SUBIECTE URGENTE CHIRURGICALE

Sb1. Politraumatismul - definitie

Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale
corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), care antreneaza
repercursiuni respiratorii sau circulatorii si pun in pericol prognosticul vital
imediat sau in zilele urmatoare.
Sb2. Politraumatismul mecanism
Impact direct
Impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrala prin hiperextensie,
hiperflexie cu leziuni medulare spinale si leziunilor viscerale, prin proiectia lor in
cavitatile ce le adapostesc)
Sb3. Politraumatismul - asocieri lezionale
LEZIUNILE OCUPANTILOR UNUI AUTOVEHICUL
SINDROMUL TABLOULUI DE BORD leziuni caracteristice:
- fractura de rotula
- fractura supracondiliana de femur
- fractura de col femural
- luxatie fractura coxo-femurala

SINDROMUL VOLANULUI leziuni caracteristice:

- traumatism toracopulmonar acut
- traumatism toracoabdominal acut

SINDROMUL DE PROIECTIE INAINTE leziuni caracteristice:

- traumatism craniofacial acut

SINDROMUL DE EXPULZIE DIN VEHICUL leziuni caracteristice:

- traumatism craniocerebral
- traumatism craniovertebral
- asocieri lezionale multiple

Sb4. Detresa respiratorie in cadrul politraumatismului

Reprezinta consecinta unui defect de oxigenare sangvina de origine multipla:

- atingere nervoasa centrala - tulburari de constienta
- atingere bulbara
- origine faringiana obstructie prin limba, lichide, corpi straini
- origine laringiana corpi straini, edem, fracturi
- origine traheo-bronsica corpi straini, inhalare de lichide, solide
- rupturi traheale, bronsice
- perete toracic fracturi costale, volet, plagi penetrante
- pleura hemotorax, pneumotorax
- pulmon edem, contuzie, atelectazie
- perturbari in circulatia pulmonara embolie gazoasa, grasoasa
- origine diafragmatica rupturi diafragmatice

CLINIC:
- sindrom de hipoventilatie
- sindrom de hiperventilatie

DIAGNOSTICUL DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA se stabileste pe

urmatoarele constante clinice:

- frecventa respiratorie < 10 respiratii sau > 30 resp./min.

- cianoza
- gazometrie PO2 < 70 mmHg
Sb5. Detresa circulatorie in cadrul politraumatismului

Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase, respectiv

hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante:
- hemoragia interna sau externa
- pneumotorax
- tamponada
- cresterea presiunii intraabdominale
- atingere cardiaca
- leziuni medulare
- tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie)

CLINIC:
- extremitati reci, cianotice, marmorate
- puls rapid, dificil de perceput
- TA scazuta
- oligurie
Tulburarile neurologice survin la o pierdere de peste 40% din masa sangvina; la
peste 50% survine oprirea circulatorie
In detresa circulatorie sunt implicati si alti factori:
- ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite
- CID
- mioglobinemia si leziuni renale secundare
- MDF (myocardial depressant factor) cu rol in suprimarea functiei cardiace
- durerea
- hipotermia
- leziunile sistemului nervos simpatico

Sb6. Afectarea functiei renale in cadrul politraumatismului

CAUZELE:
- prerenale: functionale, reversibile
- renale: organice necroza tubulara acuta reversibila
- necroza corticala acuta ireversibila
Conditiile patogenice ale insuficientei renale acute sunt:
- hipovolemie cu colaps hemoragic
- hipoxie
- stare septica
- crush syndrome
- embolie grasoasa
- contuzie renala
- hematom retroperitoneal
- CID
- transfuzii masive sau incompatibilitate sangvina

Sb7. Fiziopatologia socului.

Socul este definit din punct de vedere fiziopatologic ca un defect al perfuziei
tisulare, ce determina o simptomatologie clinica si biologica printr-un dublu
mecanism:
- cresterea TA prin compensari endocrine si neurovegetative
- initierea unor consecinte patologice sistemice circulatorii, parenchimatoase,
microcirculatorii si celulare
Intr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta

Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare de amine

vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie capilara crescuta si
edem local.
In urmatoarele ore un rol important il au prostaglandinele, citokinele, mastocitele,
eozinofilele, monocitele cu localizare in zona traumatizata si rol in vasodilatatie si
permeabilitate capilara patologica.
Ulterior sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, diferentiere,
activare, migrare pana la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor
participa la etapele de reparatie
In primele 72 de ore dupa traumatism zona agresionata este izolata printr-un
proces de ,, sigilare determinat de trei factori:
- microtromboza vasculara leucocitara
- bariera fibrino-leucocitara
- microtrombozare limfatica
Prostaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica, regleaza
proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare prin intermediul
interleukinei 4 ( IL 4)
Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie incepe
dupa primele 24 48 ore de la agresiune si reuneste trei faze:
- faza precolagenica cu durata de 5-6 zile
- faza colagenica tanara cu durata de 6-21 zile
- faza maturarii colagenului cu limita pana la 6 luni
Reactia inflamatorie generalizata (SIRS)
este o perturbare complexa a
sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine
Activarea in cascada a factorilor inflamatori nespecifici de tip sistem complement,
kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu activitatea celulara neutrofila,
macrofaga si eliberarea de radicali de oxigen, proteaze si citokine, conduc la o
disfunctie generalizata a microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce
de disfunctie multipla organica (IMO).

Sb8. Formele clinice ale socului

1. SOCUL HIPOVOLEMIC
La adult volumul sangvin este de 7 % din greutatea corporala (~ 5l)
La copil este de 8-9 % sau 80 ml/kg
Clasificarea hemoragiilor
CLASA I - pierderi de pana la 15 % din volumul sangvin
- clinic
- tahicardie minima
- nu sunt modificari de TA, puls, frecventa respiratorie
- timp de reumplere capilara sub 2 s
CLASA II - pierderi de 15-30 % din volumul sangvin (8001500 ml)
- clinic
- tahicardie
- creste frecventa cardiaca
- anxietate
- creste timpul de reumplere capilara
- debit urinar intre 20 30 ml/h
CLASA III - pierderea a 30 40 % din volumul sangvin
- clinic
- tahicardie marcata
- tahipnee
- timp de reumplere capilara peste 2 s
- alterarea senzoriului
- scaderea TA sistolice
CLASA IV pierdere mai mare de 40 % din volumul sangvin
- clinic
- tahicardie semnificativa
- scaderea marcata a TA
- debit urinar scazut

- scaderea nivelului de constienta

- piele rece ,,soc franc
La pierderi mai mari de 50 %
- pierderea constientei
- dispare TA
- dispare pulsul

2. SOCUL CARDIOGEN
Suspectat la pacientii cu traumatisme toracice
3. SOCUL NEUROGEN
CLINIC hipotensiune
- fara tahicardie, fara vasoconstrictie
Sb9. Evaluarea pacientului politraumatizat
1. Examen fizic - se urmaresc:
- semnele vitale, inclusiv temperatura
- timpul de reumplere capilara
- evidentierea locului hemoragiei
- prezenta triadei Beck (hipotensiune, distensia venelor gatului, zgomote cardiace
asurzite) indica tamponada cardiaca
- debitul urinar ( normal 30 ml/h la adult, 1 ml/kgc/h la copil)
2. Examene de laborator
- analiza gazelor sangvine
- determinarea gradului de acidoza
- determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente
Sb10. Principii de tratament ale bolnavului politraumatizat
a. TRATAMENT INITIAL
- permeabilizarea caii aeriene
- ventilatie adecvata
- administrare de oxigen
- controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerarii
b. RESUSCITARE LICHIDIANA
- lichide intravenos initial 1-2 l sol. Ringer
- la copil 20 ml/kgc sol. cristaloide in bolus, doza se poate
repeta
- sange izogrup, izoRh
- la un adult care nu raspunde la 2500 ml sol.cristaloide I.V.
- la copil se poate face o transfuzie initiala de 10 ml/kg
c. INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE
- la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana
d. REEVALUARE FRECVENTA
- determina raspunsul la tratament si starea pacientului
e. Pacientii in stare de soc se vor interna in unitatile de terapie intensiva sau
transferati in sala de operatie.
Sb11. Forme anatomo - clinice ale politraumatismului
1. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA CRANIO-CEREBRALA
Sincopa
- pierdere temporara a constientei
- ventilatie inadecvata

- evolutie favorabila
Coma - respiratie anormala, acidoza, hipoxie
- evolutie nefavorabila
- implica posibile leziuni cranio-cerebrale

2. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA TORACICA

Leziuni cardio-pericardice - tamponada
- leziuni miocardice
Leziuni ale cailor aeriene, peretelui toracic, diafragmului
- polipnee
- cianoza
- agitatie, anxietate
- TA, puls normal
Asociere cu hemoragie interna - puls slab
- paloare
- TA scazuta
Asociere cu coma - tulburari respiratorii de cauza central
3. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA ABDOMINALA
CLINIC
- soc hemoragic
- soc septic tardiv (dupa 8-12 ore)
4. POLITRAUMATIZAT CU LEZIUNI DOMINANTE ALE MEMBRELOR
Soc traumatic, soc hemoragic
Sindrom de strivire
Soc toxico-septic
Leziuni osteo-articulare
5. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA HEMORAGICA
(SOC HIPOVOLEMIC)
CLINIC
- paloare
- polipnee
- extremitati reci, marmorate
- TA scazuta
- puls filiform
Sb12. Politraumatismul - fazele in care evolutia este spre exitus
FAZA 1
- dupa secunde sau minute de la accident
- cauze
- leziuni severe ale creierului, inimii, ale
vaselor mari, ale
maduvei spinarii la nivel inalt
FAZA 2
- moartea apare in zile sau saptamani
- cauze
- leziuni ale creierului (hematoame)
- leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax)
- leziuni ale abdomenului (hemoragie masiva)
- fracturi cu pierdere masiva de sange
(pelvis, oase lungi)
FAZA 3
- moartea apare in zile sau saptamani
- cauze
- infectia
- IMO

Sb13. Stadiile evolutive (dupa Arnaut) ale unui politraumatizat

Dupa Arnaud stadiile evolutive ale unui politraumatizat
FAZA I - prabusire respiratorie si cardio-circulatorie
FAZA II
- la 2-4 ore apare soc traumatic, dezechilibre umorale si
instabilitate neuro-vegetativa

FAZA III
- apare stabilitatea reactionala spontana sau terapeutica la soc
FAZA IV
- se face bilantul lezional si functional precis cu completarea
tratamentului pentru leziunile ortopedice, ORL, etc.
Sb14. Politraumatismul - strategie specifica, masuri preliminare

STRATEGIA SPECIFICA
1. STRATEGIE PRIMARA masuri la locul accidentului
2.STRATEGIE SECUNDARA se refera la centrele specializate de tratament
3.STRATEGIE TERTIARA masuri dupa externarea politraumatizatului

MASURI PRELIMINARE
Asigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor:
- haine reflectorizante
- verificarea materialelor si a instrumentarului
Izolarea politraumatizatului
Protejarea asigurarea securitatii ranitilor prin balizaj in ambele sensuri de
circulatie si favorizarea interventiilor de salvare
Alertarea apelarea rapida a seviciului mobil de urgenta SMU
Aplicarea primelor masuri de securitate medicala

Sb15. Caracteristici etiologice ale accidentelor

A. ACCIDENT PRIN IMPACT FRONTAL
Pasager aflat in fata , FARA CENTURA DE SIGURANTA suporta:
- flexia brusca a coloanei lombare spre inainte
- genunchii lovesc bordul
- capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si hiperextensia acestuia
- soferul este strivit in torace de volan
Pasager aflat in fata, CU CENTURA DE SIGURANTA suporta:
- leziuni toracice datorate centurii
- flexia coloanei cervicale si lovirea cu capul a parbrizului
Pasager aflat in spate suporta:
- pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin parbriz (copiii)
- leziuni ale gatului, genunchiului
B. ACCIDENT PRIN IMPACT DIN SPATE
- leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice nivel
C. ACCIDENT PRIN IMPACT LATERAL
- leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominale
D. ACCIDENT PRIN ROSTOGOLIRE
- leziuni complexe la orice nivel si orice tip
E. ACCIDENT PRIN DECELERARE
- leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii
- leziuni prin indoire excesiva a corpului
- leziuni interne prin miscare brutala rectilinie sau prin rasucirea unor organe si
structuri:
- leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare, ale ficatului, vaselor sangvine
cerebrale, ale rinichiului sau aparatului renal
- rupturi ale mezenterului
Sb16. Caracteristici lezionale in raport cu tipul de accidentare
IMPACT FRONTAL

- leziuni caracteristice lovirii bordului masinii:

- dislocatia genunchiului
- leziuni ale patelei
- fractura de femur
- dislocatia posterioara de sold (fractura-luxatie coxo-femurala)
- leziuni abdominale leziuni ale ficatului, intestinului, diafragmului
- leziuni toracice - fracturi costale
- contuzie pulmonara, miocardica
- leziuni ale aortei toracice, artere coronare
- pneumotorax
- traumatism cervical prin hiperextensie, hiperflexie
- prin activarea airbag-ului va creste frecventa leziunilor mainilor si bratelor
IMPACT DIN SPATE (masina stationara sau in miscare)
- leziuni cervicale prin hiperextensie
- leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate
IMPACT LATERAL (loviri directe sau prin rotatia masinii)
- leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace, abdomen, membre)
Sb17. Politraumatizmul femeii gravide-caracteristici
In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat datorita volumului mic de
lichid amniotic si subtierii peretelui uterin, cu risc de ruptura uterine.
Placenta este lipsita de tesut elastic risc de ruptura la trauma sau decolarea acesteia
incepand cu trimestrul I.
Risc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice acide, denumit sindrom
Mendelson.
Hiperventilatia fiziologica induce alcaloza prin scaderea Pa Co2 pana la 30 mmHg, in
ultimul trimestru .
Hipotensiunea din soc afecteaza foetusul inaintea mamei prin reducerea debitului
utero-placentar.
In decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari, scazand cu pana la 40%
intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie aorto-cava inferioara.
Volumul sangelui creste in sarcina cu pana la 50% si intoarcerea cardiaca cu 1,5 litri
socul hipovolemic se produce la o pierdere sangvina mai mare decat la femeia fara
sarcina.
Pulsul creste la 85-90 batai/minut.
Presiunea sangvina scade cu 5-10 mmHg in al II-lea trimestru.
Risc de eclampsie.
Risc de embolie amniotica.
Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:
- hiperleucocitoza 10 000 20 000/mm
- hematocrit 30% - hemodilutie de sarcina
Diagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este CONTRAINDICAT in
sarcina avansata.
Fracturile de bazin constituie un risc vital pentru mama si foetus prin hemoragia
retroperitoneala importanta.
Sb18. Politraumatismul femeii gravide-strategia primara

Controlul caii respiratorii

Stabilizarea coloanei cervicale (guler)
Asistare stabilizare ventilatorie si administrare de O2
Pozitie de protectie a venei cave in decubit lateral stang,partial
Acces venos 2 cai
Recoltare sange analize curente

Administrare substante cristaloide, coloidale, sange

Echipament antisoc pneumatic pentru membrele inferioare
Evaluare neurologica

Precizari generale privind etapa primara

Recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea leziunilor
existente
Risc de compresie cardio-vasculara in caz de sedare sau ventilatie necontrolata
Fracturile de bazin sau de femur pot induce un soc hipovolemic prin pierdere
masiva de sange (1 1,5 l)
DE EVITAT
Abordul venos central sistematic
Sondaj vezical in traumatismele micului bazin
Sb19. Politraumatismul femeii gravide-strategia secundara

Examinare completa
Rx bazin (pentru fracturi)
Sonda urinara
Lavaj peritoneal (supraombilical) daca este indicat
Tub nazogastric
Rezolvare chirurgicala a leziunilor abdominale
Asistarea foetusului:
- notarea datei ultimei menstruatii
- masurarea inaltimii uterului
- examinarea tonusului uterin (contractii, atonie)
- evaluarea miscarilor foetusului
- monitorizarea cordului fetal (B.C.F.)
- examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic)
Semne de suferinta fetala:
- bradicardie < 110 batai/min.
- semne cardiotocografice
- accelerarea pulsului fetal ca raspuns la contractiile uterine
- scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal
Complicatii obstetricale:
- traumatism prin lovire:
- contractura uterina
- ruptura uterina
- avort
- deceleratie fetala cu suferinta fatului
- travaliu prematur

Complicatii obstetricale:
- traumatism prin lovire:
- ruperea placentei semne:
- sangerare vaginala
- iritabilitate uterina
- atonie abdominala
- cresterea rapida a inaltimii uterului
- soc hipovolemic
- suferinta fetala
- traumatism prin penetrare:
- risc crescut la sarcina mare
- leziuni fetale moartea fatului
Indicatii pentru tratamentul chirurgical obstetrical:
- traumatisme abdominale penetrante

- ruptura uterina
- ruptura placentei
- suferinta fetala
- nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului)
- arsuri peste 50% suprafata in trim. II si III cezariana imediata, altfel moartea
mamei este sigura, iar suferinta fetala urmeaza
Sb20. Politraumatismul la copil-caracteristici
Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc si prognostic vital ( de
obicei cranio-cerebral)
Rezulta mai frecvent dupa accidente de circulatie prin defenestrare
Diferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de resuscitare:
- cavitate orala mica, limba mare
- unghiul maxilarului mai mare ca la adult (140)
- spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda
- inelul cricoid stramt
- trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm)
Extremitatea cefalica este mai expusa
Leziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni si in absenta leziunilor osoase
datorita plasticitatii tesuturilor
Risc crescut al dilatatiei gastrice (ingestie de aer) si al regurgitarii gastrice cu aspiratie
traheo-bronsica
Masa sangvina mai redusa risc major al hipovolemiei
Risc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare mari si prin lipsa unui
strat adipos important

Sb21. Politraumatismul la varstnic caracteristici

Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in raport cu cele craniene
Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare biologica, precum si prin
posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii, neurologice, digestive si septice
Tarele asociate (diabet, HTA, afectiuni miocardice, insuficienta respiratorie cronica) si
interferentele medicamentoase complica tratamentul politraumatizatului varstnic
Sb22. ALS (suport vital de baza), BLS (suport de baza avansat)

SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) cuprinde:

- elementele evaluarii initiale
- mentinerea caii aeriene
- asigurarea ventilatiei
- compresiile toracice, elemente ce constituie notiunea de CPR
SVB NU foloseste aparatura
Cand se foloseste aparatura resuscitarea se numeste SUPORT VITAL AVANSAT
(SVA)

Sb23. Obiectivele strategei primare

I. SUPRAVIETUIREA
- stabilizarea hemodinamica
II. STABILIZAREA LEZIUNILOR
- pregatirea politraumatizatului pentru evacuare
III. EVACUAREA POLITRAUMATIZATULUI
- controlul si mentinerea functiilor vitale pana la centrul medical specializat
Sb24. Evaluarea primara a functiilor vitale

a) Calea aeriana si controlul coloanei cervicale

- evaluarea libertatii caii aeriene
- imobilizarea coloanei cervicale
- se mentine libera calea aeriana prin ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei,
extragerea corpilor straini din gura
-daca calea aeriana nu e libera se practica intubatia sau cricotirotomia
b) Respiratia si ventilatia
- inspectia toracelui
- palparea toracelui evidentiaza deformatia
- frecventa
- auscultatia bilaterala
- administrarea O2 in concentratie crescuta
c) Circulatia si controlul hemoragiei
- se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata
- se evalueaza timpul de reumplere capilara
- rata pulsului, coloratia pielii
- identificarea unei hemoragii externe
- abord venos prin 2 linii
- monitorizarea activitatii cordului
- se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala
d) Evaluarea neurologica
- examenul pupilelor
- scala Glasgow
Sb25. Evaluarea si mentinerea caii aeriene
Protectia coloanei cervicale
Deschiderea caii aeriene se face prin urmatoarele metode normale sau mecanice
Metode normale:
- bascularea spre inainte a capului
- subluxarea mandibulei mentonul este impins spre inainte sau ridicarea
mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii)
- extragerea corpilor straini, a protezelor dentare din cavitatea bucala
- sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-l inainte, iar cu cealalta, cu podul
palmei, se administreaza 5 lovituri interscapular
- folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala, masca
laringiana si intubatia orotraheala
Sb26. Metode de dezobstructie a CAS
- manevra Heimlich
Manevra Heimlich:
- daca blocarea caii aeriene este partiala, corpul strain va fi inlaturat prin tuse
- daca obstructia este completa, tusea este ineficienta si se instaleaza cianoza,
manevra se va aplica astfel:
- victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate, plasand
pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid
- cealalta mana o va acoperi pe prima
- se fac 5 tractiuni bruste in sus si in adancime pentru a creste presiunea
abdominala si determina ascensiunea diafragmului, cu expulzia brusca a aerului si a
corpului strain
Metode mecanice:

10

Sb27. Ventilatia pe masca

Indicatii:
- stop respirator
- deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale
- frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min.

Material:
- balon de ventilatie manuala simplu sau cu rezervor
- masti de dimensiuni diferite
- sursa de O2
- material de aspiratie

Tehnica:
- decubit dorsal
- permeabilizarea cailor aeriene
- debit O2 15 l/min.
- frecventa compresiei balonului 15-20/ min.
- verificarea eficientei:
- miscarile toracelui si abdomenului sa fie sincrone cu insuflatia
- absenta zgomotelor anormale
- disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie

Complicatii:
- vomismente, aspiratia continutului gastric
- dilatatia acuta de stomac
- agravarea unui epansament gazos intratoracic

Precizari:
- fractiunea inspirata de oxigen (Fi O2) = 0,7-0,8
- timpul insuflatie - expir =
- la revenirea respiratiei spontane se foloseste concentratie crescuta de O2
- presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de pierdere a aerului la nivelul
mastii sau trecerea lui in caile digestive cu dilatatie acuta de stomac si risc de varsaturi

Sb28. Ventilatia prin intubatie endotraheala

Indicatii:
- pentru controlul cailor aeriene asigurand:
- libertatea cailor aeriene
- aspiratia fluidului
- protectia cailor aeriene
- pentru controlul ventilatiei

Tehnica:
- decubit dorsal, cu capul in hiperextensie
- permeabilizarea caii orale
- oxigenare pe masca in prealabil 3 minute
- sedare - Hypnovel 0,05 mg/kg I.V.; Fentanyl 1 mg/kg I.V.
- anestezie locala pulverizare xilina 5%

Precizari:
- sonda se introduce in timpul unei miscari de inspiratie (in respiratia spontana)

Sb29. Ventilatia mecanica

Indicatii:

11

- deteriorarea cardio-respiratorie
- dupa intubatia oro-traheala

Parametrii fundamentali:
- volum curent 8-10 ml/kg
- frecventa 12-14 resp/min.
- ventilatie 7-10 l/min.
- Fi O2 = 0,5-0,6

Dificultati ale intubatiei:

- dificultati in extensia capului:
- traumatism al coloanei cervicale
- artroza cervicala cu limitarea miscarilor
- obezitate
- anomalii congenitale
- dificultati de expunere a glotei:
- deschiderea gurii imposibila
- macroglosie
- distructia masivului facial
- traumatismul cavitatii bucale
- edem laringian (arsuri)
- deviatii traheale
Sb30. Evaluarea circulatiei si controlul hemoragiei la un politraumatizat

Se evalueaza:
- debitul cardiac adecvat
- volumul sangvin suficient perfuziei tisulare
Puls si timpul de reumplere capilara
Semnele socului hipovolemic:
- transpiratia
- confuzia
- nelinistea
Elementele de orientare clinica a nivelului TA:
- puls prezent control TAS 60 mmHg
- puls femural prezent TAS 70 mmHg
- puls radial prezent TAS 80 mmHg

Sb31. Evaluarea SNC la un politraumatizat

SISTEMUL A.V.P.U.
A stare de alerta
V raspuns la stimuli verbali
P raspuns la stimuli durerosi
U nu exista raspuns
In final
- verificarea nivelului de constienta
- examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)
- semne de hemoragie extradurala
Sb32. Tehnica resuscitarii prin masaj cardiac extern
Principiu:
- compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a sternului,
rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala cu refularea
sangelui in arterele pulmonare si sistemice
Indicatii:
- absenta pulsului central

12

- apnee
- coma
Tehnica:
- bolnav in decubit dorsal
- membrele inferioare in Trendelenburg (ridicare la 40-60)
- se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului suprapunand cealalta
mana
Sb33. Semnele de eficienta ale masajului cardiac extern

Semnele de eficienta a masajului cardiac extern

- perceperea pulsului carotidei
- TA maxima de 60-70 mmHg
- micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare
- reaparitia respiratiei spontane
- recolorarea normala a fetei, mucoaselor
- scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrie

Sb34. Probleme privind asistarea respiratorie

Prezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune aspiratia lor

La o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va introduce initial pipa
Guedel si apoi sonda traheala prin pipa
La intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o pensa sau cu
ata chirurgicala fixata pe varful limbii
Pipa Guedel poate provoca vomismente
In caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza traheostomia
Pozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati:
- pozitie laterala de siguranta pentru traumatizati cu tulburari de constienta
- pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale hemodinamicii
- decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III

Sb35. Semne de ineficienta ale resuscitarii care impun abandonul

semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:
- absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60 minute
- dilatare persistenta a pupilelor fara reactie la lumina (moarte SNC)
PRACTIC manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:
- cand suntem izolati si fara posibilitati de transport 2 ore; prezenta unei
midriaze fixe permanente dovedeste ca practic bolnavul nu mai este recuperabil
- in spital resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la constatarea:
- hipotoniei persistente cu ceafa balanta
- midriazei fixe, permanente
- EKG cu traseu plat

Sb36. Conduita la locul accidentului

Resuscitarea

- respiratie
- circulatie
Calea aeriana:
- Permeabilitatea cailor aeriene
- Administrarea de O2 - pe masca, intubatie si ventilatie artificiala
- Tratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal: hemotorax,
pneumotorax sub presiune
Circulatia:
- Controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorie

13

Abord venos periferic cel putin o linie venoasa cu prelevare de sange pentru
analize curente, compatibilitate sangvina transfuzionala
Restabilirea volemiei - sol.macromoleculare, coloidale, plasma
Dozarea Hb, Ht
Pantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoce
Guler cervical in traumele supraclaviculare

Sb37. Bilantul lezional al unui politraumatizat

Semne neurologice:
Alterarea constientei scor Glasgow
Starea de agitatie
Semne de focar, examenul pupilelor
Deficitul motor sau senzitiv
Intervalul liber al pierderii constientei
Tulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian

Semne respiratorii:
Dispnee
Polipnee, tiraj, cornaj
Traumatism al cutiei toracice
Tulburari ale hematozei cianoza, transpiratie

Semne cardio-vasculare:
Semne de soc
Diminuarea sau abolirea pulsului periferic
Suflu, frecatura pericardica
Semne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de:
- hemoragie exteriorizata
- hemoragie interna (toracica, abdominala, retroperitoneala)
- efect de tamponada
- contuzie miocardica
Semne electrice:
- tulburari de conducere
- tulburari de ritm
- tulburari de repolarizare

Semne abdominale:
- aparare abdominala localizata sau generalizata
- puncte de impact parietal cu suspiciune de: hemoperitoneu,
hemoretroperitoneu, perforare de organ cavitar
Semne ale leziunilor osteoarticulare:
- bazin
- palparea si mobilizarea crestelor iliace
- aspectul urinii
- coloana vertebrala
- examen rapid in ansamblu
- verificarea leziunilor posibil neurologice
- leziunile maduvei spinarii se pot insoti de hipotensiune
- membrele inferioare si superioare
- focar de fractura
- puls distal
- motricitate
- sensibilitate distala
- coloratia extremitatilor
Leziuni cutanate si mucoase:
- Bilantul plagilor
- Escoriatii

14

- Arsuri
Sb38. Tirajul victimelor

Separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte

Cei care nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC
Victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor fi identificate
rapid, resuscitate si trimise la spital
Prioritatea 1 (imediat) frecventa pulsului peste 120/min. Sau sub 60 / min
- respitatii peste 29 / min sau sub 10 / min
- timp reumplere capilara peste 2 sec.
Prioritatea 2 - frecventa pulsului sub 120/min.

