Biomaterialele in implantologia orala

Implantologia ofera posibilitatea refacerii integritatii arcadelor dentare prin

reamplasarea ideala a dintilor aproape de cea naturala, cu mari avantaje fiziologice
si psihologice pentru pacient. Aceste implante preiau functiile dintilor naturali,
stimuleaza oasele maxilare, limitand fenomenele de rezorbtie si atrofie osoasa.
Cazurile clinice in care implantul reprezinta o indicatie de electie sau doar o
varianta terapeutica sunt nenumarate, fiecare putand beneficia de un tip sau altul de
implant, functie de structura osului maxilar sau mandibular. Volumul osos,
vecinatatea sinusurilor maxilare, a canalului dentar inferior, a foselor nazale,
intinderea si localizarea edentatiei, starea generala a pacientului. Principiul care sta
la baza implantologiei este cel al osteointegrarii (conexiunea directa structurala si
functionala intre un os vital si suprafata unui implant endoosos). Calitatea
osteointegrarii tine de materialul din care este confectionat implantul si de reactia
de osteogeneza a patului osos receptor al acestuia.

Branemark propune cateva principii generale in ceea ce priveste cerintele

unui implant, indicatiile si contraindicatiile generale, locoregionale si locale,
sistemele implantare si tehnicile de aplicare utilizate. Astfel aplicarea unui implant
are la baza urmatoarele cerinte:

biocompatibilitatea
rezistenta mecanica mare
plasarea profunda in os
forma si structura chimica care sa favorizaza integrarea lor

traumatism minim
indepartarea la nevoie fara sacrificiu osos important
posibilitatea includerii in rezolvari protetice variate
cost cat mai redus (Augustin).

Daca starea generala este favorabila, fapt dovedit prin buletinele de analiza
ale potentialilor pacienti, se vor urmari starea mucoasei crestelor alveolare si starea
si dimensiunile osului alveolar.
Pana in prezent, in domeniul implantologiei stomatologice, atentia a fost
indreptata in principal asupra obtinerii osteointegrarii. Intre timp, datorita
rezultatelor bune si sigure pe care le ofera tehnica osteointegrarii pe termen lung,
in prim plan trece din ce in ce mai mult dezideratul obtinerii unui rezultat estetic al
tratamentului care sa se apropie cat mai mult de caracteristicile dentitiei naturale.
In vederea acestui scop, au fost concepute numeroase tehnici complementare de
tratament. Multe dintre aceste tehnici se bazeaza pe cercetari care au aratat un grad
mare de probabilitate.
Dimpotriva, altele se bazeaza pe studii cu un numar redus de cazuri fara
rezultate clinice pe termen lung. Prin urmare, clinicianul trebuiesa fie capabil de a
selecta acel tehnici care sunt avantajoase pentru pacient, si care prezinta rate

scazute de insucces. In plus, clinicianul are nevoie de un concept structurat de

tratament, cu criterii si opinii clar definite, dupa care se poate ghida atunci cand
trebuie sa solutioneze diverse probleme. In acest sens, evaluarea pacientului joaca
un rol cheie, in cadrul acesteia trebuind sa se defineasca clar problema clinica, ceea
ce are drept finalitate stabilirea unui plan de tratament ideal.
Realizarea unor restaurari dentare estetice si acceptabile functional,
reprezinta scopul final al tratamentului. Astfel, punctul de pornire in cadrul
planificarii tratamentului este determinarea viitoarei pozitii dentare dorite. La
aceasta se adauga in mod logic, o evaluare a tesuturilor dure si moi existente, care
vor sustine restaurarile protetice pe implanturi. Apoi prin determinarea raportului
dintre pozitia dentara prestabilita cu tesuturile existente, se stabileste daca este
necesarao augmentare sau manevrare a tesuturilor prezente. Astfel, conceptul de
tratament realizat corespunzator este structurat in etape clar definite, care permit un
transfer al informatiilor dintr-o faza de tratament in urmatoarea.

I. Osteointegrarea
Aspecte mecanice si biologice
Osteointegrarea reprezinta o conexiune directa intre os si implant, fara
interpunerea unor straturi de tesut moale.

Cu toate acestea, o conexiune 100% cu implantul nu are loc. Problemele in

identificarea exacta a gradului de atasare a tesutului osos la implant, pentru a putea
vorbi despre osteointegrare, au condus la o definitie a osteointegrariibazata pe
stabilitate, mai degraba, in loc de criteriul histologic: un proces prin care este atins
si obtinut un nivel de fixare clinica asimptomatica a materialelor aloplaste, in
tesutul osos, in timpul incarcarii functionale. Din diferite studii retrospective pe
implanturi indepartate din maxilare umane, in ciuda mentinerii stabilitatii unele
informatii privind procentul de contact os implant au devenit disponibile.
Investigand peste 100 de implanturi Nobelpharma recuperate, s-a gasit un procent
de peste 60% de contact os implant pentru implanturile aplicate (incarcate) intre
1 si 18 ani.

Crescand timpul de incarcare exista o clara tendinta de a fi mai mult os in

contact cu implanturile mandibulare decat cele maxilare .In unele cazuri cu grefa sa gasit o canititate foarte dispersata de os in contact cu suprafata implantului, cu
toate ca implanturile erau stabile clinic.

S-a sugerat ca natura legaturii de osteointegrare este relationata cu fortele

fizice si chimice care actioneaza la nivelul aceste interfete. Cu toate acestea, chiar
daca aceste forte actioneaza la nivelul intefretei os implant, nu exista dovezi cum
ca ar juca un rol dominant in puterea legaturii de osteointegrare. Aceasta este cel
mai probabil predominant biomecanica.

Este cunoscut faptul ca o crestere osoasa nu se produce in spatii cu mult mai

mici decat 100 de microni. Cu toate acestea substanta interstitiala osoasa (ground
substance) se va adapta la neregularitatile cu dimensiuni intre 1 si 100 de microni,
explicand de ce schimband topografia de suprafata la acest nivel se va resimti un
profund impact asupra fortei de metinere (holding power) a unui implant.
(Wennerberg 1996) Nu exista dovezi ca neregularitatile, chiar si de ordinul
nanometrilor, ar putea afecta raspunsul osos, desi acest lucru a fost sugerat de unii
cercetatori. Implanturile orale disponibile pe piata au in medie neregularitati la
nivelul suprafetei cu valori cuprinse intre 0,5 si 2,5 microni. In experimentele pe
animale s-a obtinut un raspuns osos semnificativ mai bun in cazul suprafetelor cu
valori intre 1,0 si 1,5 microni. Neregularitatile de suprafata cu dimensiuni de 2,0
microni sau mai mari vor prezenta un raspuns osos diminuat, posibil datorita
cresterii scurgerilor ionice de la aceste suprafete relativ rugoase.

Viitorul implantelor orale osteointegrate

Noutatile in implantologie s-au focalizat, in general, asupra modificarilor in
hardware-ul implantului; noi materiale, design-uri sau suprafete fiind introduse cu
pretentii simultane de a fi superioare celor folosite in trecut. In ciuda evidentelor in
cercetarea biomaterialelor, aceasta abordare nu a fost fara capcane.
Implantele imbracate intr-un strat de hidroxiapatita nu au fost documentate
ca avand rezultate clinice bune pe perioade de 5 ani sau mai mult, desi aceste
implante au fost initial lansate la mijlocul anilor `80.
Rezultatele clinice pentru implantele cu rugozitate intermediaranu au fost
atat de pozitive pe cat au fost postulate candva, de vreme ce singurele trei studii
clinice controlate recent publicate nu au putut dovedi avantaje clare ale acestor
implante in comparatie cu cele mai fine.

