Atitudini particulare

n numeroase sindroame neurologice exist atitudini particulare imprimate de existena deficitului motor, a
tulburrilor de tonus muscular, de adoptarea unei poziii antalgice, de modificarea strii de contien, de prezena
unor micri involuntare, etc.
1.n hemipareza spastic, membrul superior este in semiflexie i semipronaie, iar membrul inferior homolateral
este extins la maximum (poziieTermica!"ann#.$oziia membrelor se explic prin predominana hipertoniei pe
flexori la membrele superioare i pe extensori la cele inferioare. n hemiparezele infantile, atitudinea %n flexie este
mai pronunat, fiind mai marcat flexia antebraului pe bra i a m&inii pe antebra' adesea gamba este uor flectat
pe coaps
(.n hemiplegia flasc recent bolnavul %n decubit dorsal nu mic dec&t membrele unui hemicorp.
).n paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile %n extensie sau mai rar %n flexie (flexia piciorului pe
gamb, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de tripl flexie#.
*.n boala +ittle exist o semiflexie a coapselor %n adducie, pe bazin i o semiflexie a gambelor pe coapse.
,.n sindroamele meningeale bolnavul st adesesa %n decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace i a
membrelor inferioare pe abdomen (poziia %n coco de puc#. $redominana contracturii musculare la nivelul
musculaturii cefei i a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloanei vertebrale i a capului pe
coloan a-ung&nd p&n la opistotonus.
..n boala $arinson i %n sindroamele parinsoniene bonavul are facies cu trsturi terse (hipomimie#, cu aspect
general rigid, capul i corpul sunt propulsate, iar membrele superioare c&t i cele inferioare sunt semiflectate. /cest
aspect particular se datorete hipertoniei generalizate cu uoar predominan pe unele grupe musculare.
0.n distrofia muscular progresiv exist o hiperlordoz lombar cu proeminarea accentuat a abdomenului
datorit atrofiei maselor musculare lombare.
1otaia lateral a capului (torticolis#, indic predominana tonic i unilateral a unui grup muscular. /ceast
situaie se poate datora unei suferine musculare, suferinei nervilor afereni de tip periferic c&t i suferinei nervoase
centrale (2indrom 3xtrapiramidal#.
4.n discopatia lombar exista o atitudine caracteristic cu rectitudinea coloanei lombare i cu scolioz lombar cu
concavitatea homo sau heterolateral procesului patologic.
5.n paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este czut %n flexie plantar, datorit paraliziei
grupului muscular antero!extern al gambei cu aciune de flexie dorsal a piciorului. $oziia particular a piciorului
apare evident %n decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn.
16.n amiotrofiiele mielopatice (poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, siringomielie# apare
iniial o grif total (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturor falangelor mi-locii i distale#
prin paralizia tuturor lombricalilor. $aralizia musculaturii eminenei tenare inclusiv a muchiului opozant a policelui
confer m&inii aspectul de m&n simian. /poi paralizia i atrofia flexorilor cu cruarea temporar a extensorilor
imprim m&inii o atitudine %n extensie pe antebra (m&na de predicator#. $aralizia i atrofia extensorilor se soldeaz
cu aspectul de m&n scheletal.
11.n paralizia de plex brahial braul este czut %n adducie i pronaie l&ng corp, umrul cobor&t.
1(.n paralizia de nerv radial apare aspectul caracteristic de m&n %n g&t de lebd. 7olnavul ridic braul cu partea
dorsal a antebraului %n sus, m&na rm&ne czut %n flexie pe antebra prin paralizia muchilor radiali.
1).n paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ghiar (grif# median. +a tentativa de %nchidere a
pumnului indexul rm&ne aproape complet %ntins, mediusul rm&ne %n semiflexie, iar ultimele dou degete se
flecteaz complet, contingenele destinate indexuluii mediusului din micrile muchiului flexor superficial sunt
inervate de nervul median %n timp ce cele destinate inelarului i auricularului sunt inervate de nervul cubital. $rin
paralizia muchiului opozant al policelui acest deget trece sub planul celorlalte degete, m&na lu&nd aspect de m&na
simian.
1*.n paralizia de nerv cubital falangele proximale ale ultimelor dou degete sunt extinse, iar falangele mi-locii i
distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubital#. /ceast atitudine particular se explic prin paralizia ultimilor
doi lombricali inervai de nervul cubital.
1
Ortostatismul i mersul
8rtostatismul (staiunea vertical# poate s fie perturbat de existena unui deficit motor, de perturbri
importante ale tonusului muscular, de existena unor micri involuntare, de leziuni ale cerebelului (sau ale cilor
aferente i eferente ale acestuia#, de afectarea cilor sensibilitii profunde, precum i de lezarea sistemului
vestibular. 9&nd aceste fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se mai poate efectua. :ac ortostatismul
este posibil, prezint importan semiologic s se stabileasc dac este normal sau patologic, iar %n aceast ultim
situaie s se precizeze cauzele care au dus la modificarea sa. 9aracteristic pentru staiunea vertical patologic este
faptul c se efectueaz cu baza de susinere lrgit pentru a compensa instabilitatea cauzat de %nclinaia sau
oscilaiile prezente ce induc tendina de cdere. $entru examinarea ortostatismului se practic proba 1omberg la
baza creia st examinarea suprafeei de susinere, urmat apoi de %nchiderea ochilor pentru ca tendina de cdere sa
se accentueze. 2ubiectul examinat alipete picioarele, %ntinde braele %nainte i apoi %nchide ochii. n mod normal %n
aceast poziie echilibrul poate fi meninut (proba 1omberg negativ#. ;mposibilitatea meninerii echilibrului %n
absena unui important deficit motor la membrele inferioare, unei mari tulburri de tonus sau unor ample micri
involuntare se datorete leziunilor cerebeloase, vestibulare sau ale cilor sensibilitii profunde contiente (proba
1omberg pozitiv#.
1.$roba 1omberg pozitiv < de tip cerebelos < %n leziunile de vermis anterior exista tendina de cdere %nainte,
%n cele de vermis posterior de cdere %napoi, iar %n cele de emisfer cerebelos de aceeai parte cu emisferul lezat
tendina de cdere este net chiar %nainte de %nchiderea ochior, iar dup %nchiderea acestora se accentueaz foarte
puin.
(.$roba 1omberg pozitiv < de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea cilor sensibilitii profunde contiente#,
%n aceast circumstan exist oscilaii %n toate direciile cu tendina de cdere nesistematizat. nchiderea ochilor
accentueaz mult tendina de cdere %ntruc&t controlul vizual al ortostatismului substituie %n parte absena
informaiilor propioceptive.
).$roba 1omberg pozitiv < de tip vestibular sau labirintic! bolnavul are tende s cad pe partea vestibulului
lezat direcia de cdere fiind influenat de poziia capului. nchiderea ochior accentueaz tendina de cdere.
n proba 1omberg ;; (sensibilizant# se micoreaz i mai mult baza de susinere invit&nd bolnavul s aeze un
picior %naintea celuilalt %n linie dreapt prin alipirea v&rfului clc&iului %n linie dreapt. 2e interpreteaz similar
precedentei.
"ersul se examineaz apreciind modul %n care iau contact membrele inferioare cu solul precum i modul %n care %l
prsesc. :e asemenea se observ lungimea pailor, mrimea bazei de susinere, viteza de deplasare i meninerea
direciei. =u trebuie s se omit examinarea concomitent a poziiei membrelor, trunchiul i a capului, precum i
micrile asociate ale trunchiului i membrelor superioare.
Tulburrile de mers pot avea cauze multiple neurologice> deficite motorii, tulburri de coordonare (primitive
sau secundare afectrii sensibilitii profunde# modificri ale tonusului muscular, existena unor micri involuntare
ample care paraziteaz motilitatea voluntar. 3xist o serie de aspecte anormale ale mersului caracteristice pentru
diferite sindroame neurologice.
1.;n hemipareza spastic mersul se efectueaz cu greutate datorit deficitului motor ce cuprinde o %ntins zon
corporeal. "embrul superior se gsete %n semiflexie , iar membrul inferior homolateral %n extensie i rotaie
extern. :eficitul motor predominant distal, precum i hipertonia extensorilorau drept consecin micri reduse %n
articulaia genunchiului i %n articulaia tibio!tarsian, fapt ce oblig bolnavul s execute la fiecare pas o micare de
circumducie semicircular %n articulaia coxo!femural, motiv pentru care se numete mers ?cosit@.
(."ersul %n parapareza spastica este uneori este uneori mai dificil dec&t %n precedentul, fenomenele si deficitul
motor sunt bilaterale. "embrele inferioare sunt %n extensie i adducie, paii fiind mici i t&r&i. /re caracterul unui
mers ?cosit@ bilateral, uneori efectu&ndu!se pe v&rful picioarelor (mers galinaceu#.
).n paralizia de nerv sciatic popliteu extern sau de rdcin motorie +, mersul este stepat. $iciorul este czut %n
flexie plantar prin predominana tonigan a grupului muscular posterior al gambei, iar micarea de flexie dorsal a
piciorului este diminuat sau abolit prin paralizia grupului muscular antero!extern al gambei. /stfel contactul
piciorului cu solul se realizeaz mai %nt&i cu v&rful piciorului i abia apoi cu clc&iul.
7olnavul este obligat s ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propriul picior, mai
precis de propiul su haluce. :e notat c %n unele polinevrite apare un mers stepat bilateral prin dubla parez de
nerv sciatic popliteu extern. 3xist aspecte caracteristice ale mersului i %n alte leziuni ale nervilor periferici
(
destinai membrului inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural#.
*."ersul bolnavului cerebelos este ebrios, nesigur, %n zig!zag, cu baza de susinere lrgit i cu %nclinaie.
9orpul bolnavului rm&ne uneori %n urm datorit asinergiei micrilor.n cazul leziunilor unilaterale de emisfer
cerebelos exist tendina de cdere homolateral (lateropropulsie#. An mers asemntor se %nt&lnete i %n leziunile
de lob frontal.
,."ersul tabetic este nesigur, cu baz de susinere lrgit. $iciorul este ridicat mai sus dec&t %n mod normal i
izbete brusc solul cu clc&iul (mers talonat#. 7olnavul %i controleaz mersul cu privirea, substituind deficitul de
incitaii propioceptive. /cest mers se %nt&lnete %n tabes, polinevrite ataxice, scleroze combinate,etc.
.."ersul cerebelo!spasmodic apare %n scleroza multipl i %n unele eredoataxii %mbin&nd caracterul ataxic
cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic#. n unele eredoataxii caracterul ataxic este mai marcat
prin sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform# la cea cerebeloas.
0.n displegia spastic infantil mersul este ?forfecat@, genunchii frec&ndu!se intre ei %n timpul mersului
datorit semiflectrii gambelor pe coapse, asociat cu adducia i rotaia intern a coapselor.
4.Tulburrile de tonus confer aspect caracteristic mersului parinsonian, acesta fc&ndu!se cu toate membrele
semiflectate, cu pai mici i t&r&i, %ntr!unritm lent (bradiinezie#' capul i corpul sunt propulsate, lipsete balansul
fiziologic al braelor iar m&inile sunt animate de untremor caracteristic. Aneori sub influena unor stimuli psihici
(emoii puternice# bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiar fugi (inezie paradoxal#.
5./trofiile musculaturii lombare i pelvine determin la bolnavii cu miopatie o hiperlordoz lombar i un
mers legnat comparat cu mersul de ra. n alte forme de miopatie, retracia tendoanelor achiliene confer
bolnavilor miopatici un mers pe v&rfurile picioarelor (mers galinaceu#.
16.n coree acut sau cronic mersul este opit, dansant datorit micrilor involuntare brute, dezordonate,
ample care paraziteaz motilitatea voluntar.(asemenea sunt spasmul de torsiune, hemibalismul,etc#
11.n sindromul pseudobulbar mersul se face lent, nesigur i cu pai mici.
1(.n sindromul vestibular periferic bolnavul deviaz de partea suferind, tulburrile accentu&ndu!se mult cu
%nchiderea ochilor.
Motilitatea activ i fora segmentar
3fectuarea motilitii voluntare este asigurat de multiple fomaiuni nervoase (i %n afara sistemului nervos#, a
cror lezare conduce la variate perturbri ale micrilor. +ezarea scoarei cerebrale %n anumite zone poate duce la
imposibilitatea direcionrii i secvenializrii micrilor %n vederea unui anumit scop (apraxie#' leziuni variate ale
nevraxului (%n mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal# se soldeaz cu micri involuntare care paraziteaz
i deformeaz micrile voluntare. +eziunile cerebelului sau ale cilor sensibilitii profunde determin tulburri %n
coordonarea micrilor (ataxie#.
:eficitul de vitez, amplitudine i for a micrilor poate %mbrca variate aspecte clinice legate de topografia
i amploarea leziunii."odalitile clinice fundamentale sunt legate %ns de formaiunea morfofuncional lezat>
a.neuronul motor central sau cortico!spinal al crui pericarion este situat %n circumvoluiunea frontal
ascendent < aria * < %i trimite axonul < unitatea component a fascicolului piramidal < p&n %n coarnele anterioare
ale mduvei, unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic.
b.neuronul motor periferic sau spinomuscular cu pericarionul situat %n coarnele anterioare ale mduvei %i
trimite axonul su prin rdcina spinal anterioar p&n la nivelul muchiului.
c.muschiul striat efector.
+ezarea acestor formaiuni determina un deficit motor permanent (paralizie#.
An aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei neuro!
musculare. n aceast situaie deficitul motor este variabil, tinz&nd fie s dispar %n cursul desfurrii actelor
motorii (sindrom miotonic#, fie s se accentueze din ce %n ce mai mult (sindromul miastenic, anatagonic prin
mecanismul su fiziopatologic fa de precendentul#.
3xamenul corect al motilitii active necesit ca bolnavul s fie dezbrcat astfel %nc&t micrile s se poat
desfura liber. 2e cere bolnavului s execute micri posibile din toate articulaiile> micri de flexie, extensie,
abducie, adducie, pronaie, supinaie, circumducie intern i extern, opoziie a policelui. 2e examineaz viteza i
amplitudinea micrilor, compar&ndu!se in permanen cele dou -umti corporeale.3ste cu at&t mai important cu
c&t deficitul motor este mai mic, neput&nd fi astfel sesizat dec&t prin raportare la segmentul simetric. 3xamenul
motilitii active (al vitezei i al amplitudinii micrilor# se completeaz obligatoriu cu acele ale forei segmentare.
:e aceast dat subiectul examinat nu mai execut liber micrile' examinatorul se opune desfurrii lor i
apreciaz astfel fora segmentar. 9omparaia %ntre segmentele simetrice %i pstreaz i %n aceast circumstan
valabilitatea, cu rezerva acceptrii %n limitele fiziologicului, a unei uoare asimetrii de for, legat de preferina
manual. Bora muscular se poate masura cu a-utorul dinamometrului.
$robele comparative de deficit motor se practic pentru evitarea paraliziilor discrete. 3le se grupeaz %n dou
)
categorii>
a.probe statice %n care bolnavul este obligat s menin anumite posturi simetrice cu membrele superioare sau
inferioare.
b.probe dinamice %n care bolnavul execut concomitent i repetitiv cu membrele simetrice micri alternative.
$robele statice < pentru membrele inferioare>
proba "ingazzini < bolnavul %n decubit dorsal, i se imprim de examinator urmtoarea postur pe care este
invitat s o menin> coapsele flectate %n unghi uor obtuz pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse de
asemenea %ntr!un unghi uor obtuz astfel %nc&t gambele s fie paralele cu planul patului. n cazul existenei unei
paralizii va cdea mai %nt&i membrul inferior de partea paralizat' astfel proba "ingazzini va fi pozitiv,
apreciindu!se partea afectat.
proba 7arrC> bolnavul este %n decubit ventral iar examinatorul %i plaseaz gambele astefel %nc&t s formeze un
unghi obtuz cu coapsele, acestea rm&n&nd pe planul patului. /nalog probei precedente gamba de partea
paralizat va cdea prima.
+a membrele superioare se va cere bolnavului s le menin %ntinse %nainte %n poziie orizontal, dac este %n
ortostatism sau verticale, perpendicular pe planul corpului dac este %n clinostatism' membrul superior paralizat
va cdea primul.
$robe dinamice se practic at&t la nivelul membrelor inferioare c&t i la nivelul celor superioare. n cazul
membrelor superioare bolnavul execut micri de ridicare i de cobor&re a membrelor %ntinse, %n mod repetitiv,
concomitent cu ambele membre, membrul paralizat rm&ne in urma celui indemn.
proba Dasilescu const %n flexia i extensia repetat a gambelor pe coapse (i a coapselor pe bazin#, t&r&nd
clc&iele pe cearceaf, bolnavul fiind %n decubit dorsal' membrul paralizat rm&ne %n urm. n aceast situaie se
noteaz proba Dasilescu pozitiv, preciz&ndu!se pe care parte este deficitul motor.
3xamenul motilitii active coroborat cu acela al forei segmentare trebuie s furnizeze %n ultim instan dou
categorii de date i anume care sunt grupurile musculare paralizate i c&t de intens este aceast paralizie. /cest
moment al examenului neurologic permite dou criterii de clasificare al paraliziilor>
1. dup intensitate> se disting paralizii totale (plegii# %n care toate micrile sunt abolite i paralizii pariale
(pareze# %n care micrile sunt posibile, dar au fora, amplitudinea i viteza mai mult sau mai puin
diminuate (pareze accentuate, moderate sau discrete#'
(. dup teritoriul afectat se disting>
mono!pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior#
para!pareze sau plegia (paralizia a dou membre simetrice, mai frecvent la cele inferioare#
hemi<pareza sau <plegia (paralizia -umtii drepte sau st&ngi a corpului cu sau fr afectarea hemifeei
respective#
tri<pareza sau <plegia (paralizia a trei membre#
tetra<pareza sau <plegia (paralizia tuturor membrelor#
n cazul interesrii inegale a diverselor grupe musculare, se va nota membrul, regiunea corporal sau grupul
muscular predominent deficitar (de exemplu hemiparez cu predominen facio!brahial crural, zon cu distribuie
uniform' paraparez cu predominen proximal sau cu predominen distal, monoparez crural cu predominen
pe grupul gambier posterior sau cu predominan pe grupul gambier antero!extern#. Topica i intensitatea paraliziei
reprezint un indiciu important pentru diagnosticul topografic (de exemplu tromboza de arter silvian se manifest
printr!o hemiparez cu predominen facio!brahial, iar tromboza de arter cerebral anterioar printr!o hemiparez
cu predominen crural.
:iagnosticul deficitului motor de tip miotatic i a celui de tip miastenic necesit efectuarea repetitiv a
micrilor de ctre bolnav i compararea diacronic a parametrilor acestora de ctre examinator. n sindromul
miotonic deficitul motor diminu pe msur ce bolnavul repet micrile (?dezruginirea@ micrilor#, %n timp ce %n
sindromul miastenic deficitul motor se accentueaz pe msur ce bolnavul repet micrile(fatigabilitate
patologic#.
Tonus muscular
Tonusul muscular reprezint starea de contracie permanent, bazal a muchiului aflat %n repaus. +a
meninerea sa concur multiple formaiuni ale sistemului nervos, astfel %nc&t modificrile sale %n sensul exagerrii
sau diminurii sale se %nt&lnesc %n variate sindroame neurologice.
"odificarea tonusului muscular se evideniaz clinic prin schimbarea rezistenei mecanice %nt&mpinate la
mobilizarea pasiv a segmentelor de membre, precum i prin modificarea amplitudinii micrilor pasive.
9onsistena muchiului la palpare d informaii asupra tonusului muscular. 3xaminatorul imprim pe r&nd toate
articulaiile, bolnavul pstr&nd %n clinostatism un perfect repaus' examinatorul poate executa apoi palparea maselor
musculare. 2cderea tonusului muscular (hipotonia# se manifest clinic prin diminuarea rezistenei %nt&mpinate la
efectuarea micrilor pasive, precum i prin augmentarea amplitudinii acestora. n mod normal la membrul inferior
*
clc&iul atinge cu dificultate fesa %n mod pasiv, iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaia radio!
carpian i umr. n cazul hipotoniei segmentelor responsive, acestea se realizeaz cu uurin. "uchiul hipoton
prezint la inspecie un relief mai ters, este uneori czut (de exemplu musculatura fesier %n discopatiile lombare#
i este flasc la palpare. 9reterea tonusului muscular (hipertonia# se exprima prin augmentarea rezistenei
%nt&mpinate la efectuarea micrilor pasive i prin diminuarea amplitudinii acestora. "uchiul hiperton apare bine
reliefat i ferm la palpare.
$rincipalele circumstante %n care apare hipotonia sunt urmatoarele>
1. +eziunile de arc reflex spinal at&t pe poriunea aferent a acestuia c&t i poriunea sa eferent (sau pe ambele
poiuni#. +eziunea pe arcul reflex %n poriunea aferent se %nt&lnete %n tabes, polinevritele senzitive, diverse
radiculite posterioare. +eziunea pe arcul reflex %n poiunea eferent apare %n poliomelita anterioar acut i cronic,
polinevrite motorii, radiculitele anterioare. /fectarea ambelor componente ale arcului reflex se %nt&lnesc %n
leziunile nervilor periferici (mononevrite, multinevrite, polinevrite#, %n suferina concomitent a rdcinilor
anterioare i posterioare (hernii de disc, tumori rahidiene, extramedulare, poliradiculonevrite# c&t i %n lezarea
extranevraxial a arcului reflex, %ntr!o serie de afeciuni medulare> siringomielie, hemetomielite, tumori
intramedulare,etc.
(. 2tadiul iniial al leziunilor masive i brutale de neuron motor central se %nsoesc de hipotonie tranzitorie cu durat
de la c&teva zile la c&teva sptm&ni (accidente vasculare cerebrale masive, seciuni medulare traumatice#.
). +eziunile cerebeloase la om se %nsoesc de o hipotonie mai mult sau mai puin important (%n special leziunile
paleo!cerebeloase i ale aferenelor i eferenelor paleo!cerebelului#.
*. +eziunile neostriatului (nucleului caudat i putamenului# se %nsoesc constant de hipotonie (coreea acut si
cronic#.
,. /miotrofiile primitive (distrofia muscular progresiv i miotonia distrofic 2teinert# implic hipotonia
musculaturii atrofice.
9ea mai frecvent situaie clinic %n care se %nt&lnete hipertonia este legat de leziunea neuronului motor
central < hipertonia piramidal sinonim cu spasticitatea. /cest tip de hipertonie apare s fie ca tulburare tonigen
primar, fie urmeaz %n mod obligatoriu unei hipotonii (%n cazul leziunilor piramidale masive i brutale amintite#.
3a are intensitate divers la diferite grupe musculare, la membrele superioare predomin&nd pe flexori iar la cele
inferioare pe extensori. 8 alt %nsuire a hipertoniei peramidale este ?elasticitatea@, adic tendina de revenire a unui
segment de membru la poziia iniial, dac aceasta a fost modificat de examinator printr!o mobilizare pasiv.
Benomenul ?lamei de briceag@ %nt&lnit %n spasticitate const %n cedarea brusc a hipertoniei la un moment dat %n
timpil efecturii mobilizrii pasive. Eipertonia se asociaz constant cu celelate semne ale sindromului de neuron
motor central (deficit motor, hiperreflectivitate osteotendinoas, clonus, 7abinsi,etc#.
