Cazul clinic Nr.

10
Pacientul D., de 51 de ani, lucrează la șlefuirea obiectelor cu nisip de cuarț timp de
6 ani. Principalele plângeri sunt tusea cu o cantitate moderată de sputa muco-
purulentă, dureri toracice, dispnee la efort fizic moderat, durere în articulațiile
mâinilor și picioarelor. Examenul clinic și paraclinic a relevat: nutriția redusă,
pielea este uscată, ușor gălbuie; atrofia mușchilor mâinilor; articulațiile
interfalangiene ale mâinilor deformate; degetele sunt capabile de flexie palmară,
mișcarea în articulațiile radiocarpale este limitată. Toracele are formă de butoi.
Percutor sunet de cutie, auscultativ: respirația atenuată, se aud raluri uscate unice,
raluri buloase fine sunt auscultate sub regiunea scapulară din stânga. Examenul
sputei: Bacili în spută nu a fost depistați, testul Mantoux este negativ. Explorarea
funcțională respiratorie: Modificarea funcției respiratorii de tip restrictiv.
Radiologic: câmpuri pulmonare în regiunile bazale emfizematoase. Desenul
pulmonar este accentuat și deformat în mod difuz; pe acest fon există numeroși
noduli de dimensiuni mici. Hilurile pulmonare sunt dilatate și accentuate.
________________________________________________________
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
Diagnosticul acestui pacient este : Silicoza forma nodulara stadiul II al
maladiei, deoarece zgomotul percutor are nuanţă de cutie şi corespunde
regiunilor unde s-a dezvoltat emfizemul pulmonar. deoarece ( acest pacient
lucreaza la șlefuirea obiectelor cu nisip de cuarț timp de 6 ani. . Principalele
plângeri sunt -cu o cantitate moderată de sputa muco-purulentă, dureri toracice,
dispnee la efort fizic moderat, durere în articulațiile mâinilor și picioarelor.
articulațiile interfalangiene ale mâinilor deformate; degetele sunt capabile de
flexie palmară, mișcarea în articulațiile radiocarpale este limitată.-aceasta ne
vorbeste despre progresării pneumofibrozei.
Radiologic: câmpuri pulmonare în regiunile bazale emfizematoase-vorbim
despre o agravare de emfizem deci progreseaza si fibroza. Desenul pulmonar
este accentuat și deformat în mod difuz; pe acest fon există numeroși noduli de
dimensiuni mici. Hilurile pulmonare sunt dilatate și accentuate.) modificarea
functiei respiratorii ceia ce vorbeste despre o avansare a procesului de tip
restrictive (scăderea volumelor pulmonare: capacităţii vitale pulmonare (CV),
volumul rezidual(VR), capacităţii pulmonare totale(CPT).
În stadiul II al maladiei, zgomotul percutor are nuanţă de cutie şi
corespunde regiunilor unde s-a dezvoltat emfizemul pulmonar

2.Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza

simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul cazului.
Simptome-tuse ,dureri toracice,dispnee la effort fizic moderat.
 Semne- nutriția redusă, pielea este uscată, ușor gălbuie; atrofia mușchilor
mâinilor; articulațiile interfalangiene ale mâinilor deformate
Sindroame-Sindromul bronhoobstructiv cu tusea cu o cantitate moderată de
sputa muco-purulentă
modificarea functiei respiratorii ceia ce vorbeste despre o avansare a
procesului de tip restrictiv (scăderea volumelor pulmonare: capacităţii vitale
pulmonare (CV), volumul rezidual(VR), capacităţii pulmonare totale(CPT).

3.Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru

confirmarea diagnosticului cu argumentarea necesității lor .

Examenul clinic și paraclinic a relevat: nutriția redusă, pielea este uscată, ușor
gălbuie; atrofia mușchilor mâinilor; articulațiile interfalangiene ale mâinilor
deformate; degetele sunt capabile de flexie palmară, mișcarea în articulațiile
radiocarpale este limitată. Toracele are formă de butoi. Percutor sunet de cutie,
auscultativ: respirația atenuată, se aud raluri uscate unice, raluri buloase fine sunt
auscultate sub regiunea scapulară din stânga.

