PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE TORACELUI

1
 TRAUMATISMUL TORACIC.

Planul lecţiei

1. Fracturile claviculei Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, asistenţa

de urgenţă, principii de tratament.

2. Fracturile coastelor. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de urgenţă,

principii de tratament.

3. Plăgile toracelui. Cauzele, clasificarea, asistenţa de urgenţă.

4. Complicaţiile traumatismului toracic: pneumotorax, hemotorax.

Clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de urgenţă, principiile de tratament.

5. Tehnici de îngrijire a pacientului cu traumatism toracic.

1. Fracturile claviculei. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de

urgenţă, principii de tratament.

Statisticile internaționale indică o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul
deceselor prin politraumatisme.
Particularitățile anatomo-fiziologice ale toracelui și organele pe care acesta le adăpostește explică
gravitatea leziunilor traumatice toracic
Împreună cu abdomenul, toracele reprezintă partea cea mai expusă a organismului uman la
acțiunea agenților vulneranți. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficiența
respiratorie și/sau circulatorie acută, care reprezintă a 2-a cauză de deces la bolnavii
politraumatizați în perioada prespital și în perioada imediat internării, după leziunile
neurochirurgicale.
Traumatismul toracelui sunt din ce în ce mai frecvente şi mai grave în cadrul urgenţelor
chirurgicale.

2
 Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite la
examinarea primară sunt:
- obstrucţia cailor aeriene
- pneumotorax sufocant
- pneumotorax deschis
- hemotorax masiv
- volet costal
- tamponada cardiacă
Principalele cauze sunt:
1. Accidente rutiere;
2. Accidente de muncă;
3. Căderi de la înălţime;
4. Agresiunile;
5. Accidente sportive.
Clasificarea: Traumatismele toracelui se clasifică:
1. Traumatisme toracice închise:
a) Cu leziuni parietale,
b) Cu leziuni endotoracice (pleură, plămâni, cord etc.);
c) Mixte.
2. Traumatisme toracice deschise:
a) Nepenetrante;
b) Penetrante.

Fracturile claviculei: se produc:

a) direct sub acţiunea unui factor mecanic sau
b) indirect în căderi pe umăr.
Fracturile claviculei pot fi:
1. Deschise;
2. Închise.
Ele pot fi:
1. Cu deplasarea segmentelor osoase;
2. Fără deplasarea segmentelor osoase.
Fracturile claviculei fără deplasarea segmentelor osoase se caracterizează prin:
1. Dureri la nivelul fracturii;
2. Limitarea mişcărilor braţului respectiv;
3. Deformaţia nepronunţată a claviculei.
În fracturile claviculei cu deplasarea segmentelor osoase:

3
1. Durerile sunt mult mai pronunţate;
2. Limitarea mişcărilor braţului respectiv;
3. Membrul va fi în flexie sub unghi de 90°, susţinut de mâna sănătoasă;
4. Persistă pericolul lezării vaselor subclaviculare sau chiar a plămânului.
Asistenţa de urgenţă:
1. Degajarea victimei din focar
2. Suprimarea sindromului algic cu sol. Analghin + sol. Dimedrol, sol. Ketanol, sol. Togesic etc.
3. În fracturi deschise se efectuează toaleta primară a plăgii, se aplică pansament aseptic.
4. Imobilizarea de transport cu inelele Delbie sau cu mijloace improvizate ca: centură,
cordon, basma încrucişată la spate; se aplică bandajul Desault.
5. Transportarea într-o instituţie medicală specializată.
Radiologic se precizează diagnosticul.
Tratamentul: conservator – aplicarea aparatului ghipsat sau chirurgical – fixarea fragmentelor osoase
cu broşă metalică.

2. Fracturile coastelor. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de urgenţă,

principii de tratament.
Fracturile coastelor
Se dezvoltă în rezultatul traumei directe – loviturii cu piciorul, obiect greu, cădere sau prin
compresiunea cutiei toracice. Se disting mai multe tipuri de fracturi: Fracturi costale pot fi:
 deschise şi
 închise;
În funcţie de gravitate:
1. Fi suri costale.
2. Fracturi complete ale unei sau mai multe coaste, care pot fi:
a) cu deplasarea fragmentelor osoase şi
b) fără deplasarea fragmentelor osoase. În
funcţie de complexitate:
1. Fracturi izolate ale coastelor.
2. Fracturi asociate cu leziuni pleurale şi pulmonare.
Manifestările clinice:
În fracturi izolate (fără lezări pleuropulmonare) – dureri acute ce se intensifică la inspiraţie,
tuse, deplasare.

4
La inspecţie se remarcă tumefierea ţesuturilor moi, uneori echimoze. Respiraţia devine
superficială, frecventă. În fracturi cu deplasarea fragmentelor coastei se remarcă deformare.
La palpare se depistează fragmentele osoase deplasate, crepitaţie, durere vie în punct fix
corespunzător fracturii. Dacă sunt 3-4 şi mai multe coaste fracturate la palpare se atestă semnul
clapelor unui pian. La o palpare blândă pe marginea superioară a coastei se percepe întreruperea
continuităţii coastei şi atunci trebuie de palpat mai sus ori mai jos pentru a găsi segmentul deplasat
- semnul treptelor.
În fracturi multiple cu lezarea organelor toracice - accidentatul poate fi în stare de şoc, emfizem
subcutanat în leziuni pulmonare, crepitaţie, hemoptizie, dispnee, acrocianoză, tahicardie. Poate fi
însoţit de hemotorax şi pneumotorax. Diagnosticul definitiv se apreciază în diagnosticul
radiologic.
Volet costal - fracturarea a cel puţin două sau mai multe coaste în două puncte diferite, creând un
grilaj flotant care se desprinde de peretele toracic ce se înfundă în inspiraţie şi se exteriorizează în
expiraţie, efectuând mişcări paradoxale în timpul respiraţiei (respiraţie paradoxală):
Volet costal este un segment detaşat de restul arcului costal ce produce mişcări asincrone
respiraţiei. In rezultat se dezvoltă respiraţie paradoxală: în inspir segmentul coastelor fracturate este
atras în interior, colabând plămânul, iar la expir el se menţine la acelaşi nivel (proieminează).
Starea bolnavului este foarte gravă.
Se dezvoltă insuficienţa respiratorie acută care se manifestă prin:
• dispnee (respiraţie dificilă)
• tahipnee - polipnee (respiraţii frecvente ample)
• cianoză tegumentelor
Asistenţa de urgenţă:
1. Crearea poziţiei de securitate – semişezândă pe partea afectată;
2. Suprimarea sindromului algic: sol. Analghin + sol. Dimedrol, sol. Ketanol, sol.
Togesic etc. De către medic se poate efectua anestezia intercostală cu sol. Novocaină
1%, a/m pregăteşte şi serveşte materialele necesare;
3. Administrarea sedativelor: sol. Relanium, sol. Diazepam etc.
4. Dacă e fractură deschisă – mai întâi se aplică pansament ocluziv;
5. Imobilizarea de transport: de preferinţă se face cu benzi late din leucoplast în formă de
ţigle, aplicate în timpul expirului, paralel cu coastele; în volet costal se aplică bandaj
circular uşor compresiv numai pe perioada transportării.
6. Se aplică punga cu gheaţă;
7. Oxigenarea prin sonda nazală;

5
 8. Spitalizarea de urgenţă în instituţie sanitară specializată.
Tratamentul:
În fracturi de coaste necomplicate - regim la pat, repaus, nu se face bandajare pentru a preveni
dezvoltarea pneumoniei. Se indică tratament curativ, gimnastica medicală respiratorie.
În fracturi cu deplasări osoase, cu volet costal se face osteosinteza.
Dacă e depistat hemotoraxul sau pneumotoraxul se face tratament specific.