Eipertonia cauzat de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidal sinonim cu
rigiditatea# apare %n boala $arinson, %n parinsonismul postencefalitic, parinsonismul aterosclerotic, precum i ca
aspect sechelar dup intoxicaia cu oxid de carbon i mangan. 3a reprezint o serie de caractere clinice care se
deosebesc net de spasticitate. /stfel ea este aproximativ uniform distribuit pe toate grupele musculare, prezent&nd
o uoar predominen pentru flexori i pentru musculatura axial' are un caracter ?plastic@, ?ceros@, segmentul de
membru tinz&nd s menin poziia ce i!a fost imprimat %n mod pasiv. 3a se menine aproximativ constant de la
%nceputul i p&n la sf&ritul micrii pasive' rigiditatea se %nsoete de augmentarea reflexelor de postur.
+a mobilizarea pasiv a unui segment de membru %n cazul unei hipertonii extrapiramidale se percep la palpare
uneori vz&ndu!se cu ochiul liber c&teva sacade > este semnul ?roii dinate@. 3xamenul corect al acestui semn se
efectueaz astfel> examinatorul %i aeaz palma st&ng pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu m&na dreapt
imprim micri de flexie i de extensie ale antebraului pe bra. n cazul hipertoniei extrapiramidale percepe
sacadele (variaii sacadate de tonus, echivalent dup ali autori tremorului parinsonian# la nivelul becepsului.
3fortul de meninere al unei posturi mrete hipertonia extrapiramidal (semnul bloca-ului sau semnul lui =oico#.
3xaminatorul imprim micri de flexie i extensie %n articulaia radio!carpian a bolnavului cer&nd apoi acestuia s
ridice membrul inferior homolateral extins de pe planul patului. $ozitivitatea semnului caracteristic pentru
hipertonia extrapiramidal const %n blocarea articulaiei radio!carpiene.
1igiditatea prin decerebrare apare %n leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice, encefalite, tumori cu
fenomene de anga-are# i are o semnificaie prognostic grav. Toate membrele sunt %n extensie, membrele
superioare fiind %n pronaie, iar cele inferioare %n adducie i rotaie intern.
Eipertonia (contractura# din cursul sindroamelor meningeale cuprinde %n special musculatura paravertebral i
se datorete iritrii rdcinilor spinale. 2e evideniaz cel mai uor la nivel cervical, sub form de redoare a cefei. n
mod normal amplitudinea maxim a flectrii pasive a capului este marcat de posibilitatea contactului brbie i
torace, care %n sindroamele meningeene este limitat.
n cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaie radicular>
1. 2emnele lui Fernig>
a. anteflexia pasiv a trunchiului din poziia de decubit dorsal %n poziie ez&nd cu susinerea capului determin
ridicarea genunchilor'
,
b. bolnavul fiind %n decubit dorsal, examinatorul practic flexia bilateral a gambei pe coaps i a coapsei pe
abdomen, menin&ndu!se poziia coapsei, extinde apoi gamba pe coaps, diminuarea amplitudinii micrii sub 1)6G
are semnificaie patologic.
(. 2emnele lui 7rudzinsi>
a. anteflexia capului urmat de ridicarea genunchilor'
b. %n cazul flexiei pasive a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin, cellalt membru fiind extins, apare o ridicare a
genunchilor acestuia din urm.
2indromul meningian se %nt&lnete %n hemoragia meningee i %n hemoragia cerebro<meningee, meningite,
meningo<encefalite, meningioame de diverse cauze.
/socierea tulburrilr de tonus la un deficit motor permite clasificarea paraliziilor %n paralizii flasce i paralizii
spastice.
Micrile involuntare
"icrile involuntare (disineziile, hiperineziile# sunt micri ce apar independent de voina bolnavului, %n
repaus, postur (meninerea unei poziii# sau %n micare. $entru a se da o -ust interpretare semiologic disineziilor
este necesar ca acestea s fie finalizate sub multiple aspecte> amplitudinea, ritmul, bruscheea, polimorfismul sau
stereotipia, teritoriul, continuitatea %n timp, legtura cu repausul muscular sau cu efortul tonic sau fazic, etc.
;nspecia clinic va fi completat uneori de palpare i chiar de %nregistrri grafice (%n special %n cazul
tremurturilor#. :m mai -os descrierea principalelor tipuri de micri involuntare, precum i semnificaia lor
semiologic.
1.9onvulsiile sunt micri involuntare brute, ritmice duc&nd la deplasarea segmentelor, apr&nd ca expresie a
excitrii scoarei cerebrale motorii sau %n urma transmisiei unor impulsuri din alte zone corticale, sau din regiunea
centrocefalic. 9onvulsiile generaliHate din epilepsie (grand mal# apar intermitent, %n crize ce se %nsoesc de
pierderea cunotinei, av&nd iniial un caracter tonic, urmat de contracii clonice sincrone a cror amplitudine este
cresc&nd, %n timp ce frecvena lor scade spre sf&ritul crizei. 9onvulsiile localizate din epilepsia -acsonian se
extind pe toat zona muscular corespunztoare focarului cerebral de excitaie pe %ntreaga zon motorie aferent
unui hemicorp %n conformitate cu somatotopia scoarei, generaliz&ndu!se %n unele cazuri (generalizarea crizelor
-acsoniene este urmat de pierderea cunotinei#.
(.Tremorul (tremurtura# este o micare oscilatorie ritmic datorit contraciei alternative a unor grupe de
musculare antagoniste. n afara tremurturilor fiziologice care apar %n condiii de oboseal, frig, emoii, acest tip de
disinezii survin %ntr!o serie de circumstane patologice >
tremorul parinsonian este de tip postural, tinz&nd s dispar %n repaus i %n cursul micrilor voluntare' este
amplu i rar (*!. oscilaii pe secund #, motiv pentru care a fost comparat cu numrtoarea banilor de h&rtie.
Tremorul este augmentat de emoii i dispare %n somn. ;niial apare la membrul superior, unilateral, dar cu timpul
tinde s se generalizeze, extinz&ndu!se la picior sub form de pedal, precum i la pleoape, buze, etc.
tremorul cerebelos spre deosebire de tremorul parinsonian are caracter intenionat (apare %n micare i se
exagereaz spre sf&ritul acesteia# i cuprinde predominant segmentele proximale' mai rar i neregulat ca
amplitudine, direcie de oscilaie i ritm. n ansamblu este totui un tremor rar i de mare amplitudine. 2e mai
descrie un tremor cerebelos static (de repaus# care cuprinde %n special capul'
tremorul bassedovian este rapid (16!1( oscilaii pe secund# i are mic amplitudine.
tremorul alcoolic este fin, neregulat, diminu&nd dup ingestia de alcool.
tremorul mercurial are caracter intenionat i debuteaz la nivelul buzelor i limbii tinz&nd s coboare ulterior
%n -os.
tremurturi mai puin caracteristice se int&lnesc %n cele mai diverse intoxicaii> saturnism, tabagism, cafeism,
intoxicaia cu arsenic, etc.
tremurtura %n diverse forme de nevroz> relativ discret i neregulat %n nevroza astenic, polimorf %n
nevroza pitialic.
%n degenerescena hepato!lenticular tremorul %mbin caracterul extrapiramidal postural cu cel cerebelos
intenionat.
se mai descrie o tremurtur esenial (ereditar# prezent la mai muli membrii ai aceleai familii fr a fi
asociat cu alte semne neurologice, precum i o tremurtur senil, considerat de unii autori tot esenial, sau %n
ultim instan cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadugat.
)."icrile coreice sunt micri involuntare, brusce, aritmice, de amplitudine variabil, polimorfe,
dezordonate, @ilogice@ patazit&nd micrile voluntare pe care le deformeaz, dar persist&nd i %n repaus. /ceste
disinezii reprezint simptomul cardinal al coreei acute, precum i al coreei degenerative cronice, %n aceast ultim
afeciune av&nd caracter mai puin brusc. n unele hemiplegii vasculare apar fenomene coreice cantonate %n
-umtatea de corp afectat ( hemicoreea hemiplegicilor#. 2ubstratul lezionar al fenomenelor coreice se situeaz la
nivelul neostriatului.
.
*."icrile atetozice au caracter mai lent dec&t cele coreice, cuprinz&nd segmentele distale, av&nd caracter
torsionant. Br s fie absolut stereotipe, sunt mai puin variabile dec&t micrile coreice. "icrile atetozice se
%nt&lnesc %n hemiplegiile infantile, atetoza dubl congenital i unele sindroame talamice.
,.$seudoatetoza este o micare involuntar asemntoare atetozei, care apare %n postur, dar nu se datorete
unei leziuni extrapiramidale, ci tulburrilor de sensibilitate profund. 2pre deosebire de atetoz, aceast disinezie
apare sau se accentueaz dup %nchiderea ochilor, %n absena controlului vizual.
..Eemibalismul este o micare involuntar ampl, brusc, de azv&rlire a unui membru (de obicei superior# din
poriunea sa proximal. 2e datorete lezrii corpului subtalamic al lui +uHs, de cele mai multe ori de patologie
vascular.
0.Basciculaiile sunt contracii sincrone ale fibrelor aparin&nd aceleiai uniti motorii.9linic se prezint ca
nite micri vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului. /ceste micri
involuntare nu duc la deplasarea segmentului de membru. 9&nd apar %n circumstane fiziologice (frig, oboseal#
durata lor e efemer. $ersistena lor are semnificaie patologic i denot o iritaie a pericarionului neuronului motor
periferic care precede leziunea acestuia. Basciculaiile se %nt&lnesc frecvent %n poliomielita anterioar cronic,
scleroza lateral amiotrofic, miopatia spondilozic. 3le nu apar %n lezarea brusc a neuronului motor periferic
(poliomielita acut epidemic# i apar rar i sporadic %n leziunile axonale (polinevrite, poliradiculonevrite,
mononevrite#. $ercuia muchiului exacerbeaz fasciculaiile favoriz&nd examinarea lor.
4."iocloniile sunt contracii brusce, ample, aritmice ale unui muchi sau mai multor grupe musculare, duc&nd
sau nu la deplasarea segmentelor de membru. +a fel ca i fasciculaiile miocloniile nu dispar %n timpul somnului.
3le apar %n encefalita epidemic, epilepsia mioclonic, epilepsia parial continu, etc.
5.Torticolisul spasmodic este o contracie tonic produc&nd rotarea i %nclinaia capului. 9auzele sale sunt
organice (leziuni extrapiramidale# sau funcionale ( nevroza isteric#.
16.2pasmul de torsiune este contracia tonic de rsucire a trunchiului i g&tului av&nd ca substrat leziuni
difuze ale nucleilor centrali, datorate diversilor factori etiologici. 2e asociaz cu alte disinezii extrapiramidale
(coree, atetoz, etc.#
11.Ticurile sunt micri involuntare cu caracter stereotip i pseudogestual care intereseaz mai mult muchii
extremitii cefalice. $ot fi anihilate pentru o perioad de timp prin eforturi de voin, ceea ce sugereaz o origine
funcional, dar apariia lor dup encefalit denot de mai multe ori substratul net organic, extrapiramidal.
1(.9rampa funcional este contracia tonic a unui grup muscular care particip constant la %ndeplinirea unui
act motor profesional, %mpiedic&nd desfurarea lui %n continuare, alte micri, independente de actul profesional,
fiind nealterate la nivelul micrilor respective. 2e descriu o serie de crampe funcionale (profesionale#> a
scriitorului, a violonistului, etc.

Examenul Reflexelor
$rin reflex se %nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.2ubstratul morfologic al
reflexului este arcul reflex format din minim ( neuroni> unul senzitiv (aferent sau receptor# i altul motor (eferent
sau efector#. "odificarea reflexelor are loc %n dou circumstane fundamentale> %n cazul lezrii arcului reflex,
precum i %n cazul lezrii eta-elor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase,
etc.#
1. 1eflexele osteotendinoase
:enumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percuia tendonului sau osului, care
are drept rspuns contracia muchiului. :e fapt excitantul adecvat este %ntinderea muchiului care se poate solda cu
o micare (reflexul tendinos sau forma fazic a reflexului miotatic# sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul
de postur sau forma tonic a reflexului miotatic#. 9alea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al
crui pericarion se gsete %n ganglionul rahidian. /cesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar
la nivelul mduvei spinrii, %n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic
( spinoImuscular#. 9alea aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin
rdcina anterioar i a-unge %n cele din urm la nivelul muchiului. :at fiind c este un reflex monosinaptic, timpul
de laten al reflexului osteotendinos este foarte scurt.
n clinica neurologic se examineaz %n mod curent ase reflexe osteotendinoase> r. bicipital, r. tricipital, r.
stilo!radial, r. stilo!cubital, r. rotulian, r. ahilean. 9elelalte reflexe se obin mai dificil, au caracter inconstant i nu
aduc date importante %n plus fa de restul examenului neurologic, motiv pentru care au valoare semiologic mai
redus.
$entru a obine un reflex osteotendinos este necesar %n afar de integritatea arcului reflex, i aceea, a
formaiunilor mio!artro!osoase. 3ste necesar s se percute formaiunile osteo!tendinoase simetrice comparativ, cu
aceeai intensitate. $entru dob&ndirea unui gard de tensiune al muchiului i tendonului este important respectarea
unei anumite poziii de examinare a membrului care va fi imprimat de examinator %n mod pasiv. 2e va evita
contracia activ a muchilor de ctre pacient prin diverse metode de facilitare> str&ngerea pumnilor, hiperpnee, etc.
0
1.1eflexul bicipital (9, < 9.# corespunde nervului musculo!cutanat. 2e percut tendonul bicepsului brahial la
nivelul plicii cotului %n timp ce cu cealalt m&n se susine cotul semiflectat. 1spunsul const %n flexia antebraului
pe bra.
(.1eflexul tricipital (9.!90# corespunde nervului radial. 2e percut tendonul tricepsului deasupra olecranului,
braul fiind susinut %n abducie de ctre examinator, iar antebraul at&rn&nd liber %ntr!un unghi aproximativ drept pe
bra. 1spunsul reflex este reprezentat de extensia antebraului pe bra.
).1eflexul stilo!radial (9.!90# corespunde nervului radial. $ercuia apofizei stiloide a radiusului sau mai
puin proximal de acesta, se soldeaz cu flexia antebraului pe bra ( prin contracia muchiului lung supinator# i
uneori cu o uoar flexie a degetelor. Blexia exagerat a degetelor este un semn de leziune piramidal. $oziia
corect de examinare se realizeaz imprim&nd antebraului o atitudine de semipronaie (astfel %nc&t apofiza stiloid
s priveasc %n sus # i %n semiflexie pe bra.
*.1eflexul stilo!cubital (94!T1# corespunde nervului cubital. $ercuia apofizei stiloide a cubitusului produce
pronaia antebraului (reflex cubito!pronator#. /cest reflex se evideniaz greu la individul normal. /bsena sa este
considerat patologic dac este unilateral.
,.1eflexul rotulian (+(!+)!+*# corespunde nervului femural. $ercuia tendonului cvadricepsului sub rotul
este urmat de extensia gambei pe coaps. /cset reflex se poate examina fie %n poziie ez&nd cu gambele at&rn&nd
liber sau spri-inite de sol, fie %n poziie culcat. n aceast ultim situaie examinatorul introduce braul su sub
regiunea poplitee i imprim gambelor un unghi obtuz pe coapse. n cazul diminurii reflexelor rotuliene este util s
se palpeze contracia cvadricepsului. :epistarea unei diferene fine existente %ntre nite reflexe rotuliene foarte vii
se face prin examenul reflexelor epipatelare ( de asemenea corespund neuromerelor +(!+)!+* i nervului femural#,
de fapt simple variante ale reflexelor rotuliene.
:e aceast dat se percut tendonul cvadricepsului deasupra rotulei, rspunsul reflex fiind acelai. 1eflexul
epipatelar se obine greu la individul normal.
..1eflexul ahilian +,!21!2( corespunde nervului tibial posterior. $ercuia tendonului ahilean determin flexia
plantar i a piciorului pe gamb. $oziia bolnavului este %n genunchi, pe scaun sau %n decubit dorsal cu membrele
inferioare rotate %nafar din articulaia coxofemural i cu gambele uor flectate pe coapse. 3xaminatorul trebuie sa
imprime piciorului o uoar micare de flexie dorsal. Aneori acest reflex este diminuat la btr&ni.
1areori se mai cerceteaz %n mimic i %n alte reflexe osteotendinoase, cum ar fi reflexul medio!pubian
( percuia simfizei pubiene este urmat de contracia musculaturii abdominale inferioare i de adducia coapselor
T16!T11!T1(!+1!+( #, reflexul tibio!femural posterior ( percuia tendonului semitendinosului i
semimembranosului determin flectarea gambei pe coaps +*!+,!21 #, reflexul peroneo!femural posterior
( percuia tendonului bicepsului femural produce flexia gambei pe coaps +(!21!2( #, reflexul medio!plantar
( percuia plantei este urmat de extensia piciorului pe gamb +,!21!2( #.
Dom trece acum la descrierea modificrilor patologice ale reflexelor osteotendinoase i la enumerarea
principalelor situaii %n care apar acestea.
1.Eiperflexia i areflexia apar %n leziunea arcului reflex spinal %n poriunea sa aferent, %n cea eferent, sau %n
ambele sale componente.
+eziunea arcului reflex %n poriunea aferent se %nt&lnete %n tabes, scleroze combinate, polinevrite senzitive,
radiculite posterioare. +eziunea arcului reflex %n poriunea eferent e %nt&lnete %n poliomielita anterioar acut i
cronic, polinevrite motorii, radiculite anterioare. +eziunea ambelor componente ale arcului reflex se %nt&lnete %n
afectarea nervilor periferici ( mononevrite, multinevrite, polinevrite #, %n suferina concomitent a rdcinilor
anterioare i posterioare ( hernii de disc, tumori rahidiene extramedulare, poliradiculonevrite #. +ezarea centrului
arcului reflex, mai precis afectarea intranevraxial a ambelor componente ale arcului se %nt&lnete %ntr!o serie de de
afeciuni medulare> siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare, etc. #.
/ doua circumstan %n care se %nt&lnete hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoas este legat de
lezarea masiv i brutal a cilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale, seciuni medulare, etc. #. :up c&teva
zile sau sptm&ni de la instalarea bolii, hiporeflexia trece %n hiperreflectivitate.
(.Eiperreflectivitatea osteotendinoas se manifest prin amplitudinea i bruscheea mrit a rspunsurilor
reflexe, care pot fi evideniate printr!o percuie foarte uoar, iar zonele reflexogene sunt mai extinse dec&t %n mod
normal. 1eflexele sunt difuzate, astfel %nc&t rspund i ali muchi, care %n mod normal nu se contract. +a
augmentari foarte marcate, apare polichinezia, adic rspunsuri motorii multiple succesive la o singur excitaie.
3xagerarea reflexelor osteotendinoase apare %n foarte multe afeciuni %n care este lezat fascicolul piramidal
( accidente vasculare cerebrale, imediat sau dup o eventual perioad de hiporeflexie, %n tumorile cerebrale,
encefalite, scleroz %n plci, etc. #.
).$endularismul rotulian apare %n leziunile cerebeloase i reprezint o modificare calitativ a reflexului
rotulian, independent de o eventual hipo sau hiperreflectivitate. /cest fenomen se datorete hipotoniei musculare
i interveniei frenatoare tardive a muchilor antagoniti. 3l const %n oscilaii pasive descrise de gamb dup
percuia tendonului cvadrcepsului. $endularismul rotulian se poate evidenia pun&nd bolnavul %n poziie ez&nd pe
un plan %nalt, %n aa fel %nc&t gambele s at&rne liber. 3xamin&nd reflexele rotuliene %n aceast poziie, de partea
4
normal extensia gambei pe coaps va fi urmat de micarea de flexie de re%ntoarcere la poziia iniial, pe c&nd de
partea afectat, vor aprea c&teva oscilaii de extensie!flexie de amplitudine descresc&nd.
Clonusul
9lonusul este un fenomen piramidal ce se %nt&lnete %n condiiile unei hiperreflectiviti osteotendinoase foarte
accentuate, prezena sa fiind o mrturisire a leziunii de neuron motor central.
1.9lonusul rotulian const %n trepidaii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului cvadricepsului.
7olnavul fiind %n decubit drsal, cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprim o uoar flexie a gambei pe
coaps cu a-utorul m&inii st&ngi aplicate %n regiunea poplitee. 9u m&na dreapt cuprinde rotula %ntre police i index
i o %mpinge brusc %n direcie distal menin&nd poziia imprimat. 1spunsul reflex la aceast manevr const %n
apariia trepidaiilor ritmice ale rotulei.
(.9lonusul piciorului ( clonus ahilean # const %n trepidaii ritmice ale piciorului, ce apar prin prelungirea
tendonului ahilean. 2e examineaz prin flectarea dorsal brusc a piciorului pe gamb de ctre examinator.
).9lonusul m&inii ( trepidaia ritmic de flexie!extensie a m&inii pe antebra # se obine mai greu, i anume
prin extensia m&inii pe antebra, examin&ndu!se rareori %n clinic.
Reflexele Cutanate
1eflexele cutanate constau %n apariia unei contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor
( aceasta se prectic %n clinic cu a-utorul acului #. /ceste refexe sunt polisinaptice, %ntre neuronul senzitiv i cel
motor, interunindu!se cu neuronii intercalari. /ceasta explic latena mrit a acestor reflexe %n comparaie cu cea a
reflexelor osteotendinoase. Anele din aceste reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinz&nd s
%ndeprteze respectiva zon de stimul nociceptiv.
1.1eflexul palmo!mentonier ( "arinescu < 1adovici # 2timularea tegumentelor eminenei tenare determin
contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este absent,
cit&ndu!se totui un numr restr&ns de subieci normali la care el este prezent. 3xistena sa indic de regul o
leziune bilateral a fasciculelor geniculate i se %nt&lnete %n sindromul pseudobulbar.
(.1eflexele abdominale 3xciatrea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturiisubiacente.
/ceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. 3xaminarea lor corect se execut < bolnavul fiind %n decubit dorsal
i cu genunchii uor flectai, stimul&nd tegumentele dinspre linia median %n direcie lateral. 2e examineaz pe trei
nivele>
Jsupraombilical ( reflexul abdominal superior < neuromerele T. < T4 #, stimularea se efectueaz paralel cu
rebordul costal'
Jombilical ( reflexul abdominal mi-lociu < neuromerele T5 < T16 # se exercit stimularea pe o linie orizontal
la nivelul ombilicului'
Jsubombilical ( reflexul abdominal inferior < neuromerele T11 < T1( # excitaia se practic paralel cu arcada
crural.
).1eflexul cremasterian (+1 < +( # 2timularea tegumentelor poriunii interne a coapsei %n treimea sa
superioar determin ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. :iminuarea sau abolirea
reflexelor abdominale i cremasteriene indic fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex spinal.
n aceast ultim circumstan modificarea se refer de obicei la o zon metameric mai restr&ns.