Sb39. Transportul victimelor la spital-masuri, repere biologice, pozitii de

transport

Transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a

accidentatului cu corpul axat cap gat trunchi pe o brancarda (targa)
Mijlocul tehnic de transport ambulanta sau elicopter dotat cu instalatie sanitara
adecvata
Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe
urmatoarele repere:
- supravegherea starii de constienta ( GCS )
- supravegherea constantelor ventilatiei mecanice
- coloratia tegumentelor
- auscultatia cardio pulmonara
- TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale
- frecventa respiratiei, Sp O2 ( saturatia periferica O2)
- Hb, Ht
- permeabilitatea drenurilor
- imobilizarea fracturilor
- combaterea anxietatii, hipotermiei (acoperirea accidentatului)

POZITII DE TRANSPORT
Soc hemoragic pozitia Trendelenburg
Traumatism cranian capul ridicat la 30 + guler cervical
Fractura coloanei vertebrale
- axare cap coloana
- guler cervical
- pozitionare pe saltea vacuum
Fractura de bazin decubit dorsal
Fracturile membrelor superioare, inferioare - reducere- axare
- imobilizare pe atela
- decubit dorsal
Insuficienta cardiaca cu edem pulmonar pozitie semisezanda
Traumatizati abdominopelvini decubit dorsal cu membrele inferioare usor
flectate
Bolnavi comatosi neintubati decubit lateral ,, de securitate
Bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei, neintubatice sunt
amenintati de asfixie decubit ventral cu capul intors intr-o parte si sprijinit pe
brate
Sb40. Strategia secundara-conduita, principii generale
Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate bolnavului
politraumatizat in spital.
1. CONDUITA PRINCIPII GENERALE

15

1. Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-a facut si ce

ramane de facut
2. Resuscitarea
3. Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui diagnostic lezional
complet
4. Examen radiologic
5. Investigatii: teste de laborator relevante, grup sangvin, compatibilitate
transfuzionala
6. Decizii asupra prioritatii de tratament
7. Tratamentul diferentiat pe prioritati
8. Stabilirea unui prognostic
Sb41. Strategia secundara-factori principali de gravitate
Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmatorul
punctaj:
A. FACTORI LOCALI
a) Fracturi
- simple ale oaselor mari 2 pct.
- cominutive ale oaselor mari 3 pct.
- deschise
- plaga simpla 1 pct. in plus
- plaga contuza 2 pct. in plus
- plaga zdrobita si retentie corpi straini
- 3 pct. in plus
- articulare 1 pct. in plus
b) Leziuni insotitoare
- lez. musculare extinse 2 pct.
- lez. musculare importante 3 pct.
- sindrom de compartiment 3 pct.
- lez. nervoase
- contuzii si compresiuni pe nervi principali 2 pct.
- rupturi nervi principali - 3pct.
c) Timp scurs de la accident (pentru fracturi deschise)
- sub 6 ore 1 pct.
- intre 6 12 ore 2 pct.
- peste 12 ore 3 pct.

B. LEZIUNI ASOCIATE
a) Stari de soc TA sistolica - sub 100 mmHg 2 pct.
- sub 60 mmHg 3 pct.
b) Traumatisme majore asociate

traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple

- fara leziuni viscerale 3 pct.
- cu leziuni viscerale 5 pct.
Insumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si clasificarea
fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta:
Coeficient de gravitate gradul I (1 - 5 pct.)
Fracturi simple fara leziuni asociate
Nu ridica probleme de diagnostic sau tratament
Coeficient de gravitate gradul II (5 10 pct.)
Fracturi cominutive
Fracturi deschise cu plagi de mica importanta
Leziuni musculare mai extinse
Stare generala afectata, dar nu necesita reanimare
Coeficientul de gravitate gradul III (10 15 pct.)
Fracturi deosebit de grave, singulare sau multiple

16

Plagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment

Leziuni articulare
Stari de soc
Necesita reanimare intensa
Tratament in urgenta al fracturilor

Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.)

Cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc
Traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau fara leziuni
viscerale ori hemoragie interna
Starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a rezolvarii
leziunilor osoase
Sb42. Strategie secundara principiile de tratament si atitudinea practica
a) Primirea accidentatului in spital
Este necesara prezenta medicului anestezist reanimator si a specialistilor
neurochirurg, chirurg si ortoped
Camera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocare
Reanimatorul va face rapid o verificare:
- constienta
- starea pupilelor
- starea cardio-respiratorie
Intubatie daca este necesar
Expunerea pacientului dezbracarea completa
Evitarea hipotermiei
Indepartarea atelelor (simple sau gonflabile)
b) Primul bilant
Aprecierea starii neurologice constienta scala A.V.P.U.
- A stare de alerta
- V raspuns la stimul verbal
- P raspuns la stimul dureros
- U nu exista raspuns
Stabilirea scorului Glasgow:
- raspuns E 1V 1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7
- stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13
Se vor urmari:
- starea respiratorie
- starea hemodinamica TA, puls, diureza
- verificarea sondei de intubare
- instalarea a 2 cai venoase, din care una sa fie centrala (vena jugulara)
- controlul umplerii vasculare:
- masurarea presiunii venoase centrale (PVC)
- TA
- prelevare sange
- sonda gastrica, sonda urinara
- masurarea temperaturii
- sonda urinara (dupa controlul radiologic al bazinului)
c) Investigatia paraclinica
Examinare radiologica
Craniu fracturi
Torace fracturi (volete), epansament pleural
Abdomen pneumoperitoneu
Bazin, membre fracturi
Tomografia axiala computerizata

17

Necesara pentru investigarea traumatismelor cranio-cerebrale, toracice,

abdomino-pelvine, scheletale
Indicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale:
- pierdere de constienta
- semne neurologice
- fracturi diagnosticate radiografic
- tulburari de atentie, de performanta intelectuala (posttraumatica)
Examinarea ecografica
Permite evaluarea rapida a:
- traumatismelor abdominale
- traumatismelor vasculare (Doppler)
- traumatismelor musculo-tendinoase
- corticalei osoase
- epansamentelor pleurale, pericardice sau parietale
Ecografia abdominala
Poate inlocui punctia lavaj peritoneal
Evidentiaza prezenta lichidului in cavitate
Natura leziunii (organ plin, cavitar)
Angiografia
Este necesara pentru investigarea:
- leziunilor traumatice ale vaselor mari
- leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase
- hemoragiilor retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominale
Contraindicatii: politraumatizati socati
Rezonanta magnetica (IRM)
Indicatii de electie:
- leziuni medulare
- hernie de disc
- hematoame epidurale
Indicatii limitate:
- traumatisme cranio-cerebrale
Investigatii curente de laborator
Hb
Uree
Electroliti
Compatibilitate sangvina

d) Rolul chirurgului
Inventariaza leziunile (bilantul clinic metodic pe aparate)
Raspunde la 2 probleme:
1. Este necesara o interventie imediata?
DA- drenaj toracic
- interventie hemostatica
2. Poate fi bolnavul transportat la alte centre de specialitate?
Raspunsul poate fi dat de:
Starea generala a accidentatului
De urgenta rezolvarii leziunilor
De posibilitatile centrului medical care a primit accidentatul
e) Schema terapeutica finala
Principii:
Tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil, tinandu-se cont
de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitatile de reanimare si
de capacitatea fizica a echipei operatorii
Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei:
- urgente vitale ce ameninta viata
- urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru

18

Sb43. Strategie secundara ordinea imperativa a leziunilor ce necesita

rezolvare
I.

PRIMA ETAPA OPERATORIE

Hematoame pericerebrale
Leziuni vasculare ale membrelor
Rezolvarea fracturilor deschise
Rezolvarea chirurgicala a sindromului de compartiment in faza utila (fasciotomie)
cat si in formele tardive
Inchiderea plagilor (altele decat cele fracturare)
Se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor vertebro-medulare
grave, a fracturilor inchise a membrelor inferioare in raport cu starea pacientului,
respectiv temporizarea interventiei

II. A DOUA ETAPA OPERATORIE

Osteosinteza fracturilor membrelor pentru:
- prevenirea complicatiilor infectioase, pulmonare, urinare
- facilitarea ingrijirii accidentatului
Sb44. Politraumatismul evaluari pe sisteme de scor
Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati generic prin
termenii:
- INPUT
- OUTPUT
INPUT cuprinde studiul bilantului lezional (component anatomica si
raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic
OUTPUT evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate)
1. A.I.S. (THE ABREVIATED INJURY SCALE)
1 pct. gravitate minora
2 pct. gravitate moderata
3 pct. gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital)
4 pct. gravitate serioasa
5 pct. gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire
6 pct. leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice)

2. I.S.S. (INJURITY SEVERITY SCORE)

Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin insumarea
patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile
prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate)
I.S.S. < 10 NU exista mortalitate
I.S.S. > 50 - NU exista supravietuire
Scorul maxim este de 75 puncte (5 +5 +5 )
Conventional un pacient A.I.S. 6 intr-o singura regiune a corpului primeste un
I.S.S. de 75
Scorul de gravitate al traumei nu este linear
Exista o varietate pronuntata in frecventa diferitelor scoruri
3. G.C.S. (GLASGOW COMA SCALE)
E deschiderea ochilor
Spontana 4
La zgomot 3
La durere 2
Absenta 1
V raspuns verbal
Orientat coerent 5

19

Confuz 4
Cuvinte fara sens 3
Incomprehensibil 2
Absent 1
Modificarea
scorului Glasgow
la copil

Scor

Cel mai bun

raspuns verbal

Plange, dar este

consolabil, linistit

Iritabil in mod
persistent

Nelinistit, agitat

Tacut

3. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

Cod de Factor de
evaluare corectie

Scor

1.Ratarespirat
orie/
Frecv./min
.
10 29

> 29

69

15

0,2908

Cod de evaluare Factor de corectie

Scor

2. Presiunea arteriala
sistolica (mmHg)
> 89

76 89

50 75

1 49

Cod de evaluare

0,7326

Factor de
corectie

Scor

20

3. Timp de
reumplere
capilara
(secunde)
Puls capilar
absent
>2 sec.

Puls capilar
absent
<2 sec.

Cod de evaluare

Factor de
corectie

13 15

0,9368

9 12

68

45

Scor

4. Scala
Glasgow

Scorul revizuit combina masuratorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii

arteriale sistolice si scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare generala a
dezechilibrului fiziopatologic
Scorul revizuit se poate schimba pe masura ce resuscitarea progreseaza, avand
un caracter dinamic
1 prognosticul cel mai rau
16 prognosticul cel mai bun
Pentru scor - 16 supravietuire 99%
- 10 supravietuire 55%
- 5 supravietuire 5%

5. METODOLOGIA T.R.I.S.S. (TRAUMA + I.S.S.)

Stabileste probabilitatea de supravietuire individuala
Combina 4 elemente:
1. Scorul revizuit al traumei
2. Scorul I.S.S.
3. Varsta
4. Mecanismul traumatic
Evaluarea este reprezentata de simbolul Ps cu valoare si procente ce reprezinta
doar un indicator matematic ce sugereaza probabilitatea mortalitatii si nu
aprecierea absoluta a acesteia
Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacientilor internati pentru mai mult de
3 zile in serviciul de terapie intensiva
Sb45. Politraumatismul infantil particularitati

Profilul lezional - factori caracteristici:

- etiologia traumatica specifica copilului
- structura anatomica si biologica

21

- consecintele lezionale proprii copilului

Etiologia:
- copilul pasager intr-un vehicul
- copilul pieton
- copilul ciclomotorist
- caderea de la fereastra
Structura anatomica si biologica:
- se disting patru unitati anatomo-functionale care stau la baza clasificarii
prognostice:
- reg.cranio-encefalica
- reg.cervico-faciala
- reg.toraco-abdomino-pelvina
- membrele si centurile
Consecinte lezionale:
- parenchimul cerebral expus intr-o cutie inextensibila si este expus cresterii
presiunii intracraniene prin edem si epansament sangvin
- edemul este caracteristic copilului; se dezvolta rapid
- contuzia, hemoragia si edemul provoaca hernii interne cu compresiunea
creierului bazal si medial consecinte neuro-vegetative
- leziunile cerebrale se supraadauga altor leziuni de gravitate diferita
(de ex. leziunile toracice cu perturbarea hematozei; leziuni abdominale si ale
membrelor cu pierdere sangvina)
- hematoza deficitara accentueaza dereglarile neurologice

Sb46. Politraumatismul infantil - strategie primara

PARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE
Prevenirea dilatatiei gastrice sonda gastrica
In colaps si datorita paniculului adipos, abordul venos periferic este dificil. Se
prefera:
- vena jugulara externa
- vena jugulara interna
- vena subclavie
Copiii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaza spre serviciul de terapie intensiva
neurochirurgicala
Leziunea hemoragica grava si asfixia reprezinta criterii absolut prioritare in
orientarea masurilor de supravietuire
Dupa prima examinare a cailor respiratorii, tuturor copiilor li se administreaza O2
suplimentar pana cand urmatorul control va arata ca nu mai este necesar
Copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate reziduala functionala
redusa, o capacitate de inchidere periferica capilara ridicata, fapt ce duce la un
sunt fiziologic dreapta-stanga crescut; acest aspect poate fi exacerbat prin leziuni
toracice si pareza diafragmatica, prin cresterea presiunii intraabdominale
ELEMENTE PRACTICE
Eliberarea caii respiratorii de secretii, voma, corpi straini
Mentinerea caii respiratorii libere prin usoara extensie a capului cu propulsia
mandibulei
Utilizarea respiratiei artificiale in urmatoarele cazuri:
- absenta reflexului de voma
- aplicarea pipei Guedel tinand barbia ridicata
Administrare de O2 in concentratie de 100% cu presiune mai mica de 20 cm H2 O
Se evita presiunile mari in caz de distensie gastrica, risc de regurgitare, atonie
diafragmatica
Intubatie traheala cu corectarea initiala a hipoxiei pe masca
Cricotiroidotomie cu acul (daca intubatia sau ventilatia pe masca nu au fost
eficiente)

22

TEHNICA CRICOTIROIDOTOMIEI:
- membrana cricotiroidiana este strapunsa sub un unghi de 45 de o canula de 14
G.
- aspiratia libera a aerului confirma plasamentul corect, canula e introdusa prin
ac, care este retras
- un tub conector de 3 mm este potrivit la capatul mama al canulei intravenoase
sau unul de 7 mm la amboul unei seringi de 2 ml
- conectorul e atasat la un circuit de oxigen

Cauze bilaterale:
- obstructia cailor respiratorii superioare
- intubatia esofagiana
Cauze unilaterale:
- pneumotorax
- hemotorax
- contuzia pulmonara
- rupturi ale bronsiilor principale
- corpi straini, sange in lumenul bronhiilor
- ruptura diafragmatica
- intubatie endobronhiala

DILATATIE GASTRICA ACUTA (repere fiziologice)

Copii sub 2 ani (chiar peste aceasta varsta) in conditii de stress ingurgiteaza aer
Ventilatia pe masca poate accentua dilatatia gastrica
Dilatatia acuta declanseaza voma cu risc de aspiratie traheobronsica
Distensia diafragmatica secundara celei gastrice comprima vena cava inferioara
reducand reintoarcerea venoasa cu risc de hipotensiune
CIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII
Valori normale ale constantelor vitale pediatrice

Varsta

Frecv.
Cardiaca
(batai/min.)

Pres.sang.
(sistolica)
mmHg

Frecv.resp.
(resp./min.)

Vol.sang.
(ml/kg)

< 1 an

120 140

70 90

30 40

90

2 5 ani

100 120

80 90

20 30

80

5 12 ani

80 - 100

90 - 110

15 20

80

Aceste valori pot varia cu varsta

Intr-o hemoragie majora se vor controla:
- rata pulsului
- TA
- timp de reumplere capilara
- temperatura cutanata
- coloratia tegumentelor si mucoaselor

CLASIFICAREA SOCULUI HEMORAGIC LA COPIL

CLASA I
(<15%)

CLASA II
(15 25%)

CLASA III
(25 40%)

CLASA IV
( >40%)

23

Sistem CV
(frecventa
cardiaca)

Fr.cardiaca
Pres.sang.
normala

Tahicardie
(>150)
Pres.sang.
sist.
Puls

Tahicardie
(>150)
Pres.sang.
sist.
Puls

Tahicardie/
Bradicardie
hTA severa
Puls perif.absent

Frecv. resp.

Normala

Tahipnee
(35-40)

Tahipnee

Rata
resp.prabusita

Tegumente

Normale

Reci si
umede

Reci,umede,
cianotice

Palide, reci

SNC

Normal

Iritabilitate

Letargic

Comatos

Timp de
reumplere
capilara

Normal

Prelungit

Foarte
prelungit

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil:

TA (sistolica) = 80 mmHg + ( 2 x varsta)
Diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii:
1. Aspectul pielii
2. Temperatura cutanata a extremitatilor
3. Timpul de reumplere capilara (normal < 2 sec)
4. Alterarea senzoriala

La copilul in socul hipovolemic (in special sub 6 ani) abordul venos este dificil

Se pot utiliza urmatoarele modalitati de perfuzare:

- vena jugulara externa
- vena femurala
- vena mediana cefalica (plica cotului)
- vena safena (la glezna)
- perfuzia intraosoasa:
- se poate folosi in urgenta
- se pot administra substante coloidale, cristaloide, droguri
- introducere cu seringa prin presiune
- complicatii: celulita inflamatorie, infectia osteomielita
- se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala femur
(3 cm deasupra condilului femural extern)
- avantaje secundare: prelevare de sange pentru analize curente
Cateterizarea venelor centrale este indicata pentru monitorizarea presiunii
venoase centrale (PVC), NU PENTRU ADMINISTRAREA DE FLUIDE

Sb47. Politraumatismul infantil-strategie secundara

PARTICULARITATI
Stabilirea prognosticului:
- un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast
- scorul M.I.S.S. (MODIFIED INJURY SEVERITY SCALE)
(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)
- scorul M.I.I.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59
- punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala, respectiv
craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centuri conform unui catalog lezional
- M.I.I.S. 25
- mortalitate 60%

24

- morbiditate 16,7%
- M.I.I.S. < 25
- mortalitate 0%
- morbiditate 4,5%
PRINCIPIILE ETAPEI SECUNDARE
Evaluare sistematica conform unui protocol strict
Descoperirea tuturor leziunilor posibile
Examinare blanda, manipulare atenta a axului vertebral
Inregistrare repetata a semnelor vitale
Aplicarea unei terapii adecvate in functie de leziunile diferitelor organe si
sisteme:
- sistem nervos
- torace
- abdomen
- aparat urinar
- aparat locomotor
LEZIUNILE NEUROLOGICE (CAP SI GAT)
Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale:
- hipoxia
- insuficienta respiratorie
- ischemia cerebrala
- hipotensiunea sistemica
- cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni ale masei
cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale
Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat initial, dar cu
agravare ulterioara brutala si imprevizibila
Midriaza este un semn al agravarii hematomului

EXAMENUL CAPULUI SI GATULUI poate evidentia:

- contuzii, plagi
- leziuni ale calotei fracturi
- leziuni oculare
EXAMENUL CAVITATII BUCALE
EXAMENUL GATULUI traumatisme ale coloanei cervicale
MANAGEMENTUL INITIAL AL LEZIUNILOR CRANIENE SEVERE:
- restabilirea volumului sangvin circulant
- intubatie traheala
- administrare de manitol 0,5 1 g/Kg

CRITERIILE CE IMPUN DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CRANIULUI DUPA UN

TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL LA COPIL
Varsta < 1 an
Pierdere de constienta 5 minute
Tulburari de constienta, coma
Semne neurologice de focar
Plagi craniene penetrante, infundarea calotei
Hematom al scalpului
Rinolicvoree
Otoragie
LEZIUNI TORACICE
Intubatie ventilatie asistata
Drenajul hemo-pneumotoraxului
LEZIUNI VISCERALE
a. Ruptura de splina
- splenectomia trebuie temporizata, evolutia urmarindu-se scintigrafic

25

- indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina exclusa

scintigrafic sau plurifragmentara
- se recomanda interventii cat mai conservatoare:
- sutura
- colaj biologic
- splenectomie partiala
- reimplantare a unui fragment de splina
b. Leziunile hepatice
- tratament cat mai conservator
- utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara
- tamponament temporar
- rar hepatectomie dreapta
c. Traumatismul blocului duodeno-pancreatic
- probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile
LEZIUNILE UROGENITALE
Ruptura uretrei posterioare
- cistocateter suprapubian in urgenta
- abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar
LEZIUNILE OSTEOARTICULARE
Principii:
Se vor evita pierderile de sange
Diminuarea durerii
Favorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatului
Formularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai complet si corect
Procedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea fracturara prin
procedee ortopedice sau chirurgicale:
- aparat gipsat
- extensie continua
- fixator extern
- osteosinteza adecvata varstei copilului
Sb48. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Principalele tipuri de forte ce produc leziuni cranio-cerebrale:

- acceleratia brusca
- decelerarea brusca
- rotatia; aceste tipuri de forte se pot combina leziuni agravate
Decelerarea brusca conduce la:
- leziuni polare lobii frontal, temporal
- rupturi ale venelor comunicante ce dreneaza sangele in sinusurile durale
Supravietuirea creierului traumatizat depinde de calitatea irigarii
Irigarea adecvata cu sange oxigenat depinde de:
- presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)
- presiunea intracraniana (PIC)
- eficienta respiratorie
Presiunea de perfuzie cerebrala este diferenta dintre presiunea arteriala
medie(PAM) si presiunea intracraniana (PIC)
Valorile normale ale PPC sunt aproximativ de 100 mmHg
PPC este practic determinata de presiunea arteriala, PIC avand valori mici
Expansiunea cerebrala datorita edemului cerebral sau unui proces inlocuitor de
spatiu este limitata datorita inextensibilitatii cutiei craniene
Marirea unui volum cerebral determina impingerea LCR caudal si comprimarea
sinusurilor durale (mecanisme compensatorii)

26

Depasirea acestor mecanisme compensatorii determina cresterea presiunii

intracraniene
La pacientii politraumatizati cu componenta lezionala cranio-cerebrala o PPC este
de regula rezultatul unei scaderi a PAM, asociata cu o crestere a PIC edem

Sb49. Leziunile craniului-clasificare, enumerare

Leziunile structurilor cranio-cerebrale pot fi impartite in trei categorii:

- leziuni ale tesuturilor moi
- leziuni ale craniului
- leziuni ale elementelor nervoase

1. Leziuni ale tesuturilor moi

- echimoze
- hematoame epicraniene
- plagi ale scalpului
2. Leziunile craniului
- fracturi ale boltei (calotei craniene)
- fracturi ale bazei craniului
Fracturi ale boltei craniene:
- simple
- cu infundare
- fara leziuni durale
- cu leziuni duro-corticale
- cu leziuni vasculare
Fracturi ale bazei craniului:
a.fracturi de fosa cerebrala anterioara
- echimoza monoclulara
- echimoza periorbitara bilaterala (racoon s eyes)
- rinolicvoreea
- rinoragia
- anosmia
- tulburari vizuale
b. fracturi de fosa cerebrala medie si posterioara:
- echimoza mastoidiana (semnul Battle)
- otoragie
- otolicvoree
- paralizie faciala periferica
3. Leziuni ale elementelor nervoase
a. leziuni cerebrale primare- comotia cerebrala (produse in momentul traumei)
- contuzia cerebrala
- dilacerea cerebrala
b. leziuni cerebrale secundare - edemul cerebral
- hematom epidural
- hematom subdural
- hematom intraparenchimatos
Sb50. Comotia cerebrala

Abolire de scurta durata a starii de constienta

Este datorata undelor de soc ce au afectat sistemul reticulat activator ascendent
Nu reprezinta o leziune de elemente nervoase; este doar o alterare functionala
Este complet reversibila
Cu recapatarea starii de constienta pacientul poate prezenta amnezie retrograda
si anterograda
Nu se insoteste de deficite neurologice

27

Este indicata internarea pacientului si tinerea sub observatie

Sb51. Contuzia cerebrala

Rezulta din ruptura vaselor de mici dimensiuni ale membranei pia-mater

Implica leziuni neurologice majore
De regula deficitele neurologice se instaleaza imediat
In raport cu gradul leziunilor neuronale si severitatea deficitelor neurologice
contuziile pot fi minore, medii si severe
Contuzia minora tratament cu corticosteroizi (Dexametazona 8-16 mg/zi),
sedare moderata, analgezie ; are evolutie favorabila
Contuzia severa prezinta perturbari grave neurovegetative, necesita internarea
intr-un serviciu de terapie intensiva cu monitorizare permanenta, ventilare
adecvata(intubatie) pentru mentinerea functiilor vitale

Sb52. Dilacerarea cerebrala

Solutie de continuitate la nivelul tesutului cortical

Implica atat elemente nervoase cat si vasculare
Are complicatii frecvent grave cu evolutie severa

Sb53. Hematomul epidural

Acumulare de sange intre duramater si tablia interna a calvariei

Sursa de hemoragie poate fi arteriala (artera meningee medie frecvent), venoasa
sau de la nivelul fracturii craniene
Clinic dupa un TCC important cu o scurta perioada de pierdere a starii de
constienta apare un interval lucid de minute sau ore, urmat de instalarea
progresiva a deficitelor neurologice si alterare a starii de constienta
Clinic: anizocorie, cu midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit motor
(hemipareza, hemiplegie) contralateral
Radiografia craniana releva fractura craniana supraiacenta
Investigatia de electie este examenul CT arata traiectul fracturii, stabileste cu
acuratete localizarea, volumul leziunii si leziunile asociate
Tratamentul neurochirurgical pentru evacuarea colectiei sangvine si hemostaza.

