MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICE

Conf. Dr. Andra Balanescu

Clinica de Medicina Interna si Reumatologie “Sf. Maria”
U.M.F. “Carol Davila” Bucuresti
 CLASIFICAREA MIOPATIILOR
Congenitale Dobandite
Distrofii mm Inflamatoare idiopatice
- X-linkate, autozomal
dominante / recesive Paraneoplazice
Distrofii miotonice Endocrine
Toxice
Miopatii metabolice
congenitale Neurologice

Sindroame miasteniforme
Infectioase
congenitale
Metabolice
Altele
Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63
 MIOPATII INFLAMATOARE IDIOPATICE (MII)
Ø Grup heterogen de afecţiuni autoimune sistemice,
caracterizate printr-un proces inflamator cronic la
nivelul musculaturii striate si uneori ale pielii,
exprimate clinic prin slăbiciune musculara si asociate
cu variate alte manifestari clinice (articulare,
pulmonare, cardiace, digestive)
² Polimiozita (PM)
² Dermatomiozita (DM)
² Miozita cu corpi de incluziune
ê
faţete variate ale aceluiaşi proces patologic
Dimachkie, MM. et all. Semin Neurol, 2012; 32(3): 227–236
Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 EPIDEMIOLOGIE

²Incidenţă anuală: 2-10 per million

²Prevalenta: 10/100 000 locuitori
²F/B – 2.5/1
§ Polimiozita:
vBoală a adultului, rar in populaţia sub 20 ani
§ Dermatomiozita:
v2 vărfuri: 5-10 ani si 50 ani
² Miozita cu corpi de incluziune
peste 50 ani

Oddis CV, Ascherman DP.. In Rheumatollgy, 6th Ed. Hochberg, et..al. 2015, Mosby, 1224-36
 CLASIFICAREA BOHEN&PETER
Ø TIP I PM IDIOPATICĂ A ADULTULUI
Ø TIP II DM IDIOPATICĂ A ADULTULUI
Ø TIP III DM COPILULUI
Ø TIP IV DM/PM PARANEOPLAZICĂ
Ø TIP V PM ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGEN
Ø TIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE
Ø TIPVII ALTELE:
MIOZITA OSIFIANTĂ
MIOZITA EOZINOFILICĂ
MIOZITA GRANULOMATOASĂ

§TIPURI DE PREZENTARE
² insidios: slăbiciune musculară progresivă, simetrică
² acut: febră, oboseală
² lent: slăbiciune musculară cu progresie lentă, atrofii musculare

Bohan A, Peter JB, Polimyositis and dermatomyositis (first of two part), N Engl Med 1975, 292. 344-347.347
Bohan A, Peter JB. Polimyositis and dermatomyositis (two of two part), N Engl Med 1975, 292. 403-407.407
 Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]

Lundberg IE, et. al. Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]
 ETIOLOGIE
ØNecunoscuta!
ØFactori favorizanti:
²Genetici: HLA DRB1*0301, DQA1*0501
²Infectii
²UV, deficitul de vit D
²Medicamente
²Fumatul
²Neoplazii
Oddis CV, Ascherman DP.. In Rheumatollgy, 6th Ed. Hochberg, et..al. 2015, Mosby, 1224-36
PATOGENIE
Muschiul striat
 Caracteristicile raspunsului imun
dobandit in miopatii inflamatorii
LT
Ø Cel predominante in infiltratul inflamator (CD8+-PM, CD4+-DM)
Ø Fenotip activat
Ø LT CD28 - rezistenta la apoptoza
-citotoxicitate (granzime, perforine)
Ø Treg↓/defective
Ø Th17↑ (secretie Il2,1,6,15 cu hiperexpresia MHCI pe fibrele mm)

LB
Ø Nr crescut perivasc DM (expansiune locala si activare dupa
stimulare locala)
Ø autoanticorpi

Dalakas M. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis. Current

Opinion in Pharmacology 2010, 10:1–7
 Raspunsul imun dobandit in MI

Rayavarapu S Idiopathic inflammatory myopathies: pathogenic mechanisms of muscle weakness

