Sisteme de sănătate (SIS)

PROF. UNIV. DR. CRISTIAN VLĂDESCU

 Organizarea și finanțarea sistemelor de sănătate:

Alegerea unui tip de sistem de sănătate trebuie să țină seama și de rolul pe care statul, prin
diferite sale agenţii, îl are.
Nu există sisteme "pure”. Se pot descrie sisteme liberale, sisteme naţionalizate şi sisteme
intermediare.
  FINANTARE
Organizare Prin impozit Prin Cotizaţii Prin prime Taxe de utilizare
Sistem fiscal de Stat Sistem Parafiscal voluntare de Plata directa a
  Asigurari Sociale asigurări de boala utilizatorilor
  Sistem privat sau
mutual
 

A B C D

Public 1 2 3 4 Sursa: Rodwin, V.

Privat non-profit 5 6 7 8 şi Vlădescu, C.,
1991
Privat pentru profit 9 10 11 12
Tipologii şi caracteristici ale sistemelor de sănătate:

• Caracteristicile principale ale sistemelor de sănătate:

 Flux financiar, cu 3 actori:
o terţul plătitor
o furnizorul
o consumatorul sau pacientul
 Organizare = relațiile care se stabilesc între diferiții actori

• În funcție de aceste caraceristici, se descriu 7 modele de sisteme de

sănătate
I. Modelul cu plată voluntară – "Din buzunar"
I. Modelul cu plată voluntară – "Din buzunar"

• cea mai simplă formă a pieţii sanitare private, fără asigurări, cu plata directă, din
buzunar
• tranzacţii directe între consumatorii şi furnizorii de servicii medicale
• Furnizori multipli  competiție
• Plata serviciilor depinde de capacitatea de plată  când veniturile sunt
insuficiente nu este asigurat acces adecvat şi echitabil la asistenţa sanitară
• consumatorii au libertate de alegere deplină, dar există asimetrie informaţională
între pacienţi şi medici
• joacă doar un rol minor, suportiv în cadrul altor sisteme de sănătate
II: Modelul de asigurare voluntară cu rambursarea pacienţilor:
II: Modelul de asigurare voluntară cu rambursarea pacienţilor:
• Asigurările de sănătate voluntare sunt introduse pentru întărirea funcționării
piețelor medicale private
• Plata directă, per act a furnizorilor
• Competiţie între companiile de asigurare
• Prime în funcţie de riscurile individuale
• Nu există legături între furnizori şi asiguratori
• Rambursarea banilor pacienţilor pentru serviciile medicale acoperite de poliţele
lor de asigurare
• Model superior plății directe; model ”convențional” în SUA, rar în Europa
III: Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacienţilor:
III: Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacienţilor

• Înlătură problemele legate de echitate și selecția riscurilor din modelul anterior

• Plata directă (per act) a medicilor de către pacienţi;
• Prime obligatorii în funcţie de venituri;
• Fonduri finanţatoare care nu sunt în competiţie
• Nu există conexiuni între furnizori/finanţatori;
• Rambursarea cheltuielilor făcute de pacienţi în concordanţă cu schema de asigurare
• Poate de asemenea exista împărţirea costurilor între pacient şi asigurator (co-plăţi)
• Hazard moral și costuri administrative mari
• Model întâlnit în Franța și Belgia
IV. Modelul de asigurare voluntară contractuală:
IV. Modelul de asigurare voluntară contractuală
• Aranjamentele stabilite între asiguratori şi furnizorii independenţi permit anumitor furnizori
să realizeze servicii medicale parţial sau total "gratuite" pentru membrii asiguraţi
• Servicii furnizate liber pacienţilor asiguraţi
• Competiţie între companiile de asigurare
• Prime de asigurare fixe, comunitare de obicei
• Plata per act sau capitaţie prin intermediul terţului plătitor
• Competiţia între furnizori este dirijată de asiguratori şi nu de pacienţii individuali
• Pot acoperi practica primară ca şi pe cea spitalicească
• Modelul a fost abandonat în Europa, deoarece lăsa neacoperită o parte a populației și lipsei
de popularitate printre medici (îngrădirea veniturilor)
V. Modelul public contractual:
V. Modelul public contractual