Sb54. Hematomul subdural

Acumularea de sange in spatiul subdural cauzat de rupturi traumatice ale

arterelor de la suprafata cortexului, a unei vene corticale sau a unei vene de
drenaj in sinusurile durale majore
Hematomul poate fi supraacut (cu dezvoltare in cateva minute), acut (ore),
subacut (zile), cronic (cu dezvoltare in cateva saptamani)
Clinic, dupa un episod initial de pierdere a starii de constienta urmeaza un
interval liber urmat de instalarea semnelor de lateralizare: anizocorie, midriaza
nonreactiva ipsilaterala si deficit motor contralateral
In leziunile bilaterale sau stadii avansate modificarile devin bilaterale
In stadii avansate se instaleaza modificari vegetative (aritmii respiratorii,
cardiace, modificari ale TA)
Radiografia craniana releva fractura craniana
Investigatia de electie este CT cranio-cerebral - arata traiectul fracturii,
localizarea si marimea colectiei subdurale, precum existenta unor leziuni asociate
Tratament neurochirurgical pentru evacuarea colectiei si hemostaza

Sb55. Hematomul intraparenchimatos

Ruperea traumatica a unor vase sangvine in parenchimul cerebral

28

Prin cresterea sa de volum duce la cresterea PIC, deplasand lateral structurile

liniei mediane
Apare pierderea de constienta rapid urmata de deteriorare neurologica
importanta
Investigatia de electie este CT cranio-cerebral ce arata traiectul fracturilor
osoase, localizarea hematomului, volumul si existenta unor leziuni asociate
Tratamentul este neurochirurgical

Sb56. Managementul traumatizatului cranio-cerebral la locul accidentului

Scopul principal este mentinerea in viata a pacientului si prevenirea unor

deteriorari neurologice datorate
- hipoxiei
- hipotensiunii sistemice
- convulsiilor

La locul accidentului:
- se mentin capul-gatul-trunchiul in acelasi plan
- administrare de oxigen (pe masca faciala sau intubatie orotraheala)
- instalarea unei linii venoase i.v.
- evaluarea eficientei ventilatorii
- monitorizarea EKG si a gazelor sangvine
- cuparea convulsiilor Diazepam I. V.
- monitorizarea TA, puls, frecventa respiratory

De evitat:
- administrarea de sedative inainte de examinarea neurologica
- abordul incipient al unei vene centrale
- administrarea de sedative in doze mari inainte de a asigura o buna ventilatie a
bolnavului
- intubatia nasotraheala
- introducerea pe cale nasala a tuburilor de drenaj gastric
- cautarea reflexelor oculocefalice la pacientii cu leziuni ale coloanei cervicale
- hiperhidratarea prin linia I.V. in cazul unei leziuni craniocerebrale

Sb57. Managementul traumatizatului cranio-cerebral la spital. Examinare

neurologica.

Transportul pacientului la spital:

- cu un vehicul adecvat
- capul bolnavului ridicat la 30
- monitorizarea starii de constienta folosind G.C.S.
- auscultatia cardiopulmonara repetata
- evaluarea eficientei respiratorii sau ventilatorii
- monitorizarea parametrilor de ventilatie mecanica (volum, frecventa, presiune)

Examinarea neurologica etape:

a. Examinarea externa
- scalp plagi, fracturi
- nas epistaxis, rinolicvoree
- urechi otoragie, otolicvoree
- echimoza periorbitara semn Battle
- ochii diametru pupilar, reflex fotomotor, corneal,anizocorie
b. Semne de hipertensiune intracraniana
- alterarea starii de constienta
- cefalee
- edem papilar

29

- anizocorie
- bradicardia
- voma de tip central
c. Scorul Glasgow
d. Reflexe
e. Deficite senzitive si/sau motorii
f. Examinarea membrelor
g. Coordonarea
h. Vorbirea si functiile corticale superioare
i. Examinarea neurovegetativa (ritm respirator, cardiac,temperatura)
j. Examinari de laborator:
- examene Rx, CT, RMN, ecografie
- gaze sangvine
- grup sangvin, Hb, Ht, creatinina, glicemie, uree, ionograma, timp de sangerare
si de coagulare, alcoolemie
De retinut:
- orice pacient cu TCC trebuie internat si tratat intr-un serviciu specializat clinica
neurochirurgie - chiar daca starea sa neurologica este buna
- pana la demonstrarea contrariului orice TCC va fi automat considerat ca fiind
insotit de leziuni ale coloanei cervicale imobilizare prin guler cervical
- bradicardia este semn al cresterii PIC
- asocierea hipotensiune + tahicardie de regula este o leziune extracerebrala
- intervalul liber pana la instalarea starii de coma poate fi reprezentat nu numai
de un nivel normal al starii de constienta ci si de obnubilare sau stare stuporoasa
- midriaza nonreactiva
- traumatism ocular direct
- traumatism al nervului optic
- utilizarea unor droguri midriatice
- colapsul vascular la un pacient cu TCC se poate datora:
- fracturi importante
- traumatisme severe toracale
- traumatisme severe abdominale
- traumatisme arteriale majore
- orice pacient cu TCC prezinta risc de varsatura si aspiratie
- starea de agitatie a unui pacient cu TCC se poate datora nu doar leziunii
cerebrale ci si:
- ingestiei de alcool
- hipoxiei
- distensiei vezicii urinare
- administrarea de opioide, sedative, miorelaxante, hipnotice la un TCC inaintea
examenului clinic neurologic va masca simptomatologia clinica

Sb58.Tratamentul pacientului politraumatizat cranio-cerebral - obiective,

masuri generale.

1.
2.
3.
4.

Obiective:
Mentinerea unei oxigenari cerebrale adecvate
Mentinerea unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvata
Prevenirea si reducerea edemului cerebral
Neuroprotectie

Masuri generale:
1. Aparat respirator:
- mentinerea Pa CO2 la 30 mmHg
- aspiratie traheobronsica
- ventilatie mecanica cand oxigenarea scade prin diminuarea efortului respirator
propriu

30

- daca ventilatia mecanica este necesara peste 7 zile se impune traheostomie

- monitorizarea gazelor sangvine elemnt important in evaluarea pacientului si
planificarea tratamentului
2. Aparat cardio-vascular:
- evitarea hiperhidratarii bolnavilor TCC
- un grad moderat de HTA este benefic pentru irigarea adecvata a structurilor
nervoase si nu va fi corectat
- valori crescute ale TA pot fi evitate prin tratamentul adecvat al durerii, distensiei
vezicale, hipoxiei, hipoglicemiei
- obiectivul de baza ramane mentinerea unei PPC adecvate pentru evitarea
ischemiei
3. Cateterizarea vezicii urinare:
- permite evitarea retentiei urinare
- permite monitorizarea diurezei
- permite evaluarea statusului volemic al pacientului cu evitarea hiper sau
hipohidratarii
4. Tratamentul precoce al convulsiilor:
- cu Diazepam sau Fenitoina
5. Mentinerea constantelor normale:
- Hb, glicemie, uree, creatinina, ionograma
6.
7.
8.
9.

Restabilirea motilitatii intestinale

Prevenirea ulcerelor de stress
Evitarea deshidratarii corneene
Prevenirea escarelor de decubit

Sb59. Tratamentul pacientului politraumatizat cranio-cerebral - masuri

terapeutice specific
Masuri terapeutice specifice care vizeaza structurile nervoase:
1. Reducerea edemului cerebral
- hiperventilatie
- diuretice (furosemid)
- manitol 20%
- corticosteroizi: Dexametazona
2. Neuroprotectie
- oxigenare si pastrarea unei PPC adecvate
- steroizi rol de stabilizator de membrana
- substante neurotrope: Piracetam, Meclofenoxat
- vitamina C rol de fixator de radicali liberi
- vitamina B1 si B6 cofactori importanti in metabolismul energetic neuronal
Sb60. Semnele clinice ale complicatiilor leziunilor intracraniene.
Semne clinice ale complicatiilor leziunilor intracraniene:
- sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor intracraniene, hernierilor
cerebrale
- semne clinice
- scaderea scorului Glasgow
- bradicardie
- hipotensiunea arteriala
- tulburari ale ritmului respirator
- convulsii

31

- semne de lateralizare
- deficite focale neurologice
- modificari ale reactivitatii pupilare
- modificarea reflexelor
- afectarea miscarilor oculare
- aceste semne clinice reprezinta urgente vitale si trebuie tratate cu prioritate
61. Tratamentul de urgenta al complicatiilor leziunilor intra-craniene
posttraumatice
Meninerea funciilor vitale
Manitol 20% 250-500mL n perfuzie cu ritm rapid (15-30')
- Evaluare neurochirurgical de urgen
- pierdere de contient (sub 5 mm.) f- recptarea strii de contient + pierdere de
contient + interval liber + alterarea nivelului de contient + semne de
suferin neurologic = hematom extrandural
- pierdere de contient fr interval liber + alterarea progresiva a nivelului de
contient + semne de deficit neurologie = contuzie
-

62. Traumatismele vertebro-medulare - mecanisme de producere

o hiperflexie;
o hipoextensie;
o compresiune vertical;
o hiperflexie lateral;
o forfecare;
o torsiune.
63. Traumatismele vertebro-medulare - notinuni de stabilitate
Noiunea de stabilitate a coloanei vertebrale dup un traumatism definit de Nicoll
(1965) i Holdsworth (1970) evideniaz importana complexului capsulo-ligamentar
posterior, de a crui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii
vertebrale. O leziune stabil nu este expus la o nou deplasare mai mare dect cea
produs n momentul traumatismului, n opoziie cu leziunea instabil, pasibil la
deplasri ulterioare, generatoare de complicaii, cu evoluie dificil i cu prognostic incert.
Leziunile stabile (dup Bedrook, Gui):
fracturile prin compresie cu tasare anterioar sub 1/3 din
nlimea corpului vertebral;
leziuni cu pstrarea integritii ligamentului longitudinal
posterior.
Leziuni instabile
fracturile cominutive cu deplasri mari;
fracturile-dislocaie.
64. Traumatismele vertebro-medulare - - examen clinic
Anamnez
antecedente, tratamente pe care le urmeaz;
circumstanele accidentului;
mod de instalare i evoluia simptomatologiei;
mecanism lezional;
date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, n oc).
Orice pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice trebuie suspectat de un
traumatism al coloanei vertebrale.
Examen local
Inspecie:

32

echimoze, plci cranio-cefalice;

aplatizarea maximarului, deformarea nasului;
otoragie, epistaxis, licvoree;
echimoza peretelui posterior al faringelui;
semn de traumatism toracic, abdominal;
deformri ale coloanei vertebrale;
echimoze, abraziuni

Palpare:
durere, mobilitate anormal a proceselor spinoase;
denivelri, trepte ale apofizelor spinoase;
lrgirea (inegalitatea) spaiilor interspinoase;
hipertonia muscular paravertebral (contractura).
contieni:
caracteristicile i localizarea durerii spontane sau
provocate;
topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate;
gradul impotenei funcionale - tulburri motorii;
incontinena sfincterian.
Atenie - triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaz un traumatism al
coloanei superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6.
Examen neurologic:
evaluarea strii de contient (Glasgow Coma Scale);
reacia pupilar;
micrile oculare;
vrsta pacientului.
Examenul sensibilitii:
aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere
sau parestezie i determinarea sensibilitii obiective,
provocate.
Examenul motricitatii:
examen motor sistematic, controlnd motilitatea voluntar i fora
muscular a principalelor grupe musculare.
Examenul funciei reflexe:
pacientul n oc spinal prezint absena integritii
activitii reflexe pentru 24 ore, dup care, apare
spasticitatea, clonusul i reflexele patologice. Prezena
acestor reflexe presupune o leziune de neuron motor
central, iar absena lor la un pacient fr activitate motorie
voluntar, o leziune de neuron motor periferic.

La pacienii

65. Socul spinal

Caracteristici:
pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii;
reprezint un deficit funcional cu/fr substrat anatomic;
durat medie - 24 ore.
Tablou clinic:
paralizie total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetrasau paraplegie
flasc);
abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
atonie vezical i rectal;
tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar. Ileus paralitic,
hipotensiune;
tulburri trofice, escare.
66. Sdr.de leziune medulara complete
Faza I:

33

absena funciilor motorii voluntare i senzitive distal de nivelul

traumatismului;
prezena reflexului bulbo-cavernos;
prognostic funcional aproape nul:

Faza II:

automatism medular (reactivarea centrilor medulari sublezional):

reapariia reflexelor vezicale i rectale (miciune, defecaie automat);
reflexe patologice n cadrul tetra sau paraplegie spastice.

67. Sdr.de leziune medulara incomplete

1. Sindrom de supresie medular (Schneider)
leziuni ale zonei centrale a mduvei;
prezervarea funciilor periferice;
afectarea tractusurilor cortico-cpinale i spino-talamico-sacrate.
2. Sindrom de compresie anterioar
pierdere complet a funciei motorii;
pierderea sensibilitii termo-algice sub nivelul lezional.
3. Sindrom de compresie posterioar
pierderea
sensibilitii
proprioceptive
contiente, vibratorie i
tactil.
4. Sindrom Brown-Sequard (sindrom de hemiseciune)
leziuni anatomice sau funcionale unilaterale.
5. Sindrom de con medular
lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii corespunztor
vertebrelor Tn-L2;
leziuni asociate ale nervilor spinali adiaceni.
6. Sindrom radicular (prin leziuni n interiorul canalului vertebral sau la nivelul
orificiilor intervertebrale)
poate fi leziune izolat - sindromul de "coad de cal";
poate fi leziune combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel.
68. Traumatismul vertebro-medular - complicatii imediate
> neurologice;
> leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag;
> leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale;
> leziuni ale musculaturii paravertebrale;
> hematomul retroperitoneal;
> fractura deschis.
69. Traumatismul vertebro-medular conduita in asistenta primara
meninerea coloanei cervicale n poziie neutr;
evitarea oricrei micri a coloanei;
aplicarea gulerului cervical cu sprijin mentonier sau a sculeilor laterali la
nivelul cap-gt;
ridicarea "n bloc" pe un plan dur;
imobilizarea n decubit dorsal;
oxigenoterapia pe masc;
abord venos periferic, glucoza 5%;
protecie termic;
monitorizare puls, TA, EKG, SpO2;
sondaj vezical (pentru transport).
In bradicardie:
atropin lmg LV. direct, de repetat eventual.
Vasoplegie intens: efedrina 30 mg diluat n 10 ml i adminstrat treptat
n
funcie de rspunsul hemodinamic sau adrenalin: 1 mg diluat n 10 ml

34

administrat n aceleai
condiii (n funcie de rspunsul hemodinamic).
In caz de deteriorare vital prin:
detres respiratorie acut;
com profund
colaps, stare de oc;
insuficien cardio-circulatorie.
Se va proceda:
continuarea tratamentului nceput;
intubaie i ventilaie mecanic (FiCh = 1 adaptat la Sp62, VC = 8-10 ml/Kg, F =
14-16 resp/min) cu inducie anestezic cu Hypnovel 0.05mg/Kg LV. direct.
70. Traumatismul vertebro-medular - tratamentul leziunilor asociate

Transport:

supravegherea:
stare de contient;
coloraia tegumentelor;
auscultaie cardio-pulmonar;
TA, frecven cardiac;
frecven respiratorie;
ventilaie mecanic.
Precizri:
se va suspecta o leziune a circulaiei vertebrale la orice politraumatizat
incontient
pn
la
terminarea investigaiilor complete;
tulburrile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni superioare de C7;
leziunea superioar nivelului C7 poate marca o leziune visceral
abdominal;
la tetraplegici, hemodinamica este precar i poate fi deteriorat de
efort, hipoxie, hipocapnie, variaii termice, ncrcare sau depleie
volemic pozitiv, iar volumele
respiratorii
sunt
diminuate
existnd
riscul
bronhoconstriciei;
se va evita reumplerea vascular intempestiv i manevrele brutale n
timpul intubaiei.

71. Traumatismul vertebro-medular - principii de tratament initial in etapa

secundara
1. reechilibrare hemodinamica;
2. realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale;
3. prevenirea agravrii leziunilor neurologice;
4. mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea unei
recuperri funcionale precoce.
Sb72. Traumatismul toraco-pulmonar-clasificare
CLASIFICARE
TRAUMATISM TORACIC INCHIS
- fara interesarea structurilor parietale, fara discontinuitati
- hematom
- contuzie musculara
- sindrom Morrel- Lavalee
- cu discontinuitati
- fracturi simple
- volet
- leziuni ale diafragmului

35

TRAUMATISM TORACAL DESCHIS

Plagi simple
Plagi nepenetrante
Plagi penetrante
Plagi transfixiante

TRAUMATISME CU LEZIUNI VISCERALE

- toracice
- traheobronsice
- pleuropulmonare
- mediastinale
- cord
- vase mari
- esofag
- canal toracic
- mixte/ asociate
- leziuni toraco-viscerale
- leziuni toraco-abdominale
- leziuni toraco-cranio-cerebrale
- alte asocieri

Sb73. Sdr. de compresie toracica

Sindrom de compresiune prin acumulari
- lichidiene hemotorax, chilotorax
aeriene - pneumotorax
- mixte
Consecinte:
Colabare pulmonara Deplasare mediastinala Insuficienta respiratorie acuta
Perturbarea hematozei
Evolutie - fulgeratoare
- progresiva
Sb74. Sindromul de incarcare bronsica ( acumularea secretiilor bronsice)
Sindromul de incarcare bronsica
Cauze:
- diminuarea reflexului de tuse
- varsaturi aspirate
- hemoragie traheo-bronsica
Consecinte:
- atelectazie
- pneumopatia de aspiratie sindrom Mendelson
- edem pulmonar
- pneumonia
75. Sdr.de perete toracic.
- volet costal fix (angrenat)/ balant (mobil)
- atritie toracica (torace moale)
Consecinte:
- reducerea amplitudinii respiratorii deficit al schimburilor gazoase
- diminuarea tusei cu impiedicarea toaletei bronsice
- creste PCO2 (hipercapnie)
Polipnee reflexa cu diminuarea volumului aerului circulant cu sunt dreapta-stanga
compensator agravarea hipercapniei acidoza

36

Sb76. Traumatismele toraco-pulmonare-elemente de anatomopatologie.

A. Leziuni parietale
B. Leziuni endotoracice
C. Leziuni ale organelor mediastinale
A. Leziuni parietale
a. Contuzia toraco-pulmonara
- complicatii - hemotorax
- pneumotorax
b. Fracturi costale
- complicatii - pneumotorax
- hemotorax
b. Rupturi diafragmatice
- complicatii - herniere dinspre abdomen
- strangulare de organ cavitar
B. Leziuni endotoracice
a. Contuzia pulmonara
b. Ruptura pulmonara
- complicatii - pneumotorax
- hemotorax
a. Leziuni traheobronsice
- complicatii - pneumotorax sufocant
- emfizem subcutanat progresiv
- emfizem mediastinal
-emfizem interstitial (leziune de bronsie terminala)
C. Leziuni ale organelor mediastinale
a. Leziuni de esofag cu piopneumotorax
b. Leziuni de canal toracic cu chilotorax
c. Leziuni cardio-vasculare
d. Leziuni cardio-vasculare
- leziuni ale pericardului
- traumatisme ale cordului - contuzie, infarctizare, rupturi incomplete, rupturi
complete(exitus)
- leziuni de aorta
Sb77. Traumatismele toraco-pulmonare - asistenta primara: .principii
generale.
ASISTENTA PRIMARA + FIZIOPATOLOGIE
ANAMNEZA
- antecedentele pacientului
- circumstantele accidentului

EXAMINARE PRELIMINARA
- se dezbraca pacientul
- identificarea simultana a traumatismelor ce ameninta imediat viata( ABC )

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
HIPOXIA
Cauza: transport neadecvat de O2
- hipovolemie / hemoragie

37

disfunctie ventilatie / perfuzie ( contuzie pulmonara / colaps )

dezechilibru presional intratoracic ( pneumotorax in tensiuune, deschis )
hemopneumotorax

ACIDOZA
Cauza: metabolica, prin scaderea perfuziei tisulare sau respiratorie
- ventilatie neadecvata ( traumatismul cailor respiratorii, obstructie )
- modificarea presiunii intratoracice
- modificarea starii de constienta
DEBIT CARDIAC SCAZUT
Cauze:
- pierdere de volum sanguin
- tamponada cardiaca
- dezechilibru metabolic
Sb78. Traumatismele toraco-pulmonare - evaluarea ABC
EVALUARE DE URGENTA ABC
AIRWAY evaluarea cailor respiratorii
- ascultarea miscarilor aerului prin nas, gura
- Controlul miscarilor toracale
- Controlul cavitatii buco-faringiene dezobstructie la nevoie
- Consemnarea caracteristicilor respiratorii tahipneea ; cauze:
- pierdere sanguina
- oxigenare periferica deficitara
BREATHING
- cauze ale deteriorarii mecanismelor respiratorii:
- obstructia caii respiratorii principale
- hemo, pneumotorax
- torace moale, flasc
- durere
- contuzie pulmonara
CIRCULATION
- control puls
- evaluarea TA
- evaluarea circulatiei periferice paloare tegumentara, temperatura cutanata
- distensia venelor de la baza gatului
- EKG
Sb79 Traumatismele toraco-pulmonare - examinarea traumatismului.
EXAMEN GENERAL cuprinde:

Evaluarea starii de soc

Gradul insuficientei cardiocirculatorii
Semne generale agitatie, cianoza, edem ,,in pelerina, echimoza
subconjunctivala (masca Morestin)

EXAMEN LOCAL
Inspectia
a. Leziuni parietale- deformare toracica
- echimoze, hematoame
- plagi suflante
- limitarea excursiilor costale
b.
Anomalii ale dinamicii respiratorii- tiraj

38

- respiratie paradoxala
- hemoragie exteriorizata
- tulburari ale hematozei

Palparea
- durere provocata
- fracturi costale, volet
- emfizem subcutanat
- concordanta pulsului si a TA locale la member

Percutia
- timpanism pneumotorax
- matitate hemotorax

Auscultatie
- asimetrie ascultatorie
- diminuarea/abolirea murmurului vezicular
- frecatura pericardica
- sufluri recente
- zgomote hidroaerice

BILANT FUNCTIONAL
1.
2.
3.
4.
5.

Stare de constienta AVPU / scor Glasgow

Frecventa respiratorie
Puls, TA
EKG
Coloratia membrelor

CIRCUMSTANTE DE GRAVITATE
Varsta, teren, tare organice
Timp accident prim ajutor
Amploarea traumatismului
Tulburari de hematoza
Evolutia emfizemului
Plaga toracica
Tulburari de constienta- obnubilare, coma
Colaps, soc, stop cardio-circulator
Convulsii
Sb80. Traumatismele toraco-pulmonare - conduita in asistenta primara.
CONDUITA
Pozitie semisezanda (pacient constient)
Aport de oxigen pe masca
Abord venos periferic sol. macromoleculare
Dozare Hb, Ht
Puls, TA, EKG, oximetrie
Punctie pleurala exploratorie in revarsat pleural masiv, compresiv, urmata de
drenaj toracic in urgenta
ELEMENTE DE RESUSCITARE IN ASISTENTA PRIMARA
Intubatie si ventilatie cu presiune pozitiva
Se va administra O2 in concentratie ridicata
Determinarea gazometriei sangelui arterial si a acidozei
Diminuarea tamponadei cardiace
Stoparea hemoragiei

39

Cantitatea de sol.coloidala se va evalua atent, administrandu-se initial rapid 1 l

sol.Ringer-Hartmann, cu monitorizarea raspunsului clinic

SEMNELE DETERIORARII VITALE

Insuficienta respiratorie acuta cianoza, pauza respiratorie
Epuizare clinica
Tulburarea constientei
Convulsiile
Insuficienta cardiocirculatorie acuta
CONDUITA IN CAZ DE DETERIORARE VITALA
Se continua tratamentul inceput
Intubatie ventilatie mecanica
Supravegherea ventilatiei mecanice
Nu se va aplica pansament adeziv intr-un pneumotorax suflant
Nu se va tenta extragerea corpilor straini intratoracici in etapa prespitaliceasca
TRANSPORT masuri privind supravegherea:
Controlul starii de constienta
Coloratia tegumentelor
Monitorizarea cardio-pulmonara
Control Hb, Ht, TA, puls
Sb81. Traumatismele toraco-pulmonare - conduita in asistenta secundara principii generale
SCOPUL TRATAMENTULUI
Obtinerea hemostazei
Tratamentul socului
Suprimarea compresiunii pleurale prin revarsate
Prevenirea incarcarii bronsice
Suprimarea respiratiei paradoxale
Sb82. Fracturi costale
FRACTURI COSTALE
Diagnostic - anamneza durere
- examen clinic
- examen radiologic
Conduita
1. Analgezie
2. Supraveghere ventilatorie
3. Indicatie relativa, controversata bandaj thoracic
Sb83. Volete costale
Diagnostic- semne de fracturi costale
- dispnee, agitatie
- respiratie paradoxala
- confirmare radiologica
- investigatie suplimentara determinare PCo2
Conduita - mentinerea in pozitie verticala a trunchiului
- administrare O2 - ventilatie cu presiune pozitiva
- analgetice analgezie locala
- monitorizarea respiratiei frecventa, gazometrie
- stabilizare temporara cu benzi de leucoplast
- reducerea voletului la nivelul toracelui in caz de infundare

40

- stabilizare chirurgicala a voletului brose, fixator extern, lama

metalica elastic
Sb84. Pneumotorax
Cauze prezenta de aer intrapleural printr-o bresa a peretelui toracic sau leziuni
ale parenchimului pulmonar
Consecinte - colabare pulmonara progresiva
- deplasare latenta a traheei, mediastinului
- comprimare progresiva pulmonara contralaterala
- reintoarcere venoasa deficitara
Examen obiectiv - durere, dispnee
- imobilitatea toracelui afectat
- timpanism
- zgomote respiratorii diminuate
Examen radiologic - deplasarea traheei
- disparitia desenului pulmonar
- pulmon retractat in hil
Tratament
- pneumotorax mic abstentie
- pneumotorax mare
- insertia unui ac in spatiul intercostal II pe linia
medioclaviculara confirma si decomprima spatiul
pleural
- drenaj pleural simplu cu tub gros sub apa
- drenaj aspiratie cu 75-100 mmHg urmat de clampare la 1224 ore daca pulmonul a expansionat;
tubul se scoate daca pulmonul a ramas la perete(se foloseste
spatiul IV-V pe linia medioaxilara)
- pneumotorax deschis - se inchide spontan daca bresa este mica, cu
vindecare in cateva zile
- daca defectele sunt mari se acopera cu un bandaj steril
ocluziv; in al doilea timp se introduce un dren intercostal pe o cale in afara plagii, ce va
fi suturata ulterior
pneumotorax sufocant (sub tensiune, prin supapa unidirectionala, din afara
inauntru)
- se compromite grav functia respiratorie, cu exitus prin cudura vaselor mari prin
deviere mediastinala
- diagnostic clinic - dispnee cu alterare progresiva
- balans mediastinal
- agitatie extrema
- emfizem subcutanat progresiv (torace, gat, fata)
- tahicardie
- hipotensiune
- examen radiografic
- deviere mediastinala
- conduita
- cu maxima urgenta
- ac pleural
- dren toracic simplu
- ulterior - dren toracic subacvatic