*.1eflexul cutanat plantar ( +, < 21 # 2e zg&r&ie tegumentele plantei %n poriunea sa extern, de la clc&i spre
degete. 7olnavul fiind %n decubit dorsal, examinatorul va executa aceast manevr fix&nd cu cealalt m&n piciorul
bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. /pariia extensiei halucelui ( semnul
7abinsi # asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului # are mare valoare clinic, fiind
unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. Anii autori consider c rspunsul %n extensie are
aceeai semnificaie cu reflexul de tripl flexie. Biind o form frustr a acestuia. 1spunsul %n extensie este
fiziologic p&n la v&rsta de 1,, < ( ani, c&nd se desv&rsete mielinizarea fascicului piramidal. Aneori poate apare
un aa!zis 7abinsi periferic %n absena unei leziuni pramidale' imposibilitatea flexiei halucelui printr!o leziune
periferic face ca singurul rspuns posibil s fie extensia. /lte leziuni periferice pot determina imposibilitatea
extensiei halucelui' asocierea acestora din urm, chiar cu leziuni pronunate de fascicul piramidal se va manifesta
printr!un reflex cutanat plantar %n flexie. Aneori stimularea tegumentelor plantei nu este urmat de nici un rspuns 4
reflex plantar indiferent # datorit lezrii arcului reflex spinal ( %n special %n poriunea sa aferent #.
3xist o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidal, a cror practicare este util %n
condiiile %n care nu apare rspuns suficient de clar la stimularea plantar, sau apare un rspuns %n flexie, cu toate c
exist o suspiciune %ntemeiat de lezare a fasciculului piramidal. 3xtensia halucelui ( cu valoare echivalent
semnului 7abinsi # poate fi obinut prin>
Japsarea de sus %n -os a feei antero!interne a tibiei (8ppenheim#'
5
Jcompresiunii musculaturii posterioare a gambei (Kordon#'
Jciupirea tendonului lui /hile (2chaeffer#'
Jflectarea plantar a degetului al doilea (=oica#, al patrulea sau al cincelea (Konda#'
Jflectarea plantar a ultimelor degete (Krigorescu#'
J%neparea cu acul a feei dorsale a picorului (7ing#.
"anevra 1ossalima const %n percuia feei plantare a degetelor piciorului, urmat %n caz de pozitivitate de
flexia plantar a degetelor.
"anevra "endel < 7echtereL const %n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns ca i manevra
precedent. /mbele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos# de flexie plantar a degetelor
care nu poate fi %ns evideniat %n mod normal, ci doar %n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale.
"anevra Eoffmann const %n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile piramidale, mai
precis %n leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adducia policelui i
flexia ultimei sale falange.
1eflexul fesier (21# 3xcitarea tegumentelor regiunii fesiere cu a-utorul acului se soldeaz cu contracia
muchiului mare fesier.
1eflexul anal extern (2)# 2e examineaz excit&nd tegumentele cu acul %n imediata vecintate a anusului,
bolnavul st&nd %n poziie genu!pectoral. 1spunsul normal la aceast excitaie const %n contracia sfincterului
anal, %nsoit eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte. :iminuarea p&n la abolire a reflexului
fesier i anal extern se %nt&lnesc %n leziunile arcurilor reflexe respective. 8 eventual diminuare a acestor reflexe se
poate %nt&lni i %n leziunile piramidale.

Reflexele Idiomusculare
1eflexele idiomusculare constau %ntr!o contracie a muchiului determinat de excitarea sa direct mecanic.
n clinic reflexele idiomusculare se examineaz percut&nd masa muscular cu a-utorul ciocanului de reflexe. n
mod normal rspunsul const %ntr!o contracie brusc, de scurt durat, urmat de contracia brusc a muchiului.
n amiotrofiile primitive # miopatice # reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, %n timp ce %n amiotrofiile
secundare ( leziunile de neuron motor periferic # acestea se menin p&n %n stadiiile relativ avansate ale atrofiei
musculare.
n miotonia hipertrofic contracia idiomuscular este ampl, prelungit, urmat de o decontracie lent a
muchiului.
n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate %n sens
miotonic, %n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic.
< 1eflexul de tripl flexie ( tripl retracie # <
1eflexul de tripl flexie const %n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a piciorului pe gamb, de
flexie a gambei pe coaps i de flexie a coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiv a membrului inferior sau
chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat #. /cest reflex sre o semnificaie net patologic,
denot&nd o leziune medular grav ( practic seciune medular #, cu reapariia automatismului segmentului medular
sublezionar. 3l denot eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. /cest reflex are
semnificaia unui reflex de aprare, iar alura sa complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere
spinale. n cazul leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul
zilelor ( perioada ocului medular #. 3xaminarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format
de tegumentele i esutul celular subcutanat, la nivelul membrelor inferioare sau printr!o flexie plantar ( extensie #
brusc a piciorului pe gamb.
< 1eflexul de postur ( forma tonic a reflexelor miotatice # <
1eflexele de postur constau %n tendina muchiului de a pstra pentru foarte scurt timp prin creterea
tonusului su, poziia de scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor sale de inserie. 1eflexul
de postur se examineaz %n mod curent la nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a
copasei i la nivelul bicepsului brahial. 3xaminatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau piciorul pe
gamb, manevr care se soldeaz cu o scurt contracie tonic a muchilor respectivi, aceast contracie diminu
sau nu apare. /cest fenomen nu are importan clinic practic. n schimb prezint importan clinic prelungirea
marcat a duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala $arinson i
sindroamele parinsoniene #.
Coordonarea Micrilor
$entru ca micrile voluntare s fie eficiente, adecvate scopului propus, nu este suficient normalitatea forei,
vitezei i amplitudinii acestora' prin accelerarea corespunztoare la %nceputul micrii i mai ales pentru decelerare
( fr&nare la sf&ritul micrii, precum i meninerea unei anumite direcii de micare#. 2ubstratul dinamic al al
16
condiiei de cinetic normal de mai sus este reprezentat de o variaie adecvat a vectorului forei, determinat de
concomitena, respectiv de succedana tonic in timp a contraciei diverselor grupe musculare ( sinergice i
asntagoniste #, precum i de un grad de contracie adecvat scopului propus. /adar coordonarea reprezint armonia
sincroniei, diacroniei i a valorilor cantitative ale restriciei diverilor muchi ce particip la efectuarea unei micri.
=ormalitatea coordonrii este condiionat de integritatea morfofuncional a multiple formaiuni nervoase
dintre care un rol de prim rang %l dein cerebelul ( cu cile sale aferente si eferente # i cile sensibilitii profunde,
de asemenea aparatul vestibular i nalizatorul vizual prezint importan %n coordonare.
$rincipalele tulburri de coordonare constau %n>
1.dismetrie < nesiguran %n executarea micrii cu devierea de la traiectoria propus.
(.hipermetrie < micarea de amplitudine exagerat depete inta propus prin intervenia tardiv frenatoare a
muchilor antagoniti.
:ismetria i hipermetria se evideniaz prin multiple probe segmentare dintre care amintim pe cele mai
importante>
1.$roba indice < nas se cere bolanvului s duc v&rful indicelui pe v&rful nasului. $oziia de iniiere a micrii
este urmtoarea > braul este extins orinzontal %n direcie lateral cu indicele extins i celelalte degete flectate. n
cazul existenei dismetriei i hipermetriei indicele depete obrazul sau fruntea.
(.$roba indice < indice bolnavul adopt bilateral poziia de iniiere a micrii descrise mai sus, dup care i se
cere sa apropie liniar cei doi indici p&n la atingerea v&rfurilor lor. n cazul dismetriei i hipermetriei, cei doi indici
se petrec %ntre ei fr s se ating.
).$roba clc&i < genunchi este determinarea la nivelul membrelor inferioare. Biind %n decubit dorsal cu
membrele inferioare extinse, bolnavul va atinge cu clc&iul unui membru genunchiul ceiluilalt membru. 3xistena
hipermetriei aduce dup sine depirea intei cu atingerea coapsei.
Aneori deficitul motor poate simula existena unei dismetrii i a unei hipermetrii fr a exista %n realitate o
veritabil tulburare de coordonare.
)./diadocoinezia const %n inabilitatea de a executare prin micri alternative de sens contrar. Tulburarea
este legat de imposibilitatea alterrii rapide a contraciei agonitilor i antagonitilor. 2e evideniaz prin
urmtoarele probe >
Jproba marionetelor < efectuarea rapid alternativ a micrilor de pronaie i supinaie'
Jproba %nchiderii i deschiderii pumnului'
Jproba baterii msurii cu piciorul> alterarea flexiei dorsale i plantare sau a piciorului pe gamb.
;nabilitatea efecurii acestor trei probe se va pune %n legtur cu o tulburare de coordonare doar %n absena
hipertoniei extrapiramidale sau a unui deficit motor important al respectivului grup muscular, aceste fenomene
perturb&nd la r&ndul lor afectarea probelor.
*./sinergia const %n perturbarea conlucrrii armonioase a diferitelor grupe musculare %n timpul executrii
actelor motorii. 2pre exemplu cer&nd unui subiect normal aflat %n poziie ortostatic s se aplece pe spate, aceasta
va %nsoi micarea de retroflexie a coloanei vertebrale cu o flexie a coapselor pe gambe cu propulsia genunchilor i
o flexie anterioar a gambelor pe picioare cu evidenierea tendoanelor gambierilor anteriori. n cazul afectrii
cerebelului, aceste micri sinergice ale membrelor inferioare se vor lipsi i aplecarea pe spate se va solda cu
cderea bolnavului, prin deplasarea centrului su de greutate %n afara axei sale de susinere.
n mod curent se aplic %n clinic pentru depistarea asinergiei urmtoarele probe>
J$roba contraciei tonice mecanice ( :rgnescu < Doiculescu #
2e cere bolnavului s ridice braele, %ntinse p&n ce acestea a-ung %n poziie orizontal, unde trebuie s le
opreasc brusc. ;ntervenia %nt&rziat a antagonitilor de partea leziunii cerebeloase va facilita %nt&rzierea ridicrii
membrului fa de cel&lalt'
Jproba Eolmes < 2teLart
2e cere bolnavului s in braele %ntinse iar examinatorul opune rezisten pe antebra. n momentul %n care
examinatorul elibereaz brusc antebraul pacientului, are loc flexia prin opunere de rezisten, astfel %nc&t acesta
loveste umrul cu m&na. "embrul de partea afectat va izbi brusc umrul datorit %nt&rzierii interveniei
antagonitilor. 3ste mai degrab o reflecie a asinergiei dintre agonist i antagonist.
/nsamblul tulburrilor de coordonare poart numele de ataxie. /ceasta prezint doua forme clinice mai
importante prin frecvena lor, dup cum substratul ei morfofuncional se raporteaz la cerebel ( ataxie cerebeloas #
sau la cile sensibilitii profunde contiente ( ataxia tabetiform #.
9aracteristic pentru ataxia cerebeloas este faptul c tulburrile de coordonare se accentueaz relativ puin
dup %nchiderea ochilor. /ceste tulburri sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat. Trebuie remarcat c nu
exist %ntotdeauna un paralelism %ntre gradul tulburrilor de ortostatism i de mers i gradul alterrii probelor
segmetare de coordonare ( %n special membrul superior #. /spectele patologice (ataxice # ale staiunii verticale i ale
mersului se datorete %n special leziunilor vermiene ( arhi < paleocerebeloase #, %n timp ce tulburrile de coordonare
segmentar sunt induse de lezarea emisferelor cerebeloase ( neocerebelul #. +egate de incoordonarea motorie,
scrisul i vorbirea cerebelosului prezint un aspect destul de caracteristic. 2crisul cerebelosului se efctueaH cu
11
litere mari, ingale, cu liniile festonate. Dorbirea este sacadat, lent. exploziv ( disartria cerebeloas #.
/taxia cerebeloas se va %nsoi de tremor intenionat ( vezi micrile involuntare #, hipotonie i pendularism
rotulian ( vezi relexele #, toate aceste simptome alctuind sindromul cerebelos. /cest sindrom se %nt&lnete %n toate
afeciunile cerebeloase indiferent de etiologia lor, precum i %n orice afectare a conexiunilor cerebelului, %n special
la nivelul trunchiului cerebral.
/taxia tabetiform devine evident sau se accentueaz foarte mult dup %nchiderea ochilor, controlul vizual
substituind parial deficitul de incitaii propioceptive. Benomenele ataxice se evideniaz at&t la probele de
coordonare segmentar c&t i %n cadrul ortostatismului i mersului cu particularitile lor caracteristice ( vezi
ortostatismul i mersul #. /cest tip de incoordonare ataxic se %nsoete de hipotonie, areflexie osteotendinoas i
uneori de micri pseudoatetozice ( vezi micrile involuntare # i care se %nt&lnete %n tabes, eredoataxie, mieloza
funicular, unele nevrite sau poliradiculonevrite.
Tulburrile egetative !i Trofice
/cest capitol al examenului neurologic se %ncepe prin examinarea tulburrilor vasomotorii (tegumente
hiperemice sau ischemice # precum i a tulburrilor de sudoraie ( hipersudoraie sau hiposudoraie #. /ceste
tulburri care pot afecta corpul %n %ntregime sau parial sunt expresia suferinei componentei vegetative a sistemului
nervos central ( la nivelul mduvei, trunchiului cerebral, hipotalamus sau periferic < nevrite #.
Tulburrile trofice ale tegumentelor i fanerelor se pot prezenta ca> piele subire i lucioas %nsoit uneori de
tulburri trofice ale unghiilor ( polinevrite #, ulcere perforante gambiere ( %n tabes #, escare de decubit ( %n
sindroamele paraplegice si hemiplegice #. modificri trofice ale tegumentelor, precum i acelea ale sistemului osteo!
articular ( osteo < atropatiile tabetice i siringomielice # trebuie sesizate %nc %n cursul examenului general al
bolnavului ( vezi examenul general < examenul tegumentelor i mucoaselor i examenul osteo!articular #.
:intre tulburrile vegetative merit o meniune aparte acelea care se refer la sfinctere i la sfera sexual.
Tulburrile sfincteriene constau %n incontinen sau retenie de urin i fecale iar tulburtile sexuale %n afectarea
ereciei i e-aculaiei.
=ormalitatea funciilor sfincteriene i sexuale este condiionat neurologic %n primul r&nd de integritatea
morfofuncional a neuromerelor lombo!sacrate ( simpaticul lombar i parasimpaticul sacrat #' %n consecin apar
tulburri vegetative i trofice %n leziunile arcurilor reflexe lombo!sacrate %ntr!o serie de afeciuni> tabes, traumatisme
vertebro!medulare lombo!sacrate, tumori intrarahidiene dorso!lombare, mielite, sindrom de coad de cal de diferite
cauze, etc.
:isfuncii sfincteriene i sexuale se observ frecvent %n> seciuni medulare, scleroza %n plci, accidente
vasculare cerebrale, sindrom pseudobulbar, etc.
$rezena tulburrilor sfincteriene impune pe l&ng examenul atent al reflexelor somatice de la nivelul mduvei
lombo!sacrate examinarea a dou reflexe vegetative >
1.reflexul anal intern ( 2) < 2, # se examineaz prin introducerea unui deget %n anus. 1spunsul la aceast
excitaie const %n contracia sfincterului anal intern.
(.reflexul bulbo!cavernos ( 2) < 2* # se examineaz comprim&nd penisul %ntre police i index. 1spunsul
normal const %n contracia sfincterului anal i a muchiului bulbo!cavernos.
n leziunile neuromerelor corespunztoare, aceste reflexe sunt abolite.
:intre tulburrile trofice prezint o deosebit importan semiologica leziunea de neuron motor periferic
identificat prin examen clinic.
Troficitatea muscular este dependent de integritatea neuronului motor periferic, %n mare msur, lezarea
acestuia duce %n mod constant la atrofii musculare ( amiotrofii # numite secundare sau miogene, %nafara acestora se
cunosc atrofii musculare primitive ce apar %n afara leziunilor nervoase ( amiotrofii primitive sau miogene din
distrofiile musculare progresive #.
"iotrofiile se evideniaz clinic prin micorarea circumferinei membrului i prin tergerea conturului
muchilor. Mesutul grsos poate masca amiotrofiile la femei i %n special la copii. $entru diagnosticarea unei
amiotrofii discrete, este util s se msoare comparativ circumferina membrelor la acelai nivel cu a-utorul panglicii
centimetrice.
"iotrofiile neurogene apar at&t prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, c&t i prin lezarea
axonului su. 9aracteristic pentru aceste amiotrofii ar fi debutul i predominana distal' totui exist o serie
%ntreag de circumstane %n care amiotrofiile predomin proximal ( poliradiculonevrite, boala Fugelberg Nelander
forma amiotrofiei spinale ;;; #. /miotrofiile sunt de regul simetrice ( %n polinevrite, poliradiculonevrite, unele
forme de poliomielit anterioar cronic # dar de multe ori sunt asimetrice ( mononevrite, multinevrite, poliomielite
acut epidemic #. amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo! sau areflexie osteotendinoas la nivelul afectat,
concomitent cu prezena reflexelor idiomusculare p&n %n stadii avansate c&nd amiotrofia devine %naintat.
Basciculaiile sunt prezente doar %n afectarea insiduoas a neuronului i au o amploare incomparabil mai mare %n
leziunile pericarionale, dec&t %n cele axonale ( %n leziunile brutale acute ale neuronului motor periferic fasciculaiile
1(
sunt absente #.
/miotrofiile primitive ( miogene # predomin proximal i anume la nivelul centurilor i rdcinilor
membrelor, fiind simetrice i %nsoindu!se de abolirea precoce a reflexelor idiomusculare la nivelul grupelor
musculare afectate. :in contr reflexele osteotendinoase se menin timp %ndelungat diminu&nd proporional cu
gradul amiotrofiei. Basciculaiile sunt intotdeauna absente. /ceste amiotrofii au caracter familial adesea i apar mai
ales %n copilrie i adolescen.
9a urmare din circumstane %n care apar atrofii musculare>
leziunile de lob parietal determin amiotrofii cu precdere distale ( vizibile %n special la nivelul interosoilor
m&inii #'
%n hemiplegiile infantile exist o subdezvoltare global a membrelor de partea afectat, interes&nd i
musculatura'
%n hemiplegiile vechi apare o amitrofie a extremitilor membrelor'
prin imobilizare apar atrofii musculare globale'
leziunile articulare determin atrofia musculaturii din -urul articulaiei afectate.
n unele afeciuni musculatura dob&ndete un aspect hipertrofic' %n miotonia congenital (Thomsen # exist o
varitabil hipertrofie a maselor musculare, bolnavul av&nd un aspect atletic ( fr s fie crescut fora muscular #.
n miopatia pseudo < hipertrofic exist o fals hipertonie a musculaturii gambei prin proliferarea esutului
con-uctiv interstiial care mascheaz atrofia fibrelor musculare. 9linic apar mrii de volum, de consisten dur,
lemnoas.
"indromul de #euron Motor Central !i "indromul de #euron Motor $eriferic
3xamenul motilitii active i al forei sgmentare, al tonusului muscular, al reflexelor, precum i al unor
aspecte legate de motilitatea involuntar ( fasciculaii # i de troficitatea muscular ( amiotrofii #, permite gruparea
paraliziilor, dup cum se datoresc lezrii neuronului motor central sau neuronului motor periferic. 3xist o serie de
smne clinice, care au fost de-a analizate ce permit diferenierea celor dou tipuri de paralizii. n forma lor cea mai
tipic cele dou sindroame au semne antagoniste %n mare parte.
2emnele tipice pentru sindromul de neuron motor central sunt urmtoarele>
Jexistena unui deficit motor care cuprinde o mare %ntindere corporal ( hemi!, para!, tetra!, plegie sau
parez #'
Jhipotonie muscular'
Jhiperreflectivitate osteotendinoas'
Jprezena semnului lui 7abinsi i a echivalentelor acestuia 8ppenheim, Kordon, 1ossolimo, Eoffmann'
Jprezena clonusului rotulian i ahilean'
Jabsena atrofiilor musculare i a fasciculaiilor ( semne negative #.
2emnele tipice pentru sindromul de neuron periferic sunt>
Jexistena unui deficit motor care cuprinde o mic %ntindere corporal ( un grup muscular sau chiar un singur
muchi #'
Jhipotonie muscular'
Jhipo! p&n la areflexie osteotendinoas'
Jexistena atrofiilor musculare'
Jprezena fasciculaiilor'
Jabsena semnului lui 7abinsi i a echivalentelor sale precum i a clonusului ( semne negative #'
Jprezena reaciei de degenerescen electric ( semn paraclinic #.
n clinic apar %ns frecvent situaii %n care cele dou sindroame sunt incomplet reprezentate din punct de
vedere al simptomatologiei. /stfel, exist de exemplu, circumstane %n care sindromul de neuron motor central se
manifest doar prin reflexe osteotendinoase mai vii prin prezena semnului lui 7abinsi sau al semnului 1ossolimo,
neput&ndu!se evidenia clinic deficitul motor, hiprtonia sau clonusul ( leziuni discrete de neuroni motori centrali #.
:e asemenea se cunosc circumstane %n care sindromul de neuron motor periferic este reprezentat doar de un deficit
motor i de hipotonie ( %ntr!o leziune recent i o brusc nu s!au instalat %nc amiotrofiile i nu exist fasciculaii #.
9u at&t mai mult nu exist modificri de reflexe osteotendinoase dac tulburrile respective nu afecteaz un grup
muscular responsabil de declanarea unor 1.8.T. clinic evideniabile.
Aneori, mai mult chiar, exist semne contractante fat de simptomatologia tipic a sindromelor clasice. /stfel
este bine cunoscut hipotonia i hipo! sau areflexia iniial din leziunile brutale de neuron motor central. $e de alt
parte sindromul de coad de cal reprezint un aspect de sindrom de neuron motor periferic %n care deficitul motor se
distribuie pe o %ntins zon corporal.
n faa unui deficit motor nu trebuie s se uite faptul c acesta se poate datori unor leziuni musculare
primitive, cu acestea pret&ndu!se la confuzii %n special leziunile de neuron motor periferic. 1olul hotr&tor %n
tranarea diagnosticului diferenial %l au distribuia amiotrofiilor, prezena fasciculaiilor, comportamentul reflexelor
1)
osteotendinoase i idiomusculare precum i traseul electromiografic.
"ensibilitatea
3xamenul sensibilitii, constituie un parametru deosebit de important %n cadrul examenului neurologic,
apariia unor tulburri de sensibilitate ne permite un diagnostic topografic al leziunii i chiar diagnosticul
etiopatogenic.
:iversele ;mpulsuri din mediul extern sau intern al organismului sunt recepionate de anumite dispozitive,
adecvat difereniate, numite receptori situai la periferie %n> tegumente, muchi, tendoane, articulaii, ligamente,
periost. n aceti receptori se termin se termin dendritele protoneuronului senzitiv, care %i are corpul celular %n
ganglionul spinal ( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranieni micti %n ganglionul nervilor cranieni, echivaleni
celui spinal #. :eutoneuronul cii senzitive este situat medular %n cornul posterior al mduvei ( sensibilitate
superficial # i nucleii Koll i 7urdach din bulb ( sensibilitatea profund contient # iar pentru nervii cranieni,
%ntrunchiul cerebral. /l treilea neuron este situat %n talamus, nucleul ventral posterior, al treilea neuron este situat %n
parietala ascendent, ariile ), 1, (, arii senzitive primare i %n ariile , i 0 ( ariile senzitive asociative #
2ensibilitatea se clasific astfel>
/. 2ensibilitate subiectiv'
7. 2ensibilitate obiectiv.
