Biomecanica

endoprotezarii
gleznei
Artroza este mai puțin frecventă la nivelul articulației gleznei,
comparativ cu articulațiile genunchiului și șoldului.
În schimb artrita secundară generată de traumă apare frecvent.
Managementul non-operator include analgezice și medicație
antiinflamatorie, modificarea activităților, fizioterapie, orteze
(bretele) și injecții intraarticulare.
Managementul chirurgical al artritei în stadiul final al articulației
gleznei a fost în mod tradițional prin artrodeză, care este
considerată „etalonul de aur”.
Fuziunea gleznei minim invazivă, posibil asistată artroscopic, a
câștigat recent popularitate.
Înlocuirea gleznei este o alternativă la artrodeză la pacienții
selectați.
Avantajul înlocuirii gleznei folosind o proteză este păstrarea
mișcării și funcției (Fig. 1).
Acest lucru poate duce, de asemenea, la îmbunătățiri ale mersului,
inclusiv reducerea șchiopătării și protecția altor articulații.
Complicațiile majore asociate cu eșecul artroplastiei gleznei sunt
infecțiile și slăbirea componentelor.
Artrodeza gleznei
drepte și artroplastia
gleznei stângi efectuate
secvențial la un pacient
cu osteoartrită gleznă
bilaterală.
Contraindicațiile absolute pentru artroplastia gleznei includ:
infecții acute și cronice ale piciorului,
picior insensibil,
artropatie Charcot,
necroză avasculară a talusului,
musculatură inadecvată a piciorului piciorului,
paralizie și malpoziție severă tibiotalar și
deformări ale membrelor inferioare.
Contraindicațiile relative includ
vârsta mai tânără,
munca fizică grea,
indicele mare de masă corporală,
diabetul și fumatul.
În ultimii 30 de ani, încercările inițiale la TAA au eșuat în mare măsură.
Stimulul pentru TAA derivă din nemulțumirea parțială cu artrodeza gleznei și
succesul artroplastiilor totale de șold și genunchi.
Pierderea mișcării articulației gleznei duce la modele anormale de mers și
determină o restricție a activităților pacienților.
O înlocuire reușită a gleznei, pe de altă parte, oferă un model de mers aproape
normal în ceea ce privește cinematica genunchiului, gleznei și articulațiilor
tarsiene.
O artrodeză a gleznei la pacientul mai tânăr poate evolua astfel într-o fuziune
pantalară cu limitările și morbiditatea crescută a acesteia, în timp ce
menținerea nivelului ridicat de activități este o cerere constantă a stilului de
viață modern.
Eșecul frecvent al implanturilor de gleznă poate fi legat de incapacitatea proiectanților
de:
a restabili în mod adecvat rolul critic stabilizator al ligamentelor,
reproducerea slabă a mecanicii normale a articulației gleznei
lipsa de implicare a articulației subtalare subiacente în modelul cuplat al mișcării
complexe a întregii glezne.
O analiză a rezultatelor intermediare și pe termen lung pentru înlocuirea totală a
gleznei relevă rezultate excelente sau bune la 82% dintre pacienții care au primit un
dispozitiv de gleznă de generație mai nouă, comparativ cu 72% pentru cei au fost
supuși fuziunii gleznei.
În ceea ce privește designul, trecând de la componentele originale din polietilenă
tibială (Fig. 2), majoritatea modelelor recente cu două componente includ o
componentă tibială cu suport metalic (Fig. 3A). Se bazează modele cu trei
componente pe conceptul de „suprafață mobilă” (figurile 3B și 4).
Înlocuirea gleznei „generație
veche” consta dintr-o
componentă tibială din polietilenă
și o componentă talară metalică.
Cimentul a fost utilizat pentru
stabilizarea implantului.
Înlocuirea modernă a gleznei
constă din componente metalice
tibiale și talare, stabilizate cu sau
fără ciment. O componentă din
polietilenă „de tip menisc” este
fie fixată pe componenta tibială
(A), fie se articulează mobil cu
ambele componente (B).
Aspectul radiografic al unei
înlocuiri a gleznei „suprafață
mobilă”.
Istoric
Prima ATGl a fost interpretată în 1970 de Lord și Marrotte. A fost utilizată o
componentă tibială cu tijă lungă (similară unei proteze femurale) cuplată cu o
componentă talară din polietilenă care a înlocuit corpul astragalului, combinată cu
fuziunea subtalară.
După 10 ani, 12 dintre cele 25 de artroplastii au eșuat; doar 7 rezultate ar putea fi
considerate satisfăcătoare.
Utilizarea protezei a fost abandonată.
S-a realizat că o proteză a gleznei nu ar trebui să fie pur și simplu un dispozitiv de
articulație (flexie-extensie) datorită crotației necesară la gleznă.