Sb85. Tehnica drenajului intercostal

Preferential se foloseste spatiul IV sau V intercostal dintre linia axilara medie si

cea anterioara
Preparare chirurgicala a pielii + infiltratie anestezica locala strat cu strat
Acul avanseaza razant cu marginea superioara a coastei pana la pleura
Se va aspira din cavitatea pleurala continutul patologic (aer, sange)
Incizia tegumentului cu largirea bresei deasupra coastei prin disectie cu
instrument bont pentru evitarea lezarii pachetului intercostal

41

Dupa efectuarea unei brese pleurale se va controla digital cavitatea pleurala

inainte de plasarea drenului, care va fi introdus cu ajutorul unei pense,
orientandu-l spre apexul cavitatii toracice, fara lezarea plamanului
Sutura pielii si ancorarea drenului
Conectarea drenului la sistemul de drenaj sub apa
Control radiologic al pozitiei si eficientei drenului

Sb86. Hemotorax posttraumatic

CLINIC

durere
dispnee
soc hipovolemic
zgomote respiratorii absente
matitate la percutie
starea jugularelor
-colabate-colaps,hipovolemie
- turgescente

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC caracteristic

TRATAMENT
- decompresiunea cavitatii toracice prin drenaj in borcan cu apa cu nivel marcat
- restabilirea volemiei
- I.V. perfuzie rapida cu sol. cristaloide
- sange izogrup

VALOAREA TORACOTOMIEI MEDIALE

- controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei
- permite abordarea si rezolvarea tamponadei
- masaj cardiac intern
- controlul hemoragiei toracice

PRECIZARI
- plagile situate medial fata de linia verticala prin mamelon sau prin scapula
sugereaza leziuni cardiace, ale vaselor mari sau ale bronsiilor

Sb87. Toracele flasc

Rezulta in urma traumatismului sau prin strivire

Caracterizat - fracturi costale multiple asociate cu fractura sternului
- volet costal cu miscari paradoxale
- compromiterea mecanicii respiratorii
- contuzie pulmonara subiacenta
- hipoxie
- hemoragie interna
Tratament - asistare ventilatorie cu presiune pozitiva, ventilatie mecanica
- drenajul hemopneumotoraxului
- conservarea functiei respiratorii
- sedarea durerii
- corectarea hipovolemiei
- stabilizarea provizorie a voletului costal

Sb88. Contuzia si dilacerarea pulmonara

CLINIC
- dispnee
- agitatie
- cianoza
- tuse hemoptoica
EXAMEN RADIOLOGIC
- opacitati pulmonare difuze, crescande

42

EVOLUTIE- insidioasa prin detresa respiratorie progresiva, cu potential letal prin

atelectazie, scaderea compliantei pulmonare, sunt sangvin

TRATAMENT
- ventilatie mecanica prin urmatoarele considerente:
- corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii
- ameliorarea starii de constienta
- existenta in antecedente a unor boli cronice pulmonare
- cand e necesar un act chirurgical major (abdominal, ortopedic)
-existenta unor decompensari ale functiilor organice sau sistemice (ex.
Insuficienta renala)
- reechilibrare hidroelectrolitica cu evitarea hipervolemiei

Sb89. Transsectiunea traheei sau a bronsiilor primare-semne clinice

CLINIC:
- emfizem mediastinal sau cervical profund extensiv
- emfizem subcutanat + crepitatii gazoase subcutane
- pneumotorax bilateral in presiune sau pierdere de aer
- hemoptizie
- dispnee profunda
- soc

Sb90. Traumatisme cardiace inchise

(PRIN CONTUZIE)
Contuzia miocardica
Ruptura m.papilari, a septului interventricular
Ruptura peretilor cardiaci tamponada
Comotia cardiaca - aritmie in absenta necrozei

CLINIC:
- aritmie
- frecaturi pericardice
- insuficienta cardiaca
- tamponada
EKG:
- semne de infarct
- valori crescute ale Troponinei si ale CPK (creatinfosfokinaza)

ECOCORD:
- disfunctia peretelui ventricular
CONDUITA:
- suspectarea leziunilor la accidentati cu modificari EKG asociate cu alte leziuni
majore
- monitorizare EKG
- combaterea hipovolemiei evitand supraincarcarea circulatorie
- masurarea PVC si presiunii intracardiace

Sb91. Tamponada cardiaca

CLINIC:
- umplere ventriculara defectuoasa
- triada Beck:
- cresterea presiunii venoase centrale (turgescenta jugularelor)
- hipotensiune
- asurzirea zgomotelor cardiace

43

- cianoza
- scade debitul cardiac
- semnul Kussmaul cresterea presiunii venoase in inspire

TRATAMENT:
- daca resuscitarea esueaza se recomanda pericardiocenteza
- extragerea a minim 20 ml poate imbunatati statusul pacientului critic
- toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgicala a leziunii

Sb92. Ruptura aortei toracice

INVESTIGATII NECESARE DIAGNOSTICULUI:

- aortografie
- ecografie transesofagiana
- CT
- RMN

CLINIC:
- durere toracica
- cresterea amplitudinii pulsului si a TA la membrul superior
- scaderea amplitudinii pulsului si a TA la membrul inferior
- largirea mediastinului (semn radiologic)

SEMNE RADIOLOGICE:
- largirea mediastinului
- deviere la dreapta a traheei si esofagului
-deplasarea bronhiei principale drepte in sus si spre dreapta si infundarea
bronhiei principale stangi
- estomparea butonului aortic
- disparitia spatiului radiologic dintre aorta si artera pulmonara
- posibile fracturi ale coastei I si II

TRATAMENT:
- reechilibrare volemica
- tratament chirurgical rapid

Sb93. Ruptura diafragmului

Ruptura antero-posterioara a cupolei adiacent pericardului

CONSECINTE:
- hernierea viscerelor abdominale
- distensia stomacului herniat poate colaba pulmonul si devia mediastinul
- strangularea viscerului herniat
CLINIC - semne de traumatism abdominal cu deficit respirator progresiv

EXAMEN RADIOLOGIC:
- relevarea unei hernii diafragmatice prin urmatoarele:
- bula aeriana gastrica in torace
- sonda gastrica se afla in torace
- nivel de lichid orizontal in torace
- examen baritat

TRATAMENT - chirurgical

Sb94. Traumatisme esofagiene

44

CLINIC:
- pneumotorax sau hidrotorax stang fara fracturi costale
- aer mediastinal
- continut gastric pe dren toracic
- durere, soc nejustificat apparent

EXAMEN RADIOLOGIC:
- endoscopie
- studiul contrastului esofagian

Sb95. Traumatisme abdominale-clasificare

DEFINITIE
Toate leziunile anatomoclinice functionale, locale sau sistemice produse de
actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de
vecinatate, cu rasunet abdominal

CLASIFICARE
1. Traumatisme inchise (contuzii abdominale)
2. Traumatisme deschise (plagi abdominale)
CONTUZIILE ABDOMINALE pot interesa:
- numai peretele abdominal
- peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)
- numai viscerele abdominale; peretele prezinta leziuni minime
PLAGILE ABDOMINALE pot fi:
- penetrante cu sau fara leziuni viscerale
- nepenetrante dupa cum intereseaza peritoneul
Sb96 Traumatisme abdominale - mecanisme de producere
MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI
ASUPRA ORGANELOR CAVITARE
- contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul
duodenojejunal sau prima ansa ileala
- explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops, vezica
urinara
- smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei
deceleratii bruste
ASUPRA ORGANELOR PARENCHIMATOASE
- contuzie pentru splina
- explozie/ruptura pentru pancreas, ficat, vase sangvine ale organelor
parenchimatoase bine vascularizate
- smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor si pediculilor
datorate unei dilaceratii bruste

CONTRACTURA REFLEXA ABDOMINALA SI DIAFRAGMATICA

concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor viscere
spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau
hernie diafragmatica

Sb97. Traumatisme abdominale - evaluare la locul accidentului

Evaluarea functiilor vitale

- respiratie
- puls, tensiune

45

Evaluarea nivelului constientei - scor Glasgow

Anamneza
Examinarea clinica a pacientului - trebuie sa releve:
- prezenta/absenta socului
- caracterul leziunilor (parietale, viscerale; tipul viscerelor parenchimatoase sau
cavitare)
- existenta leziunilor asociate
Elemente de prim ajutor:
- linie venoasa pentru 1-2 vene
- oxigenoterapie
- hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor hidroelectrolitice
- cateter urinar

Sb98. Traumatisme abdominale - evaluare la spital

ANAMNEZA
circumstantele accidentului si modul de actiune a agentului traumatic
Daca au existat pierderi de cunostinta
Daca pacientul a vomitat
Daca pacientul a urinat sau nu
Timpul scurs pana cand a fost acordat primul ajutor
Daca a existat durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare
intensitate caracter (acuta, difuza) iradiere durata continua sau
intermitenta
Stari patologice preexistente traumei cu semnificatie in acest caz
EXAMEN CLINIC GENERAL
Se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal
Se observa daca exista
- pozitie antalgica
- deformari ale membrelor, coloanei vertebrale,
toracelui, pelvisului
Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau miscari anormale ale oaselor
EXAMEN LOCAL

INSPECTIA
- prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante
- localizarea plagilor
- existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixiante
- se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiloon, sange,
anse intestinale, bila, urina
- prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii, echimoze,
hematoame, plagi taiate sau anfractuoase ; se stabilesc dimensiunile acestora
- miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si amplitudinea
acestora
PALPAREA - se controleaza:
- existenta colectiei Morrel Lavalee
- existenta unui glob vezical
- prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice
- prezenta apararii musculare la palpare sau a contracturii musculare
preexistente la palpare
- existenta distensiei abdominale
PERCUTIA se verifica:
- cresterea durerii la percutie repetata semnul Mendel semn de iritatie
peritoneala

46

- existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului

- existenta pneumoperitoneului la percutia abdomenului
- existenta matitatii deplasabile
AUSCULTATIA
- se verifica existenta sunetelor abdominale intestinale fiziologice
- absenta sunetelor intestinale peste 5 minute este indicatie pentru o celiotomie
exploratorie
Important !!!
Examenul clinic trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:
- Traumatizatul prezinta sau nu stare de soc?
- Leziunile sunt parietale si/sau viscerale?
- In caz de leziune viscerala este lezat un organ parenchimatos sau
cavitar sau ambele?
- Ce organ sau organe sunt lezate?
- Exista si alte leziuni extraabdominale?
Se efectueaza tuseu rectal si/sau tuseu vaginal pentru explorarea fundului de
sac Douglas.
INVESTIGATII PARACLINICE
1. Laborator
- Grup sangvin si Rh
- Hemoleucograma
- Ht
- Glicemie, uree, creatinina
- Ionograma
- Amilazemie
- Transaminazemie
- Analiza urinei
2. Examinarea radiologica abdominala
- Situatia sinusurilor costodiafragmatice
- Prezenta pneumoperitoneului, a imaginilor hidroaerice, a corpilor straini
- Hernierea stomacului in torace
- Opacitati in jurul unuia sau mai multor organe indiciu de hematom
3. Examinarea radiologica osteo articulara
- Situatia
- craniului
- toracelui
- coloanei vertebrale
- pelvisului
4. Arteriografia selectiva
5. Urografia, cistografia - rinichi ,,mut urografic
- pierderi ale substantei de contrast
- deformari ale tractului urinar
6. Echografia, CT - lichid liber in cavitatea peritoneala
- hematom subcapsular splenic
- hematom perirenal, retroperitoneal
- hematom in loja splenica sau hepatica
7. Lavajul peritoneal
- Se introduc 1. 000 ml sol. Ringer in peritoneu , iar la evacuare se analizeaza 20
ml de lichid
- Daca se numara mai mult de 10. 000 eritrocite/ml este semn de hemoragie
intraperitoneala tratament chirurgical pentru hemostaza
In cazul unei punctii peritoneale pozitive se indica celiotomie exploratorie si
hemostaza
In cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne clinice, obiective, clare
de hemoragie interna se indica celiotomie exploratorie si hemostaza

47

 In cazul unei punctii negative se indica punctie lavaj peritoneala

Daca si aceasta punctie lavaj este negativa pacientul este tinut sub observatie
clinica inca 24 de ore, cu monitorizarea pulsului, TA, diurezei
Sb99. Sindromul de hemoragie interna

Debutul

- rapid, brusc

- ruptura- splinei
- ficatului
- rinichiului
- vaselor mezenterice mari
- progresiv- contuzia splinei
- smulgerea unor vase mezenterice mici
- fractura de pelvis
Semne generale, caracteristice
- cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui
- scaderea TA
- polipnee
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- transpiratii reci
- sincopa ortostatica
- senzatie de sete

Semne locale, abdominale

- meteorism abdominal
- sensibilitate locala abdominala
- matitate locala
- semne traumatice la peretele abdominal

Radiografia abdominala pe gol

- fara substanta de contrast este nespecifica

Ecografia si tomografia computerizata

- arata acumulare de lichid intraperitoneal sau subcapsular
In cazul hemoragiilor interne mici, care nu dezvolta de la inceput, brutal, semnele
hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate:
- puls, TA
- diureza
- valori hematologice
- evolutia ecografica a abdomenului prin ecografii repetate
- angiografii seriate

Traumatismul abdominal poate genera si leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu

manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragic si septic apar tardiv:
1. HEMORAGIA INTRAPERITONEALA IN DOI TIMPI
- traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina - hematom
subcapsular cu ruperea capsulei hematom periorganic hemoragie in cavitatea
peritoneala soc hypovolemic
2. CONTUZIA DUODENULUI, INTESTINULUI SUBTIRE SAU COLONULUI
- hematom intraparietal necroza parietala secundara - perforarea peretelui
intestinal sindrom septic tardiv exitus
3. RUPTURA SAU DEZINSERTIA DE MEZENTER
- hemoragie necroza tarzie a ansei sau a segmentului de ansa peritonita

48

Sb100. Sdr. de iritatie peritoneala

Debutul
- brusc
- perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos
(pancreas, rinichi)
- hemoragie retroperitoneala
- plagi penetrante
- progresiv- contuzii duodenale, pancreatice
- contuzie + hematom al intestinului subtire
- smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea unor anse
intestinale
Diagnosticul se bazeaza pe:
- durere abdominala
- aparare sau contractura musculara abdominala
- anamneza
- plagi abdominale
- polipnee

Examen clinic

INSPECTIE - semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale

- diminuarea sau abolirea miscarilor abdominale cu respiratia
PALPARE- apararea sau contractura musculara abdominala
- abolirea reflexelor cutanate
PERCUTIE- pneumoperitoneu
- exacerbarea durerii la percutie
AUSCULTATIE- ,,silentio abdominal abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie
paralitica asociata
Examen de laborator leucocitoza
Radiografia abdominala pe gol pneumoperitoneu sau corpuri straine
Ecografia pneumoperitoneu si/sau acumulare de lichid in peritoneu
Punctia lavaj peritoneala
- bila
- sange
- urina
- suc gastric
- continut fecaloid
- din lichidul extras din cavitatea peritoneala se dozeaza amilazele si se
examineaza bacteriologic
Sb101. Traumatisme abdominale - principii de tratament
PACIENTII CU POLITRAUMA SEVERA
1. Compensarea stopului cardio respirator
- curatirea cailor respiratorii
- ventilatie pe masca sau intubatie
- drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale
- masaj cardiac extern, daca e necesar
- abord venos pentru 1-2 vene
- perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice
2. Cateterizarea vezicii urinare
- monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului
3. Montarea unei sonde nazo-gastrice
- pentru golirea stomacului
- pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a continutului gastric
- in caz de ocluzie paralitica intestinala pentru a decomprima stomacul

49

4. Calmarea durerii
- se administreaza produse non-opiacee
5. Profilaxia antitetanica
PACIENTII CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA
OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care
sangereaza
Tratarea peritonitei, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea acestuia
Exereza in totalitate sau partiala a organelor sau segmentelor de organe cu
leziuni ireversibile

Sb102. - Traumatisme abdominale - tratament specific al organelor lezate

1. SPLINA
- la adult splenectomie
- la copil tratament conservator cu monitorizarea:
- puls, TA
- diureza
- culoarea tegumentelor, mucoaselor
- ecografii sau CT repetate
- indicatiile tratamentului conservator la copil:
- leziunea splenica este izolata, unica
- in absenta semnelor de soc
- daca pacientul este hemodinamic stabil
- indicatie absoluta de splenectomie:
- leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni vasculare (in special in hil), mai ales la
pacientii
politraumatizati, instabili hemodynamic
2. FICATUL
A. Daca hemoragia s-a oprit, intr-o ruptura superficiala, se administreaza
hemostatice (Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin)
B. Daca ruptura este importanta se tenteaza o sutura a leziunii
C. Alte optiuni:
- excizie limitata, cu ligatura vasculara
- excizie segmentara
- hemi-hepatectomie
D. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa clamparea pediculului
hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice a vaselor suprahepatice si este
de obicei deasupra resurselor terapeutice chirurgicale
3. STOMACUL
In rupturile traumatice ale stomacului variante terapeutice:
Sutura
Aspiratie nazo-gastrica
Hemigastrectomie sau gastrectomie subtotala ( exceptional)
4.

DUODENUL
Evacuarea hematomului
Gastro-entero anastomoza
Excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
Vagotomie

5. INTESTINUL SUBTIRE
Sutura, in primele ore post-traumatice

50

Enterectomie segmentara, cu infundarea bonturilor si sutura entero-enterala

latero-laterala

6. INTESTINUL GROS
Colorafie in stadiile incipiente
Excizie limitata urmata de anus iliac si infundarea capatului distal in bursa, cu
refacerea tranzitului intestinal in al doilea timp chirurgical
Hemicolectomie
Colectomie subtotal
7. PANCREASUL
- Hiperamilazemia NU ESTE RELEVANTA in trauma pancreatica
- Amilazele pancreatice din lichidul peritoneal au valoare diagnostica in trauma
pancreatica
TRATAMENTUL CHIRURGICAL variante:
Pancreatorafie
Pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie
Sb103. Leziunile traumatice ale rinichilor
Mecanism de producere
direct - strivire de procesele transverse i musculatura
lombar;
indirect - deceleraie brusc prin cdere de la nlime,
accident rutier.
Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. anamnez;
2. durere n flanc sau difuz n tot abdomenul;
3. hematuria - (20-30%) din leziuni nu se asociaz cu
hematuria;
4. stare de oc, tahicardie, hipotensiune;
5. semne la inspecie, palpare a flancului, regiunii
abdominale superioare, plag, mpstare;
6. meteorism, ileus, grea, vrsturi.
Diagnostic de certitudine susinut pe:
1. TC;
2. Ecografie;
3. Rx renal simpl;
4. Urografie;
5. Angiografie renal.
Principii de tratament
1. reechilibrare hemodinamic, hidroelectrolitic;
2. tratament conservator sau chirurgical n raport cu
gravitatea lezional.
Sb104. Leziunile traumatice vezicii urinare
Mecanism de producere
traumatism extern nchis pe vezic plin;
n cadrul fracturii de bazin;
traumatism iatrogen.
Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. suspiciune n toate fracturile de bazin;
2. durere hipogastric;

51

3. imposibilitatea de a urina;
4. absena urinii n vezic;
5. tenesme vezicale;
6. la miciuni prezente se asociaz polachiurie;
7. contractura abdomenului, apoi distensie prin iritaie peritoneal;
8. stare de oc;
9. exteriorizare de urin prin plag suprapubian;
10. tueu rectal - sensibilitate n Douglas, hematom pelvin.
Principii de tratament
1. tratamentul ocului i al hemoragiei;
2. tratament chirurgical de urgen sau temporizat dup aplicare de
drenaj uretral n ruptura extraperitoneal mic, nc 7-10 zile, dup care
se intervine n funcie de semnele locale i generale.
Sb105. Leziunile traumatice ale uretrei
Mecanism de producere
secundare fracturii de bazin;
direct, prin cdere clare pe un corp dur;
traumatism extern penetrant;
traumatism iatrogenic;
autotraumatizri.
Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. durere;
2. uretroragie (uneori inconstant), hematom perineal;
3. glob vezical;
4. tueu rectal dureros, revrsat hematie;
5. tardiv - extravazat masiv urinar suprainfectat (perineu, scrot, perete
abdominal).
Diagnostic de certitudine susinut pe:
1. Rx bazin;
2. Urografie;
3. Uretrografie retrograd;
4. Cateterism uretral explorator.
Principii de tratament
1. se tenteaz cateterismul uretrovezical cu sond moale 5 j se las pe loc 710 zile, urmrind s se rezolve ulterior stricturile uretrale;
2. n caz de eec al cateterismului se practic drenaj urinar suprapubian
prin puncie sau cistostom, urmat de uretroplastie n primele 24-48
ore pentru uretra anterioara;
3. cistostomie suprapubian 1-3 sptmni ;
4. cateterizare uretral retrograd prin colul vezical prin meatul uretral;
5. restabilire uretral la 24-48 ore (operaie de excepie) sau n "urgena
amnat" (10-14 zile) cu rezultate bune la distan (pentru uretra
posterioar).

Sb106. Traumatismele osteo-articulare - mecanisme de producere, aspecte

anatomopatologice
Fracturile i leziunile prilor moi de nveli sunt rezultatul aciunii unor fore
exterioare ce pot aciona direct sau indirect.
Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului
contondent asupra locului de impact acionnd i asupra tegumentului, esutului celular
subcutanat, fasciei i muchilor, rezultnd, n unele situaii, fracturile deschise.
Importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur, depind de mrimea energiei

52

corpului contondent, caracteristice fiind fracturile deschise prin accident rutier i cele
prin arme de foc.
Fracturile prin mecanism indirect determin o deformare a osului care se
fractureaz la distan de locul de aplicare a forei, descriindu-se urmtoarele
mecanisme de producere a fracturilor:
mecanism de flexie;
mecanism de torsiune;
mecanism de compresie;
mecanism de smulgere.
Rezistena osului este direct proporional cu densitatea (cantitatea de mas
pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade (osteoporoz, osteomalacie),
solicitarea necesar producerii fracturii este mult mai mic, existnd diferene ntre
osul normal (densitate mare) i osul patologic (osteoporoz, tumori, infecii).

Aspecte anatomopatologice:

Fr. incomplete:
la adult - fractura unei singure corticale;
la copil - fractura "n lemn verde" (fractur cortical cu periost intact).
Fr. complete - fractura intereseaz complet cortical realiznd diferite traiecte:
transversal;
oblic scurt, lung;
spiroid;
fr. cu 3 fragmente;
cominutive (plurifragmentare).
Deplasrile fragmentelor se produc sub influena agentului traumatizant i sub
aciunea grupelor musculare:
translaie - deplasare lateral;
deplasare lateral cu scurtare;
deplasare prin unghiulare;
deplasare prin rotaie (decalaj);
deplasri complexe.
Sb. 107 Traumatismele osteo-articulare - leziuni tegumentare
Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate de importan gradual n
fractura deschis, dar ele pot prezenta leziuni i n fractura nchis codificate dup
clasificarea elveian AO.
Leziunile tegumentare nchise sunt codificate cu iniialele:
IC = I - integument, C closed
Leziunile tegumentare deschise sunt codificate cu iniialele: IO = I - integument, O
open n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii:
1. fr leziuni tegumentare
2. contuzie tegumentar localizat
3. decolare tegumentar circumscris
4. decolare tegumentar ntins
5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a
focarului de fractur.
Sb108. Traumatismele osteo-articulare - leziuni musculare
Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni, fie prin
aciunea agentului vulnerant (fr. cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea
fragmentelor fracturii (mecanism indirect). Leziunile musculare (MT) se clasific n 5
categorii:
1. fr leziuni musculare evidente clinic
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular
3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe grupuri

53

musculare
4. avulsia sau pirderea unui ntreg grup muscular, dilacerri tendinoase
5. sindrom de compartiment
Sb109. Sindromul de compartiment
Este o stare n care funcia i nutriia esuturilor, coninute ntr-un spaiu anatomic
nchis i inextensibil sau slab extensibil, sunt compromise prin colaps arteriolo-capilar
drept rezultat al creterii tensiunii ce s-a dezvoltat n acel spaiu, avnd ca rezultat
perturbri ale nutriiei i funciei esuturilor compartimentale.
Au fost utilizate urmtoarele denumiri:
1. Ischemie Volkmann
2. Sindrom de compartiment
3. Contractur ischemic iminent
4. Rhabdomioliz
5. Ischemie de exerciiu
6. Tensiune postraumatic ischemic muscular
7. Sindrom de tibial anterior
8. Infarct ischemic acut
9. Crush Syndrome (noiune discutabil, ncadrat de unii autori ca sindrom
pluricompartimental)
Localizrile cele mai frecvente sunt reprezentate de lojele antebraului, ale gambei,
piciorului, minii, dar au fost descrise i la nivelul altor regiuni care ntrunesc condiii
etiopatogenice dezvoltrii de S.C. (paravertebral, regiunea fesier, umr, bra, cap
femural).
S.C. se poate declana n orice spaiu unde exist loje aponevrotice sau spaii
intraosoase spongioase i care prin caracterul lor inextensibil, se opun expansionrii
coninuturilor lor n condiii patologice.
Sunt descrise 4 loje (compartimente) anatomice la nivelul gambei:
- loja anterioar
- loja extern
loja posterioar superficial
loja posterioar profund
Din cauza formei conice a gambei, lojile sunt mai spaioase n poriunea lor proximal i
se ngusteaz spre gtul piciorului.
Caracteristica important a lojelor o reprezint constituirea spaiilor osteo-fibroase bine
delimitate, practic inextensibile sau puin extensibile (compartimentul posterior
superficial) i care comunic cu regiunile anatomice ale coapsei i piciorului, prin spaii
reduse dimensional.
Comunicarea se face pe sub arcade sau culise fibroase, locuri prin care trec vase, nervi
i tendoane.
Cauzele multiple ce pot induce un S.C. se pot raporta la dou circumstane
etiopatogenice principale prin care se vor realiza mecanismele creterii presiunii
intracompartimentale:
1. Reducerea dimensiunilor compartimentale
- suturi fasciale constrictive
- pansamente circulare i aparate gipsate aplicate strns
- traciuni extensive n scop reducional, ce tensioneaz fasciile compartimentale
- escare postcombustionale circulare
- compresiune prelungit a membrului inf. la drogai (overdose), sindr.de strivire,
sechelari neurologici (paraplegici)
2. Creterea volumului compartimental rezult dup:
a) creterea permeabilitii capilare cu edem interstiial secundar

