CONSIDERATII ANATOMICE PRIVIND REABILITAREA ORALA PE

IMPLANTURI

Vindecarea prilor dure i moi dup extracia dentar determin schimbri
anatomice complexe, genernd att un compromis structural ct i funcional.
Rezorbia osoas postextracional se produce atat in plan vertical ct i orizontal,
ceea ce duce , n timp, la apariia crestei osoase ascuite knife-edge.
OSUL MAXILAR
Are forma de piramid, cu baza medial, spre fosa nasal i vrful spre osul
zigomatic. Cuprinde n interior sinusul maxilar cptuit de o membran de tip
respirator ( membrana Schneideriana),cu aspect normal roiatic, grosime ce variaz
ntre 0.3- 0.8 mm, elastic, aderent la periost. La fumtori aceast membran e
mai subire, glbuie, friabil. De multe ori procedurile de genul antroplastiei,
augmentarii osoase, sau inserrii de implanturi sunt limitate sau amnate din cauza
ruperii acestei membrane.
Volumul sinusului maxilar variaza ntre 9.5cm
3
20 cm
3
, cu o medie de 14.75
cm
3
(1),(2). In condiii normale sinusul maxilar este n strns contact cu rdcinile
celui de-al doilea premolar i primului molar.In numeroase cazuri rdcinile
primilor doi molari se gsesc n sinus, explicndu-se de ce sinusul maxilar tinde s
se extind dupa extracii, att din cauza pierderii stimulului dentar ct i presiunii
negative din timpul inspirului. Atunci cnd artroplastia este indicat pentru a crete
dimensiunile osului restant,membrana sinusal nu se rupe datorit elasticitaii sale.
In cazurile unor rezorbii severe, creasta alveolar ajunge la acelai nivel ca i baza
nasului.
In studii anatomice s-a demonstrat ca la o distan de 5-9 mm de baza nasului se
afl conha inferioar,iar ostiumul sinusul maxilar se deschide n meatusul mijlociu.
In 30-40 % din cazuri exist un ostium suplimentar ( accesoriu) situat posterior de
cel principal.
Lund n consideraie aceste date anatomice, n cazurile artroplastiei maxilare
grefa osoas nu trebuie s depaeasc cu mai mult de 2 mm cel mai nalt implant,
i s fie la distan de ostium pentru a nu bloca drenajul.
In cazurile atrofiei severe, cnd osul restant este la aceeai nalime cu baza
nasului este recomandat identificarea acestor structuri anatomice prin endoscopie
nazal.
Un alt aspect important o constituie concentraia n oxigen a sinusului maxilar de
19%, care scade la 9% n ocluzia ostiumului.
Temparatura aerului n interiorul sinusului este de 31
0
C n inspir, si 37
0
C n expir.
In condiii normale aerul sinusal este schimbat complet dup 15 respiraii ntr-un
minut.
Implantarea n regiunea anterioar maxilar trebuie s ina cont de
foramenul incisiv, ce poate fi gsit pe creasta alveolar.
Canalul incisiv se gasete la 8-18 mm posterior de marginea anterioara a bazei
nasului. Septul nasal marcheaz limita superioar a canalului incisiv ce conine
nervul nasopalatin, artera mare palatin, i un canal mucos ( Stensens canal).
Are o lungime de 8-26 mm la adult i formeaz un unghi de 57
0
- 89,5
0
cu un plan
ce unete marginea superioar a pavilionului urechii i unghiul extern al
ochiului(3).O vedere tridimensional a acestei regiuni trebuie considerat,
nelegnd apariia unor zone periculoase n cazurile rezorbiei verticale i
orizontale.
Factori anatomici de risc n implantologie
RAPORTURI ANATOMICE DENTO SINUSALE
Procesul alveolar ale maxilei
dou lame osoase compacte:
extern (vestibular)
intern (oral)
mas spongioas ce conine alveolele dentare
Raporturile incisivilor
Alveolele incisivilor:
sunt plasate excentric, ctre faa vestibular
ax vertical
pe faa vestibular osul alveolar se continu direct cu compacta
vestibular
Raportul cu planeul foselor nazale:
- nlimea feei
- nlimea procesului alveolar
- configuraia palatului osos (nalt sau plat)
- lungimea rdcinilor dentare.