INTERNET CONDUITA DE URGENȚĂ ÎN FRACTURA COSTALĂ, VOLET

COSTAL
Voletul costal = fractură costală dublă cu două linii de fractură aproximativ paralele
care interesează atât coasta supra cât şi cea subiacentă. Această fractură dublă va
favoriza mobilitatea zonei afectate cu realizarea unei mişcări respiratorii paradoxale (în
inspir zona se deplasează spre interior, iar în expir urmează o mişcare inversă). Astfel,
în zona pulmonară corespunzătoare voletului vor avea loc modificări ventilatorii care în
final vor duce la insuficienţă respiratorie şi hipoxie secundară.
Semne clinice: respiraţia paradoxală, balansul mediastinal, respiraţie pendulară
(trecerea aerului din zona voletului în plămânul sănătos). Voletul se
desolodarizează de peretele toracic, înfundându-se în inspiraţie şi exteriorizându-se
în expiraţie şi provoacă ceea ce se numeşte"respiraţie paradoxală".
Conduita de urgență constă în:
- Formarea unei impresii generale asupra cazului;
- Securizarea ariei de la locul accidentului;
- Siguranța salvatorului;
- Verificarea stării de conștiență;
- Poziţia semişezândă (dacă această poziţie este permisă de starea generală a
pacientului) asigură o mai bună ventilaţie pulmonară ;
- Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative (respirație, circulație, pupile,
deglutiția, micțiunea, culoarea tegumentelor, comportament);
- Oxigenoterapie;
- Abord venos periferic/central + instituirea unei perfuzii pentru
menținerea/refacerea circulației; pentru a evita decompensarea pacientului
traumatizat (la indicația medicului);
- Administrarea unui analgezic minor per os sau i/v;
- Fixarea externă a voletului cu comprese sterile fie prin compresiune manuală, fie
cu feşi rulate (mănunchi de comprese)

6
 aplicate pe volet. Totul se fixează apoi cu benzi de leucoplast care să prindă numai
hemitoracele corespunzător;
Atenţie: imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este
contraindicată, pentru că reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui
sănătos, ceea ce duce repede la insuficienţă respiratorie acută, prin reducerea
câmpului de hematoză (transformare a sângelui venos în sânge arterial prin eliminarea
bioxidului de carbon şi prin fixarea oxigenului în aerul expirat). Dacă bandajarea este
prea strânsă, poate îndrepta vârful ascuţit al coastei fracturate către pleură, pe care o
poate leza;
- Evaluarea secundară;
- Evaluarea permanentă a funcțiilor vitale și vegetative.

3. Plăgile toracelui. Cauzele, clasificarea, asistenţa de urgenţă.

Plăgile toracice pot fi:
1. Penetrante sau
2. Nepenetrante.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic plăgile penetrante ale toracelui pot fi produse ca urmare a
agresiunilor sau accidental. In plăgile toracice penetrante pot fi interesate oricare dintre organele
intratoracice (cord, vase mari, pulmoni, diafragma etc). Se pot clasifica în plăgi pleuro-
pulmonare şi plăgi ale organelor mediastinale (ultimele vor fi discutate la modulele respective).
Plăgile nepenetrante - Sunt produse de variaţi agenţi vulneranţi. Reprezintă lezarea peretelui
toracic fără interesarea pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru plăgile superficiale. Pot
fi simple sau complexe (cu decolări şi asocieri lezionale la nivel parietal). Plăgile nepenetrante
beneficiază de tratamentul specific plăgilor superficiale. În acest context profilaxia infecţiei şi în
special a celei tetanice se impune.
Plăgile penetrante
Sunt plăgile toracice interesând pleura (parietala/ viscerala) cu sau fără afectarea celorlalte viscere
toracice (in special pulmonul).

Etiopatogenie
Plăgile pleuro-pulmonare pot fi produse de o mare varietate de agenţi vulneranţi (arme albe, arme
de foc, explozii etc.) aspectul lor fiind extrem de divers, de la perforaţii simple până la plăgi cu
pierdere tisulară mare. Plăgile toracice reprezintă în medie, 30-35% din traumatismele toracice.
Se descriu plăgi penetrante cu torace închis (după extragerea agentului vulnerant traiectul se
închide spontan datorită

7
 orientării caracteristice a musculaturii intercostale) şi plăgi penetrante cu torace deschis la
care comunicarea cu exteriorul este larga şi permanentă.
Leziunile pleuro-pulmonare în plăgile toracice pot fi:
a) pneumotoraxul,
b) hemotoraxul sau
c) asocieri ale celor două.
In cazul plăgilor toracice deschise aerul atmosferic pătrunde liber în cavitatea pleurală
determinând pneumotorax deschis cu colabarea pulmonului
şi insuficienţă respiratorie rapid progresivă. În anumite situaţii, plămânul apare la nivelul plăgii
(caracteristica fiind traumatopneea) situaţie extrem de gravă necesitând intervenţie de urgenta.
Ventilaţia este în mod sever compromisă, putând ajunge chiar la asfixie. Exista situaţii în care
plaga pleuro-pulmonara are efect de valvă (se admite efectul de valva si la nivel parietal), ceea
ce conduce la un pneumotorax sufocant.
Pneumotoraxul si/sau hemotoraxul, frecvent în asociere (hemopneumotorax) reprezintă
consecinţele cele mai frecvente ale plăgilor toracice penetrante.
La inspecţie
- Prezenţa plăgii (uneori cu pierdere de substanţă, ceea ce impune imediata acoperire a
acesteia). În anumite situaţii cu pierdere mare de substanţă parietală apare traumatopneea cu
insuficienţa respiratorie extrem de gravă (plămânul apare la nivelul plăgii).
- Cianoza.
- Dispnee (tahipnee, bradipnee etc).
- Jugulare turgescente (în pneumotorax sau tamponadă cardiacă).
- În plăgile prin arme de foc se caută orificiul de ieşire
La auscultaţie: Absenţa murmurului vezicular ridică suspiciunea unui pneumotorax sau
hemotorax.
Examenul radiologic de urgenta poate evidenţia un pneumotorax sau hemotorax.

4. Complicaţiile traumatismului toracic: pneumotorax, hemotorax. Clasificarea,

manifestările clinice, asistenţa de urgenţă, principiile de tratament.
Pneumotoraxul - este acumularea de aer în cavitatea pleurală. Pneumotoraxul poate fi:
1. Deschis;
2. Închis;
3. Sufocant (cu supapă)

8
Pneumotoraxul deschis - este caracteristic pentru plăgile penetrante pleuropulmonare ale cutiei
toracice în care cavitatea pleurală comunică larg şi permanent cu exteriorul. Aerul iese şi intră
liber cu un şuierat caracteristic la fiecare mişcare respiratorie. Sângele de la nivelul plăgii este
aerat şi spumos. Uneori există şi emfizem subcutanat în jurul plăgii (bule de aer sub piele din
plaga creată de coastele fracturate). Aerul acumulat comprimă plămânul (are loc colabarea
plămânului). Plămânul colabat (turtit) declanşează insuficienţă respiratorie acută manifestată cu
tuse chinuitoare şi insuficienţă cardiovasculară acută. Respiraţia este dificilă – dispnee.
Asistenţa de urgenţă: impune transformarea pneumotoraxului deschis în
pneumotorax închis.
Tulburările ce survin sunt atât de grave, încât se consideră că, închiderea toracelui deschis este
un act de urgenţă, tot atât de important ca şi oprirea unei hemoragii arteriale dintr-un vas
magistral.
 Aplicarea pansamentului ocluziv este un gest de maximă urgenţă. Tegumentele în jurul
plăgii se badijonează cu sol. Iodonat 1%, sol. Alcool etilic 70%. Plaga se acoperă cu o
compresă sterilă ce depăşeşte mărimea plăgii cu 10-15cm (care trebuie să fie fixată de
torace cu mâna pentru a nu fi aspirată în interiorul toracelui). La înălţimea inspiraţiei peste
compresă se aplică stratul impermeabil ce depăşeşte mărimea compresei: pânză cauciucată,
mănuşă de cauciuc, membrană semicauciucată a pachetului individual de pansamente ( PIP
).
Se fixează pe torace cu benzi din tifon sau cu emplastru în formă de ţigle perpendicular
pe coaste. Uneori dacă e posibil se aplică braţul şi antebraţul peste pansament şi apoi se
fixează cu bandajul;
 Se suprimă sindromul algic, se sedează accidentatul;
 La prima ocazie se va administra oxigen umezit;
 Accidentatul se transportă de urgenţă în staţionar în poziţie semişezândă sau şezândă.
Pneumotoraxul închis - pătrunderea şi acumularea aerului în cavitatea pleurală are loc din
plămânul lezat. Ruptura plămânului poate fi din contuzie sau cu o coastă fracturată când aşchia ei
ascuţită străpunge plămânul. Poate fi şi consecinţa unei plăgi al peretelui toracic când în momentul
perforării pleurei parietale pătrunde o cantitate mică de aer. În pneumotorax închis aerul pătruns
nu comunică cu exteriorul pentru că canalul plăgii s-a închis cu lambourile plăgii.
Asistenţa de urgenţă:
1. Crearea poziţiei semişezânde;