54

- edem posttraumatic, postischemic, arsuri

- reconstrucii vasculare chirurgicale (sindrom de revascularizaie)
- obstrucie venoas i limfatic
- sindrom nefrotic cu hipoalbuminemie
b) modificri patologice ionice ale potenialului de membran cu edem intra i
extracelular
- band ischemizant (turnichet) cu efect prelungit
c) hemoragie intracompartimental
- leziuni vasculare majore
- fracturi ale gambei cu leziuni arteriale
- fr. gamb nchise sau deschise (tip I,II,IIIA) fr leziuni vasculare majore
- complicaii hemoragice n chirurgia ortopedic i cea reparatorie
- intervenii chirurgicale (osteosintez n focar nchis cu sau fr alezaj, alungiri de
gamb, osteotomii, etc.) (Balkar F. 1999)
- discrazii sanguine (trombocitopenie, hemofilie)
d) edem muscular dup exerciii fizice prelungite la persoane neantrenate sau prin
hipertrofii musculare la sportivi
Consideraii fiziopatologice actuale
Factorul comun al S.C. l reprezint insuficiena de perfuzie tisular care rezult dintr-un
deficit arterial (ischemie acut, hipotensiune arterial i/sau prin compresiune
arteriolocapilar i capilarovenoas).
Circulaia arterial a vaselor mari intracompartimental, a colateralelor principale i
anastomozelor arteriovenoase, va rmne n parametrii normali obiectivizat prin
palparea pulsului periferic. Se pare c intr-o faz iniial nu este afectat circulaia
esuturilor extracompartimentale, inclusiv a pielii.
Se remarc un factor cauzal unic, propriu S.C., i anume hipertensiunea
intracompartimental, suficient pentru a comprima circulaia arteriolocapilar n urma
acumulrii hidrice ntr-un compartiment osteoaponevrotic inextensibil i nchis.
(Sheridan G.W. 1977)
La recunoaterea unui S.C. se impune o atitudine clinic bazat pe trei criterii
primordiale:
1. Recunoaterea pacienilor cu risc etiologic (evaluarea factorilor de risc)
2. Consemnarea riguroas a elementelor de observaie clinic i a orei efecturii
primului examen clinic
3. Atitudine circumspect n faa unei dureri cu caracter neobinuit
Diagnosticul clinic
- durerea spontan este primul semn de alert; Durerea are un caracter profund de
tensiune continu, uneori pulsatil i nu se raporteaz topografiei nervilor
compartimentali. O caracteristic reprezint faptul c antialgicele obinuite i
chiar opiaceele nu abolesc complet durerea.
tensiunea compartimental reprezint singurul semn obiectiv clinic n momentul
debutului. Palpatoriu, se percepe tensiunea intern compartimental. Pielea este
destins, evident tensionat i mai cald. Tensiunea este distribuit iniial
regional, apoi n tot ansamblul compartimentului.
durerea provocat pasiv prin elongaie muscular (stretch), imprimnd piciorului
o deplasare contrar micrii active (flexie, extensie), reprezint un semn
important la debut
tulburrile neurologice:
deficitul senzitiv (parestezii, hipo-anestezii) apare n urma depirii pragului de
30mmHg
deficitul motor (parez, paralizie) reprezint un semn tardiv al leziunii neurologice
fiind uneori semn al leziunii ireversibile

55

examenul pulsului periferic - creterea PIC suficient pentru ischemia

microcirculatorie, este insuficient pentru ocluzionarea vaselor mari, astfel c, se
percepe pulsul arterei tibiale posterioare i al arterei dorsale a piciorului.
leziunile trofice tegumentare - flictenele ischemice

Msurarea direct a presiunii compartimentale

Determinarea nivelului presional reprezint o investigaie obiectiv ce atest
declanarea conflictului compartimental. Evoluia unui S.C., tabloul clinic i protocolul
terapeutic trebuie raportate la dinamica presional.
Evoluie Complicaii
Intervalul de timp, ntre debutul S.C. i aplicarea tratamentului, va avea o importan
major asupra evoluiei sindromului i n instalarea leziunilor ireversibile reprezentate
de retracia ischemic.
Fasciotomia decompresiv aplicat n primele ore de la debut, va permite refacerea
complet a esuturilor.
n cadrul leziunilor extinse de necroz se poate instala o gangren
pluricompartimental, ce va impune amputaia segmentului de membru. n aceast
situaie, infecia reprezint un factor de gravitate maxim. Complicaiile sistemice se
instaleaz n cazul evoluiei nefavorabile cu gangren i infecie, chiar prin afectarea
unui singur compartiment.
Complicaiile generale ale S.C. agravat se pot prezenta sub forma insuficienei renale
acute, sindrom toxico-septic, sindrom metabolic cu stop cardio-respirator.
Sechelele sunt reprezentate, la nivelul membrului inferior, de retracia ischemic
Volkmann, similare celor de la membrul superior.
Tratamentul profilactic al S.C.
Profilaxia S.C. poate fi luat n considerare numai n anumite condiii etiologice
iatrogene, care pot aciona prin compresiune extern.
Astfel se recomand urmtoarele:
- evitarea aparatelor gipsate sau a pansamentelor constrictive
- evaluarea oportunitii nchiderilor defectelor fasciale
- evitarea perfuziilor intracompartimentale
- aplicarea corect a traciunilor extensive i temporizarea lor cnd sunt semnalate
condiii de risc ce pot favoriza apariia sindromului
- manipularea atent a drogurilor intraarteriale
Tratamentul chirurgical al S.C. acut
Este de preferat, n orice situaie a se face fasciotomie total pe toat lungimea
compartimetului, de la o epifiz la cealalt.
Probleme terapeutice
a) Momentul fasciotomiei - compartimentul anterior, fiind cel mai expus necrozei,
necesit fasciotomie imediat n cadrul suspiciunii de S.C. Pentru compartimentul
posterior, n special cel profund, fasciotomia poate fi eficace chiar dup un
interval de timp mai lung de la debut, n cazul unui diagnostic tardiv, existnd
ansele unui prognostic funcional mulumitor.
b) Extinderea fasciotomiei- se recomand a se face pe toat lungimea
compartimentului interesat. Fasciotomia subcutanat discontinu este ineficient
i hemoragic.
c) Conduit n caz de necroz compartimental - o excizie larg muscular, fr
discernmnt clinic, risc s sacrifice esut muscular nc viabil, distruge orice
posibilitate de regenerare i expune focarul de fractur. Pe de alt parte, excizia
incomplet, cu meninerea unor zone necrotice, crete riscul supuraiei, evoluia
poate fi septic, iar supuraia masiv va impune amputaia pentru salvare vital.
d) Interesarea unui singur compartiment poate ridica n unele cazuri, necesitatea
decomprimrii i a altui compartiment, chiar n absena semnelor de atingere a
acestora.

56

e) Cnd s-a decis deschiderea compartimental, indiferent de timpul n care a

evoluat un S.C., se vor examina muchii stabilindu-se gradul de afectare dup
simul clinic (coloraie, friabilitate, contractibilitate, sngerare capilar), apoi se
va efectua debridarea zonelor infarctizate, sigur irecuperabile.
f) Asocierea S.C. cu o fractur cu deplasare impune, n acelai timp operator,
osteosinteza (fixator extern, fixare intern). n cazul fracturilor fr deplasare, n
zona epifizar proximal se poate utiliza imobilizarea pe atel gipsat.
Fasciotomia poate avea un rol multiplu:
1. Terapeutic direct, realizndu-se decompresiunea.
2. Valoare profilactic n fracturile deschise cu risc de S.C.
3. Permite o explorare larg compartimental i o debridare extins.
4. Permite explorarea unui compartiment alturat celui cu S.C.
Sb110. Simptomele fracturilor diafizare
Semne generale - semnele ocului Semne locale
subiectiv
durere localizat
impoten funcional
inspecie
- tumefacie
- deformare regional
- poziie vicioas prin deformarea regiunii
- scurtarea segmentului
- echimoze (semn mai tardiv)
- palpare
- durere n punct fix
- ntreruperea continuitii osoase
- mobilitate anormal
- crepitaie osoas
Semne de probabilitate fracturar
durere n punct fix
echimoz
deformare local
atitudine vicioas
Semne de certitudine
mobilitate anormal
crepitaie osoas
ntreruperea continuitii osoase
netransmisibilitatea micrilor
Atenie - n fractura incomplet, ca i n cele angenate, semnele de certitudine
lipsesc fiind prezente numai semnele de probabilitate.
Ex. radiografie standard (fat, profil) - este criteriul absolut pentru
diagnosticul fracturar oferind indicii complete despre caracteristicile fracturare.
Sb111. Clasificarea fracturilor
Cea mai complet clasificare este clasificarea AO i cuprinde 5 simboluri.
Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii:
- prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului
- bra -l, antebra -2. coaps -3, gamb -4, coloan -5, bazin -6, mn -7, picior
-8, centur scapular -9
- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului. Fiecare os lung a fost mprit n 3
segmente numerotate:
epifiz proximal - 1
diafiz - 2

57

 epifiz distal - 3
Oasele gambei au 4 segmente: 1 epifiz proximal, 2 diafiz, 3 epifiz distal, 4
maleole.
Ex. : o fractur codificat 42 reprezint o fractur la nivelul gambei (4) la nivelul
diafizei (2).
- primul simbol reprezentat de o liter, definete tipul de fractur:
A - fr. cu dou fragmente
B - fr. cu trei fragmente
C - fr. Cominutiv
- al doilea simbol reprezint o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din
tipurile de fractur:
Al - fr. spiroid
A2 - fr. oblic
A3 - fr. transversal
Exist subgrupe Bl, B2, B3, CI, C2, C3
Clasificarea AO

A - Fracturi cu ruptura simpl a corticalei. Ai - fractur spiroid simpl;

A2 - fractur oblic, unghiul peste 30 fa de axa diafizei; A3 fractur
transversal, unghiul liniei de fractur este mai mic de 30 fa de axa
diafizei.
B - Fracturi mixte, asociaz fractura simpl cu o cominuie'. Bi fractur
spiroid cu con de tensiune; B2 - fractur cu con de flexiune; B3 fractur
mixt, cu con de flexiune nuitifragmentar.
C - Fracturi complexe cu ruperea plurifocal a cilindrului cortical:
Ci - complexe etajate; C2 - complexe, cu 3 - 5 fragmente intermediare;
C3 - complexe, cu peste 5 fragmente intermediare.

Sb112. Complicatii fracturare

Imediate
=> generale:
embolia grsoas pulmonar -> hipoxie -> insuficien
respiratorie
* hipoxie cu tahipnee;
* anxietate;
* somnolen;
* com;
* peteii;
* scderea PO2;
* multiple opaciti pulmonare;
* creterea lipazei serice;
* globule de grsime n urin.
bronhopneumonie;
CID
=> locale:
articulare - hemo, hidartroz;
nervoase - leziuni ale nervilor periferici;
vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut;
fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i
Anderson);
sindroamele de compartiment.
Sb113. Tratamentul fracturilor
1.Etapa primar
msuri de supravieuire i stabilizare (dac fractura este

58

asociat politraumatismului) conform algoritmului ABC;

reducerea i imobilizarea provizorie a fracturilor;
transport la centru specializat de traumatologie.
secundar (n spital)
echilibrarea funciilor vitale:
* corectarea ocului neurogen (ocul traumatic);
* sedarea durerii - analgetice;
* administrare de snge sau nlocuitori de plasm.
* examen
clinic
complet
multidisciplinar
(n
cazul
politraumatizailor);
* examen radiografie;
* investigaii de laborator.
Tratamentul fracturilor conform caracteristicilor acestora const n:
* reducerea fracturilor;
* imobilizare - metode ortopedice
- metode chirurgicale (osteosinteza).

2.Etapa

59

Sb114. Evaluarea gravitatii fracturilor deschise

Fractura deschis este considerat cea mai grav complicaie imediat i se
asociaz adeseori (17% din cazuri) cu leziuni ce amenin viaa.
=> Atitudinea primar - toaleta mecanic i chimic
- acoperirea plgii cu pansament
=> Atitudinea n spital
Efectuarea unui diagnostic precis:
* tipul de fractur deschis;
* asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC);
* asocierea leziunilor nervoase.
Scorul MESS (Mangled Extremity Severity Score):
A - Aspect lezional
* energie mic: fr. simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu
calibru mic - 1 punct;
* energie medie: fr. deschis sau nchis, dar cu cominuie mare, strivire
moderat - 2 puncte;
* energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt
vitez - 3 puncte;
* strivire masiv: forestier, feroviar - 4 puncte.
B - ocul
* absent - o puncte;
* uor - hipotensiune pasager - 1 punct;
* moderat - hipotensiune prelungit - 2 puncte;
* avansat - tar puls, rece, parestezii - 3 puncte.
C - Ischemia
* absent - 0 puncte;
* uoar - puls diminuat - 1 punct;
* moderat - puls absent, reumplere capilar ntrziat, parestezii i
activitate motorie diminuat - 2 puncte;
* avansat - puls absent, rece, parestezii cu hipo sau analgezie i activitate motorie
absent - 3 puncte.
Punctajul se dubleaz la ischemia peste 6 ore.
D - Vrsta
* < 30 ani - 0 puncte;
* 30-50 ani - 1 punct;
* > 50 ani - 2 puncte.
O gravitate lezional care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputaia
primar a membrului traumatizat, iar sub 7 puncte face posibil tratamentul conservator.
Sb115. Sindromul de strivire-fiziopatologie
SINDROMUL DE STRIVIRE (CRUSH SYNDROM). SINDROMUL DE COMPRESIUNE
PRELUNGITA A MEMBRELOR

Acest sindrom trebuie suspectat cand exista o intarziere de degajare a unei victime
incarcerate, care a avut cel putin un membru comprimat mai multe ore.

Fiziopatologie

poate fi etichetat drept rabdomioliza posttraumatica.

membrana celulara musculara pierde capacitatea de a proteja activ mediul celular
devenind permeabila si apa patrunde liber intracelular.

Rezulta edem muscular sever cu edem remarcabil al intregului membru. Se produce o

pierdere de lichid circulant in spatiul extramuscular, hipovolemie secundara si soc.

60

Produsii rezultati din degradarea celulara (mioglobina, metaboliti acizi si potasiul ionic sunt
preluati in circulatia sistemica in cantitate mare determinand prejudicii severe.
In prima ora gravitatea este desemnata de concentratia ionilor de K+ care provoaca
tulburari cardiace prin modificarea potentialului electric, urmata de moarte.
In plus asocierea hipovolemiei, acidozei metabolice si a mioglobinuriei va declansa
insuficienta renala acuta cu anurie.
Reducerea pana la anurie a excretiei renale permite acumularea de produsi toxici ai
degradarii celulare musculare, cresterea concentratiei ionilor K+ amplificand riscul
exitusului. Miglobina precipita in tubii contorti distali in prezenta unui mediu acid.
Hipotensiunea din cadrul socului hipovolemic produce anoxie tubulara renala agravand
insuficienta renala.
In coceptia actuala se face o diferentiere intre agresiunea prin strivire, caracterizata prin
manifestari locale i sindromul de strivire (CRUSH SYNDROM) cu manifestari sistemice care
decurg dupa agresiunea initiala.
Sb116. Sindromul de strivire - stadializare
Stadializarea sindromului de strivire se face in functie de :
1. numarul compartimentelor implicat,
2. timpul compresiunii
3. manifestarile generale.
Stadiul I
maxim 4 compartimente.
daca compartimentele nu sunt decomprimate rapid apar tulburari sistemice.
- titrul enzimelor musculare este moderat crescut, creatinfosfokinaza atinge valorile de
10.000 U.
Stadiul II
- Implica 4 8 compartimente.
- titrurile enzimelor musculare cresc;
- creatinfosfokinaza atinge valori de 20.000 U;
- miglobinemie crescuta, miglobinurie;
- lipseste anuria;
- hipotensiune sistemica.
Stadiul III
- mai mult de 10 compartimente.
compresiunea in pozitie ghemuita poate interesa mai multe compartimente,
tabloul clinic este completat cu soc hipovolemic, acidoza metabolica, aritmie
cardiaca, hiperpotasemie si cresteri enzimatice.
Sb117. Sindromul de strivire - diagnostic, bilant lezional
Diagnosticul
Anamneza (pacient, anturaj)
- antecedente, tratamente anterioare;
circumstantele traumatismului, incarcerare;
- -durata compresiunii.
Examenul membrului comprimat:
inspectia:
- deformare, plaga;
- coloratia:paloare, marmor;
- tulburari de mobilitate distala.
palpare:
- modificari de temperatura locala;
- modificari ale pulsului distal;

61

tulburari de sensibilitate.

Examenul celorlalte regiuni.

- Compresiunea membrelor este adesea asociata cu compresiunea toracica sau
abdominala.
Bilantul lezional
1.neurologic scor Glasgow;
2.respirator;
3.cardio-vascular.
4.EKG:
- tulburari de ritm, conducere;
- semne de ischemie;
- semne de hiperkaliemie.
Sb118. Sindromul de strivire - elemente de gravitate
1.varsta, teren, tare asociate;
2.timpul scurs pana la acordarea primelor ingrijiri med.;
3.importanta traumatismelor;
4.importanta, extinderea, durata compres. musculare;
5.semne vasculare si neurologice distale;
6.leziuni asociate la nivelul membrelor, politraumatismul;
7.insuficienta respiratorie acuta;
8.coma;
9.colaps, starea de soc;
10.stopul cardio-respirator.
Sb119. Sindromul de strivire - conduita primara
1.

inaintea degajarii:
dezobstructie oro-faringiana;
oxigenoterapie pe masca;
abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila);
protectie termica;
bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml solutie cristaloida;
sonda gastrica cu evacuarea continutului gastric;
determinarea glicemiei, temperaturii;
monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2;
sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel.
2. dupa degajare:
prevenirea insuficientei renale acute si a hiperpotasemiei;
favorizarea diurezei;
continuarea reumplerii patului vascular.
1. n colaps: - reumplere vasculara 500 1.000 sub controlul TA si a PVC.
2. n hiperpotasemie periculoasa (largire a QRS, unde T gigante ascutite):
gluconat de Ca 10% 1 2 g i.v. lent;
bicarbonat de sodiu 1mEq/Kgc.
3. n tulburari cu risc vital:
insuficienta respiratorie acuta;
coma profunda;
ineficacitate cardio-circulatorie;
delabrari ale membrelor cu risc hemoragic major.
se va continua tratamentul inceput;
intubatie traheala:
Hypnovel,

62

constantele mecanice FiO2=1 (de adaptat in functie de SpO2), VC=8 10 ml/Kg, F=14
16 respiratii/minut.
Intubatia este impusa daca degajarea este foarte tardiva (peste 6 ore).
Transport
Supraveghere:
starea de constienta;
coloratia tegumentelor;
auscultatia cardio-pulmonara;
TA, frecventa cardiaca;
frecventa respiratorie, SpO2;
hematocrit, hemoglobina;
ventilatia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie, presiune de
insuflatie, capnometrie.
Sb120. Sindromul de strivire - conduita secundara (la spital)
Protocol de tratament
1. Combaterea hipovolemiei cu solutii cristaloide in perfuzii tamponate cu bicarbonat.
2. Cresterea diurezei prin administrarea de manitol la o diureza sub 300 ml/h.
3. Adminstrarea de THAM pentru corectarea acidozei.
4. Monitorizarea constantelor vitale din ora in ora, a ph-ului urinar si a volumului urinar.
5. Monitorizarea osmolaritatii sanguine, a ionogramei si concentratiei partiale a O2 si
CO2 sanguin la fiecare 6 ore.
Scopul tratamentului
prevenirea insuficientei renale acute, fapt posibil daca este administrat precoce.
In urma aplicarii adecvate a tratamentului rata morbiditatii si a mortalitatii s-a micsorat,
fiind justificata numai prin aplicarea unui tratament local neadecvat.
Principii ale tratamentului local
Tratamentul in agresiunea prin zdrobire va fi indreptat spre prevenirea sindromului de
strivire, sindrom cu o rata inalta de morbiditate si mortalitate. Exista inca controverse
privind tratamentul.
Confuzia rezulta din similitudinea semnelor agresiunii prin strivire si S.C., recomandandu-se
fasciotomia precoce in ambele situatii, fara discernamant.
- s-au raportat doua complicatii dupa fasciotomie, responsabile de evolutie nefasta si deces.
Acestea sunt sangerarea profuza la locul fasciotomiei si infectia.
Sangerarea musculara in suprafata acestuia este difuza, lenta, nu poate fi controlata de
chirurg si se datoreaza pierderii de tonus muscular postagresiune si al mediului acid.
Infectia locala este greu de prevenit prin existenta tesutului muscular neviabil in contact cu
exteriorul.
Indicatii pentru fasciotomie:
- agresiunea prin strivire deschisa, la care debridarea radicala agresiva va evita infectia.
- in cazul iminentei unei gangrene.
Se recomanda amputatia doar daca infectia membrului pune in pericol viata pacientului.
Sub rezerva complicatiilor mentionate (sangerarea difuza si infectia), autorii anglo-saxoni
considera ca fasciotomia este totusi singura metoda cunoscuta si pertinenta pentru a
intrerupe ciclul edem ischemie necroza.
Incercarile de a intrerupe ciclul prin aplicarea de gheata sau ridicarea membrului scad
perfuzia arteriala agravand necroza musculara.
Sb121. Arsuri-etiologie, aspecte particulare, factori de gravitate
ETIOLOGIE

63

1. AGENTI FIZICI
Termici
- flacara deschisa
- Lichide sau vapori fierbinti
- Solide fierbinti
- Metale topite
- Curent electric
- Radiatii ionizante alfa, beta, gamma sau raze X
- Radiatii ultraviolet
2. AGENTI CHIMICI

Acizi acid sulfuric, azotic, clorhidric, fosforic

Baze hidroxidul de sodiu
Unele saruri bicromatul de potasiu
Evoluie particular:
arsura chimic - acizi anorganici sau organici i bazele lor (hidroxidul
de Na, K) ptrund n profunzime, dau lichefiere lent i progresiv a
esuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod, brom, fior).
contactul cu suprafee ncinse (arsuri profunde, bine delimitate)
Elemente de gravitate in arsuri
Varsta
Traume
Traume asociate cu intoxicatii
Arsuri la fata, perineu organe genitale
Inhalare gaze toxice
Arsuri electrice
Insuficienta respiratorie acuta
Convulsii, coma stare de soc
Factorii de gravitate:
persistena tulburrilor de regim circulator (staz capilar venular care condiioneaz
devitalizarea);
infecia - accentueaz tulburrile hemodinamice i hidroelectrolitice, accentueaz
devitalizarea prin erori de tratament local;
sfacelarea - dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase, tendoane,
articulaii) cu necroza secundar;
arsuri circulare.
Sb122. Arsuri - clasificare, grade anatomo-patologice, indici de gravitate.
Clasificarea in funcie de suprafaa arsa:
10 - 25% - arsuri uoare; 25 - 45% - arsuri severe; >45% - arsuri foarte severe.
Grade anatomo-patologice
Gradul I
Eritem - epiderma este interesat (nu stratul germinativ). Nu las sechele. Poate da oc prin
pierdere lichidiana. Vindecare in 2 - 3 zile.
Gradul II
Flictena - este interesat stratul germinativ. Leziunile sunt situate pn la derm. Este
inegal ca suprafa ('In mozaic"). Este foarte dureroas, exudativa. Vindecarea este
spontana.
Gradul III

64

Escara alba si roie - depete stratul germinativ. Are profunzime variabila. Este
nedureroas prin lezarea terminaiilor nervoase. Prin lezare vascular pot apare flictene
sanguinolente. Daca nu supureaz poate s se
vindece spontan.
Gradul IV
Escara brun - este ars toat pielea. Nu epitelizeaz spontan. Necesita grefa de piele.
Indice de gravitate
Gradul profunzimii x suprafaa ars, exprimat in procente
Forma grava > 120%
Forma letala - 200%
Antecedentele patologice (renale, digestive) sau fiziologice (gravide) cresc riscul
complicaiilor.
Copii pn la 15 ani au acelai risc pe care l au btrnii, la arsuri.
ARSURA DE GRADUL I: agenti de intensitate redusa
- e produsa de agenti termici de intensitate redusa, leziunea fiind reversibila;
- Clinic prezinta eritem, edem, caldura si durere locala,
- Leziunea e situata in epiderm, deasupra membranei bazale
- Vindecarea se face in cateva zile, fara sechele
ARSURA DE GRADUL II
- e produsa de agenti termici de intensitate marita; leziunea e tot in epiderm
- Edemul e mai important si se formeaza flictenele de gradul II, cu continut serocitrin
- Clinic se caracterizeaza prin durere locala, eritem, caldura locala
- Vindecarea se face in cateva zile dupa excizia flictenelor, fara sechele
ARSURA DE GRADUL III
- e produsa de un agent termic de intensitate crescuta. Leziunea depaseste stratul
bazal al epidermului, intrand in derm
- Apar leziuni ale plexului dermic, si flictenele vor avea continut sero-sanguinolent sau
franc sanguinolent
- Terminatiile nervoase libere sunt distruse, si fenomenul durerii e scazut
- Deoarece membrana bazala a epidermului e distrusa, epitelizarea se face din resturile
epiteliale ale anexelor pielii si din marginile plagii, cu constituirea de cicatrici
- Vindecarea se face ,, per secundam intentionem
- In functie de grosimea epidermului si dermului poate apare si escara alba sau rosie
ARSURA DE GRADUL IV
- e produsa de agenti temici de intensitate mare
- Intereseaza tot tegumentul, si uneori si structurile subiacente
- Apare escara bruna
- Este nedureroasa, terminatiile libere ale durerii din piele fiind distruse
- Vindecarea necesita tratament indelungat, cu procedee de chirurgie plastica grefe
sau lambouri
- Vindecarea se face cu cicatrici
ELEMENTE DE GRAVITATE IN ARSURI
Varsta
Traume
Traume asociate cu intoxicatii
Arsuri la fata, perineu organe genitale
Inhalare gaze toxice
Arsuri electrice
Insuficienta respiratorie acuta
Convulsii, coma stare de soc
Sb123. Arsuri- modificari locale si generale

65

ARSURILE TERMICE MODIFICARILE INDUSE IN TESUTURI SUB ACTIUNEA CALDURII

Leziunile induse in tesuturi sub actiunea caldurii depind de:
Intensitatea agentului termic
Durata de actiune a agentului termic ( durata contactului )
Viteza transferului de caldura
Viteza de imprastiere ( disipare ) a caldurii in tesuturi; aceasta e functie de
conductibilitatea termica a tesuturilor.
Pentru a determina o leziune de arsura, temperatura agentului termic trebuie sa fie mai
mare de 46C.

