Elaborarea metodică N 3

Tema: Supurațiile periosoase (periostita sau abcesul subperiostal). Complicatiile

inflamatorii ale eruptiei dentare.
1. Definiţia noţiunii de „periostită”. Forme anatomo-clinice (clasificare), .

Periostita odontogena acuta ( abcesul subperiostal)- este o afectiune inflamatorie

abcedanta a crestei alveolare sau mai rar a coprului maxilarelor, care se localizeaza pe
unul din versantele crestei alveolare , mai frecvent pe cel vestibular , mai rar pe cel lingual
sau palatinal.

Clasificarea:
1.Periostita acută: seroasă, purulentă
Periostita cronică: simplă, rarefiată, osificantă
2.După severitatea procesului: aseptică, purulentă
3.După caracterul exudatului: exudativă, proliferativă
4.După formă: simplă, seroasă, osificantă, fibroasă, purulentă
5.După localizare: in spatial vestibular, corpul mandibulei, palatinal .

2. Rolul microflorei cavităţii bucale, rezistenţei bacteriene şi particularităţile

anatomice la mandibulă şi maxilă în evoluţia osteitei odontogene.

Germenii cel mai frecvent implicaţi sunt Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul auriu şi
Pseudomonas aeruginosa. In saliva umana sa depista peste 300 de tulpini patogene. Aceasta
flora in unele conditii poat edeveni patogene de exmplu in rezlutatul patrunderii agentilor
patogeni din cavitatea bucala la nivelul partilor moi cervico-faciale.

Gradul de severitate in cazul periostitei depinde de :

1. Rezistenta organismului(starea generala a organismului)

2. Patogenitatea germenilor ,numarul (cu cat numarul este mai mare cu atat mai usor are loc
distructia osoasa ) si de rezistenta acestora.

Procesele infecțioase sunt mai frecvent situate la mandibulă decât la maxilă din cauza grosimii
mai mari a corticale mandibulare care rețin procesul și nu permit drenarea rapidă. La fel
circulația sangvină la maxilă e mai bogată, fapt ce ridică rezistența la infecție.

3. Anatomia patologică. Mecanismele patogene de difuzare a infecţiei la osteite.

Periostita poate aparea din cauza:

 supuratiei unui chist radicular sau
 din cauza supuratiei plagii postextractionale
 sau in cazul unei paradontite abcedante. Apoi pe cale transosoasă procesul patologic
periapical migrează de-a lungul canalelor Hawers, ajungând subperiostal. Dupa care are loc
decolarea si erodarea periostului iar colectia de puroi se situiaza intre os si periost.

Difuzarea infectiei se poate rezaliza pe cale transosoasa sau pe cale limfatica, pe cale directa.
 4. Tabloul clinic și diagnosticul diferenţial a periostitei.

Tabloul clinic:

General: temperattra corpului 37,6-37,8°C, rar 38°C, se semnalează adinamie (astenie),

inapetenţă, cefalee, frisoane.
Obectiv: Se semnalează o asimetrie facială cauzată de
edemul ţesuturilor moi în dependenţă de dintele în cauză.
Pielea de asupra moderat hiperimiata, se stringe in cute,
palpator suplu, slab dolora. in vestibul bombează o
tumefacţie se percepe fluctuenţă.
Abcesele anterioare (incisivii laterali) se prezintă sub fonnă
de tumefacţii rotungite, cele posterioare (molarii, şi mai rar
premolarii) au fonna de tuinefacţii alungite, situate în şanţul
palatin, ce pot evalua fie spre linia mediană, fie spre
marginea gingivală. Prezintă de obicei, o consistenţă mai
ferma, din cauza grosimii fibromucoasei. Când evoluează lateral,
se pot fistuliza la nivelul marginii gingivale, in jurul coletelor
dintilor cauzali.

Diagnosticul differential
• Periodontita se caracterizează numai prin dureri dentare, lipsind
edemul părţilor moi vestibulare şi faciiale.
• La osteomielită apofiza alveolară este atacată de proces din toate părţile. Fenomenele
locale sunt asociate cu o stare generală gravă, persistă mobilitatea unui grup de dinţi
împreună cu cel cauzal.
• Flegmonul este caracterizat prin absenţa colecţiilor limitate şi tendinţa invadată a
procesului septic, aceasta infiltrând difuz ţesuturile.
• Tumorul malign apariţia lentă a edemului practic indolor, lipseşte dintele cauzal.

5. Tratamentul local şi general (indicaţii la extracţia dintelui cauzal, periostotomia,

drenajul, farmacoterapia locală şi generală, fizioterapie).