Skeletal Muscle 2013, 3:13 .
 Raspunsul imun innascut in MI

Rayavarapu S Idiopathic inflammatory myopathies: pathogenic mechanisms of muscle weakness

Skeletal Muscle 2013, 3:13 .
 Anomaliile imunitatii celulare
Ø LT si LB activate, care exprima molecule co-
stimulatore: CD86/CD80; CD28/CTLA4; CD40/CD40L
Ø Numar crescut de LT si LB periferice care au markeri
de activare
Ø Expresie crescuta de citokine proinflamatoare,
chemokine in tesutul mm (IL-1α, IL-1β, TNF, VEGF,
macrophage inflammatory protein 1α)
Ø Nivel seric crescut de IL1, IL2, IL2Rs
Ø Expresie crescuta de MHC clasa I (HLA-ABC), clasa
II (HLA-DR), si MA pe fibrele mm striate
 PM – aspecte patogenice

² Infiltrat inflamator - endomisium

² LT citotoxic (CD8+) / LB rare
² Expresie é HLA I pe suprafaţa fibrelor musculare

Mecanism imun celular

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
Anomaliile imunitatii umorale
Ø Depozite de Ig si complement in endoteliul
vascular din mm
Ø Prezenta Ac specifici miozitei
Ø Prezenta Ac asociati miozitei (anti-U1RNP,
anti-PM/Scl)
Ø Prezenta altor autoAc (antithyroid, anti-Sm,
anti-Ro, anti-La, etc.)
Ø Hipergammaglobulinemia
 Modele patogenice DM

Semnatura IFN
Ø infiltratele inflamatorii contin predominant celule CD4+ (pDC)
Ø hiperexpresia prot IFNI-inductibile (myxovirus-resistance protein A-
MxA)
Ø Ac antiIFN-induced helicase C domain-containing protein 1 (IFIH1=
MDA-5)- posibil biomarker pt DM amiopatica
Ø abundenta intramusculara de trascripturi genice inductibile de IFNI
(ISG15 X 570, MxA X280)
Ø incluziuni tubuloreticulare in capilare (biomarkeri ai expunerii la
IFNβ,α)

Greenberg SA. Type 1 interferons and myositis. Arthritis Res Ther 2010; 12 Suppl 1:S4.
Greenberg SA. Dermatomyositis and type 1 interferons. Curr Rheumatol Rep 2010; 12:198.
 DM – aspecte patogenice

DM

² Infiltrat inflamator - perimisium

² LB frecvente, LT helper (CD4+)

Mecanism imun umoral

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 AUTOANTICORPI SPECIFICI MIOZITEI
ANTICORP AUTOANTIGEN % CLINICA
PM>DM
Debut relativ acut
Histidil tRNA
Anti-Jo-1 sintetaza
15-40% Febra, artrita, F.Raynaud
Raspuns moderat la
tratament
FIP,
Treonil tRNA Fenomen Raynaud
Anti-PL-7 sintetaza
<5% Artrita
Mâna mecanicului
Alanil-tRNA
Anti-PL-12 sintetaza
<5%

Signal Recognition <5% PM acută severă cu

Anti-SRP Particle manifestari CV

DM
Semne cutanate
Anti-Mi2 Helicaza nucleară 10%
Raspuns bun la
tratamnent.

