Sinusitele odontogene

Elaborat: Ciornea Alexandru, grupa 3309

Sinuzita maxilara de cauz dentar reprezint o afeciune relativ frecvent n patologia oromaxilo-facial. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinuzale asupra calitii vieii, n sinuzita maxilar, este comparabil cu al anginelor pectorale sau al bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc mai reprezint o afeciune n care pacienii i autoadministreaz frecvent antibiotice.

Anatomia sinusului maxilar: Sinusul

maxilar, cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate pneumatic situat n corpul osului maxilar i. La adult, sinusul ocup aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub cavitatea orbitar i avnd forma unei piramide triunghiulare. Considerat o anex a foselor nazale, sinusul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nivelul peretelui intersinonazal (baza piramidei), printr-un orificiu ovalar care se deschide in meatul mijlociu, prin acesta se ralizeaza drenajul fiziologic al sinusului maxilar Sinusul maxilar are un rol important n respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea i filtrarea aerului inspirat, precum i la reglarea presiunii intranazale. Pe de alt parte, acesta este implicat n aprarea imun nespecific, n special prin sinteza de monoxid de azot (NO), considerat un mediator al inflamaiei pentru cile aeriene superioare. n plus, prin pneumatizarea sa progresiv n perioada de cretere, sinusul maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului facial. Mucoasa care acoper pereii sinuzali este de tip epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas este susceptibil patologiei infecioase, alergice i neoplazice.

Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi anatomice de vecintate cu dinii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi depinde de mrimea sinusului maxilar, de lungimea rdcinilor dentare i denlimea proceselor alveolare.

Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal: molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premola-rul 1 i mai rar caninul . Raporturile dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada neonatal, pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. O parte important a patologiei sinuzale este legat de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor) superiori, precum i de unele manevre de tratament stomatologic sau chirurgical aplicate acestor dini.

Sinuzita maxilar de cauz dentar

Etiopatologie:
Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ crescut n rndul populaiei generale, avnd n vedere multiplii factori cauzali, la care se adaug i o serie de factori favorizani de ordin local sau general. Factorii favorizani locali ai sinuzitei maxilare de cauz dentar pot fi: -inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale; -obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept); -scderea motilitii ciliare, simultan cu creterea secreiei de mucus; Factori generali: -diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau tumori maligne); -fumatul i expunerea la mediu cu noxe

Factorii determinani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor cu
raport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv n urma accidentelor i complicaiilor unor tratamente stomatologice: Afeciuni dento-parodontale ale dinilor sinuzali: -parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinuzali; -chisturi radiculare suprainfectate; -parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adnci de la nivelul premolarilor i molarilor superiori; -osteita procesului alveolar; -complicaii infecioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior; -chisturi foliculare suprainfectate. Eecuri ale tratamentelor endodontice: obturaii de canal cu depire la un dinte cu raport sinuzal, n care materialul de obturaie va constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar (Fig. 8.4c); obturaii de canal incomplete sau lipsa obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri protetice vechi, care favorizeaz apariia parodontitelor apicale cronice i ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie sinuzal; Accidente i complicaii ale extraciei dentare: comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat; perforarea spaiului subantral prin chiuretaj intempestiv; mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n timpul extraciei dentare (Fig. 8.4d); mpingerea molarului de minte superior n sinusul maxilar n timpul odontectomiei;

Anatomia Patologica:
Sinuzita maxilar acut. Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: congestiv, cataral i supurat. Mucoasa se tumefiaz, cilii dispar, celulele epiteliale se descuameaz, se produc exulceraii, hipersecreia celulelor seroase i mucoase, hiperemie, edem i infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudatn sinus. Netratat, sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat. Tumefierea mucoasei se accentueaz, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, esut de granulaie i exsudat sero-purulent sau purulent care se acumuleaz n sinus.

Sinuzita maxilar cronic poate fi parial, localizat numai la mucoasa planeului sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund alterat, hiperplaziat, ngroat neuniform, prezint formaiuni polipoide i chistice care reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia se afl un puroi consistent, fetid. Sinuzitele maxilare cronice au fost clasificate n : reversibile - mucoas exsudativ, creterea vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor ciliare, creterea numrului i dimensiunilor caliciforme. Poate fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei sunt lezate ntr-un grad redus. parial reversibile - creterea hiperemiei, edem marcat, tulburri metabolice n corion, uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor exsudative, care la nceput pot avea un caracter reversibil. ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial, lipsa celulelor caliciforme, tendina la scleroz i chisturi de natur glandular. Modificrile profunde ale corionului, asociate cu fibroz parcelar sau total, care intereseaz i vasele, presupun leziuni avansate, ireversibile. Germenii microbieni cel mai frecvent implicai sunt streptococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Acetia sunt vehiculai de secreia mucopurulent sau de puroiul bine legat.