/.2ensibilitatea 2ubiectiv
J 2ensibilitatea subiectiv ( spontan # reprezint totalitatea simptomelor ( acuzelor # i senzatiilor aprute
spontan, %n cadrul dezvoltrii afeciunii respective i prezentate de bolnavi cu prile-ul anamnezei. n consecin
sensibilitatea subiectiv %nglobeaz >
1.$aresteziile'
(.:urerile.
1.$aresteziile ( sinonime> amoreli, furnicturi, %nepturi #, definite ca senzaii dezagraebile, apropiate de
durere, percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremitilor distale sau proximale ( acroparesteziile #,
constituind paresteziile somatice. 3le apar %n polinevrite, poliradiculonevrite, scleroza %n plci. "ai exist i
parestezii viscerale ( cenestopatii # const&nd %n diverse senzaii de micare a viscerelor ( cordul, stomacul, colonul #
fiind cel mai frecvent implicate ( cenestopatii cardiace # const&nd %n palpitaii, -en precordial, artmii extrasistolice
cu senzaie de stop cardiac tranzitoriu, etc, sau cenestopatii digestive> pulsaii gastrice, intestinale, colice, etc.
(.:urerile de diferite forme i intensiti. $entru utilitate semiologic la durere vom preciza anumite
particulariti> sediul, %ntinderea i iardierea, intensitatea i durata. m percepia durerii intervine i tipul structural
afectiv emoional al subiectului, care poate imprima o variant individual durerii. $rezena durerii spontane
reflect existena unei iritaii de natur diferit la nivelul cii sensibilitii algice de la periferie p&n la cortexul
parietal. n nevralgia glosofaringian i trigeminal esenial, durearea domin tabloul clinic neurologic, analiza ei
prin anamnez faciliteaz diagnosticul neurologic. n leziuni de nervi periferici ( nevrite # durerea se distribuie %n
teritoriul nervului respectiv' %n leziuni radiculare, durerile sunt %n centur la baza toracelui, continui sau %n
paroxisme, cu caracter fulgurant, sagettor, la nivelul dermatoamelor 4 arii cutanate inervate senzitiv de o rdcin
spinal #' %n leziuni talamice durerea este difuz interes&nd un hemicorp 4 contralateral cu leziunea talamic # lu&nd
caracter hiperpatic. :up intensitate se distinge>
Jnevralgia ( durerea pe traiectul unui nerv> sciatic, intercostal, suboccipital #, cu intensitate mare,
intermitent, exacerbat de compresiunea sau de elongaia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctele lui Dlleix>
fesier superior, mi-lociu i inferior, faa posterioar a coapsei, supraorbital i mentonier #'
Jcauzalgia este o durere cu caracter de arsur, continu, intens cu iradiere spre rdcina membrului respectiv
asociate cu tulburri vegetative ( edem, congestia i tumefacia tegumentelor #, apare %n leziuni de nerv median
sciatic popliteu extern ( nervi micti, cu fibre vegetative numeroase #, atingeri uoare ( tactile # a segmentului
respectiv de membru determin dureri intense'
Jcenestalgia este o durere difuz de tip polimorf, interes&nd regiuni %ntinse ale corpului, asociate cu anxietate.
:intre durerile cu frecvena crescut i etiologie polimorf menionm cefaleea ( durerea de cap # i migrena
( hemicranie asociat cu tulburri oculare, cardiace, biliare, colice #. mai rare %n prezent sunt crizele
gastrointestinale tabetice constnd %n dureri intense epigastrice, asociate cu vrsturi i diaree.
7.2ensibilitatea 8biectiv
J2ensiblitatea obiectiv sau provocat cuprinde tulburrile decelate de examinator, prin utilizarea excitanilor
adecvai diverselor tipuri de sensibilitate.
3xamenul obiectiv al sensibilitii, impune un examne simptomatic i minuios, av&nd %n vedere urmtoarele
aspecte>
existena cooperrii examinator!subiect de examinat, bolnavul %n stare de contien, cruia i s!a explicat %n
1*
prealabil desfurarea examinrii, participarea activ i atent a bolnavului'
bolnavul va fi examinat, complet cu ochii %nchii pe tot parcursul examinrii'
rugm bolnavul s ne comunice imediat ( cu voce tare, s numere # perceperea excitaiilor aplicate de
examinator'
examenul nu va fi prelungit, pentru a nu obosi bolnavul, astefel scz&ndu!i atenia, de unde posibilitatea
furnizrii de date, este recomandabil ca %n situaii debilitante s se repete de mai multe ori examinarea, not&ndu!
se existena sau nu a variaiilor de la o examinare la alta.'
nivelul unde se delimiteaz tulburrile de sensibilitate, se marcheaz cu un creion dermograf, ulterior trec&ndu!
sea stfel la date pe o schem de sensibilitate tip'
se va examina %n sens vertical caudocranial, merg&ndu!se spre zonele posibil afectate , spre cele sntoase,
stabilind nivelul de demarcaie. $entru verificare vom cerceta i craniocaudal. /poi se va examina comparativ
cele dou hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre. 3xcitanii vor fi aplicai discontinuu, exist&nd un
interval %ntre dou exciatii succesive. :e asemenea examinatorul va trebui s aplice egal ca intensitate stimuli
pe tot timpul examenului.
2ensibilitatea obiectiv se clasific %n>
1.sensibilitatea elementar ( protopatic#'
(.sensibilitatea diferenial ( epicritic, sintetic #.
1.sensibilitatea elementar cuprinde>
a.sensibilitatea superficial ( exteroceptiv#'
b.sensibilitatea profund ( propioceptiv #'
c.sensibilitatea visceral ( interoceptiv#.
(.sensibilitatea difereniat cuprinde>
a.simul localizrii tactile i dureroase'
b.simul discriminrii tactile i dureroase'
c.simul dermolexic'
d.simul stereognozic ( simul formelor #'
e.simul schemei corporale.
a.2ensibilitatea superficial %nglobeaz>
! sensibilitatea tactil'
! sensibilitatea termic'
! sensibilitatea algic.
Sensibilitatea tactil se examineaz str&ng&nd tegumentele cu un tampon de vat sau o pensul, iar %n
examinri de mare precizie se utilizeaz esteziometrele Brez ( formate din fir de pr de anumite diametre #. se vor
avea %n vedere teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta, palma #, unde sensibilitatea este mai sczut i variaiile
regionale fiziologiceale sensibilitii tactile ( %n v&rful degetelor corpusculii tactili sunt %n proporie de 1),OcmP , iar
la coaps , cmP #.
Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete cu ap cald ( *6 < *,Q # i ap rece ( sub 1,Q #. 2e va
atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care %n prealabil a fost ters cu tifon #, altern&nd %n mod neregulat
eprubeta cald cu cea rece, pentru a evita o stereotipie. 2e poate pune %n pictur de substan colorat ( cerneal #
%n una din eprubete 4 cald # pentru a facilita examinarea. /plicarea eprubetelor se va face la un interval mai mare,
datorit persistenei senzaiei termice, c&teva secunde, dup %ndeprtarea excitantului termic. 2e poate evidenia, %n
cursul examinrii o inversare a percepiilor termice %n sensul c recele este perceput cald i invers ( disestezie # sau
?caldul i recele@ sunt percepute ca o senzaie cald uoar ( izotermognozia #.
Sensibilitatea algic se examineaz cu acul ( ac de gmlie, sering #, aps&nd uor pe tegumente, cu v&rful
acului, iar bolnavul ne va spune dac a perceput durerea. :ac lucrm cu un ac de gmlie, se atinge alternativ cu
v&rful acului i cu gmlia, not&nd dac bolnavul poate diferenia cele dou atingeri. :elimitarea nivelului de
sensibilitate dureroas se poate realiza i prin tragerea unei linii pe tegumente, bolnavul comunic&ndu!ne momentul
%n care percepe o atenuare a durerii sau dispariia complet. 3xist i posibilitatea unei determinri precise a
presiunii a presiunii excitate de stimul nociceptiv cu intensitatea percepiei dureroase ( algoesteziometrele $ieron #.
b.2ensibilitatea profund cuprinde>
Rsensibilitatea mioartroinetic'
Rsensibilitatea vibratorie'
Rsensibilitatea barestezic'
Rsensibilitatea profund incontient.
Sensibilitatea mioartrokinetic postural, inestezic sau simul atitudinilor i micrilor segmentare se
examineaz astfel> 7olnavul fiind cu ochii %nchii, examinatorul %i deplaseaz %n sus i %n -os degetele de la m&n
sau picior ( efectu&nd micri de flexie, extensie ca amplitudine cresc&nd, micri pe care bolnavul trebuie s le
perceap, indic&ndune i care deget a fost mobilizat i sensul deplasrii ( %n sus sau %n -os, lateral #. 2e vor imprima
micari de mic amplitudine, apoi dac bolnavul nu ne poate spune c am micat vreun deget, se va crete
1,
amplitudinea micrilor. 8 alt variant de examinare o constituie reproducerea de ctre bolnav a micrii degetului
respectiv, produs de examinator, la membrul de partea opus. :ac bolnavul nu recunoate atitudinea imprimat
degetelor se vor imprima micari la nivelul articulaiilor mari> tibiotarsiana, etc. n mod normal, c&nd calea
sensibilitii propioceptive este integr ( de la receptori p&n la cortexul parietal # bolnavul poate percepe
modificrile de poziie a degetelor imprimate pasiv de examinator. Tulburrile de sensibilitate profund se pot
asocia cu ataxie i micri pseudoatetozice ( evideniabile la nivelul degetelor < bolnavul cu ochii %nchii i m&inile
%ntinse #. Tulburrile de sensibilitate mioartroinetic apar %n> tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare,
sindroame talamice, leziuni de lob parietal.
Sensibilitatea vibratorie ( palestezia ) se xemineaz cu diapazonul care se pune %n vibraie, apoi piciorul
diapazonului se aeaz pe eminenele osoase superficiale caudocranial ( falange, oasele metatarsiene, maleole,
creasta tibiei, rotul, creasta iliac, matarsienele, apofizele stiloide radiale i cubitale, olecran, stern, acromion #. n
mod normal bolnavul va percepe aceste vibraii pe care le descriu ca o ?curentare@, ?vibraie@ la locul aplicrii
diapazonului. n cursul examinrii, bolnavul va fi de asemeni cu ochii %nchii, av&ndu!se gri- ca bolnavul s nu
perceap vibraiile pe cale aerian ( auditiv #, prin utilizarea unor diapazoane cu frecven -oas.
2ensibilitatea vibratorie este mai vulnerabil ea dispr&nd %naintea celei posturale. :e asemeni ea este sczut
fiziologic la persoane %n v&rst, la nivelul membrelor inferioare. Tulburrile de sensibilitate se %nt&lnesc %n aceleai
afeciuni ca i cea postural.
Sensibilitatea barestezic sau simul greutilor, se examineaz utiliz&nd doua cuburi, sfere, de acelai volum,
dar greuti diferite, bolnavul cu ochii %nchii efectu&nd ?micri de c&ntrire@ cu a-utorul m&inilor. 2uccesiv va
trebui s aprecieze corect greutatea celor dou sfere.
Sensibilitatea profund incontient tulburrile ei se pot preciza numai indirect, prin prezena unor tulburri
de tonus muscular, echilibru i coordonare a micrilor %n caz de leziune a cii sensibilitii profunde incontiente.
Sensibilitatea visceral ( interoceptiv ) n viscere exist diferii interoceptori ( chemoreceptori,
baroreceptori, algoreceptori, termoreceptori, osmoreceptori # de unde pleac calea sensibilitii interoceptive.
$ractic se examineaz numai sensibilitatea dureroas visceral la presiune a viscerelor situate mai la suprafa
( stomac, ficat, ovar, etc. #. ;mpulsurile algice dureroase merg ca i cele somatice prin fasciculul spinotalamic
posterior.
Sensibilitatea diferenial epicritic, sintatic cuprinde o serie de senzaii complexe, globale, rezult&nd din
analiza i sinteza senzaiilor elementare, efectuat la nivelul cortexului parietal. "odificrile sensibilitii epicritice
au valoare diagnostic numai dac sensibilitatea elementar este integr. :e aceea %n examenul sensibilitii vom
%ncepe totdeauna cu sensibilitatea elementar. n cadrul sensibilitii epicritice vomm examina>
Jsimul localizrii tactile i dureroase ( topognozia # reprezint posibilitatea de a recunoate cu ochii %nchii
zona cutanat, de pe suprafaa corporal, unde s!a aplicat o excitaie tactil ( atingere cu vat # sau algic ( %nepare
cu acul #. $ractic bolnavul cu ochii %nchii, examinatorul atinge tegumentele cu un ac sau vat, iar bolnavul ne va
indica verbal sau cu degetul, locul excitrii. ;mposibilitatea de a localiza sediul excitaiei se numete atopognozie.
Jsimul discriminrii tactile i dureroase reprezint perceperea separat a doi excitani tactili sau algici aplicai
concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil %ntre ei. :istana minim la care cei doi excitani
aplicai concomitent sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. :istana variaz i %n mod
fiziologic, %n funcie de poriunea din corp examinat. /stfel la nivelul buzelor, pleoapelor, v&rfului limbii ea este
de 1!) mm, la pulpa degetelor 1 cm, stern * cm, coapsa i regiunea spatelui 4!16 cm. 3xamenul practic al
discriminrii tactile i algice se efectueaz cu compasul Neber ( un compas cu dou brae, care se pot deprta %ntre
ele, distana fiind msurat de o rigl gradat situat la baza celor dou brae' cele ( brae ale compasului
termin&ndu!se cu un ac sau tampon de vat %n funcie de discriminarea tactil sau dureroas pe care o cercetm #.
:eterminrile cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale corpului not&ndu!se variaiile.
Jsimul dermolexic sau dermolexia const %n recunoaterea de ctre bolnav a cifrelor, literelor sau desenelor
efectuate de examinator pe tegumentele lui, cu a-utorul unui excitant tactil. =erecunoaterea acestora se numete
adermolexie.
Jsimul stereognozic ( simul formelor #, stereognozia, reprezint posibilitatea bolnavului de a recunote cu
ochii %nchii diverse obiecte puse %n m&na sa de ctre examinator. /ceast recunoatere se realizeaz prin sinteza
senzaiilor elementare ( tactile, termice, dureroase, barestezice# identific&ndu!se forma, volumul, greutatea,
temperatura obiectului respectiv. 7olnavul poate denumi forma obiectului ( morfognozie # sau materialul din care
este format obiectul ( hilognozie #.
$ractic se examineaz astfel> bolnavul cu ochii %nchii, examinatorul %i pune un obiect oarecare ( creion,
stilou, cheie, etc. # %n m&n. n mod normal, bolnavul va identifica acest obiect. =erecunoaterea obiectului pus %n
m&n constituie astereognozie ( agnozia tactil # ce apare %n leziuni de arii , i 0.
Jsimul schemei corporale ( somatognozia # recunoaterea cu ochii %nchii a diverselor segmente ale corpului.
$ractic se examineaz invit&nd bolnavul sa identifice cu m&na sa, un segment din membrul superior de partea opus
( de obicei m&na sau antebraul # proced&nd ca la examenul stereognoziei. =erecunoaterea unor segmente ale
corpului sau al unui hemicorp constituie asomatognozia respectiv hemiasomatognozia ( se asociaz cu
1.
anosodiaforie #. 2ensibilitatea obiectiv, %n general, poate fi alterat %n sensul> anesteziei, hipoesteziei i
hiperesteziei.
/nestezia sau abolirea sensibilitii, poate fi global pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiv, sau numai
anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profund sau cea teralgezic, etc.#. /nestezia denot o
leziune total a cilor sensibilitii, dup %ntinderea i particularitile ei se poate aprecia sediul leziunii ( nerv,
rdcin medular, trunchi cerebral, talamus, parietal #.
Eipoestezia ( scderea sensibilitii # se produce prin aceleai leziuni ca i %n anestezie, dar cu o intensitate
sczut, deci leziuni pariale.
Eiperestezia ( exagerarea sensibilitii # de obicei legat de cea dureroas. /stfel, atingerea tegumentelor
( hiperestezia meningitic, hiperpatia talamic #, compresiunea moleilor ( polinevrite #, elongaia trunchiurilor
nervoase ( +asSTue, 7abinsi # poate declana dureri vii.
:up topografia tulburrilor de sensibilitate se disting urmtoarele tipuri>
Rnevritic > anestezie ( hipoestezie # pe teritoriul unui nerv periferic ( median, sciatic, etc. #'
Rradicular > anestezie %n benzi longitudinale ( la nivelul membrelor i transversale < pentru trunchi <
corespunz&nd dermatoamelor < arie cutanat inervat senzitiv de o rdcin spinal posterioar < hernia de disc
lombar #.
Rpolinevritic > tulburri de sensibilitate distal, simetric bilateral cu accentuare distal, cu limita superioar
tears'
Rparaplegic > tulburare de sensibilitate situat la nivelul membrelor inferioare %nsoind paraplegia ( motorie #.
=ivelul superior al sensibilitii corespunde nivelului leziunii medulare.
Rhemiplegic > hemianestezie sau hemihipoestezie pe o -umtate de corp apare %n leziuni unilaterale a cilor
sensibilitii de la nivel cervical superior p&n la cortexul parietal' leziunile medulare de tip hemiseciune produc
tulburri de tip 7roLn < 2eTuard' leziunile trunchiului ( sindroame vasculare, tumorale, infecioase, etc. de trunchi
cerebral # produc hemihipoestezie sau hemianestezie de partea opus cu hipoestezie pe hemifaa homolateral ca >
leziunea ( lezarea trigemenului # i o hemiplegie ( hemiparez de obicei # de partea opus leziunii. +eziunile
talamice produc hemianestezie de partea opus. +eziunile parietale de asemeni dau hemihipoestezii de partea opus
leziunii interes&nd sensibilitatea profund i cea sintetic ( stereognozic, topognozia, dermolexia #'
Rpsihogen, funcional > tulburri de sensibilitate cu limite nete, altern&nd zone de anestezie cu normoestezie
fr a respecta datele anatomice, caracter variabil de la o examinare la alta, incongruena cu alte semne' se
%nt&lnete %n diverse forme de nevroze.

Tulburrile %e "ensibilitate
n neuropatologie exist afeciuni care produc modificri ale unui mod de snisibilitate, cu cruarea altuia,
constituind disociaiile de sensibilitate. 2e disting dou tipuri de disociaii>
1.disociaia siringomielic < abolirea sensibilitii termalgice cu cruarea sensibilitii tactile i profunde. 2e
%nt&lnete %n siringomielir, hematomielie, tumori intramedulare, afeciuni ce intereseaz regiunea adiacent
canalului ependimar. n leziuni unilaterale medulare ( hemiseciuni, sindrom 7roLn < 2eTuard # i de trunchi
cerebral ( bulb, punte # disociaia siringomielic este de partea opus prin lezarea fasciculului spinotalamic
posterior. =evrita leproas poate de asemeni produce o disociere a sensibilitii de tip siringomielic. n
siringomielie tulburrile de sensibilitate sunt bilaterale, simetrice i suspendate corespunz&nd segmentului lezat.
(.disociaia tabetic < abolirea sensibilitii profunde contiente, diminuarea sensibilitii tactile cu pstrarea
sensibilitii termalgezice. /pare %n tabes, sindrom neuroanemic, 7oala friedreich, compresiuni spinale ( posterioare
U. fibrele radiculare ale rdcinii posterioare cuprind fibre groase ce vehiculeaz impulsurile propioceptive i tactile
sensibile la anumite, fibre subiri ( fibre termalgezice # sensibile la ageni chimici. /ceste date constituie elemente
ce explic tipul de disociaie tabetic.

#ervii Cranieni
3xist 1( perechi de nervi cranieni. 3i conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. :up natura
fibrelor neuronale se disting>
nervi motori> ;;;, ;D, V;;
nervi senzoriali> ;, ;;, D;;;
nervi micsti> D, D;;, ;V, V, V;.
Biecare nerv cranian are dou origini>
originea real> reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu exceptia
nervului olfactiv i optic #'
originea aparent> reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral.
=ervii cranieni sunt frecvent lezai de diverse procese neurologice, atingerea lor fiind facilitat de faptul c %n
10
trunchiul cerebral de la originea real la organul efector prezint mai multe segmente> segment intranevraxial,
extranevraxial, intrameningian, orificiile de la baza craniului, extracranian pentru a veni %n contact nemi-locit cu
diverse structuri. $recizarea existenei unei leziuni de nerv cranian permite diagnosticul topografic al leziunii i
uneori i etiopatogenic.
#ervul Olfactiv
:ate anatomice
Protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive situate %n poriunea superioar a mucoasei nazale
( pata galben #. :endritele acestor celule formeaz cili olfactivi, iar axonii < nervul olfactiv, ce trece prin lama
ciuruit a etmoidului' ptrunz&nd %n eta-ul anterior al endobazei termin&ndu!se %n bulbul olfactiv centrul primar
olfactiv. :e la bulbul olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari ( girus subcalos,
spaiul perforat anterior # i teriari ( uncus i nucleul amigdalian #.
3xamenul practic
7olnavul st cu ochii %nchii, se examineaz separat fiecare narin, cealalt fiin astupat, cu un deget al
examinatorului, prin apsarea aripei narinei respective. 2e apropie de orificiul nazal substana odorant cunoscut
( de ex pasta de dini, spun, tutn, cafea, etc. #, invit&nd bolnavul s inhaleze profund. 2e examineaz apoi i la
narina de partea opus. 2e apreciaz senzaia olfactiv, produs de substana odorant. =u se vor utiliza substane
iritante ca acid acetic glacial, amoniac care pot excita terminaiile trigemenului, d&nd false senzaii olfactive. :e
preferat, %n examenul mirosului s %ncepem cu narina presupus bolnav.
$entru cercetri de mare finee %n laboratoare se utilizeaz olfactometre care introduc %n narin un amestec
precis de ser i substan odorant, %ntr!o unitate de timp, apreciindu!se pregul olfactiv ( 8lfactometre 3lsberg <
+evH i WLaardermaer #.
Tulburrile olfactive se clasific %n>
/nosmia preprezint pierderea mirosului, ea poate fi determinat de factori toxici, infecioi ( ce acioneaz
asupra nervului olfactiv i cilor olfactive #, sau mecanici, de natur rinologic, ce %mpiedic contactul substanelor
odorante cu pata galben.
/nosmia o %nt&lnim %n>
simdromul Boster < Fennedz caracterizat prin anosmie i atrofie optic primar homolateral i staz papilar
heterolateral, uneori anosmia lipsete. /cest sindrom se %nt&lnete %n> !meningiom de an olfactiv' !meningiom
de arip mic sfenoidal' !anevrisme ale carotidei interne' !gliom de lob orbitar' !tumori orbitofrontale.
Bracturi de baz cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secioneaz i fibrele olfactive (fracturile prin
cdere pe spate #'
intoxicaiile exogene> saturnism, etilism, cocainomanie'
meningita bazal luetic, cu interesarea i a nervului olfactiv ( atrofie olfactiv tabetic #'
afeciuni rinologice> rinit acut ( coriz # i cronic ( forma atrofic #' deviaiile de sept, hipertrofie de cornet
( rinofima #, sinuzite frontale, etmoidale i maxilare, vegetaii adenoide'
afeciuni generale> anemia pernicioas, gripa'
anosmia congenital.