Abces subperiostal situat in spatiul vestibular: Tratamentul constă în incizia şi drenajul pe cale
orală a colecţiei supurate, urmata de extractia dintelui causal sau tratamentul conservator al
dintelui. Incizia va fi plasată longitudinal în vestibulul bucal, decliv de colecţia supurată. Astfel,
inciziile din vestibulul superior sunt localizate cât mai aproape de fibromucoasă fixă, în timp ce
inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproape de fundul şanţului vestibular.
După evacuarea colecţiei supurate se va plasa o lamă de dren pentru 24-48 de ore. Inciziile
plasate incorect pot leza structuri anatomice din vecinătatea apexurilor dinţilor cauzali. Astfel
poate fi lezat sau secţionat nervul infraorbital când abcesul vestibular a avut ca punct de plecare
caninul maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat în timpul inciziei unui abces vestibular al
cărui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari

Abces subperiostal situate in spatial palatinal: Incizia şi drenajul abceselor palatinale sunt
insotite de riscul lezării arterei palatine şi arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja vasele
menţionate. Astfel, incizia va fi plasată marginal la nivelul festonului gingival, dacă colecţia
supurată evoluează spre marginea liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde cu decolatorul
până la nivelul colecţiei supurate.
 Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va necesita o incizie cu excizia unei porţiuni din mucoasa
palatinală „în felie de portocală11. Ea va fi plasată spre linia mediană evitând lezarea pachetului
vasculo-nervos palatinal mare.

Abces al spatiului corpului mandibular: Incizia cutanată cu lungimea de 3-5 cm este plasată
submandibular, la două lăţimi de deget sub marginea bazilară evitând astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. Incizia interesează tegumentul şi ţesutul celular subcutanat, apoi se
secţionează platisma şi fascia cervicală superficială permiţând astfel accesul la colecţia supurată.
Se vor plasa două tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se
vor realiza irigaţii cu soluţii antiseptice.

6. Accidente de erupţie ale molarilor de minte inferiori.

 Angularea.
- incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri) - odontectomie relativ uşoară;
- incluzia orizontală (35% dintre cazuri) - odon tectomie dificilă;
- incluzia verticală (38% dintre cazuri) - odontectomie dificilă;
- incluzia disto-angulară (6-8% dintre cazuri) - odontectomie foarte dificilă.
 Relatia cu ramul mandibulei.
- Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liber faţă de marginea anterioară
a ramului mandibular;
- Clasa a ll-a: jumătatea distală a coroanei este acoperită de marginea anterioară a ramului
mandibular;
- Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul mandibular .
 După natura țesutului acoperitor:
- a) Incluzie în ţesut moale C, molar inclus submucos”);
- b) Incluzie osoasă parţială;
- c) Incluzie osoasă totală („molar total inclus”)

După raportul cu canalul mandibular:

 Dacă imaginea radiologică a canalului este slab conturată, abia vizibilă, este probabil
ca nervul să fie situat lingual de rădăcini.
 Dacă una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte,
uneori prezentând o deviaţie a canalului, este probabil că dintele prezintă o amprentă, o
ancoşă prin care trece pachetul vasculo-nervos.

 Dacă apexul este alungit până la cana lul mandibular şi prezintă o radiotransparenţă periapicală
asemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul să plonjeze în canal.

 Dacă limitele canalului apar ca două linii radioopace nete, care intersectează conturul
dintelui, este probabil ca nervul să fie situat vestibular de dinte.

 Dacă liniile de contur ale canalului man dibular sunt întrerupte, practic dispărând,
este probabil ca nervul să fie situat între două rădăcini,

7. Patogenie (factori favorizanţi, factori determinanţi).

După Berger, factorii locali ar fi:
• coroane globuloase asociate cu lipsa de spatiu si eruptie in pozitie anormala.
• densitatea osului înconjurător;
• inflamaţii cronice de lungă durată care au ca rezultat creşterea densităţii mucoasei acope-
ritoare;
• lipsa spaţiului pe arcadă datorat nedezvoltării mandibulei sau maxilarului;
• persistenţă de lungă durată a dinţilor temporari;
Cauze generale în incluzie:
• bolile endocrine; (hipotiroidism, nanism hipofizar,)
• bolile metabolice ( rahitism, anemii)
• avitaminozele. ( in special cu vitamina D)
 Anomalii cromozomiale( down, Turner)

8. Studiul clinic al complicaţiilor; complicaţii inflamatorii, generale, mecanice,

nervoase.
Complicatii inflamatorii: pericoronarita, osteita, periostita, osteomielita, adenita.
Complicatii generale: tromboflebita sinusului cavernos, complicatii septice pulmonare,
septicemii.
Complicatii mecanice: la nivelul dintilor vecini din cauza presiunii exercitate a molarului de
minte asupra molarului de 12 ani pot aparea leziuni carioase, sau poate cauza mortificari pulpare
si resorbtii radiculare a molarului de 12 ani, incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire în
regiunea frontalilor inferiori; deplasări dentare cu rotaţie linguală sau vestibulară; factor de
blocare a evoluţiei molarului doi;
Complicatii nervoase: Tulburări senzitive, cum ar fi: nevralgii dentare; otalgii; algii cervico-
faciale.
Tulburări motorii: trismus; contracturi musculare ale muşchilor feţei; paralizii faciale.

9. Pericoronarita congestivă și supurată (formele clinice). Tabloul clinic, metode de

tratament.
 Pericoronarita- este un proces septic al sacului pericoronar.

