refacerea echilibrului
termic
Pacientul să prezinte
tegumente și mucoase
curate și integre
INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE - la 24 h de la internare pacientul
este afebril.
- asigur repaus la pat; - administrez
- monitorizez funcțiile medicamentele
vitale (temperatura din prescrise de medic
4 in 4 ore); (antipiretice,
- hidratez pacientul; analgezice);
- educ pacientul să poarte - pregătesc fizic și psihic
îmbrăcăminte lejeră; pacientul pentru
- anunț medicul de investigații;
creșterea temperaturii; - recoltez probe de sânge
- fac împachetări reci, la pentru laborator.
nevoie;
- folosesc comprese - administrez creme sau Pacientul prezintă tegumente și mucoase
umede pentru curățarea soluție de dezinfecție a curatei , integre
zonei oculare; tegumentelor.
- îngrijesc mucoasele
prin badijonaj local;
- educ pacientul să facă
gargară;
- schimb ori de câte ori
este nevoie lenjeria de
pat și de corp;
- curăț prin tamponare
tegumentele
pacientului.
- explic pacientului
importanța îngrijirii și
menținerii tegumentelor
curate,deoarece apariția
infecțiilor, poate cauza
apariția complicațiilor.