Eiposmia < diminuarea simului olfactiv apare %n sindroame de hipertensiune intracranian, adenoame
hipofizare.
Eiperosmia < exagerarea simului olfactiv o putem gsi %n hipertiroidism, graviditate, migren, stri alergice,
nevroze.
$arosmia < pervertirea mirosului adic perceperea unui miros neplcut, a unei substane plcut mirositoare. 8
variant a parosmiei este cacosmia, c&nd bolnavul percepe toate substanele odorante ca substane ur&t mirositoare.
$arosmia o %nt&lnim %n dezvoltarea unei anomalii sau ca aur senzorial olfactiv la unii epileptici.
Ealucinaiile olfactive < origine iritativ cortical, constau de obicei %n senzaii neplcute cum ar fi miros de
hidrogen sulfurat, c&rpe arse, etc. Ealucinaiile olfactive se %nt&lnesc %n>
crize uncinate ( epilepsia temporal, prin lezarea uncusului#'
psihoze halucinator delirante ( demene alcoolice, paranoice, schizofrenice #.
#ervul Optic
:ate anatomice Protoneuronul vizual e format din celule bipolare din stratul D; al retinei. :endritele acestor
celule au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular # i bastonae vizuale pentru
vederea necolorat alb!negru, repartizate pe toat retina, iar axonii cu celula multipolar din stratul D;;; al retinei.
/xonii celulei multipolare deutoneuronul vizual se %ndreapt spre papila optic, prsesc globul ocular prin polul
posterior, form&nd nervul optic, care ptrunde %n endocraniu prin gaura optic. :up un scurt traiect nervii optici se
14
unesc, alcatuind chiasma optic. +a nivelul chiasmei are loc %ncruciarea fibrelor nazale, care trec heterolateral,
fibrele temporale ne%ncruci&ndu!se.
:e la chiasma optic, calea optic se continu cu bandeletele optice ce conin deci fibre temporale
homolaterale i fibre nazale heterolaterale, termin&ndu!se %n ganglionul geniculat lateral sau extern. Al treilea
neuron vizual este situat %n ganglionul geniculat extern, al cror axoni vor forma radiaiile optice Kraiolet, ce
strbat subcortical lobul temporal, lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral spre lobul occipital
termin&ndu!se la scizura calcarin, aria 10 7rodmann, aria striat i secundar aria 14, 15.
3xamenul practic
2e vor examina>
1./cuitatea vizual'
(.9&mpul Dizual'
).2imul 9romatic'
*.Bundul de 8chi ( examen oftalmoscopic #.
1#./cuitatea Dizual ( puterea vederii # se determin la optotip ( tablou vizual ce conine litere i obiecte
diverse pentru analfabei i copii, de mrimi variabile, descresc&nd optotipurile 2neller #, separat pentru fiecare
ochi, cellalt fiind acoperit, la o distan de , m de optotip. +iterele cele mai mici pe care le poate citi reprezint
acuitatea vizual ( notat prescurtat /.D. #, /.D. =ormal este egal cu 1 i rezult dintr!o fracie al crei numrtor
reprezint distana de optotip < , m, iar numitorul distana maxim la care se pot citi literele de un ochi emetrop < ,
m.
n afar de optotip se pot folosi i alte probe orientative pentru /.D. :e exemplu cititul unui text de la distana
de 6., m, denot o /.D. =ormal, numrarea degetelor examinatorului de la distana de , m ( /.D. U 1O16 #. +imita
inferioar a /.D. 2e apreciaz c&nd bolnavul nu poate vedea micarea degetelor %naintea ochilor la (, cm, %n acest
caz se va cerceta dac poate distinge lumina de %ntuneric. :ac aceasta nu e posibil atunci /.D. 2e consider egal
cu zero. ( /D scade de la centru spre periferie' la nivelul foveei (6Q# U 1' la ,Q U 6,)' la 16Q U 6,(' la (6Q U 6,1 #.
Ambliopia reprezint scderea /D necorectabil prin lentile ( strabism congenital #.
Amauroza sau cecitatea ( orbirea # pierderea vederii, se datorete unor leziuni periferice sau centrale ale cii
optice. /stfel se pot meniona>
leziuni corioretiniene> hipertensive, diabetice, degenerative, tromboza arterei centrale'
leziuni ale nervului optic> %nt&lnite %n tabes, scleroza %n plci, tumori de eta- anterior i hipofizare, fracturi
de baz cu interesarea canalului optic, atrofia optic ereditar +eber'
leziuni bilaterale ale ariei 10 sau fasciculelor Kratiolet produc cecitate cortical, ce const %n faptul c
bolnavul nu vede, dar el neag aceasta, sau cum s!a mai spus ?orb pentru propria orbire@'
leziuni ale ariilor 14 i 15, arii psihovizuale, produc agnozie vizual caracterizat prin pstrarea vederii cu
lipsa de recunoatere a obiectelor uzuale, pe care le prezentm bolnavului.
ictalopia < scderea /D %n timpul zilei i hemeralopia < scderea /D %n amurg se %nt&lnesc %n nevritele
optice toxice ( alcooloce, nicotinice sau avitaminozice #.
(#.9&mpul Dizual este mrimea spaiului vizibil cu fiecare ochi ce este meninut %n poziie fix.
9&mpul vizual poate fi %mprit prin dou axe rectangulare %n * cadrane> dou temporale (superior i inferior #
care se proiecteaz pe hemiretina intern i dou nazale ( superior i inferior # care se proiecteaz pe hemiretina
extern.
Dalorile normale ale c&mpului vizual sunt> nazal i superior < .6Q, inferior < 06Q, temporal < 56Q (46Q < 56Q
temporal i infero!temporal, .6Q < 46Q inferior, *,Q < ,,Q superior i ,,Q < .6Q nazal #.
9&mpul vizual se determin %n cel puin * axe ( superior, inferior, nazal, temporal #, punctele se unesc prin
linii, rezult&nd o arie poligonal numit izopter.
"etode de examinare a c&mpului vizual
9&mpul vizual se determin separat la fiecare ochi %n parte, cellalt fiind acoperit. 3xist dou metode de
examinare a c&mpului vizual>
1.metoda digital'
(.metoda campimetric.
1."etoda digital utilizat %n examinarea neurologic curent const %n> se acoper un ochi al bolnavului, iar
cellalt fixeaz un punct %naintea sa, bolnavul fiind aezat %n faa examinatorului, care va deplasa dou degete
( indexul i mediusul, ce se mic uor pe o linie vertical i orizontal de la periferia c&mpului vizual spre centru,
rug&nd bolnavul s ne comunice imediat c&nd vede micarea degetelor %n c&mpul vizual. 3xaminatorul va privi
ochiul bolnav pe care %l examineaz, ca acesta s fie meninut %n poziie fix, cu privirea %nainte.
/lte variante ale metodei digitale, utile %n cadrul examinrii bolnavilor, care nu colaboreaz la examinare ( la
afazici, copii, stri de obnubilare i subcomatoase # sunt>
examenul reflexului de clipire la ameninare este un reflex fotic de apsare, apropiind brusc un obiect
%naintea ochiului, determin o clipire bilateral, dac bolnavul percepe micarea %n poriunea respectiv a
c&mpului vizual'
15
examinatorul deplaseaz degetele sale de la periferia c&mpului vizual i invit pacientul s le prind cu
m&na sa c&nd le percepe.
Tulburri ale c&mpului vizual constau %n>
scotoame'
%ngustare concentric'
hemianopsii.
a#.2cotoamele sunt pete oarbe negre, care apar %n c&mpul vizual situate central sau periferic. 2cotomul central
denot o leziune macular, nevrit retrobulbar ( %nt&lnit %n scleroza %n plci # sau compresiune intraorbitar sau
endocranian a nervului optic. 2cotomul periferic apare %n leziuni retiniene sau leziuni ale cii optice.
b#.ngustarea concentric a c&mpului vizual de grade variabile, regulat sau neregulat, se %nt&lnete %n leziuni
retiniene, glaucom ( %ngustare regulat # i %n atrofii optice retrobulbare, dubla hemianopsie ( %ngustare neregulat #
cu vedere tubular, c&mpul vizual fiind redus numai la regiunea macular.
c#.Eemianopsiile se definesc prin pierderea unei -umti de c&mp vizual pentru fiecare ochi, apr&nd %n
leziuni la nivelul chiasmei optice i retrochiasmatic ( bendelet, corpi genculai, radiaii, aria striat #.
Eemianopsiile se clasific astfel>
a.< hemeanopsii heteronime binazal i bitemporal'
b.< hemianopsii homonime st&ngi i drepte.
Dom prezenta %n continuare tulburrile c&mpului vizual, analiz&nd tulburrile care apar prin lezarea cii optice
%n diversele sale poriuni>
+eziunea nervului optic determin cecitate de tip periferic la ochiul respectiv.
+eziunea situat %n mi-locul chiasmei optice va interesa fibrele nazale care decuseaz la acest nivel. Da
produce hemianopsie heteronim bitemporal ( pierderea -umtii temporale a c&mpului vizual la ambii
ochi #. ea apare %n> adenoame hipofizare, craniofaringioame, meningioame de tubercul selar.
+eziunea bilateral a poriunii externea chiasmei optice intereseaz fibrele temporale, determin&nd o
hemianopsie heteronim binazal ( pierderea -umtii nazale a c%mpului vizual la ambii ochi #. aceast
hemianopsie apare %n arahnoidite optochiasmatice, ateromatoza dubl a carotidelor interne cu ectazie
carotidian, tumori de ventricul ;;;. Aneori leziunile chiasmei pot apare prin comprimare de -os %n sus,
interes&nd fibrele nazale inferioare ( determin hemianopsie heteronim bitemporal superioar %n
oxicefalie, tumori hipofizare sau comprimare de sus %n -os, interes&nd fibrele nazale superioare ( apare
hemianopsie orizontal bitemporal inferioar %n tumori supraselare, craniofaringioam, tumori
tuberiene #.
+eziunea bandeletei optice, corp geniculat extern, radiaii optice produc hemianopsie homonim de partea
opus leziunii cu interesarea vederii maculare.Eemianopsie homonim se caracterizeaz prin pierderea
vederii %n -umtile laterale drepte sau st&ngi ale c&mpului vizual pentru ambii ochi ( -umtatea temporal
la un ochi i cea nazal la cel opus #. /stfel o leziune retrochiasmatic st&ng va determina o pierdere a
-umtii temporale a c&mpului vizual la 8: i a -umtii nazale la 82. /ceasta este hemianopsia
homonim dreapt.
+eziunile pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii homonime %n cadran astfel>
1. leziunea parial a contingentului superior al radiaiilor optice produce hemianopsie homonim !n cadran
inferior de partea opus '
(. leziunea parial a contingentului inferior al radiaiilor optice ce formeaz bucla "azer produce
hemianopsie homonim !n cadran superior de partea opus '
). dubla hemianopsie se caracterizeaz printr!o vedere tubular asigurat de macul. 3a apare %ntr!o evoluie
nefavorabil a unei hemianopsii homonime dreapte sau st&ngi peste care se grefeaz o nou hemianopsie 4
%n c&mpurile rmase iniial integre #.
+eziunea lobului occipital aria striat 10 determin hemianopsie homonim de partea opus cu pstrarea
vederii maculare. :eficitul hemianopsic poate fi i %n cadranul superior sau inferior %n funcie de sediul
leziunii calcarine. +eziunea buzei superioare determin deficit hemianopsic %n cadran inferior. ;ar a celei
inferioare %n cadran superior. Dederea este %ns cruat.
3tiologia hemianopsiilor variaz %n ordinea descresc&nd a incidenei, menionm> cauze vasculare
( ramolismente %n teritoriul a. carotidiene anterioare, silviene, cerebral posterioar #, tumorale ( tumori
temporooccipitale #, traumatice ( traumatismele craniocerebrale #, infectioase i degenerative.
)#.2imul cromatic 2e examineaz prezent&nd bolnavului diverse culori, exist&nd anumite tabele standard.
Tulburarea simului cromatic constituie discromatopsia ce poate fi congenital sau dob&ndit ( leziuni retiniene,
leziuni retrochiasmatice #.
R+ipsa percepiei senzaiei de rou ( ,56 milimicroni eritrolab # < protanopie sau anomalia :alton, spectrul
pare divizat %n dou c&mpuri, printr!o zon %ngust neutr incolor. :e partea st&ng a zonei neutre se
percepe culoarea galben, iar de partea dreapt culoarea albastr' extremitatea roie a spectrului apare
(6
amputat, iar maximum de luminozitate e deplasat spre dreapta'
+ipsa senzaiei de verde ( ,*6 milimicroni clorolab # < deuteranopie sau anomalia =agel spectrul pare, de
asemenea, divizat %n dou c&mpuri, unul galben iar cellalt albastru, dar maximum de luminozitate este
deplasat spre st&nga'
+ipsa senzaiei de albastru!violet ( **6 milimicroni cianolab # < tritanopie spectrul divizat %n dou c&mpuri
de o zon neutr, unul rou, cellalt verde, zona albastr a spectrului apr&nd amputat
percepia defectuoas sau incomplet a uneia din cele ) culori fundamentale < Tricromazia anormal
datorit funcionrii anormale a unei categorii de celule cu conuri> rou < protanomalia sau anomalia de tip
Eart, verde < deuteranomalia sau anomalia de tip 1azleigh, albastru!violet < tritanomalia. (Radugat
8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#.
*#.3xamenul fundului de ochi este prezentat la examenul oftalmoscopic.
#ervii Oculomotor Comun& $atetic !i Oculomotor Extern ' III& I& I (
:ate anatomice
=ervul oculomotor comun < ;;; nerv motor, cu punct de origine situat %n calota peduncular, format din trei
poriuni>
una extern ce inerveaz musculatura extrinsec ocular'
una intern superioar ( nucleul 3dinger < Nestphal # ce inerveaz musculatura intrinsec ocular ( fibre
parasimpatice ce produc mioz#'
o poriune infero!intern median, impar numit nucleul $erlia ce reprezint centrul reflexului de convergen.
8riginea aparent a nervului ;;; este spaiul interpeduncular. :e la acest nivel, dup un scurt traiect %n spaiul
subarahnoidian de la baza creierului, nervul ;;; %mpreun cu pateticul i nervul oftalmic ( trigemen # trece %n
peretele lateral al sinusului cavernos, apoi ptrunde %n orbit prin fanta sfenoidal, distribuindu!se la musculatura
extrinsec a globului ocular.
=ervul patetic ( trohlear# ;D, nerv motor cu originea real %n substana cenuie periapeductal. Bibrele sale se
%ncrucieaz cu cele de partea opus %napoia apeductului lui 2Hlvius. :up %ncruciare ( este unicul nerv cranian ale
crui fibre se %ncrucieaz total #, fibrele radiculare se %ndreapt posterior, ieind din mezencefal %n apropierea
marginii interne a pedunculului cerebelos superior ( originea aparent #, continu ptrunz&nd %n peretele extern al
sinusului cavernos, apoi fanta sfenoidal.
=ervul oculomotor extern ;D abducens, nerv motor pontin cu nucleul situat %n poriunea pontin a planeului
ventriculului ;D corespunz&nd eminenei terea. 8riginea aparent a nervului este situat %n anul
bulboprotuberenial proximal de piramidele bulbare. :e la originea aparent, nervul trece %n spaiul subarahnoidian
de la baza creierului %ncruci&nd partea superioar a st&ncii temporalului, ptrunde %n interiorul sinusului cavernos
venind %n raport cu carotida intern situat intern fa de nerv, lateral cu nervii oculomotor comun, patetic i
oftalmic, iar caudal cu nervul maxilar.
R9entrii corticali sunt %n numr de doi, unul anterior < frontal ( centrul micrilor oculare voluntare i
comandate #, altul posterior < occipital ( centrul micrilor oculare automatico!reflexe #, %n legtur cu senzaia
vizual. 9entrul cortical al micrilor voluntare este situat %n partea posterioar a celei de a doua circumvoluiuni
frontale ( aria 4 a lui 7rodmann #, %n vecintatea ariei cefalogire, pe fiecare emisfer' el este legat de centrul
micrilor de verticalitate i lateralitate. 9entrul cortical senHorio!motor este situat %n regiunea occipital, %n -urul
ariei striate, fiind legat de centrii supranucleari, prin ci care ar urma peretele extern al ventriculului, %n vecintatea
radiaiilor optice i de centrul frontal, prin ci de asociaie. ( nucleii vestibulari sunt %n relaie imediat cu centrul
micrilor de lateralitate' micrile asociate datorate schimbrii poziiei corpului i a micrilor giratorii se fac prin
intermediul tractusului vestibulo!spinal, sub dependena propioceptorilor muchilor cefei. (Radugat 8ftalmologie
$ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#.
3xamenul practic al acestor nervi cuprinde investigarea urmtoarelor elemente>
1# aspectul fantelor palpebrale'
(# poziia globilor oculari'
)# motilitatea extrinsec a globilor oculari'
*# convergena ocular'
,# pupila i reflexele pupilare.
1./spectul fantei palpebrale < %n mod normal, ele sunt egale. $atologic fantele palpebrale pot fi micorate sau
lrgite. "icorarea ( %ngustarea # fantei palpebrale se %ntlnete %n ptoza pleoapei superioare care apare %n leziunea
nervului oculomotor comun i %n sindromul 9laude 7ernard<Eorner, sindromul este produs prin leziunea fibrelor
vegetative simpatice i const %ntr!o triad simptomatic> mioz, enoftalmie i %ngustarea fantei palpebrale, asociat
uneori cu tulburri vasomotorii ( vasodilataie # sau secretorii < hiposudoraie %n hemifaa respectiv. +rgirea fantei
palpebrale se %nt&lnete %n leziuni iritative ale lanului simpatic cervical av&nd o simptomatologie invers
(1
sindromului paralitic 9laude 7ernard<Eorner const&nd %n midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale
( sindromul $ourfour du $etit #.
(.$oziia globilor oculari n mod normal, la privirea %nainte globii oculari sunt pe linia median, simetrici.
$areza unui muchi extrinsec al globului ocular va determina o deplasare a globului ocular %n partea opus
muchiului paralizat, prin aciunea muchiului antagonist rezult&nd o poziie asimetric a globului ocular. /ceasta
constituie strabismul. 2trabismul poate fi intern, extern ( %n funcie de deplasarea globului ocular # sau convergent,
divergent ( prin leziuni bilaterale ale abductorilor respectiv adductorilor globului ocular #. :e asemenea se
examineaz invit&nd bolnavul s urmreasc indexul examinatorului care se deplasez orizontal, vertical, oblic,
capul bolnavului fiind inut %n poziie fix, deci %n direciile de aciune ale muchilor oculari. 2e va nota
imposibilitatea de a se deplasa globul ocular %n direcia muchiului paralizat.
)."otilitatea extrinsec a globilor oculari este asigurat de * muchi drepi i ( muchi oblici. /ceti muchi
produc micrile globului ocular %ntr!o direcie precis, inervaia lor fiind asigurat de nervii oculomotori. /stfel>
dreptul superior (;;;# deplaseaz globul ocular %n sus i %nuntru ( oblic #'
dreptul extern (D;# deplaseaz globul ocular %n afar ( orizontal # este abductor al globului ocular'
dreptul inferior (;;;# deplaseaz globul ocular %n -os i %nuntru ( oblic #'
dreptul intern (;;;# deplaseaz globul ocular %nuntru ( orizontal # este adductor al globului ocular'
oblicul mic (;;;# deplaseaz globul ocular %n sus i %nafar'
oblicul mare (;D# deplaseaz globul ocular %n -os i %nafar.
+eziunea unui nerv oculomotor produce urmtoarele simptome>
a.limitarea sau imposibilitatea deplasrii globului ocular %ntr!o anumit direcie corespunz&nd muchiului
paralizat.
b.strabismul, respectiv deplasarea globului ocular %n direcia opus muchiului paralizat.
c.diplopia ( vederea dubl # c&nd bolnavul vede dou obiecte la privirea unui obiect. 2e percep dou imagini,
una real i alta fals, mai tears. n mod normal %n privirea binocular globii oculari au axele paralele, imaginile
vizuale sunt unice prin suprapunerea lor, datorit formrii lor pe puncte simetrice a celor dou retine. :ac un glob
ocular este deplasat, %n poziia strabic imaginile obiectului nu se mai suprapun pentru ca nu se mai formeaz pe un
punct simetric cu cel de la ochiul neparalizat i astfel apar dou imagini> imaginea real ( realizat de ochiul sntos
# i imaginea fals ( realizat de ochiul bolnav strabic #. $rezena unei diplopii c&nd bolnavul privete cu un singur
ochi denot simulare sau tulburri psihogene. 2trabismul congenital nu produce diplopie.
3xamenul diplopiei se efectueaz %n camer obscur, utiliz&nd o surs de lumin liniar ( bastona luminos #
i o sticl roie cu care se acoper un ochi al bolnavului ( testul Eess < +ancaster #. 9apul bolnavului se menine %n
poziie fix, privirea %nainte, invit&nd s urmreasc sursa de lumin, la distan de , m, care se deplaseaz de ctre
examinator %n plan vertical ( %n sus, %n -os # %n plan orizontal ( spre st&nga, spre dreapta #. n cazul diplopiei percepe
dou imagini> una necolorat ( imaginea real # i una roie ( imaginea fals #. 2e va preciza planul orizontal sau
vertical %n care apar cele dou imagini, poziia vertical sau oblic %nclinat a imaginilor, distana dintre ele i
variaia distanei %n funcie de deplasarea sursei de lumin ( se mrete c&nd sursa de lumin se deplaseaz %n
direcia de aciune a muchiului paralitic #.
:iplopia poate fi>
orizontal prin paralizarea muchilor drepi interni sau externi'
vertical prin paralizarea muchilor drepi superiori sau inferiori'
oblic prin paralizarea muchilor oblici.
:up sediul falsei imagini se distinge>
diplopie homonim, falsa imagine este de aceeai parte cu ochiul paralizat'
diplopie heteronim, falsa imagine este de partea opus ochiului paralizat.
+eziunea de nerv oculomotor extern se caracterizeaz prin>
1. imposibilitatea efecturii micrii de abducie a globului ocular'
(. strabism intern'
). diplopie ( orizontal homonim #.
+eziunea de nerv patetic const %n>
1. globul ocular nu poate efectua deplasarea %n -os i %nafar'
(. deplasarea globului ocular %n partea opus'
). diplopie ( vertical homonim # la privirea %n -os 4 %n timpul urcrii sau cobor&rii treptelor unei scri #'
*. capul %nclinat spre partea bolnav pentru corectarea imaginilor oblice.
+eziunea de nerv oculomotor comun va determina ( forma total #>
1. ptoza pleoapei superioare'
(. imposibilitatea de a deplasa globul ocular %n sus, %n -os, %nuntru, %n sus i %nafar (oblic mic#
). strabism divergent'
*. midriaz ( paralitic # prin interesarea fibrelor parasimpatice pupiloconstrictoare'
,. migrena oftalmoplegic'
((
.. diplopie heteronim.
$entru examinare se va ridica pleoapa ptozat. 2e pot %nt&lni paralizii numai a 1!( muchi inervai de nervul
;;; ( paralizii pariale, incomplete #.