Astfel:
- intre 46 50 - 60, leziunile structurale si functionale sunt minime, reversibile:
leziuni intracelulare de degradare enzimatica, microtromboze in microcirculatie,
eliberare de mediatori chimici si enzime lizozomale din celulele afectate histamina,
serotonina, prostaglandine, bradikinina, lactati, piruvati;
- Intre 70 - 80C 100C se produce coagularea proteinelor si caramelizarea
glucidelor
- Peste 100C se produce caramelizarea glucidelor
- Intre 400 - 600C se produce carbonizarea tesuturilor
- Peste 1000C se produce calcinarea tesuturilor

O SUPRAFATA ARSA PREZINTA DOUA ZONE DE LEZIUNI:

1. O zona centrala, cu leziuni directe coagulare, caramelizare, carbonizare, calcinare

in functie de temperatura agentului. Leziunile sunt ireversibile, cu exceptia arsurilor
determinate de agenti termici e intensitate scazuta
2. O zona periferica, cu leziuni reversibile, inflamatorii.In urma eliberarii mediatorilor
chimici ai inflamatiei se produce o vasodilatatie activa, cu cresterea afluxului vascular
si cresterea permeabilitatii capilare, ce au ca rezultat aparitia edemului
postcombustional.
Sb124. Arsuri - evaluarea gravitatii arsurii
DETERMINAREA SUPRAFETEI ARSE
Suprafata arsa se exprima in procente de suprafata arsa din suprafata totala
corporala.
Cea mai utilizata metoda este ,, REGULA LUI 9 :
LA ADULT:
- Cap si gat 9%
- Membrele superioare fiecare 9%
- Trunchiul anterior 18%
- Trunchiul posterior 18 %
- Membrele inferioare fiecare 18%
- Perineul si organele genitale externe 1%
LA COPIL
- Cap si gat 19%
- Membrele superioare fiecare 9%
- Trunchiul anterior si trunchiul posterior fiecare 18%
- Membrele inferioare fiecare 13%
- Perineul si organele genitale externe 1%
DETERMINAREA PROFUNZIMII ARSURII
ARSURA DE GRADUL I:agenti de intensitate redusa
- e produsa de agenti termici de intensitate redusa, leziunea fiind reversibila;
- Clinic prezinta eritem, edem, caldura si durere locala,

66

Leziunea e situata in epiderm, deasupra membranei bazale

Vindecarea se face in cateva zile, fara sechele

INDICELE PROGNOSTIC
- Se defineste ca produsul intre suprafata arsa si gradul arsurii
I.P. = S ( % ) X G
In general se apreciaza ca:
IP = 40 sau inferior arsura evolueaza fara complicatii sau fenomene generale
IP = 40-60 fenomenele generale apar in toate cazurile, incep sa apara complicatii, dar
supravietuirea e regula
IP = 60-80 cazurile cu complicatii egaleaza cazurile fara complicatii; pot apare cazuri
letale, dar supravietuirea e regula
IP = 80-100 cazurile cu complicatii devin majoritare, apar decese in proportie mica
IP = 100-140 complicatiile devin majoritare si creste proportia cazurilor letale
IP =140-160 decesele devin egale cu supravietuirea
IP peste 160 supravietuirea si vindecarea sunt foarte rare
IP peste 200 supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale
INDICELE BAUX
Se defineste ca suma dintre varsta si procente de suprafata cutanata arsa
75% - prognostic nefavorabil
100%- mortalitate 95%
ELEMENTE DE GRAVITATE IN ARSURI
Varsta
Traume
Traume asociate cu intoxicatii
Arsuri la fata, perineu organe genitale
Inhalare gaze toxice
Arsuri electrice
Insuficienta respiratorie acuta
Convulsii, coma stare de soc
Evaluarea gravitatii arsurii (din carte)
1. Semnele de soc: - anxietate, agitaie, sete, paloare, transpiraie, tahicardie,
hipotensiune, sete de aer.
2. Daca s-au produs leziuni ale: - cilor aeriene prin inhalare (stridor,disfonie, eritem
faringian, funingine in nas); - ale regiunii genitale.
3. Suprafaa arsa: - procente corporale dup regula "9" a lui WALLCE:
4. ADULT:
cap, gt - 9%;
torace + abdomen - 18%;
fata dorsala (torace + abdomen) - 18%
membru inferior - 18%; membru superior -9%; organe genitale - 1%.
5. COPIL:
capul - 19%;
torace + abdomen - 18%;
fata dorsala (torace + abdomen) - 18%;
membrele superioare - 9%;
membrele inferioare -13%;
organele genitale - 1 %.
Sb125. Arsuri- diagnostic
Anamnez;

67

Bilan (regula lui "9" in procente);

Localizri periculoase:
1. fata;
2. prineu;
3. pleoape;
4. zone de flexie;
5. leziuni circulare.
Indice Baux = vrsta + procente de suprafa cutanat ars. 75% - prognostic
nefavorabil; 100% - mortalitate 95%.
Elemente de gravitate:
vrsta;
traume asociate cu intoxicaii;
arsuri la fa, perineu, organe genitale;
inhalare;
arsuri electrice;
insuficiena respiratorie acut;
convulsii, coma, stri de oc.
Sb126. Arsuri - principii de tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT
Toaleta primara element de desocare
Profilaxia socului primelor 3 zile constantele biologice ,, la linia de plutire
Anestezia generala factor de desocare deoarece:
- permite toaleta locala
- Intrerupe fenomenele adrenergice ,, de alarma
- Permite desfasurarea corecta a tratamentului
Actul chirurgical element de desocare
Sangele - element de desocare in arsuri cu pierderi sanguine mari; se administreaza
deoarece:
- arsul e un anemic
- Exista tulburari hemodinamice
- Tulburari coloid-osmotice
- Tulburari de coagulare hemoliza
Sb127. Arsuri - primul ajutor
Primul ajutor trebuie acordat cat mai precoce.
Scoaterea pacientului din focarul de incendiu
Racire cu jet de apa
Decubit dorsal
Examen clinic rapid si complet incepand cu functiile vitale ( in caza de necesitate se
incepe resuscitarea cardio-espiratorie rapid.
Dezbracare de haine nu de cele aderente
Stabilirea diagnosticului complet al arsurii ( etiologie + suprafata + gradul arsurii +
localizare )

Pansament aseptic

Oxigenoterapie

In cazul unor arsuri importante - abord venos SCHEMA EVANS = greutate X Suprafata
arsa X gradul arsurii
- Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore

Protectie termica

Analgetice

La arsura chimica spalare intensa cu jet de apa

La deteriorarea functiilor vitale intubatie, respiratie asistata mechanic

TRANSPORT

68

Decubit dorsal
Supraveghere TA, Puls, stare constienta, ventilatie

Sb128. Arsuri - tratamentul in spital

ARSURI USOARE
1. Toaleta zonei
- Decontaminare cu solutii antiseptice
- Indepartarea flictenelor si tesuturilor necrotice
- Fixarea cu alcool
- Pansament antiseptic local
- Fata se lasa neacoperita
- Profilaxie antitetanica
- Reevaluare la 3-5 zile
2.

Lichide orale
SE INTERNEAZA:
Pacienti cu arsuri pe o suprafata mai mare de 10% din suprafata corpului
Pacienti varstnici cu arsuri pe suprafete mai mici de 10% din s.c.
Arsuri profunde ( II III ) pe suprafete mai mici
Arsuri ale fetei, extremitatilor, organelor genitale, perineului
Arsuri chimice sau prin electrocutii

IN CAZUL ARSURILOR MAJORE:

Verificarea functiilor vitale si resuscitare C-R la nevoie ( la camera de resuscitare ) cu

mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
La nevoie traheostomie in arsuri importante ale CRS, cu edem si blocajul lor
Dupa stabilizarea pacientului se investigheaza imagistic si hematologic si se
reexamineaza clinic in vederea depistarii unei eventuale politraume asociate cu o
arsura
Prevenirea socului hipovolemic prin rehidratare corespunzatoare SCHEMA EVANS
Prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile IN SALA DE OPERATII
La arsurile circulare pe un segment de membru incizii si contraincizii de degajare decompresiune
Escarectomii pentru arsurile gr. III si IV
Analgezie
Este contraindicata deplasarea pacientului pentru investigatii in conditiile in care
acesta nu este stabil hemodinamic si respirator

Sb129. Arsuri - tratament general

Perfuzare,cu monitorizarea diurezei (Corectarea hipovolemiei si dezechilibrelor hidroelectrolitice )
- din lichide solutii macromoleculare
- din lichide solutii ionice
- Se incepe cu solutiile macromoleculare care reumplu patul vascular, diminueaza
edemul si stimuleaza reaparitia diurezei.
Oxigenoterapie
Sonda nazogastrica si urinara la pacientii cu arsuri grave
Bolnavii cu hipotensiune pot fi suspectati de o ,, tara renala sau pot fi in soc
ireversibil
Nu se administreaza antibiotice initial
Antienzime Trasylol
Se contraindica aport alimentar oral la arsurile grave in perioada acuta
Tamponament digestiv si antisecretorii pentru prevenirea hemoragiilor digestive

Sb130. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - caracteristicile durerii

69

DUREREA
Reprezinta simptomul subiectiv cel mai important
Uneori durerea este singurul semn intr-un diagnostic precoce
Administrarea de sedative, calmante sau narcotice poate modifica sau masca tabloul
clinic
Corticoterapia poate diminua durerea dintr-o inflamatie acuta, cu sau fara peritonita
In fata unei dureri intense, localizate sau difuze, a temporiza decizia de tratament
chirurgical mai mult de 8-10 ore este o eroare
La pacientii in aparenta sanatosi, orice durere abdominala intensa, care dureaza mai
mult de 6 ore poate fi de cauza chirurgicala
Examenul clinic complet ( inclusiv tuseu rectal, vaginal) este extrem de important in
evaluarea caracterului durerii
Sb131. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - aspecte fiziopatologice ale
durerii
Durerea in viscerele cavitare este declansata de urmatorii stimuli:
Tractiunea mezourilor
Distensia
Contractura excesiva
Inflamatia peritoneala adicenta
Durerea viscerala este slab resimtita la stimuli de tipul:
Strivire
Taiere
Rupere
Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie segmentala medulara ale viscerului afectat
si se transmite pe calea nervilor simpatici spre peretele abdominal sau la distanta:
Intestin subtire epigastru, periombilical
Intestin gros - hipogastru
Cai biliare hipocondru drept, regiunea scapulara dreapta
Regiunea renala lombe, testicul
Durerea izolata, chiar severa, nu produce soc
Instalarea socului brusc, initial, sau la un interval de la debutul durerii trebuie
asociata unei hemoragii abdominale sau unei alte cauze
Socul tardiv de tip hipovolemic poate fi cauzat de:
1. Varsaturi, diaree
2. Sechestru de lichid in lumen intestinal
3. Sechestru de lichid intraperitoneal (ascita)
4. Infarct enteromezenteric
Particularitati clinice ale durerii:
1. Durerea in peritonita - imobilizeaza bolnavul; miscarea exacerbeaza durerea
2. Durerea in obstructie determina o agitatie a bolnavului, acesta cautand o pozitie
antalgica; este durere cu caracter colicativ
Sb132. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - caracteristicile varsaturii

Aspect bilios - dupa colici biliare

- atrezie duodenala
Continut bilios absent stenoza pilorica
Continut gastric, apoi bilios fecaloid ocluzie intestinala

Sb133. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - rigiditatea peretelui abdominal

Este expresia clinica a iritatiei peritoneale

Este direct proportionala cu numarul de fibre nervoase somatice ce inerveaza
peritoneul parietal

70

Peretele abdominal poate fi divizat in arii manifeste si nemanifeste

Procesele patologice localizate in pelvis sau in peretele abdominal posterior nu se
manifesta prin rigiditate ce ar corespunde unei proiectii anterioare
Iritatia peritoenala posterioara se va manifesta indirect prin contractura reflexa a
muschiului psoas cu flexia coapsei; extensia coapsei provoaca durere

Sb134. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - modificarea tranzitului

Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil

Diareea + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme urmate de
constipatie si febra pot suspiciona un abces pelvin
Prezenta de sange si mucus in rect, evidentiate prin tuseu rectal, la copil sustin
diagnosticul de invaginatie intestinala

Sb135. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - examen clinic general

EXAMENUL OBIECTIV
1. Facies
Palid, livid, transpirat profuz: ulcer perforat, pancreatita acuta, ocluzie intestinala
Teros, cearcane, ochi infundati deshidratare prin varsaturi repetate
2. Tegumente
Paloare cadaverica
Tegumente reci, umede anemie acuta (hemoragie interna)
3. Pozitia bolnavului in pat este legata de starea de agitatie
Pozitie antalgica (imobilitatea)
4. Respiratia cresterea si dublarea frecventei de la debutul unei afectiuni cu
simptomatologie neconcludenta inclina spre:
Afectiune toracica
Peritonita
Ocluzie cu distensie
Hemoragie intraabdominala masiva
5. Febra
Febra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale, cu
exceptia pancreatitei acute severe
Cresterea progresiva a temperaturii pana la 37-38 apare in apendicita acuta.
Sb136. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - examenul abdomenului
Inspectia
1. Aspectul abdomenului
Proeminent, conic tumori ovariene
Etalat, batracian ascita
Meteorizat si simetric, asimetric cu cicatrici postoperatorii:
- cu miscari peristaltice (ocluzie intestinala)
- fara miscari peristaltice, asimetric (ocluzie intestinala)
2. Inspectia orificiilor herniale
3. Miscarile abdomenului in respiratie
Limitare
Rigiditate : partiala apendicita acuta
generalizata ulcer perforat
Palparea

se evalueaza:
Sensibilitatea, hiperestezia, durerea
Gradul si extensia apararii musculare, a contracturii
Relieful
Durerea prin decompresiune

71

Percutia se apreciaza:
Distensia intestinala
Matitatea organelor parenchimatoase
Globul vezical
Sensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator
Precizari
-

Contractura ferma continua peritonita generalizata

Contractura de lemn iritatie peritoneala severa
Sonoritate pe linia axilara dreapta sugereaza prezenta aerului in cavitatea
peritoneala prin perforatie gastrica sau intestinala
Matitatea deplasabila sugereaza revarsat intraperitoneal

Sb137. Abdomenul acut chirurgical netraumatic - examenul cavitatii pelvine

1.

2.

Palpare percutie suprapubiana apreciaza:

Sensibilitate
Aparare musculara
Tumora
Tuseu rectal
Regiunea anterioara pelvina adenom de prostata, glob vezical, tumefierea vezicilor
seminale, fundul de sac Douglas, uterul, canalul rectal, stricturile, sensibilitatea
peritoneala, abcesele pelvine, carcinoamele
Regiunea laterala pelvina sensibilitate dureroasa (apendice inflamat, abces pevin
lateral)
Regiunea posterioara pelvina formatiuni inflamatorii, formatiuni tumorale presacrate
Examenul direct al lumenului rectal si al continutului sau
3. Examen bimanual
Recto-abdominal
Vagino- abdominal
Sb138. Dureri abdominale izolate

In apendicita acuta zona de extensie a durerii este situata intre epigastru si regiunea
ombilicala
In ocluzie proiectia durerii se extinde intre proiectia colonului transvers si partea
inferioara a abdomenului
In colica biliara aria dureroasa este situata intre epigastru si hipocondru drept cu
iradiere scapulara

Durerea centro-abdominla severa apare ca prim simptom in:

1. Colica intestinala
2. Apendicita acuta faza initiala
3. Ocluzia intestinala
4. Pancreatita acuta
5. Tromboza mezenterica
6. Tabes dorsal
7. Herpes zoster
8. Tromboza coronariana
9. Glaucom acut
Sb139. Durere centro-abdominala cu soc grav

DURERE+HIPOTENSIUNE ARTERIALA+COPALS+PALOARE
ABSENTA RIGIDITATII MUSCULARE LA DEBUT

Pancreatita acuta
- Durere

72

- epigastrica violenta
- lombara profunda
- iradiere in coloana lombara
Eructatii
Modificari de culoare la nivelul regiunii lombare(semnul Grey-Turner)
Hiperamilazemie

Ruptura anevrismului aortic

- durere dorsala cu iradiere in regiunea inghinala
- masa abdominala pulsatile
Anevrism disecant
- durere toracica iradiata spre membrul superior stang si spre abdomen
- dispozitia pulsului femural uni sau bilateral
Tromboza mezenterica
- antecedente de claudicatie intermitenta si angor abdominal
colaps, anemie severa, tahipnee
Sb140. Durere+varsatura+distensie abdominala crescanda fara rigiditatea
peretelui abdominal. Durere abdominala severa centrala+varsaturi repetate, fara
distensie. Durere + distensie abdominala+varsaturi mai putin frecvente +
peristaltism vizibil.
!!! DURERE ASOCIATA CU VARSATURA SI DISTENSIE ABDOMINALA CRESCANDA
FARA RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL sugereaza OCLUZIA INTESTINALA.
- o singura varsatura in aproape toate urgentele abdominale
- Repetarea varsaturilor + distensie ocluzie de intestin subtire
Diagnostic diferential peritonita difuza
!!! DURERE ABDOMINALA SEVERA CENTRALA ASOCIATA CU VARSATURI REPETATE
FARA DISTENSIE sugereaza
OCLUZIA INTESTINALA INALTA
GASTRITA ACUTA
Se constata :
- cicatricile abdominale
- orificiile herniale
- aspectul dinamic al lichidului de varsatura
!!! DURERE CU DISTENSIE ABDOMINALA CU VARSATURI MAI PUTIN FRECVENTE SI
CU PERISTALTISM VIZIBIL
sugereaza OCLUZIE INTESTINALA JOASA
Sb141. Durere+constipatie+distensie+uneori varsaturi
!!! DUREREA ASOCIATA CONSTIPATIEI , DISTENSIEI SI UNEORI VARSATURILOR
sugereaza OCLUZIA INTESTINULUI GROS.
Sb142. Durere severa+colaps+rigiditate generalizata

Cauza abdominala:
- perforatie viscerala (gastrica, duodenala,colecist, apendice gangrenos)

Cauza extra-abdominala:
- pleuropneumonia bilaterala

73

- criza tabetica gastrica

Sb143. Durere+rigidiate regional
1. DURERE IN HIPOCONDRUL DREPT CU RIGIDITATE :
-colecistita acuta
- ulcer duodenal perforat acoperit
- chist hidatic
- hepatita
2. DURERE IN HIPOCONDRU STANG CU RIGIDITATE
- pancreatita acuta
- perforatie gastrica acoperita
- diverticul jejunal inflamat si rupt
3.
4.
-

DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA CU RIGIDITATE:

apendicita acuta
litiaza renala
afectiuni ale pancreasului si vezicii biliare
inflamatia ganglionilor limfatici ileocecali
diverticulita Meckel
ileita
testicul ectopic
ruptura tubo-ovariana
DURERE IN FOSA ILIACA STANGA CU RIGIDITATE:
diverticulita colonului sigmoid
sigmoidita cu abcese fistulizate
psoita acuta
apendicita acuta in situs inversus
sarcina extrauterina
colita(boala Crohn)
pielita
calcul ureteral stang

5. DURERE IN HIPOGASTRU + RIGIDITATE:

- apendicita acuta perforata (la tanar)
- diverticul sigmoidian perforat (la varstnic)
- afectiuni ginecologice la femei (uter, ovar)
- cistita acuta
- retentie de urina
- sarcina extrauterina rupta
Sb144. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - radiografie
abdominala standard

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD FARA SUBSTANTA DE CONTRAST, IN ORTOSTATISM

Nu este obligatorie in toate cazurile de durere abdominala
Ex. hernia inghinala
apendicita acuta
colecistita acuta

74

Exceptii cazuri in care este utila si obligatorie:

- suspiciune ulcer gastric / duodenal perforat
- Suspiciune ocluzie intestinala
- Calculi biliari radioopaci
- Imagini calcare coproliti apendiculari sugereaza apendicita acuta
Sb145. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - radiografie cu
substanta de contrast

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

RADIOGRAFIE CU SUBSTANTA DE CONTRAST

Se utilizeaza substante hidrosolubile
Bariul se foloseste pentru diagnosticul ocluziei intestinului subtire
Bariul NU se administreaza peroral in ocluzia colonului, pentru ca exista riscul
transformarii unei ocluzii incomplete intr-o ocluzie completa prin solidificarea
substantei de contrast
Pentru evidentierea locului si sediului obstructiei se prefera irigoscopia
PIELOGRAFIA I.V.
INDICATII :
COLICA URETERALA

PIELONEFROZA ACUTA
EXAMEN RADIOIZOTOPIC
Vezica biliara este vizualizata clar, elimina diagnosticul de colecistita biliara
Colestaza intrahepatica nu este vizualizata, rezultatul fiind fals (inselator)
Sb146. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - radiografie torace

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

EXAMENUL RADIOLOGIC AL TORACELUI

Poate evidentia :
Aer liber subdiafragmatic
Revarsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic
Revarsat pleural stang + dureri in hipocondrul stang = proces inflamator pancreatic
Diafragm ascensionat si mobil = proces subdiafragmatic de tip infamator
Sb147. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - echo, CT, RMN

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

75

ECOGRAFIA
INDICATII :
Diagnosticul calculilor de la o vezica biliara nepalpabila
Pancreatita acuta
Chisturi nu precizeaza natura acestora (chisturi dermoide de ovar la tinere)
Abcese subdiafragmatice
Anevrism de aorta
TOMOGRAFIA AXIALA
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
Ruptura de ficat si splina (nu este indicata la cei in soc)
Abcese, tumori hepatice
TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor necrotice in
pancreatita acuta
Sb148. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - paracenteza
abdominala

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

PARACENTEZA ABDOMINALA
INDICATIA MAJORA : contuzie abdominala cu leziune craniana si pierdere de
constienta
TEHNICA :
Se realizeaza anestezie locala
Se evita regiunea de proiectie biliara (risc de peritonita biliara)
Exista risc de perforatie intestinala si rezultat fals
Punctia se realizeaza la jumatatea distantei dintre pube si ombilic, dupa golirea vezicii
uurinare
Se face lavaj cu 1 l de ser fiziologic si se recolteaza lichid
Daca lichidul recoltat este tulbure (proba ,, citirii ziarului ) se recomanda interventia
chirurgicala
Sb149. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - punctia
peritoneala

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

PUNCTIA PERITONEALA
Contraindicatii :
Ocluzii
Sarcina
Distensii gazoase mari ale intestinului
Multiple operatii abdominale
Cicatrice posttraumatica
Se evita:

76

Regiunea inghinala
Teaca muschilor drepti abdominali
Regiuni cu cicatrici postoperatorii
punctiei:
Oricare din cele patru cadrane
Pentru cadranul inferior stang: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase sau la
distantei dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic
Precizari :
Se vor goli stomacul si vezica urinara

Locul

Sb150. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - - punctia lavaj

abdominal

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori
de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de
laborator sau imagistice

PUNCTIA LAVAJ ABDOMINAL

INDICATII :
Dureri abdominale sau aparare musculara
Fracturi costale inferioare
Hipotensiune arteriala inexplicabila
Fracturi de bazin
Fracturi de coloana toracala, lombara
Politraumatizat cu alterarea starii de constienta
CONTRAINDICATII :
Relative:
- operatii abdominale anterioare
- sarcina
Absolute :
- orice indicatie de laparotomie imediata
TEHNICA :
- inchisa proscrisa
- semideschisa Lazarus- Nelson
- deschisa minilaparotomie
DESCRIEREA TEHNICII :
Golirea vezicii urinare
Toaleta chimica locala
Abord la 3 cm subombilical, pe linia alba cu infiltrare locala de xilina 1%
Incizie de 3 cm (pielea, tesut celular subcutanat) a liniei albe si peritoneu (2-3 mm)
Se ancoreaza in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre Douglas
Sutura aponevrozei si a tegumentului
Perfuzie 1 l ser fiziologic cald
Se plaseaza recipientul golit pe podea pentru refluarea lichidului perfuzat
In tehnica semideschisa se utilizeaza un trocar, dupa expunerea si sectionarea liniei
albe, ce se introduce intraperitoneal, iar prin el, cateterul.
REZULTATELE PUNCTIEI - LAVAJ
1. LAVAJ PUTERNIC POZITIV:
- lichid rosu opac
- nu se poate citi prin el tiparitura
- se impune laparotomie de urgenta
2. LAVAJ SLAB POZITIV:

77

- lichid roz sau usor colorat

- permite citirea unui text
- se impune observatie clinica, explorari suplimentare(angiografie), determinarea
concentratiei de amilaze
3. LAVAJ NEGATIV:
- lichid clar
- observatie clinica 24 h
Din lichidul de lavaj se vor efectua:
- culturi
- numaratoarea hematiilor si leucocitelor
- dozarea amilazelor si bilirubinei
PARAMETRII PENTRU EVALUAREA PUNCTIEI LAVAJ

Sb151. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - aprecierea

gravitatii pancreatitei
SCOR RANSON I
LA INTERNARE :
Varsta > 55 ani
Leucocitoza > 16 000/ mm3
Glicemie > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/ l
ASAT > 250 U/ l
ETIOLOGIE BILIARA :
Varsta > 70 ani
Leucocitoza >18 000/mm3
Glicemie > 220 mg/dl
LDH seric > 400 U/l
ASAT > 250 U/l
SCOR RANSON II
SCOR RANSON ACTUALIZAT :
Varsta > 55 ani
Leucocitoza > 16 000/mm3
Glicemie > 200 mg/dl
LDH seric > 1.5 X V. N.
ASAT > 6 X V.N.
IN PRIMELE 48 DE ORE :

Ht > 10 %

acid uric > 5 mg/dl

78

Pa O2 < 60 mmHg
Deficit baze > 4 mEq/l
Calcemie < 8 mg/dl
Sechestrare lichidiana > 6 l

SCOR RANSON III

ETIOLOGIE BILIARA :

Ht > 10 %

acid uric > 2 mg/dl

Calcemie < 8 mg/dl
Deficit baze > 5 mEq/l
Sechestrare lichidiana > 4 l
SCOR RANSON ACTUALIZAT :

Ht > 10 %

acid uric > 2 mg/dl

Calcemie < 8 mg/dl
Pa O2 < 60 mmHg

Hco3 > 4 mEq/l

Sechestrare lichidiana > 4 l
SCOR RANSON V
REZULTATE :
1. PANCREATITA USOARA 1-2 FACTORI DE RISC MORTALITATE 1%
2. PANCREATITA MODERATA 3-5 FACTORI DE RISC MORTALITATE 15 %
3. PANCREATITA SEVERA - > 5 FACTORI DE RISC MORTALITATE 100 %
Sb152. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - factori de
gravitate pt. stabilirea indiciilor operatorii
(E. LEVY)
CRITERII CLINICE
Soc circulator persistent
Insuficienta renala organica (creatinina > 9.6 mg/dl)
Septicemie de origine abdominala
Encefalopatie
Insuficienta respiratorie : Pa O2 < 60 mmHg
Insuficienta renala functionala persistenta (creatinina > 1.8 mg/dl)
Dureri abdominale paroxistice + meteorism
Staza si hipersecretie gastrica > 1 500 ml/ 24 h
Insuficienta hepatica cu icter, hemostaza < 50 %
HDS > 200 ml/24 h
Febra > 38 C
CRITERII BIOLOGICE
Acidoza metabolica pH < 7,35
Gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al amilazemiei
Gradient leucocitar > 16 000
Gradient polinuclear > 85 %
Glicemie > 180 mg/dl
Calcemie < 8 mg/dl
Sb153. Examenul paraclinic al abdomenului acut netraumatic - evaluarea prin CT
a severitatii pancreatitei acute
CLASIFICAREA RANSON
A. CT normala
B. Marirea de volum pancreasului