Singurul studiu clinic pe termen lung publicat despre implantele acoperite cu

oxizi este de o calitate ce nu permite tragerea unor concluzii de incredere, cu
respect fata de rezultatul implantelor. In mod normal, acest fapt nu va impiedica
interesul pentru aceste implante in viitor, mai ales de vreme ce exista dovezi de
consacrare (stabilire) a unui implant cu suprafata bioactiva, cel putin cu anumite
tipuri de implanturi anodizate.

III. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa
tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare,
un material strain de el, inserat in intimitatea lui.
Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un matrial este
biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau

tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare

nedorite.
Exista mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absoluta
este o utopie (Williams).
Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in
implantologia orala este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si
comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta.
Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa
induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia,
modificari secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a
implantului.
Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme
intenationale.

Compatibilitatea mecanica
Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure
transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa
prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul
exercitarii fortelor fiziologice.

Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta

la tractiune. De aici se poate concluziona ca materialele polimerice si aliajele pot
indeplini mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile
si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditii.

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care

trebuie:
Sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si
functionale
Sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare
Sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale
laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se

confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta
imparte biomaterialele in patru clase:

Materiale autogene
Omologe
Heterologe
Aloplastice

MATERIALE

1. AUTOLOGE
(AUTOGENE)

2. OMOLOGE
(ALOGENE)

3. HETEROLOGE
(XENOGENE)

4. ALOPLASTICE

ORIGINE

UTILIZARE

Autoplastie (de la

- Transplant de dinti
- Replantari de dinti
- Transplante osoase

acelasi organism)

Homeoplastie (de la un
alt individ al aceleiasi
specii)

Heteroplastie (de la un
individ din alta specie)

Aloplastie(materiale
sintetice)

- banca de oase
- conservare cialitica
- liofilizare

- Os devitalizat,
deproteinizat
- Colagen, gelatina
- Metale
- Ceramica
- Materiale plastice

Tab. 1 Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere imunologic

(Sarbu 2006)

Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale

aloplastice care pot fi:

Metale
Aliaje
Ceramica
Materiale plastice

Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si

heterologe sunt:

Disponibilitate practic nelimitata

Manipulare mai usoara
Posibilitatea de a le fi inbunatatite proprietatile fizice si chimice
Prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si
constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii

de corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reactie tisulara care in prezenta unui corp
neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa
expulzeze corpul strain.

Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp

strain, favorabila, prin incorporarea implantului in os.
Biomaterialele se impart in trei clase de complatibilitate:
Biotolerate osteogeneza la distanta
Bioinerte osteogeneza de contact
Bioreactive osteogeneza de legatura
Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le
corespunde asa-zisa osteogeneza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv
format prin interactiunea osului cu ionii metalizi toxici).
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le
corespunde osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla
si apatite) este considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura
chimica intre implant si os.
O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura
osteotropa. Din aceasta categorie putem cita titanul, cu o suprafata rugoasa acoperit
cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si micromorfologice
cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico-chimica, fenomenul histologic la
distanta fiind asimilat cu asa-zisa osteogeneza de legatura.
Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu
bioinactiv si fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.

Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa, produc

osteogeneza de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul
inconjurator si absorbtia acestora de catre masa osoasa. Astfel, se realizeaza o
legatura chimica intre implant si os.

IV. Biomateriale - Materiale utilizate pentru

realizarea implanturilor endoosoase

Implantele endoosoase din titan

European Society of Biomaterials defineste termenul de biomateriale ca

fiind materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic (Wagner
1991).
Acum 40 de ani au aprut pe piaa implantele orale pentru uz clinic. De
atunci s-au schimbat formele, materialele i tratamentul aplicat suprafeei
implantare, cu rezultate bune sau mai puin bune pentru pacient.n implantologia
dentar i maxilo-facial s-au folosit de-a lungul timpului o larg variabilitate de
biomateriale.
Acestea pot fi clasificate ca metale pure i aliaje, materiale pe baz de
polimeri, mase ceramice, mase pe baz de sticle i carbon (Lemons, 1990).

Ca n toate cazurile de dispozitive implantare, cerinele referitoare la materialele

utilizate variaz dar pot fi, n general, clasificate sub aspectul biocompatibilitii,
biofuncionalitii i disponibilitii. Biocompatibilitatea se refer la interaciunile
dintre materiale i esuturi, fiind unul dintre cele mai importani factori implicai n
selecia materialelor (Williams, 1981).
MATERIAL

DENUMIRE SAU ABREVIERE

METALE

Titan pur
Aliaj din titan
Aliaj neoxidabil
Aliaj pe baz de cromcobalt
Aliaje pe baz de aur
Tantal

Cp Ti (titan comercial pur)

Ti6Al4V
SS, 316 L SS
Vitallium, Co-Cr-Mo
Ta
CERAMIC

Alumina
Hidroxilapatit
Fosfat beta-tricalcic
Carbon
Carbon-Silicon
Biosticl

Al2O3, cristale amorfe sau unice de safir

(Bioceram, Kyocera, J-Kyoto)
HA, Caio(PO4)io(OH)2
B-TCP, Ca3(PO4)2
C, vitros, izotropic la temperatur joas
(LTI), izotropic la temperatur ultrasczut (ULTI)
C-Si
SiO2 / CaO / Na2O / P2O5
POLIMERI

Polimetilmetacrilat
Polytetrafluoroetilen
Polietilen
Polisulfon
Poliuretan

PMMA
PTFE
PE
PSF

PU

Biofuncionalitatea are n vedere proprietile mecanice i fizice care

permit implantului s-i ndeplineasc funcia sub stresul indus n cavitatea oral.
Disponibilitatea se refer la tehnica de fabricaie i sterilizare a implantelor).
n categoriile enunate mai sus de tipuri de materiale implantare, rezistena
mecanic redus a celor mai multe dintre ele (ceramic, polimeri, carbon)
duce la o cretere a susceptibilitii la fractur. Simultan, biocompatibilitatea
inferioar standardelor actuale a unora dintre materiale (precum oelul inoxidabil,
aliajele crom-cobalt) mpiedic utilizarea lor n implantologia dentar, deoarece
induc formarea unei interfee fibroase cu osul (Wataha, 1996).
n prezent, cel mai popular material de implant utilizat este titaniul
comercial pur i cteva dintre aliajele lui, n special pentru o serie de proprieti
fizice i mecanice i biocompatibilitatea lui.
Biocompatibilitatea materialelor implantare vis--vis de esuturile
osoase, ce permit ancorajul mecanic eficace, nu este totui suficient; implantele
dentare,

traversnd

bariera

mucoasei

bucale,

ar

trebui

prezinte

biocompatibilitate i fa de esuturile moi adiacente, formnd manonul gingivoepitelial eficace contra penetrrii bacteriilor.
n

momentul

de

fa,

singurele

materiale

ce

i-au

demonstrat

biocompatibilitatea la nivel gingival sunt titaniul, aluminiul i oxidul de zirconiu.