Anti-155-kD Proteina 155-kD - DM-PM paraneoplazică

Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
 POLIMIOZITA DERMATOMIOZITA

PM vs DM
Infiltratul inflamator invadeaza difuz, fibre mm individuale
(LT CD8citotoxice vs CD4+)
Absenta vasculopatiei si a depozitelor C
Expresie ↑MHC I pe fibre musc
 Modele patogenice MCI

ØRI dobandit - ii LTCD4+,CD8+, Cdmieloide

peri/intramiomiofibrilar
Ø Anomalii miofibrilare
Ø Degenerare nucleara si redistributie sarcoplasmica a TDP-43
Ø Toxicitate betamiloid

Greenberg SA1 Current opinion about pathogenesis and therapy of inclusion body myositis.
Curr Opin Neurol. 2012 Oct;25(5):630-9
 TABLOUL CLINIC

Ø 55% - debut lent, insidios, progresiv, cu

slabiciune mm nedureroasa, simetrica, semne
constitutionale nespecifice - 3-6 luni
Ø 30% - debut acut sau subacut, cu mialgii
proximale si slabiciune mm, febra, 2-8 sapt
(m.a. la copii cu DM)
Ø 10% - debut insidios, slabiciune mm proximala
sau distala – 1-10 ani
Ø Rar doar mialgii sau doar rash
 TABLOUL CLINIC

ØManifestari musculare
ØManifestari cutanate
ØManifestari articulare
ØManifestari pulmonare
ØManifestari cardiovasculare
ØManifestari gastro-
intestinale
 AFECTAREA MUSCULARĂ

Ø Dureri musculare
Ø Musculatura proximala > distala
Ø Astenie musculara
² Dificultate în ridicarea de pe scaun, cadă
² Dificultate la urcatul treptelor
² Dificultate la ridicarea braţelor
² Afectarea mm respiratori - dispnee
² Afectare mm faringelui / faringelui– disfagie,
disfonie, aspiratie
² NU afectarea mm globilor oculari

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 AFECTAREA MUSCULARĂ

Ø Ex. Clinic:
²Slabiciune mm
²In stadii avansate: atrofii mm,
contracturi sechelare,
²Calcificari (ma in DM cu debut
in copilarie) loc. Intracutanat,
subcutanat, fascial, im,
favorizat de microtraume

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 AFECTAREA CUTANATA
Semnul Gottron
v 60-80%
v Localizare: faţa dorsală a MCF, IFP,
IFD, genunchi, maleole externe
(proeminente osoase)
v Erupţie eritemato-papuloasa,
violacee
v Evoluţie: atrofii,
hipo/hiperpigmentare,
telangiectazii
v Semnificaţie: activitatea bolii
Semnul Gottron
 Semnul “tocului de pistol”

ØSemnul Gottron + eritem pe coapsa

ipsilaterala
 Rash heliotrop

Ø < 50% din cazuri

Ø Localizare: periorbital, ma pleopa sup.
Ø Caracteristici: roşu, violace
Ø Evoluţie: fără sechele
Ø Semnificaţie: activitatea bolii
 Eritem

v Localizare: faţă, cap, torace, gât, membre

v Caracteristici: nu respectă şanţul nazo-labial
fotosensibilitate, uneori prurit (diferit de LES)
v Evoluţie: fără sechele
v Semnificaţie: activitatea bolii
Semnul “salului”
 “Mana de mecanic”

v Localizare: faţa palmară si laterala a degetelor

I-III
v Erupţie eritemato-exfoliativă, fisuri asociere
cu afectarea microvasculară
v Evoluţie: fără sechele
v Semnificaţie: activitatea bolii
v Asociata cu Ac antitRNA,Ac anti-PM-Scl
 Modificari periunghiale

ØHipertrofie cuticulara
ØHemoragii, eritem,
telangiectazii
periunghiale
ØCapilare dilatate
ØInfarcte
 ALTE MANIFESTĂRI CLINICE
§ MANIFESTARI ARTICULARE
² Artralgii, artrite neerozive, in stadii precoce, localizari similare PR
² M.a. In sindromul “overlap” si anti-sintetaza
² Uneori – deformari reumatoid-like (Ac anti-Jo1)