4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Lavajul bronhoalveolar (BAL) poate fi utilizat pentru diagnostic etiologic şi ca
element de apreciere a evoluţiei silicozei la pacienţi cu modificări radiologice de
tip interstiţial. BAL poate arăta un număr crescut de macrofage, IL1, fibronectina,
imunoglobuline, particule de cuarţ la lumina polarizată.
Biopsia pulmonară. Examenul histopatologic al fragmentelor de ţesut recoltate prin
biopsie (transbronşică, transtoracică, chirurgicală) se poate practica în stadiile
incipiente ale maladiei, când datele imagistice şi funcţionale nu reuşesc sa
stabilească diagnosticul. Caracteristica din punct de vedere histopatologic este
prezenţa nodulilor silicotici localizaţi în vecinatatea bronhiolelor respiratorii.
Teste de inflamaţie nespecifică:  Accelerarea VSH,  Cresc α2-globulinele, 
Creşte fibrinogenul,  Hipoalbuminemia,  Creşterea hidroxiprolinei(valori
normale până la 30 mg/24 ore)  Creşterea proteinei C reactive.
În dependenţă de modificările din sîngele periferic şi examenul biochimic silicoza
decurge sub 2 forme:
 Silicoza necomplicată, de obicei, decurge fără febră şi fără schimbări esenţiale
în sîngele periferic.
  Formelor progresive de silicoză le sunt caracteristice mărirea proteinei generale
în sînge, şi în special fracţiile macrodisperse ale globulinei, poate fi mărită
concentraţia haptoglobinei, fibrinogenului.

5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Prioritar în diagnosticul silicozei este investigaţia radiologică(Cauza opacităţilor
radiologice în pulmoni reprezintă reacţia ţesutului pulmonar şi nu acţiunea directă
a prafului. În stadiile iniţiale pe clişeul radiologic se observă accentuarea şi
deformaţia desenului pulmonar, apariţia unui desen reticular cu elemente
micronodulare rare, îngroşarea pleurei interlobare; aceste modificări, de obicei,
sunt simetrice. Cu avansarea procesului, creşte deformaţia desenului bronhial, apar
multiple umbre de forme neregulate printre care se localizează nodulii silicotici de
formă rotundă cu contururi regulate (imagine de pulmon „nins”)
2. Radiografia pulmonară standard poate să nu arate modificări în stadiile incipiente
de fibroză. În aceasta situaţie, tomografia computerizată (CT) se dovedeşte utilă.
De asmenea, CT este utilă la identificarea nodulilor care sunt localizaţi de
preferinţă în ariile posterioare ale lobilor superiori pulmonari.
Examenul funcţional respirator: Spirometria, în formele iniţiale ale maladiei poate
fi în normă, sau prezente modificări minime. În cadrul formelor mai avansate la
spirometrie se determină tulburări ventilatorii de tip restrictiv (scăderea volumelor
pulmonare: capacităţii vitale pulmonare (CV), volumul rezidual(VR), capacităţii
pulmonare totale(CPT). La asocierea bronşitei cronice/emfizemului pulmonar se
determină prezenţa sindromului obstructiv (scăderea volum expirator maxim pe
secundă (VEMS) şi a raportului VEMS/CV).
.
.ECG: hipertrofie ventriculară dreaptă.