Incisivii centrali
- la persoane cu rdcin dentar lung i nlime mic a procesului alveolar,
apexul poate atinge compacta care formeaz planeul foselor nazale
Incisivii laterali
apexul este mai deprtat de planeul foselor nazale
1/3 apical radicular nclinat distal i oral, planeul nazal este
ascendent lateral, deci apexul este la distan de acesta
Raporturile caninului
rdcina caninului este situat n stlpul canin al masivului facial, fiind cea
mai stabil structur osoas.
este situat la distan de planeul nazal i de planeul sinusal.
rdcina este plasat excentric, spre vestibular (eminena canin)
Raporturile compactei la nivelul eminenei canine cu elemente vasculo -
nervoase:
canaliculul nervului alveolar antero-superior (pornit din partea antero-
inferioar a canalului infraorbitar, conine vasele i nervul alveolar antero-
superior)
canalul nervului alveolar superior mijlociu, inconstant, lateral fa de
precedentul, pn la nivelul premolarilor sau chiar pn la nivelul rdcinii
vestibulo-meziale a molarului I
canalul lui Parinaud, de la nivelul eminenei canine ctre unghiul intern al
orbitei, prin care trece ramul maxilo-antral al arterei angulare
Raporturile premolarului I
Prezint 2 rdcini: vestibular, aplicat pe compacta extern a procesului
alveolar si palatinal, n centrul zonei spongioase sau mai aproape de compacta
intern a procesului alveolar.
n cazul unei rdcini unice, osul alveolar este n raport apropiat cu
compacta extern, de grosime redus.
de cele mai multe ori, raporturile cu sinusul maxilar sunt la distan,
deoarece n zona PM1-C planeul sinusal este nlat pentru a se
continua cu peretele anterior, corelat i cu lrgimea bazei stlpului
canin.
Raporturile premolarului II
rdcina are o poziie intermediar, sau mai apropiat de compacta
vestibular.
este n relaii apropiate cu sinusul maxilar, excepie fac situaiile n
care recesul alveolar al sinusului este absent, iar atunci se interpune un
strat de os spongios.
n general, planeul sinusal se adncete la nivelul PM2, iar alveola sa
e separat de planeul sinusal printr-o lam subire de os compact
(raport tangent).
rar, alveola poate s proemine uor pe planeul sinusal, datorit
extinderii recesului alveolar al sinusului - n cazuri speciale lama
compact alveolo-sinusal dispare, iar esutul periodontal este n
contact direct cu mucoperiostul sinusal sau l penetreaz (raport
penetrant).
Raporturile molarilor 1 i 2
- compacta intern are poziie vertical, iar lama spongioas
retroalveolar este prezent doar la nivelul rdcinii meziovestibulare.
- rdcinile palatinale sunt fuzionate cu lama compact intern.
- tuberculul alveolar retromolar este frecvent pneumatizat, grosimea
lamei osoase fiind variabil.

Raporturile dento-sinusale sunt apropiate (raport tangent) la nivelul
molarilor 1 i 2, frecvent chiar determin proeminene mici, rotunde,
pe planeul sinusal, care marcheaz poziia rdcinilor.
Pot exista dehiscene ale peretelui osos la acest nivel (raport
penetrant).
Divergena rdcinilor molarilor permit frecvent extensia sinusal spre
trifurcaia radicular sub forma recesurilor interradiculare.
Pot exista creste osoase semilunare care fac legtura ntre
proeminenele osoase radiculare din planeul sinusal coninnd ramuri
ale nervilor alveolari destinai apexurilor dentare i care
compartimenteaz recesul alveolo-sinusal (expunerea nervilor n
contact cu mucoasa sinusal).
Rdcinile vestibulare ale molarilor 1 i 2 sunt situate frecvent n
raport cu mucoasa sinusal, spre deosebire de rdcina palatinal, care
proemin mai rar n sinus.
Raporturile molarului 3
La nivelul molarului 3, existnd o mare variabilitate individual:
- de erupie
- a numrului, curburii i poziiei rdcinilor
Raporturile cu sinusul sunt de asemeni variabile (la distan, tangente sau
penetrante)

n zona tuberozitii maxilare, resorbia este redus, dar structura
spongioas a osului predomin, ceea ce poate favoriza lezarea
structurii osoase cu comunicare larg buco-sinusal. Aceasta este
acoperit de un esut conjunctiv fibros care conine ramurile terminale
ale nervilor palatinali posteriori i mijlocii.



RAPORTURI PALATINALE
in zona anterioar, pe linia median - canalul incisiv (ramurile terminale al
vaselor i nervului naso-palatin) - papila retro-incisiv vasele de la acest
nivel sunt de mic calibru astfel nct lezarea lor nu determin consecine
majore.