+eziunea celor trei nervi oculomotori ( ;;;, ;D, D; # se numete oftalmoplegie total ( extrinsec i intrinsec #,
iar leziunea unui nerv oculomotor constituie oftalmoplegia parial. Topografic nervii oculomotor pot fi interesai la
nivel intranevraxial ( pontopeduncular #, subarahnoidian ( intrameningian, endocranian # i exocranian. R /socierea
cu tulburri %n teritoriul oftalmicului, constituie sindromul de fant sfenoidal care, asociat cu semne de leziuni ale
nervului optic ( cecitate # constituie sindromul de apex (v"rf )# (Radugat 8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu
7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#.
1. +eziunile intranevraxiale intereseaz nucleul de origine sau fibrele radiculare, precum i structurile
%nvecinate ( calea piramidal, senzitiv, etc. # realiz&nd sindroamele alterne ( sindromul Neber, peduncular,
sindromul "illard!Kubler protuberenial #. /lte afeciuni ca> encefalita de trunchi cerebral, scleroza %n
plci, oftalmoplegia nuclear progresiv, etc. # produc paralizii multiple bilaterale asimetrice.
(. +eziunile la nivel intrameningian i endocranian apar %n tromboflebita sinusului cavernos ( Boix, interesarea
;;;, ;D, D, D; #.
). +eziunea fantei sfenoidale> osteite, periostite ( sindrom 1ochon douvignud < leziune ;;;, ;D, D;, D #,
anevrisme ale poligonului Nillis, meningite bazale ( luetice #, fractura de baz, hipertensiune intracranian
( nervul D; #, sindrom de apex al st&ncii temporale ( Kradenigo, interesarea D 1 i D; #.
*. +eziunile la nivel exocranian, %n orbit, sunt produse de tumori, traumatisme i infecii orbitare cu
interesarea i a nervului optic ( sindrom de apex orbitar 1ollet #, miopatia ocular, miopia orbiatar,
miastenia cu debut ocular ( pareze bilaterale, numai extrinsec, cu caracter periodic, se amelioreaz la
prostigmin #.
n mod normal , globii oculari nu prezint micri izolate, ci asociate %n sensul c efectuaz micri simultane
i sincrone prin cooperarea mai multor muchi ai celor doi globi oculari. /ceste micri complexe numite i
con-ugate cuprind>
micarea de verticalitate, %n sus, asigurat de contracia drepilor superiori i oblici mici' %n -os prin drepii
inferiori i oblic mare'
micarea de lateralitate spre st&nga sau spre dreapta se produce prin contracia dreptului extern de la un
ochi i a dreptului intern de la cellalt'
micarea de convergen prin contracia drepilor interni.
9entrii acestor micri con-ugate sunt situai cortical, aria 4 ( lob frontal # i aria 15 ( lob occipital #. :e la
aceste arii pleac cile corticooculogire care se %ncrucieaz, termin&ndu!se %n centrii supranucleari ( pentru
micrile de lateralitate %n punte nucleul Buse, pentru convergen i verticalitate %n punte #. :e la centrii
supranucleari prin fasciculul longitudinal posterior fibrele oculogire se distribuie nucleilor oculomotori.
$aralizia micrilor de verticalitate ( ridicarea sau cobor&rea globului ocular # reprezint sindromul $arinaud,
iar paralizia micrilor de lateralitate sindrom Boville.
R2indromul Boville prin leziune peduncular ( foville superior #, se manifest prin paralizie facial, hemiplegie
i paralizia micrilor de lateralitate ale privirii, toate de partea opus leziunii.
2indrom Boville de tip protuberanial superior, se caracterizeaz prin paralizie facial i hemiplegie de partea
opus leziunii, asociate cu paralizia micrii de lateralitate, de aceeai parte cu leziunea ( oculogirul fiind de-a
%ncruciat #.
2indrom foville de tip protuberanial inferior se manifest prin paralizia feei i a micrilor oculare de
lateralitate, de partea leziunii cerebrale, asociat cu o hemiplegie de partea opus. (Radugat 8ftalmologie
$ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#.
*.9onvergena ocular> const %ntr!o micare de adducie a globilor oculari la privirea de aproape, realizat de
contracia simultan a celor doi drepi interni. 2e asociaz cu mioz. 9onvergena este un act reflex, av&nd centrul
%n nucleul $erlia. 2e examineaz astfel> se invit bolnavul s priveasc un obiect ( un creion, un stilou #, la o
distan de globul ocular, apoi examinatorul apropie progresiv acest obiect de globii oculari. 2e va observa micarea
de adducie a globilor oculari i mioz. 9onvergena se produce datorit proieciei obiectului, care se apropie de
ochi, %nafara maculei ( zona retinei cu acuitate vizual maxim #, excitaiile vor a-unge la nucleul $erlia de unde vor
pleca impulsuri la nucleul ;;; pentru drepii interni i nucleul 3dinger Nestphal. 2e produce concomitent
convergen i mioz, iar obiectul se va proiecta pe macul.
,.$upila i reflexele pupilare n mod normal pupilele sunt rotunde, centrale, egale cu contur regulat i cu
diametru de (!, mm. $atologic apar modificri ale formei, dimensiunilor i ale reflexelor pupilare.
a."odificri ale formei pupilei> pupilele pot fi ovalare, poligonale, cu contur neregulat, inegale ( anisocorie #
%nt&lninduIse %n neuro!lues, tabes $K$, intervenii oftalmologice pe polul anterior ( iridectomii, sinechii
postoperatorii #.
b."odificri ale dimensiunilor pupilei> %n sensul creterii diametrului pupilar ( peste , mm # ! midriaz sau
scderea diametrului pupilar ( sub , mm # ! mioz.
()
$entrul miozei este situat %n nucleul 3dinger Nestphal ale crui fibre parasimpatice se afiliaz nervului ;;;.
+eziunea nucleului sau fibrelor radiculare, ce pleac din nucleu vor produce midriaz.
$entrul midriazei este situat %n centrul cilio!spinal budge situat %n mduva cervical 90 < 94 < T1 < T(.
+eziuni la acest nivel sau pe calea iridodilatatoare ( a se vedea mai departe # va produce mioz i respectiv
sindromul 9laude 7ernard <Eorner. +eziunile iritative ale cii iridodilatatorii simpatice produc sindromul $ourfour
du $etit.
%ioza unilateral >leziuni medulare 94 < T1 ( 9laude 7ernard < Eorner # sindrom inferior al plexului brahial
( :e-erine < Flumpe #.
%ioza bilateral > tabes, intoxicaii exogene ( opiacee, paration #, endogene ( com uremic #.
%idriaza unilateral sindrom $ourfour du $etit ( adenopatii cervicale, $ott cervical #, neoplasm al domului
pleural ( $ancoast < Tobias #.
%idriaza bilateral > intoxicaii cu atropin, botulism, hipertitoidism, etilism, etc.
c.1eflexele pupilare sunt>
reflexul fotomotor'
reflexul de acomodare la distan.
&eflexul fotomotor const %n apariia miozei la lumin i a midriazei la %ntuneric. 3l poate fi direct
( iluminarea brusc a unui ochi determin mioza la ochiul respectiv, dar i la cel de partea opus < reflex consensual
#. 9onsensualitatea se datorete distribuiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare.
$ractic reflexul fotomotor se examineaz astfel> bolnavul orientat cu faa spre lumin ( spre fereastr #,
examinatorul acoper ochii bolnavului cu palmele sale, bolnavul nu va %nchide ochii, dup o laten de c&teva
secunde descoper pe r&nd fiecare ochi. 2e va produce o mioz la descoperirea ochiului. 3ste reflexul fotomotor
direct. 2e poate examina i ridic&nd pe r&nd pleoapele bolnavului. $entru reflexul consensual, se va proceda astfel>
se acoper cu palma examinatorului un singur ochi, care va rm&ne deschis, ochiul cellalt va privi %nainte spre
examinator, dup c&teva secunde, examinatorul ridic m&na de pe ochiul bolnavului observ&nd o reacie de mioz la
ochiul opus. 1eflexul fotomootr poate fi> normal, lent sau abolit 4 se va examina %n camera obscur cu o surs
luminoas #.
&eflexul de acomodare la distan const %n producerea miozei cu convergen la privirea de aproape i
midriaz la privirea la distan. $ractic se examineaz invit&nd bolnavul s urmreasc un obiect ( creion, stilou #
care se apropie sau deprteaz de globii oculari.
&eflexele pupilare au la baz un arc reflex format din>
calea aferent > retina, nervul optic, chiasma optic, bandeleta optic, corpii geniculai externi, tuberculii
cvadrigemeni anteriori ( coliculii superiori #, nucleul 3dinger Nestphal'
calea eferent cuprinde > calea iridoconstrictoare parasimpatic are centrul %n nucleul 3dinger Nestphal, fibrele
parasimpatice intr %n nervul ;;; la nivelul orbitei, fac sinaps %n ganglionul ciliar de unde prin nervii ciliari
scuri se distribuie la iris i muchii ciliari'
calea iridociliar simpatic cuprinde un segment intranevraxial i unul extranevraxial.
2egmentul extranevraxial cuprinde centrul pupilodilatator cortical ( frontal #, centrul hipotalamic
( hipotalamusul posterior #, fibrele descendente situate %n calota trunchiului cerebral, centrul spinal situat 94 < T1
( centrul ciliospinal 7udge #.
2egmentul extranevraxial cuprinde rdcinile anterioare 94!T1, lanul simpatic cervical, ganglionul cervical
superior ( se face sinapsa la acest nivel #, plexul pericarotidian, apoi prin carotida intern plexul ptrunde %n
endocraniu, unde prin anastomoz cervico!gasserian ia %n continuare calea ramurei oftalmice din trigemen, nervul
naHo!ciliar, nervii ciliari lungi, termin&ndu!se %n muchiul dilatator al pupilei.
"odificrile patologice ale reflexelor pupilare vor reine urmtoarele>
1. 2emnul /rgHl < 1obertson const %n abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea reflexului de acomodare la
distan i convergen. 2e asociaz cu anizocorie sau mioz bilateral. /cest semn se %nt&lnete %n
neurolupus.
(. 2emnul /rgHl < 1obertson inversat adic abolirea reflexului de acomodare la distan i convergen, cu
pstrarea reflexului fotomotor apare %n encefalite, difterie, meningite T79, come, intoxicaii grave.
). Balsul /rgHl < 1obertson este produs de tumorile epifizei ( pinealoame # ce comprim tuberculii
cvadrigemeni anteriori, determin&nd abolirea reflexului fotomotor i midriaz.
*. 1igiditatea pupilar %nt&lnit %n neurolupus, pupila nu reacioneaz nici la lumin, nici la distan.
,. $upilotonia ( sindromul /die # se caracterizeaz prin anizocorie cu mioz i reflex fotomotor aparent abolit.
n camer obscur se produce midriaza lent dup )6 de minute, uneori mai mult dect cea normal.
2indromul este unilateral i congenital asociat cu areflexie rotulian i achilean. 2erologia pentru lues
( s&nge, +91 # negativ.
#ervul Trigemen ' (
(*
:ate anatomice Trigemenul, nerv pontin, este un nerv mixt, senzitivo < motor, format din trei ramuri>
oftalmic, maxilar superior, maxilar inferior ( mandibular #. $rimele dou ramuri sunt senzitive, a treia ramur este
mixt.
Bibrele senzitive ale celor trei ramuri ptrund %n endocraniu prin fanta sfenoidal ( nervul oftalmic #, gaura
rotund mare ( nervul maxilar superior # i gaura oval ( nervul mandibular # i a-ung %n ganglionul Kasser ( situat
%n cavum "eceli corespunz&nd v&rfului st&ncii #. n acest ganglion se afl protoneuronul senzitiv. $relungirile
axonale ale acestor protoneuroni formeaz rdcina senzitiv a trigemenului ce intr %n punte, printre fibrele
pontocerebeloase, a-ung %n partea lateral i profund a calotei, se bifurc %ntr!o rdcin ascendent i o rdcin
descendent. /xonii rdcinii descendente se termin %n nucleul gelatinos ( %ntins din regiunea cervical superioar
p&n %n 1O) inferioar a punii #. rdcina ascendent se termin %n nucleul mezencefalic sau poriunea superioar a
planeului ventriculului ;D ( loccus coeruleus #. :e la aceti nuclei, ce reprezint deutoneuronul senzitiv, se
formeaz fasciculul cvintotalamic ce se ataeaz panglicii 1eil termin&ndu!se %n nucleul semilunar fleichsig din
talamus. :in talamus fibrele se proiecteaz %n aria ), 1, ( ( lob parietal #.
Bibrele motorii ale trigemenului ce formeaz rdcina motorie subire, %i au originea real %n nucleul
masticator situat %n partea lateral a calotei pontine, originea aparent a acestor fibre este la nivelul anului dintre
punte i pedunculul cerebelos mi-lociu. :istribuia ramurilor nervului trigemen se realizeaz astfel>
/.Teritoriul senzitiv >
1. ramura oftalmic ( D1# inerveaz o regiune cutanat> teritoriul unei hemifee p&n la vertex except&nd
gonionul inervat de 9( ( regiunea frontal, genian, temporal, dosul nasului, pleoapa superioar #, o
regiune mucoas incluz&nd> corneea i globul ocular, mucoasa con-unctival a sinusurilor frontale,
etmoidale i sfenoidale i o regiune dural, respectiv dura mater din fosa cerebral anterioar, segmentul
anterior al coasei creierului, cortul cerebelului i sinusul longitudinal superior.
(. 1amura maxilar superioar ( D( # inerveaz tegumentele regiunii suborbitale, ale peooapei inferioare,
aripii nasului i buzei superioare, mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar, dinii maxilarului superior.
). 1amura mandibular ( D) # se distribuie la tegumentele regiunii temporale, maseterine i mentoniere,
mucoasa vestibulului bucal i mucoasa lingual %n cele (O) anterioare ale limbii, dinii maxilarului inferior.
7.Teritoriul motor $rin ramura mandibular trigemenul inerveaz urmtorii muchi ( muchi masticatori #>
temporal, maseter, pterigoidienii extern i intern, milohioidianul, segmentul superior al digastricului, peristafilinul
extern i muchiul ciocanului. /ceti muchi prin cooperarea lor deplaseaz mandibula %n diverse direcii>
%n sus < temporal, maseter, pterigoidian intern'
%n -os < milohioidian, segmentul anterior al digastricului'
%napoi < prin digastrici i fibrele posterioare ale temporalului'
lateralitate < prin contracia unilateral a pterigoidianului de partea opus.
3xaminarea practic
3xamenul componentei senzitive 2e examineaz pe cele trei ramuri ale trigemenului comparativ st&nga i
dreapta, bolnavul fiind cu ochii %nchii, sensibilitatea superficial tactil i termalgic. Tulburrile de sensibilitate
pe care le vom evidenia vor fi zone de anestezie situate pe traiectul de distribuie a celor trei ramuri ale
trigemenului ( D1, D(, D) # %n funcie de ramura care a fost interesat sau zone de anestezie %n foi de ceap ( liniile
2Yliev # traduc&nd leziunea nuclear. n nucleu D1 este caudal apoi mi-lociu D(, D), situat superior %n protuberan.
2e va examina apoi reflexul corneanZ se atinge uor corneea cu un v&rf de vat, venind lateral, ce va determina o
clipire brusc i bilateral. 9alea aferent a reflexului este nervul oftalmic ( D1 #, centrul este la nivelul punii, iar
calea eferent nervul facial ( ce inerveaz orbicularul pleoapelor, a crui contracie produce %nchiderea pleoapelor #.
:ac exist anestezie la nivelul corneei, reflexul cornean este abolit> de partea respectiv. 3xamin&nd %n partea
opus < unde inervaia corneei este normal, se declaneaz clipirea bilateral. :e asemeni %n leziunea facialului
( calea eferent a reflexului #, excitarea corneei nu este urmat de clipire la ochiul examinat, ci numai heterolateral.
9ercetarea corect a reflexului corneean perzint valoare diagnostic important, el put&nd fi abolit %nainte de
apariia unor tulburri de sensibilitate %n teritoriul oftalmicului. 1eflexul cornean este abolit sau diminuat %n strile
comatoase ( nivel pontin al comei #, narcoz, etc. +a componenta senzitiv se mai cerceteaz punctele de emergen
ale trigemului> supraorbital, suborbital i mentonier, a cror apsare produce dureri, uneori paroxisme dureroase
subintrante ( nevralgia trigeminal esenial, simptomatic #.
3xaminarea componentei motorii> cuprinde cercetarea muchilor masticatori sub raportul motilitii active,
tonusului i troficitii. $entru motilitatea activ, bolnavul va efectua micri de ridicare, cobor&re, lateralitate i
proiecie %nainte a mandibulei. ntr!o leziune unilateral de trigemen motor, la deschiderea gurii deviaz spre partea
bolnav, prin aciunea muchiului pterigoidian extern de partea sntoas. n leziuni bilaterale mandibula este
cobor&t, msticaia imposibil. Tonusul i troficitatea muchilor temporo!masticatori se apreciaz palpatoric %n timp
ce bolnavul str&nge dinii. 2e apreciaz relieful, hipotonia acestor muchi. n atrofia acestor muchi se constat
ad&ncirea fosei temporale i evidenierea net a arcadei zigomatice. $aralizia motorie apare cel mai frecvent %n
tumori de baz a craniului ( nevralgia trigeminal simptomatic #.
(,
1eflexul maseterin> calea aferent i eferent a arcului reflex este reprezentat de mandibular, centrul este
pontin. $entru examinare se pune un deget al examinatorului la nivelul buzei inferioare, bolnavul fiind cu gura
%ntredeschis, se percut uor cu ciocanul de reflexe degetul examinatorului. 2e produce o micare de ridicare a
mandibulei ( contraciei maseterului #. reflexul este abolit %n leziuni mandibulare i exagerat %n leziuni geniculate,
cortico < trigeminale ( ateroscleroz cerebral, sindrom pseudobulbar, scleroz lateral amiotrofic #.
Topografic, trigemenul poate fi interesat %n>
poriunea intranevraxial> sindrom Nallenberg, scleroz %n plci'
poriunea endocranial> arahnoidite prepontine, tumori %n unghi ponto < cerebelos, tromboflebit sinus
cavernos ( D1, D( #, afeciuni de baz a craniului, sindroame de fant sfenoidal i fant orbital.
#ervul )acial !i Intermediar *risberg ' II !i II +is (
:ate anatomice> nervul facial, nerv pontin, conine fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative.
Bibrele motorii ( cele mai importante # provin din nucleul motor al facialului situat %n calota pontin.
'riginea aparent anul bulboprotuberenial, foseta supraolivar. n continuare trece prin spaiul
subarahnoidian, intr %n canalul auditiv intern ( D;;, D;; bis, D;;; #, apoi canalul Ballope, ieind din craniu prin
gaura stilomastoidian, ptrunde %n glanda parotid, d&nd ( ramuri terminale> temporofacial, cervico < facial. n
canalul Ballope prezint dou poriuni> una orizontal i alta vertical, la unirea lor situ&ndu!se ganglionul
geniculat. n poriunea intrapietroas, din facial se desprinde nervul muchiului scriei. Bacialul motor inerveaz
urmtorii muchi> muchii mimicii expresive, muchii pieloi ai feei de la nivelul scapului p&n la pielosul g&tului,
cu excepia ridictorului pleoapei superioare ( inervat de nerv ;;; #, stilohioidianul, segmentul posterior al
digastricului i muchiul scriei ( cu rol de atenuare %n transmiterea sunetelor puternice #.
Bibrele sezitivo < senzoriale i vegetative formeaz nervul D;; bis sau intermediarul Nrisberg. Bibrele
senzitivo!senzoriale %i au protoneuronul %n ganglionul geniculat. $relungirile axonale ale protoneuronului geniculat
se termin %n poriunea superioar ( pontin # a nucleului tractului solitar. $relungirile dendritice ale acestor
protoneuroni vor forma>
ramuri senzitive ( pentru regiunea retroauricular, conca, poriunea extern a conductului auditiv extern #'
nervul coarda timpanului ( senzorial #, deine senzorialitatea gustativ din cele (O) anterioare ale limbii #
Bibrele vegetative aparin parasimpaticului cranian cuprinz&nd> fibre salivare ( pentru glanda sublingual,
submaxilar i lacrimal # i fibre vasodilatatorii pentru arterele cefalice.
3xamenul practic cuprinde examenul muchilor pieloi %n repaus i contracie, invit%nd bolnavul s contracte
aceti muchi, not&ndu!se deficitul motor, privind sediul i intensitatea lui comparativ cu cea sntoas.
3xamenul sensibilitii sensorialitii gustative 2e vor nota durerile, paresteziile i hipoestezia superficial la
nivelul conductului auditiv extern, conca i retroauricular. 3xamenul gustului se face utiliz&nd soluii sapide
adecvate ( dulce, acru, amar, srat #' un tampon de vat va fi %mbibat %n aceste soluii, se va atinge faa dorsal a
limbii %n cele (O) anterioare respectiv -umtatea deapt sau st&ng, ating&nd iniial partea bolnav pentru
comparaie. Br a introduce limba %n cavitatea bucal ( pentru a nu exista percepie gustativ cu 1O) posterioar a
limbii #, bolnavul va indica gustul perceput. nainte de examinare vom scrie pe un carton patru senzaii gustative
primare, pe care le va indica bolnavul cu degetul sau alte variante ( s ridice, s str&ng m&na de partea %n care
percepe gustul #. 2e va nota dac percepe egal %n cele dou pri. 3xaminrile cu alte substane se fac dup o cltire
a gurii cu ap, repetat. +eziunile nervului facial determin paralizia facial. :up localizarea leziunii, paraliziile
faciale se clasific %n>
paralizii faciale de tip periferic ( uni <, sau bilaterale #'
paralizii faciale de tip central.
$aralizia facial de tip periferic
2e caracterizeaz prin urmtoarele semne de partea leziunii>
la inspecie se constat asimetria facial, caracterizat prin tergerea pliurilor i anurilor fiziologice de la
nivelul hemifeei respective' anurile de la nivelul frunii < pliurile frontale, anul nazo < genian i nazo <
labial, hemifaa paralizat apare neted, inexpresiv, comisura bucal cobor&t, fanta palpebral lrgit,
secreie lacrimal abundent ( epifora # determinat de eversiunea punctelor lacrimale cu greutate %n
drena-ul lacrimal prin paralizia muchiului Eorner.