Semnele clinice
Semnele obiective :

durere unilateral, localizat la nivelul etajului mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea orbital, fronto-temporal, occipital, exacerbat de poziia decliv a capului; obstrucie nazal; rinoree purulent, anterioar sau posterioar, unilateral, decelat anamnestic i obiectivat la examenul clinic; febr, 38-39C. dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, sau al unei alveole postextracionale; palparea anului vestibular superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau al alveolei cauzale; tegumente geniene moderat tumefiate i congestionate, dureroase la presiune; stare general alterat, inapeten, curbatur; halitoz; tuse.

Semne subiective:

oboseal. uoar jen dureroas n zona sinusului afectat, n special n poziia decliv a capului; dac exist durere, aceasta este prezent mai ales dimineaa, putnd s dispar temporarn cursul zilei, odat cu drenajul gravitaional al secreiilor; uneori cefalee matinal; rinoree anterioar i/sau posterioar, cu caracter muco-purulent, unilateral; iritaie faringian; laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn; obstrucie nazal i tuse iritativ; halen fetid; stare general nealterat (uneori indispoziie general, cu senzaie de oboseal); refluarea lichidelor pe nas - n comunicrile oro-sinuzale.

Examenele Paraclinice
rinoscopia anterioar - n sinuzita maxilar acuta se deceleaz unilateral prezena de puroi la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul mijlociu este edemaiat, tumefiat. In sinuzita maxilar cronica se constat frecvent hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului (bureletul lui Kaufmann") i prezena unor mase polipoase; diafanoscopia (transiluminarea) este nespecific n sinuzitele acute i arat transparena sczut a sinusului n caz de empiem (semnul Heryng). In cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arat opacifierea sinusului afectat; radiografiile standard - au valoare orientativ n sinuzita acut, aspectul radiologie fiind nespecific, existnd cel mult o discret radioopaci-tate unilateral, datorat reaciei inflamatorii a mucoasei sinuzale. Se poate evidenia nivelul li-chidian din sinusul maxilar, cu prezena liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales n cazul radiografiilor efectuate n ortostatism. In sinuzita maxilar cronic, se constat opacifierea unilateral a sinusului, care este mai puin intens central i mai marcat la periferie, de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei. Radiografia mai indic mrimea, forma i prelungirile sinusului, precum i afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a pereilor osoi;

sinuzita maxilar cronic, cu opacifierea difuz unilateral a sinusului maxilar

sinuzita maxilar acut, cu evidenierea nivelului hidro-aeric

radiografiile dentare - pun n eviden raporturile de vecintate ale dinilor cu sinusul maxilar, modificrile peretelui alveolo-sinuzal, prezena leziunilor periapicale, prezena pungilor parodontal adnci, a chisturilor sau tumorilor cu evoluie n sinusul maxilar, a corpilor strini intrasinuzali etc.; examenul CT sau RMN - evideniaz localizarea i extinderea afeciunii. In sinuzita maxilar acut, mucoasa sinuzal apare congestionat, ngroat, hiperdens la examenul CT i captant dup administrarea de substan de contrast la examenul RMN. Coninutul lichidian caracteristic sinuzitelor acute apare hipodens la examenul CT i necaptant, situat decliv, la examenul RMN. Pereii osoi sinuzali sunt nemodificai (CT). n sinuzita maxilar cronic, imaginea CT relev o mucoas sinuzal cu aspect inflamator i ngroat, dar cu dispoziie tipic in chenar", paralel cu pereii sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aprea ngroai, cu contur neregulat i cu aspect hiperdens