Gaura mare palatin - la 3 - 4 mm anterior de marginea posterioar a
palatului dur (pachetul vasculo-nervos mare palatin emerge prin acest
orificiu i se ndreapt anterior n submucoasa de la acest nivel)
lezarea acestor elemente vasculare determin hemoragii abundente. Procesul
alveolar maxilar edentat (155,156)
resorbia osoas este lent - 0,1 mm/an.
axele dentare fiind convergente apical, atrofia va fi centripet
ngustarea arcului maxilar.
6 clase de atrofie a procesului alveolar maxilar
(dup Fallschussel): clasa
0 - CA complet
clasa I - CA lat, nalt, rotunjit
clasa II - CA nalt i ngust
clasa III - CA nalt i ascuit (lime 2-3 mm)
clasa IV - CA lat mult redus n nalime
clasa V - Ca plat.
n zona frontal distana fa de planeul nazal variaz ntre 20 mm (clasa I
Fallschussel) i 8 mm (clasa a V-a), deci se pot executa implante n condiii bune.
n zona lateral, crete pneumatizarea sinusului consecutiv pierderii de
substan osoas, fiind necesar sinus-lifting sau utilizarea zonei zigomato-
alveolare.



OSUL MANDIBULAR
O zona deosebit de important n cazul implantrii sau augmentrii osoase
anterioare o constituie fosa incisiv, o depresiune situat sub incisivii
inferiori,locul de insertie a muchiului ridictor al buzei inferioare.
Deasemenea cnd osul mandibular este atrofiat, o atenie deosebit este acordat
noului ax de inserie al implanturilor, poziiei superioare a tuberculilor genieni i
foramenului mentonier, traseului intraosos al ramurilor din artera lingual ce pot
provoca hemoragii masive n implantarea median.
Zona mandibular retromolar poate fi folosit pentru inseria implantelor
ortodontice, la 5 mm distal de molarul trei. Osul cortical extrem de rezistent ofer
stabilitate pentru implantare i ancorarea sistemelor ortodontice de distalizare sau
mezializare a molarilor, extruzia molarilor de minte inclui,etc

INERVATIA MANDIBULEI SI A TESUTURILOR MOI
Inaintea ieirii sale din foramenul mentonier, nervul alveolar inferior are un traseu
inferior foramenului, nainteaz intraosos pe o distan ce poate ajunge pn la 8
mm, cu orienteare antero-lateral, face o bucl i se ntoarce cu traseu superior-
posterior- medial foramenului. Aceast bucl poate fi observat i masurat pe
radiografia OPG, avnd n vedere c dimensiunea reala este dubl fa de cea
masurat radiologic. Poate fi palpat i masurat introducnd o sond parodontal
prin foramenul mentonier cu o directie anterioar si lateral.
Unii clinicieni consider foramenul mentonier localizat la jumatatea distanei
dintre baza mandibulei i creasta. De fapt acesta se gsete uor inferior,spre baza
mandibulei, sau n treimea inferioar i n majoritatea cazurilor n apropierea
apexului premolarului doi. Aceste repere anatomice pot varia n cazul atrofiei
severe.
Regiunea posterioar a mandibulei limiteaz implantarea datorita prezenei
canalului mandibular. La dentai, distana dintre rdcinile molarului trei i canal
este de 1 mm , iar la nivelul molarului unu aceasta crete pn la 3 mm.
Diametrul canalului mandibular variaz ntre 2.5 4.5 mm (4)
Un alt reper anatomic important, bazat pe msuratorile lui Ritter pe radiografiile
OPG l constituie punctul cel mai inferior al nervului mandibular msurat de la
baza mandibulei, care este de 5.9mm ( +2.2). Acest reper este deosebit de
important n procedeele de lateralizare a nervului mandibular .
Pentru a evita lezarea nervului lingual incizia in zona posterioara trebuie efectuat
median trigonului retromolar, iar reflectarea lamboului mucoperiostal trebuie
efectuat cu grij, subperiostal, n strns contact cu osul. Manipularea agresiva a
lamboului mucoperiostal lingual i perforarea periostului, produce lezarea
nervului lingual cu hipoestezia/anestezia limbii , mucoasei planeului bucal,
tulburri de gust, reducerea secreiei salivare ( datorit conexiunii nervului lingual
cu nervul coarda timpanului, i cu ganglinul autonom submandibular ce culege
impulsurile parasimpatetice din cele 2/3 anterioare ale limbii).



INERVATIA MAXILARULUI
Ramuri ale nervului maxilar inerveaz membrana sinusal : nervul infraorbital,
nervul marele palatin,nervul nazal postero-lateral. Aceti nervi controleaz secreia
glandelor mucoase din membrana schneiderian.