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 MANIFESTARI PULMONARE
v Afectarea pulmonară este cea mai frecventă
manifestare extra musculoscheletală (40%),
morbiditate și mortalitate semnificativă
v poate fi observată la pacienți fără afectare mm
evidentă
² afectarea mm intercostali şi diafragmei, miocardului (<5%)
² fibroza interstitiala (DLCO acăzut)
² HTP
² disfuncţie respiratorie de tip restrictiv
² pneumonie de aspiraţie
² legata de medicamente (MTX)
v Profilul autoanticorpilor miozitic specifici - anti-Jo1,
anti-PL7, anti-PL 12 - cu valoare predictivă determină
frecvența, evoluția și severitatea fibrozei interstitiale
Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 Tipuri de fibroza interstitiala in DM
Pneumonie interstitiala non-specifica (NSIP)

Ingrosarea peretiilor alveolari, inflamatie Aspect de “sticla mata” bilateral, fara

interstitiala usoara “fagure de miere” - NSIP

vMai frecvent asociata cu sindromul anti-sintetaza

Dellaripa P.F., Rosas I.O. The lung in rheumatic disease, in Rheumatology, 6th Ed. 2015; 274- 8
 ALTE MANIFESTĂRI CLINICE

§ MANIFESTARI GASTRO-INTESTINALE
² disfagie (afectarea mm faringiene şi esofagiene 1/3 sup)
² dureri abdominale (vasculită mezenterică)
² Disfunctie esofagiana (sindr. overlap)

§ MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE
² miocardita, tulburări de ritm/conducere
² fenomen Raynaud

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE
Ø Afectare a bărbaţilor Ø Modificări EMG mixte de tip
virstnici miopatic/neuropatic
Ø Implicarea musculaturii Ø Rezistenţă la corticosteroizi
proximale şi distale, Ø Biopsia musculară
asimetrica
MO: vacuole cu granule
Ø +/- neuropatie periferica bazofilice, incluziuni tubulo-
Ø Absenţa asociaţiei cu filamentose (ic, in)
neoplazia sau alte boli ale ME: βamiloid
ţesutului vasculo-conj
Ø CK normală sau uşor
crescută (>5-6 ori
normalul)

Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
 SINDROMULUI ANTI-SINTETAZA

Ø Prezența unui Ac anti-tARN sintetaza + 2 criterii majore

sau 1 criteriu major+ 2 criterii minore

Ø Criterii majore:
² Fibroza pulmonara interstitiala (neexplicată prin factori de
mediu, factori ocupaționali, expunere la droguri sau altă boală
de bază)
² PM/DM conform criteriilor Bohan & Peter

Ø Criterii minore:
² Artrita
² Fenomen Raynaud
² Mâna mecanicului

Solomon J, Swigris JJ, Brown KK, Myositis-related interstitial lung disese and antysynthetase syndrome,
J Bras Pneumol 2011 37(1)Ș 100-109
 Sindr. Anti-sintetaza - FORME CLINICE
1. Anti sintetaza PM>DM
(anti- Jo-1) Debut relativ acut
Febra, artrita, F.Raynaud
Raspuns moderat la tratament

PM
2. Anti- SRP Debut acut
Slabiciune musculară severa
Afectare C-V
Raspuns minim la tratament

DM
3. Anti- Mi-2
Semne cutanate
Raspuns bun la tratamnent.
 DERMATOMIOZITA JUVENILA

v Vasculita: leziuni necrotice

tegumentare, rinichi, tract gastro-
intestinal (vasculita mezenterica),
creier (rar)
v Calcificari subcutanate
v Lipodistrofie
v Contracturi articulare
v Histologic: aspect pregnant de
atrofia perifasciculara si hiperplazia Calcificări musculare
endoteliala cu depozite IgM, IgG şi
complement in perete vas
 PM/ DM ASOCIATE CU NEOPLAZIE

Ø Neoplazia precede/ concomitent/

succede PM/DM
Ø Asociere mai frecventa:
²cu DM
²in primii 3 ani
²> 45 ani (dar posibil la orice varsta)
Ø Cele mai frecvente neoplazii:
²Ovar, plaman, pancreas, stomac, colorectal,
limfoame non-Hodgkin