6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

Diagnosticul se stabileşte conform rutei profesionale ale bolnavului, excluzînd
 tuberculoza,( Examenul sputei: Bacili în spută nu a fost depistați, testul Mantoux
Diagnosticul diferenţial se face cu o serie de afecţiuni ale aparatului respirator sau
manifestări pulmonare secundare unor boli generale, sistemice, dismetabolice etc.,
care pot simula cadrul clinico-radiologic al unei silicoze.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut, în primul rînd, cu alte pneumoconioze.
Antracoza. În forma sa pură, se întîlneşte mai rar, în anumite circumstanţe bine
definite (muncitori de la negru de fum, fabrici de cauciuc, grafit sintetic,
încărcători de cărbuni etc.). Diagnosticul este dificil, uneori imposibil la minerii
din minele de cărbuni la care leziunile sunt frecvent intricate sub forma
antracosilicozei. Leziunile de fibroză masivă progresivă sunt adesea, practic,
imposibil de diferenţiat de masele silicotice pure.
Berilioza este mai puţin răspîndită, dar tabloul radiologic poate prezenta multă
asemănare cu silicoza. Condiţiile de muncă diferite, testarea sensibilităţii la beriliu,
biopsia Daniels etc. sunt utile în scop diagnostic. Reticulomicronodulaţia din
alveolitele alergice extrinseci poate simula şi ea silicoza, dar anamneza
profesională, cadrul clinico-funcţional şi dozarea precipitinelor serice sunt criterii
diagnostice utile şi adesea decisive. Dintre afecţiunile neprofesionale, plămînul de
stază, mai ales la mitrali, poate fi confundat cu silicoza, atunci cînd subiectul are şi
o expunere la pulberi. Modificările stetoacustice, configuraţia inimii, proba
terapeutică cu tonicardiace şi diuretice, devin foarte utile în interpretarea cazului,
soluţionînd substratul manifestărilor radiologice.
Bronhopneumonia, cu deosebire de forma miliară, astăzi foarte rară, se localizează,
contrar silicozei, în cîmpurile pulmonare inferioare. Pneumonia complicată nu se
diferenţiază întotdeauna uşor de silicoză cînd episodul pneumonic de debut a rămas
necunoscut. Există cazuri unde numai examenul anatomopatologic tranşează
diagnosticul între cele două boli.
Sarcoidoza, în forma sa miliară, prezintă opacităţi dense cu localizare predominant
medială, care descresc spre periferie, fuluri tumorale cu contur policiclic, reacţie
tuberculinică frecvent negativă, test Kweim pozitiv şi o stare generală bună în
contrast cu aspectul radiologic. Tomografia computerizată de rezoluţie înaltă este
recomandabilă în asemenea cazuri
Cancerul poate simula uneori o silicoză cînd anamneza profesională decelează
expunerea la pulberi. Eventualitatea cancerului trebuie luată în considerare într-un
context radiografic sugestiv iar cauza ar putea fi expunerea minerilor la hematită,
la radiaţii ionizante (în minele de uraniu) sau la unele metale, prezente în
minereuri. În cazul particular al minerilor din Rhodezia, rata crescută a cancerului
pulmonar este determinată de concentraţia ridicată a arsenului în minereul aurifer.
Aspectele radiologice ale neoplasmului nu sunt întotdeauna uşor de diferenţiat de
opacităţile silicotice, pseudotumorale, fiind necesare investigaţii complementare
(vezi cancerul bronhopulmonar profesional). Leziunile metastatice de aspect miliar
se pot confunda cu silicozele nodulare, miliara tuberculoasă, iar metastazele
voluminoase pot imita masele silicotice sau conglomeratele mixte. Starea generală
alterată, evoluţia rapidă orientează diagnosticul spre cancer. Cînd diagnosticul nu
poate fi afirmat cu certitudine, dispensarizarea cazului şi controlul
clinicoradiologic la intervale scurte de timp, testul terapeutic adecvat alternativei în
discuţie constituie argumente preţioase într-un sens sau altul.
Alte maladii cu care se efectuează diagnosticul diferenţial:
-Alveolitele alergice
, -Alveolitele idiopatice,
-Artrita reumatoidă şi alte maladii sistemice,
-Pneumonia eozinofilică, ş.a

7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.

Diagnosticul definitiv al persoanelor expuse prafului industrial se stabileşte în baza
datelor anamnestice (rutei profesionale), datelor obiective, de laborator şi
instrumentale.
Silicoza forma nodulara stadiul II