Titaniul este folosit n principal pentru zonele ce nu necesit o estetic deosebita,
deoarece prin transparen ar putea duce la apariia unui contur gri de-a lungul
marginii gingivale.
Astfel, implantele endo-osoase de tip urub sau cilindru, cu suprafaa
texturat, realizate din titan pur, sunt considerate un standard pentru fabricarea
implanturilor orale. Titanul prezint aplicaii n multe cmpuri ale stomatologiei
din cauza biocompatibilitii sale, rezistenei crescute la coroziune

caracteristicilor medicale bune. Titanul pur comercial a fost folosit pentru

substratul implantar precum i ca material pentru bonturi, timp de muli ani.

Investigaii numeroase au demonstrat sigurana materialului i pe termen scurt dar
i pe termen lung. Exist temeri cum c titanul ar putea provoca reacii de corp
strin, dar exist puine dovezi n acest sens au demonstrat c titanulpoate cauza
interaciuni biochimice. S-au raportat decolorri la nivelul esuturilor i reacii
alergice la pacienii ce vin n contact cu titanul". Un numr mic de investigaii au
artat concentraii crescute de titan lng zonele cu implant de titan i la nivelul
ganglionilor regionali .Un studiu a raportat rate de eec ale implanturilor, dar, mai
mult de jumtate erau datorate, conform autorilor, ionilor metalici toxici eliberai
de suprastructuri ntr-o investigaie ce a evaluat esuturile de la pacienii ce au
suportat o revizie a nlocuitorilor de articulaie de old, Lalor i colab. au sugerat o
sensibilizare la titan din cauza prezentrii anticorpilor monoclonali ce arat
existena limfocitelor T n prezena particulelor de titan. Cu toate astea, ar trebui
menionat faptul ca relevana clinic a acestor rezultate nu este nc stabilit. Un
lucru este cert, i anume, c pacienii, probabil din cauza unor raportri mai mult
sau mai puin fundamentate tiinific, ce consider c metalele sunt duntoare
corpului, se bazeaz pa sntatea natural i medicina holistic, unde contaminarea
datorit metalelor este parte a filosofiei. Dac componentele implantului se
realizeaz din materiale ceramice, va fi posibil ndeprtarea variantei de implant
metalic, pentru pacienii ce nu doresc acest lucru.
Materialele ceramice sunt adesea folosite n stomatologie. Aplicarea
ceramicii cuprinde realizarea de coroane metalo-ceramice dar i de restaurri
integral ceramice, de pivoi i de schelete pentru puni dentare. Ceramicele sunt
materiale nalt biocompatibile i pot mbuntii rezultatul estetic al restaurrilor
dentare. Mai mult dect att, este bine tiut faptul c materialele ceramice sunt mai
puin predispuse la acumularea de plac fa de substraturile metalic.

Implanturile de ceramic n stomatologie nu reprezint un lucru de

actualitate. Sandhaus a fost unul din primii ce au raportat folosirea implanturilor
de ceramic aluminoas (CBS = urub osos cristalin). Cu toate acestea, CBS a
demonstrat o rat de succes de doar 25% dup o perioada de observaie de 5 ani (n
1987, Sandhaus a introdus implantul ceramic Cerasand) dar, din pcate, nu exista
date pe termen lung asupra comportamentului clinic. Trebuie tiut faptul c, nici
unul din aceste implanturi ceramice nu sunt disponibile pe piaa, n momentul de
fa. n 1976, Schulte i Heimke(176) au introdus implantul din oxid de aluminiu
Turbingen pentru plasarea imediat a implanturilor pentru zona anterioar. n afar
de raportrile clinice asupra sistemelor implantare exist i date tiinifice asupra
comportamentului pe termen lung al acestui. Investigaiile au artat c acest tip de
material se integreaz foarte bine n structurile osoase i. D'Hoedt a raportat
succesul la 631 de pacieni dintr-un total de 924 pacieni ce au prezentat un
asemenea implant, dup aproximativ 10 ani. A existat o rat de succes de 92, 5%,
din 1982. Nu s-au raportat ratele de succes totale ncepnd cu anul 1975 pn n
anul 1985. ntr-o investigaie comparativ ulterioara, D'Hoedt i Schulte au raportat
rezultate, ntre anii 1982 i 1987, i au demonstrat ca doar 2 din 448 reabilitri nu
au prezentat succes clinic; La cele 396 de reabilitri realizate cu succes, rata de
ncredere a fost de 95% pentru o rat de succes situata ntre 85% i 92%. Pentru
cele 50 de cazuri ramase nu au fost furnizate nici un fel de informaii. Nici un
rezultat clar cu referire la rata de succes a implanturilor nu a putut fi prezentat n
urma acestei studii. Cu toate acestea, De Wijs i colab. au prezentat o evaluare
clinic realizat pe o perioad de 10 ani pentru 127 de astfel de implanturi. La 101
pacieni implanturile au fost plasate la nivelul incisivilor maxilari, caninilor i n
regiunea premolar. Autorii au avut o rat de supravieuire total de 87% pentru o
perioada de urmrire de 4 - 5 ani.

De cnd sistemul implantar Frialit din oxid de aluminiu policristalin nu

s-a ridicat la ateptrile stabilitii pe termen lung, a fost retras de pe piaa i
nlocuit cu sistemul Frialit - II de titan).
Un alt sistem implantar din oxid de alumin fost sistemul implantar
Bionit, ce a fost dezvoltat de ctre Muller, Piesold i Glien. Cu toate acestea,
exist informaii limitate din studiile de laborator i nici un fel de rezultate din
investigaii clinice n ceea ce privete comportamentul pe termen lung al acestui
sistem implantar. Autorii nu tiu dac acest sistem implantar este nc disponibil pe
pia.
Exist mai multe dovezi tiinifice ce susin implanturile orale din cristale
unice de alumin (safir). Numeroase implanturi de acest gen au fost plasate n
ultimii 20 de ani la animale dar i clinic. Aceste materiale s-au dovedit a fi
biocompatibile. Un tip de implant de acest gen a fost Bioceram produs de Kyocera
Koth i colab. i Steflik i colab. au raportat rezultate dup perioade de urmrire de
5 si, respectiv, 10 ani asupra implanturilor safir Bioceram. 28 de implanturi au fost
plasate la nivelul mandibulei la 17 pacieni. La 6 sptmni dup aplicarea
implanturilor, 23 din acestea au fost incluse n fixarea protezelor cu bonturi distale.
21 din 23 de implanturi au putut fi revzute dup 10 ani. Autorii au raportat o rat
de succes de 81%. Trebuie notat faptul ca aceste 2 investigaii au fost incluse ntr-o
raportare asupra supravieuirii i complicaiilor protezelor pariale cu sprijin mixt
dento-implantar .
Ratele de supravieuire au fost de 75. 7% i 64. 7% dup 5 i 10 ani, prezentnd
rate de succes mai mici fa de implantele de titan. Un alt raport asupra
comportamentului pe termen lung al implanturilor de safir a fost prezentat de ctre
Fartash i Avidson (1997). Ei au studiat implantele Bioceram n tratamentul
edentaiei totale i pariale prin protezare fixa. Sistemul implantar a fost aplicat la
nivelul mandibulei. Ratele de succes pe perioada de 10 ani au fost de 100% pentru