Proteza St. Georg (semi-constrânsă), implantată printr-o abordare laterală, a fost
utilizată în Suedia în 1973, dar a fost abandonată după opt înlocuiri ale gleznei. Alți
autori au urmat 15 înlocuiri ale gleznei St. Georg pentru o perioadă medie de 10 ani.
Au fost identificate 11 complicații timpurii și 32 tardive.
Implantul Imperial College of London Hospital (ICLH) (cu două componente,
implant cimentat, din polietilenă tibială) a fost conceput pentru a preveni
subluxarea medială și laterală a componentei talare prin ridicarea pereților
mediali și laterali ai componentei tibiale.
Durerea la mers era frecventă. Doar 11 din 62 de înlocuiri ale gleznei au dat
rezultate satisfăcătoare și o rată de supraviețuire de 47% la 5,5 ani de urmărire
a fost raportată de proiectanții protezei care au folosit-o din 1972 până în 1981.
Complicațiile majore au inclus probleme de vindecare a rănilor, prăbușirea
talarului și relaxarea componentele.
Pe baza experienței lor, Bolton-Maggs și colab. a declarat că „este o chestiune
de timp până când toate protezele eșuează și necesită artrodeză”.
Artroplastia Irvine a gleznei a fost unul dintre puținele modele timpurii care a
încercat să recreeze îndeaproape anatomia astragalului.
Proiectanții au luat măsurători anatomice de 32 de taluși pentru a stabili forma
talusului pentru a încerca să reproducă acest lucru în implantul lor.
S-a crezut inițial că va permite mișcarea în planurile sagitală și coronară și va
permite rotația axială.
Cu toate acestea, s-a realizat mai târziu că rotația componentelor a generat o
tensiune crescută pe ligamentele din jur.
Rezultatele timpurii (urmărire pe 9 luni) au documentat două eșecuri după
introducerea a 28 de implanturi.
Problemele de vindecare a rănilor și dezaliniere au fost probleme frecvente. Nu
a mai urmat niciun raport referitor la această proteză.
A - glezna Irvine total glezna în două dimensiuni diferite.
B - Modificarea componentei protezei cu un strat poros.
C - radiografie laterală a gleznei înlocuite.
A - radiografie anteroposterioră a
unui pacient care a suferit
înlocuirea totală a gleznei
folosind proteză Irvine,
prezentând o slăbire
semnificativă în jurul tijei tibiale.
B - proteză Irvine explantată cu o
manta de os de ciment în jurul
tulpinii tibiale.
Înlocuirea totală a gleznei Richard Smith
Richard Smith ATGl este o așa-numită proteză sferocentrică care a fost
introdusă în 1975.
Acest design al protezei a inclus o componentă metalică tibială („soclu”) și
componentă talară din polietilenă („bilă”); ambele componente au fost fixate
cu ciment.
Pe lângă studiul menționat anterior de Evanski și Waugh, au fost publicate
doar câteva studii care abordează rezultatul la pacienții care au suferit ATGl
Richard Smith.
Datorită ratei ridicate de revizuire, recomandarea a fost să nu se utilizeze
acest proiect de proteză.184 Dini și Bassett88 au folosit proteză Richard Smith
la 21 de pacienți.
La o urmărire medie de 27 de luni, eșecul a apărut la cinci glezne; la alți
pacienți, s-a observat o ameliorare semnificativă a durerii și o funcție
îmbunătățită a gleznei.
O proteză totală de gleznă,
sferocentrică, tip Richard Smith fără
restricții.
O proteză totală gleznă cimentată (cu suprafață incongruentă) cu două
componente (polietilenă tibială) cimentată a fost proiectată și implantată la 50
de pacienți (Newton Ankle Implant, Howmedica, Rutherford, NJ, SUA).
Componenta tibială a fost o porțiune a unui cilindru, iar componenta talară a
fost o porțiune a unei sfere cu o rază puțin mai mică.
Incongruența a dus la uzură ridicată la nivelul polietilenei.
Au fost observate rate ridicate (75%) de decimentare aseptică, deși acest lucru
nu a fost direct legat de simptomele pacienților.
Protezele fără constrângeri ale suprafețelor articulare incongruente
[artroplastia gleznei Richard Smith (Dow Corning, Arlington, TN, SUA)] au
prezentat rezultate doar puțin mai bune, cu rate de decimentare de 14% și 29%
după 2 și respectiv 7 ani.
A - implantul Newton pentru gleznă este o proteză
neconstrânsă, cu două părți, cimentate.
B - radiografii postoperatorii după implantarea unei
proteze de gleznă Newton.
Modele utilizate în prezent
Implanturile de nouă generație utilizate în prezent pot fi clasificate
(a)ca modele cu două sau trei componente
(b)ca modele cu suport fix sau mobil.
