I ECOGRAFIA SISTEMULUI VENOS
PORT
autor1, autor2
Rappel anatomic
Vena portă colectează şi transportă
la ficat sângele venos de la organele
digestive abdominale (stomac, intestin
subţire, colon, pancreas, splină). La
ambele extremităţi vena portă prezintă
câte o reţea capilară responsabilă de
drenajul sângelui venos din tractul
gastrointestinal spre ficat. Se
formează prin confluenţa venei
splenice, mezenterice superioară şi
inferioară posterior de istmul pancre-
asului (confluentul venos spleno-me-
zenteric este situat anterior de vena
cavă inferioară, posterior şi inferior
faţă de bulbul duodenal) de unde trun-
chiul venos astfel constituit are un
traiect oblic ascendent spre hilul he-
patic.
Tributarele venei porte sunt vena
splenică, vena mezenterică superioa-
ră, vena gastrică stângă, vena pilorică,
venele cistice şi venele paraombi-
licale.
Vena portă are o lungime de 6-8
cm şi un calibru de 12-13 mm la nive-
lul hilului hepatic (fig. 90). După pă-
trunderea în ficat are un traiect as-
cendent şi uşor înclinat spre dreapta
după care se împarte în cele două
ramuri terminale: dreaptă şi stângă.
Ramura dreaptă este mai volumi-
noasă, continuă direcţia trunchiului
comun al venei porte şi după un scurt
traiect în care primeşte vena cistică şi
trimite câteva ramuri mici pentru
lobul caudat se termină printr-o
ramură anterioară şi una posterioară.
Ramura stângă a venei porte este
mai lungă şi mai subţire; are un prim
segment de 3-5 cm (porţiunea transver-
sală) după care la nivelul ligamentului
rotund face un unghi de 90 şi se în-
dreaptă anterior la aproximativ 2 cm de
marginea inferioară a ficatului unde se
termină în fund de sac.
Ultimele ramificaţii ale venei porte
sunt vasele interlobulare situate în
spaţiile porte hepatice şi din care se
formează reţeaua perilobulară.
Metodologie de examinare
ecografică
Examinarea axului venos spleno-
portal se face cu pacientul în decubit
dorsal în apnee post-inspiratorie sau
post-expiratorie pentru o mai bună vi-
zualizare a elementelor vasculare şi
pentru studiul modificărilor de calibru
venos în funcţie de fazele respiraţiei.
2 Ecografia sistemului venos port

Pe această incidenţă pot fi relativ inspiratorie prin secţiuni oblice şi

uşor identificate: vena splenică, vena recurente efectuate în hipocondrul
mezenterică superioară şi vena portă drept care permit evidenţierea trun-
cu ramurile sale intrahepatice. chiului comun şi a ramificaţiilor intra-
hepatice. Calibrul maxim al venei
• vena splenică - poate fi vizualiza-
porte măsurat imediat cranial de con-
tă de la nivelul hilului splenic de unde
fluentul venos şi cu pacientul în decu-
are un traiect sinuos situat cranial faţă
bit dorsal este 14 mm. Există însă
de coada pancreasului după care trece
variaţii fiziologice în funcţie de fazele
posterior de corpul acestuia şi se
respiraţiei (scade în expir şi creşte în
uneşte în vena mezenterică superioară
inspir) şi în funcţie de perioadele
înapoia istmului pancreatic. În
alimentare (calibrul este maxim în
condiţii fiziologice calibrul maxim al
condiţii postprandiale).
venei splenice este de 9 mm.
Orientarea venei splenice se vede cel
mai bine pe secţiuni frontale sau Modificări patologice
transversale efectuate pe linia axilară
medie şi anterioară. Secţiunile trans-
versale în epigastru permit exami- Hipertensiunea portală
narea segmentului său retropancreatic
Apare datorită creşterii rezistenţei
şi vizualizarea confluentului sple-
anterograde sau retrograde a fluxului
nomezenteric (fig. 91)
sanguin port. Consecinţa o reprezintă
• vena mezenterică superioară are dilatarea segmentelor extrahepatice
un traiect ascendent lateral de linia ale axului venos splenoportal (fig. 92)
albă abdominală şi însoţeşte artera şi dezvoltarea colateralelor porto-
omonimă. Are un calibru maxim de sistemice.