restaurrile cu sprijin mixt dento-implantar. Aceeai investigaie fcut de ctre

Fartash i Avidson a fost inclus ntr-o alta recenzie de ctre acelai grup ce a
inclus proteze fixe cu sprijin implantar. Ratele de supravieuire au fost de 96. 6%
pentru implanturile Bioceram. Rezultatele au fost similare cnd au fost comparate
cu sistemele implantare de titan( n cazul sprijinului mixt dento-implantar).
Intr-o alt raportare, implanturile Bioceram au fost folosite pentru a susine o
proteza overlay mandibular .Autorii au prezentat rezultate la 30 de pacieni ce au
fost tratai ntre anii 1984 i 1991 i au raportat o rata de supravieuire de 69%
pentru o perioada de observaie de 11 ani. Autorii au ajuns la concluzia c
rezultatele pe termen lung cu acest sistem implantar ce este folosit pentru
realizarea protezrilor overlay sunt inferioare sistemelor implantare de titan.
In afar de investigaiile fcute de Fartash i Avidson implantele safir au
prezentat rezultate inferioare celor de titan, motiv pentru care, acest sistem
implantar nu a fost acceptat. Cei ce au produs acest sistem susin ca implantele
orale Bioceram nu mai sunt disponibile pe pia.
Cu toate c se tie faptul c implanturile de alumin prezint un risc mai
mare de fractur datorit fragilitii, rezistenei sczute la fractura i a mbtrnirii
pe termen lung, fracturarea a fost menionata doar o dat ca motiv pentru pierderea
implantului plasat n zona maxilarului posterior n investigaiile pe termen lung
menionate anterior .
Aadar, motivul pentru retragerea unor sisteme implantare de alumin de pe
pia a rmas neclar. Se poate presupune c frica medicilor dentiti ine de riscul
crescut de fracturare al implanturilor ceramice.
Au existat ncercri de a gsi materiale ceramice mai dure pentru
implanturile orale, n afara de alumin. Ceramic aleas a fost deja folosit n
ortopedie nc din 1990 pare s fie ceramica de zirconiu.

Zirconiul a fost introdus n medicina dentar din 1990 i este folosit n

momentul de fa, ca material pentru pivoi, schelete pentru coroane i puni
dentare i pentru bonturi implantare

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de

ZrO2 (TCS)
Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica corespunzatoare
si o biocompatibilitate recunoscuta. Tijele se insera proximal, in raport cu dintii
naturali. O contributie insemnata in acest domeniu a avut-o prof. Sandhaus.
Ceramicile aluminoase si cele pe baza de oxid de zirconiu produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.
Oxidul de zirconiu este un material ceramic folosit in implantologie datorita
biocompatibilitatii sale, esteticii (pentru ca are o culoare asemanatoare cu a
dintilor) si a proprietatilor mecanice care sunt mai bune decat ale aluminiului.
Implanturile

fabricate

din

oxid

de

zirconiu
sunt biocompatibilitatii, bioinerte si radioopace, si prezinta o rezistenta crescuta la
coroziune, indoire si rupere.
S-a raportat ca acest material prezinta un contact cu osul si tesuturile moi,
similare cu cele observate la implanturile de titan si poate fi folosit pentru a
produce implantul sau doar ca material de acoperire. Interfata se compune dintr-un
strat proteoglicanic care este mai gros decat la titan (300-500, respectiv 200400). Cu toate acestea cantitatea de os formata pe o perioada cuprinsa intre 1 si 6
luni postimplantar ( la iepuri) nu difera la implanturile de titan si cele de zirconiu
(Misch 2008).

Raspunsul osos la implanturile de oxid de zirconiu a fost evaluat intr-un

studiu pe iepuri. La 4 saptamani dupa implantare autorii au raportat absenta
cresterii epiteliale, reactie ososa externa, spatii sau tesut fibros intre os si implant.
Stabilitatea osteointegrarii in jurul implantelor de oxid de zirconiu a fost de
asemenea evaluata sub diferite forme la o maimuta. Implanturile dentare au fost
inserate si 3 luni mai tarziu s-au instalat protezele (suport implantar unic, suport
implantar cu conexiuni, si o combinatie de suport implantar si dinti naturali). Au
fost observate tesuturile periimplantare prin examen clinic, histologic si
histomorfometric la 12 si 24 luni dupa incarcare si
semnificative intre grupuri.

s-au observat diferente

Pe subiecti umani Kohal si Klaus au prezentat un raport in care implantul de

oxid de zirconiu a fost inserat imediat pentru a substitui un incisiv central extras
datorita unei fracturi longitudinale. Dupa o perioada de vindecare de 6 luni sa
cimentat un bont de oxid de zirconiu si dintele extras a fost modificat si a servit
drept restaurare provizorie. Dupa o luna o coronita unidentara a fost cimentata pe
implant. Rezultatele obtinute cu implanturile de oxid de zirconiu par a fi
promitatoare dar sunt necesare studii pentru a clarifica raspunsul biologic la
implanturile de oxid de zirconiu, in special dupa perioade lungi de timp.

Augmentarea osoasa cu ceramici bioactive pe baza de fosfat de

calciu alte aplicatii clinice ale maselor ceramice

Materialele cu fosfat de calciu (ceramici cu fosfat de calciu-CPC) folosite in

chirurgia reconstructiva dentara includ o gama larga de tipuri de implante si
totodata o gama larga de aplicatii clinice. Primele investigatii accentueaza
particularitati solide si poroase cu compozitii nominale care erau relativ similare cu
compoziatia minerala a osului. Proprietatile microstructurale si chimice ale acestor
particule au fost observate pentru a oferi forme care sa ramana intacte structural
dupa implantare. Atat rezultatele din laborator cat si cele clinice pentru aceste
particule au fost in mare parte promitatoare si au condus la extinderea aplicatiilor
de implante incluzand forme mai mari de implant pentru suport structural in
conditii de forte de incarcare relativ mari. In plus gradul marimii particulelor
pentru augmentarea osoasa a fost extins cu marimi mici si mari pentru aplicatii
combinate cu compusi organici. In ultimii 20 ani, acest tip de produse si utilizarea
lor a continuat sa se extinda semnificativ.

PARAMETRI DIMENSIONALI I DESIGN

Un diametru crescut determin o distribuie favorabil a stres-ului la nivelul
osului dar i n implant .Prin diferite metode de evaluare, s-a observat c stresul n
osul cortical scade proporional cu creterea diametrului implantului.
Totui, autori precum susin c folosirea celui mai mare diametru pentru
implant nu reprezint neaprat cea mai bun alegere. ntre anumite limite
morfologice exist o mrime optim a implantului dentar pentru a scdea stresul de
la nivelul interfeei os - implant.
In general, nu este recomandat utilizarea implantelor mici/scurte deoarece
se crede c forele ocluzale trebuiesc disipate pe o suprafa crescut a implantului
pentru conservarea osoas. Lum a artat c forele ocluzale se distribuie n primul
rnd la osul crestal i nu egal pe toat suprafaa implantului. Deoarece forele

masticatorii sunt uoare i fluctuante sunt tolerate bine n mod normal de ctre os.
Forele ce apar n bruxism sunt cele periculoase, trebuind atenuate prin creterea
diametrelor i a numrului implantelor. Implantele scurte se pot folosi doar cu
condiia de integritate a esuturilor peri-implantare.
Pentru un succes pe termen lung, diametrul i lungimea optime depind de
suportul osos. Dac osul este sntos lungimea i diametrul par s nu fie att de
importani pentru succesul implantului. Dar dac osul nu este ntr-o condiie
favorabil, se indic utilizarea implantelor cu diametru mare i evitarea celor
scurte.
Referitor la forma implantului, analizele teoretice arat c, din punct de
vedere clinic, se indic utilizarea unui diametru optim, n acord cu parametrii
morfologici, i nu neaprat diametrul maxim. Studiile relev superioritatea
implantelor de tip urub, de forma radicular, celor cilindrice sau cilindrice n
trepte sau lam, asigurnd o mai bun distribuie a stresului n os. n plus, un
modul de elasticitate crescut pare a fi cea mai bun soluie