Cu excepția artroplastiei ceramice / metalice a gleznei TNK, toate celelalte
implanturi includ o componentă UHMWPE.
În implanturile de gleznă Agility, INBONE, Eclipse, SALTO Talaris și ESKA, aceasta
este fixată pe componenta tibială.
Astfel, aceste proteze, deși constau din trei piese (tibial, talar și între
polietilenă), acționează ca implanturi cu două componente.
Polietilena este fixată în componenta tibială la inserarea protezei în gleznă și nu
are mișcare independentă (cu fixare).
Prin urmare, distincțiile dintre implanturile din trei piese față de cele din două
piese și implanturile fixe față de cele mobile sunt importante din două motive.
În primul rând, FDA (Food and Drug Administration) din SUA le clasifică ca
implanturi din două piese.
În al doilea rând, acestea funcționează diferit în absorbția forțelor de rotație din
gleznă în timpul mișcării față de ​cazul implanturilor cu suprafață mobilă.
În SUA, având în vedere restricțiile FDA, sunt utilizate în principal modele cu
două componente.
Toate celelalte proteze au adoptat conceptul cu trei componente cu suprafață
mobilă.
Proteza Salto, utilizată inițial ca implant cu trei componente mobile, a dezvoltat
un design cu suprafață fixă pentru utilizare în SUA, datorită restricțiilor FDA.
Diferențele dintre modelele cu suprafețe mobile includ tipul de fixare (știfturi,
aripioare, șuruburi), forma și conformitatea componentei talare și înlocuirea
fațetelor talare.
Proteze cu două componente
Înlocuirea totală a gleznei cu proteza Agility.
Este proiectată pentru a absorbi forțele de rotație, permițând un spațiu între
părțile mediale și laterale ale componentei talare sprijinite de un lagăr.
Componenta talară, care alunecă dintr-o parte în alta, este puțin mai lată
anterior decât posterior, ceea ce teoretic o face mai stabilă în dorsiflexie decât
în ​flexia plantară.
Tehnica operativă include aplicarea unui fixator extern transarticular în timpul
procedurii.
Kopp și colab. s-au concentrat pe rezultatul clinic , complicații și semne
radiografice de decimentare.
Scorul AOFAS s-a îmbunătățit de la 33,6 preoperator la 83,3 postoperator. Scorul
de evaluare a fost de 49,5, aproape de media populației generale din SUA.
Poziție foarte bună a
fibulei și tibiei cu o
partajare excelentă a
sarcinii asupra fibulei
și tibiei. Acesta este
un exemplu al
potențialului
beneficiu al gleznei
Agility față de
celelalte de pe piață.
Glezna anatomică SALTO Talaris ™ (Tornier).
Este utilizată în SUA din decembrie 2006. Nu sunt disponibile rezultate. Este o variantă de
înlocuire a gleznei SALTOTM, un design cu trei componente cu suprafețe mobilie, utilizat în
Europa din 1997.

Versiunea „cu fixare” a protezei de gleznă SALTO este utilizată în SUA, în

timp ce designul original „cu suprafață mobilă” este utilizată în Europa.
Radiografii anteroposterior (A) și laterale (B) postoperatorii la șapte ani de la
implantare care demonstrează o proteză bine aliniată, fără semne de decimentare a
componentelor.
Proteză gleznă ESKA (ESKA, Lubeck, Germania).
Este un implant cu două componente conceput pentru implantarea
necimentată.
Are o canelură superficială pe componenta talară, care este congruentă cu
suprafața de UHMWPE care vine în contact cu componenta tibială și este
capabilă să controleze forțele de rotație.
Au fost raportate îmbunătățiri ale mișcării gleznei, reducerea durerii și
capacitatea de a merge pe distanțe lungi postoperator.
Din cele 12 ATGl efectuate cu 10-15 ani înainte, 8 (67%) au rămas in situ și 4 au
eșuat (două infecții profunde timpurii, două decimentări aseptice).
În cazul a 20 de implanturi inserate cu 5-10 ani înainte, 3 au fost revizuite,
lăsând 17 (85%) in situ deoarece funcționau bine. Niciunul dintre implanturile
cu urmărire de 1-5 ani nu a eșuat.
Proteza cu trei componente
Înlocuirea totală a gleznei cu proteza Buechel-Pappas
În 1989, a fost introdusă proteza Buechel-Pappas. Suprafața sa superioară este plană, în
timp ce suprafața inferioară este conformă cu suprafața trohleară, oferind astfel mișcare
cilindrică glisantă, permițând mișcarea de flexie și și extensie.
De-a lungul anilor, au fost făcute mai multe modificări în ceea ce privește design-ul și
biomaterialele utilizate.