Aspect CT n sinuzita maxilar cronic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sinuzita maxilar acuta odontogena trebuie difereniat de: sinuzita acut rinogen - care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n cadrul unei strigripale; de obicei este bilateral; rinita purulent unilateral secundar uneirinolitiaze sau a unui corp strin; supuraiile geniene odontogena-tegumentele i mucoasele prezint semne de inflamaie acut mult mai marcate i lipsete rinoreea muco-purulent; chisturile maxilarelorn stadiul de complicaie septic - deformarea exist n antecedente, lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul radicular sau folicular; totui, uneori, procesul infecios se poate extinde i la sinusul maxilar, fapt ce face dificil diagnosticul; osteomielita maxilarului - este nsoit de stare general alterat; fenomenele inflamatorii acute sunt localizate n vestibulul bucal i n prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie n teritoriul nervului infraorbital ; nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale feei; sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive (foarte rar).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sinuzita maxilar cronic odontogena trebuie difereniat de: sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odonto-parodontale; sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care n mod normal se gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este asemntoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evideniaz prezena calcificrilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ, dar diagnosticul de certitudine este histopatologic; sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic; chistul mucos intrasinuzal - este de regul asimptomatic, descoperit accidental; radiologie, are imagine de soare care rsare"; n unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea; chisturile maxilarelor dezvoltate n vecintatea sinusului - simptomatologia local caracteristic i examenul radiologie precizeaz diagnosticul; uneori, prin pusee infecioase repetate, pot ntreine o sinuzit maxilar cronic; tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - pot mbrca n faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice; sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul de certitudine;

Evoluie i complicaii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu propagarea infeciei la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice, abcesul genian etc.). De asemenea, sinuzita maxilar odontogena poate da natere unor nevralgii infraorbital i poate fi punct de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite i traheite prin scurgerea puroiului spre faringe n timpul somnului. Uneori poate da tulburri digestive, prin ingestia secreiei purulente.

TRATAMENTUL SINUSITELOR MAXILARA ODONTOGENE

Tratamentul sinuzitei maxilare acute odontogene: ndeprtarea factorului cauzal se refer de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzal, atitudinea terapeutic putnd fi radical (extracia dentar, odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecie apical). Aceasta este o etap primordial n algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz dentar.. asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/i prin puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic. Decongestivele nazale {Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile n scopul decongestionrii mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal. tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea functiei fiziologice ale sinusului maxilar. Tratamentul antibiotic se va face n funcie de prevalenta actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s se fac conform antibiogramei. Dup care, se poate ncepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg. Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaia a ll-a sau a lll-a reprezint antibiotice de elecien tratamentul sinuzitelor acute de origine dentar. In cazul pacienilor alergici la peniciline, macrolidele de nou generaie (claritromicin, azitromicin) sau lincosamide (clindamicin) au demonstrat o bun eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand diminuarea dozelor sau ntreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor. Corticoterapia pe cale general reduce inflamaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la niveIul structurilor osoase sinuzale. Se administreaz timp de 5-7 zile, cu Prednison n doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contraindicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic poate constitui un mijloc adjuvant important. Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile, chiar n condiiile administrrii tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are i avantajul evalurii modificrilor mucoasei sinuzale.

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice odontogene. Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar presupune ndeprtarea factorului cauzal, tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos i substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute. In principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic. Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i parial reversibile (stadiul B, tipul III) n aceste stadii, tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului etiologic, asigurarea drenajului sinuzal i tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilar acut de cauz dentar. Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzita maxilar cronic de cauz dentar n faz reversibil sau parial reversibil. Totui, atunci cnd semnele clinice i examenele complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd simptomatologia sinuzal nu se remite n urma tratamentului efectuat.

Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV) Tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilar cronic i cura radical a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin. Aceast entitate clinic de sinuzita maxilar cronic de cauz dentar n faz ireversibil (stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz dentar necesitnd ca tratament cura radical a sinusului maxilar nsoit de suprimarea factorului etiologic. In marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice odontogene, cura radical a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia chirurgical minim invaziv pe cale endoscopic. Ineficienta abordului chirurgical endoscopic poate fi explicat i prin minimalizarea importanei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, ncercndu-se o radare apexian" a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o eroare de diagnostic, cnd distana subantral este diminuat i exist o afeciune sinuzal rinogen concomitent cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili punctul de plecare a infeciei iniiale (sindromul endoantral Selden). In plus, manoperele de chirurgie endoscopic, care constau cel mult n ablaia parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz ostiumurile naturale i zonele tranziionale ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un eec terapeutic.

Cura radical a sinusului maxilar Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. In cazul sinuzitelor maxilare cronice de odontogena, procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc. Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare. Prin calea de abord creat, se ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil de secreie purulent . Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin crearea unei contradeschideri n fosa nazal, la nivelul meatului inferior (antrostomie intranazal). Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o simptomatologie sinuzal discret, cu jen dureroas meteodependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Aceast simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi fcute confuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind concludent. n plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat.

Interventia Caldwell-Luc

Reprezentarea schematic a abordului pentru cura radical sinuzal Caldwell-Luc.