9
2. Suprimarea sindromului algic;
3. Aplicarea unui pansament aseptic pe plagă;
4. Administrarea oxigenului umezit;
5. Transportarea în staţionar.
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) – este cea mai gravă formă de pneumotorax cu pericol
vital major.
Este consecinţa plăgilor pleuropulmonare cu supapă în care aerul pătrunde progresiv în cavitatea
pleurală la inspir, dar nu poate ieşi la expir.
Cauzele:
1. Plăgile penetrante ale peretelui toracic;
2. Plăgi pleuropulmonare cu torace închis (cu fragmentele costale);
3. Din conductele aeriene (din rupturi de trahee, bronhii).
Are loc colabarea pronunţată a plămânului respectiv. Se dezvoltă o insuficienţă respiratorie
acută severă şi insuficienţă cardiovasculară.
1. Starea accidentatului se agravează foarte rapid;
2. Accidentatul ocupă o poziţie semişezândă;
3. Este anxios, acuză sete de aer;
4. Tuse chinuitoare;
5. Faţa speriată, tegumentele cianotice;
6. Hemitoracele lezat este mărit în volum, spaţiile intercostale dilatate, la percuţie se aude
sunet timpanic;
7. În formele grave se produce emfizem subcutanat gigant sub pielea gâtului, feţei cu stare de
asfixie.
Asistenţa de urgenţă: impune transformarea pneumotoraxului sufocant în pneumotorax
deschis.
1. Aplicarea unui pansament aseptic ocluziv pe plagă;
2. Introducerea a 1-2 ace în cavitatea pleurală prin spaţiul intercostal 2 pe linia medioclaviculară
sau în spaţiul 4-5 pe linia axilară posterioară - este cel mai sigur gest pe care îl face medicul
pentru scăderea presiunii intrapleurale şi reducerea deplasării mediastinului.
3. Crearea poziţiei semişezânde;
4. Suprimarea sindromului algic, sedarea accidentatului;
5. Administrarea oxigenului umezit;
6. Transportarea de maximă urgenţă în staţionar cu monitorizarea funcţiilor vitale.
Tratamentul:
1. După indicaţii se face intervenţia chirurgicală cu suturarea plăgii.

10
2. În pneumotorax închis şi cu supapă se face puncţia pleurală pentru a extrage aerul din
cavitate - se face cu un ac gros sau cu troacarul.
3. Se face drenarea cavităţii pleurale după Biulau. Drenajul Biulau – se pregăteşte dintr-un tub
steril din masă plastică. La un capăt se taie pieziş, se fac 7-8 orificii în şah, se îmbracă un inel
de cauciuc care serveşte ca obstacol în calea aerului şi ca fixator. La capătul extern este legat
un deget al mănuşii de cauciuc tăiat în 2 fîşii şi cufundat într-un vas cu sol. Fiziologică sau sol.
Furacilină. Capătul cu orificii se introduce în cavitatea pleurală şi se fixează cu suturi pe piele.
În timpul inspirului fîşiile de cauciuc se lipesc, în timpul expirului aerul iese din cavitatea
pleurală sub formă de bule de aer (drenare pasivă).
4. Se aplică şi drenarea activă prin puncţia pleurală sau cu ajutorul aparatului vacuum
programat.

Hemotorax - prezenţa sângelui în cavitatea pleurală.

Cauzele:
1. Traumatismele vaselor sangvine ale plămânului, pleurei parietale provocate de fracturi
costale;
2. Traumatismele vaselor mamare interne, vaselor intercostale în trauma peretelui toracic.
Cantitatea de sînge variază de la 1-5 l. Acumularea de sânge în cavitatea pleurală peste
1500ml se consideră hemotorax masiv. La asocierea infecţiei se dezvoltă empiemul pleural.
Manifestările clinice:
1. Insuficienţă circulatorie acută: TA scăzută, Ps frecvent, stare de lipotimie, sete persistentă,
faţa anemică, cianoza labială, tegumentele palide, acoperite cu transpiraţii reci;
2. La acestea se adaugă fenomene de insuficienţă respiratorie acută din cauza pierderii volumului
circulant şi din cauza colabării plămânului: respiraţie dificilă, tuse seacă, hemotoraxul este
bombat asimetric, matitate la percuţie, lipsa murmurului vezicular la auscultaţie.
Asistenţa de urgenţă:
1. Puncţia pleurală cît mai precoce cu evacuarea sângelui revărsat, evacuarea este urmată de
introducerea antibioticelor.
2. Administrarea remediilor hemostatice.
3. Perfuzii cu substituenţii sângelui apoi transfuzii de componente ale sângelui;
4. Administrarea analgezicelor, remediilor cardiace
5. Dacă este plagă toaleta primară a plăgii, aplicarea pansamentului aseptic.

11
6. Aplicarea pungii cu gheaţă pe hemitoracele lezat;
7. Administrarea oxigenului umezit.
8. Spitalizarea de urgenţă.
În staţionar se aplică acelaşi tratament. Dacă sângerarea nu se opreşte se face intervenţia
chirurgicală – toracotomia cu ligatura vasului.

5. Tehnici de îngrijire a pacientului cu traumatism toracic.

12
 PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE ESOFAGULUI ŞI
BRONHOPULMONARE.

Planul lecţiei

1. Cancerul esofagian. Etiopatogenie, manifestările clinice, principiile de diagnostic

şi tratament. Îngrijiri paliative.

2. Empiemul pleural, Cauzele, manifestările clinice, principiile de tratament

şi îngrijire.

3. Abcesul pulmonar. Cauzele, manifestările clinice, principiile de tratament şi îngrijire.

1. Cancerul esofagian. Etiopatogenie, manifestările clinice, principiile de

diagnostic şi tratament. Îngrijiri paliative.
Cancerul esofagian
Cancerul esofagian este cea mai gravă şi cea mai frecventă dintre afecţiunile esofagului,
ocupând locul trei în ierarhia cancerelor digestive după cel gastric şi colorectal.
Cancerul cel mai des se întâlneşte la vârsta de 60 -70 ani , prevalează la bărbaţi 4:1. Mortalitatea
este mare pe locul 3 după cancerul gastric şi pulmonar.
Cauza: este inflamaţia cronică a mucoasei esofagului în rezultatul excitaţiei mecanice, termice,
chimice.
Cel mai frecvent se localizează: în regiunea 75%(), regiunea toracică 15%, regiunea cervicală 10%,
1. În porţiunea cardioesofagiană (inferioară) 75%
2.În mediotoracică – 15 %
3.În segmentul cervical – 10 %
Manifestările clinice:
Cancerul esofagului are un debut asimptomatic pe parcursul a 1-2 ani, cea ce face ca adresarea la
medic să fie tardivă. Apoi apare disfagia. Mai întâi apare sindromul esofagian:

13
1. La început tulburări uşoare de deglutiţie - disfagie;
2. Apoi disfagia apare la înghiţirea alimentelor solide sau insuficient mestecate.
Bolnavii au impresia că alimentele se lipesc de peretele esofagian şi sau oprit la anumit nivel. De
obicei aceste senzaţii dispar după o înghiţitură de apă;
3. Cu timpul trece greu şi hrana mestecată bine, bolnavii sunt nevoiţi să consume numai
lichide, care mai târziu tot trec cu greu;
4. Durerea este un semn tardiv frecvent în cancerul esofagului. Durerile sunt
retrosternale, apar în timpul mesei, pot iradia în spate, gât. Au caracter de tracţiune,
greutate, arsură;
5. Regurgitaţia apare atunci când disfagia este bine conturată. Masele vomitive conţin
hrană nedigerată, salivă, mucus uneori cu amestec de sânge;
6. Miros fetid din gură din cauza descompunerii tumorii;
7. Salivaţie intensă(sialoreea).
Starea generală se agravează rapid – apar slăbiciuni, scăderi ponderale până la 50% în rezultatul
foamei şi intoxicaţiei – bolnavul „se topeşte” din cauza deshidratării şi caşexiei. Apar semne
patologice din partea organelor vecine pe care le invadează: Schimbarea vocii, dispnee, tuse,
bradicardie.
Diagnosticul:
1. Examenul clinic;
2. Esofagoscopia cu recoltarea biopsiei din zona afectată;
3. Radiologia cu masă baritată – îngustarea lumenului esofagului, imagine lacunară
(defect de umplere) cu margini neregulate;
4. Examenul histologic a materialului bioptic recoltat.
Tratamentul - este chirurgical şi radioterapic. Metoda de tratament al cancerului esofagian se alege
în dependenţă de localizare, stadiul procesului.
Tratamentul chirurgical este radical sau paliativ.
Radical în stadiile iniţiale - se rezecă esofagul cu extirparea tumorii cu esofagoplastii. După 3-6 luni
se confecţionează un esofag artificial din intestinul gros sau subţire.
Paralel se face şi tratament actinic. Tratamentul
paliativ – aplicarea gastrostomei.