+a examenul motilitii active i automate ( motilitatea emoional #, semnele statice ale asimetriei faciale se
accentueaz, evideniindu!se urmtoarele semne din partea leziunii>
imposibilitatea de a %ncrei fruntea %n -umtatea paralizat'
imposibilitatea de a %nchide ochii, fanta palpebral rm&ne deschis ( lagoftalmie # ochi de iepure ( lagos U
iepure, oftamos U ochi # datorit paraliziei orbicularului pleoapelor, favorizeaz astfel deplasarea sinergic
fiziologic a globului ocular %n sus i %nafar, c&nd bolnavul %ncearc s %nchid ochii ( semnul 9harles <
7ell # pe care nu o putem vedea la subiecii normali, fiind acoperit de pleoape'
(.
la deschiderea gurii sau la artarea dinilor, orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul tras de partea
sntoas' bolnavul nu poate arta dinii de partea paralizat'
lipsa de contracie a muchiului pielos. 2e evideniaz invit&nd bolnavul s coboare mandibula iar
examinatorul se opune ( semnul pielosului descris de 7abinsi #'
absena clipitului de partea leziunii'
tulburri %n pronunarea labialelor ( s, p, b #, imposibilitatea de a fluiera, a sufla datorit paraliziei
muchiului orbicular al buzelor'
masticaia de partea leziunii este perturbat, cu oprirea alimentelor %n vestibul ( %ntre arcada dentar i obraz
#, paralizia muchiului buccinator'
c&nd bolnavul privete %n sus, ochiul de partea paralizat, aparent este mai ridicat ( semnul =egro #. 2e
datorete hipotoniei pleoapei inferioare care, fiind czut, permite evidenierea unei poriuni mai mari din
sclerotic'
abolirea reflexelor> cornean, nazopalpebral ( percuia rdcinii nasului produce %nchiderea simultan a
pleoapelor #, optico < palpebral ( %nchiderea pleoapelor la o excitaie luminoas brusc # i reflexul
cohleopalpebral ( %nchiderea pleoapelor la un sunet puternic #.
asimetria facial se intensific c&nd bolnavul r&de, pl&nge sau vorbete'
2ediul leziunii> paralizia facial periferic este determinat de leziuni ce intereseaz nucleul facial din
protuberan sau nervul periferic p&n la terminaie.
+eziunea nervului D;; bis se manifest prin>
tulburri de sensibilitate subiectiv ( dureri, parestezii # i obiectiv ( hipoestezie %n conductul auditiv
extern, conca auricular i retroauricular#'
tulburri gustative %n cele (O) anterioare ale limbii. 3xist patru senzaii gustative primare ( dulce, srat,
amar, acru #. /ceste senzaii nu se percep egal la nivelul limbii, exist&nd o distribuie a difertelor caliti
gustative %n raport cu repartiia teritorial a papilelor gustative'
la v&rful limbii sunt concentrate papile gustative pentrudulce i srat'
la baza limbii pentru amar'
%n prile laterale ale limbii pentru acru. /bolirea gustului se numete aguezie, diminuarea lui hipoguezie.
/par %n paraliziile faciale periferice. :isgueziile reprezint percepii gustative elementare alterate, de ex>
nu distinge dulce de srat. Ealucinaiile gustative se asociaz cu cele olfactive %n crizele uncinate din
epilepsia temporal. 3xamenul leziunii nervului D;; bis are valoare topografic, ne indic leziunea
facialului %nainte de emergena nervului ( coarda timpanului #.
$araliziile faciale periferice, dup sediul leziunii pe traiectul facialului, se %mpart >
paralizie facial prin leziunea intrapontin ( sindromul "illard < Kubler #'
paralizie facial prin leziune intrameningeal asociat cu ali nervi cranieni ( D, D;, D;;; # ( tumori de unghi
pontocerebelos #'
paralizie facial prin leziunea intratemporal ( apare aguezie %n (O) anterioare ale limbii prin interesarea
nervului coarda timpanului #, fracturi de st&nc a temporalului, paralizia facial a frigore'
herpes zoster al ganglionului geniculat ( 1amsaH < Eunt # caracterizat prin paralizie facial de tip periferic
i vezicule herpetice %n conductul auditiv extern, limb, cu dureri.
2e poate %nt&lni i o displegie facial ( paralizia facial periferic dubl # caracterizat prin lagoftalmie
bilateral, buzele deprtate, tulburri de masticaie accentuate.
+eziuni ale facialului %afara formei deficitare motorii, se mai pot manifesta i ca spasme ale musculaturii
hemifeei respective. /cest spasm poate fi vindecarea sechelar a unei paralizii faciale periferice> este hemispasmul
facial postparalitic < const %n contracii musculare repetate, sincinetice ( %nchiderea ochilor determin i o
contracie a orbicularului buzelor #. 8 alt form sindromul ?lacrimilor de crocodil@ ! const %n hiperlacrimaie %n
timpul alimentaiei, urmare a unei regenerri aberante, disdirecionale a fibrelor salivare dup paralizia facial ce
merg la ganglionul sfenopalatin i glanda lacrimal.
$aralizia de tip central se caracterizeaz prin>
sediul leziunii> fasciculul geniculat corticofacial'
paralizia este de partea opus leziunii interes&nd -umtatea inferioar a unei hemifee cu tergerea anului
nasogenian, comisura bucal sczut, asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii, semnul pielosului.
:eci bolnavul poate %ncrei fruntea, %nchide ochii. /ceast cruare a teritoriului superior al hemifeei
( inervat de ramul temporofacial # se datorete unei inervaii extrapiramidale care compenseaz deficitul.
/ceasta explic diminuarea p&n la dispariie a asimetriei faciale %n timpul r&sului sau pl&nsului
( motilitatea mimico!emoional extrapiramidal #. 9&nd bolnavul vorbete, asimetria se accentueaz
( motilitatea voluntar # ca i la paralizia facial de tip periferic.
$aralizia facial de tip central se %nt&lnete %n leziuni geniculate de etiologie variat> vascular, tumoral,
infecioas, posttraumatic, asociindu!se cu o hemiparez sau plegie de aceeai parte ( prin interesarea i a
(0
fascicului piramidal#.
#ervul Acustico , estibular ' nervul III (
=ervul acustico < vestibular nerv pontin senzorial, format din nervul acustic i nervul vestibular. Dom
examina separat cei doi nervi.
=ervul acustic
:ate anatomice =ervul acustic sau cohlear, reprezint fibrele axonale ale protoneuronului auditiv ituat %n
ganglionul lui 9orti din lama spiral a melcului ( urechea intern #, iar dendritele protoneuronului se distribuie
celulelor auditive, receptorii ce formeaz organul 9orti. Bibrele acustice ies din st&nc prin canalul auditiv intern
( unde are rapoarte cu D;;, D;; bis i nervul vestibular #, pstrund %n punte termin&ndu!se la cei ( nuclei acustici
( lateral i ventral #. Bibrele care pornesc de la aceti nuclei formeaz panglica 1eil lateral, ce se termin %n
ganglionii geniculai interni i tubercului cvadrigemen posterior ( coliculii inferiori #. :e la nivelul ganglionilor
geniculai interni, calea acustic se proiecteaz pe prima circumvoluiune temporal ( circumvoluie transvers
Eeschl # la nivelul creia se afl ariile *1 i *(. 3xcitantul adecvat al analizatorului acustic sunt vibraiile sonore,
urechea omului percep&nd sunete %ntre 1. < )6.666 vibraii pe secund.
3xaminarea practic se utilizeaz urmtoarele metode>
acumetria fonic'
acumetria instrumental'
audiometria.
/cumetria fonic se examineaz separat pentru fiecare ureche ( cealalt fiind astupat #, prin vocea optit,
care %n mod normal este perceput de la , < . m. 3a se transmite pe cale aerian, scderea auzului pentru vocea
optit denot leziuni la nervul urechii externe sau medii.
/cumetria instrumental se realizeaz cu ceasul sau cu diapazonul ( .* < 1(4 de vibraiiOsec # pus %n vibraie,
care se vor apropia de conductul auditiv extern, bolnavul fiind cu ochii %nchii, apreciindu!se comparativ distana la
care se percep btile ceasului sau vibraiile diapazonului.
/udiometria examenul cel mai fidel, necesit pentru examinare audiometrul electromagnetic care emite
sunete de diferite frecvene ( %ntre .* < 4.666 vibraiiOsec # i intensitate de . < 1(, decibeli. =ecesit cooperarea
din partea bolnavului care va indica sunetele percepute. 1ezultatele sunt %nscrise grafic, pe o curb, numit
audiogram.
Tulburri patologice ale funciei auditive>
Tulburrile de auz se %mpart %n>
! tulburri de tip deficit'
! tulburri de tip iritaie.
Tulburri de tip deficit constau %n scderea acuitii vizuale ( hipoacuzie #' abolirea acuitii auditive
( anacuzia sau surditatea #' exagerarea acuitii auditive ( hiperacuzia #. 2urditatea, dup localizarea leziunii
se %mparte %n>
surditate de transmisie ( numit i otogen # se produce prin leziuni ale urechii externe i medii ( otite medii,
otoscleroz, etc.#'
surditatea de percepie ( neurogen # prin leziuni ale organului receptor 9orti, ale nervului auditiv i cilor auditive
centrale ( nevrite acustice, toxice, fracturi de st&nc, tumori de unghi ponto < cerebelos, meningite bazale, etc. #'
surditate mixt este produs de leziuni ce intereseaz urechea medie i cea intern. $entru diferenierea unei
surditi de transmisie de una de recepie se utilizeaz urmtoarele probe>
$roba Neber < diapazonul %n vibraie este aezat pe vertex' %n mod normal, vibraiile sunt percepute
cu aceeai intensitate %n ambele urechi. n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute mai
bine %n urechea bolnav ( Neber lateralizat la urechea bolnav#, %n surditatea de percepie apare
Neber lateralizat la urechea sntoas.
$roba 1innC < diapazonul %n vibraie este aezat pe mastoid ( transmisie osoas #' %m momentul
c&nd bolnavul nu mai percepe aceste vibraii < se aeaz diapazonul %n dreptul pavilionului urechii,
bolnavul va percepe din nou vibraiile de aproximativ (6 < )6 de secunde. :eci %n mod normal
transmisia aerian este mai prelungit i se consider porba 1innC pozitiv. n surditatea de
transmisie, transmisia osoas este mai prelungit dec&t cea aerian, constituind proba 1innC
negativ.
$roba 2chLabach < diapazonul %n vibraie se pune pe vertex i se noteaz durata de percepie a
vibraiilor. n mod normal este de (6 de secunde, dac durata este mai mic se consider proba
2chLabach prescurtat ( denot surditate de percepie #' o percepie peste (6 de secunde constituie
proba 2chLabach prelungit ( apre %n surditatea de transmisie #.
(4
Tulburri de tip iritaie constau %n acufene> zgomote, pocnituri, &r&ituri ( tinitus #, zgomote amorfe de
maini care apar %n otite medii acute, catarul trompei, nevrite acustice toxice ( streptomicin, tutun, alcool,
salicilat #, sindrom de hipertensiune intracranian, traumatisme craniocerebrale.
Eiperacuzia ( exagerarea auzului # se %nt&lnete %n> migren, nevroze, paralizia facial periferic ( paralizia
muchiului scriei inervat de facial #, sarcin, comiiale ( aur senzorial #.
Ealucinaiile auditive percepii anormale de cuvinte, fraze, melodii. 2e %nt&lnesc %n sindromul de lob temporal
( tumori, epilepsie temporal #.
$erceperea pulsaiilor arteriale ( anevrisme, angioame #, zgomote anormal intracraniene, circulaia s&ngelui nu
produce zgomote %n urechi, fiind amortizate de elasticitatea pereilor arteriali.
=ervul vestibular
:ate anatomice $rotoneuronul cii vestibulare se afl %n ganglionul lui 2carpa, din conductul auditiv intern'
dendritele protoneuronului se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare i maculelor din utricul i
sacul. /xonii formeaz nervul vestibular care merge %mpreun cu nervul acustic p&n la originea aparent din
trunchiul cerebral ( anul bulboprotubereniel #. n trunchiul cerebral, axonii se termin la nucleii vestibulari
( trunghiular 2chLalbe, deietrs i nucleul inferior #. =ucleii vestibulari posed conexiuni cu arhicerebelul, substana
reticulat, nucleii oculomotori, mduva spinrii, cortex ( proiecia cortical vestibular se situeaz %n lobul temporal
i parietala ascendent, poriunea inferioar #.
3xcitantul receptorilor vestibulari %l constituie micrile extremitii cefalice %n spaiu, ce mobileaz
endolimfa labirintului vestibular. +eziunile vestibulare determin verti- i modificri de tonus muscular.
Derti-ul ( ameeala # este o senzaie subiectiv de rotaie a obiectelor din -ur, aprut brusc la schimbarea
poziiei corpului sau a capului. :e intensitate variabil, %n forme accentuate, ortostaiunea nu este posibil,
determin&nd imobilizarea bolnavului la pat, asocindu!se greuri i vrsturi, paloare, transpiraii, lipotimii ( reacii
uoare exist numai o instabilitate %n ortostaiune, necesit&nd spri-inirea bolnavului.
Tulburri ale tonusului muscular reprezentate de deviaii tonice ale membrelor i trunchiului.
3xaminare practic se utilizeaz probe vestibulare spontane i provocate>
Probele vestibulare spontane cuprind>
(# Proba &omberg va evidenia %n sindroamele vestibulare un 1omberg de tip vestibular, exist&nd o tendin de cdere
%n direcia vestibulului lezat ( a se vedea i ortostatismul i mersul din foaia de observaie #.
)# Proba deviaei braelor !ntinse ( 7arrC # ! se invit bolnavul s %ntind braele paralel %n plan orizontal i s %nchid
ochii' dup c&teve secunde apare o deviere a braelor spre vestibulul lezat.
*# Proba indicaiei bolnavul aezat pe un scaun, semiez&nd este invitat s execute micri %n plan vertical ( %n -os, %n
sus # cu membrul superior %n extensie av&nd ca int indexul examinatorului, pe care trebuie s!l ating. +a
%nchiderea ochilor bolnavul continu micarea astfel se produce o deplasare a m&inii %nspre vestibulul lezat fr s
ating indexul examinatorului.
+# Proba ,mersului !n stea- ( proba 7abinsi < Neil # bolnavul cu ochii %nchii este %nchii este invitat s mearg ,
pai %nainte i , pai %napoi pe o linie dreapt. n leziuni vestibulare c&nd bolnavul se deplaseaz %nainte < deviaz
spre partea bolnav, iar c&nd merge %napoi < deviaz spre partea sntoas.
.# istagmusul reprezint o micare involuntar, ritmic i sincron a globilor oculari %n privirea %n lateral sau
vertical. Biecare component secusiform are dou componente> una lent ( tonic de origine vestibular %n aceeai
direcie cu deviaiile tonice i alta rapid ( clonic # %n direcie opus celei lente, definind sensul nistagmusului.
/stfel se distinge nistagmuls orizontal, vertical, rotator ( orar sau antiorar #. de exemplu, prin nistagmus orizontal se
%nelege o micare ritmic rapid %n plan orizontal spre st&nga.
$entru examinarea practic a nistagmusului se invit bolnavul s priveasc indexul examinatorului care se va
deplasa %n plan orizontal spre st&nga, spre dreapta, %n sus, %n -os. 2e va nota tipul de nistagmus dup direcia %n care
se face micarea rapid a globilor oculari.
=istagmografia reprezint metoda de %nscriere grafic a nistagmusului, utiliz&nd nistagmograful. =istagmusul
vestibular va fi difereniat de alte tipuri de nistagmusuri>
nistagmus de fixare ( apare %n privirea lateral extrem, fiind normal #,
nistagmus congenital i al amauroticilor ( apare la privirea %nainte, cu caracter continuu pendular #,
nistagmus paralitic ( %n pareza muchilor oculomotori, la fixarea privirii %n direcia de aciune a muchiului
respectiv #,
nistagmus optochinetic ( apare %n mod normal c&nd privirea fixeaz obiecte ce se mic %n faa ochiului %n
tren < micare #
nistagmus oculovelofaringolaringian ( %n sindroame degenerative de trunchi cerebral #.
Probele vestibulare provocate constau %n>
1. Proba rotatorie < se aeaz bolnavul pe un scaun rotator cu ochii %nchii, cu capul %nclinat %n funcie de canalul
semicircular ce va fi excitat ( anteflexie )6Q pentru orizontal, dorsiflexie .6Q pentru vertical i 56Q lateral pentru
frontal #. se imprim la turaii %n (6 de secunde, apoi scunelul se oprete brusc, se va cerceta sensul nistagmusului
(5
( care %n mod normal este %n partea opus rotaiei # i durata lui ( normal (6 < )6 secunde #
(. Proba caloric < se in-ecteaz cu presiune %n canalul auditiv extern 16 < ,6 ml ap rece sau cald.
). Proba galvanic se efectueaz cu un curent galvanic 1 < * m[ aplicat prin electrozi uni < sau bipolari.
n cadrul sindroamelor vestibulare, topografic distingem>
1.2indrom vestibular periferic produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau nervului vestibular, apare %n>
nevrite vestibulare toxice, otomastoidite, sindrom "eniSre, fracturi de st&nc, sindrom de unghi pontocerebelos
( neurinom, meningiom, arahnoidit #' este numit i armonic, datorit sistematizrii semnelor vestibulare spontane
i provocate de partea leziunii.
(.2indrom vestibular central produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari i cilor vestibulare centrale. 2e
poate %nt&lni %n> sindrom retroolivar, insuficiene circulatorii %n teritoriul arterei bazilare, scleroz %n plci,
arahnoidit de fos posterioar, glioame de trunchi cerebral, siringobulbie. 2indromul vestibular central este
disarmonic datorit nesistematizrii i caracterului mai atenuat al tulburrilor vestibulare.
#ervul -losofaringian !i ag ' $erec.ea I/ !i / (
/ceti doi nervi se examineaz %mpreun. Dom prezenta succint datele anatomice separat pentru fiecare nerv.
=ervul glosofarian ( ;V#
:ate anatomice =ervul glosofaringian este un nerv bulbar mixt, conin&nd fibre motorii, senzitivo < senzoriale
i vegetative.
/ibrele motorii provin din nucleul ambiguu, poriunea sa superioar se distribuie la muchii> stilofaringian,
stiloglos i constrictor superior al faringelui.
/ibrele senzitive ( protoneuronul %n ganglionul 3hrenriter, iar axonii se termin %n nucleul fasciculului solitar #
dein sensibilitatea lo-ei amigdaliene, faringelui, faa posterioar a vlului palatin.
/ibrele senzoriale ( protoneuronul %n ganglionul /ndersch, iar axonii se termin tot %n nucleul fasciculului
solitar, %ntr!o regiune denumit nucleul gustativ =ageotte # asigur sensibilitatea gustativ %n 1O) posterioar a limbii
( pentru gustul amar #.
/ibrele vegetative ( parasimpatice # pleac din nucleul salivar inferior, trec %n nervul -acobson, nervul mic
pitros profund, ganglionul otic, nervul auriculotemporal, glanda parotid.
'riginea aparent a nervului glosofaringian este %n anul colateral posterior bulbului, %n poriunea cea mai
superioar. $rsete craniul prin gaura rupt posterioar %mpreun cu vagul i spinalul ( perechea V i V; #.
=ervul Dag
:ate anatomice este un nerv bulbar mixt conin&nd ca i glosofaringianul fibre motorii, sezitive i vegetative.
/ibrele motorii ( somatomotorii ) au origine %n nicleul ambiguu,poriune mi-locie. 3le inerveaz muchii>
constriczorul mi-lociu i inferior al faringelui, muchii vlului palatului ( ridictorul vlului, muchiul uvulei,
faringopalatinul #, muchii laringelui ( corzi vocale #.
/ibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului. 3le inerveaz musculatura neted a bronhiilor,
esofagului, stomacului, intestinului, colonului, hepatobiliar, pancreatic i zona cardio < aortic.
/ibrele senzitive ( somatosenzitive ) < protoneuronul %n ganglionul -ugar, iar axonii se termin la nucleul
fasciculului solitar. /sigur sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern i o mic
regiune cutanat retroauricular.
/ibrele viscerosenzitive < protoneuronul %n ganglionul plexiform, iar axonii se termin %n nucleul dorsal al
vagului, corespund fibrelor aferente care vin de la viscerele toraco < abdominale ( inim, plm&ni, gastrointestinal,
hepatobiliar #, sinus carotidian.
'riginea aparent a vagului se situeaz %n anul colateral posterior al bulbului sub nervul ;V i V; prin gaura
rupt posterioar.
ntr!o leziune de nerv ;V si V se constat urmtoarele tulburri de partea leziunii>
1. 0lul palatului este czut de partea bolnav, %mpreun cu lueta, este deviat spre partea sntoas. $entru examinare
bolnavul va fi cu gura deschs, examinatorul apas uor limba cu o spatul. m mod normal, %n repaus vlul
palatului prezint curbura caracteristic cu lueta pe linia median. ;nvit&nd bolnavul s exprime anumite vocale ( a,
e #se produce %n mod normal ridicarea vlului, dar lueta rm&ne pe linia median. n leziunile unilaterale de nervi
;V i V se produce devierea spre partea sntoas. n leziuni bilaterale, vlul este hipoton, inert, lueta czut la baza
limbii cu contracie redus.
(. 1isfagie pentru solide ( prin paralizia constrictorului superior al faringelui #. 3xamenul deglutiiei se realizeaz
invit&nd bolnavul s bea un pahar cu ap. =u se vor utiliza cantiti mari ( por apare tulburri respiratorii prin
ptrunderea apei %n trahee #. 2e va nota refularea lichidelor pe nas sau tusea reflex.
). Aguezia %n treimea posterioar a limbii. $entru examinare se invit bolnavul s scoat limba %n afara cavitii
)6
bucale, examinatorul o prinde cu a-utorul unui tifon, se atinge 1O) posterioar %n st&nge i respectiv %n dreapta cu un
tampon de vat %mbibat %n soluii sapide ( %n special amar < soluie de chinin, cci %n 1O) posterioar exist
densitate mai mare de papile gustative pentru amar #. 2e procedeaz ca la nervul intermediar Nrisberg.
*. 2ipoestezie superficial %n teritoriile inervate de ;V i V ( faringe, laringe, lo-a amigdalian, regiunea
retroauricular, conduct auditiv extern < perete posterior #. 2e examineaz cu un ac sau sond aceste regiuni.
,. Semnul cortinei ( 03&34) const %n deplasarea peretelui posterior al faringelui %nspre partea sntoas, c&nd
bolnavul pronun vocalele ?a@ i ?o@ prelungit.
7olnavul cu gura deschis, examinatorul apas cu o spatul uor limba, pentru a vedea mai bine regiunea
istmului buco < faringian, bolnavul este invitat s pronune vocalele ?a@ i ?e@ prelung. /pare o traciune a peretelui
posterior al faringelui, traciune comparat cu micarea unei cortine.
.. Abolirea reflexelor>
reflexul faringian < se atinge uor cu spatula peretelui posterior al faringelui i se produce o contracie a
musculaturii faringelui %nsoit de o senzaie de vom'
reflexul velopalatin < se atinge cu o sond peretele anterior al faringelui, apare o contracie a muchilor
ridictori ai vlului'
reflexul luetei < atingerea v&rfului luetei determin ridicarea ei.
#ervul "pinal ' perec.ea a II , a (
:ate anatomice>
=ervul spinal este un nerv motor cu originea bulbospinal.
'riginea bulbar ( intern ) reprezentat de poriunea inferioar a nucleului ambiguu.
'riginea spinal ( extern ) < segmentul cervical 91 < 9, dintr!o coloan motorie situat %n poriunea postero
< extern a cornului anterior al mduvei.
Bibrele spinale ptrund %n craniu prin foramen occipital unindu!se cu cele interne < rezult nervul spinal care
trece %n gaura rupt posterioar %mpreun cu nervul ;V i V. +a ieire se %mparte %n dou ramuri>
ramura intern ( conine fibre de origine bulbar # se unete cu vagul inerv&nd muchii laringelui ( corzilor
vocale # ( n. recureni #.
ramura extern ( conine fibre spinale # inerveaz muchii sterno!cleido!mastoidian i trapez.