Trallero-Araguas, E. et all. Arthritis Rheuma Vol. 64, 2, 2012, 523–532

 PM/ DM ASOCIATE CU NEOPLAZIE

Ø Risc crescut: Ø Risc scazut:

²é VSH ²Fibroza pulmonara
²Necroza epidermala ²Sindroame overlap
²Vasculita cutanata ²Prezenta Ac specifici
leucocitoclazica
²DM amiopatica

Trallero-Araguas, E. et all. Arthritis Rheuma Vol. 64, 2, 2012, 523–532

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
 EXPLORĂRI PARACLINICE
q Enzime musculare
² CK (10 x)
² LDH
² TGO
² AL
v CK- izoenzime MM, MB, BBñññ
² sursa- necroza / defecte membranare la nivelul fibrelor
musculare
² specificitate ↓: injurie hipoxica/ inflamatorie, efort fizic
crescut, medicamente, traumatisme
² in MII- rol diagnostic, prognostic, monitorizarea tratamentului
² nivel seric normal:
§ inhibitor circulant al CK
§ forme precoce/ tardive ale bolii
§ asociere neoplazie

Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
 EXPLORĂRI PARACLINICE

qEMG (40%): traseu miogenic

² fibrilaţii spontane (repaos)
² potenţiale polifazice (voluntar)
² descărcări pseudomiotonice (E)
qSindrom inflamator (VSH, CRP)
qAnomalii imune
² Ac. specifici (Ac. Anti-Jo-1)
² Ac. nespecific (AAN, FR, anti-RNP)
² Ig, CIC
qCapilaroscopie
² modificări distrofice
² mega/microcapilare

Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Ø Biopsie musculară
Faza acută
² infiltrat inflamator (perivascular, endo- , perimisium)
² degenerescenţă vacuolară a FMS
² necroză
² angiită (muşchi, piele, tract intestinal) cu tromboze şi
microinfarcte)
Faza cronică
² fibrozare (endo-perimisium)
² atrofie perifasciculară
² regenerare a fibrelor musculare
² calcificări musculare

§ Biopsia cutanată
² atrofie epidermică, vacuolizarea CB
² infiltrat inflamator dermic
Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
 EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Minimă hiperortokeratoza; moderată atrofie epidermala; moderată

degenerescenta bazală vacuolara; membrana bazala epidermala
îngroşata focal.

Infiltrat inflamator, aspecte de nuclei internalizati, omogenizare focala a fibrelor.

 IRM

vDocumentarea miozitei
acute
vStabilirea extensiei miozitei
acute
vDistinctia intre miozita
cronica, activa si inactivă
vStabilirea situsului biopsiei
musculare
 DIGNOSTICUL POZITIV
ØDiagnosticul se bazeaza pe:
²Aspectul clinic
²Cresterea enzimelor musculare
²Spectru de Ac
²Aspectul EMG
²Aspectul histologic
²IRM

Dimachkie, MM. et all. Semin Neurol, 2012; 32(3): 227–236

Carstens, PO, Schmidt,J. Clinical and Experimental Immunology, 2013; 175: 349–359
 Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]

Lundberg IE, et. al. Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]
Lundberg IE, et. al. Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]
Probabilitate de 55% pt dg. – scor ≥ 5.5 (≥ 6.7 cu biopsie mm)
Probabilitate ≥ 90% pt dg. – scor ≥ 7.5 (≥ 8.7 cu biopsie mm)