2. Empiemul pleural. Cauzele, manifestările clinice, principiile de tratament şi îngrijire.

Pleureziile - inflamaţia foiţelor pleurale.
Se disting 2 tipuri de pleurezii: uscată şi umedă. Cea umedă este:
1. Fibrinoasă;
2. Seroasă;

14
 3. Purulentă;
4. Hemoragică.
Empiemul pleural - Inflamaţia purulentă a pleurei se numeşte pleurezie purulentă sau empiem
pleural (piotorax). Este prezenţa unui revărsat purulent în cavitatea pleurală.
Se întâlnesc la toate vârstele, formele cele mai grave fiind la copii şi la vârstnici. Cauzele –
pătrunderea agenţilor patogeni în pleură. (cel mai des astăzi stafilococul şi anaerobii, mult mai rar
pneumococul, streptococul).
Empiemul pleural este:
1. Primar –însămânţare pe cale hematogenă (rar);
2. Metastatic – din alte procese purulente din organism aflate la distanţă
(furunculoză, apendicită, colecistită etc.).
3. Secundar unor afecţiuni bronhopulmonare (pneumonie, abces pulmonar etc.)
4. Posttraumatice - în traumatisme toracice (hemotorax)
Manifestările clinice:
1. Intoxicaţia organismului manifestată prin ridicarea to 39-40°
2. Junghi toracic, dureri în piept ce se intensifică la tuse, respiraţie, la
schimbarea poziţiei;
3. Tuse uscată, mai apoi tuse cu expectoraţii;
4. Respiraţie frecventă şi dispnee pronunţată,;
5. Aripile nasului, muşchii intercostali şi diafragma participă activ la respiraţie;
6. Tegumentele sunt pământii, cianoza progresează, trăsăturile feţei sînt ascuţite, hiperemia
obrazului pe parte afectată;
7. În primele zile de boală bolnavii nu se pot culca din cauza durerilor violente, au o poziţie
semişezândă, iar în empiemul limitat se culcă pe partea afectată;
8. La examenul cutiei toracice – partea afectată nu participă la respiraţie, spaţiile intercostale
dilatate, la palpare – lipsa freamătului pectoral, la percuţie – sunet mat, la auscultaţie –
diminuarea sau lipsa murmurului vezicular;
9. În sînge - leucocitoză cu deviere spre stânga, VSH accelerată.
Diagnosticul:
1. Semnele clinice;
2. Examinarea radiologică;
3. Puncţia pleurală cu examinarea bacteriologică a exudatului. Tratamentul este
complex: general şi local trebuie de început cât mai precoce până la apariţia complicaţiilor.
1. Antibioterapia se administrează antibiotice perfuzabile;
2. Terapia antianaerobă şi antiparazitară;

15
 3. Reechilibrarea electrolitică şi metabolică cu substituenţii sângelui;
4. Transfuzia componentelor sângelui;
5. Administrarea corticosteroizilor;
Local:
1. Extragerea cât mai rapidă a exudatului prin puncţii pleurale;
2. Toracotomia cu drenarea pasivă „după Biulau” ; (în manual descrierea aplicării şi
funcţionării drenului Biulau)
3. Pleurotomia cu aplicarea drenajului aspirativ pleural (racordat la aparat de aspiraţie) ce
asigură aspiraţie continuă şi lavaj repetat cu soluţii antiseptice; Drenarea cavităţii
pleurale. Evacuarea exudatului reduce rapid intoxicaţia, se reexpansează plămânul.
4. Administrarea preparatelor antitusive, mucolitice şi expectorante;
5. Gimnastică respiratorie curativă, umflarea baloanelor etc.
6. Aplicarea sinapismelor, masajul toracelui etc.

3. Abcesul pulmonar. Cauzele, manifestările clinice, principiile de tratament şi îngrijire.

Abcesul pulmonar reprezintă o necroză clar limitată a parenchimului pulmonar de
cauză infecţioasă, cu formarea colecţiei purulente în plămân. Clasificarea abcesului
pulmonar
In funcţie de durata simptomelor de la debutul bolii:
- abces acut – simptome cu durata mai mică de 4 săptămâni
- abces cronic - simptome care durează de cel puţin o lună.
Etiologie:
1. Aspiraţia bacteriilor din orofaringe în bronhii este cauza majoră de abces
pulmonar. Pacienţii care au predispoziţie la aspiraţie sunt cei cu tulburări de
constienţă (alcoolism, abuz de droguri, anestezie generala), cu tulburări de
înghiţire (disfagie), post accidente vasculare cerebrale, tumori esofagiene, vărsături
alimentare.
Aspiraţia apare îndeosebi în poziţia culcat, şi cu cât conţine un inocul mai mare
bacterian, cu atât creşte riscul de infecţie. Iniţial apare pneumonia de aspiraţie, dar
din cauza bacteriilor anaerobe cu potenţial de necroză a ţesuturilor pulmonare, în 7-
14 zile apare abcesul pulmonar.
2. Diseminare hematogena a infecţiei în plămâni (prin circulaţia sangvină) din focare
septice de la distanţă
3. Boli pulmonare prexistente cu potenţial supurativ: bronşiectazii, fibroza chistica
(mucoviscidoza), obstrucţii bronşice de diverse cauze.

16
4. Propagarea infecţiei prin contiguitate: plăgi toracice, toracotomie, abces
hepatic, ascita suprainfectată.sus
1. Bacteriile reprezintă cauza majoră:
- bacteriile anaerobe (frecvent): Peptostreptococcus, Prevotella,
Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
- bacterii microaerofile: ex. Streptococcus milleri.
- bacterii aerobe: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, bacili
gram-negativi in special Klebsiella pneumoniae dar si Pseudomonas
aeruginosa;
2. Paraziţii: Paragonimus westermani şi Entamoeba histolytica.
3. Fungii: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
4. Micobacterii: tuberculoase şi netuberculoase.
Manifestările clinice:
sus1. febra,
2. tuse cu expectoraţie muco-purulenta (secreţii galben - verzui din bronhii),
3. hemoptizie (tuse cu sânge). Aspecte caracteristice: fetiditatea sputei (miros
neplăcut) in cazul abcesului cu anaerobi si cantitatea mare de expectoraţie cca
100-300 ml/24 ore, (vomica) atunci când puroiul se elimina din plămân.
4. transpiraţii nocturne, scădere in greutate, astenie fizica, paloare (anemie).
Diagnosticul:
• Radiografia pulmonara
• Tomografie computerizata
• Bronhoscopia
• Examen de laborator
• Examen bacteriologic al sputei (expectoraţiei): identifica microbul implicat si
sensibilitatea acestuia la antibiotice (antibiograma)
Principii de tratament:
Tratament general:
- Tratament de lungă durată - în medie 4- 6 săptămâni, dar se poate prelungi
şi până la 4 luni pentru prevenirea recăderilor.
- Se utilizează asociere de antibiotice cu spectru bacterian larg.
- Tratamentul este iniţial injectabil, ulterior oral.
- Fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secreţiilor bronşice.

17
- Drenaj şi lavaj pleural (în empiem pleural).
- Hidratare, dezintoxicare, oxigenoterapie şi bronhodilatatoare.
• Tratament chirurgical este indicat:
- in abcesul fără răspuns la tratamentul antibiotic.
- in caz de apariţie a complicaţiilor (ex. empiem pleural), suspiciune de neoplasm,
hemoragie.
- abces asociat cu obstrucţie bronşică.
- abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
- abces cu microorganisme rezistente - ex. Pseudomonas aeruginosa.
- se practică lobectomie sau pneumonectomie (excizia un lob sau un plămân în
totalitate).
Profilaxie
• Activa: vaccinare antigripală şi antipneumococică- în special la cei cu afecţiuni
pulmonare preexistente.
• Măsuri generale:
- Diagnosticarea şi tratarea promptă a pneumoniilor cu potenţial necrozant
- Supravegherea şi tratarea cronică a pacienţilor cu bronşeectazii, fibroză chistica.
- Tratarea paradontozelor şi infecţiilor gingivale
- Tratamentul de baza al afecţiunilor care favorizează aspiraţia (ex. epilepsie,
afecţiuni esofagiene, accidente vasculare cerebrale, etc.)

18
 PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE GLANDEI MAMARE.

1. Mastita. Etiopatogenie, manifestările clinice, principiile de tratament şi îngrijire.

2. Educaţia pentru sănătate în mastită.

3. Cancerul mamar. Etiopatogenie, manifestările clinice, diagnosticarea precoce,

principiile de tratament.

4. Tehnici de autoexaminare a sânului.

5. Îngrijiri paliative în cancerul mamar. Managementul pacientelor cu cancerul glandei

mamare conform PCN.

1. Mastita. Etiopatogenie, clasificarea, manifestările clinice, principiile de

tratament şi îngrijire. Educaţia pentru sănătate în mastită.
Mastita acută
Mastita este inflamaţia glandei mamare. Apare mai frecvent la femei în perioada de lactaţie (80-
90%). Infecţia este antrenată la nivelul mamelonului de gura sugarului sau mâinile mamei.
Glanda mamară (mamela) este compusă din ţesut glandular, parenchim şi stromă din ţesut
conjunctiv. Este formată din 15-25 lobi ce au fiecare câte un duct lobular – canal galactofor care se
deschide în vârful mamelonului. Funcţia de bază a glandei mamare este secreţia laptelui pentru
alăptarea sugarului.
Cauzele:
1. Inocularea infecţiei pe cale retrogradă din fisuri de mamelon formate de la suptul repetat;
2. Pătrunderea infecţiei pe cale hematogenă (mult mai rar). Factorii
ce predispun sunt:
1. Staza de lapte în canalele galactofore.