3xamenul componentei interne> se realizeaz invit&nd bolnavul s vorbeasc sau prin laringoscopie indirect.
2e va aprecia caracterul vocii, prezena unor tulburri respiratorii ( dispnee accentuat, crize de sufocare,
bronhoplegie # i a reflexului de tuse.
n paralizia unilateral vocea este bitonal, imposibilitatea de a c&nta, reflexul de tuse prezent. n paralizia
bilateral vocea este rguit, afonie, dispnee marcat, lipsa reflexului de tuse, refularea lichidelor pe nas, necesit
traheostomie.
3xamnenul componentei externe +eziunea ramurii externe produce paralizia trapezului i a sterno!cleido!
mastoidianului.
Paralizia trapezului 2e evideniaz astfel> se invit bolnavul s %ndeprteze braele de torace, s flecteze
dorsal capul, examinatorul opun&ndu!se flexiei capului' se va aprecia contracia trapezului, prin apariia corzii
trapezului. n paralizia trapezului umrul este czut, concavitatea superioar a trapezului tears, michiul este
atrofiat, omoplatul deprtat de linia median. "icarea de ridicare a umrului de partea paralizat este absent.
Paralizia sterno5cleido5mastoidianului> bolnavul va roti i %nclina capul %n partea opus leziunii, examinatorul
opun&ndu!se uor. 2e va constata c relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda sterno!cleido!
mastoidianului, muchiul este hipoton i atrofiat.
+eziunile bilaterale ale sterno!cleido!mastoidianului determin tulburri %n micarea de flexie a capului, apare
o poziie de extensie a capului ( prin aciunea antagonitilor #.
#ervul 0ipoglos ' perec.ea a /II1a (
:ate anatomice
=ervul hipoglos este un nerv motor, origine bulbar, cu nucleul situat %n planeul ventriculului al ;D!lea
( aripa alb intern #.
'riginea aparent < anul preolivar, prsete craniul prin gaura condilian anterioar. ;nerveaz muchii
hemilimbii.
n leziunea unilateral de hipoglos se produce>
atrofia hemilimbii respective'
fibrilaii linguale ( la nivelul hemilimbii respective #'
devierea limbii> c&nd limba este %n cavitatea bucal < este deviat spre partea sntoas' c&nd este %n afara cavitii
)1
bucale < deviaz spre partea bolnav ( prin contracia genioglosului de partea sntoas #, v&rful limbii indic sediul
leziunii.
+eziunile bilaterale de hipoglos vor determina tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie ( tulburri %n
pronunarea lingualelor #.
Altimii * nervi cranieni ( ;V, V, V;, V;; # prin vecintatea lor pot fi interesai concomitent %n cadrul diverselor
sindroame. Dom prezenta c&teva exemple dup criteriul topografic>
1. $rin leziuni la nivel bulbar produse de scleroza lateral amiotrofic, scleroza %n plci, siringobulia,
poliencefalita inferioar. +eziuni bulbare vasculare determin&nd sindroame alterne>
sindromul /velis> hemipareza heterolateral asociat cu leziunea ;V, V homolateral'
sindromul 2chmidt, leziune ;V, V, V; extern'
sindrom -acson leziune ;V, V, V;, V;;'
sindrom Nallenberg ( retrooliva #'
sindrom 7abinsi < =ageotte ( sindrom de hemibulb # Nallenberg cu leziune V;; de aceeai parte'
sindrom preolivar V;; de aceeai parte.
(. $rin leziuni la baza craniului >
sindromul gurii rupte posterioare ( Dernet #' leziunea nervilor ;V, V, V;;'
sindromul gurii condiliene anterioare leziunea nervului V;;'
sindromul condilorupt posterior ( 9ollet < 2icard # leziune de ;V, V, V;, V;;'
sindromul spaiului retroparotidian posterior ( Dillaret #, leziunea ;V, V, V;, V;; i cu sindrom 9laude
7ernard < Eorner'
sindromul de paralizie succesiv unilateral a nervilor cranieni (de la ;;; < V;;, Karcin #'
/ceste sindroame de la baza creierului sunt determinate de sarcoame de baz, fracturi, infecii ale spaiului
maxilo < faringian, venelor -ugulare, adenopatii cervicale, arahnoidit de eta- posterior.
Tulburrile %e 2imba3
+imba-ul este o funcie cortical complex, superioar, fin, intelectualizat, specific uman reprezent&nd al
doilea sitem de semnalizare a realitii mediului %ncon-urtor, prin cuvinte. +imba-ul s!a dezvoltat %n condiiile vieii
sociale. Tulburrile de limba- sau vorbire se %mpart %n dou categorii, dup sediul leziunilor>
prin leziuni ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor ( tulburri de elocuiune i pronunare #'
prin leziuni corticale parieto < tempro < occipitale st&ngi ( afazia #.
+eziuni ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor
/rticularea cuvintelor poate fi interesat %n afeciunile organelor fonatorii> buze, limb, vlul palatin, faringe,
laringe i %n leziuni ale sistemului nervos de reglare al aparatului fonator, sistemul cerebelos i sistemul
extrapiramidal. 2chematic aceste tulburri de limba- se %mpart %n>
! tulburri de elocuiune'
! tulburri de pronunare.
4ulburri de elocuiune ( b&lb&iala # constau %n greutate %n vorbire, cu repetare sacadat, cu imposibilitateade
a pronuna cuv&ntul asociindu!se cu modificri generale de tip vegetativ vasomotor i secretor. 2e disting
urmtoarele tipuri de tulburri de elocuiune>
disfazia convulsiv clonic < const %n repetarea rapid sacadat a silabei de la %nceputul unui cuv&nt, de
ex. ?ca!ca!ca!ca!s@'
disfazia convulsiv tonic < se caracterizeaz prin imposibilitatea de a pronuna pentru o perioad scurt a
unui cuv&nt, ?rezistena la pronunare@, mimica bolnavului trdeaz un effort de a pronuna cuv&ntul
respectiv, dup care pronun cuv&ntul exploziv, de ex. ?am vizitat...coala@'
disfazia inhibitorie < bolnavul nu poate un anumit timp s pronune nici un cuv&nt fr a se observa pe faa
bolnavului vreun efort de pronunare.
Tulburrile de elocuiune au ca baz patogenic o lips de sincronizare a funciilor respiratorii, fonatorii i de
articulare a cuvintelor, asociat cu tulburri %n reglarea musculaturii toracice i abdominale ce particip la respiraie.
3le apar %n copilrie ( %ntre ( < , ani # i pubertate ( rar #, %n corelaie cu factori emotivi. 7&lb&iala este o reacie
nervoas, nevropatic %n domeniul coordonrii vorbirii ( =adolecznH #.
4ulburrile de pronunare constau %n pronunri vicioase a unor litere sau grupuri de litere, av&nd urmtoarele
forme clinice>
dislalia < imposibilitatea de a pronuna anumite sunete sau combinaii de sunete dentale, labiale. :islalia
pentru sunete dentale se caracterizeaz prin pronunarea vicioas a sunetelor ? d, t, s, z, , -@. Sigmatismul
( s&s&iala # const %n pronunarea dificil a sunetelor ?s, z, , -@ datorit unor anomalii de implantare a
)(
dinilor, anomalii de form a maxilarelor ( prognatism, progenie # proteze necorespunztoare. :islaliile
labiale se datoresc unor anomalii anatomice ale buzelor ( buza de iepure, paralizii periferice ale facialului #.
?:islalia pentru sunetul r@ se numete rotacism. &inolalia ( vorbirea pe nas # se %nt&lnete %n leziuni de vl (
postdifterice, anomalie congenital, polipi nazali, hipertrofii amigdaliene #.
disartria < const %n tulburarea de articulare a cuvintelor %nt&lnindu!se %n> sindroame extrapiramidale,
leziuni bilaterale a fascicului geniculat, sindrom pseudobulbar, leziuni cerebeloase, leziunea nervilor
cranieni ( ;V, V, V;, V;; #. n leziuni cerebeloase vocea este sacadat, exploziv datorit tulburrii de
coordonare a organelor vorbirii. n sindroamele paleostriate ( parinsonism # vorbirea devine monoton,
tears, cu timbru -os, nemodulat, palilalie ( repet cuv&ntul sau ultima silab #. n sindroame
pseudobulbare i leziunile bulbare ale nervilor ;V, V;; vocea devine din ce %n ce mai tears, de ne%neles,
nazonat a-ung&nd la anartrie, asociindu!se disfagia. /nartria este imposibilitatea de pronunare a
cuvintelor av&nd aceleai cauze ca i dizartria.
%utismul ( alalia ) < imposibilitatea de a se exprima vocal disting&ndu!se urmtoarele forme>
surdimutitatea ( mutism i surditate#'
audimutitatea ( mutism fr surditate#.
/ceste forme sunt congenitale. 2e poate %nt&lni i mutismul pitialic reactiv ce apare brusc, %n momente
tensionale psihice ( cedeaz la tratamente sedative i faradizri # i mutismul simulat.
Afa4ia
/fazia este un sindrom caracterizat printr!o tulburare de limba- cu interesarea celor dou componente ale sale>
%nelegerea vorbirii ( componenta senzorial # i vorbirea articulat ( componenta motorie #. 3xaminarea practic a
unui bolnav cu tulburri de limba- de tip afazic necesit un numr mare de probe care exploreaz diversele aspecte
ale limba-ului' de asemeni examinarea trebuie repetat, reluat %n cursul zilelor urmtoare pentru a exclude anumite
tulburri de limba- legate de oboseala bolnavului. Tulburarea afazic trebuie difereniat de urmtoarele afeciuni>
sindroame caracterizate prin mutism> sindromul confuzional, stri stuporoase, catatonice, melancolice, mutism
ainetic, mutism isteric'
disartria caracterizat prin tulburri %n pronunarea cuvintelor> apare %n paraliziile bulbare pseudobulbare,
sindroame cerebeloase, extrapiramidale, paralizia general progresiv'
demena caracterizat prin indiferen, tulburri de comportament i afectivitate'
nainte de a efectua probele examinrii limba-ului vom preciza>
dac bolnavul aude i vede bine ( excludem o surditate sau cecitate #'
gradul de cultur i profesiunea bolnavului'
limbile strine cunoscute de bolnav, tiindu!se c la poligloi tulburrile de limba- intereseaz mai puin
limba matern'
se va stabili dac bolnavul este dreptaci sau st&ngaci pentru a preciza emisferul dominant, utiliz&ndu!se
datele anamnestice sau examenul neurologic ( aprox. 5,\ din bolnavi cu afazie fiind dreptaci < au o parez
facial dreapt de tip central #.
9auzele care pot determina afazia sunt variate i cuprind> cauze vasculare, tumorale, traumatice, infecioase i
degenerative.
:esfurarea examenului practic al afaziei se realizeaz dup urmtoarea schem de examinare pe care o
redm %n continuare>
/. 3xamenul limba-ului receptiv ( componenta senzorial a limba-ului # cuprinde o serie de probe care
investigheaz intensitatea tulburrii de %nelegere a vorbirii.
1.$roba executrii ordinelor simple, semicomplicate i complicate 3xaminatorul cere bolnavului s
execute mai %nt&i ordine simple cum ar fi ?%nchide ochii@, ?deschide gura@, ?scoate limba@,. 2e poate constata>
ordinul nu este %neles, bolnavul privete mirat, fr s fac nici o micare' bolnavul aude ordinul verbal, dar nu!l
%nelege, limba matern apare o limb strin. /cest fenomen este denumit surditate verbal. 2au primul ordin este
executat corect ( ?%nchide ochii( # apoi d&nd un alt ordin ( ?ridic m&na@ # el execut tot primul, indiferent de
celelalte ordine date ulterior. /cest fenomen este denumit intoxicaie prin ordine semicomplicate asocierea a dou
ordine simple ?%nchide ochii i deschide gura@, ?%nchide ochii i ridic m&na@, ?arat limba i %nchide ochii@,etc.
8rdine complicate se dau trei ordine bolnavului, de ex. ?%nchide ochii@, ?arat i ridic m&na@. 8 variant de
ordine complicate o constituie proba $ierre marie a celor trei h&rtii de dimensiuni diferite ( mic, mi-locie, mare #.
2e cere bolnavului sa efectueze diverse ordine cu aceste h&rtii, de ex. h&rtia mic o va pune pe noptier, cea
mi-locie o va da examinatorului, iar h&rtia mai mare o va pune %n halatul su. 2e pot construi numeroase probe de
acest tip. /ceste ordine triple evideniaz gradele mai discrete de surditate verbal i tulburarea funciei mnezice.
(.$roba recunoaterii obiectelor i culorilor denumite de examinator 3xaminatorul cere bolnavului
s arate diferite obiecte, culori sau regiuni din corp al cror nume este pronunat de examinator' de ex se aeaz %n
))
faa bolnavului diverse obiecte uzuale> pahar, linguri, spun, creion, cheie, etc. 3xaminatorul va %ntreba bolnavul
?unde este spunul, linguria, cheia(, bolnavul ne va indica obiectele la auzul numelui acestora' sau se va %ntreba
?unde este nasul@, ?urechea st&ng@, ?urechea dreapt@, ?arat fruntea, ochiul,etc.@. ;ndicarea culorilor se va
%ntreba> ?unde este alb]@, ?unde este rou@, etc. 2e pot prezenta bolnavului un set de culori i se vor numi succesiv,
invit&nd bolnavul s le arate. n tulburri senzoriale discrete se pot utiliza probe mai dificile, care testeaz deficitele
de ordin intelectual secundare>
bolnavul ne va indica obiectele respective dup definiie de utilizare, date de examinator de ex ?arat cu ce
m&ncm@, ?arat cu ce bem ap@, etc.'
diferenierea cuvintelor pronunate corect de cele pronunate incorect, de ex automonil, automobil, unt de
lemn, unt de lemn'
probe de agramatism receptiv, se enun bolnavului propoziii sau fraze scurte cu greeli gramaticale i
incorecte pe care trebuie s le diferenieze de cele corecte, de ex ?copii se face mari@'
deosebirea propoziiilor absurde de cele logice, de ex (o cas cu ua %n tavan@'
%nelegerea raportului dintre expresii i cuvinte ?%nvt ce vreau@ i ?vreau s %nvt@, ?fata mamei@, ?mama
fetei@'
funcia de abstractizare se examineaz cer&nd bolnavului s ne spun o noiune care %nglobeaz mai multe
cuvinte, de ex pentru mere, pere, ciree, etc noiunea de ?fructe@.
7.3xamenul limba-ului expresiv ( vorbirea expresiv < componenta motorie a limba-ului #
1.Dorbirea spontan
2e cere bolnavului s!i spun numele, prenumele, v&rsta, profesiunea, domiciliul, date despre istoricul
%mbolnvirii. n cursul acestei vorbiri spontane, dialogate se pot %nt&lni urmtoarele variante>
bolnavul nu poate pronuna ( exprima # nici un cuv&nt fenomen denumit anartrie'
repet un singur cuv&nt sau chiar silabe, fr semnificaie@da, da, da, te!te!te@'
%n formele uoare bolnavul poate articula, dar se oprete %n cursul vorbirii, nu gsete cuv&ntul adecvat,
asociindu!se o mimic corespunztoare induc&nd c nu poate exprima, cuvintele pot fi modificaze de tipul
parafaziei i -argonafaziei. 3x de parafazie> bolnavii folosesc un cuv&nt %n locul altuia, care se aseamn fonetic
%n loc de ?can@ ! ?cal@, ?mas@ ! ?ma@. $rin -argonofazie se %nelege pronunarea unor cuvinte care nu exist
%n nici o limb %n loc de ?pahar@ ! ?rahar@, ?cru@ ! ?pru@. 2e poate %nt&lni de asemeni fenomenul
intoxicrii prin cuv&nt ( perseverare verbal # utilizeaz mereu acelai cuv&nt.
Docabularul bolnavului este redus, srac, cu greeli de declinare, con-ugare, de topic a cuvintelor constituind
paragramatismul sau disgramatismul. /gramatismul este o tulburare accentuat i complet gramatical.
9on-unciile, prepoziiile nu sunt utilizate, vorbirea lu&nd un aspect telegrafic. $rezena ecolaliei ( bolnavul
rspunde la %ntrebri, repet&nd %ntrebarea examinatorului # denot o tulburare marcat a limba-ului, prefigur&nd
vidul abstracional demenial.
(.Dorbirea repetat
2e invit bolnavul sa repete dup examinator cuvinte simple monosilabice ( de ex ?ac@, ?rac@, ?os@ #,
bisilabice ( cas, mas, mama, tata # i polisilabice complexe ( bibliotec, ceasornicrie, brutrie, afectivitate #.
:ac repetarea acestor cuvinte este posibil, se poate care bolnavului s repete propoziii simple sau fraze greu de
pronunat, de ex ?cincisprezece cocost&rci pe casa lui Foglniceanu@, ?treizeci i trei de regimente de artilerie
constantinopolitane@. 2e poate constata c vorbirea repetat este mai bun dec&t cea spontan, cuvintele repetate
dup examinator sunt pronunate direct.
).Dorbirea automat
2e va cere bolnavului s enune zilele sptm&nii, lunile anului, s numere, s recite o poezie. 2e vor anuna,
%n sens obinuit, direct i %n snes invers ( de ex luni mari . . . duminic i duminic, s&mbt . . . luni, 16, 5, 4, 0 . . .
1, ianuarie . . .decembrie, decembrie . . .ianuarie #.:ificultile apar %n special la enunarea %n ordine invers, uneori
dificultatea este la %nceput, la pronunarea primului cuv&nt de mai multe ori i apoi automat, poate pronuna
cuvintele urmtoare.
*.$roba denumirii obiectelor i culorilor la indicarea acestora de ctre examinator
$ractic examinatorul arat bolnavului diverse obiecte uzuale> ceas, cheie, stilou, cravat, nasture, cer&nd
bolnavului s le denumeasc. :eseori bolnavul neput&nd s!i aminteasc numele obiectului ne indic utilizarea
obiectului respectiv> un creion este ceva pentru scris, un pahar este ceva pentru but. :ificultile de denumire a
obiectelor sunt cu at&t mai mari cu c&t cuv&ntul este mai puin uzual, obiectele curente sunt uor denumite ( de ex se
denumete mai uor un creion dec&t o eprubet # 2e procedeaz asemntor pentru denumirea culorilor <
examinatorul %ntreab ? ce culoare este aceasta ]@. 2e poate cere bolnavului s claseze diverse obiecte colorate pe
categorii de culori < proba gelb si Koldstein cu fire de l&n diferit colorate. ;mposibilitatea de a denumi obiectul,
culoarea prezentat reprezint afazia amnastic.
9.+exia ( examenul lecturii #
2e prezint bolnavului un text inversat, cu literele %n -os i observm c bolnavul le orienteaz corect pentru a
)*
putea fi citit. n examenul cititului ( lexiei# se va cerceta lexia expresiv i cea receptiv. +exia receptiv se
examnineaz invit&nd bolnavul s citeasc cu voce tare literele, silabe, cuvinte propoziii, fraze ( lexie literal, lexie
silabic, lexie verbal, lexie propoziional #. +exia receptiv exploreaz %nelegerea textului citit. $entru examinare
se vor da bolnavului ordine scrise simple sau complicate, invit&ndu!l s le execute, de ex vom scrie pe o h&rtie
?%nchide ochii@, ?deschide gura@. /lexia sau cecitatea verbal reprezint imposibilitatea de a citi sau %nelege sensul
cuvintelor pe care le citete. 2e pot %nt&lni i fenomene de -argonalexie sau paralexie #.
:.Krafia ( examinarea scrisului #
examinarea scrisului este posibil %n pareza m&inii drepte. 2e va cerceta scrisul spontan, dictat i copiat dup
un text de tipar sau de m&n ( isclitura bolnavului #. 2e pot observa tulburri asemntoare limba-ului vorbit i
scris> paragrafie, -argonagrafie. +a bolnavii cu hemiplegie dreapt pentru a cerceta scrisul se pot utiliza litere din
carton, invit&nd bolnavul s formeze cuvinte din aceste litere de carton ( se utilizeaz cartonae, cuburi, ca la
-ocurile de copii #, invitm bolnavul s scrie diverse litere ( a, b, c # sau cifre ( 1, (, ) #' apoi se va trece la cuvinte
simple, complicate, propoziii, fraze. 2e va constata c cu c&t vom da s scrie cuvinte mai complicate, abstracte
apare tulburarea de scris. 9opierea unui text scris cu caractere de tipar sau de m&n se va nota dac este corect sau
bolnavul deseneaz literele de tipar a cror semnificaie nu le %nelege ( ?scris servil@ #.
3.:esenul
2e cerceteaz spontan, dictat i copia ca i examenul scrisului. Dom invita bolnavul s ne deseneze un cerc, o
cas, un animal. $rezena hemianopsiei determin o modificare %n -umtatea respectiv a desenului,
corespunztoare hemianopsiei. $ractic %n examinarea desenului se procedeaz ca i la grafie, d&nd bolnavului la
%nceput desene simple, figuri geometrice i apoi din ce %n ce mai complicate. 2e poate prezenta bolnavului diverse
desene cer&nd s ne spun ce reprezint sau s ne descrie tabloul respectiv.
B.9alculul mintal
2e dau calcule scrise i mintale, simple utiliz&nd cele * operaii aritmetice. n funcie de pregtirea bolnavului
se pot cere diverse calcule mai complicate> ecuaii, calcule trigonometrice, algebrice, etc. #
Apraxia
/praxia este o tulburare a gestualitii caracterizat prin imposibilitatea diverselor segmente corporale de a
executa micri adecvate unui scop dei bolnavul nu are paralizie, ataxie, coree sau demen. :iversele segmente
corporale execut acte motorii, micri utile ce se desfoar %ntr!un ritm i succesiune anumit, corespunztoare
aciunii dorite. $ractic se examineaz micrile numite intranzitive care nu presupun manevrarea de obiecte, micri
tranzitive, care se efectueaz cu diferite obiecte i praxia constructiv ( actele constructive #.
3xamenul micrilor intranzitive
2e vor cerceta urmtoarele micri pe care le va efectua bolnavul dup ordin verbal sau prin imitaie>
micri elementare> %nchiderea ochilor, artarea dinilor, scoaterea limbii, %nchiderea pumnului, fluieratul,
suflatul, micri izolate ale degetelor, efectuarea unui inel cu policele i indexul, baterea msurii, descrierea
unui cerc cu v&rful piciorului, etc.'
micri mimice> sur&sul, gestul de ameninare, %ncruntare, adio'
micri descriptive> gestul de a deschide i %nchide o u, gestul de a bate un cui, gestul de a coase, gestul de a
suna, etc.'
micri convenionale> salutul militar, gestul de a aplauda, semnul crucii.
3xamenul micrilor tranzitive
2e va examina> modul %n care se %mbrac sau se dezbrac bolnavul, efectuarea nodului la cravat, aprinderea
igrii cu chibritul, deschiderea uii cu cheia, etc.
3xamenul praxiei constructive
2e va da bolnavului diverse cuburi, bee de chibrituri, figuri geometrice ce au lipite diverse figuri %n fragmente
i invitm bolnavul s construiasc diverse figuri> un ptrat, o cas sau din cuburile cu figurile fragmentate s fac
imaginea complet.
),