STAREA DE SUPRAFA
Rata de succes a implantelor dentare nu nceteaz s creasc fa de anii
anteriori, existnd o cretere important a indicaiilor de aplicare i o scurtare
marcat a timpului de aplicare i funcionalitate: perioad minim nainte de
aplicarea restaurrii protetice era de minim 3 luni la nivelul mandibulei i 6 luni
pentru maxilar, cu nu mai puin de 10 ani n urm. n ziua de azi, aceasta
temporizare nu depete 2 luni la mandibul i 3-4 luni la maxilar, pentru cazurile
foarte complexe, dar aproape de 30% din implante sunt ncrcate imediat dup
aplicarea lor.

Aceste aspecte reprezint rezultatul evoluiei multiplilor parametrii, cel mai

important fiind, fr ndoial, evoluia strii de suprafa a implantelor: adeziunea
osoas se face la nivelul stratului de oxid ce se formeaz la suprafaa titanului, iar
suprafeele au devenit rugoase, lucru ce a ameliorat cu mult adeziunea os / implant
i, mai ales, a mrit capacitatea osteo-conductiv a implantelor.
Osteointegrarea a fost definit ca fiind conexiunea structural direct la nivel
microscopic dintre os i suprafaa implantar La interfaa dintre os i implantul nu
se detecteaz esut conjunctiv moale sau ligamente parodontale, iar implantul
osteointegrat nu are mobilitate. Prin microscopie electronic, s-a evideniat c osul
este la maxim 20 nm fa de suprafaa implantar sau n contact cu aceasta.
La suprafa implantelor metalice se gsete un strat de oxid (3 - 5 )
obinut prin oxidarea titanului i aliajelor lui. Stratul de oxid, ca i ceramica, este
hidrofilic, rezistent la coroziune i biocompatibil.
Studiile iniiale s-au concentrat pe implantele din titaniul pur comercial cu o
suprafaa relativ neted, realizate prin frezare. Ulterior, cercetrile au indicat ca alte
tipuri de implante din aliaje de titan, cu suprafee rugoase sunt, de asemenea,
integrate la nivel osos, implante precum: cele spray-ate cu plasm de titan, gravate
acid, sablate i gravate acid sau acoperite cu hidroxiapatit .

MATERIALE NEMETALICE UTILIZATE IN AUGMENTARE

I.ALOGREFELE

O alogref reprezint un esut osos transplantat de la un donor de

aceeai specie ca i acceptorul, dar de alt genotip.
Avantajul principal al alogrefelor este eliminarea necesitii unui situs
donor. De asemenea dinsponibilitatea lor nelimitat permite folosirea lor n
cantiti mari atunci cnd acest lucru se impune .Totui n cazul grefelor mari sunt
necesare i alte materiale care s asigure un prognostic bun al augmentrii osoase.
Materialele osteoinductoare au o contribuie mai mare la formarea osoas n timpul
fazei de remodelare. esutul este prelucrat n diverse forme, mrimi i stocat n
"bnci de os".
Exist 3 tipuri de alogrefe osoase:
ngheate,
uscate i ngheate, i
demineralizate uscate i ngheate
Osul este adesea prelevat, ngheat i stocat, pentru a putea fi folosit n
viitor la acelai pacient. Mai poate fi deasemenea iradiat pentru a reduce rspunsul
imun atunci cnd este folosit la alt pacient
Osul alogen ngheat este foarte rar folosit n implantologie datorit
riscului mare de reject i de transmitere a unor boli. A fost nsa des utilizat n

analize biomecanice care urma-reau s determine proprietile fizice ale osului de

la nivelul maxilarelor.
Cele mai folosite alogrefe sunt DFDB i FDB. Procesele prin care se obin
FDB i DFDB demineralizat sunt diferite i specifice, existnd variaii de la un
laborator la altul. In ambele cazuri, osul trabecular sau cortical este prelevat astfel
nct s fie steril, de la un donator sntos .
innd cont de faptul c factorii de cretere sunt prezeni ntr-o cantitate
redus, rezult c grefa reprezint n principal o surs anorganic de HA ce va servi
ca i schelet pentru formarea osoas ulterioar. FDB are astfel mai mult un rol
osteoconductiv, deoarece proteinele inductoare sunt ncet eliberate dup resorbie i
prezente n cantiti reduse.
S-a

demonstrat

grefele

demineralizate

complet

stimuleaz

osteogeneza mai mult dect cele demineralizate parial. Datorit ndeprtrii

srurilor minerale, BMP insolubile sunt disponibile local mai rapid decat n cazul
osului ngheat i uscat, cnd pentru expunerea lor este necesar activitatea
osteoclastic. Drept rezultat se remarc transformarea ntr-o msur mai mare i
mai rapid a celulelor nedifereniate n osteoblati.
FDB este n principal osteoconductiv n timp ce DFDB nu este
osteoconductiv (nu are componenta anorganic), dar i se atribuie proprieti
osteoinductive superioare.

II. MATERIALE ALOPLASTE

In alegerea unui material aloplastic n defavoarea altuia trebuie s se

in cont de mai muli factori:

- produsul trebuie s se resoarb i s serveasc ca un schelet pentru

formarea ulterio ara a osului sau trebuie doar s menin anatomia?
- dac produsul trebuie s se resoarb pentru a permite formarea osoas, care
este rata cea mai potrivit pentru acest proces?
Perioadele scurte de vindecare necesit materiale mai uor resorbabile, care
trebuie deci s fie mai poroase. Totui, dac sunt prea uor ndeprtate, exist riscul
de a nu se menine un spaiu suficient pentru osteogenez. In cazul n care se
utilizeaz materiale cu structura cristalin, mai puin poroase, se va menine spaial
un timp ndelungat, dar timpul de resorbie i formare osoas va fi mai mare. In
concluzie materialul ales nu trebuie s fie ntotdeauna dintr-o familie sau alta. Se
va ine cont de situaie i de proprietile macromoleculare i biochimice ale
materialului
Sticla bioactiv i ceramicile bioinerte pot fi amestecate cu HA dens
cristalin deoarece structura lor le face practic neresorbabile. Utilizarea lor este
limitat la intervenii asupra crestei n zone n care nu este necesar creterea
osoas.