• Servicii furnizate consumatorilor eligibili în mod liber

• Contribuţii obligatorii, legate de venituri
• Plata per act sau capitaţie prin intermediul fondurilor de asigurare către furnizorii
independenţi
• Terţul plătitor este un organism public, care are relaţii contractuale cu furnizorii
• Frecvent metoda de plată este dependentă de cantitatea şi calitatea muncii prestate
• Model dominant pentru asistenţa primară în Germania, Irlanda, Anglia
• Model dominant pentru spitale în Germania, Belgia, Olanda, Anglia
VII: Modelul de asigurare obligatorie cu integrare între furnizare şi asigurare:
VI. Modelul de asigurare voluntară cu integrare între furnizor şi asigurator:

• Grupurile de asiguratori angajează medici cu salariu şi sunt proprietarii facilităţilor medicale,

mai ales pentru asistenţa primară
• Servicii furnizate liber pacienţilor
• Competiţie între asiguratori
• Prime voluntare, fixe
• Integrare verticală între asiguratori şi furnizori, cu plata prin salarii şi bugete prospective
• Libertatea de alegere a medicului de către pacienţi limitată de alegerea companiei de asigurare
• managementul furnizării serviciilor medicale (”filtrele" asistenţei primare şi contractele la
angajare
• Utilizat în SUA, mai puțin în Europa
• Varianta publică a modelului anterior a fost larg adaptată în sistemele
VII: Modelul de asigurare obligatorie cu integrare între furnizare şi asigurare

obligatorii.
• Servicii furnizate liber pacienţilor
• Terţi plătitori organizaţi de organisme finanţatoare publice (autorităţile publice
centrale sau locale)
• Finanţare prin contribuţii legate de venituri, obligatorii, deseori via impozite
generale
• Plata medicilor se face de obicei prin salarii şi bugete prospective
• Guvernul este atât asiguratorul cât şi furnizorul principal
• Modelul dominant în Spania şi pentru spitalele publice în Franţa şi Irlanda
Sistemele liberale de sănătate:

• SUA şi Elveţia (până în momentul introducerii obligativităţii asigurărilor)

• Adeziune voluntară la asigurările de sănătate
• Descentralizare importantă a politicilor sanitare şi o organizare pluralistă a
medicinei
• Sector ambulatoriu dominant; furnizorimedici generalişti şi specialişti lucrând în
cabinete private şi în serviciile de consultaţii externe ale spitalelor
• Sisteme de asistenţă medicală coordonată (HMO), ce reunesc atât finanţatorii cât şi
furnizorii de servicii medicale, cu scopul de reduce cheltuielile
 Sistemele naţionalizate de sănătate
• Marea Britanie
• Universalitatea acoperirii populaţiei cu asistenţă medicală
• O structură organizatorică ce reglementează accesul la medicul specialist
• O finanţare majoritară din impozite de stat
• Există şi un sector privat "pentru profit", atât în planul asigurărilor, cât şi al prestaţiilor
medicale.
• Începând din 1990 reformă organizatorică a NHS (autorităţile sanitare districtuale se
transformă, din gestionari, în cumpărători de servicii sanitare pentru populaţie)
• Model existent și în Suedia, dar cu o mare descentralizare la nivel regional
Sistemele intermediare de sănătate

• Combină anumite caracteristici ale celorlalte două tipuri de sisteme

• Universalitatea accesului
• Organizarea pluralista a sistemului medical
• Practica medicală liberală şi o finanţare pluralistă (coloanele A-D matrice)
• Bazate mai ales pe cotizaţii sociale (coloana B matrice)
• Pondere variabilă public/privat în asistența spitalicească
• Taxele suportate direct de cetăţenii din sistemele medicale intermediare sunt
inferioare celor din sistemele liberale şi superioare celor din cele naţionalizate
În funcţie de sursele finanţare, au fost descrise trei tipuri clasice de
sisteme de sănătate:

• Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate, numit şi Sistem Bismarkian, bazat

pe prime obligatorii de asigurare, dependente de venituri şi nu de starea de
sănătate a celor asiguraţi.
• Sistemul Naţional de Sănătate, numit şi model Beveridge, finanţat prin
impozite.
• Sistemul Voluntar de Asigurări, caracteristic pieţei private de sănătate, cu
finanţare privată, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asiguraţilor.
Surse principale de colectare a fondurilor pentru asistenţa sanitară:

• impozitele generale, colectate la buget și distribuite sectorului sanitar

• prime de asigurare obligatorii în procent fix din venitul asiguraților,
independente de risc
• prime de asigurare voluntare (opţionale), prime variabile, corelate cu riscul de
îmbolăvire
• plata directă a serviciilor medicale, " din buzunar " / co-plăți, în momentul
utilizării
Modalități de plată al furnizorilor de asistenţă
sanitară:

• plata prin salariu, la număr de ore lucrate, fără corelare între volumul și calitatea muncii
• plata per capita, sumă fixă pentru fiecare persoană înscrisă pe lista unui medic; medicii
interesați să atragă pacienți, dar  nr. trimiterilor către asistența secundară
• plata per act, sumă prestabilită/ activitate medicală; remunerare în concordanță cu
munca depusă, dar risc de inflație de servicii
• plata instituțiilor (spitalelor) prin mecanisme multiple:
 Bugete globale
 DRG
 Pe zi de spitalizare și tip de secție
Principii de funcţionare pentru politicile sanitare în
majoritatea țărilor OECD:
• acces universal şi echitabil la un pachet minim de servicii de sănătate;
• eficienţă macro-economică
• eficienţă micro-economică
• libertate de alegere din partea pacienţilor
• autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sănătate;
• protecţia veniturilor
• implicarea statului în piaţa serviciilor medicale şi responsabilitatea sa pentru asistenţa
sanitară a propriilor cetăţeni.
SASS: Germania, Franţa, SNS: Spania, Anglia, Irlanda,
Belgia, Austria, Olanda, Norvegia, Suedia, Finlanda, SAP: SUA
Luxemburg, Elveţia Danemarca, Grecia, Canada

Descentralizare
Pachet clar de servicii
Diversitatea furnizorilor
(publici /privați)
Separarea strictă a
bugetelor
Transparență financiară
Stimularea competiției
între furnizori
Acoperire generală
Stimularea competiției
Costuri administrative
între finanțatori
scăzute
Sporirea ofertei
cantitative și calitative

Eficiență scăzută a
Dificultatea stabilirii
gestionării fondurilor
primelor
Pachete de servicii Slabă acoperire a
Necesitatea acoperirii
neclar definite populației, în special a
din alte surse pt. șomeri
Alocarea fondurilor celei cu venituri reduse
etc
către sănătate itră în și la risc
Costuri administrative
competiție cu alte
crescute
sectoare bugetare
Criterii pentru evaluarea performanţei sistemelor
de îngrijiri de sănătate:

• Eficienţa tehnică
• Cost‑eficacitate
• Eficienţa alocativă
• Echitatea sectorului de sănătate
• Cost/sustenabilitate economicăEchitate economică
• Calitatea
Concluzii:

• Toate tipurile de finanţare au avantaje şi dezavantaje

• Se pot combina elemente ale mai multor sisteme pentru atingerea

obiectivelor dorite
• Un sistem de sănătate este eficient dacă:
 nu risipeşte resursele

 produce fiecare rezultat cu un cost cât mai redus

 produce tipurile şi cantitatea de rezultate pe care oamenii le valorizează cel

mai mult