11 mm şi se vizualizează pe secţiuni Semnele ecografice care susţin di-
transversale în epigastru. Prin unirea agnosticul de hipertensiune portală
cu vena splenică formează confluentul sunt:
venos splenomezenteric din care - dilatarea venei porte peste 14 mm cu
porneşte vena portă dispariţia complianţei respiratorii
- dilatarea venei splenice peste 9 mm
• vena portă are un traiect oblic la
şi a venei mezenterice superioare pes-
aproximativ 45 către hilul hepatic.
te 11 mm
Poate fi pusă în evidenţă prin secţiuni
- repermeabilizarea venei ombilicale
oblice efectuate pe linia ombilico-
- vizualizarea ecografică a şunturilor
axilarădreaptă în hipocondrul drept.
porto-sistemice (ligament rotund
Pentru o mai bună vizualizare este
recanalizat, varice în patul veziculei
necesară examinarea pacientului şi în
biliare, vizualizarea venei gastrice
decubit lateral stâng, în apnee post-
Ecografie generală
stângi dilatată, venele gastrice peri-
cardiale, venele interspleno-renale)
- splenomegalie cu dilataţii venoase
în hil
- vizualizarea sediului obstacolului
portal (intra sau extrahepatic)
Ecografia Doppler evidenţiază flu-
xul hepatofug la nivelul colateralelor
sistemului port, scăderea vitezei medii
a fluxului venos port sub 16 cm/sec şi
creşterea indicelui de congestie peste
0,10 (raportul dintre aria de secţiune
transversală a portei/velocitatea
fluxului sângelui venos - normal
0,07).
Ultrasonografia Doppler în hiper-
tensiunea portală stabileşte prezenţa,
direcţia şi caracteristicile fluxului
sanguin, vizualizează colateralele
spleno-renale şi retroperitoneale. De
obicei fluxul venos în sistemul port
are direcţia inversată şi s-a dovedit că
fluxul hepatofug în vena splenică se
corelează cu riscul de instalare a en-
cefalopatiei hepatice datorită drena-
jului unei cantităţi mari de sânge în
colateralele spleno-renale.
Caracteristicile undelor şi distribu-
ţia spectrală a frecvenţelor în exa-
minarea Doppler se modifică semni-
ficativ în hipertensiunea portală. La
cirotici există o circulaţie hiperdi-
namică arterială în teritoriul digestiv
asociată cu o scădere a rezistenţei
arteriale. Indicele de pulsatilitate al
arterei mezenterice superioare este sem-
nificativ scăzut iar aspectul trifazic al
fluxului în artera hepatică dispare.
Tromboza venei porte
3
Poate apare în numeroase circum-
stanţe etiolgice: ciroză hepatică, afec-
ţiuni hematologice sau inflamatorii,
neoplazii (cancer hepatic, gastric sau
pancreatic), traumatisme, stări de
deshidratare, complicaţii postoperato-
rii etc. Aspectele ecografice variază în
funcţie de momentul apariţiei
obstacolului venos:
• tromboza recentă se vizualizează
ca o formaţiune hipoecogenă liniară
sau ovalară aderentă de peretele
vasului. Diagnosticul de certitudine se
stabileşte prin examen Doppler care
evidenţiază lipsa semnalului color la
locul trombozei (fig. 93, 94)
• în tromboza veche apare un pro-
ces de fibroză care va transforma
trombul într-o formaţiune hiperecoge-
nă situată intraluminal care obstru-
ează fluxul venos şi determină în timp
dezvoltarea unor circulaţii colaterale
prin care sângele este deviat din vena
portă spre teritoriul cav (cavernom
portal). Ecografia Doppler pune în
evidenţă în acest caz absenţa fluxului
venos în teritoriul obstruat (fig. 95) şi
apariţia unui semnal cu velocitate
joasă la nivelul vaselor mici şi
tortuoase (colaterale).
Tromboza malignă se caracterizea-
ză prin obstruarea completă a lume-
nului vascular, trombul având ecouri
asemănătoare cu cele ale parenchi-
mului hepatic. Uneori prin ultrasono-
grafie Doppler se poate identifica un
flux vascular de tip arterial în
interiorul trombului tumoral (fig. 96).