Nervul alveolar superior si posterior dup ce parasete fisura pterigo-maxilar i
intr n osul maxilar avnd un traseu anterior, ntre mucoasa sinusului maxilar i
os, putnd fi lezat n operaiile de sinus lift cu abordare lateral. Clinic, aceast
lezare nu pare a avea o importan major.
In cadrul aceleai proceduri chirurgicale poate fi lezat i nervul alveolar superior i
mijlociu cu traseu inferior i anterior n interiorul sinusului maxilar.
Nervul alveolar superior i anterior are un traseu iniial pe peretele medial al
sinusului maxilar, dup care coboar pentru a inerva dinii anteriori maxilari. O
zona din mucoasa nazal este inervat prin ramul nazal ( nerv ce trebuie anesteziat
n procedurile de elevare a mucoasei nazale i augmentare anterioar precum i de
implantare n regiunea incisivilor superiori).
Nervul mare palatin ( anterior) ct i nervul mic palatin ( posterior) inerveaz
mucoasa palatin n regiunile anterioara si respectiv posterioar,ajungnd la nivelul
mucoasei orale prin foramenul palatin anterior si posterior. Trebuie remarcat c n
cazurile atrofiei maxilare, rezorbia osoas de tip centripet apropie aceste foramene
de creasta osoas, cu riscul lezrii buchetului neuro vascular printr-o incizie mult
prea palatinal.
Nervul nazo-palatin iese prin foramenul incisiv mpreun cu nervul mare palatin.
Acest nerv trebuie anesteziat n pricedeele de elevare a mucoasei nasale inferioare
i augmentare osoasa precum i n cele de implantare n regiunea incisiv.
Nervul infraorbital iese prin formenul infraorbital , localizat la 5 mm sub
marginea orbitei, ntre inseriile muchilor elevator al buzei superioare ( superior)
i canin ( inferior). Acest buchet neurovascular infraorbital , n cazurile de atrofie
maxilar poate fi la o distana de 5-10 mm de creasta osoasa , putnd fi lezat cu
uurin n procedeele de augmentare osoasa cu fixare prin uruburi sau inserare de
implanturi subperiostale.
Un semn patognomonic al sinuzitei maxilare este sensibilitaea crescut la palparea
foramenului infraorbital, ca rezultat al inflamarii nervului infraorbital .
Inervaia osului madibular este realizat n principal de nervul dental(alveolar)
inferior ce intr n os prin foramenul mandibular i l parasete spre prile moi
prin foramenul mentonier. In cazul atrofiei osoase marcante, acest ultim foramen
poate fi gsit pe creast, inciziile mucoasei putand leza strucutrile vitale neuro-
vasculare.
Deasemenea cunoterea pozitiei exacte a acestui nerv n interiorul osului
mandibular este esenial n procesele de augmentare osoas sau inserarea de
implanturi dentare.
VASCULARIZATIA
Dei oasele maxilare superior i inferior au origine diferit de oasele lungi, se
consider c vascularizaia lor este asemntoare cu a acestora n condiii normale.
Ca i n oasele lungi exist plexuri endoosoase i periostale, anostomozate.
Circulaia sngelui n oasele lungi este de tip centrifugal, dinspre maduv spre
cortical, anastomozndu-se cu vasele periostale i a esuturilor moi ce nconjoar
osul. In interiorul medularei vasele nutritive formeaz o reea numit plexul
endoosos sau medular. Acestea strbat medula n drumul lor spre cortical (prin
canalele Volkmann) i se ramific n ramuri n unghi drept cu direcie spre canalele
haversiene. Vasele ce strbat corticala se anastomozeaz cu vasele din stratul
fibros al periostului sau cu cele din esuturile moi, formnd plexul periostal.
In plus, oasele maxilare prezint i un plex periodontal n jurul dinilor. In prezena
dinilor vasele intraosoase trimit ramuri ctre procesele alveolare ( artere
intraalveolare), ctre dini ( arterele apicale) i spre periodont. Acestea se
conecteaz cu arterele din plexul periostal i cu arterele esuturilor moi.
Odata cu extracia dinilor, plexul periodontal dispare.
In condiiile unei obstrucii ale arterei nutritive intramedulare, vascularizaia
osoas este inversat, dinspre exterior osului spre interior, numit circulaie
centripet.
Vascularizaia capului i gtului este extrem de bogat cu numeroase
anastomoze. Arterele care vascularizeaz cele dou maxilare au origine comun:
artera carotid extern, ram din artera carotid comun , desprins direct din artera
aort n partea stnga , sau din trunchiul brahiocefalic, n partea dreapt.