79

C. Inflamatie limitata la pancreas si la grasimea peripancreatica

D. Prezenta unei colectii peripancreatice
E. Prezenta mai multor colectii peripancreatice
Majoritatea deceselor provin din stadiile D E.
Pacientii din stadiul E dezvolta 60 % complicatii septice.
ASOCIEREA SCORULUI RANSON CLINIC CU STADIILE RANSON CT
Stadii A C si < 3 criterii Ranson = evolutie fara complcatii
Stadii C E si < 3 5 criterii Ranson = 47 % complicatii septice si 13 % mortalitate
Stadiul E si > 6 criterii Ranson = 80 % complicatii septice si 60 % decese
SCOR CT RANSON
Stadiile Ranson A E primesc un punctaj:
A0
B1
C2
D3
E4
Puncte suplimentare se acorda dupa cum urmeaza:
Absenta necrozei 0
Necroza 1/3 din pancreas 2
Necroza din pancreas 4
Necroza > din pancreas 6
INTRE 0 1 PUNCTE EVOLUTIE BENIGNA FARA MORTALITATE/ MORBIDITATE
INTRE 7 10 PUNCTE MORBIDITATE 92 % , MORTALITATE 17 %
Sb154. Apendicita acuta-diagnostic inainte de perforatie
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui
ileocecal.
I.
DIAGNOSTICUL INAINTE DE PERFORATIE
ANAMNEZA AMANUNTITA
SEMNE SI SIMPTOME LOCALE SI GENERALE
SUCCESIUNEA APARITIEI SIMPTOMELOR
Anamneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, in ordinea aparitiei
lor.
Semnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui Dieulafoy ( durerea
provocata, apararea musculara si hiperestezia cutanata).
Triada arata ca infectia apendiculara a ajuns cel putin la nivelul seroasei apendiculare.
DUREREA PROVOCATA
La mijlocul liniei spinoombilicale drepte ( punct Mac Burney)
Durerea in fosa iliaca dreapta element caracteristic crizei apendiculare
Durerea poate iradia in:
- epigastru
- regiunea ombilicala
Se poate generaliza in tot abdomenul si in cateva ore se localizeaza in fosa iliaca
dreapta.
In unele cazuri durerea este initial difuza, cu predominanta epigastrica, in cateva ore
concentrandu-se in fosa iliaca dreapta.
Uneori durerea apare brusc, in plina stare de sanatate.
De regula, durerea are un caracter insidios si se accentueaza treptat.
APARAREA MUSCULARA
Localizata la nivelul fosei iliace drepte
Poate merge pana la contractura musculara

80

HIPERESTEZIA CUTANATA
Sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte
Cand triada Dieulafoy este incompleta sau absenta, la stabilirea diagnosticului
pozitiv se folosesc alte manevre sau semne:
Manevra Blumberg apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata de
decomprimarea brusca determina durere vie
Manevra Rowsing comprimarea retrograda a colonului (de la stanga spre dreapta)
determina distensia colonului si a apendicelui, cu durere in fosa iliaca dreapta
Manevra Mandel (clopotelului) percutia abdomenului produce in fosa iliaca dreapta
durere vie
Semnul Iaworski Lapinski compresia fosei iliace drepte, concomitent cu flexia
membrului inferior pe bazin, determina exacerbarea durerii in apendicita retrocecala
Semnul tusei tusea exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta, prin cresterea
presiunii intrabdominale
Tuseul pelvian, rectal si vaginal
Semne generale provocate de toxiinfectia cu punct de plecare apendicular
Starea generala initial este putin modificata
- ulterior apare starea septica, septicemia, socul toxico-septic
Febra obisnuit nu depaseste 38 38,5 C
- in formele grave ajunge la 39 C
- poate lipsi la batrani, tarati, in formele hipertoxice
Greata si varsatura
Pulsul de obicei accelerat
Constipatia sau diareea obisnuit apare constipatia
- aparitia diareei sugereaza existenta unei complicatii, ce produce
edem al peretelui rectal
Succesiunea aparitiei simptomelor :
Durere
Varsatura
Anorexie
Sensibilitate dureroasa
Febra
Leucocitoza
Explorarile de laborator - nu sunt specifice
- leucocitoza (10 20 000)
- VSH crescuta
Sb155. Apendicita acuta - diagnostic dupa perforatie

Persista aceleasi simptome si semne, dar ele sunt mai intense

Apar semne de peritonita localizata, ulterior generalizata, cu alterarea starii generale
in stadiile tardive
Durerea este accentuata
Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare
Varsaturile devin importante

Sb156. Apendicita acuta - aspecte anatomoclinice

1.

APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT ILIAC

Rigiditate musculara abdominala
Palparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta
Febra
Iritatia reflexa a muschiului psoas, manifestata prin durere
Hiperestezia coapsei fata antero laterala
Iritatia intestinala, manifestata prin tranzit intestinal rapid
Durere la mictiune

81

2. APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT PELVIN

Rigiditatea peretelui abdominal in regiunea iliaca dreapta este rar prezenta initial
Durerea este situata in ambele fose iliace si se evidentiaza prin presiune profunda in
regiunea pelvisului
Tuseul vaginal si/sau rectal aduce importante informatii privind localizarea
3. APENDICITA RETROCECALA
Semnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardiv, in faza de peritonita
generalizata
Semnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o examinare atenta
4. APENDICITA SUBHEPATICA
Se poate confunda cu colecistita acuta
5. APENDICITA CU APENDICELE SITUAT IN STANGA
Apare in cadrul unei anomalii congenitale situs inversus Poate fi confundata cu sigmoidita si cu perisigmoidita
Sb157. Apendicita acuta - diagnostic diferential
1.

Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale:

Gripa si alte viroze, in forma lor gastrointestinala
Malaria
Reumatismul poliarticular acut
Pneumonia
Bronhopneumonia
Pleurita diafragmatica

2.

Afectiuni abdominale:
Gastrita acuta
Gastroenterita
Enterocolita
Tiflita si peritiflita
Neoplasmul de cec
Dizenteria
Intoxicatia cu plumb
Intraoperator se face diagnosticul diferential cu:
Adenita mezenterica
Diverticulita Meckel
3.

Afectiuni urologice:
Pielita
Pielonefrita
Litiaza renala sau ureterala, cu colica

Afectiuni genitale feminine patologice:

Salpingita acuta
Torsiunea de chist ovarian
Piosalpinx
Ruptura tubara in sarcina extrauterina sau fiziologice mai intense:
Dismenoree
Avort spontan

4.

Sb158. Apendicita acuta - tratament

Chirurgical, apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in bursa si mezoplastie
Plastronul apendicular:
- este o contraindicatie pentru interventia chirurgicala

82

- tratamentul consta in: - repaus la pat

- punga cu gheata pe abdomen
- antibiotice
- daca plastronul abcedeaza se va deschide si se va drena abcesul periapendicular
- tratamentul conservator duce la resorbtia si disparitia plastronului in 3-4 saptamani
- dupa 30 90 de zile se practica apendicectomia
Sb159. Ulcerul gastro-duodenal perforat-faza precoce
1. Faza precoce in primele 2 3 ore din momentul perforarii:
- durere violenta epigastrica sau in hipocondrul drept, cu iradiere posterioara, ce
apare brusc si este exacerbata de ingestia de lichide
- contractura musculara abdominala apare brusc, este violenta si intensa ; este
vizibila (abdomen excavat si imobil) si palpabila (abdomen de lemn)
- anxietate
- tegumente palide, cu transpiratii reci
- respiratii superficiale
- varsaturi, mai ales in ulcerele duodenale perforate
- eructatii
- durere iradiata in ambii umeri
- pulsul, temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput
Sb160. Ulcerul gastro-duodenal perforat - faza intermediara
Faza intermediara la 2 12 ore postperforare
Varsaturile diminua sau se opresc
Durerea abdominala se amelioreaza
Starea generala aparent este mai buna
Temperatura este normala sau usor crescuta
Puls normal
Respiratie superficiala
Contractura musculara diminua
Meteorismul abdominal apare treptat
Tuseu rectal peritoneul pelvin este sensibil la palpare
Matitatea hepatica diminua
Sb161. Ulcerul gastro-duodenal perforat - faza tardiva
Faza tardiva la 12 24 de ore postperforare
Varsaturile devin frecvente
Facies caracteristic de peritonita
Contractura abdominala diminua si e inlocuita de distensia abdominala
Puls mic, rapid, cu semne de soc toxic si hypovolemic
Sb162. Ulcerul gastro-duodenal perforat - dg pozitiv
I.

CRITERII CLINICE
Durere caracteristica
Antecedente ulceroase
Contractura musculara, in fazele initiale
Disparitia matitatii hepatice
Durerea la tuseul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas

II.

CRITERII RADIOLOGICE, in doua expuneri, fata si profil:

Pneumoperitoneu
Absenta pneumoperitoneului clinic sau radiologic NU infirma diagnosticul de ulcer
perforat.
La ecografie se evidentiaza lichid liber in peritoneu.

83

Sb163. Ulcerul gastro-duodenal perforat - dg diferential

Colica severa biliara

Colica severa renala
Pneumonie, infarct pulmonar
Tabes
Pancreatita acuta
Apendicita acuta
Ocluzia intestinala, in fazele tardive ale perforatiei
Sarcina extrauterina rupta
Anevrism disecant de aorta
Peritonita consecutiva perforatiei altor organe (esofag, intestin subtire, colon)

Sb164. Ulcerul gastro-duodenal perforat - conduita terapeutica

In mediul rural
Anamneza corecta, timpul scurs de la debut si interpretarea corecta a examenului
clinic pot releva date suficiente pentru diagnostic
Daca diagnosticul de ulcer gastro duodenal perforat nu poate fi pus, este foarte
important sa fie recunoscut cel putin diagnosticul de abdomen acut chirurgical si
pacientul sa fie trimis urgent, cu o ambulanta, sub stricta supraveghere, intr- o clinica
chirurgicala.
Se practica:
- masurarea si notarea pulsului, a tensiunii arteriale cu monitorizare pe durata
transportului
- montarea unei sonde de aspiratie nazogastrica
- se administreaza analgetice usoare
- se administreaza blocanti H2 ( ranitidina, nizatidina) sau blocanti de pompa de
protoni (omeprazol)
- perfuzie cu sol. Ringer, ser fiziologic sau glucoza 5% pentru pacientii cu varsaturi
In camera de garda a spitalului
Examinare clinica rapida si completa
Examinare radiologica sau ecografica pentru confirmarea pneumoperitoneului
Se monteaza sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzia
Se recolteaza probe sangvine
Interventia chirurgicala:
Variante:
- Sutura perforatiei
- Sutura perforatiei cu epiplooplastie
- Rezectie gastrica
- Rezectie gastrica si vagotomie tronculara
Sb165. Pancreatita acuta-tablou clinic
Semne functionale:
- durere
- greturi, varsaturi
- tulburari ale tranzitului intestinal
Semne generale:
- soc
- febra
- tulburari neuropsihice
- subicter
Semne locale:
1. Durerea
Element major al tabloului clinic

84

Instalare brusca, in majoritatea cazurilor

Rar, are caracter colicativ sau progresiv
Intensitate maxima, atroce, violenta, permanenta, rezistenta la antialgice
Sediul este tipic epigastric, in bara
Iradiaza in hipocondrul drept si stang, in spate sau in regiunea scapulohumerala

2.

Greturi si varsaturi
Constante, simultane cu durerea, mai rar precedand-o
Pot fi alimentare, bilioase
In ,,zat de cafea sau sangvinolente semnifica un prognostic grav
Pot fi abundente, determinand tulburari hidroelectrolitice

3. Tulburari ale tranzitului intestinal

De regula apare oprirea tranzitului intestinal - pareza generalizata
Diaree eliberare de histamina sub influenta enzimelor proteolitice pancreatice
4. Socul
Frecvent intalnit in forme clinice grave
Pacient polipneic (durere+branhospasm histaminic), transpirat, agitat,fara pozitie
antalgica
TA normala sau crescuta la debut
- in fazele avansate hipotensiune ( pierderi lichidiene+ eliberare substante
hipotensoare, bradichinina+ kalidina)
Variabilitatea pulsului si a TA la examinari succesive
Discordanta intre puls si TA indice de mare gravitate
1. Febra
In general, temperatura este usor scazuta 35 35,5 C
Poate fi usor crescuta 38C
Dupa ziua a saptea de la debut, oscilatiile febrile tip septic denota aparitia unui abces
pancreatic
2. Tulburari neuropsihice
Sindrom confuzional, agitatie psihomotorie, tremuraturi, delir acut, sindrom anxios,
mioclonii semn al unei encefalopatii enzimatice
3. Subicter
Frecventa de pana la 20%
Poate fi consecinta unei obstructii partiale coledociene
- edem pancreatic
- papilooddite edematoase + exces de bilirubina prin hemoliza
extravasculara
Sb166. Pancreatita acuta - examen obiectiv
Inspectie
Abdomen mobil cu miscarile respiratorii
Usor meteorizat periombilical
Zone cianotice tegumentare semnul Halsted mecanism vascular histaminobradikininic
Pete cianotice in regiunea ombilicala semn Cullen sau pe flancuri, cu edem semn
Grey-Turner Distensie abdominala puternica, inhibitie partiala a miscarilor diafragmatice, dispnee
prin revarsat pleural stang
Percutie
Dureroasa
Sonoritate transversala in regiunea ombilicala semnul Gobiet
Matitate deplasabila in prezenta ascitei enzimatice, in cadrul peritonitei enzimatice
Pastrarea matitatii hepatice

85

Auscultatia
Nu se constata zgomote hidroaerice ,,liniste abdominala data de prezenta
fenomenului de ocluzie paralitica
Semne date de cresterea de volum pancreatica
- tumora epigastrica
- icter, in 50 % din cazuri, prin compresia capului pancreatic tumefiat pe coledoc
- varsaturi de tip obstructiv rar
Semne date de efuzia sangelui
- semnul Grey Turner
- semnul Cullen
- semnul Halsted
- cianoza extremitatilor
Sb167. Pancreatita acuta - dg pozitiv, criterii etiologice si clinice
Se stabileste pe criterii :
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
1.

Criterii etiologice
Frecvent la bolnav cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fara confirmare de litiaza biliara
Apare frecvent dupa un pranz bogat caloric cu consum de bauturi alcoolice
Apare frecvent la pacienti cu pusee anterioare identice pancreatita acuta
recidivanta
Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator

2.

Criterii clinice
Semne cutanate de efuziune sangvina Cullen, Grey-Turner, Halsted
Congestia cianotica a fetei si extremitatilor
Impastare profunda epigastrica pancreas edematiat
Puncte dureroase caracteristice:
- durere ,,in bara epigastrica transfixianta intre T7- T12
- durere in umarul stang
- semnul Mayo Robson durere la presiune in unghiul costovertebral stang
- semnul Mallet Guy durere la presiune in zona subcostala stanga
- matitate deplasabila in flancuri, instalata recent, insotita de semne de iritatie
peritoneala- ascita din ,,peritonita enzimatica
Sb168. Pancreatita acuta - dg pozitiv, criterii radiologice, CT, echo
Se stabileste pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
Criterii radiologice
Nu exista semne patognomonice
Radiografia abdominala simpla evidentiaza:
- pneumatizarea primei ansei jejunale ,,ansa santinela, a bulbului duodenal sau a
colonului transvers
- voalarea difuza a abdomenului, semn al ascitei

86

- calculi radioopaci veziculari 20 %

- absenta pneumoperitoneului
Radiografia toracica evidentiaza:
- epansament pleural stang
Criterii ecografice i tomografice
Calculi veziculari, coledocieni
Marirea de volum a pancreasului, contur neregulat, continut neomogen
Abces, pseudochist sau sechestru pancreatic

Sb169. Pancreatita acuta - dg pozitiv, criterii biologice

Se stabileste pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
Criterii biologice
Amilazemia
- in pancreatita acuta creste ,,izoamilaza P
- in sindroamele extrapancreatice creste ,,izoamilaza S: ulcer gastroduodenal
perforat, ruptura de splina, ocluzia intestinala, sarcina extrauterina rupta
- valori normale: 1- 32 UW/100 ml ser
- valori crescute si in lichidul pleural si peritoneal
Amilazuria
- are mare valoare diagnostica cand valorile sunt crescute peste 500 UW
- nivel maxim la 48-72 de ore de la debutul bolii
- revine la valoarea normala in 10-12 zile
- valorile normale in urina sunt 18-28 UW/100 ml urina
Lipazemia
- are specificitate mai mare pentru pancreas
- valorile crescute se mentin pana la 15 zile
Glicemia si glicozuria
- nu sunt patognomonice
- au valoare atunci cand se asociaza
Ionograma serica
- calcemia sub 8,5 mg%
- in formele severe se mai asociaza hiponatremie si hipo sau hiperkaliemie
Hemoleucograma
- Posibila anemie moderata
- Hiperleucocitoza cu neutrofilie
- Uree, creatinina informeaza asupra functiei renale
- VSH crescut
- Proteina C reactiva mult crescuta dupa ziua 10 sugereaza necroza
pancreatica
Sb170. Pancreatita acuta - dg pozitiv, criterii operatorii
Se stabileste pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii

87

Criterii operatorii
Pancreatita acuta necrotica: Pancreas marit de volum, congestionat, ferm, cu
zone gri negricioase (necroza) sau galbui (citosteatonecroza)
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toata glanda, superficiale sau
profunde.
Epansament peritoneal serosangvinolent
Pete de citosteatonecroza pe mezouri si peritoneu
Colecist in tensiune cu pereti ingrosati, congestionati, ce contine calculi
Intens proces de pediculita hepatica
Sb171. Pancreatita acuta - dg diferential

Ulcer gastroduodenal perforat

Colecistita acuta cu hidrops vezicular
Colica severa biliara sau renala
Apendicita acuta
Ocluzia intestinala
Infarctul enteromezenteric
Disectia acuta a aortei abdominale
Sarcina tubara rupta
Hernia diafragmatica incarcerata

Sb172. Pancreatita acuta - indicatii terapeutice in urgenta

Indicatii operatorii cu viza de urgenta se vor opera rapid dupa o scurta reanimare si
reechilibrare cu avizul medicului ATI urmatoarele cazuri:
Pancreatita de origine biliara cu calculi in colecist sau coledoc, cu icter sau hidrops
vezicular
Pancreatita care debuteaza cu complicatii: suprainfectarea unui pseudochist
pancreatic sau prezenta unui lichid in cavitatea peritoneala cu fenomene de
peritonita asociate
Cand nu este stabilit diagnosticul de pancreatita acuta existand numai diagnosticul
de abdomen acut chirurgical
La 48 de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in cazul in care
persista fenomene de soc, cu stare generala alterata
Sb173. Pancreatita acuta - obiectivele tratamentului medical

Calmarea durerii
Prevenirea si tratarea socului
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine
Inactivarea enzimelor pancreatice
Prevenirea infectiei
Limitarea fenomenelor inflamatorii

Calmarea durerii
Procaina in perfuzii I.v. 150-200 ml/24 ore in NaCl 0,9% sau glucoza 5%
Meperidina (mialgin) 100-150 mg la 3-5 ore asociat cu Atropina 0,5-1 mg
Pentazocin (fortral) 50-100 mg la 6 ore
Antispastice (scobutil, papaverina) potenteaza actiunea antialgica prin actiune
spasmolitica asupra sfincerului Oddi
Prevenirea si tratarea socului
NaCl 0,9%
Glucoza 5%
Solutie Ringer

88

 Solutii macromoleculare
Plasmagel
Hemacel
Dextran 40 in cantitati mai mici de 750 ml/24 ore induce hipocoagulabilitate
Sange proaspat izogrup, izoRh numai dupa 24-36 ore de la debutul bolii, numai atunci
cand Ht scade sub 30 %.
Reechilibrarea electrolitica
Se realizeaza sub controlul permanent al ionogramei
NaCl 14-18 g/24 ore
KCl 6-8 g/24 ore
Gluconat de calciu 1-2 fiole
Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine
Necesara pentru oprirea procesului evolutiv necrotic
Consta in :
- suprimarea alimentatiei orale inclusiv hidrice
- aspiratie nazogastrica continua
- administrare de medicamente antisecretorii: Atropina 0,4-0,8 mg la 4 ore, blocanti ai
receptorilor H2 (Zantac, Axid), inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol)
Inactivarea enzimelor pancreatice prin utilizarea antienzimelor:
Trasylol (aprotinina 6-10 milioane unitati/24 ore)
Gordox (aprotinina) 4-6 MU/24 ore
Iniprol 4-10 MU/24 ore
Prevenirea infectiilor
Tesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu diversi germeni proveniti din sfera
intestinala
Se folosesc asociatii antibiotice cu spectru larg
Limitarea fenomenelor inflamatorii
Prin administrare de cortizon hemisuccinat in doza de 300-500 mg/24 ore I.V.timp de
3-6 zile sub protectie antibiotica
Efectele HHC:
- antisoc si antitoxice
- scad permeabilitatea endoteliala
- cresc rezistenta membranelor celulare, mitocondriale, lizozomale
- potenteaza actiunea catecolaminelor asupra vaselor
- anihileaza actiunea histaminei si a substantelor citotoxice
Pe parcursul administrarii se monitorizeaza ionograma, TA, diureza.
Sb174. Pancreatita acuta - obiectivele tratamentului chirurgical
Obiectivele interventiei chirurgicale
Explorarea cavitatii abdominale pentru evidentierea tuturor leziunilor
Evacuarea focarelor de necroza pancreatica
Lavaj abundent al cavitatii peritoneale pentru eliminarea lichidului cu enzime
pancreatice si detoxifiere, umat de drenaj multiplu al cavitatii peritoneale
Infiltrarea bogata cu xilina sau novocaina 1%, antienzime, HHC, antibiotice a regiunii
pancreatice, plexului celiac, mezenterului
Colecistectomie cu drenaj transcistic sau insotita de coledocotomie cu drenaj pe tub
Kehr.
Sb175. Ocluzia intestinala-clasificare

Stare patologica determinata de oprirea completa si persistenta a tranzitului

intestinal.

89

- dupa mecanismul patogenic:

o functionale in care exista o tulburare a motilitatii de cauze diverse, fara evidentierea
unui obstacol fizic
o mecanice in care exista un obstacol fizic intraluminal, parietal sau extraparietal
o mixte in care se asociaza tulburari ale motilitatii cu un obstacol fizic intestinal
- dupa sediul ocluziei:
o ocluziile intestinului subtire, care sunt inalte (supra- Treitz) si jejuno-ileale
o ocluziile intestinului gros
Sb176. Ocluzia intestinala - conduita diagnostic
- semne functionale
- semne fizice examen clinic general
- examen local
Semne functionale variaza in functie de sediul si cauza ocluziei
1. Durere
2. Varsaturi
3. Oprirea tranzitului intestinal
Durerea
- Debutul poate fi brutal sau progresiv
- Sediul este variabil, in epigastru, regiunea ombilicala sau hipogastru, ulterior
cuprinde tot abdomenul
- Poate fi paroxistica, intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea unui obstacolobturare, pensare laterala
Poate fi continua, permanenta involvulari, strangulari
In alte situatii, poate fi moderata in colici discontinue
Varsaturile
Insotesc durerile
Pot sa fie initial alimentare
Apoi bilioase (varsaturi reflexe productive), apoi
Lichid de staza (varsaturi de regurgitatie), devenind ulterior
Fecaloide
Varsaturile nu linistesc bolnavul
Pot surveni precoce (ocluzii inalte)
Pot surveni tardiv (ocluzii joase)
Oprirea tranzitului intestinal simptom esential
Poate fi precoce (ocluzii joase) sau tardiva (ocluzii inalte)
Oprirea tranzitului pentru gaze are valoare mai mare fata de oprirea tranzitului
stercoral
Examen clinic general
Aspectul faciesului
Semne clinice de deshidratare: sete, tegumente si mucoase, limba, tonus globi
oculari, starea de umplere a venelor
Temperatura
Respiratie
Puls, TA
Diureza
Examen local
1. Inspectia
Cicatrici
Tumefactii in zone herniare
Unde peristaltice vizibile, spontane sau la percutia peretelui

90

Meteorism abdominal: localizat, difuz, simetric sau asimetric

Distensia poate fi mare, in volvulus de sigmoid
Meteorismul abdominal este semn tardiv ce releva prognostic sever al bolii

2.

Palparea
Senzatie de rezistenta elastica
Perceperea curgerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta
Mase tumorale
Clapotaj intestinal
Puncte dureroase in zonele herniare
Uneori aparare musculara localizata

3. Percutia dupa sondaj uretrovezical evidentiaza:

Timpanism acumulari importante gazoase ce poate determina reducerea sau
disparitia matitatii hepatice
Matitate decliva ascita ocluziei sau ascita carcinomatoasa
4. Auscultatia
Borborisme prelungite, metalice, in valuri, sincrone cu hiperperistaltica
Zgomot de ,,plescait prin caderea masei de fluid dintr-o ansa in alta perceput la
auscultatii de 10 15 minute in ocluzii functionale, ocluzii obturate avansate
Liniste abdominala in ocluzii functionale sau ocluzii cu necroza de ansa constituita
IMPORTANT!!!
Examenul fizic nu va omite:
- explorarea atenta a orificiilor herniare
- tuseul rectal/ vaginal
In ocluzia avansata predomina fenomenele genrale cu alterarea starii generale
Stare de confuzie
Semne clinice evidente de deshidratare
Colaps
Respiratie acidotica
Semnele functionale sunt agravate:
Dureri abdominale difuze
Varsaturi abundente, fecaloide
Semne fizice de peritonita ce pot duce la confuzii de diagnostic
Sb177. Ocluzia intestinala - dg de sediu in ocluziile intestinului subtire
A. Ocluziile inalte(supra-Treitz) ocluzia duodenului prin ulcer cicatricial postoperator,
tumori, bride compresive
Clinic:
Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice
Varsaturi precoce, abundente, incoercibile
Deshidratare acuta
Alterare rapida a starii generale in lipsa tratamentului adecvat
Lipseste meteorismul abdominal
Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa interventii pe etajul
abdominal supramezocolic
B. Ocluzii jejunoileale
Clinic:
Debut brusc, cu durere vie colicativa
Varsaturi repetate, alimentare, apoi bilioase
Varsaturile nu apar asa precoce ca varsaturile din ocluziile supra-Treitz
Meteorismul abdominal apare treptat, de tip simetric localizat central (periombilical)

91

Oprirea tranzitului intestinal putin evidenta la debut, este mascata de evacuarea

segmentului distal de sub obstacol, dar fara tranzit gazos
Radiografia abdominala fara substanta de contrast:
Imagini hidroaerice multiple,etajate diagnostic patognomonic al ocluziilor intestinale
Sediul imaginilor hidroaerice este central sau abdomino-pelvin

Sb178. Ocluzia intestinala - dg de sediu in ocluziile intestinului gros

Clinic:
Debut moderat, progresiv
Durere difuza de intensitate mica
Varsaturile sunt absente sau foarte tardive, fecaloide
Meteorismul este impresionant, difuz sau in cadru
Oprirea tranzitului intestinal este neta, precedata de episoade de constipatie si diaree
Radiografia abdominala fara substanta de contrast:
Imagini hidroaerice mari, putin numeroase
Irigografia sub presiune mica stabileste exact sediul obstructiei
Sb179. Ocluzia intestinala - dg in urgenta al formelor tipice
1. In formele tipice supraacute sau acute
A. Semne functionale:
Durerea
Brutala, intensa, socanta
Initial localizata epigastric, periombilical, profund
Iradiaza in spate si prevertebral
Este continua, paroxistica
Fara pozitie antalgica
Cu cat ocluzia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frecvente si mai intense
Varsaturile
Precoce, alimentare apoi bilioase
Oprirea tranzitului intestinal
Estompata de durere si starea de soc
B.