Pericoronarita congestiva- mai mare frecvenţă între 18 şi 25 ani. Bolnavul

acuză dureri spontane sau provocate. Obiectiv, se remarcă distal de molarul
de 12 ani, în regiunea retromolară, o mucoasă hiperemică, congestivă,
tumefiată. La presiune, de sub capuşonul de mucoasă apare o secreţie
serosanguinolentă, iar la palparea cu sonda dentară se poate percepe coroana
molarului de minte. Este prezentă adenita subman dibulară . Cel mai frecvent f
aza congestiva evoluiaza catre forma supurativa.

Pericoronarita supurata- Bolnavul poate prezenta o stare generală mai mult sau mai puţin
febrilă (38-39, 5°C), ina- petenţă, jenă în deglutiţie şi trismus.
Cu sonda dentară se poate palpa coroana molarului de minte. Prin evacuarea spontană a secreţiei
purulente de sub capuşonul de muccoasă, pericoronarita poate ceda, capuşonul mucos se poate
retrage progresiv, iar dintele îşi poate continua erupţia.
De cele mai multe ori însă, procesul infecţios întreţinut de pericoronarită duce la apariţia unor
complicaţii septice în părţile moi perimaxilare, în oasele maxilare, în ganglioni sau la distanţă.

Tratament: în pericoronarita acută congestivă se re comandă irigaţii orale cu soluţii antiseptice,
( spalaturi cu ser fiziologic badijonarea capisonului cu clorura de zinc sau nitrat de Ag) sau
tratament cu agenţi fizici (ultrasunete, diater- mie, laserterapie de mică intensitate). Pentru
combaterea durerii şi congestiei se pot admi nistra antiinflamatoare şi antialgice.

In pericoronarita acută supurată se efectuiaza: Drenajul sacului pericoronar este un procedeu

chirurgical de urgenţă în cazul perico ronarite! supurate. Se urmăreşte drenarea colecţiei supurate
de sub capuşonul de mu coasă. se practică o incizie de aproximativ 1, 5 cm, cu direcţie
anteroposte- rioară, folosind bisturiul, forfecuţă. Incizia va interesa toată grosi mea capuşonului
de mucoasă până la molarul de minte. Plaga este irigată apoi cu o soluţie an tiseptică.

Decapuşonarea este procedeul chirur gical care constă în excizia capuşonului de fi bromucoasă
ce acoperă coroana molarului de minte. Aceasta manopera se efectuiaza atunci cind molarul este
intro incluzie submucoasa, incluzie verticala, exista spatiu sufficient pe arcada pentru eruptia
dintelui.

10. Complicații locale - (Supuraţii ale părţilor moi, supuraţii ale osului şi
periostului).

Complicatiile septice ale osului:

Procesul infectios de la nivelul pericoronaritei poate sa constituie punctul de plecare al osteitei
sau osteomielitei mandibulare (insa destul de rar)
Procesul septic se poate propaga la os pe cale:
• periostală -în urma unor infecţii ale ţesuturilor perimandibulare;
• ligamentară, infecţia propagându-se de-a lun gul rădăcinilor, prin ligamentele alveolo-dentare
disociate;
• direct prin sacul pericoronar în incluziile profunde.
 Complicații septice in părțile moi:Infecții ale spațiilor faciale(primare- spațiul canin,
bucal, infratemporal,submandibular, corpul mandibulei.secundare-maseterin,
pterigomandibulr, temporal superficial/profund,retrofaringian, prevertebtal)

11. Complicaţii generale (tromboflebita, compl. pulmonare).

Din complicatiile genrale a periostitei supurate pot fi: tromboflebita sinusului cavernos,
complicaţii septice pulmonare sau septicemii.
 Trombofiebita sinusului cavernos — este un accident relativ rar, apare mai frecvent în
legătură cu supuratia spatiului infratemporal.procesul septic merge pe calea plexului
venos pterigoidian,trecind prin partea inferioara a sinusului cavernos.
 Complicaţiile pulmonare- reprezintă consecinta aspiraţiei din cavitatea bucală a
continutului septic ce-şi are origin. în pericoronarita supurată. Flora microbiană este
reprezentată de germeni anaerobi, fuzospiralare, care pot provoca pneumonii grave sau
chiar gangrene pulmonare.
 Complicaţii generale- apar prin vehicularea sanguină a germenilor microbieni ,
producînd: septicemii sau septicopiemii, endocardite

12. Tratamentul în dependenţă de varietatea complicaţiei şi situaţia anatomică a

molarului (incizie, decapişonare, extracţie).
Tratamentul pericoronaritei poate varia, în funcţie de tipul de erupţie şi de tipul şi gradul de
avansare a infecţiei. Acesta poate presupune:
• spălături (irigaţii) cu soluţii antiseptice, antiinflamatorii şi analgezice;
• drenajul colecţiei purulente de sub mucoasă, sub anestezie locală (în cazul pericoronaritei
supurate);
• detartraj dentar – pentru evitarea recurenţei infecţiei;
• decapișonare, reprezentată de extragerea mucoasei acoperitoare după tratarea inflamării gingiei
(în cazul molarilor care ar erupe corect pe arcadă);
• extracţia molarului afectat (a molarului de minte), după tratarea infecţiei