19
2. Suprarăcirii glandei mamare.
Agenţii patogeni: stafilococi, streptococi, gonococi, colibacili, excepţional anaerobi. Deseori se
dezvoltă la unul din sâni, foarte rar este bilaterală.
Clinic se disting 2 tipuri de mastită:
1. Acută
2. Cronică.
Mastita acută apare la 2-3 săptămâni postnatal şi evoluează în câteva faze:
1. Seroasă – se caracterizează prin durere locală moderată, glanda mamară este mărită în
volum, tensionată, to corpului se ridică la 37,5 - 38°
2. Infiltrativă – în glanda mamară se formează unul sau mai multe infiltrate dure, dureroase,
fără hotare delimitate, glanda mamară este mărită în volum, tensionată, starea generală se
agravează în dinamică, apare frisonul pronunţat, t0 corpului 38-390, .
3. De abcedare – în zona infiltraţiei apare fluctuaţie. Starea generală este foarte gravă.
Durerile sunt violente şi pulsatile într-o anumită zonă. Febra 39° - 40°, frison puternic.
Bolnava acuză sete, cefalee marcată şi insomnie. Limba uscată, saburală, ganglionii
limfatici regională măriţi, dureroşi. Local se atestă edem, hiperemie, hipertermie. Din
mamelon eliminări purulente. În sânge leucocitoză, VSH – accelerată.
4. Gangrenoasă – se dezvoltă datorită tulburării hemodinamicii, trombozei vaselor
sangvine. Glanda mamară devine moale, starea este septică, t 0 40-410. Ps 120- 140
b/min, în urină se constată albuminurie.
Complicaţiile mastitei:
1. Procesul retromamar - mastita netratată sau tratată incorect poate difuza posterior cu
dezvoltarea procesului retromamar ce poate antrena în proces şi pleura;
2. Flegmonul difuz al mamelei ce se complică cu sepsis şi poate duce la deces.
Principiile de tratament:
În faza edemului seros se indică tratament conservator:
1. Stoarcerea obligatorie a sânului până la „ultima picătură” de lapte. Pentru uşurarea
stoarcerii sânului se face mai întâi o băiţă locală într-un vas cu apă călduţă timp de 20-
30 min;
2. După stoarcerea sânului se aplică prişniţe compresive cu sol. Hipertonică; cu sol Dimexid
dizolvat cu sol. Furacilină 1: 3;
3. Poziţia ridicată a sânului;
4. Limitarea cantităţii de lichide;
În faza infiltrativă tratament conservator:

20
 1. Stoarcerea obligatorie a sânului până la „ultima picătură” de lapte. Pentru uşurarea
stoarcerii sânului se face mai întâi o băiţă locală într-un vas cu apă călduţă;
2. După stoarcerea sânului se aplică prişniţe compresive cu sol. Hipertonică;
3. Poziţia ridicată a sânului;
4. Proceduri fizioterapeutice – ultrasunetul cu medicamente, RUS-terapia,
magnitoterapia, laseroterapia etc.
5. La necesitate se indică antibioterapia cu antibiotice ce nu se acumulează în lapte, în
combinaţie cu remedii antimicotice şi vitaminoterapia;
6. Administrarea enterală a lichidelor în cantităţi mari.
În faza de abcedare local se aplică tratament chirurgical. Sub anestezie generală se deschide
colecţia purulentă prin incizii radiale sau paraareolare (incizia se face pe cuta de trecere).
Chirurgul digital transformă toată zona afectată într-o singură cavitate care se irigă cu sol.
Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu sol. Furacilină 0,5%. Drenarea se face cu meşi din tifon
îmbibate în sol. Hipertonică, ung. Levomicol, lame sau tuburi din cauciuc. În cazul unor cavităţi
mari se impune drenarea închisă cu lavaj continuu al cavităţii purulente cu amestec din sol.
Furacilină şi sol.
Betadină.
De regulă din sânul afectat alăptarea este interzisă, deoarece copilul se poate îmbolnăvi
de stomatită, enterită, conjunctivită.
Tratamentul general - vezi tratamentul infecţiei chirurgicale.
Profilaxia mastitei se efectuează încă din perioadă de graviditate.
1. Mamelonul se fricţionează cu un prosop flauşat după fiecare duş sau baie;
2. Dacă mamelonul este puţin dezvoltat se face masarea şi întinderea lui pentru formarea
mamelonului;
3. În anotimpul cald mamelele sunt expuse razelor solare, ultraviolete dimineaţa până la orele
10°° şi seara după 17°°.
4. În anotimpul rece se face iradierea mamelelor cu raze ultraviolete;
5. Înainte de naştere se pregătesc 3-4 sutiene din bumbac cu 2-3 mărimi mai mari ca în
normă. Sutienele se îmbracă imediat după naştere pentru ca sânul să fie ridicat (profilaxia
lactostazei).
6. Sutienul se schimbă zilnic se spală, se fierbe sau se calcă bine pe ambele părţi;
7. Se respectă cu stricteţe igiena mâinilor şi a mamelelor;
8. La fiecare alăptare se dă un sân, după care se stoarce laptele până „la ultima picătură” de
lapte, cealaltă alăptare se face din sânul următor;
9. În caz de apariţie a fisurilor de mamelon între alăptări se prelucrează cu ulei de cătină, ulei
de măcieş, cu lecitină, cu sol. Albastru de metilen etc.

21
Mastita nou-născutului este un proces supurativ acut al glandelor mamare ce apare la nou-născuţi
de ambele sexe. În zona areolei apare un infiltrat dureros care progresiv se măreşte în volum. Apar
semnele inflamaţiei – durerea, hiperemia, edemul, hipertermia. Copilul este agitat, plânge des,
refuză să ia sânul, se ridică t° corpului etc. Consultul chirurgului-pediatru recomandă tactica
ulterioară. În fazele iniţiale tratament conservator. În fazele avansate tratament chirurgical şi
general.

2. Cancerul mamar. Etiopatogenie, clasificarea, manifestările clinice,

diagnosticarea precoce, principiile de tratament.
Cancerul mamar este o tumoare malignă a sânului care ocupă primul loc în cadrul neoplaziilor
feminine şi este considerată a doua cauză de deces prin cancer la femei după cancerul pulmonar.
Incidenţa acestei afecţiuni este în continuă creştere.
În ţările UE riscul de apariţie a cancerului mamar este de 6-10 ori mai mare decât în ţările din Asia.
Conform datelor statistice în ţările CSI anual se înregistrează peste 50 mii cazuri de cancer mamar.
Potrivit specialiştilor Institutului Oncologic din Republica Moldova rata morbidităţii prin cancer
mamar a crescut de la 38,15% până la 47,60% (raportată la populaţia feminină), iar rata depistării în
stadiul IV constituie 16,1%.
Cauza exactă a cancerului mamar este necunoscută.
Factorii de risc major:
1. Sexul – este mai frecvent de 100 ori la femei decât la bărbaţi;
2. Vârsta – se dezvoltă la femei în vârstă de 40-60 ani în raport 1:70, iar la vârsta 30- 40 ani 1: 250,
fiind mai frecvent la femeile de rasă albă decât la cele negre, hispanice sau asiatice.
1. Anticedente familiale – riscul creşte în cazul antecedentelor de cancer mamar la rudele de
gradul I(mamă, soră), acest lucru fiind explicat prin factorii genetici.
2. Factorii hormonali, când persistă dereglările endocrine:
a) Femeile care nu au născut – nuliparitatea;
b) Prima naştere după vârsta de 30 ani;
c) Vârsta primei menstruaţii – când menarha apare înainte de 12 ani;
d) Menopauza – după vârsta de 50 ani;
e) Avorturi repetate;
f) Nealăptarea copilului până la un an de zile.
Factorii de risc intermediar:
1. Iradierea cu raze rentghenologice la femeile care au tratat mastita prin radioterapie sau au făcut
numeroase radiografii pulmonare sub 35 ani;
2. Afecţiuni mamare benigne (hiperplazie sau atipie severă);

22
3. Greutatea corporală – creşterea ponderală mai ales în menopauză;
4. Dieta – consumul exagerat de grăsimi;
5. Stresul;
6. Anticoncepţionalele utilizate la o vârstă tânără pe o durată de cel puţin 8-10 ani. Sânul este
format din lobi şi lobuli care sunt conectaţi prin ducte galactofore. In structura lui se găsesc vase
sangvine şi limfatice. Vasele limfatice colectează limfa de la nivelul sânului şi o transportă spre g/l
regionali: axilari, cervicali, sub - şi supraclaviculari. In cazul răspândirii cancerului mamar, celulele
canceroase sînt transportate în aceşti g/l.
Clasificarea, manifestările clinice în cancerul mamar;
La noi in ţară este utilizat sistemul de stadializare cunoscut sub sistemul TNM.
Există aşa noţiune Tumora in situ (Tis) – este tumoră în stadiu T0, care nu s-a extins mai departe de
aria în care s-a dezvoltat. Această formă de cancer mamar se vindecă definitiv.
T –descrie dimensiunea tumorii, care poate fi T0-T4;
N – afectarea nodulilor limfatici poate fi N0-N3;
M – prezenţa metastazelor în alte organe poate fi M0-M1.