Semne generale:
Alterare precoce si profunda a starii generale
Faciesul suferind, palid, anxios
Bolnav agitat, fara pozitie antalgica
TA scazuta, puls accelerat apoi rar si slab
Extremitati reci si transpirate
Stare de slabiciune generala

C. Semne fizice locale:

Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei releva sediul ocluziei
Poate fi localizat periombilical, de tip central, simetric, sau in etajul abdominal
inferior, asimetric
Abdomenul poate fi imobil, aperistaltic
La palpare rezistanta elastica cu aparare musculara
La percutie timpanism dureros, semnul lui Wahl sugestiv pentru volvulus intestinal
Sb180. Ocluzia intestinala - dg in urgenta al formelor atipice
2.

In formele atipice simptomatologia este mai stearsa

Durerea este mai putin violenta, cu perioade de acalmie
Varsaturile sunt rare sau absente
Greturile sunt mai frecvente
Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizata

92

Starea generala este acceptabila

Meteorism moderat, difuz, mat

Examene biologice
Hb, Ht, grup sangvin, Rh, T.s., T.C.
Leucocite frecvent leucocitoza; pana la 15 000/ml in ocluzia prin obliterare, intre 15
000- 20 000 in ocluzia prin strangulare si peste 25 000 in infarctul intestinal
Glicemie, uree
Examene radiologice
Radiografia abdominala fara substanta de contrast:
Imagine de volvulus de intestin subtire: arc unic cu doua nivele de lichid suprapuse la
piciorul buclei si claritate gazoasa supraiacenta
Frecvent niveluri hidroaerice multiple pe intestinul subtire
In volvulus de sigmoid bucla gazoasa enorma, cu schita de haustratii, barand
asimetric abdomenul cu doua nivele de lichid la picioarele ansei (semn FriemannDahl)
Alteori, ansa cu perete gros, opac
Alteori, opacitate difuza, ca un voal (ascita sangvinolenta)
Irigografia
Permite localizarea obstacolului
IMPORTANT!!!
Cu cat sediul ocluziei este mai distal:
- semnele functionale si generale sunt mai estompate
- pacientul se prezinta tardiv la consult
- pot apare erori de diagnostic in cazul unui examen incomplet, sumar
Sb181. Ocluzia intestinala - tratamentul in urgenta
Tratamentul chirurgical obiective:
Indepartarea sau ocolirea obstacolului
Evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal
IMPORTANT!!!
Orice ocluzie intestinala este o urgenta de tratament , care nu poate fi amanita
Sb182. Colecistita acuta-definitie, dg pozitiv
Definitie: Afectiune caracterizata prin inflamatia acuta a colecistului.
Diagnosticul colecistitei acute:
A. Semne functionale
Durere
- in epigastru sau in hipocondrul drept
- poate fi moderata sau intensa
- poate iradia spre epigastru, posterior, in umarul drept, in zona unghiului scapular
sau interscapular
Greturi, varsaturi
B.

Semne obiective
Palparea unui hidrops vezicular, in tensiune
Aparare musculara in regiunea hipocondrului drept
Contractura musculara localizata

C.

Semne generale:
Febra sau frisonul semne posibile de perforatie sau de angiocolita
Puls accelerat
Oligurie

93

Leucocitoza foarte mare 15-20 000/ml

D. Paraclinic:
Ecografia abdominala evidentiaza prezenta calculilor in colecist sau coledoc (prin
migrare).
Sb183. Colecistita acuta - dg diferetial
Afectiuni toracice
- pneumonia bazala dreapta
- pleurezia diafragmatica
Afectiuni urologice
- pielonefrita acuta
- colica renala
Ulcer perforat
Apendicita acuta cu sediul subhepatic
Pancreatita acuta
Colecistita acuta cu hidrops vezicular:
Se palpeaza ca o formatiune in hipocondrul drept
Se diferentiaza de tumorile din flancul drept:
- tumora renala
- chistul de cap de pancreas
- chiste ovariene inalte

Sb184. Colecistita acuta - dg in urgenta

Semne clinice
Semne functionale
Ecografie pozitiva pentru calculi veziculari sau coledocieni
Debutul este:
- insidios, cu fenomene dispeptice repetate
- acut, cu simptomatologie clasica
Evolutia colecistitei acute se poate face in patru moduri:
- se remite in 4-6 ore, prin migrarea de calcul in coledoc si duoden
- remitere, cu un interval nedureros variabil, urmata de repetarea crizei
- fixarea calculului in canalul cistic, declansand hidropsul vezicular
- fixarea calculului in coledoc, cu obstructie si icter, cu evolutie spre angiocolita

Sb185. Colecistita acuta - tratament

Chirurgical, mai ales atunci cand au fost diagnosticati calculi

Exceptii formele care necesita un tratament chirurgical de urgenta:
- formele perforate
- formele ocluzive (ileus biliar)
- formele cu angiocolita
- colecistopancreatite, cu fond litiazic
In afara acestor cauze, se prefera operatia precoce in primele 72 ore de la internare
Operatie precoce in:
- colecistita flegmonoasa
- hidropsul si empiemul vezicular
- colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice pozitive
Tehnic, interventia precoce este preferata
Obiectivul principal chirurgical, este de a realiza intr-un singur timp, o interventie
radicala si completa colecistectomieSe poate realiza:
- colecistectomie simpla
- colecistectomie plus o interventie pe caile biliare
- drenaj transcistic

94

- coledocotomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr

- coledocoduodenoanastomoza
Sb186. Sindromul dureros anal
Etiologie:
abces pefanal;
abces intaparietal;
tromboz;hemoroidal;
prolaps lmoroidal;
prolaps ictal exteriorizat i ischemic;
corp str intrarectal;
fecalom;
fisura aria;
hemoroi:
cancer d(-anal rectal;
b. Crohn
ulcer solitar al rectului;
rectit de iradiere.
Diagnosticul se va susine pe:
semne clinice - durere + febr;
inspecie atent - tumefiere, modificri de coloraie a tegumentului;
tueu rectal;
anuscopie, rectoscopie;
biopsie;
Rx. abdominal simplu.
Semne de gravitate:
febr cu frisoane;
gangrena perineal.
Conduit:
tratament chirugical adecvat afeciunii (incizii-drenaj, excizii, biopsie);
tratament medicamentos al infeciei;
clism evacuatorie (pentru fecalom).
Sb187. Tromboza/embolia arterei mezenterice
Teritoriu artera mezenterica superioara arterele colice mijlocii cu evolutie spre
gangrena intestinala
Anamneza
- angor abdominal cu saptamani, luni inainte
- endocardita recenta
- aritmie (fibrilatie atriala)
Semne - initial:
- durere abdominala centrala, caracter colicativ, accentuata prin ingestie de
alimente
- greata, varsaturi
- diaree frecventa
- distensie abdominala treptata
- absenta sensibilitatii la palpare
- absenta rigiditatii
Semne tardiv:
- febra
- leucocitoza
- hipotensiune
- tahicardie
Semnele precoce sunt:
- prezente
- relativ moderate in 50% din cazuri, cu 3-4 zile inainte de consultul medical

95

Arteriografia singura metoda sigura pentru diagnosticul precoce, preoperator al

trombozei

Sb188. Ischemia intestinala non-ocluziva

Ischemia si necroza partiala sau toata grosimea, in absenta unei ocluzii vasculare
organice, instalata dupa tratamentul insuficientei cardiace cu digitala si diuretice, ce
scad fluxul sangvin in artera mezenterica
Apare la pacientii cu soc prelungit, by pass cardio-pulmonar
Clinic:
- durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu digitala si diuretice
Diagnostic:
- angiografie
- radiografie simpla (ocazional) bule de gaze in sistemul venos port

Sb189. Tromboza venei mezenterice

Cauze:
- policitemia vera
- afectiuni hepatice severe
- contraceptivele
Simptome:
- similare cu ischemia arteriala
Diagnostic diferential:
- ulcer perforat
- pancreatita hemoragica
- anevrism disecant
- ocluzie intestinala
- peritonita

Sb190. Anevrismul disecant de aorta

Patogenie acumulare de sange cu clivarea stratului muscular arterial secundara
unei eroziuni a stratului endarterial
Simptome - durere:
- acuta , brutala, sfasietoare
- sediul: toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau epigastric in raport cu
localizarea disectiei aortei
- caracter migrator spre gat sau dorsal, spre abdomen, sold sau coapsa
- poate dispare complet dupa un puseu, dar revine prin crize succesive
Semne asociate:
- lipotimie initial
- scaderea tranzitorie a tensiunii
- varsaturi
- dispnee
- suflu diastolic de insuficienta aortica prin atingerea aortei toracice
Diagnostic:
- crestere semnificativa si persistenta a tensiunii arteriale
- absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare
- asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare
- prezenta suflului diastolic
- hematurie (implicarea arterei renale)
- azotemie
- modificarea localizarii initiale a durerii (torace spre abdomen)
- absenta pulsului femural
Diagnostic paraclinic:
- ecocardiografie
- angiografie

96

- EKG, radiografie toracica, angiografie dinamica, examene de laborator aduc

argumente indirecte pentru diagnostic
Sb191. Anevrismul abdominal fisurat sau rupt
Anevrism dureros de aorta infrarenala
Anamneza :
- pacient varstnic
- anevrism necunoscut sau cunoscut
- dureri abdominale recente
- iradiere lombara
- lipotimie
- pseudocolica renala
- pseudolombalgie
- claudicatie
Tabloul clinic:
- patognomonic: formatiune tumorala abdominala dureroasa, contur bine delimitat,
suflu prezent, cu/fara caracter pulsatil
- modificari de puls in aval
- fara contractura sau aparare musculara
- fara febra
- leziuni aterosclerotice in alte teritorii
Simptome:
- durere pulsatila :
- inaintea rupturii (4-5 zile) iradiere lombara
- dupa ruptura iradiere in testicule, rect, inghinal
- greata, varsatura de intensitate redusa
- soc, colaps = ruptura
Semne de gravitate:
- paloarea mucoaselor
- senzatie de sete
- polipnee
- obnubilare
- hipotensiune
- transpiratii
- accentuarea durerii
- cresterea tumorii pulsatile (peste 7 cm)
Forme particulare:
- ruptura anevrismului in duoden- hematemeza, melena
- fistula aorto-cava insuficienta cardiaca congestive
Sb192. HDS
Factori de risc:
- varsta >60 ani
- boli asociate cardiovasculare, renale, infectii, neoplasme, afectiuni hepatice
Clinic:
- HDS cronica
- pierderea de sange nu este evidenta
- se prezinta cu sindrom anemic
- HDS acuta
- hematemeza
- melena
- rectoragie (hematochezie)
Hematemeza
- sangerare din tubul digestiv proximal pana la unghiul lui Treitz al
duodenului
- pentru a se produce este necesara o pierdere peste 1000 ml de sange
(semn de gravitate)
Melena
- scaunul melenic se formeaza dupa o pierdere de minim 50-60 ml de
sange

97

Elemente de diagnostic:
1. FIBROSCOPIA
Sediu
Mase vizibile
Hemoragie activa
Cheag aderent
Leziuni superficiale
Biopsie
Extensie tumorala
2. COLONOSCOPIA
Biopsie
Etiologie:
Ulcer gastro-duodenal
Gastrita hemoragica
Esofagita de reflux
Ruptura varicelor esofagiene
Neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic
Diverticul Meckel
Sindrom Mallory-Weiss
Anevrism aortic fistulizat in duoden
Angiodisplazie intestin subtire, colon
Afectiuni vasculare sau hemoragipare
Hemoragie la nivelul canalului Wirsung

SISTEMATIZAREA SEMNELOR CLINICE

Hemoragie usoara:
- ameteli, astenie, sete
- puls accelerat
- reducerea TA in ortostatism cu 10-20 mmHg
Hemoragie mare (pierdere estimata la 1000 ml sange)
- puls >100 batai/min.
- TA in jurul valorii de 100 mmHg
- transpiratii reci, greata, sete, ameteli, paloare
- lipotimie dupa scaun sau hematemeza
Hemoragie grava (pierdere estimata la 40% din volumul total)
- initial- simptomatologia formei mijlocii
- pierdere de constienta
- stare de soc
- puls >120 batai/min.
- TA <100 mmHg
Diagnostic :
- excluderea erorilor:
- alimente ce contin fier, sange, coloranti
- sangerari buco-faringiene
- medicamente ce pot colora scaunul
- localizarea hemoragiei
- stabilirea gravitatii hemoragiei:
- evaluare hemodinamica
- evaluarea pierderilor
- evaluarea aspiratiei
- repetarea sangerarii in primele 48 de ore
- datele de endoscopie
- localizarea ulcerelor
-

Particularitati clinice:
In ulcerul duodenal hemoragia se poate asocia cu perforatia
- In gastritele erozive nu exista corelatie intre severitatea leziunilor si simptome

98

In hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale mortalitatea este ridicata datorita

pierderilor de sange si deficitului functional
In hemoragiile la cirotici, pentru fiecare pacient se poate aprecia stadiul evolutiei bolii
prin:
- bilirubinemie
- albuminemie
- ascita
- encefalopatie
- stare de nutritive

CLASIFICAREA CHILD

Clasificarea Child imparte bolnavii in 3 clase (A, B si C) dupa caracteristicile celor 5

indicatori.
Scorul se obtine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).

Conduita terapeutica:
- reechilibrare hidroelectrolitica cu oprirea spontana a hemoragiei in primele 48 de
ore (80-85% din pacienti)
- evaluare rapida a pulsului, TA, aspectului tegumentar, Ht, trombocitelor, indicilor de
coagulare, uree
- pozitie Trendelenburg
- evitarea pericolului aspiratiei gastrice la pacientii cu constienta alterata
- 2 cai venoase largi pentru administrarea substantelor cristaloide
- controlul presiunii venoase centrale
- la Ht <30% - transfuzii cu sange izogrup
- internare in serviciul de terapie intensiva
Sonda de aspiratie:
- pentru diagnostic si conduita
- pentru recidiva
- evaluarea cantitatii de sange pierdut
- pentru lavaj naso-gastric prevenirea encefalopatiei la cirotici prin indepartarea
sangelui
- administrare de lichid pentru lavaj, gheata si substante vasoconstrictoare
Tratament:
- hemostaza temporara
- hemostaza definitiva
- metode:
- medicale
- endoscopice
- chirurgicale

METODE MEDICALE
Lavaj gastric cu apa rece, solutie antiacida in scop hemostatic si antiacid
Imobilizare, regim lactohidrat

99

Medicamente: antiH2 (ranitidina 150 mg/12 h, omeprazol 40 mg/zi), vasopresina,

somatostatina, metoclopramid (4-6 ore injectabil, opreste hemoragia variceala prin
contractia sfincterului esofagian cu efect hemostatic)
Prevenirea encefalopatiei portala lactuloza si neomicina per os si efectuarea de
clisme repetate
METODE ENDOSCOPICE
Tratament endoscopic in scop hemostatic (scleroterapie, fotocoagulare, ligatura
endoscopica)
Tamponament cu sonda Sengstaken Blakemore, daca hemoragia este abundenta
METODE CHIRURGICALE
- Sunt porto-cave
- Ligaturi vasculare
- Rezectie gastrica
- Vagotomie
- Embolizari prin tehnica angiografica

Sb193. HDI

Include:
- hemoragiile intermediare, din intestinul subtire ce se manifesta prin melena
- hemoragiile inferioare, din colon si rect ce se manifesta prin rectoragii
Manifestari clinice:
- hemoragia
- melena
Interpretari ale coloratiei:
- rosu deschis sangerare rectala
- brun colon drept, transvers
Sangerarile rectale sunt pierderi repetate de sange (observate pe hartia igienica,
picaturi in toaleta), dar cu scaun normal
Sangerarea dupa scaun leziuni hemoroidale
Striurile sanguine sangerari ale colonului stang, avand drept cauze frecvente polipii
si cancerul de colon

ASOCIERI SIMPTOMATICE
Dureri rectale +Sange

Diaree + Sangerare

ETIOLOGIE
- Fisura anala
- Tromboza hemoroidala
- Ulceratii rectale
- boli inflamatorii ale colonului(RCUH, b.CROHN)

Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:

A. Precedate de simptomatologie dureroasa abdominala:
- ischemie intestinala
- ruptura de anevrism aortic cu deschidere in abdomen
B. Fara simptomatologie dureroasa abdominala:
- diverticuloza
- angiodisplazii la adulti
- diverticulita Meckel
- medicamente: aspirina, antiinflamatorii
Explorari:
- examen de laborator: Ht, Hb
- tuseu rectal
- clisma baritata
- rectosigmoidoscopie
- colonoscopie
- arteriografie
- explorari radioizotopice
Diagnostic clinic:

100

hemoroizi tromboza hemoroidala

fisuri anale
diverticuloza colica
ulcer duodenal
polipi
cancer colonic, rectal
b. Crohn
- rectocolita ulcerohemoragica
- corpi straini
- malformatii vasculare (angiodisplazie colica)
- ischemie intestinala (infarct mezenteric)
- colita de iradiere, infectioasa, ischemica
- varice rectale
- afectiuni ale intestinului subtire (diverticul Meckel, tumori, ileite, malformatii
vasculare)
- fistula aorto-duodenala
Anamneza (in rectoragie):
- varsta (diverticuloza)
- alterarea starii generale
- tumora rectala cunoscuta
- radioterapie
- hemoroizi, fisura anala
- medicamente: AINS, anticoagulante
- ulcer duodenal
- anevrism sau proteza aortica
- boala inflamatorie (b. Crohn, diverticulita sigmoidiana)
- masurarea recenta a temperaturii rectale
- corp strain intrarectal
- chirurgie recenta (proctologica, endoscopica)
- boala vasculara
Semne de gravitate:
- soc hipovolemic
- febra
Masuri de urgenta:
- perfuzie
- sonda nasogastrica
- sonda vezicala (daca bolnavul este in soc)
- tratament chirurgical specific ce vizeaza in primul rand hemostaza si secundar
leziunea anatomo-clinica
Sb194. Plagile vasculare
1. PLAGILE VASCULARE
Etiologie traumatica
Tablou clinic:
- hemoragie externa
- hematom mare, sub tensiune - ,,trill sau suflu local
- palparea pulsului in aval
- sindrom ischemic durere, paloare, scaderea temperaturii locale, parestezie,
paralizie senzitivo-motorie
- status hemodinamic: puls, TA
- leziuni osoase asociate - fracturi deschise
Semne de gravitate:
- soc hipovolemic
- paralizie senzitivo-motorie
- plaga delabranta
- plaga de trunchi arterial principal (a.femurala, poplitee, axilara, humerala)
Atitudinea in urgenta:

101

- hemostaza provizorie:
- compresiune digitala directa pe plaga
- aplicare de garou
- asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoasa
- hemostaza chirurgicala definitive
Sb195. Ischemia acuta periferica netraumatica- dg pozitiv, semne de gravitate

Suprimarea brusca a circulatiei arteriale la nivelul unui membru sau segment pelvin
(toracic)
Implicatii :
- locale
- generale
Valoarea anamnezei:
- la tineri- debutul este brusc
- antecedente cardiace (auscultatie):
- fibrilatie atriala
- tulburari de ritm
- cardiopatie ischemica
- valvulopatii si proteze vasculare
- endocardita
- cardiomiopatii
- antecedente vasculare:
- anevrism de aorta
- ulceratie aortica (aterom)
- flebite
- antecedente hematologice:
- poliglobulii, trombocitoze
- tulburari de coagulare

Diagnostic pozitiv (sindrom embolic):

- durere brutala
- intensa, mai ales la debut
- continua
- persistenta
- accentuata la palparea maselor
- paloare
- scaderea temperaturii locale
- semne neurologice
- anestezie (dupa 15-20 min. pana la genunchi)
- paralizie distala
Semne de gravitate:
- ischemia acuta:
- paralizie completa senzitivo- motorie
- dureri la apasarea maselor musculare (molet, plantar)
- vene colabate
- ischemia depasita:
- flictene cutanate
- lividitate
- rigiditate musculara
- complicatii generale decompensare cardiac
Sb196. Ischemia acuta periferica netraumatica - dg etiologic, investigatii urgente
Diagnostic etiologic:
1. Origine arteriala
- Embolia distala tromb, aterom
- Tromboza acuta prin leziune parietala
- Disectia aortica ischemie periferica acuta
- Compresiune extrinseca exostoze, sindrom de defileu cervico-toracic

102

Vibratii
Spasm arterial prelungit dupa intoxicatii medicamentoase

2.
-

Origine cardiaca embolie cardio- arteriala:

Valvulopatie mitrala
Infarct miocardic recent
Mixom atrial
Endocardita infectioasa
Proteza valvulara

3. Origine venoasa tromboflebita extinsa ilio-femuro-poplitee cu spasm arterial

secundar
4. Origine traumatica
- Sectiune vasculara
- Contuzie directa
- Sindrom de compartiment
Clinic:
- Durere progresiva accentuata de miscari
- Racire tegumentara
- Disparitia pulsului
- Semne neurologice atenuate:
- criestezie
- parestezii
- absenta anesteziei si a paraliziei
Investigatii:
- bilant preoperator
- nivelul potasemiei
- dozarea gazelor sangvine arteriale
- EKG
- ecografie Doppler (a aortei abdominale)
- arteriografie:
- pentru obstructia inalta bifurcatia aorto-iliaca
- in ischemia prin leziune venoasa nu este obligatorie
- in ischemia acuta completa va intarzia nejustificat actul chirurgical
Sb197. Ischemia acuta periferica netraumatica - plan terapeutic, tratament
chirurgical
Tratament:
- linie venoasa
- combaterea durerii
- anticoagulante + heparina 5000 UI/ 4 ore
- vasodilatatoare:
- papaverina 4-6 fiole I.V.
- xantinol nicotinat 4-6 fiole I. V.
- blocante priscol 2-4 fiole I.V. , regitina 1-2 fiole I.V.
- digitalice deslanozid
- bicarbonat de sodiu 1,26 % 500 ml, THAM 50-100 ml (prevenirea acidozei
metabolice, a hiperpotasemiei)
- tratamentul medicamentos este indicat in:
- ischemia acuta incompleta
- tratament preoperator si postoperator
Administrarea de antiagregante de tip heparina fractionata cu efect pe factorul X si II
(Clexane, Clivarin, Innohep, Fragmin) se indica in profilaxia trombozei pre si
postoperator

103

Tratamentul chirurgical - indicatii:

1. Dezobstructie cu cateter Fogarty obliterari arteriale acute pe artere sanatoase
sau putin afectate prin embolie
2. In obliterari arteriale acute pe artere patologice:
- trombectomie izolata
- by- pass extraanatomic in localizari aorto-iliace ( femuro-femural, axilo-femural,
femuro-popliteu)
- angioplastie + trombolitice + anticoagulante
3. Flebite proximale (flegmatia cerulea) trombectomie
Sb198. Tromboflebita- stadializare, forme clinice, tablou clinic
Inflamatie a peretelui venos, consecutiv obstructiei lumenului printr-un cheag
extensiv
Stadii:
- initial: flebotromboza fenomenele inflamatorii nu s-au instalat
- trombusul este slab aderent
- exista riscul desprinderii sau fragmentarii
devenind un embol
- ulterior: tromboflebita - fixare la perete
- proces inflamator parietal
- extindere in axul vascular si parietal
- interesare perivenoasa:
- arteriala
- nervoasa
- musculara
Forme clinice:
a. Tromboza superficiala pe vene fara modificari initiale, anterioare sau pe vene
modificate morfologic anterior
b. Tromboza profunda tromboflebite proximale:
- vena cava inferioara
- axul ilio-femural:
- flegmatia alba dolens
- flegmatia coerulea dolens
Tablou clinic:
Durere spontana la nivelul membrului afectat, mai intens in ortostatism
Limitarea functionalitatii
Febra (37,5 38,5) cedeaza la anticoagulante
Tahicardie - uneori

Sb199. Tromboflebita - ex.local, investigatii paraclinice, dg pozitiv

Examen local:
INSPECTIE
- traiect eritematos pachete varicoase violacee-eritematoase
- edem segmentar, modificari de culoare (in flegmatie albastre)
-dilatatia venelor subcutanate pe fata antero-interna a gambei (semnul lui Pratt in
tromboflebita profunda) accentuate in ortostatism
PALPARE
- temperatura cutanata locala crescuta
- pachet varicos ferm, dureros
- cordon venos indurat
- impastare dureroasa a segmentului interesat
- durere provocata:
- in regiunea inghinala
- canal Hunter
- fata posterioara a moletului

104

- retromaleolar
- plantar
- uneori durere la tuse in membrul inferior (semnul Lovuel) poate fi de cauza discala
lombara
Diagnosticul pozitiv:
- facil in tromboflebitele superficiale si in formele avansate ale celor profunde
Investigatii:
- dinamica testelor de coagulare
- flebografie
- metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se fixeaza pe tromb
- ultrasonografie pentru tromboze proximale ilio- femurale
Sb200. Tromboflebita - tratament
PROFILACTIC
- mobilizare precoce, pozitie procliva, antiagregante, in special dupa interventii
chirurgicale ce impun o imobilizare prelungita la pat (interventii ortopedice,
neurochirurgicale)
- se administreaza in doze profilactice heparine fractionate (Clexane, Clivarin,
Innohep)
CURATIV
- anticoagulante heparina, Clexane, Clivarin, Innohep
- derivati cumarinici ce interfera cu factorii II, VII, IX, X, reduc protrombina si vor
preceda cu 3-4 zile intreruperea heparinei Trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24 ore urmarind
probele de coagulare
- trombolitice - Streptokinaza I.V. in primele 12-72 ore pana la 5 zile
- antiinflamatorii Indometacin, Diclofenac
- antispastice Papaverina

Tratament chirurgical:
- trombectomie cu sonda Fogarty
- fistula arterio-venoasa temporara in tromboza venei ilio-femurala

Risc crescut trombo-emboligen:

- interventii chirurgicale - pe micul bazin
- sold, genunchi, gamba
- septicemie
- intreruperea brusca a heparinei

105