8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu

argumentarea lor.
La apariţia primelor semne de silicoză pacientul trebuie neapărat de înlăturat de la
munca legată cu acţiunea prafului, reprofilat la altă muncă şi luat sub supraveghere
medicală permanentă. Pacienţilor li se indică:
 Respectarea regimului de muncă şi odihnă.
 Respectarea regimului alimentar.
 Tratamentul medicamentos
Preparate mucolitice:
• ACC 200 mg, comprimate efervescente 200 mg de 2-3 ori pe zi.
• Bromhexina 8 mg, comprimate 8 mg de 3 ori pe zi.
• Ambroxol 30 mg, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi cu mult lichid după mese
(lichidul creşte eficacitatea ambroxolului).
Bronhodilatare:
• Eufilina, teofilina, capsule retard 300 mg, Sol inj 2,4% 5 ml N10: p.o.: doza de
atac 5-6 mg/kg, de întreţinere fumători 4 mg/kg, nefumători 3 mg/kg,; perfuzie i/v:
doza de atac 5 mg/kg administrată timp de 20 min, doza de întreţinere, fumători
0,7 mg/kg/oră, nefumători 0,43 mg/kg/oră.
• Inhalaţii cu preparate bronhodilatatoare şi mucolitice.
Antitusive (în tuse iritativă)
• Ultracod 500 mg/30 mg, comprimate, (combinaţii paracetamolum+codeinum): 1
– 2 comprimate până la de 4 ori pe zi (la nevoie); intervalul dintre dozele
individuale trebuie să fie cuprins între 4 –şi 8 ore. Doza zilnică maximă este de 8
comprimate. Comprimatele trebuie înghiţite întregi cu o cantitate suficientă de
lichid.
• Tusuprex, comprimate filmate 20 mg N 30, câte 20 mg de 3-4 ori pe zi
Preparatele reologice:
 Warfarina (anticoagulant antagonist ai vitaminei K) comprimate 5 mg, câte 5-7,5
mg/zi, în conformitate cu indicele protrombinic şi INR.
AINS
 Diclofenac (ibuprofen, indometacina, ketoprofen, piroxicam) (AINS, inhibitori
ai COX1 și COX2); comprimate filmate 50 mg N 20, câte 75-100 mg/zi în 2 prize.
 Nimesulidum(AINS, inhibitori ai COX2); granule 100mg N 30 plicuri, câte 100
mg de 2 ori pe zi după mese, granulele din plic se dizolva in 1/2 pahar de apă.
Antibioticoterapia
• Ceftriaxon (Cefalosporină de generaţia III), pulbere parenterală 500 mg şi 1000
mg în flacoane N 1: 1-2 g o dată pe zi, 7-10 zile
. • Rotacef (Cefalosporină de generaţia III), pulbere parenterală 1 g în flacoane N
1: 1-2 g o dată pe zi, 7-10 zile.
• Prepenem (Carbapeneme) pulb./sol.inj. 1 g N 10, câte 1+2 g divizate în 3+4
perfuzii, 7-10 zile.
Vitaminoterapia: B, C, PP (staţionar), Centrum, Poligen (ambulatory
Coktailuri cu oxigen.
Gimnastica respiratorie.
Tratament simptomatic individual, la instalarea cordului pulmonar:(aista a meu nu
are cord pulmonar)
 • Vasodilatatoare, Verapamilul (antagonişti de Ca, din grupa fenil-alchilaminelor)
comprimate 40 mg N 100, câte 160-480 mg/zi divizate în 3-4 prize
• Glicozide cardiace: Strofantina Fiole a 1 ml soluţie apoasă conţinând strofantina
0,25 mg (cutie cu 10 buc), fiole a 2 ml soluţie apoasă conţinând strofantina G
0,125 mg (cutie cu 10 buc); doza: intravenos lent, cu prudenţa, 0,25 - 0,50 mg
diluate in 10 ml apă distilată, in caz de edem pulmonar acut, 0,125 - 0,25 mg de 1-
2 ori/zi, pentru digitalizare de urgenta;
• B adrenoblocante: Propranolol, comprimate 40 mg N 50, câte 20-40 mg de 2 ori
pe zi.
• Diuretice: Spironolactonă capsule 50 mg N 30, câte 50-100 mg/zi
. Tratament sanatorial: Carlov Varo (Cehia), minele saline Solotvzno (Ucraina),
Nisipurile de aur (Bulgaria), Malul de sud al Crimeei, Kislovodsc, Kazakstan etc

9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază.

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a

pacientului.
Măsuri tehnico-organizatorice la locul de muncă:
 eliminarea din procesele tehnologice a pulberilor cu conţinut crescut de SiO2,
automatizarea şi/sau mecanizarea unor procese tehnologice;
 e necesar de efectuat monitoring regulat asupra concentraţiei prafului la locul de
muncă şi conţinutul de SiO2.
 utilizarea metodelor umede (perforaj umed);
 ventilaţie locală adecvată;
 în cazul defectării mijloacelor tehnice obişnuite destinate pentru înlăturarea
prafului şi în situaţii extremale muncitorii trebuie să poarte măşti, respiratoare sau
să se folosească de alte mijloace de protecţie.
 informarea şi educarea personalului muncitor expus la riscul silicogen;
 interzicerea fumatului în timpul lucrului în mediu cu risc silicogen etc.
Măsuri medicale profilactice:
 excluderea de la încadrarea în muncă, în condiţiile cu risc, a persoanelor cu
afecţiuni respiratorii cronice, precum şi a persoanelor care au o anamneză
profesională cu expuneri prelungite la noxe profesionale respiratorii;
 control medical periodic riguros, a persoanelor care au risc silicogen.
 Investigarea medicala
• Examinarea primară: anamneza, investigaţiile clinice, cu o atenţie deosebită
asupra aparatului respirator. Este necesar de a efectua investigarea radiologică a
cutiei toracice pentru diagnostic diferenţial.
• Frecvenţa controlului medical periodic depinde de poluarea atmosferică. Dacă
normele igienice a atmosferei sunt satisfăcătoare - controlul medical trebuie de
repetat peste 3 ani. Scopul controlului medical - preîntîmpinarea apariţiei maladiei
pe parcursul activităţii profesionale.

In stadiu II-III cu progresarea fibrozei şi IR gr.IIIII, IC, capacitatea de muncă este

pierdută. Pacientului se stabileşte gradul II de invaliditate.

Efectuat de Para Nadejda M 1502