Inventatorii protezei și-au publicat rezultatele pe termen lung.
Două serii consecutive de pacienți au fost evaluați pe parcursul unui interval de 20 de ani. În
seria inițială de 40 de înlocuiri ale gleznei, a fost utilizat un design cu șanț superficial.
Rezultatele clinice după 2-20 de ani (media 12 ani) au fost 70% bune până la excelente, 5%
satisfăcătoare și 25% nesatisfăcătoare.
După 1990 s-a folosit un design cu șanț profund. Rezultatele clinice după 2-12 ani (media 5
ani) au fost 88% bune până la excelente, 5% satisfăcătoare și 7% nesatisfăcătoate, într-o
serie de 75 de înlocuiri ale gleznei. Au fost raportate rate ridicate de supraviețuire.
Tija tibială și șanțul profund al Înlocuirea totală a gleznei Buechel-
componentei talare care se articulează o
Pappas cu șanț profund, cu și
creastă de polietilenă, permițând
mișcarea de flexie / extensie, sunt componenta de polietilenă tip menisc.
trăsături caracteristice înlocuirii gleznei
Buechel - Pappas.
Înlocuirea totală a gleznei scandinave (STAR)
STAR este una dintre cele mai utilizate proteze de gleznă.
Primul design a fost introdus de Dr. Kofoed în 1978, cu prima proteză implantată
în 1981, constând dintr-o componentă talară metalică care acoperea suprafețele
talare mediale și laterale, articulându-se cu o componentă tibială din polietilenă
(două componente congruente).
Ambele au fost fixate cu ciment osos.
Rezultatele acestei proteze au relevat o rată de supraviețuire la 12 ani de 70%.
În 1986 a fost introdusă o componentă de polietilenă tip „menisc”.
Două bare de ancorare pe platforma tibială sporesc fixarea la osul tibial.
Componenta talară concavă are o creastă longitudinală, care este congruentă cu
suprafața distală a meniscului mobil.
Sunt permise dorsiflexiile și flexiile plantare la nivelul interfeței talare meniscale,
dar fără înclinare talară. Rotația este permisă la interfața tibie- menisc (plană).
Din 1990, a fost introdus un strat de suprafață bioactiv pentru implantarea fără
ciment, iar din 1999 un strat dublu.
Rezultatele clinice au arătat că fixarea cu ciment a fost mai puțin reușită.
O rată de supraviețuire impresionantă de 95,4% pentru designul necimentat
(proteze implantate între 1990 și 1995) a fost raportată de fabricantul implantului.
Rezultatele anterioare ale unui studiu european multicentric pe 131 de implanturi
de gleznă fără ciment au relevat o supraviețuire de 87,3% la 7 ani. Restul de a fost
reprezentat de eșecurile au apărut în decurs de 2 ani de la operație.
Un grup suedez de chirurgi a raportat supraviețuire semnificativ mai mare pentru
ultimele 31 de înlocuiri ale gleznei pe care le-au efectuat (88% la 5 ani și 65% la 10
ani), comparativ cu primiele 20 (65% la 5 ani și 37% la 10 ani) folosind proteza
STAR cu un singur strat bioactiv. De asemenea, aceștia au raportat o supraviețuire
de 98% a protezei la 5 ani folosind 58 de proteze STAR dublu-acoperite.
Proteza STAR utilizează două bare
pentru fixarea componentelor tibiale.
Nu este permisă nicio inversie / eversie.
HINTEGRA TAA (Newdeal SA, Lyon, Franța)
Se compune dintr-o componentă tibială plană, un insert din polietilenă și o
componentă talară convexă cu raza mediană mai mică decât cea laterală.
Atât componentele talare, cât și cele tibiale au părți ventrale pentru fixarea
șurubului . Marginile laterale ale componentei talare mențin insertul din
polietilenă în poziție și ar trebui să prevină dislocarea acestuia.
Această proteză a fost utilizată din 2000 în Europa din 2004 în Canada, iar din
2005 peste 1000 de proteze au fost implantate în Brazilia.
Inventatorii protezei HINTEGRA au analizat prospectiv rezultatul operațiilor lor.
Rezultatele au relevat 39 de complicații majore (în 278 de implantări) și 18
eșecuri, dintre care 13 au avut loc în 2000. Din 15 componente talare
decimentate aseptic, 14 au fost din versiunea timpurie.
Conform ultimul lor raport, supraviețuirea totală, pentru un număr de 340 ATGl,
la 6 ani a fost de 98,2%, fiind de 97,9% pentru componenta talară și 98,8%
pentru componenta tibială.
Fixarea șurubului este un element
caracteristic al protezei HINTEGRA.
Marginile laterale ale componentelor
talare au scopul de a preveni dislocarea
polietilenei.