Clasificarea Cancerului mamar

Tumora in situ (Tis)
T0 – tumora primară care nu poate fi identificată;
St. I
T1 – tumora mai mică de 2cm ; N0 –
g/l axilari fără metastaze; M0 – fără
metastaze la distanţă; St. II
T2 – tumora mai de 2-5cm;
N1 - g/l axilari cu metastaze, dar mobili; M0 – fără
metastaze la distanţă;
St. III
T3 – tumora mai mare de 5cm ;
N2 - g/l axilari cu metastaze, fixate în conglomerat; M0 – fără
metastaze la distanţă;
St. IV
T4 – tumora de dimensiuni mari fixată la tegumente sau peretele toracic. N3– metastaze
în g/l regionali axilari, sub- şi supraclaviculari;
M1 – cu metastaze la distanţă (mai des în oase, ficat, plămâni)

23
Manifestările clinice:
Cancerul mamar cel mai frecvent se localizează în cadranul extern-superior. În stadiile iniţiale are o
simptomatică săracă. În peste 80% unicul semn atestat de însăşi pacientele este prezenţa unui nodul
indolor, delimitat pe care l-a depistat ocazional.
În stadii déjà mai avansate se poate evidenţia:
1. Asimetria sânilor – modificări de formă şi de poziţie;
2. Desenul vascular accentuat;
3. Prezenţa simptoamelor cutanate, ca:
a) simptomul ridurilor – la strângerea uşoară a pielii deasupra tumorii se
formează riduri;
b) simptomul ombilicării – când tumora aderă la piele şi o trage în interior;
c) coaja de portocală – din cauza limfostazei porii cutanaţi se dilată, devin vizibili sub aspect
de coajă de portocală;
d) prezenţa unei pete deasupra tumorii.
4. Mamelonul retractat, asimetric, poate fi cu cruste sau eroziuni;
5. Secreţii seroase sau sangvinolente din mamelon la strângerea acestuia;
6. Durerea care este un simptom tardiv ;
7. Examinarea axilei – în mod normal se pot palpa 1-2 g/l axilari de 3-5mm elastici, mobili,
nedureroşi. Palparea unor g/l mai mari de 5 mm dureroşi, fixaţi semnifică prezenţa
metastazelor.

Metodele de diagnostic în cancer mamar

Diagnosticul se stabileşte în baza examenului clinic şi metodelor speciale de diagnostic.
Examenul clinic:
1. Inspecţia glandei mamare şi a ariilor ganglionare.
2. Palparea sânului şi a ariilor ganglionare.
Metode speciale de diagnostic:
1. Mamografia – radiografia mamară care poate depista tumoarea în formă de calcifieri cu 2
ani înainte de apariţia semnelor clinice – metoda de screening (la cei cu antecedente
familiale).
2. Ecografia mamară – permite diferenţierea unei formaţiuni chistice de un nodul solid.
3. Tomografia computerizată şi RMN
4. Examenul citologic – prin puncţie aspirativă cu un ac fin
5. Biopsia – se extirpă o porţiune mică de nodul pentru a fi examinată histologic
6. Biopsia chirurgicală ca prim timp în timpul intervenţiei chirurgicale.

24
Principiile de tratament şi îngrijire

Tratamentul cancerului mamar este:

mastectomia
Radical
1. Chirurgical operaţii organomenajante

Paliativ – pentru a uşura suferinţele în cazul tumorii în st. III şi

IV ulcerate.
2. Radioterapia
3. Chimioterapia
4. Terapia hormonală cu Tamoxifen
Ca regulă se aplică tratamentul complex: chirurgical, medicamentos şi radioterapic. Cu cât mai
precoce este depistat cancerul şi aplicat tratamentul cu atât mai mari sunt şansele la supravieţuire
după 5-10-15 ani şi mai mult.
Îngrijirea corectă continuă are o importanţă semnificativă în tratamentul pacientelor cu cancer
mamar, atât în staţionar cât şi la domiciliu, după externarea din staţionar. A/m activând în echipa
multidisciplinară trebuie:
1. Să contribuie la îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor
2. Să respecte principiile deontologiei în oncologie
3. Să participe la consilierea psihologică prin acordarea sprijinului emoţional pacientului
şi membrilor familiei
4. Să manifeste răbdare, voinţă de caracter şi putere de convingere în comunicarea cu pacientul
şi familia acestuia
5. Să aplice cu stricteţe toate indicaţiile medicului
- administrarea medicaţiei
- pansarea bolnavilor
- îngrijirea tegumentelor
6. Să informeze medicul despre complicaţiile apărute în procesul tratamentului şi îngrijirii.
Complicaţiile care apar cel mai frecvent sunt:
1. Căderea părului – în urma chimioterapiei aplicate şi poate afecta starea emoţională
2. Limfedemul- edemul membrului superior din partea afectată determinat de intervenţia
chirurgicală sau radioaterapie.
3. Greaţa, voma
4. Constipaţia, diareea.
3. Tehnici de autoexaminare a sânului.

25
Rolul a/m în depistarea precoce şi în educaţia pentru sănătate.
Pentru a asigura succesul în tratament este necesară depistarea timpurie a cancerului mamar.
A/m trebuie să instruiască populaţia despre metodele de prevenire a cancerului mamar.
Institutul Oncologic din RM recomanda următoarele:
 Începând cu vârsta 17-20 ani femeile trebuie să-şi autoexamineze sânii lunar;
 pentru femeile de 40-45 de ani, autoexaminarea lunara a sânilor, examinarea clinică
anuală a sânilor si mamografia la 3 ani;
 pentru femeile de 45-50 de ani, autoexaminarea lunara a sânilor, controlul anual de
către medic şi efectuarea unei mamografii de screening la fiecare 2 ani.
 pentru femeile peste 50 de ani, autoexaminarea lunară, examinarea anuală de către medic şi
mamografii anuale.
Un rol deosebit îi revine a/m în instruirea populaţiei pentru a deprinde abilităţi de
autoexaminare a sânilor.
Autoexaminarea glandelor mamare trebuie să se facă la 7-9 zi a ciclului menstrual pentru
femeile ce au ciclu.
In menopauză se ia o zi a ciclului şi în această zi se autoexaminează glanda mamară.
I. Inspecţia glandelor mamare
Se spală pe mâinile, se dezgolesc sânii, se apropie de oglindă.
1. Mâinile lăsate de-a lungul corpului:
 Staţi în faţa oglinzii la 2-3 paşi cu mâinile lăsate de-a lungul corpului
 Priviţi frontal, apoi întoarceţi-vă să vă priviţi din profil (dreapta, stânga)
2. Mâinile pe şoldiri, înclinat înainte:
 Apăsaţi ferm cu mâinile pe şolduri şi examinaţi sânii
 Întoarceţi-vă şi priviţi în profil, în dreapta şi în stânga
Aplecaţi-vă încet înainte.
3. Mâinile ridicate în sus
Cu mâinile ridicate deasupra capului, se examinează sânii în oglinda, urmarindu-se aceleaşi
obiective . Apoi se prind palmele la nivelul umerilor şi se presează, cautându- se aceleaşi modificări.

26
II. Palparea glandelor mamare:
Palparea se efectuează prin mişcări de rotaţie cu pernuţele a trei degete, acestea fiind ţinute
drepte cu presiune uşoară, medie şi pronunţată în fiecare sector.
Palparea începe da la cadranul superior lateral prin diferite metode: după acul ceasornicului,
pe sectoare, în direcţia sens contra sens, între două palme.
Cu braţul stâng ridicat şi mâna stângă pe ceafă, se examinează sânul stâng folosind mâna dreaptă.
 Cu degetele întinse, marcaţi trei cercuri mici. Reţineţi-vă la fiecare porţiune examinată.
Mişcaţi vârfurile degetelor în trei cercuri mici, folosind trei grade de presiune la fiecare
porţiune.
 Apăsaţi uşor la primul cerc desemnat. Aceasta vă ajută să depistaţi noduli sub suprafaţa
pielii;
 Folosiţi presiune medie pentru al doilea cerc. Apăsaţi cu vârfurile degetelor în jumătate
din adâncimea sânului. Menţineţi degetele drepte;
 Folosiţi presiune pronunţată la al treilea cerc.
 Mergeţi pe toată suprafaţa sânului în sus până la claviculă şi în jos până la rebordul costal, de la
stern şi până în fosa axilară.
 Se mişcă mâna în jurul sânului în cercuri din ce în ce mai mici până când se atinge mamelonul.
 Se stoarce uşor mamelonul pentru a vedea daca apare vre-o scurgere.
 Trebuie acordată atenţie zonei dintre sân şi axilă, precum si zonei axilare.
 E important să se examineze fiecare parte a sânului. Se repeta procedura pentru sânul drept.