1 Hidroxiapatita
Substanele anorganice din os reprezint aproximativ 50% din masa
net, uscat a matricei osoase. Ca i P sunt elementele cele mai abundente, dar
se ntlnesc i bicarbonai, citrai, Mg, K, Na etc. Prin studii complexe bazate
pe difracia razelor X (Roentgen) s-a putut demonstra c P i Ca formeaz
mpreun cristale de HA.
Pe lng aceast form de prezentare, Ca mai intr n compoziia osului n
stare amorf(necristalin), n cantiti importante. Prin micrografie electronic s-au
putut vizualiza cristalele de HA, dovedindu-se forma lor aplatizat i avnd

dimensiuni de 40 x 25 x 3 nm, dispuse n lungul fibrelor de colagen i nconjurnd

substana amorf. Ionii de la suprafaa cristalelor de hidroxiapatit sunt hidratai,
stratul de ap i ionii fiind dispui de jur mprejurul cristalului. Acest nveli
faciliteaz schimburile de ioni dintre cristal i masa fluid nconjurtoare.
Asocierea dintre cristalele de hidroxiapatit i fibrele de colagen este responsabil
de duritatea i rezistena esutului osos.
In structura osului, matricea dens de colagen, mpreun cu o reea mineral
de Ca-P cristalin.
Efectul de ntrire osoas l confer puinii ioni de Mg, care sunt
prezeni n locul ionilor de Ca, precum i foarte puini dintre ionii hidroxil (-OH),
care sunt nlocuii cu ionii de flor. In natur, hidroxiapatita se mai ntlnete n
scheletul coralilor, avnd o arhitectonic i o porozitate asemntoare osului (500600u). Pe cale sintetic, hidroxiapatita poate fi obinut sub diverse forme: placue;
granule de HA, cu poroziti diferite.

HA dens este anorganic i nu poate crete sau integra pe suprafaa

unui implant. Este de asemenea de trei ori mai dur dect osul cortical i este mai
asemntoare cu dentina dect cu osul. Atunci cnd este plasat la nivelul osului,
rolul ei principal este acela de a ocupa un spaiu i de a menine astfel volumul i
conturul osos. Dac se dorete aplicarea unui implant endoosos la nivelul regiunii
cu HA, se va utiliza o frez diamantat i o pies de mn la turaie mare n
vederea preparrii. Nu este indicat introducerea acestui material la nivelul unei
alveole n care se dorete aplicarea pe viitor a unui implant.
O indicaie mai frecvent a HA este plasarea ei pe coam sau pe versantul
vestibular al crestei n jurul implanturilor, pentru a mbunti conturul prilor moi
sau pe ntru a augmenta creasta pe care se va aplica ulterior o protez. Datorit
existenei puinor materiale de augmentare, HA a fost utilizat foarte mult n urm
cu civa

2 Beta tricalciul-fosfat (fi-TCP)

Are formula chimic Ca3(PO4)2, fiind sintetizat prin nclzirea unui
amestec de carbonat de calciu i un tip special de ceramic ultraporoas, numit
monetit .

Temperatura la care a fost expus amestecul a fost de 1050C, timp de

24 de ore, dup care amestecul a fost uscat n atmosfer de vid. Rezultatul a fost
obinerea unei mase de P-TCP cu un grad nalt de porozitate, ce ofer materialului
biocompatibilitate osoas dat de chemotactismul osteoblastelor, care prolifereaz
pe suprafaa poroas a materialului, realizndu-se n final invazia acestuia cu esut
osos de neoformaie .
Rata de resorbie fosfatului de calciu prin activitate celulara depinde de
mrimea particulelor, volumul porozitii materialului i compoziia materialului.
Particulele mai mari necesit un timp mai mare pentru resorbie. De exemplu o
particul de 250 microni se resoarbe mai repede dect una de 750 microni.
Resorbia depinde i de volumul materialului implantat .

3 Bioactive glass
Larry Hench de la Universitatea din Florida a dezvoltat acest material,
aprobat sub denumirea biosticla (bioglass).
Mecanimele care stau la baza proprietilor acestor materiale de a produce
regenerarea osoas au fost pentru prima dat investigate de Hench. Prima dat
atenia s-a ndreptat spre schimbri la nivelul suprafeei sticlei bioactive. Se crede
c atunci cnd sticla bioactiv este imersat ntr-un mediu fiziologic apare o
reactive desfurat pe parcursul a 5 etape.
Un schimb de ioni ntre cationii de la nivelul sticlei si ionii de hydrogen de la
nivelul solutiei externe

O reacie de hidrolizare n care reeaua de la nivelul sticlei este rupt O etap de

condensare n care reeaua modificat a sticlei i schimb morfologia pentru a
forma un strat cu o suprafa poroas asemanatoare unui gel
O etap de precipitare, n care straturi amorfe de fosfate de calciu tratate cu
raze X, sunt depozitate pe gel
Etapa de mineralizare n care fosfatul de calciu se transform treptat n
hidroxiapatit, simulnd faza natural de mineralizare ntlnit la osul
vertebratelor.
Ulterior s-a evideniat faptul c morfologia suprafeei stratului de gel are un
rol esenial n determinarea rspunsului bioactiv. Aceast observaie este susinut
de studii efectuate pe produi de sticl bioactivi rezultai n urma unei procesri sol
-gel.
Astfel de sticle conin concentraii semnificativ mai mari de SIO2 dect
sticlele bioactive tradiionale obinute prin topire, reuind s-i menin i
bioactivitatea(abilitatea de a forma straturi mineralizate de hidroxiapatit la
suprafa). Porozitatea inerent a materialului obinut prin tehnica sol-gel poate fi
o explicaie pentru apariia bioactivitii .

Aplicaii medicale a sticlei bioactive:

Sticla bioactiva are multe aplicaii, n special n domeniul reparrii i
regenerrii
osoase.
Este folosit ca material sintetic de grefare osoas n ortopedie i chirurgie
cranio-maxilofacial
Implanturi cohleare
Matrice petru ingineria tisular osoas

Tratamentul hipersensibilitii dentinare i favorizarea remineralizrii

smalului (No-vaMin) .

4. XENOGREFELE
Utilizarea

xenogrefelor

i-a

demonstrat

eficacitatea

creterea

nalimiiosoase.
Matricea anorganic de os bovin singur sau n combinaie cu osul
autologe este materialul de grefare ales de muli practicieni n elevarea podelei
sinuzale. De fapt n literatura de specialitate utilizarea xenogre-felor ca materiale
de grefare este cel mai bine documentat.
Xenogrefele sunt materiale de succes n augmentarea sinuzal,
insuficient promovate. Atunci cnd sunt utilizate corespunzator, xenogrefele ofer
rezultate mai bune decat autogre-fele sau alogrefele, n ceea ce priveste meninerea
unui volum osos care s reziste la solicitari, oferind deasemenea un procent nalt de
vitalitate, siguran i lipsa a complicaiilor.
Dei xenogrefele nu reprezint materialul de elecie pentru reconstrucia
osoas, pentru grefarea sinuzal i pentru osteointegrarea implanturilor, ele pot
deveni o soluie pentru viitor

5. MEMBRANE UTILIZATE N IMPLANTOLOGIE

Principiul utilizrii membranelor pentru regenerarea osoas ghidat (GBR

guided bone regeneration) este bine stabilit att n chirurgia implantar ct i
n cea parodontal. De fapt, originile regenerrii osoase ghidate se afl n
lucrrile lui Hurley i ale colaboratorilor, care, n 1959, utilizau aceast
tehnic pentru a trata problemele coloanei. Ulterior, n 1960, Basset i Boyne
utilizeaz metoda pentru a repara defecte ale oaselor faciale.
Totui, utilizarea pe scar larg a tehnicilor de regenerare osoas
ghidat n combinaie cu membrane a nceput, n implantologie i
parodontologie, dup anii 1980.
Ideal, materialele din care sunt confecionate membranele trebuie s
aib o serie de caracteristici:
-

Biocompatibilitate
Excluderea celulelor care alctuiesc esuturile moi
Meninerea spaiului
Integrare isular
Uurin n utilizare
Activitate biologic.