Vascularizaia maxilarului este asigurat de ramuri ale arterei maxilare :
1. Artera alveolar superioar si posterioar prin ramurile sale intraosoase
vascularizeaz molarii i premolarii ct i mucoasa sinusal. Ramurile
extraosoase vascularizeaz gingia n regiunea posterioar. Aceast arter se
unete cu artera alveolar superioar i anterioar( vascularizeaz dinii
anteriori ct i gingia) formnd o bucl ce poate fi des ntlnit n procedeele
de sinus lift cu abordare lateral. Lezarea acestora poate provoca hemoragii
semnificative, necesitnd coagularea arterei sau utilizarea cerii osoase (
bone wax) pentru a controla sangerarea.
2. Artera infraorbital i artera labial superioar (ram din artera facial)
vascularizeaz mucoperiostul premaxilei.
3. Artera mare palatin i nasopalatin vascularizeaz mucoperiostul palatului
dur.
4. Palatul moale este vascularizat de artera mic palatin
Principala arter a osului mandibular este artera alveolar(dentar)
inferioar cu traseu n canalul mandibular. Aceast arter este deosebit de
susceptibil schimbarilor arterosclerotice ale vrstei a treia , blocajul acesteia
aparnd ani de zile naintea oricrui semn clinic de obstrucie coronarian.
Scderea fluxului sanguin al arterei dentare inferioare este asociat i cu
extractia dentar. Studii efectuate pe edentaii total arat ca aceast diminuare
poate ajunge pn la a fi neglijabil, vascularizaia osului depinznd numai de
periost sau de esuturile moi din jur: artera mentonier, ramuri din artera
sublingual , din artera facial i ramuri musculare ale arterei maxilare.
Aceste modificari ale vascularizaiei sunt deosebit de importante n implantarea
mandibular, zone de dehiscen ale mucoasei pe linia de incizie, ct i o slab
vascularizaie a interfeei implant-os fiind raportate
RAPORTURI ANATOMICE DENTO-MANDIBULARE CU RISC IN
IMPLANTOLOGIA ORALA
La nivelul mandibulei, procesul alveolar este mai dur i mai puternic dect la
nivelul maxilei.
Raporturile incisivilor
La acest nivel, procesul alveolar este ngust n direcie antero-posterioar, iar osul
alveolar fuzionat n mare parte cu compactele intern i extern ale procesului
alveolar.
compacta lingual se subiaz progresiv de la marginea bazilar (3 mm)
ctre cea alveolar (2 mm), iar distana dintre cele dou compacte la acest
nivel este de 7 mm. Spongioasa este mai lat n partea bazal dect n cea
alveolar.
Canalul incisiv
se ngusteaz progresiv ctre linia mediosagital,
ocup iniial partea central a spongioasei mandibulare, apoi are tendina la
coborre i vestibularizare.
Raporturile caninilor
compacta lingual este mai groas spre marginea inferioar (2,2-2,4 mm),
compacta vestibular doar de 0,7 mm(distanta intre ele 7,4 mm). Spongioasa
este ceva mai rarefiat dect n zona incisiv.
Relaiile nervului alveolar inferior cu vasele alveolare inferioare
Artera se plaseaz inferior de nerv n cea mai mare parte a canalului,
trecnd superior doar n partea distal a acestuia.
Diametrul arterei alveolare inferioare crete cu vrsta, aspect important
pentru anastomozele microchirurgicale la acest nivel i reconstruciile
mandibulare.
Creasta alveolar mandibular edentat total
Procesul de resorbie osoas i atrofie poate fi:
- simetric, uniform dac pierderile dentare s-au succedat la intervale
reduse
- asimetric i neuniform.
Axele dentare fiind divergente apical, atrofia va fi centrifug, cu lrgirea arcului
mandibular.
Mandibula edentat pierde aprox. 1,2 mm n primul an i aprox. 0,4 mm/an
ulterior.
Exist 6 clase mandibulare funcie de forma I mrimea procesului alveolar
(Atwood):
clasa I - CA integr
clasa II - CA imediat postextraciona
clasa III - CA nalt i rotunjit
clasa IV - CA ngust i ascuit
clasa V - CA joas i rotunjit
clasa VI - CA nu mai exist, doar o concavitate superioar pe corpul
mandibulei (nlimea total poate ajunge la 5-8 mm).
Pe zonele laterale (PM i M) resorbia poate fi mai naintat dect pe zonele
frontale.
n clasele IV-VI - canalul alveolar se afl la distant foarte mic de creasta
edentat.
Canalul mandibular i reduce calibrul i se apropie de marginea alveolar a
mandibulei.