In poziţia culcat, cu braţul stâng sub cap şi cu o pernă sau un prosop sub umărul stâng, se
examinează sânul stâng cu mâna dreaptă, folosindu-se aceeaşi mişcare circulară descrisa mai sus. Se
inversează procedura, folosind mâna stângă pentru sânul drept.
Dacă simţiţi ceva deosebit, mergeţi la medic pentru o consultaţie. Majoritatea nodulilor nu
sunt canceroşi, dar toţi nodulii trebuie să fie verificaţi de către medic.

27
4. Îngrijiri paliative în cancerul mamar. Managementul pacientelor cu cancerul glandei
mamare conform PCN

Îngrijiri paliative acordate pacienţilor în stadiile incurabile de cancer mamar (anxietatea,

durerea);
Anxietatea - este un sentiment de disconfort şi de tensiune pe care pacientul îl resimte în
faţa iminenţei unui pericol nedeterminat; este un răspuns intrapsihic.
Anxietatea se declanşează la marea majoritate a pacienţilor, având la bază teama de boală, teama
de moarte, durerea irezistibilă etc. Pentru diminuarea anxietăţii felcerului, a/m îşi planifică un
plan de îngrijiri paliative.
Îngrijirile paliative în anxietate.
1. Asigură condiţii de mediu adecvat şi protecţie psihică (cameră, izolată, aerisită, temperatura
adecvată).
2. Încurajează pacientul să comunice cu ce-i din jur, să-şi exprime emoţiile, frica, nevoile,
opiniile, să se adapteze la noul mediu.
3. Îl învaţă tehnici de relaxare:
a) respiraţie abdominală profundă;
b) ţine mâna pacientului dacă acesta o doreşte;
c) face masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor - 2 ori în zi;
d)
determină pacientul să gândească pozitiv şi să afirme despre sine: sunt
sănătos, sunt calm.
4. Aplică medicaţia anxiolitică conform indicaţiilor.
5. Implică familia în îngrijirea pacientului.
Durerea - este o trăire total subiectivă. Nu există măsurători obiectivi ai intensităţii durerii pe
care o simte persoana.
Durerea este ceea ce pacientul spune că doare. Este ceea ce pacientul descrie şi nu ceea ce
cred ceilalţi că e.
Durerea este principalul şi cel mai de temut simptom întâlnit în îngrijiri paliative. Durerea ocupă
întreaga atenţie a persoanei îngrijite.
A/m planifică intervenţiile pentru diminuarea durerii.
1. Evaluează caracteristicile durerii.
a) Localizarea
b) Intensitatea
c) Momentul apariţiei
2. Plasează pacientul într-o poziţie antalgică.
3. Explică pacientului că-i este permis să se plângă, să-şi exprime mânia sau

28
 furia.
4. Utilizează mijloace suplimentare pentru reducerea durerii:
a) Băi calde, prişniţe uscate şi umede.
b) Pungă cu gheaţă.
c) Mijloace de destindere: masaj ( netezire ), citirea activă sau pasivă, muzica,
vizionarea programelor TV, conversaţia de abatere.
d) Relaxarea şi imaginarea ( concentraţia atenţiei la momentele plăcute din viaţa sa ).
e) Respiraţia lentă şi profundă.
5. Ajută pacientul în activitatea zilnică: alimentaţie, hidratare, igienă, mobilizare
6. Îndeplineşte prescripţiile medicului în administrarea medicaţiei analgezice. Se preferă
administrarea analgezicelor pe cale orală sau rectală. Când nu este
posibil se administrează parenteral.
Se consideră că o altă injecţie este o nouă durere pentru pacient. Pentru
diminuarea durerii este recomandată schema OMS în 3 trepte. Treapta I -
Analgezice neopoide în durere uşoară
Treapta II - Opioide slabe în durere moderată
Treapta III - Opioide puternice în dureri intense

Printr-o terapie corectă, durerea poate fi complet înlăturată în 80- 90% din cazuri,
pentru restul durerea devine suportabilă, dar în final toţi pacienţii se bucură de o
îmbunătăţire apreciabilă a calităţii vieţii.

29
 STUDIU INDVIDUAL

Patologiile chirurgicale bronhopulmonare.

1. Gangrena pulmonară. Cauzele, manifestările clinice, principiile de tratament

şi îngrijire.
2. Cancerul bronhopulmonar. Cauzele, manifestările clinice, principiile de
tratament şi îngrijire.
3. Promovarea educaţiei pentru sănătate în comunitate

Cancerul bronhopulmonar
Morbiditatea prin cancer bronhopulmonar reprezintă astăzi o problemă de sănătate publică pentru
marea majoritate a ţărilor, fiind localizarea cea mai frecventă şi cu cea mai mare mortalitate a bolii
canceroase. După datele OMS mortalitatea a crescut brusc în ultimii ani cu 76%. La femei a crescut
la 135% şi a depăşit-o net pe cea a bărbaţilor. Boala este mai frecventă în mediul urban, care este
mai poluat decît cel rural.
Cauzele.
1. Fumatul activ este principala cauză dovedită şi recunoscută unanim. Riscul este de 30-60 ori
mai mare la fumători decât la nefumători;
2. Fumatul pasiv la cei care fumează cineva din jur;
3. Poluarea atmosferică;
4. Radiaţia ionizantă.
Cel mai des se dezvoltă din epiteliu bronşic 95% şi 5% revine celui alveolar. Cancerul
pulmonar poate fi:
1. Central – când se dezvoltă din bronhiile principale
2. Periferic – din bronhiile terminale şi se extind rapid în parenchimul pulmonar
Manifestările clinice au o mare diversitate, nu sunt constante şi specifice. La circa 60%
din bolnavi prezintă o simptomatică săracă.
Mai târziu apar:
1. Tusea este prezentă în 90% din cazuri. De obicei este seacă şi chinuitoare.
2. Expectoraţia apare în 70-80% din cazuri;
3. Hemoptizia la 30-50% se întâlnesc spute rozate, persistente cu aspect de „peltea de zmeură”
este un semn de formă operabilă;
4. Dispneea apare tardiv şi exprimă instalarea insuficienţei respiratorii;

30
 5. Durerile toracice apar tardiv;
6. Scade greutatea corporală continuu în 80% din cazuri;
7. Anorexia apare uneori precoce însoţită sau nu de vărsături
8. Febra la 15-20% creşte spre seară la 37,5-38,5°.
Metastazele cel mai des sînt:
1. Ganglionare în 70%;
2. Hepatice în 50%;
3. Osoase în 30%;
4. Cerebrale în 40%;
5. Pleuro-pericardice în 35-40%:
6. Renale în 20%.
Diagnosticul:
1. Bronhoscopia permite vizualizarea directă , biopsia cu examenul
histopatologic din aspiratul bronşic;
2. Examenul radiologic, tomografia computerizată
Tratamentul:
Chirurgical – rezecţia radicală este singura metodă care a dat vindecare pe termen lung . Din
păcate doar 30-35% pot fi operaţi radical.
1. Pneumonectomie radicală;
2. Lobectomie radicală.
Radioterapia şi chimioterapia este indicat în cazurile cu boală limitată. Prognoza este foarte
severă.

Gangrena pulmonară
Definitie: gangrena pulmonara este o supuraţie pulmonara difuză şi întinsă, cu alterare
severă a stării generale şi expectoraţie fetidă, putridă. Germenii responsabili sunt diverse
varietăţi de streptococ, germenii anaerobi în general şi uneori, asocieri de fusospirili.
Gangrena pulmonară (în literatura anglo-sxonă pneumonie necrozată) este forma cea mai
gravă a supuraţiilor pulmonare, caracterizată prin formarea mai multor focare de necroză
sau printr-o necroză masivă a ţesutului pulmonar, fără tendinţă clară de delimitare de la
ţesutul normal, cu cu distrucţie a regiunilor necrozate.
Anatomie patologică: gangrena pulmonară are un caracter extensiv, fără a

31
 se limita la un lob sau la un segment. In general nu exista o cavitate centrală,
ci un sistem de cavităţi care comunica intre ele.
Debutul este asemănător pneumoniei lobare (febra mare, junghi toracic, frison, tuse
etc), dar mai brutal, iar starea generală este alteră de la început. In zilele care urmează,
temperatura se menţine ridicată, de tip septic, cu frisoane repetate. Imaginea
radiologică este necaracteristică, omogenă, dar cu limite imprecise. Vomica impune
diagnosticul. Uneori, apare mai întâi fetiditatea respiraţiei; adeseori, hemoptizii.
Vomica poate fi unică sau fracţionată, iar expectoraţia este fetidă, putridă. Starea
generală alterată nu se amendează după deschiderea şi eliminarea supuraţiei;
dimpotrivă, fenomenele generale se agravează; apar astenie, dispnee, inapetenţă,
denutriţie. In perioada de supuraţie deschisă, sputa este abundentă, puroiul amestecat
cu sânge şi ţesut pulmonar necrozat, fetiditatea fiind deosebit de intensă. Dacă nu este
tratată, sfârşitul apare de obicei după 10 - 20 de zile cu fenomene toxice generale,
colaps, uneori hemoptiziei fulgerătoare.
Daca Tratamentul este precoce si intens, se obţine vindecarea.