FUNCIILE MEMBRANELOR

n principiu, membranele sunt folosite pentru reparaia defectelor osoase sau

parodontale i augmentare osoas. Pentru a servi acestui scop, membranele trebuie
s deplineasc o serie de funcii:
Meninerea spaiului

Pentru o augmentare osoas de durat, meninerea spaiului este important.

Cele mai multe membrane sunt destul de moi i pliabile, pentru uurina utilizrii,
de aceea se pot ndoi spre spaiul liber sub presiunea esuturilor moi, chiar i atunci
cnd sunt aplicate peste diverse materiale de comblaj. Astfel, pentru rezultate
clinice bune, membranele trebuie s aib o anumit rigiditate. n spa iul creat sub
membran se va menine cheagul sanguin sau materialul de comblaj i, n final, se
va forma esut osos.
Funcia de barier
Membranele au rolul de a opri migrarea celulelor esuturilor moi spre interiorul
defectului osos sau parodontal. Acest lucru este foarte important n etapele
incipiente ale regenerrii osoase.
Stimularea vindecrii

Structura membranelor nu trebuie s interfere cu procesele de vindecare din

interior, pe deoparte, i a vindecrii epiteliale de deasupra. De aceea, partea intern
a acestor membrane trebuie s aib o structur poroas care s permit aderarea
osteoblastelor, iar partea extern s permit proliferarea fibroblastelor i nchiderea
corect gingival dup repoziionarea lamboului.

Resorbia
Pentru membranele resorbabile, este important timpul n care acestea ncep s se
degradeze hidrolitic sau enzimatic. Trebuie s-i menin integritatea cel puin pe
durata fazelor incipiente ale regenerrii osoase. De asemenea, prin descompunere
trebuie s rezulte produi netoxici, bine tolerai biologic.

TIPURI DE MEMBRANE

Din punctul de vedere al materialelor de fabricaie, exist 4 tipuri de

membrane:
1. PTFE teflon neresorbabil, care necesit ndeprtare i deci o a
2-a etap chirurgical.
2. Colagen resorbabil de origine bovin sau porcin. n utilizarea
acestora apar cteva controverse legate de controlul infeciilor
ncruciate sau chiar controverse de ordin etic.
3. Bariere resorbabile din sulfat de calciu.
4. Sisteme de membrane sintetice resorbabile.

Toate materialele de mai sus au fost utilizate cu succes n terapia implantar i

parodontal i s-au mbuntit de-a lungul timpului ca design i modaliti de
prelucrare.
1. Membranele din teflon

Teflonul politetrafluoroetilena este un polimer alctuit din atomi de carbon

nconjurai de atomi de fluor. Legtura dintre atomii de fluor i carbon este foarte
puternic, astfel nct fluorul are rol de scut n jurul lanului de carbon fragil.

Membranele din teflon au fost mult timp utilizate n chirurgia periimplantar. Pentru c sunt neresorbabile, au marele avantaj de a putea fi
utilizate att acoperite complet de gingie, dar mai ales expuse mediului oral,
atunci cnd nu pot fi acoperite. Sunt suficient de rigde ca s menin spaul
pentru regenerare osoas i sunt uor de ndeprtat. Cele mai utilizate sunt
din politetrafluoroetilen expandat ePTFE.

Materialul are rol de barier pasiv ce permite excluderea esutului

conjunctiv epitelial i gingival din zona defectului, astfel nct numai
celulele dorite repopuleaz spaiul, permind regenerarea. Materialul este
suficient de rigid pentru a crea i menine un spaiu protejat al defectului n
care poate avea loc reconstrucia osoas sau o nou ataare, dar n acelai
timp este suficient de suplu pentru a se suprapune uor peste marginea
defectului. Materialul nu este resorbabil i permite astfel o izolare
predictibil a locului defectului.
Materialul ePTFE este recunoscut pentru caracterul su inert i
compatibilitatea tisular. Este o matrice de noduri i fibrile de PTFE grupate
ntr-o microstructur de porozitate variabil pentru a rspunde la cerinele
clinice i biologice ale aplicaiilor dorite. Membranele de regenerare PTFE
sunt furnizate n stare STERIL ntr-o varietate de forme i dimensiuni, n
varianta neranforsat i n cea ranforsat cu titan. Configuraiile ranforsate cu
titan permit crearea de mai mult spaiu i meninerea formei. Aceste tipuri de
membrane se menin ntre 4 i 12 sptmni. Dup cum s-a precizat mai sus,
chiar dac membranele sunt expuse mediului oral ca prim intenie sau
ulterior interveniei chirurgicale, acestea creaz condiii favorabile
regenerrii osoase. n cazul apariiei unor complicaii infecioase sau

inflamatorii care nu pot fi stpnite prin alte mijloace este recomandat

ndeprtarea membranelor nainte de termen.
Zonele tratate cu membrana de regenerare PTFA nu trebuie sondate
cel puin ase luni. Reuita procedurii poate fi msurat efectiv prin
observarea ameliorrii gradului de ataare, diminurii adncimii pungii la
sondajul periodontal i aspectului general al zonei. La 12 pn la 18 luni
postintervenie se pot efectua radiografii pentru a evalua obturarea osoas. Sa demonstrat c vindecarea prin regenerare continu n aceast perioad de
timp.
2. Membrane resorbabile din colagen
Membranele resorbabile din colagen se obin cel mai frecvent din colagen de
tip I de origine bovin, prelevate n special din tendonul lui Ahile i din colagen de
tip I i III de origine porcin.

Sunt utilizate datorit biocompatibilit ii i

capacitii de a favoriza vindecarea.

Colagenul este o protein natural care conduce ea nsi la regenerare
tisular ghidat prin faptul c este descompus enzimatic de ctre organism la
amino-acizi. n stare natural, colagenul devine mult mai fragil ntr-un mediu cu
pH acid, cum este cel al plgii n care este aplicat, de aceea s-a impus modificarea
chimic a colagenului.
Transformarea colagenului se face printr-o reacie chimic de succinilare,
prin care gruparea epsilon-amino a lisinei este transformat n grupare carboxil,
ceea ce face colagenul rezistent la un pH de 4,2. Aceast modificare nu altereaz
proprietile native ale colagenului. Substana utilizat la succinilare este aldehida
succinic.
Alte metode de stabilizare a fibrelor de colagen este impregnarea acestora cu
glutar-aldehid sau cu ali polimeri resorbabili i formarea unor reele ncruciate

de fibre. Dei aceste metode mresc rezistena mecanic i prelungesc timpul de

resorbie, suprafeele obinute astfel nu creaz condiii foarte bune de aderen a
fibroblastelor i osteoblastelor. De aceea unii productori prefer colagenul porcin
de tip I i III care pare mai avantajos din acest punct de vedere.