Lundberg IE, et. al. Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]
Lundberg IE, et. al. Arthritis Rheumatol. 2017 Oct 27. doi: 10.1002/art.40320. [Epub ahead of print]
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
Ø Varsta inaintata la debut
Ø Intarziere in stabilirea diagnosticului
Ø Miozita severa
Ø Afectare importanta pulmonara, cardiaca, GI
Ø Lipsa de rapsuns la tratamentul
imunosupresor
Ø PM vs DM
Ø Miozita asociata neoplaziilor
Ø Miozita cu corpi de incluziune
Ø Ac anti-sintetaze, anti-SPR, anti-CADM140
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 MIOPATII IN ALTE BOLI REUMATICE
• POLIMIALGIA REUMATICA
² mialgii simetrice (centuri scapulara>pelvina, ceafa)
² insotite de RM >30min ,
² forta musculara normala
² Enzime normale, EMG normala
² Evolutie buna –raspuns prompt la doze mici de cortizon
• FIBROMIALGIA
² durere cronică musculoscheletală generalizată, >3 luni
² la femeile tinere +spasme musculare+ sensibilitate excesiva
² la presiunea punctelor fibromialgice
² evolutie lunga cu tendinta la cronicizare
• VASCULITE SISTEMICE
• SINDROAME OVERLAP
² BMTC
² LES, sclerodermie, PR, sindrom Sjogren

• SARCOIDOZA
Oddis CV, Asherman DP. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1224-36
 MIOPATII ENDOCRINE
Ø AFECTIUNI TIROIDIENE
² CK normal, EMG sd miopatic
² Raspunde la tratament
² Histologic - nespecific
Ø HIPOTIROIDIE – 75%
² crampe musculare, astenie musculara proximala
² “impastare” mm
² HIPERTIROIDIE – 67%
² spasme musculare, astenie musculara proximala si distala
² atrofii mm
Ø ACROMEGALIE
Ø Sindr. CUSHING
Ø Boala ADDISON
Ø Deficit de VITAMINA D, hipoK, hiperK
Milisenda JC, et. al. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:118-21
 MIOPATII TOXICE / MEDICAMENTOASE
Ø ALCOOL/COCAINA/HEROIN Ø D-PENICILLAMINA
A Ø PENICILINA
Ø CLOROCHINA
Ø PROCAINAMIDA
Ø COLCHICINA
Ø RIFAMPICINA
Ø CORTICOSTEROIZI
Ø CICLOSPORINA Ø SULFONAMIDE
Ø DANAZOL Ø STATINE
Ø HEROINA Ø VINCRISTINA
Ø HIDRALAZINA Ø ZIDOVUDINA

Verdelli A. et. al. G Ital Dermatol Venereol. 2014 Oct;149(5):573-80

 MIOPATIA LA STATINE
Ø 10-25% dintre pts
Ø Afectarea musculara:
Ø mialgia
Ø miozita (5/100000 pts-ani)
Ø rabdomioliza (1.6/100000 pts-ani)
Ø creşterea asimptomaticã a cretinkinazei
Ø Factori de risc:
Ø Varsta > 70 ani, sex feminin
Ø Doze mari de statine
Ø Hipotiroidie
Ø Afectarea functiei hepatice sau renale
Ø Alcoolism
Ø Asocierea cu alte terapii (amiodarone, fibrati, fluconazone, GC, etc.)

Ganga HV et. al. Am Heart J. 2014 Jul;168(1):6-15

 BOLI NEURO-MUSCULARE

Ø DISTROFII MUSCULARE
- Suferinte innascute determinate de
afectarea stabilitatii sarcolemei
² distrofia Duchenne
² distrofia Becker
Ø BOLI ALE JONCŢIUNII N-M
² miastenia gravis
² S. Eaton-Lambert
Ø BOLI DE DENERVARE
² scleroza laterală amiotrofică

Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63

 MIOPATII INFECTIOASE

Ø BACTERIENE
Ø Staphylococcus, Streptococcus,
Borrelia burgdorferi, Clostridium
perfringens, etc.
Ø VIRALE
Ø adenovirusi, echovirusi, v. gripali, CMV,
EB, VHB, HIV
Ø PARAZITARE
Ø Toxoplasma, Trichinella, Toxocara
Dg serologic!
Ø FUNGI
Ø Candida

Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63

 MIOPATII METABOLICE

Ø Activitatea mm (contractie / relaxare) presupune

consum de energie, rezultata din hidrolizarea ATP
Ø Alterarea acestui proces è afectare mm
² Defecte in metabolismul glucozei / glicogenului
² Alterarea oxidarii acizilor grasi
² Miopatii mitocondriale
² Deficite ale Myoadenylate deaminazei

Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63

 Defecte in metabolismul
glucozei / glicogenului

Ø Numeroase enzime implicate

Ø Depunere excesiva de glicogen in mm
Ø Clinic: de la mialgii, slabiciune mm la afectare
multiorganica letala; astenia mm progresiva ≈ PM
• Uneori - mioglobinurie la efort fizic
• EMG è miopatie inflamatorie /normal
• BM- depozite de glicogen

Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63

Afectarea oxidarii acizilor grasi

DEFICIENTA DE CARNITIN-PALMITOIL-TRANSFERAZA (CPT-II)

Ø Cea mai frecventa cauza de rabdomioliza si mioglobinurie ereditara recurenta
Ø CPT-II are rol in transportul acizilor grasi din cytosol in mitocondrii, in
vederea oxidarii
Ø Episoade de mialgii, rigiditate musculara, +/- mioglobinurie, dupa efort
prelungit, infometare, infectii, AINS
Ø Asimptomatici intre episoade
- carnitina serica scazuta
- CK crescut in atacuri/ normal in rest
- EMG –aspect miopatic/normal
- BM normala, fara acumulare lipidica
- Evolutie : IRA/ buna cu diete bogate in carbohidrati si saraca in grasimi

Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63

 RABDOMIOLIZA

Ø Consecinta necrozei mm extensiva:

² efort fizic excesiv, status epilepticus, sindrom de
strivire
² mialgie intensa cu RM si tumefactie
² CK foarte crescute
Ø Evolutie- refacere rapida fara sechele daca este
corectata cauza
Ø Complicatii - IRA

Stojan G,Christopher-Stine L. in Rheumatology, Ed. Hochberg, Mosby, 6th Ed.2013,1255-63

TRATAMENT
 MASURI GENERALE

ØEvitarea expunerii la soare

ØDieta hiposodata (GC)
ØIn caz de asociere cu neoplazii –
tratamentul bolii de baza
 GLUCOCORTICOIZII (GC)
ØIn functie de severitate, factori de risc,
afecatarea pulmonara sau GI:
² Prednison: 1-2 mg/kgc
²Puls-terapie cu Methilprednisolon 1g/zi, 3
zile
ØReducerea dozelor se face treptat:
² dupa ce CK revine la normal
² 25%/luna
² 5-10 mg/zi – pe termen lung
ØAtentie la miopatia cortizonica!
 IMUNOSUPRESOARE
Ø Daca GC nu sunt eficace
Ø Concomitent cu GC in cazurile severe
²MTX:
vraspuns dupa 2-3 luni
vraspuns mai bun la barbati si sindr. anti-sintetaza
²Azathioprina:
v100-150 mg/zi
vrapsun mai lent decat MTX
²Mycophenolat mophetil
²Ciclofosfamida
vLa cei cu vasculita sau fibroza interstitiala
vOral: 1-2 mg/kgc sau puls-terapei lunar
 IMUNOSUPRESOARE

ØAlte terapii:
²Ciclosporina
²IgG iv – 1g/kgc/zi 2 zile consecutiv/luna, 3-
6 luni
²HQ in DM
ØTentative terapeutice (neaprobate)
²Blocante TNF
²Rituximab
 EVOLUTIE
Øevoluţie cronică cu perioade de
activitate şi remisiune
Ø80-90% au evolutie buna , raspund la
tratam CS +/- imunosupresor
Ø50-70% remisiune completa
ØIn cazul celor asociate cu neoplazii,
evolutia este cea a bolii de baza
 IN FINAL…

Ø Afectiunile musculare reprezinta o provocare

diagnostica
Ø Spectrul etiologic este foarte larg, cu
particularitati clinice, biologice, histologice,
electromiografice sau terapeutice
Ø Abordarea diagnostica si terapeutice trebuie
sa fie multidisciplinara
Multumesc pentru atentie!