Tratamentul gangrenei pulmonare este asemănător cu acela din abcesul pulmonar, dar
antibioticele, care constituie baza tratamentului, trebuie administrate în doze mari şi timp
îndelungat.

Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii.

Cel mai des se întâmplă aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii la copii, însă se întâmplă şi la
adulţi. Ca corpi străini se întâlnesc: seminţe, fasole, mazăre, seminţe de arbuz, monete, bile, cuie,
oase, agrafe, gume de mestecat. Favorizează pătrunderea lor următorii factori: râsul, oftatul,
plânsul, tusea, somnul, starea de hipotonie în timpul mesei, stare de ebrietate etc.
Manifestările clinice:
Depind de forma, mărimea şi localizarea corpului străin. Cele mai periculoase sunt pătrunderea
boboaselor, seminţelor, deoarece în mediul lichid se umflă. Apare acces de tuse şi de dispnee acută.
Apare lăcrimarea, se umflă vasele cervicale, pe faţă apare frica morţii. Peste un timp accesul de
dispnee dispare şi apare din nou. Corpii străini ai traheei ca regulă nu-s fixaţi şi balotează în interior
în sus şi în jos. Uneori se opresc între coardele vocale şi se manifestă prin dispnee acută.
Corpii străini a bronhiilor – 80% pătrund în bronhul drept. E caracteristică tusea şi dispneea. Dacă
nu sunt obturaţi ambii plămâni – atunci dispneea este moderată. Dacă

32
are loc obturarea totală – se dezvoltă atelectaza plămânului. Examenul radiologic precizează
diagnoza.
Asistenţa de urgenţă:
În orice suspiciune a unui corp străin traheobronşic, se aplică manevra Heimlik, bolnavul va fi
transportat de maximă urgenţă într-un serviciu de specialitate ORL sau pneumologie. În timpul
transportării dacă e posibil se administrează oxigen. Se anunţă telefonic serviciul specializat pentru
a se putea interveni de urgenţă.
Tratamentul:
Extragerea corpului străin prin bronhoscopie. La copii sub 4-5 ani se face traheotomia prin orificiul
căreia se scoate corpul străin.
Dacă nu se atinge ţelul prin aceste metode se face operaţia chirurgicală. Se face secţionarea traheei,
bronhiei, plămînului, se înlătură corpii străini şi se suturează din nou pe straturi.

Stările precanceroase ale glandei mamare

Ca stări precanceroase sunt considerate:
1. Tumorile benigne ale glandei mamare;
2. Distrofiile mamare.
Principiile care determină tumorile glande mamare sînt:
1. Toate tumorile gl. mamare pot fi socotite maligne pînă la diagnosticarea definitivă a lor:
histologic, citologic;
2. Nici o examinare clinică nu este suficientă pentru a confirma tipul de tumoare;
3. Orice intervenţie chirurgicală trebuie să fie însoţită de examenul histologic. Dintre
tumorile benigne cele mai des sunt întâlnite:
1. Fibroadenomul mamar – este cea mai frecventă tumoare benignă. Se atestă mai frecvent la
vârsta 20-40 ani, majoritatea având doar un nodul solitar, dar poate fi şi noduli multipli.
Tumoarea este alcătuită din ţesut epitelial şi conjunctiv. După dimensiuni sunt de la
microscopice până la gigantice. Are deseori formă rotundă sau ovală, contur net, elastică,
mobilă.
Tratamentul este doar chirurgical – extirparea tumorii împreună cu ţesuturile adiacente.
2. Papilomul intraductal – se dezvoltă în canalele galactofore mari legate cu mamelonul.
Manifestările clinice – scurgeri mamelonare seroase sau uneori sangvinolente, dureri
neînsemnate în sân.
Diagnosticul definitiv se pune după examenul citologic ale secreţiilor din

33
 mamelon şi examinarea histologică a ţesuturilor. Tratamentul doar chirurgical – rezecţia
sectorală.
3. Tumoarea Phylloides se întâlneşte foarte rar. Atinge mărimi gigantice. Tratamentul
chirurgical - mastectomia.
Distrofiile glandei mamare sunt displazii glandulare apărute în urma unor dereglări
neurohormonale. G.M. se găseşte sub influenţa unor hormoni ovarieni (foliculina, progesteron) şi
hipofizari (prolactina). Dereglările de secreţie ale acetora provoacă o serie de stări patologice ale
glandei mamare. Patologiile distrofice sunt:
1. Boala fibrochistică (Mastopatia Reclus)
2. Chistul solitar.
Boala fibrochistică (Mastopatia Reclus) este foarte frecventă. Reprezintă o hiperplazie chistică
difuză caracterizată prin formarea unor formaţiuni chistice de diferite dimensiuni care se pot
maligniza.
Maladia afectează femeile de 30-40 ani.
Manifestările clinice:
Senzaţie dureroasă în glandele mamare în mijlocul ciclului menstrual şi perioada
premenstruală. Durerea este însoţită de induraţie uneori cu secreţii din mamelon,
asemănătoare cu laptele, seroase.
Durerea este în formă de junghi uneori radiază spre spate şi gît. În mastopatia nodulară se palpează
noduli unici, duri, dureroşi sau multipli, nu aderă cu pielea, sînt mobili, în poziţia bolnavului
culcată ei dispar.
Diagnosticul
1. Mamografia;
2. USG;
3. Examenul histological punctatului.
Tratamentul:
1. Tratament hormonal;
2. Tratament chirurgical.
Chistul solitar – are aceeaşi structură ca şi mastopatia fibrochistică cu evoluţie lentă. Tratamentul
chirurgical – rezecţie sectorală.
Dilatarea varicoasă a venelor esofagului
Au loc aşa afecţiuni cum este ciroza ficatului. Nu este o maladie aparte, ci apare în rezultatul măririi
presiunii în vena portă.
Una din complicaţiile grave este hemoragia masivă pornită din venele dilatate ale esofagului şi
stomacului. Se produce voma cu sînge proaspăt, fără careva senzaţii dureroase în epigastru.

34
Dacă sîngele s-a scurs în stomac atunci el este de culoarea zaţului de cafea, apare melena. În scurt
timp apar semnele anemiei posthemoragice, Ps accelerat, TA scade, pielea palidă, icterică, rece,
acoperită cu transpiraţii, ochii înfundaţi. În sânge Hb scade, eritrocitele şi leucocitele scad.
Prima hemoragie din venele esofagului pe fond de ciroză hepatică foarte avansată oferă puţine
şanse de succes pentru tratament.
Diagnosticul:
1. Radiografia esofagului şi stomacului – depistează dilatarea varicoasă a venelor
esofagului pe segmentul distal sub aspect de multiple defecte ovale împlute cu sânge.
2. Fibrogastroscopia – este mult mai eficace.
Asistenţa de urgenţă:
1. Repaus – rece pe regiunea epigastrică
2. Înclinarea capului pe o parte
3. Terapia hemostatică – sol. Vicasol, Calciu clorid, vit. C
Tratamentul:
1. Tamponarea esofagului cu sonda Blăkmore.
Ea se compune dintr-o sondă de cauciuc cu lumen triplu şi două pare de formă rotundă şi
cilindrică. Se introduc transnazal în stomac apoi se umflă balonul distal pompând circa 60-70
ml de aer. Apoi sonda se trage spre ieşire până la senzaţia de rezistenţă în cardie. Apoi în
balonul esofagian se pompează 100-150 ml de aer. În această poziţie balonul elastic exercită o
presiune asupra esofagului compresând venele sângerânde.
Durata de aflare a sondei Blăkemore este pînă la 48 ore existând pericol de decubit.
2. Terapia hemostatică – Vicasol CaCl, acid Aminocapronic.
3. Hemotransfuzii, perfuzii.
4. Terapia antisclerozantă – prin esofagoscop se introduc preparate ce sclerozează
venele din lumenul esofagului.

35
36