Avantajul major al membranelor resorbabile de colagen este c elimin o a 2-a

intervenie chirurgical. Celelalte avantaje sunt:
- Structur stabil foarte rezistent
- Pot fi fabricate n straturi, constituind o barier care permite regenerarea osoas
n interior i limiteaz proliferarea epitelial i bacterian.
- Timpul

de

rezorbie

este

predictibil, n general de 26
38 de sptmni.
- Suficient rezisten pentru a
putea fi stabilizat cu fire de
sutur.
- Rigiditate care permite meninerea spaiului dar i o suficient manevrabilitate
n stare umed.
- Nu induc reacii de sensibilizare sau alt tip de rspuns imun.

3. Barierele din sulfat de calciu

Dei forma fizic difer de membranele clasice, produsele de sulfat de calciu
ndeplinesc exact aceleai roluri ca i celelalte tipuri de membrane. Sulfatul de
calciu a fost utilizat n ortopedie, pentru vindecarea plgilor osoase, nc din
1892. Este cunoscut ca un material cu o bun biocompatibilitate, neiritant i
netoxic.

Timpul n care se resoarbe este de aproximativ

4 sptmni. Ca form de prezentare, sulfatul
de calciu este o pulbere care se amestec cu
un lichid liant rezultnd o past. Pasta se
plaseaz

peste

grefa

osoas

sau

peste

materialul de augmentare. Are avantajul de a

putea fi foarte bine adaptat pe defectul osos.

4. Membranele sintetice
Membranele sintetice sunt compuse dintr-o serie de de fibre sintetice,
dispuse n diverse configuraii astfel nct s rezulte reele cu o anumit
microporozitate. Fibrele sintetice sunt alctuite din diveri copolimeri:
- Copolimeri

de

glicolid

RESOLUT ADAPT)

trimetilen

carbonat

(GORE

- Copolimeri de acid lactic, acid poliglicolic i trimetilen carbonat

(Inion Bioabsorbabile Membrane)

Acest tip de membran se prezint sub forma unei folii rigide de plastic.
nainte de utilizare trebuie scufundat ntr-un lichid care o plasticizeaz N-metilpirolidon i meninut cteva minute, devenind moale i pliabil. Apoi membrana
este cltit cu ap steril. n aceast stare poate fi u or aplicat peste materialul de
comblaj n forma dorit. Dup aezarea n plag, membrana devine iar i rigid, n
aproximativ 30 de minute. Plasticitatea temporar a acestei membrane i starea

final rigid permit o excelent meninere a spaiului pentru dezvoltarea ulterioar

a esutului osos.
Este esenial pentru toate tipurile de membrane s fie complet acoperite cu
lambourile gingivale fr tensiune. De multe ori, pentru a ndeplini aceast
condiie, lambourile trebuie prelungite sau decolate mai profund.
Rolul de barier al acestor membrane utilizate n regenerarea osoas ghidat
const n oprirea proliferrii esuturilor moi n etapa vindecrii primare. ntruct
esutul conjunctiv i epitelial se dezvolt mult mai repede dect osul, membranele
trebuiesc meninute cel puin pn cnd s-a format suficient esut osteoid stabil.
Timpul de degradare biologic a membranelor sintetice este cuprins ntre 8 12 sptmni, pentru cele uzuale, i 24 de sptmni (membrane concepute s
reziste mai mult). Degradarea membranelor se produce prin hidroliz, rezultnd
alfa hidroxiacizi care apoi sunt metabolizai de organism la dioxid de carbon i
ap. Resorbia complet dureaz ntre 1 i 2 ani.

FORME DE PREZENTARE
Toate tipurile de membrane sunt ambalate steril. Cele mai multe au forma
dreptunghiular, i se vor decupa n funcie de dimensiunea i forma defectului

care

trebuie

acoperit.

Pentru a facilita adaptarea la diversele situaii clinice, exist i forme speciale care
se aplic mai uor n spaiile mai restrnse, unde adaptarea este minuioas.

PRINCIPII N UTILIZAREA CHIRURGICAL A MEMBRANELOR

Se menine un cmp steril pe ntreaga durat a procedurii.

se pregtesc lambouri cu grosime uniform, cu un flux sanguin bun.
se pstreaz papila interdentar (la tratarea defectelor periodontale).
se excizeaz epiteliul pungii (la tratarea defectelor periodontale).
se ndeprteaz

complet tartrul i se netezete suprafaa rdcinii, apoi se

ndeprteaz defectele din ntreg esutul granulomatos (la tratarea

defectelor periodontale).
se reduce la minimum contaminarea salivar a membranei i a zonei chirurgicale.
se acoper complet zona defectului cu membrana. Se decupeaz excesul de
membran, dac este necesar, astfel nct s se menin acoperirea
complet a defectului.
Membrana trebuie s depeasc cu 2 - 3 mm marginile defectului.
se pstreaz un spaiu sub membran i dac este necesar se utilizeaz materiale
pentru grefe osoase care creeaz spaii (ca de ex. autotransplant osos, substitueni
ai osului).
se adapteaz marginile membranei la osul alveolar.
Stabilizarea membranei este esenial pentru reuita regenerrii. Se recomand
utilizarea ca ligatur a unei suturi resorbabile, atunci cnd se utilizeaz
configuraiile transgingivale pentru tratarea defectelor periodontale. Se mai pot
utiliza pini resorbabili.
se iau toate msurile posibile pentru a obine o nchidere primar peste membran,
cu un lambou netensionat.
Exemplu de utilizare clinic a membranelor n implantologie

Membrana

Pacientul naintea interveniei

Defectele osoase

implanturile i defectele osoase

Aplicarea materialului de comblaj

fixarea membranei cu pini

ASPECTE IMPORTANTE POSTOPERATORII

La fel ca pentru toate interveniile chirurgicale orale, ngrijirea postoperatorie
corect este important pentru o vindecare optim.
Aceasta trebuie s includ:
Programul de meninere a igienei orale prescris de clinician.
- Controlul mecanic delicat al plcii dentare.
- Controlul chimic al plcii dentare, de ex. cu clorhexidin.
Instruciunile de utilizare a aei dentare sau a periuei de dini prescrise de
clinician.
Monitorizarea atent a pacientului i profilaxia profesional (fr polizare) cel
puin o dat la dou sptmni n primele opt sptmni.
Managementul postoperator poate include, de asemenea, tratament cu antibiotice,
dac clinicianul consider c este necesar. Literatura
de specialitate a demonstrat c administrarea antibioticelor sistemice contribuie la
reducerea complicaiilor postoperatorii.
Membrana expus trebuie controlat frecvent i dac clinicianul consider c este
necesar poate fi ndeprtat postoperator; totui expunerea materialului nu trebuie
s interfereze cu regenerarea.
n cazul dezvoltrii unor complicaii (expunere, infecie, inflamaie) care nu pot fi
controlate prin tratamentele postoperatorii standard, clinicianul poate decide
ndeprtarea membranei. Pentru ndeprtarea membranei poate fi necesar un
chiuretaj; ndeprtarea trebuie nsoit de splare abundent cu soluie salin
steril.

 Se recomand ca zona s nu fie supus ndeprtrii de esuturi timp de cel puin

un an dup regenerarea dirijat a esutului.